Borderline (página 3)

Arlene Wolberg en 1952, fue de los primeros investigadores en diferenciar a los fronterizos de los psicóticos. Para ella, conservan el contacto y la prueba de realidad, aún cuando su adaptación no es satisfactoria debido a su agresividad y su angustia de separación. Wolberg destaca la presencia de una "depresión crónica" de mediana intensidad, que cumple funciones defensivas, por ejemplo como escape para la hostilidad que bulle dentro del individuo y está focalizada en el objeto de amor y también le sirve para contrarrestar el miedo de aniquilación que causa al border la disociación yoica.

Ralph Greenson observó que en situaciones bien estructuradas estos pacientes están macroscópicamente adaptados a las convenciones, aunque puedan ser excéntricos, extraños y caprichosos pero en situaciones no estructuradas (como la de asociación libre) se manifiestan fenómenos tales como:

• 1. Irrupción del Ello con fracaso de los mecanismos de defensa

• 2. Inhabilidad para diferenciar entre afectos, impulsos y sensaciones corporales

• 3. Inhabilidad para mantener un concepto consistente del self

• 4. Confusión entre el pasado y el presente con facilidad para revivir experiencias pasadas e inhabilidad para integrar o sintetizar

• 5. Inhabilidad para posponer la descarga

• 6. Preocupación con fantasías sexuales o agresivas

• 7. Movilidad de las catexis con rápidos desplazamientos y reacciones bizarras en la transferencia

Para Ralph R. Greenson, sintetizando, la patología esencial está en las funciones del yo, con regresión y primitivización de éstas; con invasión del proceso 1rio. al secundario y como consecuencia de esto, con dificultad de separar un yo observador y discriminador de un yo "experiencial o vivenciante".

E. Erikson, en 1956, llama a estos cuadros: confusión aguda de identidad, ya que para este autor presentan:

• Sentimiento de aislamiento

• Desintegración de la continuidad e identidad internas

• Sensación de vergüenza generalizada

• Incapacidad de sensación de logro

• Perspectiva temporal acortada

• Desconfianza básica

Esta descripción de Erikson es semejante a los conceptos de Winnicott de falso self.

Gustav Bychowski, en 1957, los denomina: psicosis latente, describiéndolos como un grupo de individuos cuya estructura psíquica provee un terreno adecuado para una futura psicosis siempre que se agreguen determinados factores adicionales y también pacientes que han tenido un episodio psicótico abortivo a edad temprana. Los rasgos típicos de personalidad serían:

• 1) Yo débil e inmaduro, con predominio de:

• Narcisismo primario

• Megalomanía

• Pensamiento mágico

• Proyecciones masivas con rasgos paranoides

• 2) Los mecanismos de defensa principalmente utilizados son:

• Vuelta contra sí mismo

• Cambios instantáneos de pasividad a actividad

• Negación

• Disociación

• Predominio de introyección de objetos parciales a nivel primitivo

Es característico de este Yo inmaduro el ser incapaz de sintetizar las actitudes ambivalentes hacia las personas significativas originales, especialmente la madre.

Entre las imágenes introyectadas parciales, se halla en los pacientes hombres, la imagen materna; el núcleo del Yo está formado básicamente por este introyecto femenino, producto de una profunda y primitiva identificación con la madre. Las tendencias homosexuales frecuentemente son encubiertas por rabia paranoide, celos y hostilidad.

Los mecanismos de disociación mantienen a este Yo primitivo disociado del resto del Yo. El Yo tan débil de estos pacientes los lleva a protegerse con el retiro esquizoide, con parcial o total despersonalización.

Según Bychowski, aterrorizados por su "bárbara y destructiva agresividad" se protegen con su excesiva pasividad (la lucha contra los objetos originales y sus correspondientes imágenes internas asume el aspecto de negativismo o una hostilidad destructiva).

Para Leopold Bellak (1958) son una forma de esquizofrenia ambulatoria que se caracteriza por:

• Fuertes sentimientos de inadecuación, inferioridad y despersonalización;

• Intensas dificultades en las relaciones interpersonales;

• Inconstancia;

• Incapacidad de amar;

• Irritabilidad;

• Desconfianza y

• Sexualidad con pobres contactos, mala adaptación, dificultades para la heterosexualidad, aventuras amorosas autistas y autogratificación.

Melitta Schmideberg (1959) dice que en el paciente borderline, las relaciones objetales son débiles y superficiales por faltarles profundidad de los sentimientos, empatía y consideración hacia los demás; que presentan gran dificultad para identificarse y por lo tanto para aprender de los otros; que viven excesivamente en la fantasía, lo cual interfiere en su adaptación a la realidad y que presentan fallas en el mecanismo de represión.

John Frosch, en los estudios que realizó desde 1959 a 1970, incluye como mecanismos típicos de los que describió como carácter psicótico a:

• La desdiferenciación

• La fragmentación

• El splitting

• La identificación proyectiva

A partir de 1959, Masud R. Kahn encaró el tema, especialmente en el trabajo "Aspectos clínicos de la personalidad esquizoide. Afectos y técnica". Dicha personalidad presenta los siguientes 11 ítems básicos:

• 1) Exhibicionismo de contenidos psíquicos que constituye una fuerte defensa intelectual; no asocian libremente, sino que realizan un autoinflamiento del que el analista es mero espectador y tampoco es objeto de catectización libidinal o agresiva.

• 2) No hay aptitud transferencial y sólo provocan o seducen al analista con una relación tanatizante.

• 3) Hay una urgencia por descargar los afectos y el Yo facilita o inhibe esta descarga, pero no está vinculado con ellos.

• 4) Su narcisismo es deficiente y está compensado con seudoagresividad.

• 5) Dependen totalmente de las esperanzas en otros que los motivan y movilizan. Luego reducen todo a futilidad y las personas comprometidas quedan derrotadas, desmoralizadas. Repiten esto en el psicoanálisis, lo que se traduce en un esfuerzo enorme y fatigante y que sobrecarga la contratransferencia.

• 6) Tienen necesidad de exteriorizar y actuar todas sus experiencias pasadas y sus tensiones actuales.

• 7) "Explotan" regresiones parciales del ello, del yo y del superyó, lo que otorga a su material calidad psicótica por momentos; pero básicamente están aterrorizados por la regresión yoica al estado de "dependencia-necesidad" (A.Freud – Winnicott).

• 8) Necesitan tener al analista dispuesto para cooperar en una participación controlada y limitada. Es al analista a quien hacen sentir rabia, ansiedad, necesidad, incomodidad, amor, ternura, violencia y pánico, por largos períodos antes que ellos puedan construir su Yo en una unidad y que, a través de identificaciones, puedan experimentarse a sí mismos.

• 9) Usan 2 técnicas para combatir los estados de ansiedad:

• Una es el traslado a estados de ansiedad difusa, que se convierten en estados de resistencia al análisis, operando como defensa frente a la realización psíquica de sus necesidades y tensiones instintivas.

• El 2do. mecanismo, es la conversión en dolor psíquico y son verdaderos adictos a este dolor, usado contra la ansiedad y contra una verdadera realización de su dependencia y privación. Usan al masoquismo para encubrir un "vacío total y desolación" y evitar la ansiedad, pues buscan por cualquier medio, producir y mantener la tensión psíquica resguardadora de ese vacío.

• 10)  Los mecanismos de defensa principales que usan son:

• Splitting

• Identificación proyectiva

• Idealización

• Desvalorización de los objetos y las experiencias emocionales

• 11)  Su ideal del Yo no se construye con la introyección de los objetos parentales primarios idealizados, sino, por el contrario, es una formación psíquica que en lugar de figuras primarias satisfactorias y la idealización, consiste en una manera de manejar la deprivación sufrida con el primer objeto. En la transferencia idealizan al terapeuta, como forma de prevenirse de la desilusión y la desesperanza que caracteriza toda su relación objetal. Esta idealización, en palabras de Khan, no tiene origen narcisista ni se basa en una identificación con el objeto; es un medio de establecer una estructura psíquica defensiva, contra la realidad emocional de una realidad interpersonal.

En 1960 Meyer y Stanford Gamm incluyen en el espectro borderline casos descriptos como:

• Desórdenes de carácter

• Neurosis narcisista del carácter

• Desorden narcisístico de la personalidad

• Defecto yoico

• Distorsión yoica

• Personalidad esquizoide

• Esquizofrenia pseudoneurótica o ambulatoria

• Algunos caracteres depresivos

• Pacientes con trastornos sexuales

• Caracteres obsesivo-compulsivos severos

• Pacientes con enfermedades psicosomáticas graves

Dichos autores enumeran como características de los fronterizos:

• Baja autoestima

• Sensibilidad extrema a la crítica y al rechazo, sospechas y desconfianzas, temores extremos.

• Están asustados por la agresión propia y de los otros, por el amar y la proximidad y la responsabilidad y el cambio en general.

• Las relaciones interpersonales son tenues y tentativas

• La orientación en la realidad es deficiente.

• El uso de la negación y la proyección es mayor que en las neurosis

• Su intensa búsqueda de aprobación y contacto, junto con su temor simultáneo, los lleva a sentimientos marcados de soledad, vacío y desasosiego.

Según estos autores, los fronterizos se distribuyen en un espectro que se extiende desde:

Los más severos psiconeuróticos: el polo más sano incluye las neurosis narcisistas del carácter, con fuertes defensas que les dan apariencia de normalidad y sólo llegan al análisis después de serias crisis que quiebran su armadura defensiva.

En el centro del espectro ubican al grueso de los casos: menos estables, menos exitosos, más erráticos, más perturbados, que tienden a la actuación, llenando su vacío con alcohol, promiscuidad sexual, pero que aún logran conservar cierta adaptación.

Cercanos a la psicosis: están los fronterizos más alterados con considerables rasgos paranoides ideativos, tenues relaciones objetales y un ajuste marginal.

De cualquier modo Meyer y Gamm, recalcan que lo que caracteriza a la mayoría de los fronterizos es su resistencia a la enfermedad psicótica.

A partir de 1965, Otto Kernberg fue uno de los investigadores que más se ocupó de este cuadro. Resumiendo su contribución, Kernberg destaca los siguientes rasgos:

• 1. Pacientes que presentan síntomas semejantes a las neurosis y los trastornos de carácter y también episodios psicóticos pasajeros (por stress, alcohol o drogas).

• 2. Buen criterio de realidad.

• 3. En el psicoanálisis desarrollan una psicosis de transferencia, pudiendo en la regresión analítica, llegar a la transferencia delirante.

• 4. En pruebas proyectivas no estructuradas, tienden a funcionar en proceso primario.

• 5. Presentan ansiedad de tipo crónica, difusa, libremente flotante.

• 6. Neurosis polisintomática representada por fobias múltiples (restricciones en la vida diaria con el propio cuerpo, con tendencias paranoides)

• 7. Síntomas obsesivo-compulsivos con egosintonía secundaria y racionalizados

• 8. Conversiones múltiples y bizarras o, una única, crónica y severa

• 9. Reacciones disociativas

• 10. Estados crepusculares histéricos, fugas y perturbaciones de la conciencia.

• 11. Hipocondrías crónicas con alejamiento de la vida social

• 12. Tendencias sexuales perverso-polimorfas caracterizadas por la presencia de fantasías sexuales múltiples como condición necesaria para lograr la gratificación sexual (generalmente masturbatoria, ya que presentan marcada inhibición sexual). Cuanto más caóticas y múltiples sean las fantasías y las acciones perversas, y más inestable la relación de objeto, conectada con esta interacción, más segura es la presencia de la organización borderline.

• 13. Personalidad previa: paranoide, esquizoide o hipomaníaca

• 14. Las llamadas neurosis impulsivas y adicciones encubren muchas veces una estructura borderline.

• 15. Patologías del carácter que encubren una estructura border: personalidad infantil y personalidad narcisística. (Kernberg excluye a las personalidades histéricas y depresivas)

• 16. Autodestrucción primitiva: la organización border se presenta con sexualidad primitiva, agresión descargada de manera indiscriminada (automutilaciones o actos suicidas, con rabia y casi sin depresión).

La analista inglesa Little, a nivel diagnóstico, jerarquiza:

• 1. Falsas percepciones, inferencias o deducciones inadecuadas

• 2. Fracaso para usar símbolos, presencia de ecuaciones simbólicas u otras evidencias de pensamiento concreto

• 3. Piezas de total irracionalidad o conductas irresponsables en una persona que aparece como neurótica

• 4. Coexistencia de áreas de pensamiento del proceso primario junto a áreas de pensamientos del proceso secundario

• 5. Predominio del principio de supervivencia ("cuando la supervivencia es la esencial o única consideración, el placer o el dolor no tienen sentido, la sexualidad de cualquier tipo es irrelevante y la única especie de realidad reconocible es la psíquica")

• 6. La realidad externa existe en estas áreas sólo en la forma como existió en la infancia actualizada del paciente

• 7. La forma adulta de la memoria –es decir, el recuerdo- se halla ausente o no tiene sentido, y en tanto un neurótico, como dijo Freud, sufre de recuerdos reprimidos, en un psicótico o en un borderline, el pasado es reproducido literalmente, aquí y ahora, lo que explica la conducta inapropiada en el mundo externo y la especial cualidad de los fenómenos transferenciales. Esta convicción delirante inconsciente existe solamente en ciertas áreas de la psique del paciente (de otro modo, sería totalmente un insano). En otras áreas tiene una clara conciencia de realidad que es usada como defensa frente al delirio. Este uso de una realidad contra otra, es la más difícil de penetrar de sus defensas, ya que su levantamiento expone al paciente a agudos y dolorosos estados de creciente despersonalización, que son experimentados como caos de aniquilación.

• 8. Las vidas de estos pacientes muestran un patrón de destructividad compulsivamente controlado (la destructividad es la de un niño pero está combinada con los recursos corporales y mentales de un adulto)

• 9. En lo que hace al desarrollo del Yo es, en mayor o menor medida, remendado, irregular y no confiable.

Resumiendo el enfoque de Little, se puede sostener que los pacientes borderline, tienen todas las clases de enfermedad mental, desde la psicosis a la normalidad, tienen todos los tipos de síntomas, desde desórdenes de la percepción y delirios, hasta los conflictos edípicos habituales. Tienen parches de trastornos de pensamiento de todo tipo y grado, y sus ansiedades varían desde la ansiedad de supervivencia hasta las persecutorias y depresivas, y la de separación y de castración. La cualidad del superyó varía desde un sadismo extremadamente primitivo hasta un ideal del Yo, benigno y sintónico.

Para D.W. Winnicott el paciente fronterizo reúne las siguientes características:

• Su miedo es la "desintegración, la sensación de aniquilación", lo que significa la presencia indudable de las "ansiedades impensables" de Winnicott (ansiedades psicóticas) ligadas a los primeros momentos del desarrollo humano.

• Son casos que exigen el conocimiento y manejo de estas ansiedades por parte del analista (muy distintos a los neuróticos). Requieren un verdadero sostén (holding), aunque simultáneamente, ofrecen un sorprendente insight.

• Presentan la coexistencia de primitivísimas ansiedades orales con una simbolización onírica muy rica y en estrecha relación con su proceso terapéutico

• Pueden efectuar un muy firme desarrollo en el proceso analítico pero son muy sensibles a la conducta intrusiva del analista, incluso la interpretativa si no respeta su tiempo.

Samuel Atkin (1974) dice que lo que tienen en común es un defecto crucial en la función sintética del Yo. Cree que presentan detenciones en su desarrollo y clivajes entre las funciones de pensamiento, las cognitivas y las lingüísticas. Sostiene que el análisis de estas disfunciones no produce ansiedad y que esto constituirá la prueba de que no es una defensa. Para Atkin estos pacientes pueden tolerar sorprendentes contradicciones en el pensamiento y la acción.

Por la misma época, Javier Mariátegui señala como psicopatología básica del borderline lo siguiente:

• 1. Deficiente sentido o conciencia de identidad y fluctuante contacto con la realidad.

• 2. Precaria estabilidad psíquica con proclividad a la regresión en situaciones no estructuradas o de stress y deficiente control sobre la conducta impulsiva

• 3. Psicopatología variopinta a veces extrema, con combinación sintomatológica de la psicosis, la neurosis, la psicopatía y la psicosomática.

• 4. Discordancia entre la apariencia pansintomática del cuadro y la gravedad de sus expresiones comportamentales

• 5. En la esfera afectiva lo distintivo es la anhedonía (incapacidad para experimentar sentimientos placenteros o gratificantes). La cólera, la depresión, son los principales afectos que manifiestan.

• 6. Intentos suicidas reiterados, excesos episódicos de ingestión de alcohol, estimulantes o sedantes. Transgresiones sexuales o promiscuidad.

Pfeiffer (1974), Gunderson (1977) y Singer (1975), coincidiendo con los hallazgos de Grinker (1968) destacan las siguientes características de la personalidad fronteriza:

• Sintomatología poblada de combinatorias y sucesión de síntomas neuróticos, psicosomáticos, psicopáticos y hasta psicóticos en distinto grado y severidad

• Por lo anterior, se hacen necesarias varias entrevistas para hacer un diagnóstico apropiado.

• El comportamiento se caracteriza por impulsividad que conduce a promiscuidad sexual, adicciones a drogas, actos destructivos y perversiones.

• Las relaciones interpersonales no son satisfactorias por la ausencia de la reciprocidad; más bien se da una tendencia a la dependencia, a demandar y a manipular.

• La capacidad para analizar la realidad y funcionar laboral y socialmente no están seriamente deterioradas.

• Ocurren episodios psicóticos transitorios, frecuentemente relacionados a la tensión, nunca se convierten en esquizofrenia, son ajenos al Yo, no sistematizados y a veces asumen la forma de conciencia afectada.

• La condición es estable y duradera sin ningún deterioro, el paciente es el mismo durante su vida ("inestabilidad estable").

• Propensión a regresiones profundas (incluso en una misma sesión).

• Presentan una intensa afectividad caracterizada predominantemente por ira y depresión (vivida como soledad y vacío en lugar de tristeza).

• El paciente no tiene una identidad consistente definitiva. Existe una falta de integración con su personalidad total, que se manifiesta en inconsistencia del comportamiento.

Carmelo Monedero (1978) destaca de la patología border:

Presentan una buena resistencia a la psicosis franca. Los casos leves dan el aspecto de una neurosis de carácter. Los casos intermedios, experimentan un intenso vacío interior, del que se defienden ocupándose activamente en temáticas externas. Esta especie de fiebre ocupacional los distancia de su vacío interior. En los casos más graves, el vacío interior no puede compensarse y aparecen sentimientos de despersonalización y las relaciones objetales se hacen muy frágiles e inexistentes.

Si se tuviera que resumir la sintomatología polimorfa del border en uno solo determinado, este sería el vacío interior. Dicho vacío es el resultado de tener un Yo débil que no le sirve para relacionarse con el mundo exterior.

Según la Asociación Psicoanalítica Americana, en los estados borderline la adaptación superficial al ambiente y la habilidad de mantener relaciones objetales, pueden estar relativamente intactas, de ahí que muchas funciones yoicas estén bastante bien conservadas. Presentan una debilidad en las defensas contra los impulsos instintivos primitivos y una interferencia con la evaluación adecuada de la realidad, el pensamiento lógico, la adaptación al ambiente y otros aspectos del funcionamiento yoico. Bajo stress, los aspectos psicóticos, pueden surgir a la luz, pues la flexibilidad y adaptabilidad de estos pacientes, está reducida. A menudo fallan en el reconocimiento de sus dificultades como síntomas y por lo tanto, no tienen deseos significativos de ayuda, salvo en situaciones de emergencia.

La 3ª. Revisión de la Clasificación de la Asociación Psiquiátrica Americana exige para el diagnóstico la presencia de 5 de los 8 criterios siguientes:

• 1. Impulsividad o impredictibilidad en por lo menos dos áreas potencialmente autodañinas (por ej. gastos, sexo, juego, droga, robo, sobreingesta alimentaria, etc.)

• 2. Estilo de relaciones interpersonales intensas o inestables con remarcados cambios de actitud, idealización, denigración o manipulación.

• 3. Ira intensa e inapropiada o falta de control de la misma.

• 4. Trastornos de la identidad manifestados por incertidumbre acerca de la autoimagen, identidad sexual, metas, cambios de carrera, valores, etc.

• 5. Inestabilidad afectiva, del humor normal a la depresión en pocas horas.

• 6. Intolerancia a la soledad con depresión cuando esto ocurre.

• 7. Actos autodañinos (gestos suicidas, automutilaciones, accidentes recurrentes, peleas).

• 8. Sentimientos crónicos de vacuidad o aburrimiento.

Para Perry y Klerman (1980) los mecanismos de defensa principales de los border son primitivos y comprenden:

• Actuación de tensiones y conflictos, externalizando sus problemas, culpando a otros de sus insatisfacciones. Esta proyección caracteriza su defensa contra el enojo.

• Actúan como si fuesen todopoderosos.

• Idealización primitiva

• Negación de la importancia de determinados sentimientos recientes.

• Escisión (separan al mundo en dos partes, dividen rígidamente pensamientos y sentimientos positivos y negativos y se identifican proyectivamente[8]La causa de la escisión es desconocida pero protege al paciente de la ambivalencia y de la ansiedad que le produce el reconciliar los extremos contradictorios, a expensas de tener una personalidad inestable (los normales pueden soportar sentir dos estados contradictorios más tolerablemente).

También describieron en ellos, mayor preocupación por sí mismos que por los demás (poca empatía con los otros). Importante ansiedad de separación[9]y difusión de la identidad (sentimientos subyacentes de inferioridad e inseguridad e incapacidad para luchar con problemas).

Bergeret sintetiza la evolución histórica ordenándola en cuatro "modelos básicos":

• 1) como formas menores de psicosis,

• 2) como formas mayores de neurosis,

• 3) como formas de pasaje entre neurosis y psicosis y

• 4) como formas nosográficas independientes.

1. El modelo psicótico tiene como antecedente la descripción de "heboidofrenia" creada por Kahlbaun (1885) quien las ubicó como psicosis de la adolescencia y las definió como trastornos caracteriales, con pérdida progresiva del sentido moral y propensión a la delincuencia, pero sin deterioro terminal.

Kraepelin se refirió a modos débiles de demencia precoz

E. Bleuler, en la década de 1940, la denominó "esquizofrenia latente", hallando a menudo un síntoma catatónico o paranoide oculto en la misma.

Stone opina que la neurosis narcisista de Freud, que retira el soporte orgánico a la esquizofrenia, se ubica en la misma dirección que la rectificación bleuleriana de la demencia precoz de Kraepelin, que es el germen de concepto de fronterizo.

R.P. Knight (1954) describe el concepto de síndrome limítrofe bajo la denominación de "esquizofrenia fronteriza".

Para Henry Ey (1955) habla de una forma más superficial de esquizofrenia a la que llama esquizoneurosis y que caracteriza como una forma de discordancia más episódica y menos profunda, enraizada en un carácter esquizoide que conduce a comportamientos extraños, actitudes de aislamiento o de existencia parasocial, con rasgos tales como: originalidad extrema; oposicionismo sistemático; trabajos fantásticos y proyectos extravagantes. A menudo, agrega Ey, toda la conducta, la moral y la concepción del mundo están teñidas de delirio (creencias mágicas, espiritismo, erotomanía, etc.)

En 1979 Bryce Boyer resume la naturaleza del "psicótico fronterizo" indicando por tal a un trastorno caracterológico severo, que ha sufrido uno o más episodios psicóticos pasajeros sin estar bajo la influencia de tóxicos.

2. El modelo neurótico, tal como se lo comprende hoy, proviene del freudianismo, especialmente del estudio de la patología del yo, en el sentido de detención en el desarrollo o fijación. Stern (1938) fue el primero en dar al término borderline su status formal, al deslindar a un grupo de pacientes demasiado enfermos para ser analizados al modo clásico. Los pacientes de Stern mostraban aspectos semejantes a las "personalidades como si" descritas por Helen Deutsch, con graves fallas en el proceso de formación del yo y superyó.

3. Dentro del modelo transicional que ubica al fenómeno borderline como forma de paso entre la neurosis y la psicosis, hallamos autores como Markovitch quien afirmó que el estado límite no es una entidad autónoma, sino una metamorfosis, el producto de la transformación de una estructura psicopatológica en otra.

4. El modelo autónomo se dirige al diagnóstico estructural, acorde al patrón analítico de las estructuras mentales y se refiere básicamente a una perturbación en el desenvolvimiento del yo con defensas pobremente organizadas e inmaduras. Dentro de este modelo encontramos a Bergeret quien sostiene que no puede negarse la existencia de estados nosológicos situados fuera de la línea estructural neurótica o psicótica. Este autor sostiene de manera tajante, que la más neurótica (en apariencia) de las estructuras psicóticas y la más psicótica (en apariencia) de las estructuras neuróticas, no llegarán jamás a encontrarse en un punto común de la organización del yo. En toda estructura psicótica existe una combinación particular y durable entre renegación de la realidad, primacía de la libido narcisista, el principio de placer y los procesos primarios, retiro de cargas del objeto y fenómenos proyectivos diversos; en toda estructura neurótica persiste una asociación específica y efectiva que engloba bajo la primacía del Edipo, la represión de las pulsiones, la conservación del juego de los procesos secundarios, el principio de la realidad y la libido objetal y el conflicto confinado al interior del yo. Toda economía psicótica pone en juego, en más o en menos, la identidad del sujeto, en tanto que la economía neurótica conserva un cuestionamiento centrado sobre el registro genital. Bergeret sostiene que los estados límites se caracterizan por presentarse, sintomatológicamente, como intermediarios entre psicosis y neurosis: sin síntomas neuróticos netos y sin descompensación psicótica franca. Según este autor, el peligro inmediato del que se defienden es la depresión y los describe como personas carentes de autonomía que tienen muy poca tolerancia a la ansiedad y que reaccionan fácilmente con agresividad.

Los describe como incapaces de aceptar un objeto amoroso que frustra y gratifica porque están incapacitados para realizar la síntesis de lo positivo y lo negativo. Estas actitudes ambivalentes terminan deteriorando al Yo en su función intermediaria.

En 1952 Arlene Wolberg es la primera en considerar dentro del cuadro borderline los componentes masoquistas que los llevan muchas veces a negar sus propios valores, complicándose este problema debido al uso intenso de la negación y la renegación que les impiden reconocer sus reales posibilidades. Según esta autora, el síndrome borderline es una técnica salvavida, una manera de vivir sado-masoquista de la cual el paciente es consecuencia de una situación a la que fue constantemente arrojado a la ansiedad por la actitud de los progenitores.

Timsit (1971) sostiene que los estados límites son el resultado de una depresión del yo sufrida en un estadio precoz del desarrollo psicoafectivo.

Zilboorg describió a este cuadro como "esquizofrenia ambulatoria" por no requerir internación, mientras que Knight lo denominó esquizofrenia fronteriza y sostiene que la sintomatología neurótica constituye una defensa contra la desorganización psicótica.

Chessick observó en las quejas del fronterizo, una exageración de los lamentos de la que se denomina "gente normal": sentimientos de pérdida de identidad, crisis del sistema valorativo y agobiadora experiencia de soledad.

Elizabeth R. Zetzel postula que el término borderline es insatisfactorio por dos razones: la primera de ellas es que al no existir una clara línea de diferencia entre psicosis y neurosis, no resulta correcto referirse a bordes o límites; en segundo lugar porque apoya la tendencia a eludir el diagnóstico sutil frente a estados psicóticos encubiertos.

A pesar de esto sostiene que el término seguirá en uso principalmente por el hecho de que el psicoanálisis ha llevado al reconocimiento de los mecanismos psicóticos en la neurosis y aún en los caracteres normales y también por el hecho de que el levantamiento de ciertas defensas en el análisis puede conducir a la formación de síntomas psicóticos.

Donald W. Winnicott, en 1969, definió claramente su posición al respecto, diciendo "por caso borderline entiendo el tipo de caso en que el núcleo de la perturbación es psicótico pero el paciente tiene suficiente organización psiconeurótica para presentar siempre desórdenes psiconeuróticos o psicosomáticos cuando la ansiedad psicótica central lo amenaza crudamente" y continúa "en el análisis de los casos borderline uno tiene la oportunidad de observar los delicados fenómenos que dan indicadores para la comprensión de los estados esquizofrénicos verdaderos". (Paz, C. y otros, 1977)

Gunderson y Singer en 1978 (Paz, 1977 op.cit.) identificaron seis criterios que sirven para distinguir al paciente fronterizo y que son aceptados también por otros autores. Estos son:

• 1. La presión de un sentimiento intenso, generalmente depresivo u hostil.

• 2. Una historia de comportamiento impulsivo.

• 3. Desadaptación social.

• 4. Breves experiencias psicóticas.

• 5. Respuestas grotescas, dereístas, ilógicas o primitivas a pruebas psicológicas no estructuradas como la de Rorschach pero no en pruebas más estructuradas como la Escala de Inteligencia Adulta de Wechsler.

• 6. Relaciones que vacilan entre superficialidad transitoria e intensa dependencia.

Síntesis[10]

1. El término fronterizo nace en la literatura anglosajona a fines de] siglo XIX. Hugues lo utiliza por primera vez en 1884.

2. El vocablo borderline puede ser traducido como frontera, límite o zona marginal, por lo que se usa para señalar los casos lindantes con la neurosis y psicosis.

3. Se puede sintetizar la evolución histórica de la noción de caso fronterizo ordenándola como cuatro "modelos básicos"; como formas menores de psicosis, como formas mayores de neurosis como formas de pasaje entre neurosis y psicosis y como formas nosográficas independientes.

4. Es indiscutible que la moderna psicopatología ha mostrado un generalizado interés hacia la estructura denominada fronteriza y que ella ha sido descrita e investigada esencialmente en algunos países del mundo occidental, no existiendo parecería, descripciones o hallazgos de tal estructura en otras culturas.

5. Como contribuciones esenciales para la conceptualización del paciente fronterizo podríamos sintetizar los siguientes elementos: a) su consideración como una entidad clínica "específica y reconocible"; b) el examen de los conflictos específicos del nivel psicótico, y su aislamiento de "la desintegración y disolución del self" como principal peligro enfrentado por el paciente psicótico, aunque puede aparecer en el limítrofe en sus típicos episodios regresivos bajo stress. Asimismo la importancia de la diferenciación self no self como preocupación permanente de estas personas; e) la síntesis acerca de las defensas típicas del fronterizo: escisión, negación, idealización primitiva, identificación proyectiva, omnipotencia y desvalorización, como también la observación sobre las fallas de su mecanismo de represión; d) otro punto digno de ser destacado es el examen del "estado del yo y sus funciones, pleno de valiosa observaciones, tales como los efectos del borramiento de los límites yoicos (confusión mundo internomundo externo, sentimientos de irrealidad y despersonalización).

6. La Tercera Revisión de la Clasificación de la Asociación Psiquiátrica Americana, emplea dentro de la categoría de desórdenes de la Personalidad, las denominaciones de personalidad fronteriza y de personalidad esquizotípica. En ambas formas categoriales se encuentra enmarcado el síndrome limítrofe.

7. Esta personalidad se caracteriza esencialmente por la inestabilidad en las relaciones interpersonales, fundamentalmente el humor y el sentido de identidad o autoimagen. Con frecuencia se acompaña de rasgos de otros desórdenes de la personalidad tales como la esquizotípica, la histriónica, la narcisista y la antisocial. Para el diagnóstico se requiere como características: el funcionamiento continuo y no limitado a episodios de enfermedad, el deterioro significativo del funcionamiento social u ocupacional y el malestar subjetivo. Se exige por lo menos la existencia de cinco de los ocho criterios operacionales siguientes: a) Impulsividad o impredecibilidad por lo menos en dos áreas que son potencialmente autodañinas: por ejemplo: gastos, sexo, juego, uso de drogas, robos en tiendas, sobreingesta de alimentos, actos autodañinos; b) Un estilo de relaciones interpersonales intensas e inestables con marcados cambios de actitud, idealización, denigración o manipulación (con el uso de otros para el logro de los propios fines); c) Ira intensa e inapropiada o falta de control de la ira, por ejemplo, pérdida frecuente de la calma o actitud de persistente enojo; d) Trastornos de la identidad manifestados por incertidumbre acerca de cuestiones selectivas o la autoimagen, identidad sexual, metas de gran aliento o cambios de carrera, patrones de amistad, valores o lealtades; e) Inestabilidad afectiva: cambios marcados que van desde el humor normal hasta la depresión, la irritabilidad o la ansiedad durante horas, sólo raramente más de pocos días, con retorno al humor normal, f) Intolerancia a permanecer solo, con depresión cuando esto ocurre; g) Actos autodañinos: gestos suicidas, automutilaciones, accidentes recurrentes, peleas; h) Sentimientos crónicos de vanidad y aburrimiento.

8. De acuerdo a la revisión de Carlos Paz los elementos coincidentes a nivel de los casos adultos serían esencialmente: ansiedad constante y difusa con exacerbaciones cercanas al pánico; fallas en el control de impulsos e intolerancia a la frustración; rabia como manifestación afectivoagresiva; trastornos en la relación con la realidad y adaptación superficial con actuaciones o conductas bizarras; presencia de fantasías también bizarras en la consciencia o el inconsciente, con predominio del carácter sadomasoquista de las mismas; inteligencia normal o alta, con instrucción secundaria o universitaria. Se caracteriza el análisis por la superposición de una transferencia psicótica con otra neurótica; la contratransferencia es intensa y agotadora; con material de muy distintos niveles libidinales y presencia de rasgos caóticos.

Con carácter de componentes muy frecuentes, se han encontrado los siguientes rasgos y síntomas: trastornos en la relación con la realidad; trastornos del pensamiento; rabia como manifestación agresivoemocional; expresiones corporales primitivas; ansiedades confusionales; trastornos de la vida sexual; fenómenos transferenciales y contratransferenciales típicos, a lo que se agregaría la circunstancia de tratarse de un cuadro verificado en personas de menos de 40 años; de buen nivel intelectual y con educación predominante universitaria, o por lo menos de nivel secundario.

Las características esenciales en común de todos los grupos estudiados por los distintos investigadores son:

• a) rabia como único o esencial afecto;

• b) trastorno en las relaciones afectivas, que son anaclíticas, dependientes y complementarias;

• c) ausencia de indicadores de autoidentidad consistentes;

• d) depresión con tonalidad de soledad.

Los únicos rasgos que unifican a todos los casos presentados son: la cronicidad del trastorno y la no detección de sintomatología que permita diagnosticar psicosis a nivel clínico junto a la presencia de profundas regresiones en el proceso terapéutico con mantenimiento de sus niveles de adaptación habitual; este último fenómeno lo consignan expresamente: Hunter, Little (Beatriz y Rosemary), Boyer, Mahler, Searles, Atkin, Masterson, Viñar y Giovacchini.

9. El diagnóstico de la categoría limítrofe en la niñez, no sólo es importante para el conocimiento de este desorden, sino también para un mejor entendimiento de la psicopatología esquizofrénica en la adultez, partiendo de la hipótesis de que cada adulto que desarrolla una esquizofrenia ha sido un esquizofrénico fronterizo en la infancia.

10. En las teorías vinculadas a la psicogénesis es común la falta de estudios sistemáticos y prolongados y de adecuados seguimientos. Es importante en la etiología borderline la fase de separaciónindividuación y el papel de la madre en esta etapa de la vida del niño, como lo afirma Mahler, pero también debe considerarse esencial pensarla en términos de procesos de duelo, siguiendo a Melanie Klein y sus continuadores.

11. Un extenso número de planteamientos respecto a la etiopatogenia de los estados límites proponen como fundamental un defecto en la neutralización de la energía instintiva, que hace difícil la fusión de los impulsos sexuales y agresivos, al mismo tiempo que tienden a explicar este trastorno como consecuencia:

• a) de un factor constitucional (por ejemplo: fijación a organizaciones primitivas de la libido, dificultad para pasar de un estado a otro, defectos innatos del yo, un potencial físico inadecuado) o

• b) de una relación perturbada con la madre (por ejemplo, inconstancia materna, incapacidad para mantener un contacto empático con el niño, apoyo a la negación de la realidad de separación). Existe, además, una posición intermedia, la cual sostiene que no es posible determinar en que proporción participan lo constitucional y lo ambiental en estos casos.

12. Son rasgos comunes las parejas parentales con seria patología y el hecho de provenir casi todos los casos de la clase media alta. Pueden presentar micropsicosis, pero no se verifica salvo en escasas excepciones la presencia de psicosis a nivel clínico y mucho menos la psicotización crónica.

Estudios empíricos, han determinado que el ambiente familiar de los niños marginales suele distinguirse por el grado de disturbio. Apreciándose historias de separación, abuso y negligencia; tensión rígida en el vínculo marital; comportamiento bizarro en uno de los miembros de la pareja; inconsistencia en el cuidado de los hijos, y padres rechazantes y preocupados de sí mismos.

• 13. Se han observado tres maneras distintas de evolución de este síndrome:

• a) Bastante estable aparentemente, a pesar de que se puede descompensar en cualquier momento de la vida; siendo dicha consistencia resultado de renunciamientos, soluciones de compromisos o enmascaramientos. A esta forma parecen corresponder la mayoría de estos cuadros.

• b) Con una sintomatología más activa aunque encubierta, adopta dos modalidades; una en la que la ansiedad es el síntoma central y otra en la cual la angustia se focaliza en la esfera sexual.

• c)  En la que crisis continuas interrumpen la relativa estabilidad de la organización fronteriza de la personalidad.

• 14. Como coincidencias en los niños se destacan netamente ansiedad intensa, por momentos limítrofes con el pánico; violentas explosiones de rabia; pobre control de impulsos; descargas de tensión a través del aparato muscular; conductas bizarras; trastornos en el lenguaje; trastornos en el aprendizaje a pesar de tener un coeficiente normal o alto; cierta perturbación en el sentido de realidad con confusión sujetoobjeto, como consecuencia de confusión en las representaciones del self y de los objetos; aparición de fantasías bizarras especialmente durante el proceso terapéutico, las coincidencias serían: distinta conducta dentro y fuera del tratamiento y entre una sesión y otra, con alternancias impredecibles; impresión de caos; habilidad en el control, particularmente con la ayuda de estímulos externos, existencia potencial del yo observador; cambio súbito del material por la interpretación; transferencia intensa con momentos autistas, simbióticos y escasa manifestación a nivel neurótico; surgimiento en el terapeuta de reacciones contratransferenciales intensas; sentimientos de horror; sorpresa; imposibilidad de pensar. Sería común también cierto grado de adaptación a la realidad, tanto en niños como en adultos.

15. Uniendo todo lo reseñado con la coincidencia esencial en el no psicotizarse de manera estable, tanto los niños y adolescentes fronterizos como los adultos, a pesar de sus indudables oscilaciones regresivas en su vida cotidiana, como en el proceso terapéutico, parece acentuarse la posibilidad de que constituyan una sola estructura psicopatológica.

16. Algunos investigadores consideran que los tests psicológicos:

a) Son tan aceptables para diagnosticar los casos borderline, como las entrevistas estructuradas e inestructuradas diseñadas especialmente con dicho fin.

b) Son útiles para efectuar inferencias acerca del pronóstico y curso del tratamiento.

c) Pueden ayudar a comprender de un modo más detallado el funcionamiento individual del limítrofe.

d) Juegan un papel importante, pues permiten en mínima escala mediante la interrelación pacienteevaluador, conocer cómo estos individuos se comportan en la vida diaria.

e) Es importante que el psicólogo esté consciente: 1) que no debe dejarse involucrar en las relaciones emocionales y fantasías del fronterizo; 2) que debe brindarle el apoyo suficiente en los momentos en que los estímulos le provocan ansiedad o deprimen; y 3) que debe tener gran flexibilidad, para modificar la forma de administrar las pruebas, a fin de proporcionarle el soporte adecuado ante sus fracasos yoicos.

17. Es vital determinar con precisión los conceptos de psicosis, neurosis y psicopatía, a fin de lograr un apropiado diagnóstico diferencial del cuadro fronterizo. En los pacientes fronterizos coexiste lo "neurótico" y lo "psicótico", como dos modos de funcionamiento mental, del predominio de uno sobre el otro resaltarán conductas, las cuales señalarán, en cada caso particular, si se acerca más a la neurosis o a la psicosis.

18. La inhabilidad para abandonar fácilmente las relaciones con los objetos externos, la suficiente diferenciación selfobjeto y una cierta estabilidad de las operaciones defensivas, son índices de utilidad para discriminar los estados límites de la esquizofrenia.

19. Mientras que para distinguir la neurosis de los casos borderlines se debe considerar el grado de constancia de la identidad, los mecanismos de defensa y la prueba de realidad. Hallándose en el neurótico un yo estable, altos niveles defensivos y contacto adecuado con el medio; en cambio en el marginal se presenta el síndrome de identidad difusa, defensas primitivas y pérdida de la realidad ante estímulos con intenso significado emocional.

20. Es importante destacar también que así como en la psicosis se manifiesta la angustia de destrucción y en la neurosis la de castración, en los individuos borderlines se da la de separación, que es de tipo depresivo por pérdida del objeto.

21. Si comparamos al limítrofe con el psicópata encontraremos que: a) el primero esta precariamente adaptado, muestra fantasías extrañas, puede experimentar trastornos severos frente a situaciones genitales concretas, evidencia poca actuación impulsiva, e impresiona como inseguro y distante; y b) el segundo es incapaz de posponer la satisfacción de sus deseos, tiene escasa fantasía a, vive la sexualidad de manera impersonal, demuestra poca previsión sobre sus actos, y aparenta simpatía e inteligencia.

22. En cuanto al pronóstico de la psicopatología fronteriza no hay aún consenso; siendo algunos autores bastante optimistas y otros menos. Sin embargo, en términos generales, podemos afirmar que éste se caracteriza por una escasa tendencia a evolucionar acompañada de un mínimo deterioro, estando el éxito de su tratamiento condicionado a la naturaleza de la temprana afección, las influencias patogénicas ambientales y la edad del paciente.

Pensamos que actualmente el diagnóstico de síndrome fronterizo, más allá de la existencia de parámetros claros para efectuarlo, debe la importancia de su frecuencia al panorama actual de la sociedad capitalista, consumista y competitiva, con grave crisis axiológica, que tolera permisivamente la aparición de formas de marginalidad social y la existencia de rasgos de personalidad impensables un siglo atrás cuando Freud descubrió que en mayor o menor medida todos padecíamos de neurosis.

En la época actual la pérdida de la identidad, situación que se vive con la aparición de sentimientos de vacío y futilidad, se halla ligada también, a la notoria crisis de las instituciones, que antaño contenían a sus miembros, brindándoles un marco adecuado para la sublimación de sus impulsos.

Queremos finalizar este trabajo con una frase de Títolo que nos parece resume poéticamente, el cuadro que aquí intentamos describir: "Una posible metáfora de lo borderline sería que son nómades que no pueden asentarse en ninguna región y viven en permanente litigio, son náufragos, condenados a vagar, impedidos de poder aposentarse en el fulgor efímero de una cierta paz". (Títolo, 1996)

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Autor:

Lic. Ana Spagnuolo de Iummato

[1] La elección objetal anaclítica está determinada por la primitiva dependencia del lactante con respecto a la persona que lo alimenta, protege y cuida. El border, debido a la pobreza de su identidad personal, no posee una percepción de él mismo, de su papel social y se identifica con otros en virtud de un mimetismo desmedido, esto hace que muchas veces se adapten como camaleones al ambiente del momento. (personalidad “como si”).

[2] Citado por Marinópulos Córdova y Ruiz Huidobro Bocklund, op.cit.(1991)

[3] Para Otto Fenichel son aquellas en las que no se tolera la menor tensión, en donde todo se debe conseguir inmediatamente, dado que toda excitación se vive como un trauma.

[4] Objeto transicional es una expresión creada por D.W.Winnicott en 1951, para designar al objeto material que tiene para el lactante y el infante un valor preferencial y le permite efectuar la transición necesaria entre la primera relación oral con la madre y una verdadera relación objetal. Winnicott sitúa el objeto transicional en el área de la ilusión y el juego. Aunque el lactante lo “posea” como sustituto del seno, no reconoce que forme parte de la realidad exterior: es la primera posesión “no-yo”. También está destinado a proteger al niño de la angustia de separación en el proceso de diferenciación entre el Yo y el no-Yo. Un objeto es transicional porque marca el pasaje del niño desde un estado en el que se encuentra unido al cuerpo de la madre, a otro estado en el que puede reconocerla como diferente de él y separarse de ella: hay allí una transición desde la relación fusional (no-Yo) hacia una simbolización de la realidad objetal (Yo). Esta concepción del objeto transicional surgió de una lectura fenomenológica de la cultura cristiana, como lo señaló Winnicott en su prefacio de 1971 a Realidad y Juego, en el cual evoca la célebre controversia sobre la transustanciación. La transformación del pan y el vino en el cuerpo y la sangre de Jesús es a juicio de Winnicott un fenómeno transicional. (Roudinesco y Plon,1998)

[5] Nos guiaremos para tal fin por el excelente recorrido que realizan Marinópulos Córdova y Ruiz Huidobro Boklund (1991)

[6] Adolph Stern (1938) publicó un trabajo pionero en el cual separó al grupo del reino de las psicosis, y acuñó el término "borderline" con acepción muy próxima a la actual. El trabajo de Stern además sentó bases a la descripción fenomenológica del padecimiento y permitió resaltar un importante número de variables observables comunes que dieron cohesión definitoria al concepto.

[7] Cuando lo afectivo impregna el pensamiento determinando conclusiones tendenciosas nos encontramos ante una catatimia. El término timia se refiere al humor. Lo afectivo distorsiona la lógica, le impide la claridad. (extraído de Curso de semiología psiquiátrica de Hugo Marietán, Editorial Ananké. 1996).

[8] La identificación proyectiva consiste en tomar una parte no aceptada de sí mismo y proyectarla a otro. El paciente de esta manera presiona inconscientemente a la persona en la cual ha proyectado sus propios atributos. Desprevenido el recipiente cumple con la proyección y la actúa. Estos mecanismos son complementarios. Con la identificación proyectiva se confirma uno u otro lado de la dividida visión del mundo

[9] En el desarrollo evolutivo normal entre 1 y 2 años, el niño aprende a separarse de otros con tristeza. Los border no toleran la ansiedad de separación y llevan a su adultez un enojo flotante.

[10] extraída de Marinópulos Córdova y Ruiz Huidobro Boklund (1991)