Historia clínica, ética, bioética, moral y código deontológico médico

Introducción

En el presente trabajo se trata indagar en los temas de ética, moral, bioética, código deontológico de Medicina y también dar a conocer la historia clínica, y además establecer diferencias entre una historia clínica hospitalaria y una historia clínica ambulatoria, explicando primeramente qué constituye cada una de ellas, es decir, su estructura, la información que en ellas se colocan, y posteriormente dar conocimiento sobre su uso, que no es solo médico, sino legal.

Se entiende por ética como una orientación armónica y una instancia por la cual se juzga y se valora la forma en cómo se comporta el hombre y, al mismo tiempo donde se formula principios y criterios acerca de cómo se debe comportar y hacia dónde se debe dirigir las acciones.

Partiendo de este concepto de ética se puede dar a entender que la bioética se ocupa de promulga los principios que deberá observar la conducta de un individuo en el campo médico.

Cuando se habla del el Código Deontológico de Medicina también se hace referencia a lo que es la ética, la moral y la bioética debido a que son temas que están vinculados. Y nos es más que un conjunto de normas y valores que formulan y asumen quienes llevan a cabo correctamente una actividad profesional.

Integrando también el tema sobre la historia clínica se conoce que es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud y el paciente donde se recoge la información necesaria para la adecuada atención de los pacientes. Dependiendo del tipo de institución médica habrán diferentes tipos de historia clínica que recogerán información específica para un fin específico: establecer un medio de diagnóstico y aplicar un tratamiento correcto.

Ética

La ética es una rama de la filosofía que se ocupa del estudio racional de la moral, la virtud, el deber, la felicidad y el buen vivir. Requiere la reflexión y la argumentación. El estudio de la ética se remonta a los orígenes mismos de la filosofía en la Antigua Grecia, y su desarrollo histórico ha sido amplio y variado.

La ética estudia qué es lo moral, cómo se justifica racionalmente un sistema moral, y cómo se ha de aplicar posteriormente a nivel individual y a nivel social. En la vida cotidiana constituye una reflexión sobre el hecho moral, busca las razones que justifican la utilización de un sistema moral u otro.

Según una corriente «clásica», la ética tiene como objeto los actos que el ser humano realiza de modo consciente y libre (es decir, aquellos actos sobre los que ejerce de algún modo un control racional). No se limita sólo a ver cómo se realizan esos actos, sino que busca emitir un juicio sobre estos, que permite determinar si un acto ha sido éticamente bueno o éticamente malo.

Fernando Savater, en el primer capítulo de su libro Ética para Amador («De qué va la ética»), define la ética como «el arte de vivir, el saber vivir, por lo tanto el arte de discernir lo que nos conviene (lo bueno) y lo que no nos conviene (lo malo)».

"Es necesario que haya uno o varios principios, y aún, en caso de existir uno sólo, que éste sea inmóvil e inmutable".

Aristóteles

"Quien tiene algo por qué vivir es capaz de soportar cualquier cómo".

Viktor Frankl

"La verdadera ética consiste en la fidelidad a lo que se hace".

Vittorio Gregotti

"Procure no ser un hombre con éxito, sino un hombre con valores"

Einstein, Albert

Moral

La moral o moralidad (del latín mos, moris, "costumbre") son las reglas o normas por las que se rige la conducta o el comportamiento de un ser humano en relación a la sociedad, a sí mismo o a todo lo que lo rodea. Otra perspectiva la define como el conocimiento de lo que el ser humano debe de hacer o evitar para conservar estabilidad social.

El término «moral» tiene un sentido opuesto al de «inmoral» (contra la moral) y «amoral» (sin moral). La existencia de acciones y actividades susceptibles de valoración moral se fundamenta en el ser humano como sujeto de actos voluntarios. Por tanto, la moral se relaciona con el estudio de la libertad y abarca la acción del hombre en todas sus manifestaciones, además de que permite la introducción y referencia de los valores.2

Los conceptos y creencias sobre moralidad llegan a ser considerados y codificados de acuerdo a una cultura, religión, grupo, u otro esquema de ideas, que tienen como función la regulación del comportamiento de sus miembros. La conformidad con dichas codificaciones también puede ser conocida como moral y se considera que la sociedad depende del uso generalizado de ésta para su existencia.

Hay diversas definiciones y concepciones de lo que en realidad significa la moralidad, y esto ha sido tema de discusión y debate a través del tiempo. Múltiples opiniones concuerdan en que el término representa aquello que permite distinguir entre el bien y el mal3 de los actos, mientras que otros dicen que son sólo las costumbres las que se valúan virtuosas o perniciosas.

"Con la moral corregimos los errores de nuestros instintos y con el amor corregimos los errores de nuestra moral."

José Ortega Y Gasset

"El sentido moral es de gran importancia. Cuando desaparece de una nación, toda la estructura social va hacia el derrumbe."

Alexis Carrel

"El tiempo es el gran igualador, incluso en el campo de la moral."

Henry Louis Mencken

Bioética

Se define como el estudio y análisis sistemático de aquellas situaciones complejas que afectan o podrían afectar la relación clínica, durante la atención clínica de los pacientes. Se destacan aquellos problemas que involucran la dimensión moral, más que la práctica de la relación.

Esta es un elemento fundamental e integrador, sin embargo no garantiza que siempre se pueda encontrar una solución correcta a aquellos problemas éticos encontrados. Esta se trata de un modelo equilibrado de un juicio clínico, como herramienta en la toma de decisiones para el cuidado de los pacientes.

En un sentido más amplio, cabe destacar que la bioética no solo se basa en el estudio del ámbito médico, sino que incluye todos los problemas morales, que tienen que ver con la vida en general, lo referente con el medio ambiente y al bienestar de los animales.

Nacimiento de la bioética

El "Juramento Hipocrático" de Aristóteles, crea la Ética como ciencia filosófica, que estudia la bondad o maldad de los actos humanos. A partir de esta surge ''la bioética'' la cual se limita, en un primer momento, al ámbito de la práctica médica, a la aplicación de la técnica de mantenimiento de la vida, a la experimentación con seres humanos y a los dilemas que surgen del avance tecno-científico.

La bioética se reconoce por dos científicos clínicos, de origen holandés. En los años setenta trabajaban en los Estados Unidos.

El oncólogo Van Renselaer Potter describe ''bioética'' en ''un puente hacia el futuro'' en 1976, más adelante publicó un artículo titulado "Bioética: ciencia de la supervivencia" (1980), creando así el término de "bioética", que rápidamente fue aceptado universalmente. Y el fisiólogo de embriología humana Andre Hellegers (1925-1979) funda, apoyado por su universidad y por la familia Kennedy en 1971, el "Instituto para el Estudio de la Reproducción Humana y de la Bioética". Hellegers piensa que la bioética tiene como tarea: "Resolver los problemas morales en el campo biomédico, a través de la aplicación válida de los principios éticos ya existentes y universales", ambos catedráticos universitarios e investigadores. Entonces, se dice que en 1907 la bioética tuvo lugar.

Principios Fundamentales de la Bioética

Los bioeticistas T. L. Beauchamp y J. F. Chiledrenss, en 1907 definen los 4 conceptos fundamentales de la bioética como lo son:

• Principio de autonomía (necesidad de respetar la capacidad de las personas autónomas para tomar decisiones): se trata de la exigencia de asegurar el efectivo respeto de la voluntad de participar o no en investigaciones clínicas experimentales. Expresa la capacidad para darse normas a uno mismo sin influencia de presiones externas o internas. El principio de autonomía tiene un carácter imperativo y debe respetarse como norma, excepto cuando se dan situaciones en que las personas puedan ser no autónoma.

• Principio de no maleficencia (evitar causar daños y prejuicios): se refiere a la inocuidad de la medicina, a la ética médica hipocrática. La obligación de no hacer daño, está consagrada en uno de los principios de la ética medica contemporánea. Incluye no matar, no provocar dolor ni sufrimiento, no producir incapacidades y no hacer daño.

• Principio de beneficencia (grupo de normas sobre la adjudicación de beneficios y análisis prejuicio-beneficio y costo-beneficio): este principio se expresa en dos reglas complementarias; no producir daños, maximizar las ventajas y minimizar los riesgos, promueve el mejor interés del paciente pero sin tener en cuenta la opinión de éste. El médico posee una formación y conocimientos de los que el paciente carece, por lo que aquél sabe lo más conveniente para éste. Un primer obstáculo al analizar este principio es que desestima la opinión del paciente, primer involucrado y afectado por la situación, prescindiendo de su opinión debido a su falta de conocimientos médicos. Sin embargo, las preferencias individuales de médicos y de pacientes pueden discrepar respecto a qué es perjuicio y qué es beneficio.

• Principio de justicia: este indica el criterio según el cual repartir riesgos y beneficios, con parcialidad. Tiene como finalidad disminuir las situaciones de desigualdad. Este principio fue el último cronológicamente,

La relación médico paciente se basa generalmente en el principio de autonomía y beneficencia, pero cuando estos entran en conflicto, a menudo por la escases de recursos, es el principio de justicia el que entra en juego para mediar entre ellos.

Características de la Bioética

• Es humana: concierne directamente a la vida y la salud del hombre, e indirectamente al entorno en el que vive.

• Es racional: regula las intervenciones según valores morales.

• Es universal: válida para todos los hombres, sin distinción ni cultura o religión ya que está fundada únicamente en la racionalidad de la persona.

• Es interdisciplinaria: se sirve de la colaboración de todas las disciplinas implicadas, biología, medicina, derecho, filosofía, etc.

Diferencia entre la Ética y la Bioética

• La ética: trata de los problemas planteados por la práctica de la medicina.

• La bioética: aborda los problemas morales derivados de los avances en las ciencias biológicas en general.

Código deontológico de medicina

El término código deontológico de medicina hace referencia al conjunto de principios y reglas éticas que regulan y guían una actividad profesional. Estas normas determinan los deberes mínimamente exigibles a los profesionales en el desempeño de su actividad. A su vez hace referencia a la rama de la ética cuyo objeto de estudio son aquellos fundamentos del deber y las normas morales, dando así a un conjunto ordenado de deberes y obligaciones morales que tienen los profesionales de una determinada materia.

La deontología médica trata de un espacio de la libertad del hombre sólo sujeto a la responsabilidad que le impone su conciencia. Asimismo, Bentham considera que la base de la deontología se debe sustentar en los principios filosóficos de la libertad y el utilitarismo, lo cual significa que los actos buenos o malos de los hombres sólo se explican en función de la felicidad o bienestar que puedan proporcionar asuntos estos muy humanistas. Para Bentham la deontología se entiende a partir de sus fines (el mayor bienestar posible para la mayoría, y de la mejor forma posible). Los argumentos humanistas de libertad y utilitarismo fueron apropiados en la deontología, con las exigencias ético-racionales.

Los primeros códigos deontológicos de la medicina se aplicaron después de la segunda guerra mundial luego de ver las atrocidades que los profesionales de la salud (Médicos principalmente) aplicaban con las personas justificándose en el ejercicio de la investigación, pero que tampoco tenían ningún tipo de regulación ni control, es así como durante la guerra fría se comienza a estudiar y aplicar la deontología en Europa.

Como ya se ha observado, América Latina no ha sido ajena a la apropiación de la deontología ya que se han implementado muchos códigos deontológicos y éticos principalmente en el área de la salud. Por este motivo, suele ser el propio colectivo profesional quién determina dichas normas y, a su vez, se encarga de recogerlas por escrito en los códigos deontológicos.

El código deontológico de medicina es aprobado durante la LXXVI reunión extraordinaria de la Asamblea de la Federación Médica Venezolana, realizada en Caracas el 20 de marzo de 1985.

La ética de los médicos se fundamenta en un código de comportamiento aceptado por los miembros de nuestra profesión y de obligatorio cumplimiento, pero no por ello dejan de observarse singulares coincidencias entre las normas éticas y las disposiciones legales aunque su origen sea diferente. Así, una conducta infame constituye una ofensa que cae bajo ambas jurisdicciones y aunque numerosos aspectos de la praxis médica quedan fuera de lo contemplado por el ordenamiento legal, no por ello pierden relevancia ya que constituyen un comportamiento impropio merecedor de la desaprobación del gremio médico. El comportamiento ético es un deber auto impuesto por el médico honesto, orgulloso de no ceder a ciertas tentaciones y cuyo efecto pudiera no someterle a medidas punitivas legales, pero cuya práctica no por ello dejaría de constituir acciones repugnantes y por lo mismo indeseables. La desaprobación por los demás miembros de la profesión, la sanción de orden moral, involucra mayor castigo que la aplicación de medidas legales, e inclusive no actúa como atenuante para la pena de orden de orden moral, la ausencia de sanciones de carácter jurídico.

En nuestra profesión algunos principios pueden calificarse de inmanentes porque son inseparables de la esencia misma de la medicina. El respeto a la dignidad de la persona humana constituye en todo momento deber primordial del médico. La responsabilidad médica es eminentemente personal. Va más allá de la responsabilidad penal y reposa en un concepto moral que se llama conciencia individual.

Los ideales de la profesión médica exigen que la responsabilidad del médico se extienda no sólo al individuo sino también a toda la comunidad. Por ello aparte de su responsabilidad individual en el cuido del paciente el médico debe cumplir con la responsabilidad social de promover la salud de la colectividad.

Los deberes del médico hacia sus pacientes deben prevalecer sobre sus derechos tantos individuales como en función gremial. El presente Código se declara de aceptación obligatoria para todo médico que ejerza legalmente la profesión en territorio venezolano, y sus infracciones serán conocidas y sancionadas en primera instancia por los Tribunales Disciplinarios de los Colegios de Médicos de la República y en segunda instancia o de alzada por el Tribunal Disciplinario de la Federación Médica Venezolana, salvo lo establecido en las leyes vigentes.

Como resultado de la afirmación de código deontológico resultaron declaraciones consolidadas en roca firme que son:

Titulo I: declaración de principios

• Ningún Colegio de Médicos, Asociación Médica o Sociedad Científica Médica, podrá promulgar por sí mismo disposiciones deontológicas o modificaciones que colidan con el presente Código.

• El presente Código establece como un deber de todo médico, cumplir en todos los actos de su vida profesional los principios éticos y deontológicos contenidos en el siguiente Juramento, transcripción fiel del adoptado por el Consejo de la Facultad de Medicina de la Universidad Central el 14 de febrero de 1984.

No obstante, esto ha provocado la acción juramentada de los académicos para así tratar de infundir el deber facultativo de cumplir honestamente de establecido en este código deontológico. Las notaciones sobre las cuales deben jurar son las siguientes:

"Evocando a Luis Razetti apóstol de la moral médica en Venezuela y en presencia de las autoridades universitarias, más profesores y compañeros de estudio, me comprometo bajo solemne juramento a cumplir los siguientes postulados:

• Desempeñaré mi profesión con esmero y dignidad, velando con el máximo respeto por la vida de más semejantes y aún bajo amenaza no empleare más conocimientos para contravenir las leyes de la humanidad.

• Profesaré a más maestros el respeto y gratitud que se hayan hecho merecedores e intentaré, con todos los medios a mi alcance, mantenerme permanentemente informado de los avances del conocimiento médico.

• No permitiré que la satisfacción intelectual derivada de mi capacidad para identificar y tratar las enfermedades y de contribuir al progreso de la ciencia médica me hagan olvidar los principios humanitarios que rigen nuestra profesión y la consideración prioritaria del paciente como persona.

• No intentaré nuevos tratamientos o procedimientos de investigación si los riesgos para el paciente exceden los posibles beneficios, cumpliendo estrictamente las Pautas Internacionales para la Investigación Biomédica en los Seres Humanos.

• No permitiré que motivos de lucro interfieran el ejercicio libre e independiente de mi juicio profesional.

• Preservaré en absoluto secreto las confidencias que se me hagan durante mi actuación profesional, aún después de la muerte del enfermo.

• Mi reverencia por la vida al atender enfermos terminales no colidará con mi obligación fundamental de aliviar el sufrimiento humano.

• Mantendré con todas más fuerzas el honor y las nobles tradiciones de la profesión médica y no haré distinción en el ejercicio de más obligaciones ni por adhesión a partido político o posición social.

• No estableceré diferencias en mi dedicación y en la calidad de la atención prestada al enfermo, se trate de servicios médicos contratados, de carácter individual o de índole gratuita.

• Daré estricto cumplimiento a los principios éticos de nuestra profesión, procurando para los demás aquello que, en circunstancias similares, desearía para mí y para mis seres queridos."

Consecuente al título I que corresponde a la declaración de los principios referentes a la práctica de la médica profesional son sucesivos los siguientes títulos:

Título II: Normar referidas a la práctica.

• Cap. 1: Deberes generales de los médicos.

• Cap. 2: Derechos de los médicos hacia los enfermos.

• Cap. 3: De los derechos y deberes de los enfermos.

• Cap. 4: Del enfermo terminal.

Título III

• Cap. 1: Del ejercicio institucional de la medicina y de los deberes del medico en materia de medicina social.

• Cap. 2: deberes de confraternidad.

• Cap. 3: De los deberes de los médicos hacia los miembros de las profesiones afines y auxiliar de medicina.

Título IV

• Cap. 1: Del secreto profesional y del uso de la computadora en medicina.

• Cap. 2: De la certificación.

• Cap. 3: De la medicina.

• Cap. 4: De los honorarios profesionales.

Título V

• Cap. 1: De la docencia médica.

• Cap. 2: De la historia médica.

• Cap. 3. De las publicaciones científicas.

• Cap. 4: De la investigación en el ser humano.

• Cap. 5: Del trasplanté de órganos.

Título VI

• Cap. 1: De las normas de disciplina.

• Cap. 2: Disposición general.

• Cap. 3: Disposición fiscal.

Historia clínica hospitalaria

En los hospitales se usa un modelo de historia clínica cronológica siendo este el mejor sistema y existe para cada uno de los consultantes.

Es un documento privado obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud de una persona, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en su atención.

Variaciones de la Historia Clínica a través del tiempo

• Antiguo Egipto: Pertenece a un papiro escrito en la época de Amenonfis I, sobre esta época se escribe el papiro Ebers, uno de los más importantes tratados médicos de la antigüedad, de donde también "beberían" los griegos. Incluso Heródoto llegan a llamar a los egipcios el pueblo de los sanísimos puesto que tenían un notable sistema sanitario.

• Grecia Clásica: El registro medico de 500 años AC en Grecia estaba altamente influenciada por Hipócrates. La misma tenía dos funciones básicas: demostrar las causas naturales de la enfermedad y describir el curso clínico de la enfermedad por medio de las observaciones de los sistemas de los pacientes.

• La Edad Media: La historia clínica en el Medievo se llamaba "Consilia", cuyos contenidos de la misma solo eran consejos que se daban. Posteriormente, la historia clínica se llamó "observaciones" cuyo contenido era la descripción de lo observado. Esta historia clínica Observación se utiliza desde el siglo XV al XVIII.

• La Historia Clínica hoy en día: De acuerdo con Cruriel y Estévez (2003), la gestión de la documentación clínica ha evolucionado en distintas fases progresivas en los últimos 20 años:

• 1º Fase. Fase de Anamnesia documental y mini archivos periféricos

• 2º Fase. Fase de archivística y de historia clínica única

• 3º Fase. Fase documental

• 4º Fase. Fase de informatización fundamental

• 5º Fase. Fase de gestión de la historia clínica

• 6º Fase. Fase telemática de la historia clínica

• 7º Fase. Fase de gestión integrada de la historia clínica

Usos de la Historia Clínica

Es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnostico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de este como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.

Característica de la Historia Clínica

• Confidencial: Es la reserva que debe mantener el grupo o equipo de salud respecto del estado de salud y a la condición misma de una persona para así garantizar el derecho a la intimidad. El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico, que desde su origen aun mantiene su vigencia. La obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que más preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto noes absoluto, en la práctica médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del médico, fuerte protección legal del derecho a la intimidad. La confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son temas que se relacionan. La historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento más privado que existe una persona. El problema médico-legal más importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a suceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos

• Segura: Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.

• Disponible: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.

• Única: La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia que ocasiona mediante el ente y la labor asistencial, la gestión y economía sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad.

• Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.

Requisitos de la Historia Clínica

• Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental.

• Exacta

• Rigor técnico de los registros: Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otro profesional o bien hacia la institución.

• Coeternidad de registros: La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente.

• Completa: Debe contener datos suficientes sobre la patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médico-legales que comprenden todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos, informe de asistencia, etc.

• Identificación del profesional: Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de colegiado.

Importancia de la Historia Clínica

La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para desarrollo de actividades de:

• Docencia e investigación

• Evaluación de la calidad asistencial

• Administrativa

• Médico-legal

Métodos de archivo de la Historia Clínica

• Método convencional: orden numérico ascendente, volumen inferior a 10.000 historias

• Método digito terminal: distribución igual, entre 100 secciones

• Método digito terminal simple: división en 100 secciones que comienza del 00 al 99, volumen mayor de 10.000 y menor de 100.000.

• Método digito terminal compuesto: se divide al archivo inicialmente en 100 secciones (00-99), cada una de las cuales a su vez se subdivide en 100 divisiones, volumen mayor de 100.000 historias.

Formato de la Historia Clínica según Niveles de Atención

Para la elaboración de la historia clínica, se deberá tener en cuenta el nivel de atención y el tipo de prestación:

• En el I nivel de atención, en los establecimientos de salud con población asignada, se utilizara la carpeta familiar y los formatos según etapas de vida definidas en el documento marco del Modelo de Atención Integral: niño, adolescente, adulto y adulto mayor. Los establecimientos de salud no tienen población asignada, se utilizaran los formatos relacionados a la prestación en consulta ambulatoria, emergencia y para el caso de internamiento se utilizaran los formatos de hospitalización según corresponda.

• En el II y III nivel de atención se utilizaran los formatos relacionados a la prestación en consulta ambulatoria, emergencia y hospitalización

Historia clínica ambulatoria

Es un documento confidencial y fundamental que describe en forma secuencial y cronológica hechos existenciales e individuales de cuyo análisis y síntesis puede elaborarse un diagnóstico.

La historia clínica ambulatoria utiliza un modelo integrador de tipo hipotético-deductivo. Aquí, la estrategia consiste en dejar que el paciente plantee los diferentes síntomas en su propio lenguaje tolerando posibles confusiones o inconsistencias y abriendo el espacio para el relato de factores psicosociales asociados a los síntomas referidos por el paciente. En el modelo hipotético-deductivo, el médico integra síntomas y factores del contexto psicosocial del paciente y establece hipótesis diagnósticas y de trabajo en torno a ellos. Este modelo permite mayor eficacia y eficiencia en la evaluación clínica ya que integra las variables en juego en el diagnóstico y permite priorizar los problemas a abordar.

Así como otras historias clínicas, ésta también tiene importancia que se extiende al terreno jurídico por su valor legal y médico-forense.

Partes de la Historia Clínica Ambulatoria:

• I. INTERROGATORIO O ANAMNESIS:

Requiere del médico la capacidad de establecer una "relación de comunicación" con su paciente, que defina una situación de confianza y sinceridad mutuas.

• a. Datos generales e identificación.

• b. Motivo de Consulta

• c. Enfermedad Actual.

• d. Exploración Funcional.

• e. Antecedentes.

• II. EXAMEN FÍSICO

La utilidad del examen físico es para corroborar, descartar o complementar las hipótesis surgidas en el interrogatorio. El examen físico es un "test" que en ocasiones modifica poco la sospecha clínica que surge del interrogatorio.

• a. Condición general del paciente.

• b. Examen de la Piel

• c. Examen de la Cabeza y de la Cara.

• d. Exploración del Cuello.

• e. Exploración del Aparato Respiratorio.

• f. Exploración de la Glándula Mamaria.

• g. Exploración del Aparato Cardiovascular.

• h. Exploración del Abdomen.

• i. Exploración del Aparato Urogenital.

• j. Semiología Endocrina.

• k. Exploración de las Extremidades.

• l. Exploración del Sistema Nervioso.

• m. Exploración del Sistema Osteoarticular.

• III. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

Comprenden los exámenes de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente.

• IV. TOMA DE DECISIONES:

La información obtenida mediante el interrogatorio, el examen físico y los exámenes de laboratorio según se requieran, es necesaria para planificar la toma decisiones.

Historia Clínica Orientada a Problemas (Lawrence Weed, 1968)

En la década del "60, el microbiólogo Lawrence Weed desarrolló un modelo de historia clínica que permitía hacer un registro dinámico de la información, que favorecía la comunicación, la docencia y la investigación a la vez que también daba libertad para consignar aquellos eventos relacionados con los cuidados de los pacientes, que hasta el momento no habían sido tenidos en cuenta porque no eran diagnósticos médicos. A dichos eventos los definió como "problemas" y a esta historia la denominó "historia clínica

orientada a problemas" (HCOP).

Notas de Evolución

Para elaborar una historia clínica de consultorio, todos los autores coinciden en recomendar que las notas de evolución deben ser claras y estar bien organizadas. La estructura de las notas de evolución de la historia clínica orientada a problemas consta de cuatro partes, conocidas generalmente como "SOAP", por un acrónimo en el idioma inglés (en español, se han respetado las iniciales, a fin de unificar criterios):

S: Subjective (Subjetivo)

O: Objective (Objetivo)

A: Assessment (Evaluación)

P: Plan (Plan)

S – Subjetivo

Aquí se consignan los datos recogidos en el interrogatorio, conjuntamente con las impresiones subjetivas expresadas por el paciente. Por lo tanto son todas las impresiones subjetivas, tanto del médico como del enfermo.

Ejemplo:

Dato: Dolor torácico retroesternal que se alivia con eructos.

Expresiones del paciente: "Tengo miedo de padecer cáncer". O – Objetivo

En este apartado se anotan los datos positivos del examen físico y/o exámenes complementarios, si bien podrían consignarse también datos negativos que se consideren importantes como para que figuren.

Ejemplo:

Talla: 1,70 m

Peso: 75 kg

Sistema Cardiovascular: Soplo sistólico 2/6, mesocardio, irradia axila y cuello

Percentil: 25

EKG: Hipertrofia ventricular izquierda

TAC: Atrofia cerebral

A – Assessment (Evaluación)

Una vez que se han recogido los datos a través del interrogatorio, el examen físico y los estudios complementarios, se evalúan y se expresan por medio del enunciado de un problema (lo que se busca lograr es un concepto y una "denominación" del problema).

Assessment (término inglés para el cual no existe una traducción exacta) implica – además de la evaluación – la mensura, acordándole un valor, un peso o una medida, a los datos obtenidos sobre cuya base el médico tomará alguna acción para resolver o evaluar el problema que todos estos definen

Ejemplo de Assessment/Evaluación:

"Joaquín de 45 años consulta porque desde hace unos meses (se mudó de Maracaibo a Mérida este año) comenzó con astenia, lentitud en el pensamiento, intolerancia al frio, constipación, caída del cabello en forma difusa. Al examinarlo se encuentra una frecuencia cardíaca de 56 por minuto, una tiroides aumentada de tamaño, exoftalmos y rodete miotónico.

Tiene un examen de laboratorio que se hizo por su cuenta con un valor de TSH de elevado." P – Plan

Es la planificación de las conductas que se tomarán. Existen cuatro tipos de planes:

• Plan diagnóstico

• Plan terapéutico

• Plan de seguimiento

• Plan de educación

• Plan diagnóstico: Se consignan las pruebas solicitadas o que se solicitarán, para aclarar un problema que no se comprende bien (bajo nivel de resolución).

• Plan terapéutico: Se registran las indicaciones terapéuticas planteadas para la resolución de los problemas que presenta el paciente: medicamentos, dietas, cambio de hábitos, etc.

• Plan de seguimiento: Aquí se exponen los planes ideados parar controlar la evolución de cada problema.

• Plan de educación: Breve descripción de la información que se da al paciente acerca de su problema.

Ejemplo:

"Américo de 65 años concurre a la consulta para controlar su Diabetes.

Hace 5 años que tiene Diabetes y se controla muy de vez en cuando porque no siente nada,

solo le indicaron dieta.

El examen físico indica que el Sr. tiene un IMC de 29, la tensión arterial es de 140 / 90 y en los pies hay lesiones compatibles con micosis interdigital."