REACCIONES ADVERSAS DE LAS BENZODIACEPINAS
Lo primero es lo más común, cuando se administran mayores dosis que las recomendadas, 2 o 3 veces al día un compuesto de acción larga o por las diferencias individuales en cuanto a sensibilidad tanto a depresores como a estimulantes, se produce somnolencia, o sea algo parecido a lo que ocurría con los barbitúricos y hay una depresión mayor, ya no se ve este efecto ansiolítico tan selectivo, sino que la persona tiene sueño, incoordinación motora, alteración de las funciones sicomotoras, alteraciones de tipo cognitivo, etc. El efecto paradójico no es muy común pero ocurre y consiste en que el paciente en vez de calmar su ansiedad no se tranquiliza, sino que se vuelve agresivo y aún muchas veces hay intentos de suicidio, esta conducta agresiva paradojal no se conoce bien su mecanismo, pero las observaciones dicen que sería más frecuente en pacientes con una personalidad alterada (sicopática), pero sin que ello sea 100%. Hipersensibilidad hay muy poca, se produce como con todos los fármacos, pero en proporción muy pequeña.
Existe algún problema con la inyección ev de diazepam, si es muy frecuente se produce irritación con flebitis. Cuando la inyección de diazepam se realiza en forma rápida se produce bradicardia y bradipnea, si normalmente la inyección ev debe ser colocada muy lentamente, con el diazepam hay que hacerlo más lento todavía. De esta sintomatología en realidad no es responsable el diazepam, sino que es su solvente (no son solubles en agua), el propilenglicol, que es un alcohol que acompaña a las preparaciones de diazepam y lorazepam y que es el que produce la bradicardia y la bradipnea. El propilenglicol no es un solvente sólo de estas sustancias, sino que es bastante común para disolver otros fármacos.
Atraviesan la placenta y hay algunos problemas en el recién nacido. La dosis de 30 mg de diazepam es una dosis relativamente alta, una dosis normal para el TTO de ansiedad es de 5 o 10 mg y en este caso la madre horas antes o al comienzo del trabajo de parto recibe diazepam en esta dosis (30 mg) como anticonvulsivante, no como ansiolítico, en algunas patologías del embarazo como la preeclampsia en que hay problemas de posibles convulsiones. Entonces para prevenir esto la madre recibe 30 mg y el recién nacido no es normal con todos los parámetros que se miden, es un niño con hipotonía muscular (Floppy infant syndrome), que no regula bien la temperatura y con depresión respiratoria, pero este efecto es menor, lo más importante es que hay hipotonía muscular y fallas en la termorregulación que obviamente son reversibles y pasan con rapidez.
Como se han utilizado tanto estas sustancias hay algunas cosas que se han visto con su uso a largo plazo, hay alteraciones en la atención para realizar una determinada tarea, las personas con TTOs más largos con estas sustancias tienen este problema y también problemas de memoria, pero se ha visto que ambos son reversibles.
Aunque las BZD producen normalmente un efecto antiagresivo, pueden producir en ocasiones una "reacción paradójica" que consiste en una desinhibición de la conducta agresiva (agitación e irritabilidad intensas o aumento del nivel general de hostilidad).
Los efectos de las BZD sobre la presión arterial y la frecuencia cardíaca son mínimos. A veces pueden producir hipotensión, palpitaciones y vasodilatación coronaria. Igualmente es escasa la incidencia de trastornos respiratorios tanto en dosis habituales como en intoxicaciones, pero pueden producir depresión respiratoria en pacientes con trastornos previos como bronquitis crónica, enfisema, etc., por lo que es preciso utilizarlas con precaución en estos casos. Están contraindicados en pacientes con apnea del sueño.
Los efectos colaterales más comunes de los medicamentos de benzodiacepina | |
Resaca (cruda, ratón, guayabo) diurna o somnolencia | Problemas de la memoria o del aprendizaje |
Somnolencia o fatiga | Reducciones en la respuesta mental |
Excitación/ desasosiego | Reducciones en la respuesta física |
Deterioro del juicio | Reducción en la tolerancia de alcohol, narcóticos y otros sedantes |
Desatención | |
Características descriptivas y trastornos mentales asociados. La dependencia o el abuso de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos puede asociarse con frecuencia a la dependencia o al abuso de otras sustancias (p. ej., alcohol, Cannabis, cocaína, heroína, anfetaminas). Los sedantes se toman a menudo para aliviar los efectos indeseables de estas otras sustancias. La intoxicación aguda puede dar lugar a lesiones accidentales por caídas y a accidentes de tráfico. En los sujetos de edad avanzada el consumo a corto plazo de sedantes a las dosis prescritas se asocia a un mayor riesgo de problemas cognoscitivos y caídas. Algunos datos indican que los efectos desinhibidores de estos agentes favorecen comportamientos abiertamente agresivos, con los consiguientes problemas interpersonales y legales.
Dependencia a benzodiacepinas
Las benzodiazepinas desplazaron a los barbitúricos por ser sustancias de amplio margen terapéutico y por eso se pensó, en cuanto al abuso y la dependencia, que estas sustancias no iban a dar dependencia como la que producían los barbitúricos con un síndrome de privación grave. Pero a medida que fue pasando el tiempo y se abusó de estas sustancias fueron apareciendo los casos de dependencia y los primeros fueron pacientes que estaban recibiendo dosis muy altas de benzodiazepinas (dosis siquiátricas) que suprimidas producían problemas, entonces se pensó que la dependencia era nada más que cuando los pacientes tomaban dosis altas. Hoy en día uno tiene que decir que las benzodiazepinas producen dependencia tanto a dosis terapéuticas como a dosis altas y lo grave es que también producen el problema a dosis terapéuticas. Entonces los casos de dependencia fueron bastante importantes, en nuestro país se hizo una encuesta en la Región Metropolitana donde se vio que había una gran población de dependientes y por eso hace años que están reguladas por la receta retenida.
La dependencia es síquica en el sentido que la persona no siente un gran placer al recibir la sustancia, como ocurre con muchas otras sustancias que producen dependencia, especialmente los estimulantes, en este caso se produce lo que se llama un refuerzo negativo, o sea que la persona sigue buscando la sustancia porque le suprime una sensación desagradable. La supresión de la ansiedad, de la angustia, del miedo y del pánico constituye un hecho agradable, no es que en sí la sustancia produzca mayor bienestar, sino que la supresión de una sensación desagradable. Es el típico caso de una prescripción de tipo médico, se le indica al paciente porque la necesita y después la persona aprende que estas sustancias le suprimen sus problemas y empieza a usar y a abusar de ellas para suprimir síntomas menores. La ansiedad es normal frente a ciertas situaciones de la vida y más aún en muchos casos es ventajoso mantener un cierto nivel de ansiedad para actuar mejor. Es difícil la supresión brusca del TTO con benzodiazepinas después de un tiempo, ya que es el factor fundamental en cuanto a síndrome de privación que se produce con dosis altas y con dosis terapéuticas. Se dice que hay entre un 40 y un 80% de pacientes que toman benzodiazepinas por 3 a 4 meses que ya tienen algún tipo de síntoma físico.
Pueden presentarse niveles muy significativos de dependencia fisiológica tanto para la tolerancia como para la abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. La gravedad de los síntomas de abstinencia y su presentación difieren en función de las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de las sustancias. Por ejemplo, la abstinencia de sustancias de acción corta con absorción rápida y que no tienen metabolitos activos (p. ej., triazolam) puede empezar horas después de haber interrumpido su uso; la abstinencia de sustancias con metabolitos de acción prolongada (p. ej., diacepam) puede tardar 1-2 días o más en producirse. El síndrome de abstinencia producido por sustancias de esta clase se caracteriza por la aparición de un delirium que puede amenazar la vida. Puede haber demostración de clara tolerancia y abstinencia en ausencia de diagnóstico de dependencia de sustancias en un sujeto que ha dejado de forma brusca las benzodiacepinas prescritas a dosis terapéuticas, tras haberlas estado tomando durante mucho tiempo.
El diagnóstico de dependencia de sustancias debe establecerse sólo cuando además de haber dependencia fisiológica, el sujeto presenta una amplia gama de problemas (p. ej., un sujeto con un comportamiento de búsqueda de la droga que interfiere sus actividades).
Abuso a benzodiacepinas
El abuso de sustancias de esta clase puede aparecer por sí mismo o en conjunción con otras sustancias. Por ejemplo, los sujetos pueden consumir dosis intoxicantes de sedantes o benzodiacepinas para «bajar» de la cocaína o anfetaminas, o tomar dosis altas de benzodiacepinas en combinación con metadona para «modular» sus efectos. El abuso de esta clase de sustancias puede dar lugar a situaciones peligrosas, como conducir bajo su efecto. Los sujetos dejan de cumplir sus actividades laborales o escolares como resultado de la intoxicación, o discuten con la esposa o los familiares a raíz de episodios de consumo de la sustancia. Cuando estos problemas se acompañan de evidencias de tolerancia, abstinencia o comportamiento compulsivo relacionado con el consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, debe considerarse el diagnóstico de dependencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
Tolerancia a benzodiacepinas
En muchos casos de uso prolongado de BZD se pueden producir fenómenos de tolerancia (en alrededor de 1-2 semanas para la sobresedación y de seis meses para el efecto ansiolítico) que se manifiestan en forma de una disminución de los efectos terapéuticos y adversos, y en la necesidad de aumentar la dosis para inducir el sueño o mantener el efecto ansiolítico. Este fenómeno es una de las principales razones para limitar el tiempo de utilización de estos compuestos, para indicar su empleo intermitente y si es necesario sustituirlos por otros fármacos que no presenten tolerancia cruzada con ellas (antihistamínicos, etc.).
Síndrome de abstinencia a benzodiacepinas
La característica esencial de la abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos es la presencia de un síndrome que aparece después del cese o la disminución del consumo al cabo de algunas semanas de uso regular (Criterios A y B). Este síndrome de abstinencia se caracteriza por dos o más síntomas (como en la abstinencia de alcohol) que incluyen hiperactividad autonómica (p. ej., aumentos de la frecuencia cardiaca, de la frecuencia respiratoria, de la tensión arterial, de la temperatura y sudoración); temblor de manos; insomnio, ansiedad y náuseas que se acompañan a veces de vómitos, y agitación psicomotora. En el 20-30 % de los sujetos pueden aparecer crisis comiciales de gran mal si no se tratan los síntomas de abstinencia. En la abstinencia grave aparecen alucinaciones visuales, táctiles, auditivas o ilusiones. Si el juicio de realidad del sujeto está intacto (p. Ej., Sabe la sustancia que le provoca las alucinaciones) y las ilusiones aparecen en el contexto de una conciencia lúcida, debe anotarse el especificado con alteraciones perceptivas.
Los síntomas provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio C). Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., abstinencia de alcohol o trastorno de ansiedad generalizada) (Criterio D). El alivio de los síntomas de abstinencia con la administración de algún sedante, hipnótico o ansiolítico confirmará el diagnóstico de abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
El síndrome de abstinencia se caracteriza por signos y síntomas que son generalmente opuestos a los que aparecen la primera vez que se consumen estas sustancias. El curso del síndrome de abstinencia se puede predecir en función de la vida media de las sustancias. Los medicamentos que tardan en actuar 10 horas o menos (p. ej., loracepam, oxacepam y temacepam) producen síntomas de abstinencia a las 6-8 horas de la disminución de sus niveles plasmáticos, alcanzando mayor intensidad al segundo día y mejorando de forma acusada al cuarto o quinto días.
Uno (o más) de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos:
(1) lenguaje farfullante
(2) incoordinación
(3) marcha inestable
(4) deterioro de la atención o de la memoria
(5) estupor o coma
Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Transcurrida más de 1 semana, alcanzan su intensidad máxima durante la segunda semana y disminuyen acusadamente durante la tercera o cuarta semanas. Puede haber síntomas a largo plazo de mucha menor intensidad y que persistan durante algunos meses. Como sucede con el alcohol, estos síntomas de abstinencia limitados (p. ej., ansiedad, depresión leve y trastornos del sueño) pueden ser confundidos con trastornos de ansiedad o depresivos no inducidos por sustancias (p. ej., trastorno de ansiedad generalizada). El síndrome de abstinencia será más grave en función de la cantidad de tiempo que se ha consumido la sustancia y de las dosis en que se tomó. Sin embargo, se ha observado abstinencia con dosis bajas de 15 mg de diacepam (o su equivalente para otras benzodiacepinas) tomada diariamente durante algunos meses. Dosis de 40 mg de diacepam (o equivalentes), tomadas diariamente, es más probable que provoquen síntomas de abstinencia clínicamente significativos, e incluso dosis más altas (p. ej., 100 mg de diacepam) pueden producir crisis comiciales o delirium. El delirium por abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos se caracteriza por alteraciones de la conciencia y de las funciones psíquicas básicas, con alucinaciones visuales, táctiles o auditivas. Cuando aparezca este delirium debe diagnosticarse en lugar de abstinencia.
Criterios para el diagnóstico de Abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
Interrupción (o disminución) de un consumo abundante y prolongado de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
Dos (o más) de los siguientes signos, que aparecen entre algunas horas o días después del Criterio A:
(1) Hiperactividad autonómica (p. ej., sudoración o más de 100 pulsaciones)
(2) aumento del temblor de manos
(3) insomnio
(4) náuseas o vómitos
(5) alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones
(6) agitación psicomotora
(7) ansiedad
(8) crisis comiciales de gran mal (crisis epilépticas)
Si uno compara con los barbitúricos el síndrome de privación de benzodiazepinas es mucho menos grave. Como dije en las 2 familias hay dependencia, pero el síndrome es de menor intensidad en el caso de las benzodiazepinas, la mayoría de las veces se ven síntomas generales que por lo demás son comunes a los síndromes de privación de cualquier droga, hay un rebote de ansiedad (no sé si es realmente mayor la ansiedad o que el paciente la percibe como mayor) además de inquietud, fatiga, falta de energía, alteraciones gastrointestinales, sudoración, mareos, vértigos, insomnio y temblor. También hay algunos fenómenos de percepción sensorial aumentada como intolerancia a los ruidos, fotofobia, parestesias, mialgias y es poco frecuente que este síndrome presente convulsiones (lo que sería grave) y episodios sicóticos, los barbitúricos producían un grave síndrome de privación con convulsiones.
¿Qué factores determinan que un síndrome de privación de benzodiazepinas sea más grave?
En primer lugar el tiempo, mientras más tiempo un paciente esté tomando estos compuestos, años por ejemplo, la supresión puede hacer un síndrome de privación. Los compuestos de acción corta tienen en general mayor capacidad de producir dependencia, un mayor poder adictivo, a pesar de que algunos investigadores lo niegan. Un fármaco de acción corta va a producir un síndrome de privación más precoz porque no hay formación de metabolitos activos y muchas veces puede ser más grave. Eso con respecto al fármaco, respecto al paciente este puede tener una personalidad sicopática con altos niveles de neuroticismo o depresión previa, aparentemente eso es un factor que va a contribuir a que el síndrome de privación en esa persona sea más grave. Aún así el síndrome de privación grave de benzodiazepinas es raro.
Como medidas de prevención o alivio de los síntomas de abstinencia de BZD se recomienda utilizar la dosis más baja que sea eficaz; no prolongar la duración del tratamiento más de 4-6 meses (si es posible no pasar de un mes y evaluar periódicamente la supresión del tratamiento); reducir gradualmente la dosis (por ejemplo, reducir primero la mitad de la dosis, después una cuarta parte y por fin la otra cuarta parte en un periodo de tiempo total de 2-4 semanas; también, para evitar o aliviar el insomnio de rebote producido por tratamientos cortos con BZD de acción corta o ultracorta se ha recomendado reducir paulatinamente la dosis durante cuatro noches); psicoterapia de apoyo durante el periodo más molesto de la abstinencia que suele ser de unas dos semanas; y sustituir las BZD por otros fármacos (si se están utilizando BZD de vida media corta, sustituirlas por una de vida media larga; o sustituirlas por otros fármacos: propranolol, antihistamínicos, barbitúricos, carbamazepina, clonidina, etc.).
Los síntomas de abstinencia a benzodiacepinas de acción corta suele aparecer a las pocas horas, sin embargo si el síndrome de abstinencia es a benzodiacepinas de acción larga, aparecen durante los 3 a 10 días después de la supresión. La duración del síndrome de abstinencia está entre los 5 y 20 días.
Intoxicación aguda
La característica esencial de la intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos es la presencia de cambios fisiológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej., comportamiento sexual inapropiado o comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos (Criterios A y B).
Estos comportamientos, como sucede con otros depresores del sistema nervioso central, pueden acompañarse de lenguaje farfullante, marcha inestable, problemas de memoria o atención, niveles de incoordinación que pueden interferir la conducción o actividades en las que se pueden producir accidentes y estupor o coma (Criterio C). El síntoma predominante de la intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos es el deterioro de la memoria que, con frecuencia, se presenta como una amnesia anterógrada muy parecida a los fallos de memoria de los alcohólicos (blackouts). Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio D). La intoxicación puede aparecer en sujetos que están tomando estas sustancias por prescripción médica, a sugerencia de amigos o familiares o que las toman deliberadamente para intoxicarse.
En general aquí también tenemos un amplio margen terapéutico, pero con una condición específica: siempre que esta persona haya ingerido sólo benzodiazepinas. Es el accidente en el caso de un niño por ejemplo, cuando la sobredosis es sólo por benzodiazepinas el cuadro no es grave, se produce sueño, una hipnosis profunda y mantenida y a veces la depresión del SNC puede llegar a la narcosis, pero hay muy pocos casos descritos de coma y menos aún de muerte por sobredosis sólo de benzodiazepinas. En sobredosificación son raramente letales, pero pueden ser peligrosas cuando se utilizan con alcohol o con otros depresores del sistema nervioso central, al potenciar sus efectos. Sus síntomas son: somnolencia, estupor y relajación muscular marcada. Por vía intravenosa rápida pueden desencadenar hipotensión y depresión respiratoria, pero su capacidad letal sigue siendo pequeña.
El cuadro cambia totalmente si la persona ha ingerido cualquier otro depresor del SNC y ese cualquier otro depresor en el caso del intento de suicidio es el alcohol porque está más difundido, en ese caso si que hay coma y muerte, se produce una sinergia o potenciación a nivel de la depresión del SNC. Esto puede ser con alcohol o con cualquier otro depresor, llámese anestésico general, neuroléptico, morfina, etc., ahí el cuadro es grave.
Tratamiento
Sintomático: si no tiene riesgo de convulsiones o pérdida de conocimiento, se recomienda lavado gástrico o solución salina (tan pronto como sea posible). En pacientes en estado de coma se deberán tomar precauciones para que no haya aspiración de vómitos. Corregir la deshidratación. La hemodiálisis no es recomendable.
También existe un antagonista perfecto de los efectos de las benzodiazepinas, el flumazenil, fármaco recientemente autorizado en España (marzo 1988), de uso hospitalario, es eficaz en intoxicación por benzodiazepinas para revertir el coma, que es un antagonista competitivo en el SNC, se administra ev, tiene un 50% de unión a proteínas plasmáticas, una metabolización hepática extensa, una excreción urinaria y por deposiciones y una vida media bastante corta de 1 hora, pero no hay problemas en volver a administrar la sustancia, en general se va inyectando poco a poco (0,2 a 0,3mg) hasta que la persona reacciona, no llegando nunca más allá de unos 2-3 mg. Esta sustancia revierte absolutamente todas las acciones de las benzodiazepinas cuando la sobredosis es sólo por estos fármacos y la persona podría salir caminando a las 2 o 3 horas perfectamente. Hay algunas reacciones adversas al flumazenil como agitación, malestar, ansiedad y sensación de frío, pero son mínimas. Esta sustancia no es antagonista del alcohol o de otros depresores, pero si la persona los ha ingerido también el cuadro de depresión o coma algo revierte, porque se está revirtiendo la depresión producida por las benzodiazepinas. Este fármaco debería existir en las postas, en muchos casos si llega un intoxicado y no se sabe lo que tomó pero se sospecha que puede haber ingerido benzodiazepinas de todas maneras se le inyecta y sirve además como diagnóstico, si la persona recupera la conciencia no hay ninguna duda que ahí hubo benzodiazepinas, si algo se recupera es que hubo asociación con otras sustancias y si no pasa nada y sigue en coma profundo significa que ahí no hubo ingestión de benzodiazepinas.
Hallazgos de laboratorio.
Casi todas estas sustancias se identifican a través de determinaciones en la orina o la sangre (que pueden cuantificar la cantidad de sustancia presente en el organismo).
Los análisis de orina son positivos transcurrida más de 1 semana del consumo de sus-tancias de acción prolongada (p. ej., fluracepam).
Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas.
Es probable que la exploración física revele la existencia de una leve disminución de la actividad del sistema nervioso autónomo, que incluye lentificación del pulso, una débil disminución de la frecuencia respiratoria y un leve descenso de la tensión arterial (que aparece con más probabilidad con los cambios de posición). La sobredosis de sedantes, hipnóticos y ansiolíticos puede asociarse con un deterioro de los signos vitales, y ésta puede ser la señal de la eclosión de una urgencia médica (p. ej., paro respiratorio por barbitúricos). Puede haber consecuencias traumáticas de accidentes que aparecen durante la intoxicación (p. ej., hematoma subdural). El consumo intravenoso de estas sustancias puede dar lugar a complicaciones médicas relacionadas con el uso de agujas contaminadas (p. ej., hepatitis e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]).
Interacciones de las benzodiacepinas con:
Alcohol
Su administración conjunta da lugar a potenciación de los efectos depresores sobre el Sistema Nervioso Central (SNC) y especialmente de la actividad motora. Se debe evitar el consumo del alcohol mientras se estén administrando benzodiazepinas.
Anovulatorios
La administración conjunta de anovulatorios u otros preparados que contengan estrógenos con ciertas benzodiazepinas, podría dar lugar a acumulación de estos últimos agentes. También se ha descrito que algunas benzodiazepinas, como el temazepam pueden interaccionar con los anovulatorios de forma contraria, es decir, reduciendo el efecto ansiolítico.
Cimetidina
Puede incrementar los niveles séricos de varias benzodiazepinas, ya que inhibe el metabolismo hepático de estas últimas. Altera el metabolismo del diazepam clordiazepóxido, desmetilazepam y, probablemente, alprozolam y triazolam, aunque algunos estudios sugieren que podría interaccionar también con otras benzodiazepinas.
Heparina
Puede provocar un aumento de la fracción libre plasmática de las benzodiazepinas con el consiguiente peligro de depresión del SNC.
Levodopa
Parece ser que las benzodiazepinas exacerban el párkinsonismo en algunos pacientes tratados con levodopa. El mecanismo no se conoce.
Opiáceos
Potencian el efecto de algunas benzodiazepinas como el diazepam, produciendo un incremento de la depresión del SNC. No deben administrarse conjuntamente.
Tabaco
Los fumadores pueden mostrarse resistentes a los efectos de las benzodiazepinas debido a que el tabaco aumenta el metabolismo hepático de éstas.
Efectos sobre la conducción
Los accidentes de tráfico constituyen una de las principales causas de morbimortalidad en los países desarrollados. Los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central tienen efectos secundarios que pueden interferir con la conducción. Algunos estudios han encontrado asociación entre el consumo de benzodiacepinas y antidepresivos tricíclicos y accidentes de tráfico en población anciana y también en población general.
Se dispone de datos un poco alarmantes, o al menos sí preocupantes que nos hacen ver la desinformación del paciente ó el caso omiso de la misma. En información publicada por el Ministerio del Interior, Dirección General de Tráfico, un 60% de los conductores muertos en accidente de tráfico había ingerido alcohol y/ó medicamentos susceptibles de modificar las condiciones psicofísicas del individuo. Por todo lo expuesto parece importante y de gran ayuda la labor informativa directa del profesional sanitario concienciando y mentalizando a la población del riesgo potencial entre determinados fármacos y problemas de conducción.
La labor informativa del farmacéutico puede ser de gran relevancia en este campo. De este modo no sólo contribuye a la correcta utilización del medicamento sino que con ella puede disminuir potencialmente el riesgo de accidentes en este tipo de pacientes.
El mayor número de medicamentos que afecta a las características psicofísicas del individuo y por tanto a la conducción, está englobado en el grupo de fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central (SNC).
La gran mayoría de los medicamentos usados como hipnóticos o ansiolíticos son benzodiazepinas o fármacos más recientes como la zopiciona o el zolpidem que no son químicamente benzodiazepinas pero que actúan farmacológicamente como ellas. Constituyen uno de los grupos de fármacos más prescritos y conocidos a nivel popular. Los trastornos de ansiedad y sueño ya son de por si invalidantes para la conducción.
Aunque estos medicamentos mejoran esas patologías, presentan efectos secundarios importantes que pueden alterar la capacidad psicofísica del conductor, advirtiéndose por tanto de dicho peligro en su ficha técnica y prospecto.
El problema principal de las benzodiazepinas de acción larga es la acumulación con la administración repetida, con sus consecuencias de sedación excesiva, propensión a los accidentes, etc. En España existe la tendencia del abandono de benzodiazepinas de acción larga en favor de las de acción corta. Esto ha tenido el resultado de minimizar los cuadros de sedación y somnolencia residual.
Ya que son medicamentos que suelen usarse durante periodos más o menos prolongados, otro problema que se añade es la dependencia que pueden ocasionar con los consiguientes efectos adversos al suspender la medicación. En el prospecto se advierte sobre el riesgo de dependencia, señalando que al retirar la medicación pueden aparecer inquietud, ansiedad, insomnio, falta de concentración, dolor de cabeza y sudores. El uso de barbitúricos como ansiolíticos e hipnóticos ha disminuido notablemente. Sus efectos sobre la actividad psicomotora son más nocivos, así como mayor el efecto sedante y riesgo de dependencia. Es clara la influencia negativa en la conducción.
A 1731 (9%) conductores que sufrieron su primer accidente les había sido prescrito un fármaco psicoactivo durante el período del estudio.
Al 52,9% benzodiacepinas y un 45,8% antidepresivos tricíclicos.
El riesgo asociado con la benzodiacepinas disminuyó con la edad de los conductores y se incrementó cuando el test del aliento de alcoholemia fue positivo.
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Se encontró una relación dosis respuesta evidente con las benzodiacepinas pero no con los otros fármacos psicoactivos. El incremento de riesgo asociado a las benzodiacepinas lo fue para las benzodiacepinas de vida media larga, usadas como ansiolíticos.
El consumo de benzodiacepinas de acción larga y zopiclona se asocia a un riesgo de sufrir accidentes de tráfico. Los autores estiman para su población que el número de accidentes por 1000 expuestos año es de 37 accidentes para el grupo de 18 a 29 años; de 18,3 para el grupo de 30 a 44 y de 11,7 para el grupo de 45 a 64 años de edad. Para los menores de 45 años 2 de cada 3 accidentes ocurridos mientras estuvieron expuestos pueden ser atribuidos a la exposición.
Dado que dos de cada tres de los accidente atribuibles al consumo de esto fármacos son evitables se impone un consejo sistemático de no conducir mientras se reciben benzodiacepinas de vida media y evitar en cualquier caso el consumo de alcohol.
5. ALTERNATIVAS A LAS BENZODIACEPINAS
Psicoterapia frente a ansiolíticos
La ansiedad es uno de los trastornos más comunes de nuestra sociedad. Por ello, desde la aparición de fármacos efectivos ante tales procesos, su administración ha aumentado paulatinamente hasta convertirse en uno de los grupo de medicamentos más consumidos en la actualidad . Su efectividad se ha demostrado en las crisis agudas, aunque suutilidad a largo plazo es muy discutida. El tratamiento completado con psicoterapia proporciona, no obstante, una mayor garantía de éxito.
La razón de este frenazo fue la demostración de efectos adversos debido a su extendida prescripción, así como a su uso prolongado. Se puso de manifiesto la necesidad de una atención más escrupulosa a la relación beneficio/riesgo de estas sustancias. Actualmente, la tendencia se decanta hacia tratamientos concretos siempre para un período limitado, así como a tratamientos más comprehensivos combinados con técnicas psicoterapéuticas.
La solución podría ser la Combinación de psicoterapia y farmacoterapia que se refiere a cuando la psicofarmacología y la terapia (individual, grupal, familiar, de pareja) se dan en forma conjunta e integrada.
Cuando la psicofarmacología y la terapia (individual, grupal, familiar, de pareja) se dan en forma conjunta e integrada.
Suele suceder que la terapia combinada sea más efectiva que el tratamiento de un determinado trastorno desde un solo enfoque, aunque no siempre es así.
El riesgo a largo plazo
Entre los inconvenientes del consumo de benzodiacepinas a largo plazo, cabría destacar el riesgo potencial de dependencia psicológica, el efecto de "rebote" a corto plazo después de su interrupción brusca, el desarrollo de tolerancia -necesidad de incrementar la dosis para lograr el mismo efecto- y el deterioro transitorio de la memoria. Los efectos negativos de la interrupción suelen ser más acusados si se han utilizado dosis altas de benzodiacepinas de acción corta, cuya prescripción parece haberse incrementado en los médicos de asistencia primaria. Se estima que en Inglaterra medio millón de personas podría necesitar intervención psicológica para prescindir del uso de tranquilizantes.
Con motivo de la celebración del Día Mundial de la Salud Mental, se dieron a conocer datos epidemiológicos sobre la prevalencia de trastornos mentales no graves en los servicios de atención primaria. Se estima que una cuarta parte de los pacientes que a ellos acuden están afectados por algún tipo de alteración psiquiátrica menor. Y este es un dato común a diversos países. En Canadá, un trabajo realizado en centros de salud informa de un alto porcentaje de pacientes no diagnosticados previamente de enfermedad psiquiátrica con trastornos de ansiedad (12,8%), depresión (10,3%) y estados mixtos de ambas alteraciones (19,2%).
En Estados Unidos, otro estudio más detallado de esta misma población ha detectado la prevalencia de dependencia de alcohol (3,2%), trastorno de ansiedad generalizada (2,8%), trastorno depresivo mayor (14,1%), trastorno obsesivo-compulsivo (2,2%) y trastorno de angustia (6,2%). Asimismo, una encuesta realizada en Irlanda indica que los médicos de atención primaria atienden a un 23% de pacientes con estados mixtos ansiedad/depresión y que medican con psicofármacos a un 61% de los pacientes antes de remitirlos a centros de asistencia psiquiátrica.
En nuestro país, un estudio de prevalencia de psicopatología en atención primaria, desarrollado en el Centro de Salud Maluquer Salvador, de Girona, por Chocrón, Vilalta, Legazpi, Auquer y Franch (1995) informa de una muestra de 400 pacientes entre 15 y 60 años que consultaron por distintas razones. Se halló un índice de psicopatología de un 38% (depresión 10,3%, ansiedad 13,8% y trastornos adaptativos 9,5%); concluyen que uno de cada tres pacientes que acuden a un centro de salud padece algún tipo de trastorno psiquiátrico.
La patología más frecuente
Parece indudable que los trastornos de ansiedad en la población general superan en frecuencia los de dependencia alcohólica y de sustancias adictivas; puede decirse que es el problema número uno de la salud mental en los países occidentales. En la ciudad de Barcelona, y a partir de una estimación basada en 1.086 urgencias psiquiátricas registradas entre el 5 de febrero y el 3 de marzo del 2000, se observó que los trastornos de ansiedad suponen el 24,6% de las consultas realizadas y el motivo principal de consultas, según informa la Conselleria de Sanitat. En Estados Unidos se estima que 10 millones de personas padecen ansiedad.
La sintomatología ansiosa suele presentarse con manifestaciones somáticas como son palpitaciones, dificultad para tragar o sensación de vértigo, muchas veces no identificadas como síntomas de ansiedad, lo que conduce a que el paciente se dirija al médico de cabecera o a cualquier otro especialista como el neurólogo o el cardiólogo. Muchas veces, aun derivado hacia el psiquiatra, sigue manteniendo dudas sobre el origen psicológico de su padecimiento. Esta población ansiosa podría agruparse en dos grandes categorías diagnósticas, según el tipo de manifestación de los síntomas. El grupo más frecuente sería el que padece trastorno de ansiedad generalizada, seguido de los que sufren trastorno de angustia y sus ramificaciones fóbicas. Los pacientes con sintomatología ansiosa son los mayores consumidores de benzodiacepinas como fármaco de primera elección. Le siguen el grupo de ansiedad generalizada, con tranquilizantes de acción larga o media, y el que sufría trastorno de angustia/agorafobia, con los de acción corta.
Existe la idea extendida de que las intervenciones psicosociales no son viables en un sistema de atención sanitaria pública. Sin embargo, si nos limitamos a las técnicas psicoterapéuticas, cuya eficacia ha sido sometida a los mismos controles de la metodología científica a los que están sujetos los tratamientos biológicos, podemos pensar que la combinación fármacos/psicoterapia podría optimizar los resultados terapéuticos e incluso abreviarlos.
Sin menoscabo de terapéuticas psicológicas de orientación freudiana, cuya eficacia no está -ni lo pretende- sometida a la contrastación empírica de las terapias biológicas -el método científico- creemos que las orientaciones psicológicas basadas en el "aquí y ahora", breves y directas pueden significar un complemento o una alternativa adecuada al uso de benzodiacepinas. Con esta idea, y centrándonos en los dos motivos de consulta más prevalentes, comentaremos las técnicas psicoterapéuticas más afianzadas dentro del marco de la psicología cognitivo-conductual, que da un énfasis especial en la validación empírica de sus tratamientos.
Las técnicas utilizadas para el control de la ansiedad generalizada están englobadas en un programa de aprendizaje de habilidades. Estas están diseñadas para dominar el patrón de pensamiento caracterizado por un grado de preocupación desproporcionado y la elevada tensión física. Básicamente, el paciente debe aprender a reducir su tensión muscular, racionalizar su preocupación excesiva y resolver más eficazmente los problemas derivados de situaciones reales.
Técnicas de control
Existen diversas técnicas encaminadas a controlar la ansiedad, entre las cuales destacaremos las siguientes:
1. Conocer cómo se manifiesta la ansiedad, su función y cuáles son sus componentes: el sistema fisiológico, el sistema cognitivo (ideas, creencias, expectativas) y el sistema conductual y la forma cómo interactúan y se vinculan.
2. Identificar las propias reacciones de ansiedad cuando surgen. El hecho de conocer las situaciones específicas que producen ansiedad incrementa en gran manera el autocontrol.
3. Detectar la tensión muscular. Dominio de la técnica de relajación muscular para ser consciente de la tensión y aplicarla a las distintas actividades de la vida cotidiana, como en el trabajo, conduciendo o en la cola del supermercado.
4. Reconocer y escribir los pensamientos e ideas que generan la preocupación.
5. Cuestionar esas ideas y racionalizarlas. Buscar evidencias que avalen los temores, trabajar con probabilidades reales y no exageradas, desafiar hipótesis catastrofistas contrastándolas con la realidad y operar con el hecho real. Reducir la emotividad de los razonamientos.
6. Desarrollar habilidades para afrontar los problemas tangibles: organización del tiempo, planteamiento de objetivos y resolución de problemas.
Crisis de pánico
El trastorno de la angustia es el que lleva a un alto porcentaje de pacientes ansiosos a las urgencias psiquiátricas. Se presenta en forma de crisis inesperada (crisis de pánico), con predominio de sintomatología somática de gran aparatosidad y que provoca una sensación subjetiva de muerte inminente en muchos casos. Se estima que un 30% de la población general ha sufrido alguna vez la experiencia de una crisis de angustia aislada. Los pacientes diagnosticados de trastorno de angustia son los mayores consumidores de benzodiacepinas de acción corta o ultracorta, como el alprazolam. Si bien su efecto es muy rápido y no produce los efectos secundarios propios de los antidepresivos tricíclicos, parece ser que sus efectos adversos al interrumpir la medicación superan las ventajas, según apuntan diversos estudios realizados por Pecknold, Fyer, Noyes y sus respectivos colaboradores.
Entre ellos destacan: el alto índice de recaídas con la interrupción del fármaco o dentro del año siguiente (60%-95%), la imposibilidad de interrumpir el uso del fármaco (64%-76%), rebote de crisis (27%, más intensas que antes) y síndrome de retirada (Pecknold et al., 1988; Fyer et al., 1987 y Noyes et al., 1991).
Datos más optimistas
Algunos estudios, como el de Pollack (1991) , indican que al cabo de un año y medio de tratamiento con estas benzodiacepinas un 78% de los pacientes aún siguen medicándose. Los trabajos más recientes en esta línea pretenden más bien examinar los efectos del mantenimiento de la medicación de forma continuada. Es decir, no se plantean la retirada del fármaco.
Por otra parte, si observamos los índices de éxito en el tratamiento psicológico y no farmacológico de esta patología, los datos son mucho más optimistas en lo que se refiere a remisión de crisis y a mantenimiento de los resultados. Estudios recientes de Crase, Klosko (1991 y 1990, respectivamente) demuestran que la terapia cognitivo-conductual es, al menos, tan efectiva como los tratamientos farmacológicos a corto plazo, con una tasa de éxito del 90%.
Pero es en el mantenimiento del éxito a largo plazo que la terapia psicológica puede llegar a superar ampliamente el enfoque biológico, con una tasa de recaídas de solamente un 10-20% al cabo de dos años de terminar el tratamiento. La desventaja con respecto al alprazolam reside en que el efecto inicial de reducción de crisis se hace esperar unas cuatro semanas, período similar al obtenido con antidepresivos tricíclicos. Un estudio de Hegel (1994) propone el uso combinado de alprazolam con prescripción de tiempo limitado y terapéutica cognitivo-conductual, para lograr las ventajas de ambos, e informa de buenos resultados.
Básicamente, la intervención cognitivo-conductual persigue la reducción del temor fóbico asociado y condicionado a las sensaciones físicas y la modificación de su interpretación catastrofista y amenazadora. El programa cognitivo-conductual de Barlow y Craske del Center for Stress and Anxiety Disorders (1988) para el tratamiento de la ansiedad con crisis de angustia propone los objetivos siguientes:
- Información correctora sobre la fisiología de la ansiedad y de las crisis de angustia.
- Explicación sobre el mecanismo de "miedo al miedo" por el cual la interpretación catastrofista sobre cualquier síntoma provoca una espiral de exacerbación.
- Identificación de creencias erróneas y pensamientos que mantienen el miedo.
- Aprendizaje de técnicas de respiración diafragmática y relajación muscular.
- Afrontamiento experimental a las sensaciones físicas vinculadas a las crisis de pánico. Provocación de sensaciones físicas como la hiperventilación o activación cardíaca con el fin de lograr la extinción de la fobia: la técnica llamada exposición interaceptiva.
- Afrontar gradualmente las situaciones fóbicas que se eluden por temor a sufrir las crisis de angustia.
6 . EL FARMACÉUTICO FRENTE A LA PETICIÓN DE BENZODIACEPINAS
A la farmacia acuden a buscar sustancias psícoactívas tanto aquellos toxicómanos que viven en situaciones de marginación como algunas personas bien integradas socialmente que consumen ansiolificos o estimulantes.
El farmacéutico es un profesional ideal para aconsejar a unos y a otros sobre el buen uso de estas sustancias y sobre las consecuencias adversas que puede tener sobre la salud si no se consumen adecuadamente.
El turno de los "marginados"
Muchos de los toxicómanos no se limitan sólo a consumir drogas ilegales como la heroína o la cocaína, sino que consumen también fármacos que pueden tratar de conseguir en su farmacia, como buprenorfina, anfetaminas, codeína, barbitúricos o benzodiazepinas. En general toman estas sustancias de una forma que no suele responder a las indicaciones terapéuticas: dosis demasiado elevadas, cócteles de varias sustancias o utilización por vía parenteral de medicamentos preparados para administrar por vía oral. La mayoría son jóvenes. Tres de cada cuatro son varones. Sin embargo, pocas veces hay algo externo, en su físico o en su forma de vestir,que permita identificarlos. Los "signos de alerta", propuestos en ocasiones, no son en absoluto específicos: pueden aparecer en muchas situaciones de la vida corriente sin relación alguna con el uso de drogas.
HUYA DE LOS ESTEREOTIPOS
La imagen del toxicómano delgado y sucio y en un lamentable estado de deterioro físico e intelectual, no siempre responde a la realidad. Algunas personas que acuden a su farmacia con un aspecto cuidado en busca de sustancias psicoactivas pueden estar haciendo mal uso de las mismas, también es posible que estén tratando de conseguirlas para un toxicómano de su entorno: no es extraño que éste se sirva de personas allegadas para obtener los medicamentos. Lo que puede orientarle es la naturaleza y cantidad de los productos demandados, el hecho de que la receta le genere alguna duda y al actitud del cliente en el momento de la demanda.
El farmacéutico puede ser el primer eslabón de un proceso terapéutico para las personas que acuden a su farmacia a conseguir sustancias psicoactivas.
REHUSE LA DISPENSACION DEL PRODUCTO.
INICIE 0 ACEPTE EL DIALOGO.
INFORME SOBRE LAS DIVERSAS POSIBILIDADES DE AYUDA QUE PUEDE RECIBIR.
Sería bueno que todos los farmacéuticos del entorno adoptarán las mismas actitudes y ofrecieran respuestas comunes.
A continuación se exponen algunas de las respuestas que usted puede dar según sea la situación que se le presente.
La Petición
«Tengo el mono. Me duelen terriblemente los riñones; tengo calambres por todo el cuerpo. No puedo dormir; me voy a morir. Ayúdame, dame enseguida BUPREX o ROHIPNOL."
"Me ha dado un cólico al riñón, tengo un dolor de muelas terrible. Sólo el BUPREX o el SOSEGON me calmar"
'Se me ha terminado el LUMINAL. Estoy nervioso tengo náuseas y alucinaciones. Creo que me va a dar un ataque. Por favor dame una caja".
Amenazas
"Si no me das lo que te pido haré una locura: soy capaz de todo"
Violencia manifiesta o atraco.
Usted es objeto de una agresión física o es amenazado abiertamente con un arma.
No dispense lo que le piden; esta persona no corre peligro. LA MUERTE POR SINDROME DE ABSTINENCIA A OPIACEOS ES EXCEPCIONAL. Recomiéndele que acuda a su médico, a un servicio de urgencias o a centros de tratamiento. Proporciónele teléfonos y direcciones de referencia.
Explíquele que usted no está autorizado a dispensar esos productos sin receta médica. Ofrézcale analgésicos corrientes sin opiáceos y remítale a su médico o a un servicio de urgencias.
El síndrome de abstinencia a barbitúricos sí puede ser peligroso. Recomiende al paciente que acuda a un servicio de urgencias. Si insiste, ofrézcase a telefonear a una ambulancia.
NO SE MUESTRE INDECISO. NIEGUESE FIRMEMENTE A DISPENSAR EL PRODUCTO. Si el toxicómano le ve dudar, puede pensar que acabará consiguiéndolo y seguirá amenazándole.
No ceda al chantaje. Casi siempre se puede evitar la dispensación con una actitud clara, firme y tranquila. Si usted entrega el producto una vez, corre el riesgo de que su farmacia se convierta en lugar de peregrinación de todos los toxicómanos del contorno. Además, es posible que le presionen cada vez más para que siga proporcionándoles los fármacos que le soliciten.
Otras situaciones
«Soy toxicómano desde hace mucho tiempo. Quiero desengancharme, desde hace un mes me estoy desintoxicando. He logrado mantenerme con un chute al día. Ahora necesito para terminar algunos comprimidos de BUPREX o de CODEISAN ¿Me puede ayudar?.
"Me siento muy deprimido; a veces deseo morir; sólo la CENTRAMINA o la DEXEDRINA me levantan el ánimo".
La actitud y la respuesta del farmacéutico:
No se deje seducir. Como sabe, la desintoxicación progresiva debe ser supervisada por un profesional sanitario. Además, algunos opiáceos presentados por vía oral son disueltos para ser utilizados por vía parenteral.
Intente establecer un diálogo.
Propóngale que inicie un tratamiento en un centro edecuado, Aunque hay pocas posibilidades de una reacción positiva inmediata (por parte del toxicómano), puede dar resultado a largo plazo.
Indíquele que la REGLAMENTACION LE IMPIDE DISPENSAR SIN RECETA ANFETAMINAS Y OTROS MEDICAMENTOS PSICOACTIVOS.
Para la depresión existe evidentemente un tratamiento más adecuado.
Hágale una propuesta de diálogo, a veces la conversación puede acabar en una petición de ayuda para iniciar un tratamiento.
Deje siempre abierta la puerta a nuevas entrevistas.
El turno de la "gente formal"
Con frecuencia se recurre al consumo de psicofármacos o alcohol para superar situaciones que se producen en la vida cotidiana: fatiga, insomnio, angustia, frustración, problemas de relación… Sin embargo, CONSUMIR ALCOHOL, ESTIMULANTES, HIPNOTICOS 0 ANSIOLITICOS NO ES UN GESTO ANODINO. El empleo de estas sustancias para aliviar tensiones no hace más que reproducir las conductas que se adoptan con el consumo de sustancias prohibidas. A veces, los propios profesionales de la salud contribuyen, de forma inconsciente o por amistad o complacencia, a iniciar o mantener una farmacodependencia que puede causar al afectado serios problemas.
NO ENTREGUE SIN RECETA MEDICAMENTOS SUSCEPTIBLES DE PRODUCIR DEPENDENCIA. La legislación vigente se lo impide. DESACONSEJE ESTOS PRODUCTOS PARA El ALIVIO DE PEQUEÑAS MOLESTIAS. RECOMIENDE A LAS PERSONAS CON PROBLEMAS QUE CONSULTEN A UN MEDICO 0 UN PSICOLOGO.
Todos los medicamentos psicoactivos, sin excepción, producen efectos secundarios. Usted, desde su farmacia, puede contribuir a un mejor uso de estos medicamentos. Pida a sus pacientes que sean responsables. Es peligroso tomar una dosis mayor a la prescrita o usar el medicamento durante un periodo mayor al recomendado. Advierta contra la tentación de aumentar la dosis si al cabo de unas semanas la efectividad disminuye.
Para evitar intoxicaciones, aconseje guardar estos productos fuera del alcance de los niños y desechar los que no se utilicen. Los medicamentos psicoactivos son buscados por personas muy diversas y para distintos fines. Casi todas pasan por las farmacias para conseguirlos. Conductores, estudiantes, trabajadores nocturnos o personas sometidas a intensos ritmos de trabajo pueden, en alguna ocasión, pedirle estimulantes. Convénzales de que ningún METODO ARTIFICIAL PUEDE SUSTITUIR AL SUEÑO Y AL DESCANSO. Las anfetaminas pueden producir mareos o euforia excesiva, por lo que no se deben conducir vehículos ni realizar actividades potencialmente peligrosas bajo sus efectos. También hay que tener en cuenta que pasado cierto tiempo desde la última dosis, la fatiga y la somnolencia reaparecen con más intensidad.
No es raro que personas obesas, principalmente mujeres, se acerquen con una receta de anoréxicos. Recuerde que las anfetaminas propiamente dichas (anfetamina, dexanfetamina, metanfetamina) ya no se recomiendan como anoréxicos. Algunas sustancias afines a las anfetaminas (fenproporex, fenfluramina, anfepromona, etc.) pueden utilizarse en el tratamiento de la obesidad pero siempre como coadyuvantes de tratamientos basados en la dieta, el ejercicio físico y la modificación del comportamiento y nunca durante un periodo superior a las 6-12 semanas recomiende a estas personas que eviten un exceso de bebidas con cafeína durante su tratamiento. La fenfluramina (PONDERAL) puede producir somnolencia y sedación, el paciente ha de evitar consumir simultáneamente alcohol y otros depresores del sistema nervioso central. A menudo personas con insomnio, ansiedad o problemas psicosomáticos le solicitan benzodiazepinas o productos similares. Con frecuencia se trata de mujeres adultas sin demasiados recursos, que no conocen los riesgos que implica el consumo de estas sustancias. En muchos casos surgen los problemas porque se carece de la información adecuada.
Insista en que LAS BENZODIAZEPINAS PUEDEN PRODUCIR DEPENDENCIA. Dígales que HAY REMEDIOS MUY FACILES QUE PUEDEN AYUDAR A VENCER El INSOMNIO.
Muchas veces lo más sencillo da los mejores resultados. Aconséjeles que realicen ejercicio físico regular: que abandonen sus actividades y se relajen antes de acostarse; que eviten las bebidas excitantes. Un vaso de leche caliente o un baño antes de ir a la cama también pueden ayudar a conciliar el sueño. Tranquilice a las personas mayores que se preocupan porque duermen poco. No deben obsesionarse porque la necesidad de sueño disminuye con la edad.
EVITE LA AUTOMEDICACION Y EL MAL USO DE LAS BENZODIAZEPINAS.
Si un cliente le pide reiteradamente estos productos, trate de dialogar con él para conocer cuál es el motivo. Si los toma para reducir ansiedad, hágale saber que sólo serán útiles a corto plazo, no están indicados para un tratamiento continuado de la ansiedad o la tensión asociadas al stress. Adviértale que a veces, los síntomas de ansiedad se asocian a un cuadro depresivo y necesitan un tratamiento más complejo.
Las benzodiazepinas pueden producir somnolencia y disminución de reflejos, sobre todo si se asocian con alcohol u otros depresores del sistema nervioso central. DESACONSEJE LA CONDUCCION DE VEHICULOS Y MAQUINAS PELIGROSAS.
Si un paciente está sobremedicado puede presentar confusión, dismetría, somnolencia, disartría (se le traba la lengua y no puede articular palabras), entre otros síntomas.
Contraindicaciones:
No se deben administrar en el embarazo ni en la lactancia.
No se debe tomar alcohol, ya que potencia el efecto de las benzodiazepinas.
No se debe suministrar si hay insuficiencia renal.
No se debe utilizar en miastenia grave (síndrome de relajación muscular).
Efectos cardiovasculares
*A dosis habituales
Está descrito, en un porcentaje inferior al 1%, hipotensión arterial, taquicardia, disminución del gasto cardíaco, bradicardia, palpitaciones, trombosis venosa y edema (5
*A dosis tóxicas
Provoca hipotensión, junto a depresión del centro respiratorio con disminución progresiva del nivel de conciencia
*En la Sintomatología de Abstinencia
Puede aparecer hiperactividad autonómica con hipertensión, taquicardia, sudoración, hipertermia, junto a ansiedad rebote, hiperactividad sensorial, excitación motora y ciertos signos de trastorno mental, como: pesadillas, delirium, alucinaciones, etc.
Las recetas dudosas o irregulares
Es bastante frecuente que se trate de obtener medicamentos psicoactivos utilizando recetas robadas o manipuladas.
Algunos consumidores emplean con maestría su conocimiento de la farmacopea o de la legislación para conseguir las sustancias que precisan.
REVISE CUIDADOSAMENTE LA RECETA ANTES DE DISPENSAR UN PRODUCTO QUE PUEDA PRODUCIR DEPENDENCIA.
No es raro encontrar irregularidades: recetas en las que es imposible identificar al prescriptor, tachaduras, enmiendas, raspaduras, fotocopias de receta…
La prescripción y dispensación de estupefacientes y psicotropos está regulado por normas específicas.
SI COMPRUEBA QUE LA RECETA ES IRREGULAR, NO DISPENSE EL MEDICAMENTO: si es posible, póngase en contacto con el médico prescriptor.
Si después de dispensar un producto le surge alguna duda sobre la receta, consérvela y haga las comprobaciones necesarias.
Es posible que a veces una prescripción le parezca excesiva, inhabitual o poco adecuada a las características del paciente. Puede ocurrir que el médico haya cometido un error al cumplimentar la receta o, simplemente, que haya realizado una prescripción de complacencia para desembarazarse de un toxicómano, también es posible que la receta haya sido robada o falsificada.
Sea precavido, incluso cuando la prescripción es aparentemente normal.
Si tiene dudas razonables sobre la validez de una receta: PONGASE EN CONTACTO CON EL MEDICO PRESCRIPTOR A menudo una conversación rápida le permitirá salir de dudas.
Legislación
Las benzodiacepinas se encuentran sujetas a la legislación de psicotropos y están incluidas en la lista IV del Convenio de Viena de 1971. La dispensación es obligatoria con receta médica. Se ha comprobado que en España las benzodiazepinas son utilizadas más por mujeres que por hombres, y especialmente, por la población de mayor edad. Es bien conocida la utilización del flunitrazepám y otros compuestos por los heroinómanos para paliar el síndrome de abstinencia.
LISTA IV
Alobarbital Haloxazolam
Aljorazolam Ketazolam
Anfejoramona Lefetamina
Barbital Loflazepato de etilo
Senzfetamina Loprazolam
Bromazepam Lorazepam
Butobarbital Lormetazepam
Camazepam Mazindol
Clóbazam Medazepam
Clonazepam Mefenorex
Clorazepato Meprobamato
Clordiazepoxido Metilfenobarbital
Clotiazepam Metiprilona
Cloxazolam Midazolam
Delorazepam Nitrazepam
Diazepam Nordazepam
Estazolam, Oxazepaín
Etclorvinol Oxazolam
Etilanfetamina Pémofina
Efinamato Pinazapam
Fencanfamina Pipradol
Fendimatracina Pirovalerona
Fenobarbital Prazepani
Fenproporex Propill7exedritia
Fentermina Secbutabarbital
Fludiazepam Temazepani
Flunitrazepam Tatrazepam
Flurazepam Triazolam
Halazepam Vinilbital
Todas las especialidades farmacéuticas que contienen sustancias de las listas II, III y IV, llevan en su cartonaje impreso el símbolo que las identifica como psicotropos y para su dispensación es necesaria la Receta Médica Ordinaria. Por cada receta médica sólo se podrá prescribir y dispensar un envase de especialidad psicotrápica, sin ninguna otra prescripción en la misma.
Anexo 2
Acetil barbromal Fenaglicodol
Agac (Complejo de Cloral) Heptabarbital
Aponeuron Hexapropimato
Aprobarbital Hexobarbital
Bromisovalum Hexetal
Butalilonal Hidrato de cloral
Carbocloral Hidroximeprobamato
Carbromal Malasin
Cardubard Metaglicodol
Ciclopentobarbital Metilpentinol
Clobenzorex Metazepam
Cloral Salicinamina Metilpentinolcarbamato
Cloralodol Nealbarbital
Cloranbetaina Nisobamato
Clorfentermina Nitracepato potásico
Clortermina Ortetamina
Dicloralfenazona Pentabamato
Dimebamato Penticloral
Ebubamato Pentorex
Emilcamato Propalilonal
Etilanfetamina Talbutal
Fenalineal Tibamato
Fenglentavimida Ticlofos
Fenpentadiol Vinbarbital.
Las especialidades farmacéuticas que contienen especialidades de este Anexo, llevan impreso en su cartonaje su símbolo y su prescripción se hace por Receta Médica Ordinaria.
Las preparaciones en Fórmula Magistral con sustancias de las listas II, III y IV, están sometidas a una serie de normas específicas:
• No se pueden dispensar prescripciones de más cantidad que la necesaria para diez días de tratamiento, salvo ratificación expresa del médico en la receta de normas específicas.
• Las sustancias psicotrópicas se adquirirán mediante los vales oficiales de un proveedor autorizado, establecidos al efecto. Se entregará un vale por cada sustancia.
• Estas sustancias se anotarán individualmente y se llevará la contabilidad de las mismas por la farmacia en el Libro Oficial de Estupefacientes.
Dispensación, control y archivo
Las sustancias psicotropicas y los medicamentos que las contienen son de prescripción en Receta Médica Ordinaria. En todos los casos las recetas se anotarán en el libro Recetario Oficial de la farmacia y, si es posible, se guardarán y archivarán, al menos, durante un período de dos años.
Mi experiencia profesional como farmacéutico me ha llevado a la realización de este trabajo cuya finalidad es poner de manifiesto el gran abuso de medicamentos, en concreto de benzodiacepinas, por la sociedad actual y del peligro que ello conlleva.
Hemos podido ver mediante todos los datos expuestos que el consumo de este tipo de medicamentos, conocidos en una época como "píldora feliz" ha sido excesivo y que últimamente, debido a los riesgos y problemas asociados de su abuso, el personal sanitario y las autoridades competentes se han puesto en alerta para concienciar a la población sobre su uso correcto.
Hemos visto que estas sustancias se han producido y se siguen produciendo en cantidades portentosas (en 1977 en Estados Unidos se sintetizaron 800 toneladas de benzodiacepinas). En 1985, Naciones Unidas reconoció que unos 600 millones de personas en el mundo tomaban todos los días uno o varios ansiolíticos.
Debemos saber que los países del Tercer Mundo han propuesto varias veces controlar su dispensación, y que los desarrollados (fabricantes de las mismas) han tendido durante años a considerarlas sin potencial de abuso. Concretamente Estados Unidos ha propuesto, repetidas veces, convertirlos en mercancías de venta libre. Por todo ello hoy se aproxima a la mitad de todos los psicofármacos recetados en el planeta.
Por este motivo, la intención de mi trabajo se basa en la información objetiva y basada en estudios científicos para concienciar tanto a profesionales sanitarios como a la población en general sobre el uso apropiado de las benzodiacepinas ya que como farmacéutico puedo ser el primer eslabón de un proceso terapéutico para las personas que acuden a la farmacia a conseguir sustancias psicoactivas y para ello he redactado las siguientes recomendaciones:
Principios básicos de utilización de benzodiacepinas
Utilizar la menor dosis efectiva posible.
Tratamientos breves (máximo un mes).
Si se necesitan tratamientos prolongados monitorizar la respuesta, tolerancia y efectos secundarios.
Valorar la presencia de efectos secundarios a la sedación.
Retirada progresiva del fármaco para evitar recurrencia, rebote o síndrome de abstinencia.
Preferible utilizar fármacos de vida intermedia para evitar la somnolencia diurna.
Evitar el uso de benzodiazepinas de acción larga, por el riesgo de somnolencia diurna y caídas.
En pacientes consumidores crónicos de benzodiazepinas con persistencia del sueño retirar progresivamente el fármaco y plantearse otro tratamiento.
Pueden ser adictivos para algunas personas.
Usted debe seguir la receta al pie de la letra.
El número de miligramos recetados depende de cada individuo.
Los medicamentos son por lo general sólo una parte del tratamiento. La psicoterapia y la capacitación en cómo manejar mejor la vida son muy importantes también.
Puede ser muy peligroso dejar de tomarlos bruscamente. La dosis necesita reducirse lenta y gradualmente al ser detenida.
El curso usual del tratamiento
Una dosis inicial muy baja.
Incrementar gradualmente la dosis hasta alcanzar un nivel estándar.
Cuando se usan para tratar el insomnio, estos medicamentos pueden emplearse intermitentemente.
Se recomienda por lo general detener el uso lo más pronto posible debido al riesgo de adicción.
Cuando se usan para tratar trastornos prolongados como el trastorno bipolar, el trastorno de pánico, las fobias o algunos de los otros trastornos por ansiedad, a menudo se usan tomando medidas de seguridad y con eficacia durante períodos prolongados.
Cuando se detiene, la dosis siempre es reducida lenta y gradualmente.
Tratamiento Casero
Pregúntele a su médico o enfermera sobre cualquier cosa que usted no entienda.
Emplee alguna clase de sistema recordatorio para que no se le olviden dosis.
Siga la receta al pie de la letra.
No use otros medicamentos, con o sin receta, sin primero consultarlo con la persona que le receta. Si otro médico o enfermera le receta otro medicamento, asegúrese de que él o ella sabe lo que usted ya está tomando.
Cargue identificación que enumere este y otros medicamentos que usted toma regularmente.
Notifique cualquier efecto colateral.
No pida prestados o preste estos medicamentos.
Mantenga todo medicamento fuera del alcance de los niños.
Si estos medicamentos le causan sueño, no conduzca un automóvil u opere maquinaria peligrosa.
El beber o no alcohol es una decisión muy individual que usted debe tomar con quien le receta.
Notifique a quien le receta sobre cualquier cambio en su salud.
Mantenga registros de todos los medicamentos que toma, incluyendo la dosis, el período de tiempo que los tomó y las buenas y malas reacciones.
Infórmele a quien le receta si usted está embarazada o si se propone a quedar embarazada.
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Actuar es posible. El farmacéutico ante los problemas derivados del consumo de drogas.PNSD, Dirección General de Farmacia, Consejo General de Colegios Oficiales Farmacéuticos
Webs:
-www.fisterra.com
-www.diariomedico.com
-www.farma.com
-www.portalfarma.com
-www.fad.es
-www.mir.es/pnd/
-www.bemarnet.es/bagdad/drogas/urgencias
-www.mundofree.com/pintura_nordica…ida_y_obra.html
Soporte informático:
–CD-Rom DSM IV
Datos del autor:
Oscar Cobos
Ldo. En Farmacia, Experto y Master en drogodependencias.
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