Rabia: zoonosis viral aguda de importancia para la salud pública

Contraportada

La rabia es una enfermedad muy vieja, tal vez tan vieja como la propia humanidad. Tres mil años antes de Jesucristo ya se encuentra el origen de la palabra "rabia", en la lengua sánscrita, donde "Rabhas "significa "agredir". La rabia animal está presente en todos los continentes. En lo que respecta a la rabia humana, la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica más de 50000 personas murieron de rabia en el mundo. Los países que han logrado liberarse de la enfermedad generalmente son islas, además que no tienen reservorios silvestres de la enfermedad. La entidad es endémica en la mayoría de los países africanos y asiáticos Cada año unos 10 millones de personas reciben tratamiento después de estar expuestas a animales que se sospecha que tienen rabia.

Resumen

La transmisión de una zoonosis de un animal a un humano, que ésta puede ser por vía directa o indirecta. La relación directa se da cuando se convive circunstancial o sistemáticamente con los animales, caso que se aplica principalmente a las mascotas o animales de compañía como perros y gatos, pero que también puede tratarse de otras especies domésticas como aves canoras o de ornato, aves de corral, cerdos, bovinos, equinos, y eventualmente otras menos típicas como primates, roedores, reptiles, aves y mamíferos silvestres, especies todas que representan potencialmente, fuentes de contagio para el hombre de una gama amplia de zoonosis La rabia es una infección viral aguda frecuentemente fatal que puede ser transmitida a los seres humanos por animales infectado a través de una mordedura o por exposición de la piel lesionada o mucosas a la saliva de un animal infectado, también se puede adquirir por aerosoles y transplantes de órganos. Es necesario buscar asistencia médica profesional en caso de haber sido mordido por un animal. Así mismo, se debe intentar reunir la mayor cantidad de información posible acerca de dicho animal. La decisión de administrar profilaxis para la rabia depende de la consideración de los factores siguientes: la especie del animal mordedor, los casos de rabia en la región, las circunstancias del incidente del mordisco y el tipo de exposición.

Palabras claves: Rabia; mordeduras por animales; zoonosis; Salud pública; Tenencia de animales

Introducción

El ser humano ha adoptado nuevos comportamientos y modos de vida, y al hacerlo ha incrementado el riesgo de verse expuesto a patógenos zoonóticos. Entre los factores que han favorecido la aparición y persistencia de esos microorganismos figuran la evolución de la medicina y la industria, el envejecimiento de la población, un mayor número de individuos inmunodeficientes, el auge de la urbanización en el mundo entre otras (Vallat 2004).

La notable convergencia entre salud humana y sanidad animal ha abierto nuevas oportunidades y desafíos a la profesión veterinaria. Ésta, además, tiene ahí un recordatorio permanente de que salvaguardar la salud de los animales es también un elemento básico para proteger la de los hombres.

Hoy en día, las zoonosis representan un gran porcentaje de las enfermedades descritas en numerosos países. Ellas constituyen el origen de pérdidas económicas considerables debido a los altos costos que producen a nivel de la salud humana y animal.

Las zoonosis son enfermedades poco conocidas por la población. Hay desconocimiento y confusión acerca de lo que son en realidad estas enfermedades, sus mecanismos de transmisión, los efectos en el ser humano y las medidas de prevención.

El accidente mordedura representa el 1.5 % de los accidentes infantiles y son menos frecuentes en primavera y verano. En EUA se calcula que al año se producen 3.5 millones de mordedura de animales. A las estadísticas sanitarias se declaran la mitad o la sexta parte de los lesionados. El sexo masculino y los escolares son los más afectados.(1)

Sé estima que cada año en Cuba , un millón de niños y adultos requieren tratamiento a causa de mordeduras de animales domésticos o salvajes. La mitad de las lesiones son de carácter leve. Sé han informado muertes causadas por mordeduras y sus complicaciones. La infección local o generalizada se transmite por la flora patógena bucal de los animales lesionadores. Es importante la profilaxis antirrábica y las terapéuticas con antibióticos en los casos de desgarros, heridas profundas etc.(2)

Las mordeduras de animales son lesiones que se producen al desgarrarse la carne entre los dientes del animal. Entre los procedimientos de primeros auxilios que deben efectuarse para las mordeduras están lavar las lesiones menores, aplicar presión y vendar con una tela limpia hasta que cese el sangrado. Si el animal es salvaje o doméstico sin vacunar, puede surgir la inquietud de que sufra de rabia. Siempre que sea posible se debe colocar al animal bajo observación o practicarle una autopsia para determinar si tiene rabia. El médico determinará la profilaxis de la rabia. (3)

El accidente mordedura predomina por el perro. Existen otras especies que producen lesiones pero en menor frecuencia. Entre los animales domésticos el gato le sigue e orden otros animales que conviven con el hombre provocan bajo numero de lesionados. (4)

Los animales silvestres pueden transmitir la rabia en el caso de Cuba la mangosta, el murciélago son los de mayor importancia para Cuba.(5)

Concepto e importancia de las zoonosis

Hoy en día, las zoonosis representan un gran porcentaje de las enfermedades descritas en numerosos países. Ellas constituyen el origen de pérdidas económicas considerables debido a los altos costos que producen a nivel de la salud humana y animal.

Las zoonosis son enfermedades poco conocidas por la población. Hay desconocimiento y confusión acerca de lo que son en realidad estas enfermedades, sus mecanismos de transmisión, los efectos en el ser humano y las medidas de prevención.

El término zoonosis se relaciona con las raíces griegas zoos, animal y gnosis, enfermedad. Su origen se atribuye a Rudolf Virchow, quien en el siglo XIX aplicó este vocablo para aquellas enfermedades compartidas entre el hombre y los animales (Schwalbe 1969).

El concepto de zoonosis es definido por la OMS en 1956, como aplicable a cualquier enfermedad que de manera natural es transmisible de los animales vertebrados al hombre, siendo modificado en 1959 por el comité de expertos de la OMS, para denominar así a las enfermedades que se transmiten entre los animales y el hombre, con ello se pretendió adjudicarle un sentido más amplio (Schwalbe 1969 y Britain 1988).

Las zoonosis que son típicamente endémicas ocurren en forma natural, sin embargo los cambios ecológicos y meteorológicos pueden promover una expansión de las mismas. Su distribución, forma de transmisión y difusión hacen que las medidas a tomar contra estos flagelos sean mucho más complejas que las que se toman contra las enfermedades infecciosas no zoonóticas. Estas estrategias no pueden ser solo tomadas aisladamente sino que debe involucrar a profesionales especialistas en la materia, procurando brindar la infraestructura necesaria para poder cumplimentar con el control y erradicación de este tipo de enfermedades (Gil et al. 2000).

La estrecha convivencia con los animales y los riesgos que ésta implica desde el punto de vista sanitario y zoosanitario, son eventos que solo a través de un acercamiento sistemático y sensible, permitirá su identificación, en ese sentido las técnicas de observación, en relación con los patrones implícitos en la tenencia y manutención de los animales por parte de la comunidad, son sin duda alguna, un excelente recurso metodológico para conocer las prácticas cotidianas que definen estos riesgos.

Una zoonosis, más que un caso de enfermedad transmisible, requiere ser visto como la manifestación de un complejo, en el que la enfermedad es solo la resultante de un proceso en el que convergen diversos factores, relacionados con las variables epidemiológicas de tiempo, espacio y población, pero también con las de carácter económico, social y específicas de orden cultural.

Es evidente que las zoonosis son solo la manifestación de un problema que más que de salud animal, es de Salud Pública, que no pueden ser delimitadas al organismo de un animal doméstico o silvestre, pero que en cambio, como fenómeno que atañe a la salud, solo puede ser cabalmente contextualizadas en una perspectiva ambiental.

Resulta de fundamental importancia que la Salud Pública Veterinaria, que es la parte de la Salud Pública a la que corresponde la atención de las zoonosis plantee y aborde el tema, ya no desde la perspectiva biológica, sino desde una perspectiva ambiental, en donde también quedan incluidos los aportes de las ciencias sociales.

Es un hecho bastante claro que el estudio de las zoonosis está en alza y en los últimos años ha ido ocupando poco a poco el lugar que sin duda le corresponde.

En este documento , se describen algunos de los factores determinantes para que surjan enfermedades zoonósicas, se demuestra la importancia de la creciente interfaz entre el hombre, la fauna doméstica y la salvaje, se pasa revista a una serie de importantes enfermedades zoonósicas bacterianas, virales y parasitarias y a algunas de sus cambiantes características principales, se examina algunas consecuencias que esas enfermedades tienen para el hombre, se insisten en la necesidad de nuevos instrumentos científicos para lograr una mayor divulgación de todos estos problemas.

También se ponen de manifiesto el carácter mundial de las zoonosis y el alcance y la magnitud, mayores que nunca, de su influencia en la salud humana y sanidad animal.

La notable convergencia entre salud humana y sanidad animal ha abierto nuevas oportunidades y desafíos a la profesión veterinaria. Ésta, además, tiene ahí un recordatorio permanente de que salvaguardar la salud de los animales es también un elemento básico para proteger la de los hombres.

Importancia de las zoonosis para la salud pública

Las enfermedades infecciosas han influido considerablemente en el curso de la historia del hombre y, según todos los indicios, seguirán haciéndolo a escala planetaria. Hay una serie de fuerzas motrices y cambios sociales que están generando una coyuntura inédita y muy propicia a la extensión e incluso aceleración de un subconjunto de esas enfermedades que denominamos zoonosis emergentes o reemergentes. (Vallat 2004).

El ser humano ha adoptado nuevos comportamientos y modos de vida, y al hacerlo ha incrementado el riesgo de verse expuesto a patógenos zoonóticos. Entre los factores que han favorecido la aparición y persistencia de esos microorganismos figuran la evolución de la medicina y la industria, el envejecimiento de la población, un mayor número de individuos inmunodeficientes, el auge de la urbanización en el mundo entre otras (Vallat 2004).

Según Vallat (2004) las zoonosis emergentes pueden surgir en cualquier lugar del mundo y acarrear graves consecuencias. La interdependencia de personas y animales y los numerosos factores que condicionan esa relación se han combinado para crear un terreno propicio a la aparición de patógenos zoonóticos. Las recientes epidemias de SRAS, virus "West Nile" o influenza aviar demuestran la importancia de las enfermedades emergentes en todo el mundo y el relevante papel de los servicios veterinarios a la hora de prevenir, detectar, diagnosticar, vigilar y atajar esas enfermedades y llevar a cabo la labor de investigación necesaria para hacerles frente. Por otra parte, las zoonosis emergentes de importancia para la salud pública también encierran un aleccionador mensaje sobre los estragos socioeconómicos y comerciales que las enfermedades de este tipo pueden causar. Para hacer una evaluación global de las zoonosis se debe considerar primero la calidad de la información, que debe ser completa y actualizada, aspecto que mucho depende de las posibilidades técnicas y de los recursos de que dispone la entidad que la genera, así como también de las condiciones sociales y políticas que existen en el ámbito del que proviene.

Existe entre la salud animal y la salud humana una estrecha relación, en esta interacción hay que tener en cuenta el panorama epidemiológico y el componente epizootiológico, tanto de los animales domésticos como de la fauna silvestre. De igual manera es importante considerar que el daño a la salud que las zoonosis representan, no corresponde únicamente a la que se conoce a través de los casos que clínicamente y por laboratorio se diagnostican, es de suponer que algunos de los casos de zoonosis, pueden cursar de manera subclínica y como consecuencia nunca ser diagnosticados, seria difícil determinar objetivamente cual es la carga microbiológica y parasitaria que las zoonosis representan en el desequilibrio del sistema inmune, como predisponente de otras muchas enfermedades no zoonóticas, sobre todo en la población infantil considerada como de alto riesgo en este rubro infectológico (Vallat 2004).

Se puede considerar que, un elemento útil y disponible para conformar un panorama de la situación que las zoonosis representan para la Salud Pública, son los informes que la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud (1990, 1994 y 1998) ofrecen a través de:"Las Condiciones de Salud en las Américas", que las zoonosis de mayor importancia en América, y más específicamente para América Latina, están referidas a Rabia, Brucelosis y la Tuberculosis Bovina. Todo ello en un marco de trascendencia económica para el sector pecuario por las pérdidas económicas que representan para su industria, y en forma concomitante, como un factor de impacto para la salud pública.

Se agregan a este panorama la Teniasis y la Cisticercosis, la Hidatidosis la Encefalitis Equina, Leptospirosis, la Triquinosis. Sin embargo, habrá de tomarse en cuenta que la Organización Panamericana de la Salud (1992), refiere más de 200 enfermedades conocidas que son transmisibles entre animales y humanos, involucrando diferentes vías: contacto directo, mordedura, arañazos, inhalación, contaminación de alimentos, agua, leche, contacto con orina o heces o por vectores artrópodos, además de las zoonosis antes señaladas, debe considerarse la posibilidad de la presencia de otras que también afectan, aunque en menor monto, a la población animal y concomitantemente a la humana.

Tenencia de animales y salud pública

Se establece para la transmisión de una zoonosis de un animal a un humano, que ésta puede ser por vía directa o indirecta. La relación directa se da cuando se convive circunstancial o sistemáticamente con los animales, caso que se aplica principalmente a las mascotas o animales de compañía como perros y gatos, pero que también puede tratarse de otras especies domésticas como aves canoras o de ornato, aves de corral, cerdos, bovinos, equinos, y eventualmente otras menos típicas como primates, roedores, reptiles, aves y mamíferos silvestres, especies todas que representan potencialmente, fuentes de contagio para el hombre de una gama amplia de zoonosis.

Este tipo de zoonosis, se relaciona con quienes por una afición o por una necesidad enmarcada en una determinante social, económica o cultural, conviven con los animales y el ámbito común es el medio urbano y en muchos casos el doméstico (Nuñez 1992).

Una gran parte de las zoonosis más conocidas corresponden a este tipo, particularizándose en las de etiología viral como la Rabia, Fiebre Hemorrágica; bacterianas como algunas stafilococosis y clostridiasis; micosis y riquetsiosis como la dermatofitosis y la psitacosis; sin exceptuar a las parasitarias como la Toxoplasmosis y la Sarna (Acha y Szyfres 1986 y Núñez 1992).

La relación de carácter indirecto es atribuible a aquellas zoonosis, cuyo ciclo de transmisión debe integrarse a través de la intervención de diferentes elementos del medio ambiente como suelo, agua, alimentos, materia orgánica proveniente de los animales y vectores que intermedian el contacto, que de acuerdo con lo que previamente ha sido establecido corresponden indistintamente a las categorías de metazoonosis, saprozoonosis o ciclozoonosis, Schwalbe (1969). Estas son abundantes en etiología y versátiles en su forma de transmisión como la Leptospirosis, Brucelosis, Hidatidosis, Encefalitis Equina, Filariasis, Chagas, Hidatidosis, Dipilidiasis, etc. (Acha y Szyfres 1986).

Por último, debe considerarse el caso de aquellas otras zoonosis que pueden ser transmitidas, lo mismo de manera directa que indirecta, incluidas en ellas varias de las mencionadas anteriormente (Schwalbe 1969, Acha y Szyfres 1986).

De las potenciales situaciones de contagio, derivadas de la presencia de los animales en un medio común para animales y humanos, se puede diferenciar entonces aquel contacto que de manera voluntaria se establece, como es el caso de quienes poseen animales como resultado de un interés solo estimativo, y que se ejemplifica en las mascotas o, por una circunstancia en la que media el interés económico y de servicio, correspondiendo ésta a animales de trabajo, guardia o proveedores de algún producto de consumo. Debe hacerse énfasis en la circunstancia que implica el contacto involuntario e ignorado, resultado de la convivencia con los animales por vecindad o por el uso de espacios comunes, como sucede en patios, calles y los parques públicos, en donde el suelo, al agua y hasta el aire, sirven para hacer posible este contagio. Un ejemplo típico de estos casos son las ascaridiasis atribuibles a Toxocara canis (Schantz y Glickman 1983 y Zárate – López 1990).

Se establece que las zoonosis se pueden transmitir a partir de los mismos animales, otras formas de vida o bien, a través de vehículos y materia inerte, el riesgo de contraer una zoonosis no está definido por la posesión o no de los animales, simplemente se refiere a un hecho epidemiológico de carácter ambiental y por lo tanto, a un evento definible como riesgo, que adquiere características particulares en el contexto urbano (Schantz y Glickman 1983 y Zárate – López 1990).

Rabia, etiología, Historia

El agente etiológico es un virus rábico pertenece a la familia de los Rhabdoviridae y al género de los Lyssavirus. Existen cepas de "rabia de calle" o rabia salvaje y cepas llamadas de "virus fijo".

El virus tiene una morfología cilíndrica al microscopio electrónico con una forma de bala de fusil. El virus está constituido de una doble envoltura fosfolípida, de un ácido ribonucléico enrollado en espiral y de cinco proteínas mayores. La replicación del genoma viral tiene lugar en el citoplasma celular.(13)

La rabia es una enfermedad muy vieja, tal vez tan vieja como la propia humanidad. Tres mil años antes de Jesucristo ya se encuentra el origen de la palabra "rabia", en la lengua sánscrita, donde "Rabhas "significa "agredir".(14).

La palabra griega "lyssa" viene de la raíz "lud": "violento". La primera descripción de la enfermedad se remonta al siglo XXIII antes de Jesucristo, en el Código Eshuma en Babilonia. Desde la antigüedad ya se había establecido la relación entre la rabia humana y la rabia debida a mordeduras de los animales (especialmente perros).(15)

Girolamo Fracastoro, sabio italiano nacido en Verona, describió la enfermedad (que había podido observar en numerosos pacientes) y sus modos de contaminación, y esto en 1530, es decir 350 años antes de Luis Pasteur!(16).

Durante el siglo XIX la rabia canina o rabia de la calle es por dondequiera un verdadero flagelo, particularmente en Europa. El miedo a la rabia, debido a su modo de contaminación y a la ausencia de tratamiento eficaz, se había vuelto irracional. Las personas mordidas por un perro sospechoso de rabia se suicidaban o eran sacrificadas.(17)

Distribución mundial

La rabia animal está presente en todos los continentes. En lo que respecta a la rabia humana, la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica más de 50000 personas murieron de rabia en el mundo. Los países que han logrado liberarse de la enfermedad generalmente son islas, además que no tienen reservorios silvestres de la enfermedad.(18)

La entidad es endémica en la mayoría de los países africanos y asiáticos Cada año unos 10 millones de personas reciben tratamiento después de estar expuestas a animales que se sospecha que tienen rabia.(19).

La OMS promueve la prevención de la rabia humana mediante el tratamiento selectivo después de la exposición con vacuna y suero para uso humano de calidad comprobada y la eliminación de la enfermedad mediante la vacunación masiva de los perros y otras especies de reservorios animales.(20)

Transmisión de la enfermedad

La rabia es una infección viral aguda frecuentemente fatal que puede ser transmitida a los seres humanos por animales infectado a través de una mordedura o por exposición de la piel lesionada o mucosas a la saliva de un animal infectado, también se puede adquirir por aerosoles y transplantes de órganos. (24, 25 y 26)

Patogenia

La vía nerviosa es el modo de transporte viral, del punto de inoculación al sitio preferencial de replicación en el sistema nervioso. A continuación el virus emprende las vías nerviosas hacia diferentes órganos periféricos.(27)

La rabia se transmite por saliva infectada que entra al cuerpo a través de una mordedura o una herida abierta. El virus viaja desde la herida, a través de las vías nerviosas, al cerebro donde causa inflamación (irritación e hinchazón con presencia de células inmunes adicionales) que produce los síntomas de la enfermedad.(28 y 29)

Cuadro clínico

La rabia es una enfermedad siempre mortal que ataca el sistema nervioso y provoca encefalitis en los mamíferos y en el hombre En los animales, existe una forma paralítica de los roedores y una forma furiosa en los carnívoros.

Los síntomas en el hombre pueden expresarse en las dos formas.La muerte se presenta por insuficiencia respiratoria en los primeros 7 días después del inicio de los síntomas.(30 y 31)

Tratamiento en el hombre afectado

Consiste en tratamiento sintomático en base a los síntomas respiratorios, neurológicos y las medidas de bioproteccion, Los tratamientos recientes son con anticuerpos monoclonales, interferón y en el 2005 se ha iniciado el tratamiento con Ribavirina, señalándose un caso que se recupero de la enfermedad (32, 33, 34)

Diagnóstico

Criterios de laboratorio para el diagnóstico uno o más de los siguientes elementos:

• Detección del virus rábico por la prueba de anticuerpo fluorescente (FA) en tejido cerebral (obtenido post mortem)

• Detección del virus rábico por FA en frotis cutáneo o cornéal (obtenido ante mortem)

• Detección de virus rábico por FA en cerebros de ratones adultos o lactantes y en cultivo celular, después de la inoculación de tejido cerebral, saliva o líquido cefalorraquídeo (LCR)

• Detección de anticuerpos neutralizantes del virus rábico en el LCR de una persona no vacunada

• Identificación de antígenos víricos por reacción en cadena de polimerasa (35, 36)

Mordedura

Constituyen un problema epidemiológico por su gran morbilidad, provocando lesiones en diferentes partes del cuerpo, además del riesgo de transmisión de rabia.(37)

Las heridas por mordeduras de animales tienen características propias y se clasifican teniendo en cuenta el tamaño, la profundidad y las complicaciones que originan las formas de presentación por lo que pueden ser:

• 1. Heridas punzantes

• 2. Heridas incisas

• 3. Heridas simples

• 4. Heridas complicadas

• 5. Traumatismos cerrados ( contusiones)

Heridas punzantes: Estas son muy frecuentes, generalmente se deben a las mordeduras de animales pequeños que tienen dientes incisivos y caninos muy afilados y que en el acto de agredir cierran los maxilares con velocidad y fuerza suficientes como para vencer la resistencia de los tegumentos y penetrar en profundidad sin lesionar los tejidos vecinos. La principal complicación de estas heridas son las infecciones bacterianas por gérmenes piogenos que se encuentran en el trayectoria de la lesión.

La traumatología es mínima, hay dolor, escasa o ninguna hemorragia y ausencia de reacción inflamatoria en la vecindad.

Heridas incisas: Ésta modalidad de lesión es la mas frecuentes entre las heridas que producen los dientes y la uñas de los animales. La magnitud y las características de estas heridas se relacionan con un factor mecánico y otro energético.

El primero ésta dado por el tamaño de la boca y los dientes que producen lesiones, excoriasis y hemorragias; el segundo por la fuerza y la velocidad con que ataca el animal. La sintomatología de las heridas incisas es importante; los pacientes manifiestan dolor, los bordes aparecen pálidos o cianóticos y cubiertos por hemorragias y exudados.

Si han transcurrido algunas horas desde la agresión, pueden haber manifestaciones de inflamación. Las complicaciones mas frecuentes son las infecciones bacterianas.

Heridas contusas: Fuerza y velocidad con que se produce el accidente por mordedura provocan también heridas contusas.

Contusión: Es el daño que recibe el cuerpo o una de sus partes por un golpe que no causa heridas al exterior.

Heridas simples: Son las heridas que afectan solamente en las partes superficiales de los tegumentos, tales como los rasguños o las excoriaciones.

Heridas complicadas: Son aquellas en las cuales la lesión afecta simultáneamente a los tegumentos y a estructuras vasculares o nerviosas más profundas.

Traumatismos cerrados: Las modalidades de contusión sin solución de continuidad que se observen en pacientes accidentados por agresión de animales son las hemorragias cerradas ( equimosis, hematomas y los derrames serosos). Estas heridas requieren tratamiento en los servicios de urgencia, el paciente que sufrió la agresión de un animal y que presenta heridas de distintas consideraciones, expresa un estado de animo con reacciones variables y a veces imprevisibles.

Lo imprevisto del accidente por mordedura determina, en los casos graves un desajuste del equilibrio orgánico que se expresa fundamentalmente por hipotensión y/o lipotimia, palidez, hipotermia, hipotonía muscular, sudoración fría y pegajosa. Sin embargo la intensidad de cada uno de estos componentes y las del cuadro mismo esta en relación directa con las características físicas, psíquicas y culturales de las personas afectadas (38, 39, 40)

Las mordeduras de animales son lesiones que se producen al desgarrarse la carne entre los dientes del animal. Entre los procedimientos de primeros auxilios que deben efectuarse para las mordeduras están lavar las lesiones menores, aplicar presión y vendar con una tela limpia hasta que cese el sangrado. Si el animal es salvaje o doméstico sin vacunar, puede surgir la inquietud de que sufra de rabia. Siempre que sea posible se debe colocar al animal bajo cuarentena o practicarle una autopsia para determinar si tiene rabia. El médico determinará la profilaxis de la rabia.(41)

La piel tiene normalmente muchos tipos de bacterias, pero la piel intacta es una barrera efectiva que evita la entrada y crecimiento de estas bacterias en el cuerpo. Sin embargo, cuando existe una lesión en la piel, las bacterias pueden entrar en el organismo y crecer allí, causando infección e inflamación. Los tejidos de la piel en el área infectada se tornan rojizos, calientes, irritados y dolorosos.(42)

La celulitis es más común en el rostro y en la parte baja de las piernas aunque la piel de otras áreas del cuerpo puede resultar comprometida algunas veces.Los factores de riesgo para la celulitis son, entre otros:

• Picaduras y mordeduras de insectos, mordeduras de animales o de personas

• Lesión o trauma con escoriación de la piel (heridas cutáneas)

• Antecedentes de enfermedad vascular periférica

• Úlceras isquémicas o relacionadas con diabetes (43)

El manejo de las heridas por mordeduras los detritos y tejidos muertos pueden ser retirados. Puede ser necesario, o no, cerrar la herida con puntos. si es profunda se sutura con puntos blandos y si lleva tratamiento con gamma globulina antirrábica se infiltrara el 50 % alrededor de la herida con frecuencia, se la deja abierta la herida para reducir el riesgo de infección. Después de 24 horas, se podrá usar tiras adhesivas para aproximar los bordes de la herida. Se podrán recetar antibióticos.(44,45)

Dado que las heridas a menudo son profundas y producen desunión de los tejidos puede presentarse una infección por anaerobiosis. Ha de tenerse en cuenta las posibilidades del tétanos, especialmente en heridas punzantes, profundas y todas las personas mordidas pueden recibir toxoide tetánico si no estaban protegidas adecuadamente.

Estas personas lesionadas requieren medidas generales de atención:

• Poner al paciente en reposo.

• Disponer de una camilla cómoda, bien iluminada, sin luz excesiva ni

• ruidos molestos.

• Relajar al paciente ( usar psicofarmacos)

• Reconocer la herida.

• Examinar el resto del cuerpo para descubrir otros traumatismos.

• Elevar el miembro afectado.

• Proceder el pinzamiento de las masas desgarradas.

• Facilitar la micción, especialmente en niños pues la retención de orina causa inquietud y desasosiego que dificulta la relajación del paciente.

En cuanto al tratamiento médico de las heridas, el tratamiento local es el paso más importante en el caso de mordeduras.

Los primeros cuidados estarán orientados a evitar la diseminación bacteriana y la difusión del virus de la rabia a partir del sitio de inoculación. (46,47)

El tratamiento quirúrgico varia de acuerdo con las características particulares de cada lesión. Este acto médico tiene un principio general que se poner la herida en condiciones ideales para la reparación cicatrizal se haga por "primera intención". Esto trae beneficios estéticos y funcionales, dado que evita cicatrizaciones defectuosas, las curaciones lentas y secuelas permanentes.(48)

Por otro lado cualquier fracción o herida cutánea puede albergar esporas tetánicas en su interior, principalmente cuándo se trata de lesiones anfractuosas en fondo de saco, sucias, contaminadas por tierra u otros cuerpos extraños y con coágulos retenidos. La profilaxis antitetánica se debe comenzar el mismo día en que el paciente accidentado concurre al servicio de guardia. Para ello se tendrá en cuenta el status antitetánico previo con el fin de instituir el esquema de profilaxis mas adecuado para cada caso. (49,50)

En las heridas en las manos, se podrá recetar el uso de una férula para evitar el movimiento de la mano en uno o dos días.

La profilaxis antirrábica abarca lavado de la herida lo antes posible con H2O jabonosa al

20 % con sales de amonio cuaternario y aplicación abundante por espacio de 15 minutos(a presión en heridas profundas). Sé realiza el enjuague con agua y jabón, posteriormente se procede al secado con gasa y a la limpieza con solución de yodopovidona, cloruro de benzalconio o hexaclorofeno y por último se ocluye la herida con apósito y vendaje o se sutura la misma. (51)

Es necesario buscar asistencia médica profesional en caso de haber sido mordido por un animal. Así mismo, se debe intentar reunir la mayor cantidad de información posible acerca de dicho animal. La decisión de administrar profilaxis para la rabia depende de la consideración de los factores siguientes: la especie del animal mordedor, los casos de rabia en la región, las circunstancias del incidente del mordisco y el tipo de exposición.(52)

Tratamiento antirrábico

Depende del estado de salud del animal, el mismo puede ser a base de vacuna o la sinergia de gamma globulina antirrábica o suero antirrábico con vacuna

Vacunas

El primer tratamiento antirrábico fue concebido por Louis. Pasteur en 1885 usando la médula de conejo infectado. Posteriormente las vacunas preparadas a partir de tejido cerebral han sufrido numerosas mejoras.

Las vacunas contemporáneas preparadas a partir de cultivos celulares son eficaces. Los protocolos de tratamiento son diferentes para cada tipo de vacuna. Una seroterapia puede ser asociada a la vacunación antirrábica. (53 y 54)

Vigilancia de la enfermedad

La vigilancia de la rabia, tanto humana como animal, es esencial para detectar rápidamente zonas de alto riesgo y brotes y para vigilar el uso de la vacuna.Vigilancia de la exposición humana a la rabia a nivel periférico, especialmente en una zona infectada por rabia, se deben investigar de inmediato los informes de pacientes con antecedentes de contacto con animales (generalmente una mordedura o arañazo) y cuando sea necesario se deben considerar como casos de urgencia.

Los datos de casos y los datos agregados deben enviarse regularmente del equipo periférico al nivel intermedio y central. Vigilancia de los casos de rabia humana se notificaran inmediatamente los presuntos casos y confirmados del nivel periférico (por el médico y el laboratorio que realicen el diagnóstico) a los niveles intermedio y central.

Se requiere un intercambio rápido de información con servicios a cargo de la vigilancia y el control de la rabia animal.(55,56)

Investigación epidemiológica de brotes se hará una investigación de cada foco de rabia, con la identificación de las fuentes de infección, así como los seres humanos y los animales expuestos o posiblemente expuestos. Presentación inmediata de un espécimen cerebral del animal sospechoso para el diagnóstico de laboratorio en los casos de exposición humana. Los animales domésticos que se sospeche que sean la causa de la exposición humana, pero que no puedan ser sacrificados, deben mantenerse en observación durante 10 días. Se debe iniciar la vigilancia de la rabia animal y enfermedades similares en especies salvajes y domésticas que más probabilidades tengan de ser reservorios de la enfermedad en los países donde la enfermedad sea endémica o pueda ser reintroducida.

La vigilancia se basa en el laboratorio. Se requiere un intercambio rápido de información entre los servicios a cargo de la vigilancia y el control de la Rabia humana y animal.

Los datos a tomar para estos casos son un identificador único, nombre, edad, información geográfica, fecha (s) de la mordedura o el arañazo, información geográfica (localidad) del episodio de mordedura, categoría de exposición, tratamiento localizado de la herida, antecedentes de vacunación, tratamiento sérico anterior con suero, resultado del tratamiento, detalles del animal, antecedentes de vacunación, desenlace identificador único, nombre, edad, información geográfica, fecha de aparición de los síntomas, fecha de la mordedura o el arañazo, información geográfica (localidad) de la mordedura, sitio de la mordedura en el cuerpo, naturaleza de la mordedura, tratamiento local de la herida, antecedentes de vacunación, tratamiento anterior con suero, hospital, detalles del tratamiento, resultado, detalles del animal, muestras obtenidas, resultados del análisis de la muestra.(57)

Principal uso de los datos para la toma de decisiones

• Detección de brotes en las zonas endémicas y de casos nuevos en las libres de rabia

• Determinación de las zonas de alto riesgo que requieren intervención

• Racionalización del uso de la vacuna y la inmunoglobulina

• Evaluación de la eficacia de la intervención entre el reservorio animal y la población humana expuesta.(58)

Medidas de prevención y Control

La prevención depende de la puesta en práctica de las siguientes medidas de salud pública:

• vacunación de los perros cada dos años en áreas de los Estados

• Unidos donde se presenta la rabia en animales salvajes

• Evitar el contacto con animales desconocidos para uno

• Vacunación de ciertos viajeros o personas con ocupaciones en las que exista un alto riesgo de resultar infectado

• Disposición de cuarentena para perros y otros mamíferos importados, en los países en donde no se presenta la enfermedad

• Vacunación de animales salvajes por vacunas orales

• Educación para la salud a la población

• Educación médica a médicos y paramédicos

En Inglaterra se ha erradicado por completo la rabia, razón por la cual los americanos no pueden llevar mascotas u otros animales al Reino Unido sin que sean sometidos a una cuarentena de seis meses.(59)

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