Medicamentos de prescripción: abuso y adicción

2. Fármacos a estudiar: benzodiacepinas
3. Enfermedades o situaciones con las que más se usan estos medicamentos
4. Reacciones adversas de las benzodiacepinas
5. Alternativas a las benzodiacepinas
6. El farmacéutico frente a la petición de benzodiacepinas
7. Conclusiones
8. Bibliografía

INTRODUCCION

El uso seguro de los medicamentos es un aspecto de fundamental importancia y constituye un objetivo prioritario en la administración de los fármacos. La evaluación de la eficacia de un medicamento debe ir siempre unida a la evaluación de la seguridad. Esta dualidad riesgo-beneficio es un aspecto a tener en cuenta para lograr un uso racional de los medicamentos.

Existen fármacos que por su actuación interfieren de forma negativa en la actividad psicofísica del individuo afectando por ejemplo a la capacidad de la conducción. La utilización de dichos medicamentos constituye en consecuencia un potencial factor de riesgo de los accidentes de tráfico. Es por ello que las Sociedades Científicas de los distintos países se han ido concienciando cada vez más de la importancia de este tema. En los últimos años ya son varias las campañas informativas y publicitarias que se han realizado en los países de la Comunidad Económica Europea de mentalización sobre el correcto uso de medicamentos y la conducción.

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Por todo ello y en definitiva para el correcto uso racional del medicamento, es de suma importancia disponer de una correcta información del mismo. Una información lo más completa y clara posible tanto en el caso de la referida a los profesionales sanitarios ("ficha técnica")como de la referida al paciente ("prospecto").

Un medicamento no sólo necesita ser un buen medicamento en cuanto a su fabricación ó espectro de acción, o farmacocinética, sino también debe de contener una buena información en la que se contemple todo lo necesario para su correcta utilización.

Toda especialidad farmacéutica dispone de una "ficha técnica" en la que se recoge la información sobre las características del producto, la cual es una exigencia unánime para todos los Países de la Comunidad Europea. El "prospecto" que acompaña a todo medicamento se elabora a partir de la citada "ficha técnica" debiendo ajustarse a un modelo concreto regulado legalmente. Debido a que el prospecto va expresamente dirigido al paciente, la información que refiere así como la forma en que lo hace deben estar adaptadas a este fin.

El Real Decreto vigente en la actualidad por el que se regula el etiquetado y el prospecto de los medicamentos de uso humano es el R.D. 2236/1993 de 17 de diciembre del Ministerio de Sanidad y Consumo. El desarrollo de este Real Decreto así como las instrucciones para su cumplimentación se desarrollan en la Circular nº 29/94 de 15-12 de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios.

En lo referente a la información de los medicamentos que potencialmente alteran la conducción, la normativa es clara. Se exige que en el epígrafe "precauciones" se haga mención expresa sobre la advertencia del uso de ese medicamento en la conducción de vehículos o manejo de maquinaria peligrosa.

 La terapia psicofarmacológica es una manera de corregir conductas y pensamientos patológicos y/o estados de ánimo por medios químicos o físicos. Los psicofármacos actúan modificando, en el cerebro, procesos fisiológicos y bioquímicos. Este tipo de terapias están en pleno auge debido a que abundan nuevas drogas, a la eficacia de las mismas en el tratamiento de determinados trastornos y a los pocos efectos adversos que producen en la actualidad.

En la práctica de la farmacoterapia influyen factores como el diagnóstico, la prescripción, la administración, la significación del paciente, la familia, entre otras. Es necesario educar al paciente, a su familia y/o personas a cargo de éste acerca de:

• Los beneficios del/los fármaco/s.
• La necesidad de la utilización del mismo.
• La importancia de no interrumpir la toma antes de que el médico o psiquiatra lo disponga.
• Los efectos secundarios de los fármacos utilizados.

Los pacientes no deben automedicarse, es necesario que cuenten con la prescripción de un psiquiatra o médico. Una vez iniciado el tratamiento, requiere de cuidados y un seguimiento clínico constante.

En la iniciación del tratamiento psicofarmacológico influyen diferentes factores:

• Historia previa.
• Estado clínico actual del paciente.
• Objetivos del tratamiento.
• Plan de tratamiento a seguir.
• La eficacia de los fármacos.

Es importante que los familiares y el paciente estén al tanto del plan de tratamiento a seguir.

La elección de los fármacos va a depender, entre otras cosas, del diagnóstico, del paciente y de los síntomas que necesitan ser tratados.

La mayoría de las personas que toman medicamentos por prescripción médica, lo hacen de manera responsable. Sin embargo, el uso o abuso de drogas de prescripción sin razón médica continúa siendo una preocupación seria dentro del área de la salud pública. Cuando se abusan ciertas drogas de prescripción, como los opioides, los depresores del sistema nervioso central (SNC) y los estimulantes, éstos pueden alterar la actividad cerebral y llevar a la dependencia y posible adicción.

En 1999 alrededor de 9 millones de personas de 12 años y mayores, utilizaron medicamentos de prescripción sin razones médicas. Más de un cuarto de ellas reportaron que utilizaron las drogas de prescripción por primera vez el año anterior por motivos no medicinales. Queremos revertir esta tendencia mediante el aumento de conocimiento y la promoción de investigación adicional sobre este tema.

El abuso de medicamentos de prescripción no es un problema nuevo pero es uno que merece una atención renovada

Varios indicadores sugieren que el abuso de los medicamentos de prescripción está creciendo en los Estados Unidos. De acuerdo con la Encuesta Domiciliaria Nacional sobre el Abuso de Drogas realizada en 1999, aproximadamente 1.6 millones de personas utilizaron analgésicos de prescripción por primera vez en 1998 sin tener una razón médica. Esto representa un aumento significante de la década de los ochenta, en la que generalmente había menos de 500,000 personas que anualmente usaron estas drogas por primera vez sin tener razones médicas. Desde 1990 hasta 1998, el número de nuevos usuarios de analgésicos aumentó en un 181 por ciento; el número de personas que comenzó a utilizar tranquilizantes aumentó en un 132 por ciento; el número de nuevos usuarios de depresores aumentó en un 90 por ciento; y las personas usando estimulantes por primera vez aumentaron en un 165 por ciento. En 1999, alrededor de 4 millones de personas – casi el 2 por ciento de la población de 12 años de edad en adelante – reportaron "uso actual" (en el mes anterior) de drogas de prescripción por razones no médicas: analgésicos (2.6 millones de usuarios), depresores y tranquilizantes (1.3 millones de usuarios) y estimulantes (0.9 millones de usuarios).

Las benzodiazepinas podríamos catalogarlas como fármacos de amplio margen terapéutico, comparadas con los barbitúricos que son depresores generales las benzodiazepinas son depresores selectivos del SN. Llegó un momento en que se hizo un abuso muy grande de estas sustancias en todo el mundo occidental por lo menos, se administraban mucho por automedicación y llegaron a producirse problemas especialmente de dependencia, porque son muy seguras y muy bien toleradas. Esta buena tolerancia y este amplio margen terapéutico se puede ver especialmente en los TTOs comunes de ansiedad y en la intoxicación aguda, en la sobredosis por benzodiazepínicos.

Del 11 al 17% de la población adulta de países desarrollados utilizan estos fármacos al menos una vez al año. Se prescriben BZD en alrededor del 5% de las consultas médicas de atención primaria. Se han denunciado algunas prácticas de uso inadecuado, tales como la duración excesiva de tratamientos (en el 14% de los casos tratados con BZD, la duración es superior a un año); el empleo de dosis excesivas en ancianos, que aumentan el riesgo de que se produzcan efectos adversos, tolerancia y dependencia; su empleo en casos en que no son necesarios, etc.

Los depresores del SNC deberán ser utilizados con otros medicamentos únicamente bajo supervisión médica. Por lo general no deben ser combinados con ningún otro medicamento o sustancia que cause una depresión del SNC, incluyendo medicamentos recetados para aliviar el dolor, algunos medicamentos para la tos y alergias que no requieren receta médica, o con el alcohol. Si se usan los depresores del SNC con estas otras sustancias, especialmente con el alcohol, pueden disminuir la respiración o incluso disminuir ambos, el ritmo cardíaco y la respiración, lo que pudiera ocasionar la muerte.

¿Cuándo debo terminar con la medicación?

Es importante que la familia apoye al paciente en este duro camino, ya que es frecuente que él mismo o sus familiares lo inciten a que abandone los fármacos. El cese de la medicación antes de que el especialista lo indique puede provocar una recaída importante y un retroceso terapéutico.

Hay que tener en cuenta que la desaparición de los síntomas no significa que la enfermedad deje de estar presente. Los fármacos deben ser interrumpidos cuando el profesional lo considere necesario, y no antes.

Ciertas condiciones pueden interferir en la interrupción del tratamiento. Por ejemplo:

• Efectos secundarios de los fármacos.
• Comienzo lento de los beneficios.
• Poca educación acerca del plan de tratamiento.
• Problemas económicos.
• Poca relación con el médico o psiquiatra.
• Psicopatología especifica que interfiera en el tratamiento (ejemplo: creer que lo quieren lastimar con la medicación).

Tendencias en el abuso de los medicamentos de prescripción

Aunque el abuso de drogas de prescripción afecta a muchos norteamericanos, hay algunas tendencias preocupantes que se pueden observar entre los adultos de edad más avanzada, los adolescentes y las mujeres. Además, es posible que los profesionales en el campo de la salud – incluyendo médicos, enfermeras, farmacéuticos, dentistas, anestesiólogos y veterinarios – tengan un riesgo mayor de abuso de drogas de prescripción debido al acceso fácil que tienen a las mismas, así como por la facultad para autorecetarse estas drogas. A pesar de este riesgo aumentado, las encuestas recientes e investigaciones realizadas a principio de la década de los noventa indican que los profesionales de la salud probablemente abusan de sustancias ilegales, incluyendo alcohol y drogas, en una tasa similar a la de la sociedad en general, o sea, alrededor del 8 al 12 por ciento.

Reportes de sospechas de reacciones adversas a medicamentos notificados por el Sistema de Salud en Cuba:

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Adultos de edad avanzada

Es posible que el uso indebido de drogas de prescripción sea la forma más común de abuso de drogas entre las personas de edad avanzada. Las personas mayores utilizan medicamentos de prescripción aproximadamente tres veces más que la población en general y se ha encontrado que son las que tienen las tasas más bajas siguiendo las instrucciones para tomar un medicamento. Además, datos del Sistema de Hospitales de la Oficina de Asuntos de los Veteranos de Guerra sugieren que es posible que a los pacientes mayores se les recete dosis innecesariamente altas de medicamentos, tales como las benzodiacepinas, y que a veces se les prescriben estos medicamentos por períodos más extendidos que a adultos más jóvenes. En general, a las personas de edad más avanzada se les debería prescribir dosis menores de medicamentos porque la habilidad del cuerpo para 'metabolizar' muchos medicamentos disminuye con la edad.

Los gerontos son generalmente más vulnerables a los efectos secundarios de los medicamentos. Por tal motivo requieren de la administración de dosis más bajas que la de los adultos. Generalmente se comienza con dosis pequeñas que luego se irán incrementando hasta lograr cubrir las necesidades y tener la menor cantidad posible de efectos colaterales.

Otra cuestión común en los ancianos es la combinación de varios tipos de medicamentos (polifarmacia) que toman desde hace mucho tiempo. Muchos profesionales suelen repetir las prescripciones de estos medicamentos sin averiguar si los pacientes realmente siguen necesitando de éstos.

La sobremedicación es común en los ancianos, ya que la patología y los múltiples síntomas que padecen, lleva a los profesionales a un tratamiento multimedicamentoso.

Probablemente existe una relación entre la morbosidad causada por la edad y el abuso de medicamentos de prescripción. Por ejemplo, las personas mayores que toman benzodiacepinas tienen un riesgo mayor de sufrir caídas que causen fracturas de las caderas y de las piernas así como de tener accidentes de tránsito. El deterioro cognitivo también está asociado con el uso de la benzodiacepina, aunque es viable que el deterioro de la memoria sea reversible una vez que se descontinúa la droga. Finalmente, no se recomienda el uso de benzodiacepinas por más de cuatro meses para personas mayores debido a la posibilidad de crear una dependencia física.

Niños

Los niños requieren, normalmente, dosis más bajas que los adultos. Generalmente se les prescribe comenzar el tratamiento con pequeñas dosis, para luego ir aumentándolas hasta observar cambios clínicos.

Adolescentes

Los datos de la Encuesta Domiciliaria Nacional sobre el Abuso de Drogas indican que el aumento más dramático en el número de nuevos usuarios de medicamentos de prescripción por razones no médicas, ocurre en el grupo de adolescentes de 12 a 17 años y entre los jóvenes de 18 a 25 años. Además, el grupo de adolescentes entre12 y 14 años de edad informó que las drogas sicoterapéuticas (por ejemplo, los analgésicos o estimulantes) constituían una de las dos drogas que más se utilizaban. El Estudio de Observación del Futuro de 1999 mostró que en el caso de barbituratos, tranquilizantes y narcóticos, exceptuando la heroína, la disminución a largo plazo en el uso entre jóvenes adultos en la década de los ochenta se niveló a principios de los noventa, con pequeños aumentos otra vez entre la mitad y finales de los noventa. Por ejemplo, el uso de metilfenidato (Ritalín) entre los estudiantes de secundaria aumentó de una frecuencia anual (uso de la droga en el año anterior) del 0.1 por ciento en 1992 a una frecuencia anual del 2.8 por ciento en 1997, antes de nivelarse.

También parece que el uso sin razón médica de analgésicos como la oxicodona con aspirina (Percodan) y la hidrocodona (Vicodín) está aumentando entre los estudiantes universitarios. La Red de Alerta sobre Abuso de Drogas de 1999, que acumula datos sobre las visitas relacionadas con las drogas a las salas de emergencia de los hospitales, reportó que el uso de la hidrocodona como la causa de la visita a la sala de emergencia aumentó en un 37 por ciento entre los grupos de todas las edades desde 1997 a 1999. Los casos relacionados con la benzodiacepina clonazepan (Klonopín) aumentaron en un 102 por ciento desde 1992.

Diferencias de acuerdo al sexo

Los estudios sugieren que es más probable que se recete un medicamento de prescripción susceptible de ser abusado – particularmente los narcóticos y las drogas antiansiedad – a una mujer que a un hombre. En algunos casos, la probabilidad es 48 por ciento mayor.

En general, tanto los hombres como las mujeres tienen aproximadamente las mismas tasas de uso no médico de drogas de prescripción. Hay una excepción en el grupo de adolescentes de 12 a 17 años. En este grupo, es más probable que sean las mujeres más que los hombres las que utilicen drogas sicoterapéuticas por razones no médicas. Además, la investigación ha mostrado que las mujeres y los hombres que utilizan opioides de prescripción tienen la misma probabilidad de volverse adictos. Sin embargo, entre las mujeres y los hombres que usan ya sea un depresor, una droga antiansiedad, o un hipnótico, las mujeres tienen casi el doble de probabilidad de convertirse en adictas.

Hay acusadas variaciones en los patrones de prescripción (y disponibilidad) de esta clase de sustancias en los distintos países, lo que determina variaciones en la prevalencia de los trastornos relacionados con sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. La intoxicación deliberada para estar eufórico es más probable en los adolescentes y en sujetos en la veintena. La abstinencia, la dependencia y el abuso se observa en sujetos de 40 años y mayores que han aumentado (escalado) las dosis de los medicamentos prescritos. Tanto los efectos crónicos como agudos de estas sustancias, especialmente los efectos sobre las funciones cognoscitivas, la memoria y la coordinación motora, aumentan probablemente con la edad como consecuencia de los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos relacionados con ella.

Los sujetos afectos de demencia es más probable que presenten intoxicación y deterioro de la actividad fisiológica a dosis bajas. Las mujeres tienen un mayor riesgo de abuso de sustancias prescritas.

Embarazo y lactancia

Se debe evitar ingerir todo tipo de sustancias químicas durante el embarazo y la lactancia. Salvo que el especialista considere que la patología de la madre es grave y que necesita imperiosamente de la medicación.

Politoxícomanía

La politoxicomanía no es una contraindicación para el tratamiento de mantenimiento basado en opioides. Cuando la politoxicomanía es prolongada, se aconseja un tratamiento de desintoxicación completo o bien parcial con hospitalización. Mediante una desintoxicación parcial con hospitalización y continuando con la medicación de opioides, es posible terminar con la dependencia de las benzodiacepinas o del alcohol. La dependencia del alcohol puede tratarse de forma ambulatoria con disulfiram, paralelamente al tratamiento con opioides. La politoxicomanía, aunque sea permanente, no es motivo para la interrupción del tratamiento. Las personas dependientes del alcohol y de los opioides tienen que permanecer en tratamiento por el grave riesgo de que aparezca cirrosis hepática (Novick 1986,1993).

Los drogodependientes emplean las benzodiacepinas por los mismos motivos que otras personas. La mayoría de los drogodependientes, tienen una mayor predisposición a combatir el malhumor con fármacos. Los efectos desagradables que conlleva el consumo de opioides y cocaína son razones adicionales para el consumo de benzodiacepinas:

1. Las molestias por la abstinencia de los opioides (intranquilidad, insomnio, miedo) pueden mitigarse con las benzodiacepinas. La ilegalidad del consumo de opioides lleva a los pacientes y a los médicos al uso sustitutivo y a la prescripción de benzodiacepinas, respectivamente.

2. Muy a menudo, el consumo prolongado de opioides (sobre todo de metadona oral) provoca alteraciones en el sueño.

3. Los efectos desagradables del consumo de cocaína (intranquilidad, insomnio, paranoia, agotamiento depresivo con miedo) pueden mitigarse con benzodiacepinas. De forma que con la cocaína no es raro el uso intravenoso de las benzodiacepinas.

4. El efecto amnésico y sedante de las benzodiacepinas se emplea como "antidepresivo": "Olvidar ya es lo -único que nos puede ayuda?. Por eso se consumen, de forma adicional, otros "downers" (abatidores, agachadores), sedantes y tranquilizantes (alcohol, barbitúricos, etc.).

A la hora de prescribir benzodiacepinas a los drogodependientes, es necesario actuar con especial precaución y tutela ya que la depresión respiratoria se potencia por el uso conjunto de opioides y benzodiacepinas (y el alcohol, etc.). No existe tolerancia cruzada entre estas sustancias. En los casos repentinos de muerte de toxicómanos (casos registrados por la policía), por lo general la causa no es sólo una sobredosis de opioides, sino que además intervienen las benzodiacepinas y el alcohol. Una politoxicomanía prolongada empeora el pronóstico de los adictos a los opioides.

La politoxicomanía debe evitarse o disminuirse. Algunas de las personas dependientes de las benzodiacepinas sólo pueden abandonar sus contactos en la calle cuando pueden obtener "sus" benzodiacepinas en otro lugar. En casos de politoxicomanía grave, con individuos que llevan a cabo un consumo descontrolado y en muchos momentos excesivo de benzodiacepinas, es conveniente una administración- regulada bajo supervisión directa del personal sanitario o con la entrega de dosis diarias. Es importante conocer a todos los médicos que han intervenido en la prescripción de las benzodiacepinas para poder elaborar un procedimiento conjunto.

Las benzodiacepinas que se hayan prescrito como antiepilépticos (clonazepam) deben seguir tomándose en los casos de epilepsia probada y con un tratamiento controlado.

A la hora de prescribir benzodiacepinas, es recomendable utilizar un preparado distinto del que habitualmente se consigue en la calle de forma ilegal (en muchos lugares Rohypnol"). Por ejemplo se pueden prescribir 50 mg de oxacepam, entre 3 y 4 veces diarias, o bien diazepam hasta un máximo de 30 mg/dia. De esta forma, es posible sustituir de forma inmediata y suficiente un abuso extremo de las benzodiacepinas. Las reducciones posteriores en la dosificación deben producirse de forma paulatina y no brusca. Una suspensión rápida puede provocar ataques epilépticos.

Es conveniente que sólo se entreguen dosis para el día, de este modo se podría reconocer y disminuir los períodos de consumo excesivo, y además se evitaría el exceso de recetas. Si fueran necesarias las recetas, sólo deben prescribirse envases pequeños y se evitarán los envases adicionales.

La prescripción de benzodiacepinas como medicación para la desintoxicación o como medicación provisional puede realizarse de forma ambulatoria, pero hay que ser escéptico frente a esta posibilidad. Es necesario advertir a los pacientes sobre las discretas posibilidades de éxito a largo plazo y sobre el peligro de politoxicomanía. En ningún caso se deben prescribir benzodiacepinas a adictos a los opíoides sin que exista una evaluación semanal.

Cuando se produzcan alteraciones del sueño en personas que estén siendo tratadas con opioides, es necesario preguntar sí se consume alcohol, ya que éste puede ser también la causa de este tipo de alteración. Normalmente, las alteraciones se pueden paliar variando la dosis de opioides. Sólo con la máxima precaución es recomendable prescribir somníferos a personas en tratamiento con opioides ya que la consecuencia podría ser la necesidad continuada de somníferos para conciliar el sueño. En vez de benzodiacepinas, es mejor utilizar antihístamínicos sedantes (p. ej. difenhidramina).

Siempre manteniendo la precaución necesaria, las indicaciones para la prescripción de benzodiacepinas a personas adictas a los opioides serían las siguientes:

• evitar un consumo descontrolado de benzodiacepinas

• epilepsia o trastornos convulsivos

• con especial precaución, para controlar la ansiedad, sedación y el insomnio

• medicación de desintoxicación como transición

• para inducir sedación en situaciones de agitación aguda (exceso de cocaína)

Prevalencia

En Estados Unidos se prescriben durante la hospitalización medicamentos sedantes, hipnóticos o ansiolíticos a más del 90 % de los sujetos hospitalizados por enfermedades médicas o quirúrgicas, y más del 15 % de los adultos americanos toma estos medicamentos (habitualmente por prescripción) durante 1 año. Muchos de estos sujetos toman los medicamentos tal como se los han prescrito y no los consumen incorrectamente. Entre los medicamentos de esta clase, los más consumidos son las benzodiacepinas: el 10 % de los adultos las ha tomado durante 1 mes como mínimo en el transcurso del año anterior. Una encuesta comunitaria realizada en Estados Unidos en 1991 encontró que cerca del 4 % de la muestra de la población había tomado sedantes con finalidad no médica: aproximadamente el 1 % los usó en el último año y un 0,4 % en el último mes.

En cuanto a los ansiolíticos, alrededor del 6 % de la población los ha consumido con finalidad no médica, casi el 2 % los tomó en el último año y un 0,5 % en el último mes.

Debido a que la encuesta valoraba los patrones de consumo y no los diagnósticos, no se sabe cuántos de los que toman estas sustancias tenían síntomas que cumplieran los criterios diagnósticos para dependencia o abuso. Un estudio comunitario realizado en Estados Unidos entre 1980 y 1985, que utilizaba los criterios del DSM-III-R, encontró que el 1,1 % de la población encuestada cumplía criterios diagnósticos para el abuso o la dependencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos alguna vez en su vida.

Curso

El curso más habitual implica a jóvenes alrededor de los 20 años, que proceden a la escalada del consumo recreativo de sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, hasta el punto de desarrollar problemas que pueden diagnosticarse de dependencia o abuso. Este patrón es habitual entre sujetos que presentan otros trastornos por consumo de sustancias (p. ej., relacionados con alcohol, opiáceos, cocaína, anfetamina). El patrón inicial de consumo intermitente puede llevar al consumo diario y a altos niveles de tolerancia: una vez aparece ésta, cabe esperar consecutivos aumentos de problemas interpersonales, laborales y legales, así como episodios graves de deterioro de la memoria y abstinencia fisiológica.

Otro curso menos frecuente es el que empieza en un sujeto que obtiene al principio el medicamento por prescripción facultativa, habitualmente para la ansiedad, el insomnio u otros tipos de síntomas somáticos. Aunque la gran mayoría de los que han recibido estos medicamentos por prescripción no presentan problemas, una pequeña proporción sí los tiene, desarrollando tolerancia o necesidad de mayores dosis del medicamento, con un gradual aumento de la frecuencia de autoadministración, cada vez a dosis más altas. El sujeto justifica su consumo en base a los síntomas iniciales de ansiedad o insomnio, llegando a predominar el comportamiento de búsqueda de la sustancia que lleva al sujeto a proveerse, a través de varios médicos, de la cantidad de medicamento suplementario suficiente. La tolerancia puede ir aumentando y dar lugar a abstinencia (incluyendo crisis comiciales y delirium por abstinencia). Otros sujetos con alto riesgo son los que presentan dependencia de alcohol, quienes pueden obtener diferentes prescripciones como respuesta a sus quejas de ansiedad o insomnio relacionados con el alcohol.

Existen diferentes factores que ayudan al consumo de benzodiacepinas:

La sociedad cada vez aguanta menos, necesitamos más cosas y tenemos menor tolerancia a los inconvenientes de la vida. Además, la industria farmacéutica produce cada vez ansiolíticos más específicos y más caros. Es evidente que a la industria le interesa este aumento del consumo.

Por otra parte, la connivencia de algunos médicos con determinados laboratorios multiplica la profusión de recetas. Hay psiquiatras que se inclinan a administrar medicamentos nuevos y caros frente a otros más antiguos y baratos con las mismas propiedades.

Hay un cuarto factor que puede influir en el aumento del consumo. La información boca a boca es imparable e infalible. Nombres como lexatin, trankimazin u orfidal empiezan a sonar en la calle como si se tratara de cola-cao, aspirina o donuts. No es difícil que un amigo, un familiar o un vecino cuente que ha encontrado el paraíso a base de pastillas. Si el interesado tiene suerte en su consulta o se topa con un médico, un farmacéutico o un psiquiatra no muy quisquilloso, conseguirá la medicación.

Sin embargo, el consumo de ansiolíticos sin control médico puede resultar peligroso. El abuso y la adicción a las benzodiacepinas provocan efectos secundarios muy serios. Causan problemas cardíacos, digestivos y hasta neurológicos. Hay gente que bajo sus efectos no puede conducir, porque pierde reflejos. Hay muchas personas que ya no pueden abandonar por sí solas su dependencia. A un adicto no se le puede retirar de golpe el psicofármaco. En el caso de los ansiolíticos se produce un síndrome de abstinencia con convulsiones y episodios de alucinación incluidos. La terapia debe ser progresiva y lenta.

El consumo de psicofármacos aumenta generalizadamente en Madrid. Los neurolépticos (medicamentos para la esquizofrenia),antidepresivos, los analgésicos y los tranquilizantes suman el 66% del gasto actual al año en la región.

La Comunidad de Madrid tiene previsto realizar una campaña de sensibilización contra el abuso de los psicofármacos.

FÁRMACOS A ESTUDIAR: BENZODIACEPINAS

Historia

La atención psiquiátrica a finales del siglo XIX

El Real Decreto de 1885 refleja la concepción que la sociedad de la época tiene del enfermo mental como una especie de ser extraño y temible, poseído o endemoniado, de cuya presencia hay que proteger al cuerpo social por medio de la reclusión El ingreso manicomial constituye en aquel tiempo la atribución por parte de la sociedad de la condición de loco a un individuo. Por ello, se establecen importantes trabas legales para evitar ingresos improcedentes, aunque una vez producido éste, las expectativas de salida de los manicomios eran casi nulas.

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De acuerdo con la Ley de Beneficencia de 1849, el Estado tenía la obligación de proporcionar atención sanitaria a sus ciudadanos, si bien las Diputaciones fueron asumiendo esta responsabilidad en el campo de la salud mental iniciando la construcción de manicomios, hasta que un decreto de 19 de abril de 1887 estableció que la obligación de atender a los dementes era imputable a la Diputación de cada provincia.

A pesar de las disposiciones legales vigentes, en los últimos años del siglo XIX no existían recursos asistenciales para los enfermos mentales quienes no recibían atención sanitaria y se encontraban desatendidos por las calles o encerrados en sombríos calabozos en los que transcurrían sus días. Los manicomios de la época eran verdaderos pudrideros de locos en los que el ambiente reinante, lejos de favorecer la buena evolución de los pacientes, contribuía a su descompensación y a su desorganización.

La introducción a los psicofármacos.

En la segunda mitad de los años 40 se descubrió un potente antihistamínico que mostró propiedades sedantes sobre el sistema nervioso central. Se trataba de la prometazina (Fenergan®). A partir de las expectativas que abrió este descubrimiento para el tratamiento de las enfermedades mentales, se desarrollaron nuevas investigaciones que desembocaron en el descubrimiento de la clorpromazina (Largactil®) en diciembre de 1950. La revolución de la psicofarmacología había comenzado.

Hasta el comienzo de la década de los 60 solo se utilizaba en clínica una familia de fármacos que eran los barbitúricos, que son depresores generales del SNC, van produciendo una depresión paulatina hasta llegar con dosis altas a producir coma y muerte con relativa facilidad, además estos son fármacos de estrecho margen terapéutico.

En 1934 un inmigrante polaco de nombre Henrik Leo Stembach sintetizó por primera vez esta molécula, cuestiones vinculadas a la Segunda Guerra Mundial hicieron que en los años 50 este mismo descubridor desarrollara en un laboratorio estadounidense de la empresa farmacéutica Hoffmann-La Roche el producto farmacéutico.

A partir de ese momento, los avances en este terreno se sucedieron a un ritmo vertiginoso: en 1952 se aisló la reserpina a partir de la raíz de la Rauwolfia serpentina; en 1955 se sintetizó el clordiazepóxido, abriendo el camino de los ansiolíticos benzodiazepínicos; Tres años después el mismo laboratorio produjo el diazepam que sigue utilizándose después de todos estos años y es una de las benzodiazepinas más utilizadas y estudiadas.

Aunque el marco legal vigente en España en esta época seguía siendo el establecido por el Real Decreto de 1931, estos descubrimientos tuvieron una gran importancia en la atención psiquiátrica en general puesto que, a partir de la introducción progresiva de estos fármacos, muchos enfermos pudieron evolucionar favorablemente, lo que dio lugar a que el censo de pacientes comenzara a disminuir por primera vez en la historia del hospital.

En el año 60 se introdujo el primer compuesto de una nueva familia de fármacos, que son las benzodiazepinas, las que por sus características desplazaron de manera bastante rápida a los barbitúricos, primero en el tratamiento (TTO) de la ansiedad y unos años después en el TTO del insomnio.

De hecho hoy día los compuestos de elección para tratar estos problemas son las benzodiazepinas. El primer compuesto de la familia fue el clorodiazepóxido que es una sustancia ansiolítica. Tres años después el mismo laboratorio introdujo el diazepam que sigue utilizándose después de todos estos años y es una de las benzodiazepinas más utilizadas y estudiadas.

En los años 60 Hoffmann-La Roche revolucionó el mercado con el primer preparado en base a esta sustancia siendo a partir de entonces que los "tranquilizantes menores" se difundieron en la jerga farmacéutica logrando su distribución masiva prescribiéndose solamente en EEUU anualmente cerca de tres mil millones de dosis, unas 15 por habitante ascendiendo al 15 % de la población norteamericana aquella que en algún momento estuvo en contacto con esta molécula.

En Alemania la cifra supera los 11 por habitante. En la lista de venta de medicamentos el oxacepan y el bromacepan ocupan el tercero y cuarto lugar detrás de los fármacos digitales.

La necesidad de abaratar los costes de la asistencia sanitaria pública en los diversos países europeos puso en evidencia hace una década la excesiva prescripción de tranquilizantes por los médicos de asistencia primaria. En el Reino Unido, las campañas en pro de una racionalización del uso de estos fármacos provocaron diversos estudios sobre el uso y abuso de esta medicación. En 1989 se recetaron 21 millones de hipnóticos, sedantes y ansiolíticos, de los cuales, la mayoría eran benzodiacepinas. Un 23% de la población adulta había sido medicada a base de benzodiacepinas en algún momento de su vida y se calculaba en 3 millones la cifra de consumidores crónicos. En Cataluña, según fuentes de la Divisió d'Atenció Farmacèutica del Servei Català de la Salut, entre enero y junio de 1996 se consumieron 2.167.926 envases de hipnóticos y 464.569 más de hipnóticos benzodiacepínicos.

Las benzodiacepinas -los psicofármacos más recetados- gozaron de su momento de esplendor debido a sus múltiples indicaciones y a las ventajas innegables que poseían para la abrumadora demanda de pacientes aquejados de trastornos de ansiedad que solicitaban en los centros de asistencia primaria un tratamiento eficaz, rápido y barato.

Si a estos pacientes psiquiátricos añadimos los que sufren trastornos adaptativos, afectados por alguna crisis de origen psicosocial, como son las motivadas por el paro, falta de recursos económicos, la viudedad y el divorcio, y a los que sufren trastornos somáticos de causa psicológica y alteraciones del sueño, los posibles consumidores de benzodiacepinas se pueden contar por millones en nuestro país.

Pero, después de 30 años de prescripción abundante, su uso se ha reducido en países como Alemania, Inglaterra y Francia en la última década. Igualmente, en Hong Kong, el uso de benzodiacepinas está regulado desde el año 1992 por la Ley de Fármacos Peligrosos, que se creó para reducir el abuso de esta medicación. No es así en Cataluña ya que, según fuentes del International Marketing Services (IMS) el consumo de estos psicofármacos ha ido subiendo regularmente desde el año 1990.

depresores del SNC

Los depresores del SNC son sustancias que pueden disminuir la función normal del cerebro. Debido a esta propiedad, algunos depresores del SNC se utilizan para tratar la ansiedad y trastornos del sueño. Entre las medicinas comúnmente recetadas para estos problemas están las siguientes:

Barbituratos, como el mefobarbital (Mebaral) y el pentobarbital sódico (Nembutal) que se utilizan para tratar la ansiedad, tensión y trastornos del sueño.

Benzodiacepinas, como el diazepam (Valium), clorhidrato de clordiacepóxido (Librium) y el alprazolam (Xanax), que pueden ser prescritos para tratar la ansiedad, reacciones agudas de estrés y ataques de pánico; las benzodiacepinas más sedativas como el triazolam (Halción) y el estazolam (ProSom) que pueden ser recetadas para el tratamiento a corto plazo de los trastornos del sueño.

En dosis más altas, algunos depresores del SNC pueden emplearse como anestésicos generales.

Algunos medicamentos de esta clase tienen otros usos clínicos importantes(p. ej., como anticonvulsivantes). Como el alcohol, estos agentes son depresores del sistema nervioso central y producen trastornos similares, tanto por consumo de sustancias como inducidos por sustancias. A dosis altas, los sedantes, hipnóticos y ansiolíticos pueden ser mortales, en especial cuando se mezclan con alcohol; puede disponer de ellos tanto bajo prescripción médica como en el mercado ilegal. Los sujetos que obtienen estas sustancias por prescripción abusan de ellas ocasionalmente; en cambio, quienes las adquieren en la calle no suelen desarrollar dependencia o abuso. Los medicamentos de acción rápida y los de acción corta o intermedia pueden ser fácilmente productos de abuso.

Estudiaremos la farmacología de un grupo de fármacos muy utilizados de acción en el SNC, los fármacos ansiolíticos, o sea aquellas sustancias que disminuyen la tensión emocional, los estados de angustia y los fármacos hipnóticos, es decir aquellos medicamentos que se utilizan en los trastornos del sueño, especialmente en los insomnios.

Introducción a las benzodiacepinas

Se obtienen por síntesis química. El núcleo benzodiazepina es una estructura relativamente compleja, muy reactiva, pero hay ciertos puntos en la molécula en que es posible hacer reemplazos con diversos grupos químicos, lo que ha dado lugar a una serie de derivados. El número de compuestos benzodiazepínicos de acción ansiolítica y de acción hipnótica en nuestro medio llega a más de veinte y eso que en los últimos tiempos no se han sintetizado nuevas sustancias. Después del diazepam en este momento tenemos más o menos 11 a 12 benzodiazepinas y unas 6 a 8 hipnóticas. Se obtienen por síntesis química. Actualmente hay comercializados en España 28 principios activos derivados de BZD, de las que se han registrado 60 especialidades farmacéuticas (con diferentes nombres comerciales) y 126 presentaciones distintas. Recientemente se han comercializado análogos de BZD como zopiclona y zolpidem.

Las acciones de estos compuestos son todas acciones centrales o sea su sitio de acción es el SNC. Son psicofármacos de acción sedante y tranquilizante. Actúan sobre la dopamina y la noradrenalina imposibilitando que se pongan en marcha en los síndromes ansiosos.

¿Cómo actúan los depresores del SNC sobre el cerebro y el cuerpo?

Existen numerosos depresores del SNC, la mayoría de los cuales actúan sobre el cerebro afectando el neurotransmisor ácido gammaaminobutírico (GABA). Los neurotransmisores son sustancias químicas cerebrales que facilitan la comunicación entre las células cerebrales. El GABA funciona disminuyendo la actividad cerebral. Las benzodiacepinas desarrollan su efecto en el complejo supramolecular GABA. ionóforo del cloro, interactuando en un lugar específico localizado en este complejo. Allí potencian el efecto del GABA (ácido gamma-aminobutírico) facilitando la apertura del canal del cloro, lo que ocasiona un mayor flujo de iones hacia la célula, produciendo una hiperpolarización que eleva el nivel de estimulación.Aunque las diferentes clases de depresores del SNC trabajan en maneras únicas, en definitiva es a través de su habilidad de aumentar la actividad del GABA que los depresores producen un efecto somnoliento o calmante que es beneficioso para aquellos que sufren de ansiedad o de trastornos del sueño.

Efectos de las benzodiacepinas

Esta familia no sólo tiene la acción ansiolítica y la hipnótica, tiene también otros efectos importantes en el SNC. Las benzodiazepinas en el individuo sano tienen poquísimos efectos periféricos, o sea no influyen en la respiración, circulación, etc. Tenemos la acción ansiolítica, la acción hipnótica, en tercer lugar la acción anticonvulsivante, las diversas benzodiazepinas son capaces de prevenir y revertir los fenómenos convulsivos de diverso origen. El diazepam es la sustancia de elección para prevenir crisis convulsivas, especialmente las de tipo tónico clónicas y especialmente en el status epiléptico o cuando hay una convulsión producida por fármacos como los anestésicos locales. Las benzodiazepinas en el TTO de los diversos tipos de epilepsia (que es la gran enfermedad convulsiva) no han dado buenos resultados, no han desplazado a los fármacos antiepilépticos clásicos y son otras las sustancias que se utilizan en los diversos tipos, por una razón muy simple: se observó rápidamente en la clínica que la acción anticonvulsivante de las benzodiazepinas en los diversos tipos de epilepsia adquiere tolerancia. La sustancia va perdiendo su efecto y así a los 3-5 meses de TTO las benzodiazepinas que se utilizaban en la epilepsia se vuelven ineficaces, por lo cual no son fármacos de TTO específico en los diversos tipos de epilepsia.

Una cuarta acción es la miorrelajante, es una acción central que tiene lugar a nivel de la médula espinal y en sitios superiores, relaja la fibra estriada y esta es la menos importante de estas acciones. Se visualiza con dosis mayores de benzodiazepinas que las que producen los otros efectos, especialmente el ansiolítico o el hipnótico, pero de todas maneras se produce una cierta acción relajadora y en algunos casos de cuadros espásticos se utiliza el diazepam solo o asociado a otras sustancias para tratarlos. Durante mucho tiempo se pensó que esta acción miorrelajante contribuía en parte a la acción ansiolítica, porque alguien que está muy tenso, ansioso o angustiado además tiene un aumento de tensión muscular, pero obviamente que la acción ansiolítica tiene otros orígenes.

Todas las benzodiazepinas poseen las 4 acciones mencionadas, pero hay compuestos más selectivos en una acción que en otra y así existen fármacos preferentemente ansiolíticos y preferentemente hipnóticos. En cuanto a la acción miorrelajante existe últimamente un compuesto que también es benzodiazepina y que tiene más selectividad hacia ese efecto, es el tetrazepam, con un efecto miorrelajante bastante más pronunciado que los otros efectos, pero en general hay una acción ansiolítica o hipnótica mayor en estos fármacos. Lo cual no significa que no se pueda utilizar a veces ansiolíticos para dormir, porque hay algunos tipos de insomnio en que la ansiedad es la causa y si se suprime la ansiedad durante el día el paciente puede dormir mejor.

¿Qué es una acción ansiolítica? Es la supresión del aumento de tensión emocional, del estrés, de la ansiedad, de la angustia y, llegando a un grado mayor, del pánico. Esta acción ansiolítica debería ser en forma ideal lo más selectiva posible. Los barbitúricos que son sustancias más antiguas que se utilizaban hasta el año 60 como depresores generales del SNC producían disminución de la tensión emocional, la persona se tranquilizaba, pero junto a esto había un deterioro psicomotor y gran tendencia al sueño, esto se producía porque como depresores generales actuaban sobre la corteza cerebral, deprimiendo todas las funciones que están en ella.

Las benzodiazepinas al ser introducidas mostraron un efecto más selectivo, en el sentido que la persona se tranquiliza (estos fármacos se llamaron años atrás tranquilizantes) pero sin gran deterioro sicomotor. El ideal de fármaco ansiolítico es aquel que suprime la tensión emocional, la ansiedad y la angustia sin ningún otro deterioro ni motor ni psíquico, las benzodiazepinas no son los ideales pero se acercan a eso, por lo menos cuando se comparan con los barbitúricos hay claramente una diferencia, porque bien administrados, conocidas sus farmacocinéticas (que es donde está la diferencia entre un compuesto y otro) puede lograrse este efecto bastante ideal. La ansiedad es una sensación subjetiva que tiene una sintomatología física, pero esta sensación subjetiva frente a una determinada situación es distinta de persona a persona, entonces es difícil obtener siempre este efecto ansiolítico tan selectivo, en muchos casos bien dosificadas y en un paciente con una ansiedad "normal" son sustancias que tienen una acción ansiolítica importante. No se puede hablar de la potencia de un compuesto ansiolítico con respecto a otro, no los vamos a clasificar como más o menos ansiolíticos porque son todos más o menos iguales y porque esto depende bastante de la situación y del paciente, pero si los vamos a clasificar de acuerdo a su farmacocinética.

farmacocinética

Tras la administración oral todas las benzodiacepinas se absorben con facilidad, alcanzando la máxima concentración en las primeras cuatro horas. Su biodisponibilidad es casi completa. Son sustancias lipofílicas, no solubles en agua, a excepción de una que es hipnótica, por lo tanto la inyección parenteral requiere de solventes especiales. La absorción por vía intramuscular y rectal es errática, determinando niveles plasmáticos menores a los de la vía oral. La vía intravenosa precisa una perfusión lenta, a ritmo inferior a 10 mg/ min de diacepam o fármaco equivalente . Esta vía debe reservarse para los casos de urgencia, estimando el riesgo de depresión respiratoria.

Hay una cierta diferencia en la rapidez de la absorción a nivel intestinal, tenemos el ejemplo de una absorción más rápida que es el diazepam, con esta sustancia se obtienen niveles sanguíneos máximos a la hora después de administrado. En el otro extremo tenemos el oxazepam que tiene una absorción más lenta y cuyos niveles sanguíneos máximos se obtienen a las 3 horas.

Las benzodiacepinas atraviesan rápidamente la barrera hematoencefálica y tienden a almacenarse en el tejido cerebral y en el tejido graso. Traspasan la placenta, alcanzando los compuestos primarios y sus metabolitos activos niveles análogos a los plasmáticos a las pocas horas de la ingesta. Otra consecuencia de su alta liposolubilidad es su paso a la leche materna.. 

Existe un preparado que es lorazepam que sirve para la administración sublingual, es una sustancia bastante utilizada y sirve en situaciones de emergencia, cuando se quiere obtener un efecto ansiolítico de manera rápida por la vía sublingual que se salta el hígado y tiene una absorción bastante rápida.

Para la vía parenteral inyectable se utiliza un solvente especial (no son solubles en agua) y podemos administrarlos por vía venosa o intramuscular. En la vía venosa tenemos posibilidad para el diazepam y el lorazepam, son las 2 únicas benzodiazepinas ansiolíticas que están disponibles para inyección. Por vía im sólo se puede colocar lorazepam, el diazepam se puede administrar por vía im, pero no se debe porque se obtienen malos niveles sanguíneos, hay una situación de precipitación a nivel del músculo por problemas fisicoquímicos y no hay una buena absorción.

En cuanto a la distribución para todos los benzodiazepínicos existe una gran unión a proteínas plasmáticas, a albúmina del plasma (85-97%).

La mayoría de las benzodiacepinas se metabolizan en el hígado por procesos de desmetilación e hidroxilación. Los metabolitos resultantes de la biotransformación pueden tener actividad propia, algunos tienen una vida media muy prolongada como es el caso del N-desmetildiazepam o Nordiazepam (vida media hasta de 125 horas); posteriormente estos metabolitos son desactivados por glucoronoconjugación y eliminados por vía renal. Los antagonistas de las benzodiacepinas, como el flumazenílo, se unen a los ligandos de las benzodiacepinas sin provocar ningún efecto. El efecto inhibidor frente a las benzodiacepinas se produce porque inhiben competitivamente su unión con los ligandos o receptores. El flumazenilo se utiliza como antídoto en caso de sobredosis y puede revertir inmediatamente una parada respiratoria. Presenta una vida media corta de sólo una hora, lo que implica que el efecto antagonista se desvanece y la acción agonista de la sobredosis puede llevar a una nueva parada respiratoria. Es preciso por este motivo someter a vigilancia permanente a los pacientes después de la aplicación de flumazenilo; de no poder garantizar la vigilancia, el uso de flumazenilo está contraindicado en las reanimaciones.

Los ligandos de benzodiacepinas en los receptores GABAA se encuentran en todo el SNC, sobre todo en el área frontal del cerebro, en el hipocampo y en el cerebelo.

Este es el proceso más importante en estos compuestos y dicha biotransformación ocurre en el hígado en el sistema microsomal y para muchas de estas sustancias es un proceso bastante complejo en que ocurren varias etapas:

Las benzodiacepinas sufren un proceso de biotransformación que genera metabolitos con actividad biológica y vida media plasmática habitualmente superior a la de los compuestos iniciales. La biotransformación incluye la oxidación, desmetilación, hidroxilación y desalquilación, dando lugar a productos que en último lugar se conjugan con el ácido glucurónico para su inactivación y excreción. Aquellas benzodiacepinas que se metabolizan por conjugación (loracepam y oxacepam) pueden estar especialmente indicadas en el paciente hepatópata o anciano.

Diazepam N desmetildiazepam Temazepam Oxazepam

Conjugado ( + ac. Glucoronico) metabolito inactivo.

 El diazepam, en el hígado tiene una biotransformación por una vía enzimática principal en que en una primera etapa se produce una desmetilación y se obtiene el metabolito N desmetildiazepam (NDMD), que como aparece ahí es un metabolito activo, es decir conserva la actividad farmacológica. En una segunda etapa el desmetildiazepam se transforma en oxazepam (que habíamos mencionado como ansiolítico aparte) que también es un metabolito activo y en una tercera etapa el oxazepam se conjuga con ácido glucurónico y aquí ya tenemos un metabolito inactivo. Este proceso ocurre en varios de los compuestos benzodiazepínicos y da lugar a la clasificación de estas sustancias que tiene que ver con la famacocinética, específicamente con la biotransformación hepática y con la formación de metabolitos activos en esta degradación.

Las benzodiacepinas se excretan principalmente por vía urinaria; entre un 60 y un 80 % se elimina en forma de metabolitos inactivos oxidados o conjugados.

Cuando se pautan benzodiacepinas a intervalos regulares, alcanzan niveles sanguíneos constantes en cinco vidas medias. De igual forma, cuando se retiran, una vez alcanzado el equilibrio estacionario, se requieren cinco vidas medias para que se elimine más del 90 % del fármaco.

Las benzodiacepinas se acoplan a receptores específicos asociados con los puntos de unión del ácido gamma-aminoburítico (GABA) y con los canales de cloro. La unión de las benzodiacepinas amplifica la afinidad de los receptores GABA por el GABA y, por lo tanto, aumenta el flujo de iones cloruro hacia la neurona; ésta se carga negativamente con respecto al medio, siendo más difícil de excitar. Estos compuestos promueven sus cuatro efectos principales: ansiolítico, anticonvulsivante, miorrelajante e hipnótico.

Clasificación según duración de acción.

Datos farmacocinéticos de las benzodiacepinas