Borderline (página 2)

• ? Omnipotencia y desvalorización: ambos mecanismos están estrechamente conectados con la escisión y son al mismo tiempo manifestaciones directas del empleo defensivo de las introyecciones e identificaciones primitivas. Los pacientes suelen alternar entre la necesidad de establecer una relación que refleja su aferramiento y sus exigencias a un objeto "mágico" idealizado, en determinados momentos, y en otros, fantasías y actitudes que revelan el profundo sentimiento de su propia omnipotencia mágica. Ambos estados representan su identificación con un objeto "totalmente bueno", idealizado y poderoso, a modo de protección contra los malos objetos "persecutorios". No existe verdadera "dependencia" en el sentido de amor y preocupación por el objeto ideal.

En un plano más profundo, la persona idealizada es tratada de manera despiadada y posesiva, como una extensión del propio paciente. Dicha desvalorización es en parte un corolario de la omnipotencia y como mecanismo tiene efectos muy perjudiciales sobre las relaciones objetales internalizadas y en especial sobre las estructuras que intervienen en la formación e integración del superyó.

Kernberg también incluye como muestras de BPO caótico, lazos extremos con otros; una inhabilidad para conservar la memoria calmante de amor a sí mismo; episodios psicopáticos transitorios; negación y amnesia emocional.

Cary destaca el distanciamiento esquizoide como una de las principales defensas de los pacientes fronterizos.

Estructura yoica

Los borderline tienen un Yo débil y por lo tanto las funciones de la represión normal, disminuidas, con permanencia de los mecanismos de defensa primitivos (sobre todo disociación y proyección). Falta de confianza básica, persistencia de la disociación del objeto, con el consecuente deterioro de las relaciones objetales, regresión y negación, deterioro de las funciones sintéticas del yo, fracaso de la sublimación de los impulsos instintivos, serias dificultades con la identidad pre – edípica y sexual.

Bychowsky describió también algunas de sus características estructurales más importantes, como la persistencia de primitivos estados yoicos disociados y el clivaje de las imágenes parentales en objetos buenos y malos.

Para Kernberg estos pacientes exhiben "distorsión yoica" y "labilidad yoica"; la distorsión yoica se refiere a los patrones de carácter rígidos y patológicos, mientras que la labilidad yoica traduce la inadecuación o la ausencia de ciertas funciones yoicas normales. Los aspectos específicos de la labilidad yoica son: el predominio de primitivos mecanismos de defensa característicos y los rasgos patológicos y contradictorios del carácter de la personalidad fronteriza.

Estas primitivas operaciones de defensa destinadas a proteger al yo contra los conflictos intolerables y la concomitante patología de las relaciones objetales internalizadas, tienen consecuencias estructurales muy significativas.

En primer lugar, el concepto de sí mismo no llega a integrarse, dando lugar al síndrome de difusión de la identidad y surge una crónica tendencia a depender excesivamente de objetos externos, con el fin de lograr cierta continuidad de acción, pensamiento y sentimiento en la relación con ellos.

En segundo lugar, se desarrollan rasgos caracterológicos contradictorios que representan imágenes contradictorias de sí mismo y de los objetos, lo cual aumenta el caos de los vínculos interpersonales del futuro paciente fronterizo.

En tercer término, la integración del superyó sufre los efectos de la ausencia de la función orientadora que cumple una identidad yoica integrada, viéndose obstaculizada por las contraindicaciones existentes entre imágenes objetales totalmente buenas y excesivamente idealizadas y precursores superyoicos totalmente malos y sádicos en extremo.

En cuarto lugar, la carencia de representaciones objetales integradas impide la profundización de la empatía hacia los demás como individuos por derecho propio; la falta de integración del concepto de sí mismo obstaculiza también la plena comprensión emocional de los otros seres humanos, interfiriendo con el desarrollo de la constancia objetal y de la capacidad de formar relaciones objetales totales.

En quinto lugar, los aspectos inespecíficos de la fortaleza yoica (tolerancia a la ansiedad, control sobre los impulsos, capacidad de sublimación) sufren los efectos de la precaria integración del yo y del superyó. La fortaleza yoica depende de la neutralización de la energía instintiva, que tiene lugar esencialmente en el contexto de la integración de las imágenes de sí mismo y de los objetos, de origen libidinal y agresivo.

Los aspectos inespecíficos de labilidad yoica comprenden:

• a) falta de tolerancia a la ansiedad: una ansiedad mayor que la habitual provoca en el paciente la formación de nuevos síntomas, actitudes aloplásticas o regresión yoica.

• b) falta de control sobre los impulsos que queda demostrada por:

• ? los impulsos que se expresan en los episodios de comportamiento impulsivo son sintónicos con el yo;

• ? se repiten los mismos tipos de falta de control;

• ? no hay contacto emocional entre el sector involucrado de la personalidad del paciente y el resto de su vivencia de sí mismo;

• ? se observa una débil negación que secundariamente defiende a esta "irrupción" disociada.

• c) falta de capacidad de sublimación: los logros y el goce creativos son los aspectos fundamentales de la capacidad de sublimación; suelen ser los mejores indicadores de la extensión del área libre de conflictos del yo; por lo tanto, su ausencia es una señal importante de labilidad yoica.

• d)  presencia del pensamiento del proceso primario.

Origen de la labilidad yoica: El yo temprano debe cumplir dos tareas esenciales en rápida sucesión:

• la diferenciación entre imágenes de sí mismo e imágenes objetales y

• la integración de imágenes de sí mismo y de los objetos, de origen libidinal y agresivo.

Cuando se logra bien la primer tarea, se ha cumplido un paso crucial que diferencia entre las futuras estructuras yoicas psicóticas y no psicóticas. Con la integración, comienza a desarrollarse la tolerancia a la ambivalencia. El concepto integrado de sí mismo y las representaciones objetales integradas vinculadas con aquél constituyen la identidad del yo en su sentido más amplio.

El problema para lograr la integración radica en que las imágenes de sí mismo y objetales de origen agresivo y las imágenes de sí mismo y objetales totalmente buenas y defensivamente idealizadas son tan intensas que su integración se hace imposible.

Conciliar imágenes de sí mismo y de objetos significativos radicalmente opuestas, unas cargadas de amor y otras de odio, desencadenaría un monto intolerable de ansiedad y culpa, debido al peligro que ello encierra para las relaciones con los objetos buenos internos y externos; se produce por lo tanto una activa separación de carácter defensivo entre las imágenes contradictorias de sí mismo y de los objetos; en otras palabras, la disociación o escisión primitiva se convierte en la principal operación de defensa.

Afectos predominantes

La ira es el único o principal afecto, observándose también defecto en las relaciones afectivas, ausencia de indicadores de autoidentidad y soledad depresiva.

El aumento del montante de las ansiedades de engolfamiento y de abandono, produce un aumento de los sentimientos de desvalorización, depresión, agresión, hipocondriasis e hipomaniasis, en el sentido de Kernberg.

Otro sentimiento frecuente de observar es la confusión, que ocurre, a veces, frente a la vivencia de pérdida del objeto valorizado y que es expresión del fracaso de la disociación.

Síntomas clínicos

Las actuaciones son el máximo exponente clínico, en la conducta, del fenómeno esquizoide (en el sentido de Fairbairn, de doble disociación, en el Yo y en el objeto). En la actuación se disocia y se proyecta el objeto malo (Melanie Klein), rechazado (Fairbairn), desvalorizado (Whitaker) y sobre todo, la relación con el objeto bueno en el analista en la transferencia (sobre el que se ejerce un control omnipotente porque lo protege del suicidio, homicidio, accidente y la psicosis).

Las actuaciones pueden ser en los pacientes borderline, una defensa, como último recurso, para evitar la psicosis, la que aparece cuando fracasa la disociación, y sucede la proyección (la identificación proyectiva masiva y brusca en el sentido de Bion). Por esto las actuaciones, se suelen ver en la clínica como los prodromos de las psicosis esquizoafectivas (equiparables a la psicosis reactiva breve del DSM-IV).

En estas actuaciones de los borderline, además de la descarga, hay un intento penoso y fallido de adquirir representatividad psíquica el trauma (discarencia afectiva) y suelen ser una forma de comunicación preverbal, un pedido de ayuda, por parte del paciente.

Freud mostró que la resistencia del Ello es la compulsión a la repetición, la que se traduce en la transferencia en "repetir para no recordar". En el borderline, el motor de la compulsión a la repetición, son las ansiedades de engolfamiento, y sobre todo, las ansiedades de abandono (desvalorización), en categorías psicoanalíticas, y la depresión (agresión), en categorías psiquiátricas, los que, en la conducta, se traducen en actuaciones "actuar para no recordar": la discarencia afectiva, "actuar para no sentir" (el abandono, la desvalorización, la depresión, la agresión, etc.).

Modelos de vínculos

A pesar de los graves daños en las funciones del yo, hay adaptación del paciente a las demandas del medio (tiene una conducta convencional).

Con el terapeuta entabla según Rosenfeld, una relación que él denomina de analista inodoro: todo lo desagradable se descarga en el analista y el paciente se atribuye a sí mismo todo lo bueno que resulte de la relación.

Según Rosenfeld estas personalidades han introyectado en forma omnipotente un objeto parcial, primitivo, totalmente bueno y/o han proyectado en forma omnipotente su propio sí mismo hacia dentro de tal objeto negando así cualquier diferencia o separación entre el sí mismo y el objeto. Esto permite a dichos pacientes negar cualquier necesidad de dependencia del objeto externo. La dependencia implicaría la necesidad de un objeto amado y potencialmente frustrante que también es intensamente odiado.

Los vínculos interpersonales en el BPD son inestables. Típicamente, los pacientes fronterizos tienen problemas serios con los límites. Se vinculan rápidamente con la gente, y se decepcionan rápidamente también. Hacen grandes demandas a la gente y fácilmente se asustan de ser abandonados por los que los rodean. Su vida emocional es una especie de roller coaster.

Es importante destacar que las características principales de los trastornos limítrofes se encuentran representadas por la diferenciación de las representaciones objetales del sí mismo, mantenimiento de la prueba de realidad y la falta de integración en la síntesis del sí mismo y de los demás significantes (entendiendo al sí mismo como la suma total de representaciones integradas del sí a través de todas las etapas del desarrollo).

La integración de las representaciones del sí mismo buenas o malas en un concepto realista del sí mismo que incorpore, más que disocie, las variadas representaciones componentes del sí mismo, es un requisito para la carga libidinal de un sí mismo normal. Este requisito explica la paradoja de que la integración de amor y odio es un prerrequisito de la capacidad para el amor normal.

RASGOS CARACTEROLOGICOS

Las características de las relaciones objetales internalizadas se reflejan en los típicos rasgos caracterológicos de la personalidad fronteriza:

• ? Poseen escasa capacidad para evaluar de manera realista a los demás y para entablar con ellos una relación de verdadera empatía; experimentan a las otras personas como objetos distantes a quienes se adaptan de un modo "real" siempre que no tengan un compromiso emocional con ellos.

• ? Tienen incapacidad de vivenciar o empatizar con los demás, una percepción distorsionada de éstos y superficialidad en sus vínculos emocionales.

• ? Otro rasgo es la manifestación más o menos sutil o grosera, de sus objetivos pregenitales y genitales, que están fuertemente infiltrados de agresión. Es posible detectar con relativa facilidad sus tendencias explotadoras, sus irrazonables demandas y la manipulación de que hacen objeto a los demás sin consideración ni tacto alguno. En este sentido ocupa un lugar preponderante la tendencia a desvalorizar a los objetos.

• ? Superficialmente, estos pacientes suelen experimentar sentimientos de inseguridad, incertidumbre e inferioridad respecto de sus capacidades y en su trato con los demás. En un plano más profundo, bajo estos aspectos se observan fantasías omnipotentes y algo así como un ciego optimismo basado en la negación y un profundo convencimiento de que tienen derecho a explotar a los demás y a ser gratificados. O sea que los sentimientos de inferioridad representan a menudo un estrato superficial secundario que oculta los rasgos narcisistas del carácter.

Psicodiagnóstico

Al examinar clínicamente el estado mental de pacientes fronterizos, rara vez se detecta una alteración formal de sus procesos de pensamiento. En cambio, empleando tests proyectivos y sobre todo en respuesta a estímulos no estructurados, tienden a surgir evidencias del pensamiento de proceso primario, que se manifiestan como fantasías primitivas, disminución de la capacidad de adaptarse a los datos formales de los tests y, en especial, el uso de peculiares verbalizaciones.

Es importante destacar que la regresión al pensamiento de proceso primario sigue siendo el más importante de los indicadores estructurales individuales de la organización fronteriza.

Los tests psicológicos de los pacientes fronterizos revelan la ausencia del normal predominio de las tendencias genitales heterosexuales por sobre los impulsos polimorfos parciales. Sobre la base de dichos tests, se suele decir que estos pacientes presentan una "falta de identidad sexual", lo cual es probablemente una denominación errónea dado que si bien es cierto que adolecen de difusión de la identidad, este síndrome se remonta a orígenes más precoces y complejos que los de la simple ausencia de diferenciación de una determinada orientación sexual.

Su "falta de identidad sexual" no refleja una falta de definición sexual, sino la combinación de varias poderosas fijaciones tendientes a hacer frente a los mismos conflictos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Mientras que generalmente es posible identificar las principales diferencias entre la organización fronteriza de la personalidad y los estados psicóticos, resulta más difícil identificar las existentes entre la BPD y las neurosis.

Es necesario diferenciarlo del trastorno bipolar mixto, ya que debe tenerse en cuenta que el aspecto depresivo del trastorno borderline de la personalidad se caracteriza por cambios de un día para el otro (o de una hora para otra), mientras que el acceso bipolar mixto aparece más frecuentemente como un episodio discreto – con un principio y un final bien marcados – y un curso relativamente estable durante el episodio.

La característica que más ayuda al diagnóstico diferencial es la reactividad del borderline, dado que se observa que los cambios de ánimo están relacionados con acontecimientos que evocan la vivencia de abandono. Por otra parte, en los enfermos bipolares es más frecuente la alteración marcada del apetito y el sueño.

La ausencia de factores precipitantes y la historia familiar positiva para el trastorno bipolar, también orientan al diagnóstico de trastorno borderline.

Algunos investigadores, como Judith Herman, creen que el BPD es un nombre dado a una manifestación determinada del desorden post-traumático de la tensión (PTSD): en Trauma y recuperación, ella teoriza que cuando el PTSD toma una forma que acentúa mayormente los elementos del disturbio de la identidad y del vínculo, ella confirma el llamado BPD; cuando se acentúan los elementos patológicos somáticos, entiende que el cuadro que aparece es histeria.

El diagnóstico diferencial con respecto a la personalidad histérica es sencillo dado que si bien en la histeria se suele observar una exacerbación de los rasgos narcisistas, especialmente los vinculados con las tendencias exhibicionistas, su necesidad de ser admirados y de convertirse en centro de atención – por lo general una formación reactiva narcisista contra la envidia del pene – está acompañada de la capacidad de establecer vínculos profundos y duraderos con los demás.

Otra característica para el diagnóstico diferencial son los distintos comportamientos de los pacientes ante el acto terapéutico de la interpretación de las defensas. En los pacientes fronterizos la interpretación de las primitivas defensas predominantes tiende a fortalecer el funcionamiento yoico y la prueba de realidad, mientras que en los pacientes psicóticos puede incrementar la regresión poniendo en evidencia la subyacente falta de diferenciación entre sí mismo y no-sí mismo, de la cual dependen a su vez, la posibilidad de discernir entre percepciones y fantasías, entre percepciones intrapsíquicas y percepciones de origen externo. La pérdida de la prueba de realidad en cualquier sector es indicio de funcionamiento psicótico.

Otro rasgo que diferencia el tratamiento de las personalidades narcisistas, lo constituye su total incapacidad de vivenciar al analista como un objeto independiente, incapacidad que persiste aún después de muchos meses y años de labor analítica y que contrasta de manera radical con las relaciones transferenciales que se observan en otras formas de patología caracterológica, en las cuales la transferencia suele pasar a revelar diferentes conflictos altamente específicos correspondientes a diversos niveles de desarrollo psicosexual, en cuyo contexto el paciente discierne claramente al analista como objeto independiente.

Desde el punto de vista estructural, la principal diferencia entre las personalidades narcisistas y otras modalidades de patología caracterológica, radica en la naturaleza y las funciones del ideal del yo.

En los desórdenes caracterológicos no narcisistas, el excesivo desarrollo de las defensas narcisistas es el resultado de una exacerbación del ideal del yo de la temprana infancia, que defiende del temor y la culpa provocados por múltiples conflictos.

Por el contrario, en las personalidades narcisistas, la exacerbación o la fijación del ideal del yo infantil va acompañada de la primitiva fusión del concepto de sí mismo del paciente con ese ideal del yo y de la concomitante desvalorización de las representaciones objetales y de los objetos externos y tiene por objeto defender al paciente contra primitivos conflictos y frustraciones de tipo oral.

Descompensaciones borderline

Los pacientes de personalidad fronteriza pueden sufrir episodios psicóticos pasajeros cuando se encuentran en situaciones de gran tensión o bajo los efectos del alcohol o las drogas.

Las descompensaciones clínicas de los borderline son dos: actuaciones y psicosis esquizoafectivas y constituyen la expresión clínica de un aumento del montante de las ansiedades de engolfamiento y de abandono o separación. Constituyen una técnica para mantener (en las actuaciones) o para recuperar, una relación objetal valiosa (en las psicosis). En los tratamientos psicoanalíticos dicho objeto valorizado puede ser el analista en la transferencia.

Tanto el conflicto esquizoide, en el sentido de Fairbairn, como la fase de separación – individuación, en el sentido de Mahler, son situaciones pre – edípicas universales, que, frente a experiencias de acercamiento afectivo, por un lado, y de abandono por el otro, se repiten a lo largo de toda la vida del hombre.

Las pérdidas del objeto valorizado, en los borderline, que activan el conflicto esquizoide, están referidas, casi siempre, en el contenido manifiesto, a la sexualidad y al trabajo y en el contenido latente, en ambos casos, a una disminución de la autoestima, siempre mal regulada en estos pacientes.

Las situaciones de acercamiento afectivo como por ejemplo, durante el proceso analítico, situaciones de éxito del paciente que hacen que se sienta más próximo al analista pueden también ocasionar, a través de un aumento de las ansiedades de engolfamiento, descompensaciones en los pacientes borderline.

Un encuadre y un contrato claro, que a la par que ponen límites, dan un continente y favorecen el sentido de realidad, la observación de la neutralidad analítica, la interpretación de la transferencia – inclusive la negativa -, son pilares técnicos a observar a ultranza, cuanto más grave sea el borderline, para evitar las descompensaciones.

Las actuaciones más comunes que dan lugar a la medicación, y a la internación, de los pacientes en análisis, pueden ser provocadas por la pérdida del control omnipotente del objeto valorizado analista, constituyendo verdaderas formas clínicas de ansiedades de abandono y se las puede esquematizar en:

• 1. Suicidio, homicidio y accidente.

• 2. Drogadicción: es una actuación en la cual la droga acentúa los fenómenos disociativos a la par que, por efecto químico, produce confusión. Psicoanalíticamente todas las drogas acentúan el fenómeno esquizoide, por eso se suele decir que el adicto es "un borderline farmacológico".

• 3. Promiscuidad sexual: hetero u homosexual (evaluar riesgo en venéreas, SIDA, etc.).

• 4. Accidentofilia.

• 5. Trastornos en la alimentación (bulimia y sobre todo anorexia).

• 6. Suicidofilia.

• 7. Fugas.

• 8. Actuaciones múltiples: son formas combinadas de las actuaciones anteriores. Suelen verse en las neurosis impulsivas descompensadas[3]

• 9. Las actuaciones, en especial las múltiples, se traducen en severos ataques al "setting" o sea en "acting-in" y en "acting-out" que al ser sostenidas en el tiempo, pueden configurar una forma clínica de lo que Menninger denomina "suicidio crónico".

En síntesis, las actuaciones son la máxima expresión del fenómeno disociativo: cuando fracasan, dan lugar a la confusión y a la proyección, o sea a la productividad psicótica.

Cuadros borderline en niños y adolescentes

Con respecto a los cuadros borderline en los niños y adolescentes, nos señala la Dra. Frij1ing, que desde el punto de vista metapsicológico hay en los estados fronterizos una fluctuación en la severidad de la regresión, y parte de las funciones del yo permanecen intactas. En las psicosis, especialmente la prueba de realidad está completamente perturbada. También observó que los pacientes borderline desarrollan un especial interés por un área determinada, por ejemplo: conocer todas las cosas acerca de la Zoología Paleontológica, pero nada acerca del mundo en que viven.

El niño psicótico sólo alcanza la etapa del objeto de la satisfacción de la necesidad; en cambio el niño fronterizo puede obtener alguna constancia objetal. Sus relaciones de objeto permanecen muy dependientes y el objeto constante es muy vulnerable. La experiencia interna de tenuidad en las relaciones de objeto contribuye a su ansiedad básica.

Estos niños mantienen relaciones simbióticas y dependencia muy marcada con unos pocos objetos, y muestran rasgos fetichistas, pudiendo el fetiche representar un objeto transicional. Pueden sufrir de micropsicosis, que desaparece de manera instantánea si el niño es comprendido. Una de las tareas fundamentales es la de ayudar a los padres de los pacientes fronterizos a no exigir ni empujar a estos niños a ciertas cosas que por su vulnerable organización no están en condiciones de hacer.

En el fronterizo existe la amenaza de quedar abrumado y atrapado por el objeto, pero puede usar el pensamiento verbal en un intento para alcanzar dominio, y hasta puede utilizar intereses intelectuales en su esfuerzo por mantener su integración; que junto a patrones extremos de conformidad con el medio, le permite llegar a la pubertad, donde recién son diagnosticados al descomponerse.

Son pacientes que pueden permanecer sin ser diagnosticados y tratados hasta el comienzo de la pubertad. La autora citada, tuvo oportunidad de ver púberes borderline que de hecho lo fueron de niños y cuyo desarrollo patológico permaneció inadvertido.

Señala que los adolescentes pueden regresar a estados fronterizos durante la fase de desintegración de la adolescencia, y esto puede indicar una fijación a la etapa simbiótica que permanece como un núcleo frágil en la personalidad; tal estado puede ser pasajero como otros trastornos evolutivos en la adolescencia, pero también puede significar el comienzo de una enfermedad esquizofrénica.

La Dra. Frij1ing también pudo observar que algunos pacientes borderline se manejan en la vida adulta sobre la base de la dependencia para elegir una pareja; por ejemplo, que el partenaire se mantenga jugando el rol de un padre siempre disponible.

Como las relaciones de objeto permanecen en el nivel de la separaciónindividuación, es imposible llevar a cabo un desarrollo maduro, y es por esta razón que la sexualidad de estos pacientes muestra una variedad de rasgos perversos.

Por eso mismo la autora sugiere tener un especial cuidado con ellos en el manejo de la transferencia, pues cualquier intento de abordar estos conflictos puede dar lugar a explosiones psicóticas.

En el proceso diagnóstico, la fluctuación entre un funcionamiento autista o simbiótico y un mayor nivel de desarrollo, es uno de los factores que incrementa la confusión para establecer un diagnóstico diferencial.

Tanto la psicosis como los estados bordeline pueden ser vistos como detenciones del desarrollo en la fase simbiótica, y la autora nos señala que depende del curso evolutivo que en un caso se obtenga como resultado una psicosis autista, en otro una psicosis simbiótica con mayor o menor número de rasgos autistas, o un estado borderline; y nos dice que, aunque su experiencia es limitada, no ha visto una completa recuperación en los casos fronterizos infantiles; la mayoría de los observados por ella han permanecido fronterizos a lo largo del tiempo, y frente a situaciones de stress podían hacer fácilmente una crisis psicótica.

Finalizamos nuestra presentación del pensamiento de la Dra. Frij1ing transcribiendo el cuadro sinóptico donde agrupó sus criterios para el diagnóstico diferencial entre psicosis, neurosis y cuadros fronterizos en la infancia.

BPD y drogadicción

En el uso indebido de drogas, es imprescindible hacer una diferenciación entre estructuras psicóticas y narcisistas no psicóticas.

En las primeras, el síntoma uso indebido de drogas se ubica en el plano de la restitución. Algo que no está, es recreado a partir de, por ejemplo, ideas delirantes o alucinaciones.

Cosa muy diferente pasa en el segundo caso, en donde el adicto borderline intenta desbloquear su psiquismo, observándose claramente la fascinación narcisista a la que alude el mito. Se ve muy nítidamente en el plano afectivo, donde lo no sentido es artificialmente percibido, droga mediante. La droga, mientras dura su efecto, cumple la función de reasegurar la autoestima deficiente que presenta el borderline por las relaciones familiares patológicas.

También en ocasiones, la droga constituye el intento del borderline por romper con la dependencia respecto del objeto simbiótico (generalmente la madre).

Terapia

• 1. Farmacoterapia

Las intervenciones psiquiátricas durante la psicoterapia son motivadas por el alto riesgo, para sí y para terceros, que las actuaciones y las psicosis esquizoafectivas de los borderline, implican (suicidio, homicidio, accidente).

Dentro de lo posible, no se debe introducir un medicamento hasta que no se haya consolidado un vínculo de confianza de ambas partes, para evitar la manipulación de la medicación.

Además, es importante que intervengan dos profesionales, el psicoterapeuta y el psiquiatra, porque de esta manera se evitan la aparición de nuevas variables en el tratamiento, de por sí muy accidentado, de estos pacientes.

Dada la predisposición a sufrir episodios de despersonalización y desrealización, es frecuente observar fenómenos colaterales adversos de la medicación que merecen particular atención.

La medicación puede convertirse en una forma central de representación (abusos toxicofílicos, intentos de suicidio) relacionados con el devenir de su terapia individual.

Dado que el "motor" de los sentimientos y afectos de los borderline (agresión, confusión, hipocondriasis, hipomaniasis, etc., al igual que algunas fobias y obsesiones) es la depresión, los antidepresivos son los fármacos de elección aunque en ciertos momentos de la evolución del cuadro se puede recurrir a las benzodiacepinas, los neurolépticos y los anticonvulsivantes.

La explicación psicoanalítica del empleo de los antidepresivos en patología borderline, como fármaco de primera elección, se basa en el concepto de Melanie Klein, difundido en nuestro medio por Pichón Riviere y Bleger, de que la enfermedad mental es la expresión clínica de la posición depresiva, una verdadera defensa frente a la depresión. Esto plantearía la duda desde un punto de vista metapsicológico, de si los afectos antes considerados, agresión, manía, hipocondría, etc., y que tienen como sustrato la depresión, son para evitar la depresión (porque los borderline no pueden deprimirse) o para salir de la depresión. En este último caso, los afectos, serían la consecuencia de una técnica de relación objetal para recuperar la relación con el objeto y salir de la depresión, formando el afecto parte de esta técnica.

Los medicamentos ansiolíticos – benzodiacepinas, neurolépticos- pueden empeorar al paciente borderline porque, por mecanismo químico, pueden acentuar la confusión y la depresión. Además, las benzodiacepinas pueden producir descontrol afectivo con agresión y sobre todo, adicción, por eso Kernberg, en los borderline proscribe emplearlas por más de 4 – 6 semanas.

Al medicar se deben evaluar dos variables psicoanalíticas que se contraponen:

• a)  La enfermedad mental es un intento de recactetización objetal (Freud);

• b)  La productividad psicótica defectúa aun más al yo (Kernberg)

El hecho de que sean dos los profesionales que atienden al borderline en los casos de medicación, favorece la disociación y por eso puede disminuir la productividad psicótica.

2. Técnicas biológicas

Las técnicas biológicas como la Electro Convulsivo Terapia empleada por los psiquiatras que ven en ella una alternativa pensable, es utilizada como tratamiento en los siguientes casos:

1) Si la medicación y los abordajes terapéuticos fallan luego de 6 meses.

Si las condiciones del paciente demandan una inmediata remisión, como serían intentos de suicidio impulsivos y de serias consecuencias.

En pacientes que no pueden tolerar medicación.

Según Basili, la mejoría sintomática del electroshock hay que interpretarla psicoanalíticamente como el "pozo de víboras" de la Inglaterra del siglo XVII, donde se suspendía a los psicóticos, sin dejarlos caer: el contacto con las víboras obligaba a los pacientes a relacionarse con la realidad exterior, y así cesaba el mecanismo de la desmentida y la productividad psicótica.

3. Psicoterapia

La terapia psicodinámica individual se centra en lograr habilidades para hacer frente a los resultados de su comportamiento, se recomiendan dos o tres veces semanales y se focaliza en las experiencias internas y los vínculos del paciente, además de los comportamientos autodestructivos.

Los pacientes fronterizos mejoran generalmente con el encuadre. El encuadre es la condición para desarrollar relaciones de objeto, ya que el gran peligro que posee esta patología es la incapacidad de representarse a sí mismo. Se logra a través de alguien que los reconozca, ya que la alteridad es lo que permite identidad.

Bleger propone la existencia de dos encuadres: el del paciente, que es la fusión más primitiva con el cuerpo de la madre, y el del terapeuta, que debe servir para restablecer la simbiosis original con el fin de modificarla. Este último no debe ser ambiguo, cambiante o alterado.

El terapeuta necesita tener claro acerca de cómo programar las sesiones, la longitud de las mismas (claridad que incluye cuando la sesión comienza y termina) y acerca del pago de honorarios. Éstas son las clases de arreglos estructurales que proporcionan una cierta estabilidad al tratamiento y realzan la eficacia de la terapia.

Abraham, en 1919, en su estudio sobre las resistencias transferenciales de estos pacientes, alertó al terapeuta acerca de los peligrosos efectos que ejercen las defensas caracterológicas narcisistas sobre el proceso analítico. Subrayó la necesidad de interpretar sistemáticamente las tendencias del paciente a desvalorizar al analista y a utilizarlo como espectador de su propio trabajo "analítico".

En su clásico trabajo sobre la reacción terapéutica negativa, Rivière se refirió a pacientes que necesitan malograr el proceso analítico; no pueden tolerar la idea de progreso porque ello equivaldría a reconocer la ayuda recibida de otros. Según ella, estos pacientes son incapaces de recibir algo bueno del analista debido a la culpa insoportable que les provoca su propia agresión básica.

Rosenfeld destacó el papel esencial que desempeña la incapacidad de depender en los pacientes de personalidad narcisista.

A partir de los primeros tiempos de la investigación sobre el BPD, la búsqueda de un síntoma patognomónico ha sido un problema central, hallándose a la rabia o ira, como el principal. Los pacientes permanecen enojados mucho tiempo y los terapeutas pueden tomar cierta distancia afectiva como represalia. El tratamiento se allanará más si el terapeuta puede sostener su firmeza y permanecer en una posición intermedia entre retirarse o tomar represalias (lo que se entiende como evitar actuar la contratransferencia).

El terapeuta debe ayudar a los pacientes fronterizos extremadamente impulsivos a observar la conexión existente entre su acción impulsiva y un estado interno que implica sensaciones y pensamientos. Es importante buscar un acoplamiento entre el comportamiento y el acontecimiento, o una sensación sobre el acontecimiento, buscar asimismo, desarrollar la capacidad para pensar acerca de sí mismo y de los otros y para construir sensaciones, creencias, intenciones y otros estados psicológicos.

Acerca de los límites, Waldinger sugirió que para reconocer qué comportamientos necesitan ser limitados, se reconozcan los acting out que amenacen la seguridad del paciente, del terapeuta o de los que lo rodean. El ambiente de holding supone desde ya la necesidad de fijar claramente los límites, más allá de las interpretaciones del significado de sus conductas.

En el tratamiento en Menninger se estudia qué clase de intervenciones terapéuticas parecen facilitar una alianza terapéutica mejor con los pacientes fronterizos. Hallaron que en los pacientes con trauma temprano, la interpretación de la transferencia de la agresión del paciente hizo deteriorar la alianza, porque los pacientes experimentaron la interpretación como carencia del reconocimiento de los tormentos verdaderos en los que estaban implicados.

Masterson concibe una psicoterapia específicamente orientada a resolver la aguda crisis sintomática (la depresión de abandono), así como a corregir y reparar los defectos yoicos que se asocian con la fijación al narcisismo oral, estimulando el crecimiento a través de las fases de separación e individuación hasta llegar a la autonomía.

Desde el punto de vista de Winnicott se considera que durante la psicoterapia existen diferentes momentos, y de acuerdo a este autor, se debe acceder al inicio a recrear la ilusión de la completud narcisística, volver al punto necesario para la constitución de la síntesis del Yo, ofreciéndose el equipo terapéutico como sostén, protector no sólo de los peligros externos sino de los peligros internos que lo abruman. Sólo así, se podrá acceder posteriormente a una etapa tendiente a la discriminación buscando restaurar las perdidas fuerzas del Yo.

Por otra parte, otros estudios encontraron que la validación de la opinión del paciente desde una cierta perspectiva mejoró la alianza. Lo importante es reconocer que algo en el pasado le ha sucedido, a lo cual ha reaccionado con rabia y así poder trabajar junto al paciente con una meta en común en vez de entablar el desacuerdo.

Las interpretaciones de la transferencia son más eficaces cuando una serie de intervenciones de apoyo crean un clima en el cual el paciente puede validar las observaciones del terapeuta.

Es importante en el abordaje terapéutico la capacidad del psicoterapeuta para ayudarlo a encontrar el sentido al dolor intolerable y desorganizador del aparato psíquico que muchas veces sufren los borderline, a fin de transformarlo en tolerable y poder utilizarlo posteriormente en motor de crecimiento.

Mientras el paciente se encuentra en un proceso regresivo de dependencia absoluta, la capacidad del terapeuta de tolerar la experiencia de fusión queda puesta a prueba y también es frecuente que el paciente explore la capacidad del terapeuta para sobrevivir a asaltos agresivos.

Winnicott, Green y otros autores recomiendan que se debe ser capaz de aceptar esos estados informes para traducirlos y adoptar una actitud no intrusiva, sabiendo suplir verbalmente la carencia de los cuidados maternos con el fin de asistir a la emergencia de una relación entre el Yo y el objeto.

Los consejos y la idealización del analista, acentúan los fenómenos disociativos: los aspectos malos, rechazados, desvalorizados del objeto pueden ser proyectados, en el analista, en la transferencia o en un tercero excluido y promueven las actuaciones dentro y/o fuera de la sesión.

Es importante no dar consejos aunque el borderline "lo pida a gritos" y analizar el sometimiento que subyace a la idealización, y la agresión y la relación narcisista de objeto que se esconde bajo el sometimiento, al igual que la culpa persecutoria, que subyace a la agresión. Todo esto se puede hacer analizando la transferencia negativa en transferencia positiva.

La labor del analista no debe ser, tapar la angustia del paciente borderline e "intoxicar al Yo" con medicamentos, sino ayudar a que el paciente desarrolle el mecanismo de angustia señal, enseñándole, en la transferencia, a "domar", como diría Freud a la angustia del Ello y transformarla en angustia del Yo. Esto se logra merced a la labor interpretativa, centrada en la interpretación transferencial de la intolerancia del paciente borderline, a las pérdidas de objeto y a la frustración, lo que se traduce en agresión y angustia.

Para Kernberg la terapia ideal para estos pacientes, es la que pone el acento en la interpretación de las resistencias y de la transferencia y en el mantenimiento de una posición esencialmente neutral por parte del analista. Los requisitos técnicos que propone para la psicoterapia psicoanalítica de los pacientes fronterizos son:

• ? Elaboración sistemática de la transferencia negativa en el "aquí y ahora" únicamente, sin tratar de llegar a reconstrucciones genéticas completas.

• ? Interpretación de las constelaciones defensivas a medida que se manifiestan en la transferencia negativa.

• ? Fijación de límites con el fin de bloquear la actuación de la transferencia y estructuración de la vida del paciente fuera de las sesiones en la medida necesaria para proteger la neutralidad del analista.

• ? No interpretación de los aspectos más moderados y de origen menos primitivos de la transferencia positiva, con el propósito de favorecer el gradual desarrollo de la alianza terapéutica.

• ? Prestar constante atención a la particular cualidad de la transferencia y contrarrestar de manera sistemática las tendencias al control omnipotente y la desvalorización por parte del paciente.

• ? Asimismo, es importante que esté alerta a las reacciones contratransferenciales que van aflorando con el tiempo; debe incorporar la contratransferencia al proceso analítico, no revelándole al paciente sus propias reacciones, sino infiriendo de éstas cuáles son los propósitos ocultos de la conducta del paciente. Puesto que estos pacientes tratan al analista como una extensión de ellos mismos, la vivencia emocional de éste refleja con más fidelidad que en otros casos las luchas internas del paciente; de ahí que las reacciones contratransferenciales sean especialmente reveladoras en el tratamiento de personalidades narcisistas.

• ? Un problema técnico cuyo manejo plantea especiales dificultades al terapeuta es el de los repentinos "cambios de onda" en la actitud emocional del paciente. Sobre todo después de momentos de comprensión o alivio, el paciente tiende a abandonar el tema tratado por completo, en lugar de experimentar agradecimiento por la ayuda del analista o de sentirse motivado para profundizar su comprensión de ese tema. En estas circunstancias está operando la tendencia a desvalorizar al analista, junto con el intento de robarle sus interpretaciones; es necesario estar muy atento a esta súbita "desaparición" de algo que solo minutos atrás o en la sesión anterior, se manifestó como muy importante.

• ? Kernberg realiza una última observación técnica: quizá no convenga tratar a muchos de estos pacientes al mismo tiempo, debido a la gran tensión y las numerosas exigencias que imponen al analista. Además es útil tener en cuenta que estos casos requieren los tratamientos analíticos más prolongados para llegar a acceder a las patológicas estructuras del carácter que se activan en la transferencia.

Al tratar pacientes fronterizos, cualquiera que sea el nivel de capacitación o experiencia de los terapeutas, éstos suelen pasar por momentos de sometimiento casi masoquista a algunas de las manifestaciones agresivas del paciente, de dudas injustificadas acerca de la propia capacidad y de exagerado temor a las críticas de terceros. Durante estos períodos, el analista llega a identificarse con la agresión, la proyección paranoide y la culpa del paciente, si bien esta situación básica suele quedar disimulada por las defensas secundarias, en particular las caracterológicas, que erige contra su posición emocional.

Transferencia – Contratransferencia

En el curso del tratamiento las principales defensas del paciente borderline, se erigen contra la posibilidad de depender del analista ya que toda situación que los haga sentir dependientes los retrotrae inmediatamente a la básica situación amenazante de su temprana infancia. Todos sus esfuerzos parecen estar dirigidos a derrotar al analista, a destruir todo lo bueno y valioso que perciben en él y a convertir el análisis en un juego sin sentido.

Los pacientes borderline, merced a su transferencia intensa, prematura y caótica (debido al predominio de la proyección primitiva), gracias a la cual transferencia y realidad se ven confundidas, tienden a provocar en el terapeuta fuertes reacciones contratransferenciales que, en ocasiones, revelan la esencia más significativa de las caóticas manifestaciones del paciente.

Little afirma que cuanto más desintegrado es el paciente, mayor es la necesidad de integración en el analista y agrega que con pacientes psicóticos, la contratransferencia es quizás el único medio en que se puede basar el tratamiento, contando probablemente, como mecanismo subyacente, con la identificación con el ello del paciente.

Cuanto más intensa y precoz es la respuesta emocional del analista ante el paciente, mayor es el peligro que representa para su neutralidad, y cuanto más fluctuante, caótica y rápidamente cambiante es aquélla reacción, más motivos hay para pensar que el terapeuta está en presencia de un paciente gravemente regresivo.

Por otra parte, la incapacidad del borderline de ver al analista como objeto integrado por derecho propio y el patológico incremento de la proyección alternada de imágenes de sí mismo y de los objetos (que permite el intercambio de los roles específicos en la transferencia) debilitan los límites yoicos y dan lugar a la psicosis transferencial.

Cuando en la transferencia se manifiestan relaciones objetales conflictivas de muy temprano origen, como ocurre con frecuencia con pacientes muy desorganizados y con serias perturbaciones caracterológicas, el terapeuta se ve envuelto en un proceso de regresión empática, al tratar de preservar su contacto emocional con el paciente. En algún momento de la regresión pueden reactivarse tempranas identificaciones del propio terapeuta, al tiempo que entra en funcionamiento el mecanismo de identificación proyectiva.

El terapeuta se ve entonces amenazado por varios peligros de origen interno, como por ejemplo:

• la reaparición de la ansiedad vinculada con tempranos impulsos, sobre todo de carácter agresivo, que se dirigen ahora hacia el paciente;

• una cierta pérdida de los límites yoicos en la interacción con ese paciente, y

• la fuerte tentación de controlar al paciente, como consecuencia de la identificación de éste con un objeto del pasado del analista.

Como consecuencia de un tratamiento prolongado e infructuoso, el analista puede intentar defenderse desvalorizando al paciente, quien ve así ratificada su sensación de que aquél está transformándose en uno de los objetos peligrosos de los que trataba de huir; puede ocurrir también que cualquier pequeña frustración haga tomar conciencia al paciente de que ya no controla al analista. Es en este momento cuando suele producirse la interrupción del tratamiento; el paciente huye de un objeto transferencial odiado y frustrante, al que reduce nuevamente a "sombra" y la contratransferencia del analista refleja la correspondiente sensación de "vacío", como si el paciente no hubiera existido nunca.

Racker realizó un detallado estudio de la utilización de la contratransferencia como fuente de información acerca de la constelación emocional interna del paciente, clasificando las identificaciones que tienen lugar en las reacciones contratransferenciales en dos tipos: "identificaciones concordantes" e "identificaciones complementarias".

La concordante es la identificación del analista con el sector correspondiente del aparato psíquico del paciente; esto es, el yo con el yo, el superyó con el superyó. Merced a esta identificación, el analista experimenta en sí mismo la principal emoción que el paciente está sintiendo en ese momento; al respecto – acota Racker – podríamos considerar que la empatía es una expresión directa de la identificación concordante.

La identificación complementaria (concepto que Helene Deutsch fue la primera en formular) se refiere a la identificación del analista con los objetos transferenciales del paciente. En el contexto de este tipo de identificación el analista experimenta la emoción que el paciente atribuye a su objeto transferencial, en tanto que el propio paciente experimenta la emoción que vivió en el pasado, en su interacción con esa particular imagen parental. Por ejemplo, el analista puede identificarse con una imagen paterna rígida y prohibitiva que despierta en él la tendencia a criticar y controlar al paciente, mientras éste revive el temor, el sometimiento o la rebeldía que sintió en la relación con su padre.

Según Racker, el analista fluctúa entre estos dos tipos de identificaciones contratransferenciales.

Es precisamente en el nivel de regresión en el que se produce la identificación proyectiva del analista, donde la identificación complementaria alcanza su máximo desarrollo. Cuando el analista no consigue "escapar" de su atadura contratransferencial, restablece el círculo vicioso de la interacción entre el paciente y la imagen parental, con la cual aquél está identificado.

Las defensas caracterológicas de tipo neurótico son la protección más segura que encuentra el analista contra las ansiedades primitivas que tienden a aparecer en su contratransferencia, y la particular formación caracterológica complementaria que establece con el paciente es el resultado de la mutua influencia que la identificación proyectiva ejerce en ambos.

Un importante factor que participa activamente en la neutralización y la superación de los efectos que la agresión y la autoagresión ejercen sobre la contratransferencia, es la capacidad del analista de experimentar preocupación. En este contexto, la preocupación importa el reconocimiento, por parte del analista, de la intensidad de los impulsos destructivos y autodestructivos del paciente, de la posibilidad de que dichos impulsos se manifiesten en él mismo, y de las limitaciones inherentes a sus esfuerzos terapéuticos con el paciente.

La preocupación significa reconocer la intensidad de la destructividad de los seres humanos en general y la esperanza, no la certeza, de que en el nivel individual, aquellas tendencias pueden ser combatidas con éxito.

Winnicott sugiere que la capacidad de preocupación es el resultado de sentimientos de culpa medidos y modulados.

La preocupación implica también salir del encierro narcisista y la disposición por parte del analista, a rever determinado caso con un supervisor, en contraste con la tendencia a mantener en secreto el propio trabajo.

Modell (citado por Marinópulos Córdova y Ruiz Huidobro Boklund, op.cit.) describe la transferencia del borderline como transicional en el sentido de objeto transicional de Winnicott[4]en ella el terapeuta es percibido como un objeto más allá del self, no reconocido plenamente como individuo autónomo e investido casi completamente con cualidades proyectadas por el paciente.

Psicosis transferencial

La indefinición del concepto de sí mismo y la falta de diferenciación e individualización de los objetos, interfieren con la discriminación entre relaciones objetales presentes y pasadas y contribuyen al desarrollo de la psicosis transferencial. Esta constituye una complicación típica del tratamiento de pacientes de personalidad fronteriza. La psicosis transferencial del paciente fronterizo y la transferencia psicótica característica del individuo psicótico, comparten ciertos rasgos similares y a la vez presentan ciertas diferencias.

Respecto a las semejanzas, cabe mencionar las siguientes:

• En ambos casos se produce una pérdida de la prueba de realidad y pensamientos delirantes vinculados con el terapeuta, con posible aparición de alucinaciones o seudoalucinaciones durante las sesiones.

• Prevalecen en la transferencia vínculos objetales primitivos de carácter fantástico, caracterizados por múltiples imágenes de sí mismo y de los objetos, fantasías cuya estructura refleja los niveles más tempranos de relaciones objetales internalizadas que representan un estrato mental más profundo que los vínculos diádicos o edípicos triangulares típicos de la neurosis transferencial que son característicos de cuadros psicopatológicos más benignos.

• Tanto en los casos fronterizos como en los psicóticos se activan en la transferencia reacciones afectivas de carácter primitivo y abrumador y el paciente pierde la sensación de poseer una identidad independiente de la del terapeuta.

Las diferencias entre la psicosis transferencial de pacientes fronterizos y la transferencia psicótica de pacientes psicóticos, sobre todo esquizofrénicos, en psicoterapia intensiva son las siguientes:

• En los pacientes fronterizos, la pérdida de prueba de realidad no afecta demasiado el funcionamiento del paciente fuera del encuadre terapéutico. En cambio, el distanciamiento inicial del paciente psicótico suele traducirse en su comportamiento psicótico durante las sesiones y fuera del encuadre terapéutico.

• Los pacientes psicóticos, especialmente en etapas avanzadas del desarrollo de su transferencia psicótica, experimentan vivencias de fusión con el terapeuta, merced a las cuales tienen la sensación de poseer una identidad común con aquél, de ser uno con el terapeuta. En cambio los pacientes fronterizos, aún durante la psicosis transferencial experimentan algún tipo de límite entre ellos y el terapeuta.

4. Terapia familiar

Es un importante instrumento para ayudar a reorganizar un entramado familiar más continente, sobre todo en vínculos familiares con predominio de violencia, hostilidad, adicciones y ansiedades relacionadas con los procesos de separación e individuación. En una familia con estas características, las partes enfermas son proyectadas sistemáticamente en el hijo y por lo tanto, es conocido el hecho que ante la mejoría del paciente siempre se produce una descompensación en el objeto con el que narcisísticamente se encuentra identificado, que es generalmente la madre.

También se observa que cuando las figuras parentales logran una mejoría, el paciente, por el contrario, empeora, ya que se modifica una homeostasis patógena.

El padre, generalmente es incapaz de trazar límites equilibrados y mantiene un lazo con su hijo que transita entre el laisser faire y el autoritarismo más déspota. En las psicoterapias familiares generalmente se excluye o sabotea el tratamiento, provocando cambios de terapeutas, causando rupturas y enojos y produciendo pérdidas muy dolorosas en el paciente, que establece vínculos muy dependientes con los profesionales.

Describir a la madre es describir al paciente. Conforman una díada que es una unicidad, generalmente borderline, una simbiosis irrompible, donde a veces, al terapeuta, le cabe la peligrosa opción de simbiotizarse para intentar la ruptura de la misma. Al intentar el terapeuta, separar esa díada patológica, el paciente y su partenaire simbiótico, ponen en juego sus rasgos perversos, intentando sádicamente impedir el quehacer terapéutico.

En general, el trastorno borderline de la personalidad sería el que presenta las mayores dificultades en la dirección de la cura. Hay un debatirse, un rotar cíclico y circular en lo sintomático, que genera terapéuticamente más frustración.

• 5. Terapias grupales

Están indicadas cuando es necesaria la dilución de reacciones transferenciales intensas y negativas, y cuando se requiere la presión y el control del grupo para reducir la presentación o la conducta impulsiva.

6. Tratamiento de rehabilitación e internación

El alejamiento del entorno familiar distorsionado favorece una rápida reorganización de la personalidad en los casos de patologías leves. La tarea terapéutica en la internación se debe basar en promover un "ambiente facilitador", necesario para favorecer la discriminación y la restitución del frágil equilibrio narcisista. La hospitalización también contribuye a reforzar la estructuración a través de los límites que ella impone.

En ciertos casos, por lo tanto, es beneficioso aislar al borderline de los factores que activan su conflictiva: familiares, sociales, laborales, etc., vale decir, de los lugares donde se pudo haber desencadenado la pérdida de objeto y que pueden haber sido decisivos para la disminución de la autoestima del paciente y para mantener el beneficio secundario de rol de loco.

La internación da al paciente un objeto transicional, en el sentido de Winnicott y un continente adecuado, en el sentido de Bion, que comprende el acompañar al paciente, en el aquí, ahora y conmigo, manteniéndose el analista fuera de los factores que activan el conflicto, absorbiendo los elementos beta y promoviendo el desarrollo de los elementos alfa.

Para Kernberg un campo todavía casi inexplorado en la bibliografía es el del tratamiento en servicios de internación prolongada para personalidades fronterizas que no pueden ser tratadas como pacientes externos ni en servicios de internación breve.

Pronóstico

El desorden de la personalidad de la frontera es una enfermedad de la gente joven, y comienza generalmente en la adolescencia o la juventud. El 80% de pacientes están entre las mujeres. El BPD es generalmente crónico y los problemas severos continúan a menudo presentes por muchos años. Cerca del 10% de los pacientes tiene éxito en los intentos suicidas. Sin embargo, en los 90% que no se matan, la patología de la frontera tiende a mejorar en la edad media y la mayoría de los pacientes funcionan perceptiblemente mejor alrededor de los treinta y cinco a cuarenta años. El mecanismo de esta mejora es desconocido. Sin embargo, otros desórdenes asociados a impulsividad, tal como abuso antisocial de las drogas, también tienden a mejorar alrededor de la misma edad.

El nivel de la mejora a largo plazo en pacientes de frontera varía mucho. Una minoría desarrollará una carrera acertada, se casará feliz y se recuperará totalmente. En la mayoría de los casos, la impulsividad y la declinación de la inestabilidad sucederán en un cierto plazo y el paciente podrá eventualmente funcionar en un nivel razonable.

Estimaciones de varios estudios americanos indican que el 50% de los pacientes con trastornos fronterizos de la personalidad que buscan tratamiento abandonan dentro de los 6 meses y 75% dentro del primer año, sólo 1 de 10 pacientes completa el proceso estimado para su psicoterapia.

Se podría pensar que un pronóstico exitoso consistirá en conseguir relaciones más estables, resultantes de la conciencia del significado de la conducta manipuladora y dependiente.

Un elemento pronóstico negativo que complica el cuadro de las personalidades fronterizas es la fusión patológica de imágenes "totalmente buenas" de sí mismo con tempranas imágenes ideales de sí mismo y de los objetos. Esta fusión de todos los aspectos "buenos" de las relaciones objetales internalizadas se cristaliza en un concepto de sí mismo idealizado y muy irreal que, en presencia de determinadas circunstancias (un inusual talento, belleza física, inteligencia) se ve reforzado por la realidad y, paradójicamente, promueve una mejor adaptación a lo "especial" en el plano real.

Este fenómeno es característico de la personalidad narcisista; en tales circunstancias el funcionamiento social puede mejorar en gran medida, pero a costa de la pérdida de la normal diferenciación entre sí mismo e ideal del yo (es decir, a costa de una estructura superyoica fundamental). Las graves deficiencias del superyó son típicas de las personalidades narcisistas y comprometen su analizabilidad.

Para Kernberg los factores útiles para evaluar el pronóstico de cada caso, son:

Tolerancia a la depresión y al duelo: Los pacientes que al iniciar su terapia poseen por lo menos un cierto grado de tolerancia a la culpa y la depresión, evolucionan mejor que aquellos que son totalmente incapaces de tolerar esos sentimientos.

Beneficios secundarios del tratamiento analítico: desgraciadamente, existen condiciones sociales y profesionales que permiten obtener importantes beneficios secundarios del "aprendizaje" del método analítico.

Capacidad de culpa y propensión a la rabia paranoide en la transferencia: una vez resueltas las típicas defensas transferenciales, reflejadas en la fusión mágica con el analista y en la desvalorización de éste como persona autónoma junto con la concomitante lucha contra la dependencia, algunos pacientes presentan intensas reacciones paranoides en la transferencia, mientras que otros son capaces de experimentar por lo menos cierto grado de culpa y preocupación por el analista; este segundo tipo de pacientes, tiene mejor pronóstico que aquellos que manifiestan una reacción puramente paranoide en la transferencia.

Capacidad de la capacidad sublimatoria: los pacientes que manifiestan por lo menos un cierto grado de creatividad en algún aspecto de su vida tienen mejor pronóstico que aquellos que carecen por completo de ella.

Grado y características de la integración superyoica: es casi obvio que el peor pronóstico corresponde a la personalidad antisocial que representa una manifestación extrema de esta carencia superyoica.

Control de impulsos y tolerancia a la ansiedad: el pronóstico es más desfavorable para aquellos individuos que poseen muy escasa tolerancia a la ansiedad.

Regresión al pensamiento del proceso primario: el psicoanálisis está contraindicado para los pacientes de marcados rasgos fronterizos, en especial con falta de control sobre los impulsos, intolerancia a la ansiedad y tendencia a regresar al pensamiento del proceso primario, aún cuando sean capaces de experimentar culpa y depresión, porque la depresión que surge en esos casos en el curso del tratamiento suele manifestarse en niveles psicóticos de expresión o como intentos de suicidio. En estos casos muy graves el tratamiento exclusivamente de apoyo psicoterapéutico, llegó a resultados muy satisfactorios.

Motivación para el tratamiento: cuanto mayor sea el empeño de una persona por superar su frialdad interna, sus vivencias de vacío y sus dificultades para establecer lazos de empatía con los demás, más favorable es el pronóstico.

Modelos teóricos acerca de lo borderline

A modo de recapitulación de lo desarrollado hasta aquí, realizaremos un recorrido histórico por distintos autores que se han ocupado del cuadro borderline[5]

Thomas Sydenham (1682) es quien definió en la antigüedad la esencia de la personalidad borderline, al escribir: "Todo es capricho, ellos aman sin medida a aquellos que pronto odian sin razón. Los borderline son extremistas que dividen el mundo en exageradas dicotomías de bueno y malo, blanco y negro. Son emocionalmente infantiles, no pueden tolerar la ambigüedad, nada es neutral, todo es personal.

El término fronterizo nace en la literatura anglosajona a fines del siglo XIX. Hughes lo utiliza por primera vez en 1884 y nos dice: "el estado borderline de la locura comprende numerosas personas que pasan la vida entera cerca de esta línea".

El historial clínico de Freud, publicado en 1918, "De la historia de una neurosis infantil (el "Hombre de los Lobos") es, dentro de la casuística freudiana, el mayor aporte para la comprensión de los cuadros fronterizos. La falta de represión, típica de los fronterizos, fue el factor fundamental que le permitió a Freud verificar y describir en este paciente tantos elementos regresivos. Pero es su análisis posterior con Ruth Mack Brunswick, en el que desarrolló su episodio psicótico, es el que constituye el aporte para considerarlo fronterizo, sea estructura o estado.

Hendrick en 1936 y Helene Deutsch en 1942, fueron los primeros en explorar este campo y lo vieron como un fenómeno más cercano a las psicosis esquizofrénicas que a las neurosis. Para Deutsch estas personalidades son:

• Incapaces de tener auténticos sentimientos e intereses,

• Incapaces de desarrollar verdaderas identificaciones yoicas y superyoicas

• Pero actúan "como si" las tuvieran

Por la misma época, Adolph Stern[6]los caracteriza con los siguientes rasgos:

• 1. Narcisismo patológico (por sus dificultades evolutivas)

• 2. "Hemorragia psíquica" (imposibilidad de control)

• 3. Hipersensibilidad incoordinada

• 4. Reacciones terapéuticas negativas

• 5. Sentimientos de inferioridad muy arraigados

• 6. Masoquismo

• 7. Rigidez psíquica y física

• 8. Estado de profunda inseguridad orgánica e intensa ansiedad

• 9. Uso de mecanismos proyectivos

• 10. Dificultades en la prueba de realidad

Según Stern, los borderline responden a imitaciones e identificaciones con un medio ambiente, que les permiten una ostensible buena adaptación a la realidad. Pero nunca logran un verdadero superyó internalizado, estando sin embargo en dependencia de los controles externos, que los limitan en su conducta exterior.

En 1942, Otto Fenichel, los llama casos marginales o "esquizofrénicos mitis" (esquizofrénicos ambulatorios), describiendo como el sello que los caracteriza, la sensación en el espectador de "extravagancia". La falta de emociones adecuadas es interrumpida por accesos de desbordante emoción (verdaderos brotes emocionales), lo cual sin embargo no configura un verdadero desahogo emocional. Presentan una extrema rigidez hipertónica oculta tras una máscara de tranquilidad y actúan como si tuvieran relaciones afectivas con la gente pero no tienen verdaderos amigos.

Marco Merenciano, en 1945, los llamó "psicosis mitis" que se hallan caracterizadas por:

• Despersonalización

• Alteración de los sentimientos vitales, predominando la tristeza

• Síntomas orgánicos con cabida para toda la llamada "patología funcional".

Hoch y Polatin en 1949, describieron un cuadro clínico que llamaron "esquizofrenia seudoneurótica", donde detrás de síntomas neuróticos, polimorfos, se encuentran los síntomas primarios de la esquizofrenia:

a) Trastornos asociativos;

b) Rigidez afectiva;

c) Ambivalencia y

d) Pensamiento dereístico.

Agruparon los síntomas que presentan estos cuadros en tres grandes áreas:

1) Trastornos de los procesos de pensamiento

• Fenómenos del proceso primario (condensaciones-desplazamientos)

• Pensamiento paralógico: ilógico, catatímico[7]y con imposibilidad por momentos de pensamiento abstracto.

• Intelectualización de las emociones, conceptos inflexibles y estereotipados.

• Incapacidad de distinguir fantasía y realidad, confusión entre objetivos, intenciones y medios.

2) Trastornos de la organización psicosexual

• Narcisismo extremo (sumamente preocupados por su vestimenta, por su cuerpo, por sus acciones).

• Manejan solamente niveles pregenitales.

• Organización sexual polimorfa con tensión constante, temores homosexuales, ansiedad polimorfa invasora, angustia intensa con mecanismos defensivos semejantes a los neuróticos (aunque estos enfermos sucumben a impulsos perversos).

3) Trastornos afectivos

• Hipersensibilidad a los estímulos emocionales, ambivalencia extrema (o más bien polivalencia)

• Conexiones emocionales inadecuadas, con alteración de la regulación emocional.

• Incapacidad de manejar la agresión (oscilando entre sumisión y agresión)

• Muy bajo índice de frustración, con necesidad de rápida gratificación.

Partes: 1, 2, 3