Medicamentos de prescripción: abuso y adicción (página 2)

Especialidades farmacéuticas de benzodiacepinas

 (precio en pesetas no actualizado)

Datos generales de algunas benzodiacepinas

Las benzodiazepinas ansiolíticas se clasifican en 3 grupos de acuerdo a la duración de su efecto. Tenemos un primer grupo de acción larga en que la vida media es de 24 horas o más, en todos estos compuestos hay formación de metabolitos activos y en muchos de ellos, especialmente en los 4 primeros, este metabolito activo es el que ya vimos para el diazepam, o sea el NDMD. Aquí hay 2 compuestos, el clorazepato y el pramazepam, que son sustancias que se llaman prodrogas o profármacos; en estas sustancias el compuesto que recibe el paciente es un compuesto inactivo, pero que en el interior del organismo se desdobla y entrega el metabolito NDMD. En el caso del clorazepato la hidrólisis se produce en el estómago, en presencia de acidez normal se desdobla y entrega el NDMD, por lo tanto lo que se está absorbiendo a nivel intestinal ya es el metabolito activo. En el caso del pramazepam este desdoblamiento ocurre en el hígado y ahí aparece el NDMD, por lo cual el período de latencia es mucho más largo. Debe existir una razón farmacéutica y fisicoquímica para que no se pueda dar el NDMD como fármaco. El T1/2 del diazepam es de 30 horas en adultos sanos.

En el caso de alprazolam ocurre lo mismo que con el temazepam, hay una parte de esta sustancia que va a metabolito activo y otra parte que se inactiva a conjugado. Esta sustancia es muy utilizada y quizás es porque es el único de los benzodiazepínicos que además de los 4 efectos comunes para todos ellos tiene un cierto efecto antidepresivo y aunque no se utiliza en las depresiones, especialmente en las más graves (endógenas), seguramente que su efectividad como ansiolítico puede contribuir cuando también hay una cierta depresión.

Por último la acción corta con el lorazepam y el oxazepam, aquí no hay formación de metabolitos activos en su biotransformación. Esto es importante por varias razones.

Benzodiazepinas ansiolíticas de acción larga:

1)La duración del efecto es importante para determinar un comportamiento frente a determinadas situaciones porque el hecho de que la sustancia sea de acción larga, intermedia o corta va a determinar la dosis. En este grupo basta una dosis diaria para mantener un nivel sanguíneo compatible con un buen efecto ansiolítico en los TTOs comunes de ansiedad, no en angustias muy patológicas o en las que trata un psiquiatra, ya que las dosis psiquiátricas son siempre muy altas.

2)Si se administra más dosis se produce acumulación y esto significa mayores reacciones adversas.

3)Si se suspende el TTO el efecto persiste por varios días porque los metabolitos van eliminándose en forma lenta. El NDMD además de tener una importante actividad ansiolítica tiene un T1/2 casi más largo que el del mismo diazepam y eso es un factor que contribuye de manera importante a la duración del efecto total.

4)En presencia de insuficiencia hepática por cirrosis o por edad el T1/2 de estos compuestos de acción larga se alarga aún más. Los procesos de oxidación se deterioran mucho en la insuficiencia hepática, no así los de conjugación que se afectan a edades mucho mayores (85 años). El diazepam, que en el adulto sano tiene una vida media de 30 horas, en la persona de edad o en un individuo con insuficiencia hepática tienen una vida media de 90 horas, se triplica la duración y en estos individuos es mejor fraccionar las dosis o mejor aún dar compuestos de acción corta. Los compuestos de acción corta son el reverso de todo esto, para mantener un buen efecto necesitan ser administrados 2 o 3 veces al día por lo menos, no se acumulan, no hay persistencia del efecto una vez suspendido el TTO y en los casos de insuficiencia hepática no alargan tanto su T1/2, no es necesario ajustar las dosis porque no cambian mucho, a menos que ya sean edades muy extremas.

Ejemplos de benzodiacepinas

Acción general: depresión del sistema nervioso central.

Alplazolam

Nombres comerciales: Alplax, Tranquinal, Xanax.

Se indica en depresiones leves, crisis de pánico, ansiedad moderada o grave.

Se contraindica en depresiones severas y trastornos psicóticos.

Aproximadamente a partir de la cuarta semana su uso puede producir dependencia física y psíquica y tolerancia (se necesita cada vez más dosis para obtener el mismo efecto). Por tal motivo es necesario retirar el fármaco en dosis paulatinas.

Bromazepan

Nombres comerciales: Lexatil, Bromazepan, Octanyl, Neurozepan.

Se indica en trastornos de ansiedad, trastornos del sueño por ansiedad, compulsiones, fobias, hipocondría, trastornos psicosomáticos.

Clobazan

Nombres comerciales: Karidium, Urbadan.

Se indica en sindrome de abstinencia alcohólica, depresiones ansiosas, sindromes ansiosos, insomnio por ansiedad.

Clonazepan

Nombres comerciales: Rivotril.

Se indica en ausencias epilépticas, crisis convulsivas, crisis de pánico, crisis clónico tónicas, crisis parciales de epilepsia.

Diazepan

Nombres comerciales: Diazepan, Valium, Plidan, Lembral.

Se indica para trastornos psicosomáticos, contracturas, etapas previas a maniobras quirúrgicas, convulsiones.

Lorazepan

Nombres comerciales: Lorazepan,Orfidal, Kalmalin, Trapax, Emotiral, Aplacasse.

Se indica para el síndrome de abstinencia, insomnio por ansiedad, ansiedad con o sin depresión, fobias, trastornos psicosomáticos.

Clorazepato Dipotásico

Nombres comerciales: Tranxilium, Justum, Moderane. Se indica para neurosis de angustia, irritabilidad, agitación, inadaptación familiar o social.

3. ENFERMEDADES O SITUACIONES CON LAS QUE MÁS SE USAN ESTOS MEDICAMENTOS

Se utilizan en las neurosis, trastornos de ansiedad, trastornos del sueño, trastornos psicosomáticos, depresiones ansiosas, síndromes de abstinencia alcohólicas, convulsiones, como relajantes musculares en reumatismo, en maniobras como la endoscopia, etc.

Trastornos del sueño

Las benzodiacepinas (BZD), introducidas en la farmacopea en los años 60, constituyen el tratamiento ansiolítico más habitualmente prescrito en los trastornos de ansiedad. Si no se tiene en cuenta la vida media y la farmacocinética general de las mismas, existen pocas diferencias en su capacidad de inducir y de mantener el sueño.

El sueño inducido por las BZD se caracteriza por una reducción de la latencia de sueño, del número de despertares nocturnos, y de la duración de la vigilia. Este último hecho parece estar ligado exclusivamente a un aumento de la fase 2 del sueño lento, pues también se produce una reducción de las fases 3 y 4 y una reducción moderada y dosis-dependiente del sueño paradójico. La calidad subjetiva de sueño aumenta.

Dadas estas características, las BZD parecen ser beneficiosas para los pacientes afectos de trastornos de ansiedad que cursan con problemas de sueño. Sin embargo, la reducción de cualquiera de las fases del sueño debe ser considerada a priori como una modificación desfavorable de la arquitectura del sueño.

Por otro lado, las BZD no están exentas de efectos secundarios. Los más comunes son la somnolencia y la fatiga diurnas. También se han descrito una disminución de las funciones intelectuales superiores, disartria, ataxia, depresión y amnesia anterógrada. Hay un efecto secundario especialmente relevante para los pacientes afectos de trastornos de ansiedad: la aparición de una ansiedad de rebote diurna si administramos BZD de vida media corta como hipnóticos.

La suspensión de un tratamiento con bezodiacepínico prolongado -de duración superior a un mes- provoca un insomnio de rebote. Aparecen entonces modificaciones polisomnográficas temporales que, en comparación al periodo previo libre de medicación, son las opuestas a las producidas inicialmente por las propias BZD.

El insomnio de rebote -por abstinencia de BZD- se caracteriza por un aumento de la latencia del sueño lento, una disminución de la duración total del sueño, un aumento de los despertares nocturnos y un aumento de la actividad onírica, secundaria a un aumento -también de rebote- del sueño paradójico. Sobre todo se ha descrito este insomnio de rebote con el midazolam, el triazolam, el brotizolam, el lormetazepam, y el flunitrazepam. Aparece de forma más rápida tras la administración de BZD de vida media corta.

Otro problema que aparece frecuentemente es el síndrome de abstinencia a BZD. Está compuesto por síntomas inespecíficos, entre los cuales destacan, aparte de los ya mencionados trastornos del sueño, la ansiedad, irritabilidad, cefaleas, náuseas, y modificaciones de la percepción tales como hipersensibilidad al ruido, a la luz, al olor y al tacto. Menos frecuentes son los síntomas cenes-topáticos, ópticos, gustativos y olfativos, la despersonalización y la desrealización, las reacciones psicóticas y las crisis epilépticas.

Dado que todos estos problemas aparecen, sobre todo, tras el uso prolongado de BZD de vida media corta, es aconsejable que la retirada de las mismas se realice mediante la substitución por BZD de vida media larga (como cloracepato, halazepam o diazepam), y la posterior y paulatina retirada de esta última.

Otra alternativa consiste en la substitución progresiva de las BZD por antidepresivos muy sedantes, como la mianserina o la trazodona.

El sueño es una necesidad fisiológica primaria. Es una conducta caracterizada por una postura de inmovilidad y por una disminución de la sensibilidad, hasta llegar a la inconsciencia, que es temporal y fácilmente reversible. Pero no es algo simple y pasivo, sino que por el contrario es un proceso activo, complejo y reparador del cansancio físico y psíquico.

Las necesidades de sueño varían mucho entre las personas. Puede haber personas sanas que duermen 3 horas y se sienten bien el resto del día, y otras acostumbradas a dormir 10-12 horas diarias, que se sienten privadas de sueño o cansados cuando "sólo" han podido dormir 7 horas. La mayoría de los adultos duermen entre 5 y 9 horas, siendo lo más frecuente unas 7-8 horas. La duración del sueño disminuye con el envejecimiento.

El insomnio

 Existen muy diversos y numerosos trastornos del sueño. El insomnio es el más frecuente y el de mayor repercusión socio sanitaria.

Con el término "insomnio" se denomina la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o bien la falta de sueño reparador.

Además, según la O.M.S., para establecer el diagnóstico de insomnio, deben considerarse esenciales los siguientes rasgos clínicos:

Que la alteración se presente por lo menos tres veces a la semana durante al menos un mes.

Que exista una preocupación excesiva, tanto durante el día como por la noche, sobre el hecho de no dormir y sus consecuencias.

Que la calidad o cantidad insatisfactorias del sueño produzcan un malestar general o interfieran con las funciones sociales y ocupaciones del enfermo.

No debe considerarse como insomnio el dormir poco tiempo si la calidad del sueño es buena y no se afecta la actividad ni el estado de alerta diurnos. Con frecuencia, personas que se quejan del sueño tienden a exagerar el tiempo que tardan en dormirse y a infravalorar el tiempo total de sueño.

La prevalencia del insomnio es elevada. En el periodo de un año, alrededor de un tercio de la población adulta tiene algún problema de insomnio; y en la mitad de ellos aproximadamente, el insomnio es importante o crónico. Es más frecuente en los ancianos, ya que aproximadamente la mitad de los mayores de 65 años tienen alguna dificultad en el inicio y mantenimiento del sueño. Su prevalencia es mayor en las mujeres que en los hombres, en los pacientes con problemas médicos o psiquiátricos, en los consumidores de sustancias de abuso, y en personas con posiciones socio-económica y educacional bajas.

Tratamiento del insomnio

 ¿Debe tratarse el insomnio?

Si el dormir poco no ocasiona problemas a la persona y su rendimiento diurno es normal, no es necesario un tratamiento.

Pero el no poder dormir puede producir irritación y hasta un estado de desesperación en algunos pacientes. Puede ser la causa de diversas quejas durante el día, tales como cansancio, somnolencia, dificultad para concentrarse, dificultad para recordar, menor tolerancia a pequeños problemas, disminución de rendimiento en el trabajo, empeoramiento de relaciones familiares y sociales, dormirse a destiempo o inoportunamente, disminución de la sensación de bienestar, accidentes más frecuentes (incluidos los de tráfico), etc.

En muchos casos de pacientes con insomnio importante puede ser conveniente proporcionar alivio sintomático, ya que los beneficios que se consiguen con el tratamiento son considerables y superan los riesgos que conlleva.

Tratamiento etiológico

Siempre que sea posible el tratamiento del insomnio debe dirigirse a tratar el trastorno subyacente.

Tratamiento no farmacológico

Cuando no sea posible identificar la causa del insomnio podrá recurrirse o no al tratamiento farmacológico, pero siempre deberán aplicarse otras medidas de tratamiento no farmacológico, especialmente en pacientes con insomnio crónico.

Entre los recursos "no farmacológicos" de tratamiento del insomnio, se incluyen las medidas sobre la higiene del ciclo sueño-vigilia, el "control de estímulos", la restricción del sueño, la cronoterapia, la terapia con luz artificial, las técnicas de relajación y las terapias cognitivas. Algunas de estas técnicas requieren mucho tiempo y dedicación y por tanto son difíciles de aplicarlas en el campo de la atención primaria. En caso necesario, puede remitirse al paciente a un profesional especialista en este tipo de terapias (psiquiatras, psicólogos, etc.).

Medidas de higiene del sueño

Con la expresión "higiene del sueño" se describen distintas pautas de comportamiento que conducen al sueño. Son medidas que deben llevarse a la práctica aunque el paciente inicie un tratamiento con fármacos hipnóticos, ya que se potenciará su eficacia y podrán suspenderse más fácilmente (una vez que el paciente haya puesto en marcha esas medidas). Entre ellas se encuentran:

* Tener unas expectativas de sueño realistas. Puede tranquilizar al paciente saber que puede ser normal dormir poco si durante el día no está cansado o somnoliento, que el tiempo de sueño disminuye con la edad, y que muchas veces el insomnio es autolimitado, es decir que se termina sin hacer nada especial.

* Dormir lo necesario pero no demasiado, puesto que la permanencia prolongada en la cama puede dar lugar a un sueño fragmentado y poco profundo.

* Seguir un horario regular levantándose a la misma hora cada mañana, aunque se duerma mal e incluso los fines de semana.

* El ejercicio físico moderado favorece el sueño; el ejercicio intenso y esporádico lo perjudica.

* Evitar las bebidas que contienen cafeína (café, té, y bebidas de cola), especialmente a partir del mediodía, ya que pueden producir insomnio o disminuir la profundidad del sueño.

* Evitar el alcohol, ya que aunque produce somnolencia, da lugar a un sueño fragmentado.

* Evitar la administración de fármacos con efectos estimulantes del SNC, tales como anorexígenos, anfetaminas, antidepresivos de tipo estimulante, preparados tiroideos, broncodilatadores, etc. Si son necesarios, administrarlos por la mañana.

* No ir a la cama con hambre. A veces un vaso de leche puede favorecer el sueño.

* Evitar cenas copiosas que pueden ocasionar molestias digestivas que dificultan el sueño.

* Evitar la ingesta excesiva de líquidos y de diuréticos al final del día, que pueden producir el llenado de la vejiga urinaria y necesidad de orinar que despierta al paciente, sobre todo si es anciano con menor capacidad vesical.

* Procurar que el dormitorio sea confortable. Es decir, sin ruidos, temperatura mayor de 15 grados y menor de 25, con ropa, colchón, etc., que resulten cómodos.

* Seguir las instrucciones del "control de estímulos" que persiguen el objetivo de que el paciente asocie el irse a la cama con el hecho de dormirse rápidamente. Son las siguientes:

– Ir a la cama cuando se tiene sueño.

– No realizar en la cama actividades como trabajar, leer, comer o ver la televisión. La única excepción es la actividad sexual.

– Si no consigue conciliar el sueño en un rato (por ejemplo, 10-30 minutos, aunque no debe estarse pendiente del reloj), el paciente debe levantarse y salir de la habitación, realizar alguna actividad y cuando empiece a tener sueño volver a la habitación a dormir. Así se trata de asociar la cama y el dormitorio con el hecho de dormirse rápidamente.

– Repetir lo anterior las veces que sea necesario. Será menos necesario conforme se vaya asociando el dormitorio con el sueño.

– Poner el despertador y levantarse todos los días a la misma hora, independientemente de lo que se haya dormido cada noche, con el fin de conseguir y mantener un determinado ritmo del ciclo sueño-vigilia.

– No dormir siestas durante el día.

Tratamiento farmacológico

Los fármacos hipnóticos constituyen un recurso ampliamente utilizado en el tratamiento sintomático de pacientes con insomnio. Su principal indicación es el insomnio transitorio o el de corta duración, así como el uso intermitente en el insomnio crónico. En cualquier caso se recomienda una duración corta del tratamiento (días o semanas) con el fin de reducir el riesgo de que se produzcan fenómenos de tolerancia o dependencia. Sin embargo, es muy frecuente la utilización diaria de hipnóticos durante largas temporadas, debido a motivos diversos, tales como la dificultad crónica para conciliar el sueño, la falta de revisiones periódicas o el desconocimiento de la causa del insomnio (por ejemplo, una depresión no diagnosticada).

Un buen hipnótico debe inducir el sueño de forma rápida y mantenerlo durante unas 7 u 8 horas, evitando los despertares frecuentes; no debe producir efectos adversos, entre los que se encuentran los efectos residuales de la mañana siguiente (somnolencia, disminución del rendimiento psicomotor, etc.), o fenómenos de dependencia (efecto rebote o síntomas de abstinencia); su administración prolongada no debiera disminuir su efecto, es decir; que no se produzca tolerancia; y no deben alterar la arquitectura del sueño, de manera que todas las fases o etapas del sueño estén presentes durante el tiempo que les corresponde.

Se utilizan como hipnóticos distintas clases de medicamentos. No hay un hipnótico que esté indicado en todas las formas de insomnio.

Benzodiacepinas

Son los fármacos más utilizados en el tratamiento de la ansiedad y del insomnio. Probablemente, el principal problema relacionado con su empleo sea la duración excesiva del tratamiento de muchos pacientes. 

En el tratamiento sintomático del insomnio se consideran de elección las BZD y análogos. En la selección de un fármaco de este grupo debe tenerse en cuenta el tipo de insomnio, algunas características del paciente (edad, enfermedades, etc.) y las características (principalmente de tipo farmacocinético) del hipnótico.

Con respecto a la forma de presentación del insomnio, si el problema es conciliar el sueño y debe evitarse la sedación diurna se recomiendan hipnóticos de acción corta. Si se producen despertares frecuentes durante la noche o despertar precoz puede estar mejor indicado un hipnótico de acción intermedia o larga. Si además presenta ansiedad diurna puede estar indicada una benzodiacepina de acción larga, que puede producir tras su administración por la noche un efecto hipnótico y una vez que han disminuido los niveles plasmáticos de fármaco actuar como ansiolítico durante el día.

Es importante valorar si el paciente requiere un estado de alerta durante el día (en cuyo caso debe evitarse la somnolencia diurna residual); y evaluar después de iniciado el tratamiento si éste es eficaz (si el paciente se duerme más rápidamente, si se despierta menor por la noche, si duerme más tiempo) y si no produce efectos adversos (somnolencia diurna, amnesia, ansiedad de rebote, etc.). En general, el riesgo de acumulación y de efectos residuales es mayor con las BZD de acción más prolongada, mientras que las de acción más corta se asocian a un mayor riesgo de producir síntomas de abstinencia, insomnio de madrugada, ansiedad al día siguiente y amnesia anterógrada.

La Conferencia de Consenso sobre Medicamentos e Insomnio estableció en 1984 los siguientes criterios para el tratamiento del insomnio, según su duración:

En el caso del insomnio transitorio puede no ser necesario su tratamiento. En caso de que sea necesario se recomienda el empleo de un hipnótico de acción corta, a dosis bajas y solamente durante 1-3 noches.

En el insomnio de corta duración se recomienda la aplicación de diversas medidas de higiene del sueño y técnicas de relajación. Si se precisa un hipnótico se recomiendan los de acción corta, a la dosis mínima eficaz; excepto si hay ansiedad diurna e interesa mantener un efecto ansiolítico durante el día con un fármaco de acción larga. La duración del tratamiento no debe exceder de 1-3 semanas, siendo preferible administrar el hipnótico de manera intermitente (por ejemplo, una noche de cada tres), e interrumpir el tratamiento de forma gradual.

Si el insomnio es de larga duración es preciso realizar un estudio médico, fisiológico y psiquiátrico con el fin de identificar la causa que lo produce y aplicar un tratamiento etiológico; o por el contrario, descartar patologías subyacentes.

En este tipo de insomnio se recomienda el establecimiento de medidas de higiene del sueño y de terapias psicológicas, tales como técnicas de relajación, de control de estímulos, etc. En cuanto a los hipnóticos, se recomiendan los de acción intermedia o larga, administrado de manera intermitente (por ejemplo, una noche de cada tres). En algunos casos puede resultar eficaz la administración de un antidepresivo de tipo sedante (trazodona, doxepina, amitriptilina, mianserina, etc.).

En los ancianos es mayor la incidencia de efectos adversos de BZD sobre el sistema nervioso central (sedación, ataxia, confusión, etc.). A ello pueden contribuir entre otros factores- una mayor sensibilidad del sistema nervioso central a estos fármacos, y los mayores niveles plasmáticos que se consiguen como consecuencia del aumento de la vida media del fármaco producido por la disminución de las funciones hepáticas y renal en el anciano. Ello aumenta el riesgo de caídas y fracturas óseas, sobre todo con BZD de acción larga. Suele recomendarse por tanto en este grupo de población, el empleo de BZD de acción corta o intermedia, la reducción de la dosis a la mitad en relación a la de los adultos y el aumento del intervalo de dosificación.

Los hipnóticos, en general, están contraindicados en los niños. Cuando se requiere un efecto sedante suelen utilizarse los antihistamínicos sedantes, pero puede ser más eficaz la administración de una dosis reducida de BZD.

En general, las BZD están contraindicadas durante el embarazo y la lactancia, aunque es preciso valorar la relación entre el beneficio y el riesgo que supone su administración. Se han descrito casos de labio leporino y paladar hendido asociados a su administración durante el primer trimestre del embarazo. La administración al final del embarazo puede producir en el recién nacido hiporreflexia, hipotonía, hipotermia, apnea, y bajas puntuaciones en el test de Apgar. El uso crónico durante el embarazo puede producir un síndrome de abstinencia en el recién nacido (irritabilidad, temblor, hipertonía, hiperreflexia, taquipnea, vómitos, diarrea, etc.). Pasan a la leche materna. Si es necesario su empleo se recomiendan las de acción corta.

COSTE TRATAMIENTO/DÍA (DDD)

(DOSIS RECOMENDADA POR BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA)

Relación de principios activos y sus posibles interacciones con los trastornos del sueño (causan o aumentan el insomnio, las pesadillas o la somnolencia excesiva diurna).

 TABLA 3: Inductores del sueño por su efecto antihistamínico (se venden sin receta pero no por esto deben ser considerados inofensivos).

Odontopediatria

Cada paciente pediátrico debe dársele la oportunidad de recibir tratamiento odontológico completo. Parte importante durante el tratamiento dental es el manejo del niño en cuanto a conducta se refiere para poder realizar un tratamiento exitoso.

En la mayoría de los casos se puede lograr una cooperación satisfactoria del paciente. En otros casos, esto no es posible obtener, por lo que el odontopediatra cuenta con diferentes recursos para lograr la cooperación del niño. Entre ellos, la restricción física, el manejo conductual, la sedación y la anestesia general, sin embargo, algunos de estos métodos al ser aplicados pueden producir respuestas contraproducentes; como por ejemplo, la restricción física ayuda al control de disruptivas, pero existen pacientes que por su corta edad no logran controlar la ansiedad y el miedo, y el uso de la restricción física solo agrava la conducta presentada.

En estos casos resulta útil el uso de agentes farmacológicos que induzcan a la reducción de la ansiedad y miedo, permitiendo el fácil manejo del niño para la realización del procedimiento dental.

Las benzodiacepinas tienen propiedades semejantes como ansiolíticos, sedantes, hipnóticos y anticonvulsivantes, así mismo, tienen un grado variable de relajación muscular y propiedades amnésicas. Las benzodiacepinas no deben combinarse con barbitúricos, pues tienen un sinergismo marcado.

Epilepsia

Las benzodiacepinas han sido utilizadas durante más de 20 años en el tratamiento de la epilepsia. No se ha registrado actividad convulsiva clínica ni en el EEG en pacientes no epilépticos tratados con benzodiacepinas. Todas las benzodiacepinas utilizadas en anestesia tienen potentes propiedades anticomiciales.

El diazepam y lorazepam, son eficaces en el cese del status epiléptico.

El nitrazepam y clonazepam, también se han utilizado, pero por su alta tolerancia no son fármacos de primera línea.

El clobazam, parece tener mayor actividad anticomicial que la fenitoína, fenobarbital, carbamazepina y ácido valproico

. Con el midazolam el registro EEG se puede reiniciar a los 15-30 min. Y con el diazepam a los 30 min. El midazolam (15 mg im) es tan eficaz como el diazepam (20 mg iv) y es de gran utilidad cuando no existe acceso iv.

Se ha descrito un caso de status epiléptico secundario a la administración de diacepam en un niño con el síndrome de Lennox-Gastaut, tal vez en este caso existe un efecto paradójico a las benzodiacepinas que induzca la aparición de breves episodios de actividad epiléptica clínica y EEG.

Delirium en el anciano

El delirium se caracteriza por una alteración de la conciencia y un cambio de las funciones cognoscitivas que se desarrollan a lo largo de un breve periodo de tiempo y que no puede ser explicado por la preexistencia o desarrollo de una demencia.

En 1994 se publica el DSMIV que establece como criterios diagnósticos de delirium:

Criterio A: Alteración de la conciencia junto a una disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.

Criterio B: Cambio en las funciones cognoscitivas o presencia de un trastorno de la percepción que no se explica por una demencia preexistente, establecida o en desarrollo.

Criterio C: la alteración se desarrolla en corto periodo de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del día.

Criterio D: Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración está causada por:

• Enfermedad Médica.
• Intoxicación por sustancias o efectos secundarios de los fármacos.
• Síndrome de abstinencia.
• Múltiples etiologías.
• Etiología incierta. 

La característica esencial del delirium consiste en una alteración de la conciencia que se manifiesta por disminución de la capacidad de atención hacia el entorno que se desarrolla en breve periodo de tiempo (horas o días) y tiene un curso fluctuante. Se acompaña de cambio en las funciones cognoscitivas (deterioro de la memoria, sobre todo de fijación, desorientación temporal, espacial y en persona, alteración del lenguaje y pensamiento desorganizado). Pueden aparecer alteraciones de la percepción (interpretaciones erróneas, ilusiones o alucinaciones sobre todo visuales, delirios paranoicos o de persecución que suelen ser transitorios y poco sistematizados); así como otros síntomas y trastornos asociados (alteración del ritmo sueño-vigilia, trastornos emocionales y alteraciones vegetativas).

El riesgo de morbi-mortalidad hospitalaria depende de la gravedad del proceso etiológico subyacente, y es un factor independiente de deterioro funcional (al menos a largo plazo); además puede identificar pacientes con mayor riesgo de deterioro cognitivo y su presencia durante el ingreso hospitalario implica una mayor probabilidad de institucionalización al alta y en el seguimiento a los seis meses. 

Etiología:

Es compleja y multifactorial debida en muchas ocasiones a factores precipitantes sobrepuestos a un anciano vulnerable con factores predisponentes.

Factores predisponentes.

– Edad avanzada.

– Deterioro cognitivo preexistente.

– Deprivación sensorial.

– Enfermedades crónicas graves (hepáticas o renales)

– Deterioro funcional previo al ingreso.

– Infecciones (incluidas VIH y SIDA)

– Enfermedades del SNC (Parkinson, ACVA).

– Alteraciones electrolíticas (aumento de urea y creatinina).

– Intervención quirúrgica reciente.

– Trauma (incluyendo quemaduras y fractura de cadera).

– Uso o dependencia de alcohol, hipnótico-sedantes, opiáceos.

Tratamiento farmacológico.

Se usa sólo durante el episodio, para revertir signos y síntomas psicóticos, tratar la ansiedad y agitación, cuando las anteriores medidas han sido insuficientes. Se debe usar la mínima dosis durante el menor tiempo posible.

Benzodiacepinas:

De uso para controlar de forma inmediata la agitación, ansiedad o para asegurar el sueño. Es el fármaco de elección en los casos de deprivación de sedantes-hipnóticos y alcohol, y son útiles como adyuvantes de los neurolépticos.

De elección las de vida media corta: Loracepam(Orfidal): 0,5-1 mg.

En demencias puede haber respuestas paradójicas y aumentar el delirium.

El Midazolam(Dormicum) tiene una vida media corta, se han usado bajo control estricto pero sin embargo se han asociado con un alto riesgo de deprivación cuando se suspende y con agitación paradójica cuando se usa en pacientes con deprivación por sedantes-hipnóticos, además produce metabolitos activos que pueden acumularse en pacientes con hepatopatía y causar toxicidad. Permite la administración iv pero hay que tener en cuenta el efecto depresor del SNC.

Medicación en cuidados paliativos

Características del Midazolam que le diferencian del Diazepam y hacen que sea de gran utilidad en Cuidados Paliativos:

El Midazolam es dos veces más potente como sedante que el Diazepam. A nivel anticonvulsionante tienen la misma potencia.

El Diazepam es liposoluble, es decir, precipita cuando se usa conjuntamente con otros medicamentos y no se puede utilizar por vía subcutánea porque produce una gran irritación. Sin embargo, el Midazolam es hidrosoluble, no precipita con otros medicamentos y se pude utilizar por vía subcutánea. Tiene una gran utilidad en las bombas de infusión continua, tanto por vía intravenosa como subcutánea.

Nota: La bomba de infusión continua es un aparato, generalmente muy sencillo, que libera la medicación que contiene en un tiempo predeterminado. Esto evita los pinchazos periódicos al paciente.

Pauta terapéutica:

– Sedación en procesos menores:

La dosis varía según la edad.

Puede ser de 2 a 10 mg.

En los viejos, 1 mg y luego 0,5 mg/minuto hasta sedarlo.

– Sedación en agitación terminal:

Comenzar con 5 mg SC o IM.

Luego 30 mg/24 horas en infusión continua.

En sedación de emergencia, de 5 a 20 mg IV.

Trastornos de ansiedad

¿De qué hablamos?

Cierto grado de ansiedad está presente en la vida cotidiana; este umbral emocional normal, equivale a un adecuado estado de alerta y permite mejorar el rendimiento. La ansiedad cuando no es excesiva presenta aspectos positivos ya que estimula el aprendizaje y el desempeño de las labores.

Sin embargo, cuando rebasa cierto margen, lleva a una evidente sensación de malestar y detrimento del rendimiento, que traen aparejados otros síntomas, tales como aprensión y temor, además de síntomas "somáticos" de hiperestimulación simpática. Son los trastornos de ansiedad.

La característica esencial del TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA según la CIE-10 es una ansiedad persistente y generalizada, que no está limitada y que ni siquiera predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular. Los síntomas son variables y son frecuentes las quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensión muscular, sudoración, mareos, palpitaciones o vértigos.

Es el trastorno de ansiedad más frecuente en atención primaria. Su prevalencia se sitúa en torno al 5 % de la población general, es más frecuente dentro del sexo femenino (2:1) y su momento de aparición suele ser la edad adulta. Su curso suele ser variable, pero en general tiende a ser fluctuante y crónico, con fases de mejoría y empeoramiento que generalmente se relacionan con situaciones de estrés ambiental.

Pautas para el diagnóstico de Trastorno de Ansiedad Generalizada (CIE-10): El afectado debe tener síntomas de ansiedad la mayor parte de los días durante al menos varias semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de:

Aprensión (preocupaciones acerca de calamidades venideras, sentirse "al límite", dificultades de concentración etc.) 

Tensión muscular (agitación e inquietud psicomotrices, cefaleas de tensión, temblores, incapacidad de relajarse) 

Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoración, taquicardia o taquipnea, molestias epigástricas, vértigo, sequedad de boca, etc.)

La presencia transitoria (durante pocos días seguidos) de otros síntomas, en particular de depresión, no descarta un diagnóstico principal de trastorno de ansiedad generalizada, pero no deben satisfacerse las pautas para el diagnóstico de episodio depresivo, trastorno de ansiedad fóbica, trastorno de pánico o trastorno obsesivo-compulsivo.

En el DSM-IV para el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada se precisan ansiedad y preocupación durante más de 6 meses, y como mínimo 3 de los siguientes síntomas: inquietud o impaciencia, fatigabilidad fácil, dificultad de concentración, irritabilidad, tensión muscular y alteraciones del sueño, con afectación clínicamente significativa o deterioro social, laboral u otros.

Debemos considerar las complicaciones de la patología ansiosa no tratada o reconocida de forma tardía. El paciente ansioso puede buscar mejoría sintomática en el alcohol y otras sustancias, y no es raro el abuso de éstas. Tampoco es extraño que la ansiedad crónica provoque en el paciente una desmoralización que puede dar lugar a la coexistencia de síntomas depresivos. Cabe recordar la mayor incidencia de enfermedad psicosomática en individuos que padecen ansiedad sostenida. La detección precoz de los trastornos ansiosos y su tratamiento apropiado no solo pueden evitar estas complicaciones al enfermo, sino también economizar recursos sanitarios consumidos innecesariamente.

Algoritmo diagnóstico:

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¿Cómo tratarla?

El tratamiento de la ansiedad generalizada debe orientarse a:

Reestructurar elementos del mundo externo e interno del sujeto (psicoterapias introspectivas). 

• Enseñar al paciente técnicas y conocimientos para mejorar el rendimiento (terapias cognitivas, aprendizaje en relajación). Animar al paciente a practicar diariamente métodos de relajación con el fin de reducir los síntomas físicos. Identificar y superar preocupaciones exageradas.  
• Dar recomendaciones que puedan reducir la ansiedad o hacerle sentirse acompañado (terapias de apoyo). Animar al paciente a realizar actividades relajantes o de ocio, y a retomar las conductas que han sido beneficiosas para él en el pasado. 
• Fármacos que mitiguen la ansiedad: la medicación preferente son las benzodiacepinas. Antes de su uso es imprescindible el diagnóstico diferencial del origen de la ansiedad. Otros fármacos que pueden considerarse para el tratamiento de trastorno de ansiedad generalizada son: buspirona, venlafaxina, ISRS, tricíclicos (por ejemplo imipramina), antihistamínicos y los antagonistas beta-adrenérgicos (propanolol)

 Benzodiacepinas

Son los fármacos más empleados en el tratamiento de la ansiedad generalizada, desde que en 1960 se comercializó la primera benzodiacepina, el clordiacepóxido, sintetizado cuatro años antes. Su buena actividad farmacológica y el bajo nivel de efectos adversos, han sido factores determinantes de su rápida expansión. 

Uso clínico

Las benzodiacepinas son los fármacos de elección en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. Lo recomendable es prescribir benzodiacepinas durante un período de tiempo limitado, aplicando paralelamente los enfoques terapéuticos psicosociales.

Las benzodiacepinas pueden utilizarse en ansiedad generalizada, ataques de pánico, trastornos fóbicos, trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos por estrés postraumático, insomnio, ansiedad asociada a enfermedades orgánicas o al uso de ciertos medicamentos, abstinencia de sustancias (alcohol u otras drogas), ansiedad coligada a trastornos depresivos o trastornos de adaptación, estabilizador en trastornos bipolares (clonacepam), acatisia secundaria a neurolépticos, agitación psicótica, convulsiones, tensión muscular, sedación previa a la cirugía o coadyuvantes de anestesia. 

En cuanto a la dosificación y dada la farmacocinética de estos compuestos, hay que aceptar que tanto el margen terapéutico como las variaciones interpersonales son considerables. La individualización es necesaria cuando se pretende una dosis ansiolítica mínima. 

Las benzodiacepinas de ALTA POTENCIA tienen un equivalente de dosis aproximado de menos de 1 ; las de POTENCIA MEDIA de 1-10; y las de BAJA POTENCIA de más de 10.

Los compuestos de vida media LARGA (tiempo de vida media de eliminación de más de 24 horas) pueden administrarse en régimen de monodosis nocturna. Las benzodiacepinas de vida media INTERMEDIA (5-24 horas) y las de vida media CORTA (< 5 horas), deben administrarse en 2-4 tomas diarias.

Las benzodiacepinas de vida media LARGA ocasionan menor síndrome de retirada que las de vida media corta o intermedia, requieren dosis menos frecuentes, sufren menores variaciones plasmáticas y su retirada es más fácil; pero tienen la desventaja de su acumulación, mayor influencia en la actividad psicomotora y sedación diurna.

Las benzodiacepinas de vida media CORTA o INTERMEDIA, sin embargo, no se acumulan ni originan tanta sedación diurna, pero necesitan dosis más repetidas e inducen síndrome de retirada con más frecuencia e intensidad.

Muchos trastornos psiquiátricos y enfermedades somáticas cursan con alteraciones del ritmo de sueño, que mejoran con la resolución de la patología de base. Sin embargo, existen múltiples ocasiones en las que un hipnótico puede ser muy útil, siendo las benzodiacepinas los más seguros, tanto para la inducción como para el mantenimiento del sueño. En general, todas las benzodiacepinas muestran cierto efecto sedante, pero atendiendo a sus propiedades farmacocinéticas algunas están preferentemente comercializadas como hipnóticos. Las benzodiacepinas tienen un efecto inductor del sueño dependiendo de la dosis, determinando un aumento del tiempo total de sueño y un retraso en la aparición y en la duración de la fase REM, disminuyendo también el tiempo de las fases III y IV del sueño. 

En el síndrome de abstinencia enólica es preciso sustituir el alcohol por otra sustancia fisiológicamente equivalente (que presente dependencia cruzada con el alcohol), y proceder después a la retirada gradual del fármaco; siendo el clordiacepóxido, cloracepato y diacepam los más empleados, dada su semejanza en cuanto al efecto farmacológico central y por su acción anticonvulsiva. Su uso, sin embargo, debe circunscribirse al tratamiento a corto plazo del alcoholismo. Las benzodiacepinas son el tratamiento farmacológico de elección en el tratamiento de la abstinencia alcohólica aguda. El tratamiento con benzodiacepinas puede administrarse en pacientes ambulatorios con un cuadro de abstinencia leve-moderado, o a dosis más altas en pacientes ingresados con formas más graves de deprivación . Otras indicaciones clásicas de las benzodiacepinas son los trastornos en los que se requiere miorrelajación, algunas formas de epilepsia (clonacepam) o la acatisia inducida por fármacos antipsicóticos.

En general las benzodiacepinas son fármacos seguros, efectivos y bien tolerados. Sólo un 10 % de individuos presentan efectos adversos: la hipersedación es el efecto secundario más habitual, relacionándose directamente con la dosis, tiempo de administración y edad del paciente. Los síntomas de hipersedación incluyen somnolencia, déficit de la capacidad de atención y concentración, y alteración de la coordinación motora y de algunas funciones cognitivas. La sedación se manifiesta principalmente durante la primera semana de tratamiento. Puede haber alteración de la capacidad del individuo para conducir vehículos. 

Otros efectos centrales, tras la administración de dosis elevadas de benzodiacepinas, consisten en vértigo, nistagmo, disartria, reacciones paradójicas de ansiedad u hostilidad, amnesia o ataxia con riesgo de caídas. La depresión respiratoria es inferior a la producida por el resto de fármacos sedantes, aunque, cuando se administran conjuntamente con antihistamínicos, barbitúricos, alcohol u otros depresores centrales; la acción sobre el centro respiratorio puede ser notoria. Los efectos adversos de tipo hepático, renal, hematológico y alérgico son raros.

Las benzodiacepinas están contraindicadas o deben emplearse con precaución en:

• Miastenia gravis
• Glaucoma de ángulo estrecho 
• Insuficiencia respiratoria severa
• Apnea del sueño 
• Alcoholismo o toxicomanía
• Gestación (especialmente en el primer trimestre)
• Lactancia
• Insuficiencia renal grave
• Insuficiencia hepática, en este caso se debe optar por el lorazepam o el oxazepam ya que sólo sufren reacciones de conjugación
• Niños

En pacientes geriátricos el efecto de las benzodiacepinas es superior al obtenido en la población adulta. Los ancianos son muy susceptibles a la ataxia y a las caídas. Suele ser conveniente ajustar la dosis al mínimo necesario en sujetos mayores de 65años

El efecto depresor de las benzodiacepinas es sumatorio con el de otros sedantes. La cimetidina, el disulfiram, la isoniazida y los estrógenos aumentan los niveles plasmáticos de las benzodiacepinas; mientras que los antiácidos pueden disminuir su absorción. El metabolismo de los compuestos benzodiacepínicos puede verse incrementado por el consumo de tabaco. Las benzodiacepinas pueden aumentar los niveles plasmáticos de fenitoina o digoxina y producir una reducción del efecto antiparkinsoniano de la levodopa.

Se ha referido que la interrupción brusca de las benzodiacepinas puede seguirse de un período de insomnio, irritabilidad, ansiedad generalizada, cefaleas, síntomas gastrointestinales, etc. La distinción entre síndrome de abstinencia a benzodiacepinas y retorno de los síntomas del trastorno de ansiedad de base a veces es motivo de confusión. En general, ambos cuadros difieren en la forma de presentación. La supresión de las benzodiacepinas debe realizarse de modo lento y progresivo para evitar sintomatología ansiosa de rebote o cuadros de abstinencia. La aparición de un síndrome de abstinencia grave se advierte sólo en quienes reciben altas dosis durante periodos prolongados. El alprazolam parece asociarse con un síndrome de abstinencia más severo.

Debe prestarse una atención especial a los casos de toxicofilia asociada, a la ingesta de dosis superiores a las recomendadas. La adición a las benzodiacepinas es relativamente rara y está asociada frecuentemente a historial de abuso de otras drogas o de alcohol.

El riesgo de muerte por sobredosis de benzodiacepinas es bajo, salvo que se asocien al consumo de otros fármacos depresores del SNC o alcohol. Los síntomas de sobredosis consisten en somnolencia, estupor, relajación muscular y depresión de la función respiratoria. El flumacenil, que es antagonista de los receptores de benzodiacepinas, se emplea en el tratamiento de la sobredosis de benzodiacepinas. 

Conclusiones.

 La ansiedad y el insomnio son manifestaciones sintomáticas de estados generales que pueden o no acompañar cuadros psiquiátricos. Para el tratamiento de estos síntomas, las benzodiacepinas pueden ocupar un lugar a veces importante, más siempre parcial y limitado en el tiempo. Los pacientes con depresión se pueden beneficiar con las modificaciones del entorno, la psicoterapia y el tratamiento con medicamentos. Si se toma la decisión clínica de iniciar un tratamiento farmacológico, se debe seleccionar el fármaco de acuerdo a la experiencia de uso, al perfil de efectos indeseables y el coste.

Cuadro2. Dosificación diaria ansiolítica 0 hipnótica.