Calidad de vida y adaptación en pacientes en tratamiento de HD. Vs. DP., 2012

Resumen

Estudio de investigación de tipo cuantitativo, descriptivo y correlacional, de corte transversal, que se llevo a cabo con el objetivo de determinar la relación que existe entre el nivel de calidad de vida y el nivel de adaptación en pacientes con tratamiento de hemodiálisis en comparación con los que reciben diálisis peritoneal, en la unidad renal del Hospital Víctor Lazarte Echegaray, 2012; La muestra estuvo constituida por 30 pacientes con tratamiento de hemodiálisis y 25 en diálisis peritoneal; Los instrumentos utilizados para recolectar la información fueron elaborados por la autora en base a los conceptos teóricos consultados. Para el análisis de los datos obtenidos se aplicó la prueba estadística gamma en el programa SPPS versión 16. Los hallazgos indicaron para ambos grupos que en más del 50% el nivel de calidad de vida es medio y más del 80% presentan nivel de adaptación integrado; la relación entre el nivel de calidad de vida y el nivel de adaptación es significativa solo en el grupo de pacientes que reciben tratamiento de hemodiálisis (valor-p < 0,05) por lo tanto, se acepta la hipótesis H1 y se rechaza la H2.

Palabras claves: calidad de vida, adaptación, hemodiálisis y diálisis peritoneal

ABSTRACT

Investigation of quantitative, descriptive and correlational type, cross-section, which was conducted to determine the relationship between the level of quality of life and the level of adaptation in patients with hemodialysis treatment compared with patients that receive peritoneal dialysis in renal unit of Hospital Victor lazarte Echegaray, 2012; The sample consisted of 30 patients with hemodialysis treatment and 25 in peritoneal dialysis; The instruments used to collect information were produced by the author based on theoretical concepts were consulted. The analysis of the obtained data gamma statistical test was applied in the SPPS program version 16. The findings suggested for both groups more than 50% the level of quality of life is middle and more than 80% have integrated level of adaptation; the relationship between the level of quality of life and the level of adaptation is significant only in the Group of patients receiving hemodialysis treatment (p < 0,05) accordingly, hypothesis H1 is accepted and rejected the H2.

 key words: quality of life, adaptation, hemodialysis and peritoneal dialysis

Introducción

En el trayecto de la vida profesional nos damos cuenta que no se culmina de estudiar cuando nos recibimos con un título profesional, por el contrario, por el resto de tiempo en el cual seguimos desempeñándonos en nuestra profesión estamos obligados moralmente a seguir capacitándonos para brindar el cuidado de calidad que los paciente se merece.

Por tal motivo, y siendo requisito indispensable para obtener un grado más, una meta mas en el campo profesional, presento el informe de tesis para obtener el grado de Magister en Salud Pública, en un tema muy sonado en la última década que hace alusión a la enfermedad renal crónica terminal, que actualmente es catalogada como un problema de salud pública, por los altos costos que ameritan el brindar el tratamiento de diálisis a los pacientes a fin de mantener su salud y con ello su vida.

Sin duda, para quienes estamos inmersos dentro del campo de la nefrología, estamos continuamente en contacto con pacientes que necesitan seguir con un tratamiento dialítico sea de tipo hemodiálisis o diálisis peritoneal, que supla las funciones fisiológicas que su principal órgano "el riñón" se ha vuelto inservible; la necesidad de elegir uno de estos dos tratamientos de diálisis nos lleva a preguntarnos ¿en cuál de estos tratamientos el paciente manifiesta una mayor adaptación? que suele reflejarse en la calidad de vida que evidencien los pacientes.

El presente estudio permite concluir a través de una recolección y análisis de datos basados en metodologías de rigor científico, cuál de los tratamientos ofertados permitirá brindar una mejor oportunidad para llevar una vida que más se acerque a lo que comúnmente llámanos como "una vida normal", en la cual el paciente mantenga una adecuada autoestima, no vea frustrado su proyecto de vida a pesar de sus limitaciones y siga proyectándose hacia el futuro, manteniendo un papel activo en las decisiones que tome con respecto a su salud.

Es labor fundamental para el profesional de la salud en especial para los que como yo pasamos casi la totalidad del tiempo destinada a brindar cuidados de calidad, desde un enfoque humanista, con empatía y sin prejuicios o discriminación de cualquier índole, hacer continuamente investigación que amplíen los conocimientos y nos permita idear estrategias para dar solución a múltiples problemas de la vida cotidiana y profesional.

ANNA JARVIS

Marco referencial

• PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La incidencia de la enfermedad renal crónica (ERC) es un  problema de salud  pública  a  nivel mundial,  no  primordialmente por tener tasas altas de incidencia en la población, sino  por la magnitud de sus efectos socioeconómicos; lamentablemente  en nuestro país,   esta  situación no ha sido  reconocida  aún por las  autoridades  gubernamentales del sector salud, como si lo han hecho en otros países.

En  EE.UU., como referencia, se tiene que el costo del  programa de tratamiento al paciente con enfermedad renal crónica terminal era para el año 1998  de  15.64  billones de dólares, y para el año 2008 el gasto total fue de 39.5 mil millones de dólares; en este país, en términos reales un paciente trasplantado representa una inversión anual de S/.18.760 por año de sobrevida, mientras que un paciente en diálisis (hemodiálisis o diálisis peritoneal) representa una inversión anual de S/.25.418 por año de sobrevida (35% más caro). La tasa de incidencia es 334 nuevos casos por millón de habitantes; sin embargo, el estudio  NHANES III ha demostrado  una prevalencia de 11.7 %   de  la población adulta (23 millones  de habitantes)   para  todos los estadios de la  ERC (1,2).

En Latinoamérica, los estudios están relacionados a datos de los últimos estadios de  la ERC , siendo la tasa de  prevalencia  muy variable  dependiendo de  cada  país  en función del  sistema de  salud  que rige  la  cobertura del tratamiento de diálisis, así  por ejemplo  en Puerto  Rico  esta  tasa  es  de 818  pacientes  por millón de población (pmp) mientras en  el Perú  es de apenas 111.1 pmp, la  tasa de incidencia es de  276.9 pmp  y  de 44.2  pmp  respectivamente. Sin embargo estudios de prevalencia  o incidencia de ERC que incluya todas sus etapas no es reconocida en la mayoría  de países subdesarrollados  e  incluso   desarrollados , por lo tanto,  se  subestima  el impacto  que tiene  la  enfermedad sobre las personas y la sociedad; investigaciones  epidemiológicas   en dos  países en Latinoamérica   reconocen cifras verdaderamente alarmantes de prevalencia poblacional de ERC,  Cuba con  3,350 pacientes pmh y Venezuela con 4,175 pacientes pmh.  Así    es muy probable que la verdadera prevalencia e incidencia de la ERC este subvalorada en el Perú (2).

Un estudio realizado en Chile, determinó las etiologías en adultos con ERC, encontrándose entre las más frecuentes: la diabetes I y II (30.4%), hipertensión arterial (11.4%), glomérulonefritis crónica (10.2%), desconocida (24.4 %) con diagnóstico en etapa terminal; en niños, las etiologías son: nefropatía por reflujo(10.9%), hipodisplasias(18%), hipodisplasia y obstrucción(3.7%), glomerulopatias(14.9 %), nefropatías vasculares(9.8 %), enfermedades hereditarias(10.1%), otras(4.2%), no clasificadas(6.4%) (3).

Estos datos confirman la importancia que se le debe dar a las actividades de prevención primaria y secundaria que consiste mayormente en la educación en salud a la población, así como el diagnostico temprano de las enfermedades mediante exámenes periódicos clínicos, la detección temprana de la hipertensión, que en nuestro país tiene una prevalencia del 23.7% y la diabetes como factores de riesgo primordiales para el desarrollo de la enfermedad renal (4).

El conjunto de síntomas originados por la ERC se conoce como síndrome urémico, este síndrome se caracteriza por aumento de residuos nitrogenados en la sangre, alteración de las funciones reguladoras (con anomalías marcadas de los electrolitos), nauseas, vómitos, cefalea, coma y convulsiones, las opciones de tratamiento incluyen métodos para corregir esos trastornos bioquímicos, tal es así, que el problema se puede controlar con medidas conservadoras, que comprenden fármacos, dieta y restricción de líquidos; sin embargo, cuando se hace evidente el empeoramiento de los síntomas urémicos, está indicado un tratamiento más agresivo, en estos casos se utiliza las llamadas terapias de sustitución renal: la diálisis y el trasplante del riñón son los dos métodos para sustituir la función renal perdida (5).

En los  últimos  20 años,  se  ha observado que el aumento  en la sobrevida de los pacientes  renales  producto del  avance tecnológico en  los  procedimientos dialíticos y de trasplante renal, ha  planteado  a la mayoría de países la  necesidad de determinar con mucha anticipación los requerimientos de terapias de reemplazo  renal en la  población y en la actualidad, cuando las opciones de terapia de reemplazo renal están al alcance de una población más extensa, se debe considerar cuales son las condiciones que se requieren para una buena calidad de vida, así como, cuando no se somete el paciente a ellas o cuando deciden suspender su tratamiento, sin embargo, a pesar de la aplicación de las terapias de reemplazo renal, las condiciones de vida del paciente, según algunos estudios, no alcanzan un control sostenible y por el contrario, las incomodidades son mayores que los beneficios netos (6).

El tratamiento de Hemodiálisis, supone someter al paciente a una circulación extracorpórea durante la cual la sangre se pone en contacto con materiales sintéticos y soluciones de diversa composición, que pueden afectar al equilibrio del paciente, esto hace que la HD se acompañe de complicaciones importantes y mortales, como son; hipotensión (20-30%), calambres o contracturas musculares (5-20%), náuseas y vómitos (5-15%), cefaleas (5%), dolor torácico (2-5%), dolor lumbar (2-5%), prurito (5%), fiebre y escalofríos (< 1%) (7).

Las complicaciones de la diálisis peritoneal se enmarcan dentro de subclasificaciones como mecánicas (en relación con el catéter), infecciosas (infección del orificio, o del peritoneo), hidroelectroliticas (exceso de líquidos en baja ultrafiltración, deshidratación, alteraciones hidroelectroliticas), metabólicas (sobrecarga de glucosa con mal control de glucemia hiperlipemia, desnutrición) (7).

Por lo tanto, es necesario tener en cuenta que no solo la supervivencia que genera el estar sometido a un tratamiento de por vida es lo más importante, se requiere buscar una mejor calidad de vida del paciente en esta nueva condición, con la opción de optar por una u otra forma de tratamiento, según el propio paciente crea conveniente; debe tenerse también, una consideración adicional a los problemas de salud de tipo psicológicos derivados de la enfermedad y su tratamiento, de esta manera, brindar al paciente las herramientas psicológicas que le permita afrontar la enfermedad con un buen soporte emocional, buscando aliviar su sufrimiento, dolor del procedimiento, ansiedad, etc.

El paciente debe contar con información necesaria para sus cuidados que pueden provenir de la educación brindada por el personal de salud y/o de experiencias contadas por otros pacientes que están sometidos a algún tratamiento en común, con la finalidad de favorecer su adaptación a esta nueva experiencia de vida, siendo de interés estudiar el tema propuesto.

Enunciado del problema:

¿Cuál es la relación entre el nivel de calidad de vida y adaptación en pacientes con tratamiento de Hemodiálisis vs. Diálisis peritoneal. Unidad renal del Hospital Víctor Lazarte Echegaray-Trujillo 2012?

• ANTECEDENTES:

Se revisaron diversas investigaciones relacionadas al problema y/o variables en estudio, entre ellas:

A nivel internacional

Báez M (8), en Bogotá- Colombia, realizaron un trabajo descriptivo multicentrico comparativo; para establecer si la calidad de vida en los pacientes con enfermedad renal terminal, es mejor con hemodiálisis o diálisis peritoneal; con una muestra de 50 pacientes de los cuales 25 pertenecían a hemodiálisis y 25 pacientes a diálisis peritoneal, de dos instituciones. El estudio mostró una diferencia significativa con una mejor calidad de vida a favor de los pacientes tratados con hemodiálisis.

Blunno, Marchetta y Nizetich (9), en Argentina, investigaron la elección del tratamiento en pacientes con insuficiencia renal crónica, a un total de 101 pacientes afectados con enfermedad renal crónica terminal en un tiempo de seis años; los resultados en torno a la adaptación al tratamiento fueron satisfactorios cuando el paciente intervino en la elección de su modalidad dialítica. Al haber brindado una exhaustiva información de ambos métodos, se observo autocontrol, seguridad, estabilidad emocional, conservación de su estilo de vida y baja incidencia de peritonitis. Dichos resultados fueron insatisfactorios cuando la introducción a esta modalidad fue obligatoria, ya que la indicación médica fue por agotamiento del acceso vascular y otras que imposibilitaron su entrada a hemodiálisis, o cuando el operador era un tercero.

Rodríguez M, Castro M y Merino J (10), realizaron un tipo de estudio descriptivo de corte transversal, cuyo propósito fue conocer las características personales y calidad de vida de pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento sustitutivo de hemodiálisis. La muestra de estudio estuvo constituida por 90 pacientes del centro de diálisis de la ciudad de concepción, Chile. La calidad de vida se midió a través del cuestionario genérico de salud SF-36. El valor más alto de calidad de vida fue 81,8 y el más bajo 3,25. Por lo que se pudo concluir que aproximadamente la mitad de las personas encuestadas tenía una calidad de vida por sobre el nivel promedio.

Caballero S, Trujillo J, Weish U, Hernández S y Martínez J (11), en México, realizaron un estudio para comparar la calidad de vida en pacientes manejados con hemodiálisis versus diálisis peritoneal continua ambulatoria y diálisis peritoneal automatizada, un estudio transversal, comparativo, en un total de 101 pacientes a los cuales se aplicaron dos instrumentos, uno que mide variables sociodemográficas y el segundo denominado formato corto para evaluar la calidad de vida en la enfermedad renal: KDQOL-SFTM, Versión 1.3, con 22 dimensiones. Se realizó análisis univariado y bivariado y se concluyo que la calidad de vida fue mejor en los pacientes con diálisis peritoneal automatizada, los pacientes con hemodiálisis tuvieron promedios más bajos del KDQOL.

González (12), en su estudio cuyo objetivo fue: establecer cuáles son los factores psicológicos recurrentes que inciden en la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia renal crónica en una unidad de hemodiálisis en el Hospital Clínico Viedma- Bolivia. Se realizo en 44 pacientes a los que se aplico el instrumento: Cuestionario de la calidad de vida (Sicknes impact profile). En los resultados, se encontró que el 61% de los pacientes tiene problemas moderados en relación a su calidad de vida, los resultados señalan que la calidad de vida se ve disminuida significativamente a partir de la enfermedad que el padece; el 20% de los pacientes presentan problemas leves, una reducción mínima de la manera en que ellos viven y el 14% de los pacientes presentan problemas graves, lo cual nos indica que su calidad de vida se ve reducido casi al máximo y podrían estar viviendo una situación de estrés grave.

Sandoval L, Ceballos Z, Navarrete C, González F y Hernández V (13), en México, realizaron un estudio con el propósito de evaluar la calidad de vida en pacientes con diálisis peritoneal continua ambulatoria, fue un estudio transversal en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal mayores de 18 años, con más de 3 meses en el programa, que sumaron en número 48 pacientes; se utilizó como instrumento de recolección de datos la versión 1,1 de la encuesta SF-36 validada para población mexicana; los resultados concluyeron que de las ocho dimensiones analizadas, la puntuación promedio más baja correspondió al rol físico, por verse afectados por problemas en el trabajo u otras actividades diarias, y el más alto correspondió a la salud mental , en la que se encontró un predominio de la sensación de paz, felicidad y calma.

Acosta P, Chaparro L y Rey C (14), en Colombia, hicieron una comparación entre la calidad de vida y las estrategias de afrontamiento en 120 pacientes con Insuficiencia Renal Crónica sometidos a hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal, teniendo en cuenta la edad, sexo, escolaridad, estado civil y ocupación. Se encontró que los pacientes en tratamiento de trasplante reportaban mayor calidad de vida y mejores estrategias de afrontamiento en comparación con los otros tratamientos, siendo mayores las puntuaciones en personas con edad de transición entre adultez media y tardía, mujeres, con estudios universitarios, casados y empleados.

Begoña (15), en España, en su estudio que tuvo como objetivo conocer y comparar las estrategias de afrontamiento de los pacientes que comienzan tratamientos con diálisis peritoneal continua ambulatoria frente a los que comienzan hemodiálisis hospitalaria, en una muestra de 110 pacientes, 62 en hemodiálisis y 48 en diálisis peritoneal; entre los instrumentos aplicados se menciona: los cuestionarios de estrés percibido- PSS, estrategias de afrontamiento y calidad de vida (SF-36). Se encontró que las personas en tratamiento de diálisis independientemente de la modalidad de tratamiento hacen un afrontamiento activo pero tienen sus diferencias, ya en el inicio del tratamiento las personas en diálisis peritoneal perciben menos estrés, mayor satisfacción con la vida, asimismo recurren más a pensamientos positivos. Por el contrario, el tratamiento en hemodiálisis desde el primer mes provoca un impacto en el bienestar psicológico de las personas activando estrategias de evitación poco adaptativas ante la enfermedad.

Alarcón, Ramírez y García (16), en México, en su investigación realizada con el objetivo de describir el nivel de adaptación en los modos de desempeño del rol e interdependencia de los pacientes con diálisis peritoneal continua ambulatoria, en una muestra de 25 personas mayores de 20 años en esta modalidad de tratamiento; reportaron que el 55% de los participantes presentaron nivel de adaptación compensatorio en el modo de desempeño del rol y 60% nivel de adaptación integrado en el modo interdependiente. La diálisis peritoneal continua ambulatoria como estímulo focal, impone modificaciones en la adaptación. En conclusión: Las personas presentaron modos de desempeño del rol y modo de interdependencia en nivel de adaptación compensatorio e integrado respectivamente.

A nivel nacional

Aquino (17), en Piura, en su estudio de naturaleza cualitativa descriptiva, que tuvo como propósito caracterizar y analizar la experiencia de adaptación de las personas con insuficiencia renal crónico terminal al tratamiento con hemodiálisis que acuden al Hospital II Jorge Reátegui Delgado reporto lo siguiente, en la dimensión personal se incluye las categorías: perdida de la independencia, dependencia por el tratamiento, adopción de medidas de autocuidado; en la dimensión social laboral se incluye las categorías: problemas laborales-económicos y problemas de desplazamiento; en la dimensión familiar, se incluye la categoría cambios en los roles familiares. La investigación permitió establecer que los pacientes se enfrentan a un proceso de adaptación en diferentes aspectos a fin de asegurar su supervivencia, adoptando diversos mecanismos reguladores y cognitivos, lo que pudo resumirse en un "CAMBIAR PARA VIVIR".

Saavedra (18), en su investigación que tuvo como objetivo determinar las Características personales y su relación con la calidad de vida según dimensiones de 43 pacientes con enfermedad renal crónica terminal en tratamiento sustitutivo con hemodiálisis del Instituto del Riñón Chiclayo, reporto que de los 23 pacientes en hemodiálisis que presentaron calidad de vida óptima, el 100% obtuvieron una calidad de vida optima en las dimensiones de función física y función social; de los 20 pacientes que presentaron calidad de vida media, el 100% obtuvieron una calidad de vida media en las dimensiones de función física, salud general y vitalidad.

A nivel local

Cueva (19), en su estudio de investigación "Modelo adaptativo: tipos de estímulos y modos de adaptación relacionados con los niveles de estrés del paciente en tratamiento de hemodiálisis", reporto que en los diferentes modos de adaptación, en el modo adaptativo fisiológico con 71,1%, el modo adaptativo auto concepto con 60%, el modo adaptativo desempeño de roles con 91,1% y el modo adaptativo de interdependencia con 93,3% tienen un nivel alto de adaptación; en forma global el 91,1% de los pacientes evidencias un alto nivel de adaptación.

• BASES TEÓRICAS

Es complicado imaginar un concepto cuya definición sea más personal o más difícil que la calidad de vida, para cada individuo, es algo que es intensamente personal y particular; es así, que la Organización mundial de la salud (OMS) define calidad de vida como "la percepción que el individuo tiene de su propia posición en la vida, en el contexto cultural y el sistema de valores en el que vive, en relación con sus objetivos, expectativas y preocupaciones, influenciado por la salud física del individuo, el estado psicológico, espiritual y las relaciones sociales" (5, 20).

También es considerada como el estado positivo, de bienestar físico, emocional, social, intelectual, espiritual y ocupacional, que le permite al individuo satisfacer apropiadamente sus necesidades individuales y colectivas; se toma como una variable importante dentro del concepto de calidad de vida el nivel de actividad física de los individuos (21).

En lo referido al nivel de actividad física, significa encontrarse en buenas condiciones, fuerte, resistente a las enfermedades o poder sobreponerse rápidamente a ellas; desde el punto de vista psíquico, es poder disfrutar, hacerse cargo de las responsabilidades, combatir la tensión nerviosa y el estrés; en lo emocional, sentirse en paz consigo mismo. La persona que mantiene una buena calidad de vida es una persona que se siente bien, vigorosa, entusiasmada, con la sonrisa propia del que se siente bien en todas sus dimensiones (22).

En las últimas décadas, ha existido un progresivo interés en los prestadores de servicios de salud hacia la optimización de la calidad de vida en los enfermos crónicos. Muchas enfermedades crónicas conllevan un deterioro de la calidad de vida, pues afectan de alguna manera diferentes esferas de la vida laboral y social, en muchas ocasiones, las limitaciones de la enfermedad o la ocurrencia de crisis, aumentan la dependencia y provocan frecuentes y prolongados ingresos hospitalarios.

Por lo tanto, la Calidad de Vida se ha convertido en un indicador de la evolución del estado de salud en estos pacientes, como expresión de una estrategia no sólo de prolongar la vida, sino también de aliviar los síntomas y mantener el funcionamiento vital. Esta posición que podemos catalogar de humanista ha cobrado valor en todo el quehacer de la investigación clínica, en contraposición con la tendencia positivista de fundamentar la buena práctica clínica en resultados cuantitativos aportados por las pruebas de laboratorio o las cifras estadísticas (23).

Así, la calidad de vida relacionada con la salud se refiere al efecto de una determinada enfermedad o tratamiento sobre la vida de un individuo, desde su perspectiva personal, que incluye los síntomas, así como el funcionamiento físico y social; entonces, es indudable que la calidad de vida tiene su máxima expresión en su relación con la salud.

Las áreas a ser consideradas al estudiar la calidad de vida relacionada con la salud, plantea las siguientes dimensiones a tener en consideración, como son: la función física, sensación de bienestar, función social, síntomas, función intelectual, evaluación del propio estado de salud y otras dimensiones específicas como: problemas y conductas relacionadas con el sueño, medida en que la salud u otros problemas interfieren con el interés por el sexo y las relaciones sexuales, la cantidad de energía, fatiga o cansancio vitalidad, el dolor, la satisfacción personal y la Imagen; todas ellas agrupadas para fines prácticos de valoración en la presente investigación, en tres dimensiones: física, psicológica y social (24).

Las tres dimensiones que engloba e integralmente comprenden la calidad de vida son descritas como: Dimensión física, considerada a la percepción del estado físico o de la salud, entendida como ausencia de enfermedad, los síntomas producidos por la enfermedad, y los efectos adversos del tratamiento. La Dimensión Psicológica, abarca la percepción del individuo respecto a su estado cognitivo y afectivo como el miedo, la ansiedad, la incomunicación, la perdida de autoestima, la incertidumbre del futuro, también incluye las creencias personales, espirituales y religiosas como el significado de la vida y la actitud ante el sufrimiento; por último la Dimensión social, que está dada por la percepción del individuo de las relaciones interpersonales y los roles sociales en la vida como la necesidad de apoyo familiar y social, así como su desempeño laboral (24, 25).

Los dos tipos principales de diálisis, como tratamiento de sustitución renal, son: la diálisis peritoneal y la hemodiálisis; ambas se pueden aplicar durante un periodo de tiempo corto o prolongado, y requieren equipo especializado y enfermeras entrenadas.

La diálisis peritoneal, proporciona un método indirecto para eliminar de la sangre los residuos, utilizando los procesos de osmosis y difusión. El peritoneo es la membrana serosa de la cavidad peritoneal, que funciona como una membrana semipermeable, así , el exceso de líquidos y los productos residuales son eliminados con facilidad desde el torrente sanguíneo, cuando se instala por gravedad una solución estéril de electrolitos (dializado) en la cavidad peritoneal, a través de un catéter colocado quirúrgicamente; este dializado se deja en la cavidad durante un periodo de tiempo pre-establecido, y después se drena también por gravedad, con lo que arrastra los residuos acumulados y el exceso de líquidos y electrolitos (7).

La hemodiálisis presupone el uso de una maquina equipada con una membrana filtrante semipermeable (riñón artificial) que elimina los productos residuales acumulados en la sangre: en la máquina de hemodiálisis, el dializado es bombeado a través de un lado de la membrana filtrante, mientras que la sangre de la persona pasa a través del otro lado, los procesos de difusión, osmosis y ultrafiltración limpian la sangre, que después es devuelta al paciente a través de un dispositivo de acceso vascular especialmente colocado (7).

La diálisis de mantenimiento o crónica se indica en casos de enfermedad renal crónica terminal, conocida como nefropatía en etapa terminal, en los siguientes casos: aparición de signos y síntomas urémicos que afectan todos los sistemas (nauseas y vómitos, anorexia grave, letargo creciente, confusión mental), hipercalemia, sobrecarga de líquidos y falta de bienestar general (6).

Cabe mencionar, que existen factores que provocan alteraciones en la calidad de tratamiento, sea cual fuese el elegido, haciendo más o menos probables la falta de adhesión al mismo y las conductas autodestructivas; entre ellos están: la rutina, mala situación emocional, la falta de rehabilitación socio laboral, los pacientes que viven en el interior de la provincia, alejados de un centro especializado o el desapego familiar para realizar dicho tratamiento. Hay circunstancias especiales como el agotamiento de los accesos vasculares, donde el paciente debe ser introducido indefectiblemente en diálisis peritoneal sin ser su opción preferencial, notándose tendencia a la depresión y falta de colaboración al tratamiento instituido (9).

En el "Modelo de Adaptación" de Sor Callista Roy, descrito en el libro de Marriner, se define la Adaptación "al proceso y al resultado por lo que las personas, que tienen la capacidad de pensar y de sentir, como individuos o como miembros de un grupo, son conscientes y escogen la integración del ser humano con su entorno"; La meta de enfermería para Roy, finalmente es promover la adaptación para los individuos y los grupos en los cuatro modos adaptativos, así como contribuir a la salud, a la calidad de vida y en su caso ayudarle a morir con dignidad (16, 26).

El nivel de adaptación, representa la condición de los procesos de vida descritos en los tres niveles. El nivel de adaptación integrado describe las estructuras y funciones de los procesos vitales que trabajan como un todo, para satisfacer las necesidades humanas. En el nivel compensatorio los mecanismos reguladores y cognitivo se activan, como un reto de los procesos integrales para buscar respuestas adaptativas, procurando restablecer la organización del sistema. El nivel de adaptación comprometido se cuando las respuestas de los mecanismos mencionados son inadecuadas y, por lo tanto, resulta en problema de adaptación (27).

El nivel de adaptación de una persona es "un punto que cambia constantemente y está compuesto por estímulos focales, contextuales y residuales que representan el estándar de la gama de estímulos con el que la persona puede reaccionar por medio de respuestas normales de adaptación" (26), en el presente estudio, los estímulos que influencian en los modos de adaptación al paciente en tratamiento de diálisis son la ERC propiamente dicha, el tratamiento de hemodiálisis o diálisis peritoneal y el contexto de la nueva situación.

Según Roy la Persona es vista como un todo, está compuesta por dos subsistemas que se relacionan entre sí; el subsistema de procesos primarios, funcionales o de control está compuesto por el regulador y el relacionador; el subsistema secundario y de efectos está compuesto por los cuatro modos de adaptación. Roy considera que tanto el regulador con el relacionador son métodos de afrontamiento; el subsistema del regulador, por medio del modo de adaptación fisiológico y el subsistema del relacionador, gracias a los modos de adaptación de la autoestima, de la interdependencia y de la función del rol (26).

Los modos adaptativos definidos por Roy, y que serán valorados en el instrumento elaborado por la autora son cuatro: El Modo adaptativo fisiológico, se asocia con la manera en que responden las personas, la conducta es la manifestación resultante de las actividades fisiológicas de todas las células, tejidos, órganos y sistemas que integran el cuerpo humano, se distinguen nueve necesidades básicas para la integridad fisiológica: oxigenación, nutrición, protección, eliminación y actividad y reposo, sentidos, equilibrio acido básico y de líquidos y electrolitos, funcionamiento neurológico y funcionamiento endocrino. En el paciente con ERC, las alteraciones a nivel fisiológico son muy marcadas y todas ellas tienen que ver con la eliminación deficiente de las toxinas por el riñón, así como, cambios estructurales que afectan el funcionamiento endocrino, neurológico y el equilibrio hidroelectrolítico acido básico lo que afecta a todo su organismo en general, creando malestar y dificultades para realizar sus actividades cotidianas y poniendo en peligro su vida misma (26, 28).

El modo adaptativo de auto concepto, se centra específicamente en los aspectos psicológicos y espirituales de la persona, la necesidad básica en este ámbito es la integridad psíquica o necesidad de que cada uno sepa quién es para poder desarrollar un sentimiento de unidad; el auto concepto define como el grupo de creencias y sentimientos que tiene una persona sobre sí mismo en un momento dado, formado a partir de las percepciones internas y de los demás, el auto concepto gobierna la conducta personal de cada uno. En la ERC, cuando se hace necesario cambiar la imagen del cuerpo como resultado de alteraciones fisiológicas no esperadas (como es el caso del los tratamientos de diálisis), el concepto total de uno mismo se encuentra amenazado, lo cual conduce a una tensión o ansiedad psicológica que crea en general un malestar de la persona en su yo físico y personal (26, 29).

El Modo adaptativo de desempeño de roles, atiende a los roles que asume la persona en sociedad; las personas desempeñan roles primarios, secundarios y terciarios, manifestados por medio de conductas instrumentales que se definen como: "la manifestación física real de un comportamiento" y las conductas expresivas son los sentimientos, actitudes afinidades y discrepancias que una persona muestra hacia un determinado rol o su forma de manifestación; el rol primario es determinante en la mayor parte de la expresión conductual de una persona a lo largo de un determinado periodo de su vida, y está fijado por la edad, el sexo y la fase de desarrollo; este modo se verá afectado por la ERC poniendo en peligro su desempeño social y disminuyendo su valor para con la sociedad si es que su mecanismo de afrontamiento no cubre su necesidad básica de integridad social (26, 28).

El Modo adaptativo de interdependencia, son las interacciones que se producen al dar y recibir cariño, respeto y estima. La necesidad básica de este modo es la suficiencia afectiva, o el sentimiento de seguridad en las relaciones de afecto. Se resaltan dos clases concretas de relaciones: el papel de las personas más importantes para cada individuo y los sistemas de apoyo, es decir, la contribución de los demás para satisfacer las necesidades de interdependencia, se caracteriza por dos formas de conducta: receptiva y contributiva que significa dar y recibir cariño, respeto y estima en las relaciones interdependientes, es el caso de la relación con la pareja, los hijos, los amigos, los compañeros de trabajo, etc. (26, 28).

La diálisis impone modificaciones al estilo de vida familiar, el tiempo que debe dedicarse a ellos reduce las actividades sociales y puede originar conflictos, frustración, sensación de culpabilidad y depresión en la familia. También suele ser difícil que el paciente, cónyuge o familia, expresen la ira y otros sentimientos negativos, tal es así, que la sensación de pérdida que experimenta el paciente no debe subestimarse, ya que se enfrenta a la alteración de todos los aspectos de lo que alguna vez fue una "vida normal" (6).

Por lo tanto, el paciente con enfermedad renal crónica terminal tiene que incluir a los tratamientos de hemodiálisis y diálisis peritoneal en su vida, como una extensión de su corporalidad, a la cual necesita adaptarse. Ahora la función renal será asumida por el trabajo que realiza la "máquina" o por la importancia que subraya el uso de las soluciones en diálisis peritoneal y el cuidado del catéter. Esta situación genera en el paciente diversos sentimientos que van cambiando en todo el proceso de adaptación (30).

Sería adecuado que antes del procedimiento, los pacientes deben tener la oportunidad de familiarizarse con la unidad de diálisis, se les debe dar una explicación de lo que va a ocurrir y de lo que se espera de ellos durante el tratamiento, ya que, los pacientes pueden querer saber: que clase de dolor se experimentara durante el tratamiento, cuánto dura el tratamiento y cuanta frecuencia se requiere, ¿qué van a sentir durante y después del tratamiento?, ¿qué puede hacer durante el procedimiento de diálisis? y ¿si los miembros de la familia pueden estar presentes durante la terapia? (31).

Restablecer y mantener el bienestar psicológico de estos pacientes puede incidir en la adaptación de comportamientos más funcionales, que redunden en su estado de salud, entre ellos, tener una mejor adhesión al tratamiento y asumir de forma consistente los cambios permanentes en el estilo de vida que su condición implica (24).

Debe ser la propia existencia la que nos permita afirmar con plena validez y verdad lo que sea o haya de ser una determinada calidad de vida; solo en confrontación con el mismo paciente y desde la vida misma se hablara responsablemente de esta existencia o como se dice también de una existencia digna. Tal es así, que la forma más elevada de vida es la vida humana, por lo que calidad de vida significa de entrada la calidad de la existencia de los seres humanos concretos y reales, y en las situaciones especificas en que existen y se esfuerzan por existir; como es el caso de los pacientes con ERC en estado terminal, esta se mide en los hechos de la vida diaria y en cada situación que amerite necesariamente prolongarla como en los tratamientos de diálisis (32).

Tanto la hemodiálisis como la diálisis peritoneal, en pacientes que reúnan las condiciones para trasplante deben considerarse como modalidades transitorias de tratamiento de la enfermedad renal crónica terminal y proceder al trasplante tan pronto como sea posible. Es importante la detección temprana de la enfermedad renal crónica para no llegar a desarrollar la enfermedad renal crónica en estado terminal y tener que optar por uno de los mencionados tratamientos de diálisis.

• JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

La enfermedad crónica denota un proceso incurable, con una gran carga social, tanto desde el punto de vista económico como desde la perspectiva de dependencia social; tiene una etiología múltiple y con un desarrollo poco predecible, que obliga a una modificación del modo de vida del paciente y que es probable que persista durante largo tiempo. Es así, que la enfermedad crónica dejada a su evolución natural o con una intervención inadecuada compromete y repercute sobre el estilo de vida del paciente e incluso un alto grado de incapacidad (30).

La presente investigación se justifica porque existen personas con problemas de salud crónicos de tipo renal que están en un alarmante incremento de casos diagnosticados como enfermedad renal crónica terminal , una nueva población que demanda un especial cuidado de parte del personal de salud; por lo tanto, es necesario el conocimiento de la experiencias de vida de aquellos que ya están inmersos en alguno de los tipos de tratamiento de diálisis, siendo importante el poder evaluar su nivel de calidad de vida, por el impacto que dicha enfermedad y su tratamiento ocasionan en estas personas, y con ello poder hacer las comparaciones a fin de conocer en cuál de los tratamientos el paciente se adapta mejor y por ende presentan una mejor calidad de vida.

Para las enfermeras especialistas en el área de nefrología, el estudio cobra un importante valor, porque permitirá ampliar el conocimiento del ser humano que padece de una ERC desde una perspectiva más integral, que incluye mas allá de sus aspectos fisiológicos, sus valores, sus creencias y percepciones, que se enmarcan dentro de la valoración del nivel de calidad de vida y el nivel de adaptación, este último según el Modelo de Adaptación de Roy, con la finalidad de brindar una mejor orientación al paciente sobre los tipos de tratamiento de diálisis, para que este pueda hacer una elección de su tratamiento de forma voluntaria (en el caso de aquellos que están en pre-diálisis) y en el caso de ya estar inmerso en uno de los tratamientos, plantear las intervenciones necesaria para mejorar su adaptación al tratamiento y todo lo que esta situación implica para él (ella).