Auditoria concurrente o de terreno en los servicios de salud (Colombia)

El mundo y especialmente en America Latina el propósito y los lineamientos de la auditoria medica han estado enmarcados para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, mucha y tal vez toda la literatura de auditoria medica, los mismo que la capacitacion del talento humano en salud por este siglo apunta y esta orientada a que todos y los diferentes actores del sistema de seguridad social, hacia a la calidad y especialmente al componente de mejoramiento continuo del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud. Podemos decir entonces que la auditoria en salud se ha constituido en un componente, defensor del paciente, de la práctica médica y de la viabilidad institucional de muchos hospitales, dentro de un contexto de eficiencia y ética, pero realmente poco se conoce y se ha escrito sobre la auditoria que garantice la accesibilidad, la oportunidad, defienda la eficiencia, racionalidad de los recursos del sistema de salud en los hospitales de alta complejidad, como lo es la auditoria concurrente o auditoria de terreno para otros. De aquí la gran importancia de conocer, profundizar y escribir sobre la auditoria concurrente en salud.

A la auditoria concurrente se le llama también auditoria de terreno, esta permite en campo o terreno evaluar sistemáticamente la integralidad y calidad de la atención medica del usuario o paciente hospitalizado en tiempo real, además evalua la oportunidad, pertinencia y racionalidad de la permanencia hospitalaria , como de las ayudas diagnosticas y procedimientos. Además garantiza la accesibilidad de otros usuarios a la red de servicios de alta complejidad , evitando las barreras administrativas en la prestación del servicio de salud, también logra mejorar el giro cama y la disponibilidad de camas , es valiosa la actividad de un medico auditor concurrente porque su resultado final evita tantos paseos de la muerte, mejora el flujo de pacientes del sistema de referencia y contrareferencia e cualquier país, adicionalmente ofrece que lo que se le facture, corresponda a la cobertura según la normatividad vigente, por lo tanto garantiza menos corrupción y mayor eficiencia a los recursos de salud de cualquier paciente hospitalizado en alta complejidad, porque es en estos espacios por el desconocimiento de los pares auditores, de la falta de pertinencia de las hospitalizaciones y ayudas diagnosticas, que conllevan a la no racionalidad de los recursos de salud en muchos sistemas de salud en América Latina.

La auditoria concurrente se puede constituir en una valiosa herramienta dentro del seguimiento, accesibilidad y la racionalizacion de los recursos de prestación de servicios de salud, toda vez que permite un acercamiento en tiempo real a la atención brindada al paciente, otras ventajas que se pueden dar con la auditoria concurrente, son:

1) Garantizar la posibilidad y el acercamiento al paciente para una evaluación de la percepción del servicio.

2) Permitir en campo realizar correctivos a todas las dificultades que se presenten como por ejemplo inoportunidad en la atención, problemas en la red para soporte con ayudas diagnósticas o interconsultas no prestadas en la institución y muchas mas.

3) Garantizar una asesoría, acompañamiento permanente por parte de los auditores a las instituciones prestadoras de salud en lo relacionado con los diferentes procedimientos técnico-administrativos y normatividad del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

4) Contribuir en el manejo y utilización eficiente, eficaz y económico de los recursos en salud al evaluar y orientar la atención del paciente en las IPS de acuerdo con el nivel de complejidad requerido según su patología y las indicaciones del médico tratante.

5)Vigilar, solicitar, exigir, absolver, prevenir, colaborar, verificar y controlar el cumplimiento de las obligaciones pactadas en los contratos de prestación de servicios de salud.

6) Evaluar el cumplimiento de las condiciones de calidad en la prestación de los servicios.

7) Vigilar y controlar la pertinencia clínica y administrativa de la atención brindada a los pacientes en los servicios de urgencias y electivos.

8) Exigir que la provisión de materiales, elementos, medicamentos y demás suministros requeridos para el tratamiento integral del paciente, estuvieran de acuerdo con la patología, las normas legales y técnicas vigentes y con oportunidad.

9) Absolver las inquietudes y las solicitudes de conceptos técnicos y administrativos de la institución en la cual se encuentra , en relación con al prestación de servicios de salud contratado.

Dentro de las competencias enmarcadas por la ley 715 del 2001 en Colombia para las secretarias y direcciones territoriales de Salud, se encuentra el garantizar la prestación de servicios de salud a la población pobre y vulnerable del departamento y municipio, así como a la población del régimen subsidiado en lo no cubierto en su plan de beneficios. Es así como, se hace indispensable contar con mecanismos que permitan realizar de manera eficiente una evaluación sistemática y continúa de la atención en salud con miras no solo al mejoramiento de la calidad en la prestación de servicios a su cargo, sino a su racionalidad y eficiencia.

Estas instituciones estatales han cumplido con su competencia y responsabilidad de garantizar la prestación de servicios de salud a la población de su territorio respectivo. Lo anterior lo ha desarrollado en forma directa como entidades promotoras de salud de manera transitoria durante los años 1994 y 1995, y desde el año 1996 mediante la contratación con instituciones prestadoras de servicios de salud -IPS públicas y privadas-, acogiéndose al Estatuto General de Contratación de la Administración Pública, donde se explícita que el contratante le exigirá al contratista la ejecución idónea y oportuna del objeto contratado y adelantará las revisiones periódicas de los servicios prestados.

Las direcciones y secretarias de salud deben desarrollar la interventoría o auditoria concurrente o terreno de los contratos suscritos por el departamento o municipio para la prestación de servicios de salud, cumpliendo entre otras con la normatividad vigente , en este caso con la ley (Ley 80 de 1993, ley 1150 de 2007), especialmente con lo reglado en el articulo 26 de la ley 80 de 1993, " principio de responsabilidad expresa que los servidores públicos están obligados a buscar el cumplimiento de los fines de la contratación, a vigilar la correcta ejecución del objeto contratado y a proteger los derechos de la entidad, del contratista y de los terceros que puedan verse afectados por la ejecución del contrato" (1) ley 80 de 1993.

De esta forma la auditoria concurrente se debe a la vez consolidar como un proceso técnico-administrativo paralelo a la contratación de la Administración Pública, que debe realizarse bajo criterios y procedimientos que le permitan cumplir con los principios de transparencia, economía, responsabilidad y eficiencia, de conformidad con las estipulaciones que rigen las actuaciones de quienes intervienen en la contratación estatal de los prestadores de servicios en salud.

Igualmente con los avances en la ciencia y tecnología, la desaparición de barreras y fronteras con la globalización, la masificación de las comunicaciones, la transición demográfica, la alta demanda de servicios médicos para especialistas, la poca oferta de especialistas en el mercado, el incrementando de la demanda y expectativas de los usuarios con la cobertura universal, el aumento de la inversión del producto interno bruto de cada pais para el sector de la salud, el surgimiento y auge de la economía de la salud, que ha conllevado a la aplicación constante de criterios económicos en este sector social, requiere hoy mas que nunca de una herramienta medica, funcional, operativa y administrativa, que garantice oportunidad, accesibilidad, eficacia, efectividad, eficiencia y equidad en la prestación de servicios de alta complejidad, de aquí la importancia y transcedencia de este nuevo concepto y herramienta denominada auditoria concurrente o de terreno.

La auditoría concurrente en cualquier institución de salud, permite la regulación de los principios de pertinencia, continuidad, seguridad, racionalidad técnico científica, oportunidad, costo-beneficio; garantizando el mejoramiento en la utilización de los recursos existente

DESARROLLO

Antecedentes históricos de la auditoría médica

La auditoría médica siempre ha estádo ligada a la calidad del cuidado médico y esto no es nuevo, ya que los códigos de la medicina que hablan de miles de años asi lo referencian.

La primera referencia que encontramos a nivel mundial es el código recopilado por Hammurabi en 1750 A. de JC. Por estos hallazgos podemos decir y hablar de la importancia de la Auditoría y que esta es reconocida desde los tiempos más remotos, teniéndose conocimientos de su existencia ya en las lejanas épocas de la civilización sumeria. Esto evidencia que en la era antigua, especialmente en la cultura de Egipto y de la India, existían personas solamente dedicadas a la observacion del cumplimiento de las normas sanitarias. En Babilonia (XVIII a.C.) desde esta época existía el Código de Hammurabi, el cual imponía severos castigos a los malos resultados en los tratamientos en el pasado, dicho documento actualmente se encuentra en el Louvre de París. (2) Antonio Blavia Esquirol, Evolucion del pensamiento político, Ediciones equinoccio de la universidad Bolivar, Miranda, 1992, pp 231.

Otro por muchos conocido es el Juramento Hipocrático (data de 460 A. de JC.), que hace parte de la historia de la medicina y por lo tanto de la auditoria concurrente, este señala explícitamente en uno de sus párrafos que "… no practicará la talla vesical quien no sabe hacerla" aludiendo puntualmente a un tema de calidad que a pesar del transcurrir del tiempo no es conceptualizado en toda su dimensión. (3) Patiño JF, Notas sobre Hipócrates. Universidad de los Andes, SICUA, Bogota, D.C., Colombia, 2005.

"El proceso de auditoria medica como se puede evidenciar y leer es llevada a cabo desde muchos siglos atrás, empezando con el desarrollo de estadísticas nacionales de nacimientos y muertes en el Libro Domesday de 1066".(4) Haskins Society Journal 19: Studies in Medieval History, 2007.

"En el siglo XIX se da un evento de calidad en la atención médica, ésta se enmarca en una península en el Mar Negro, durante la Guerra en Crimea en 1854 cuando Inglaterra y Francia invaden dicha península sobre la costa; después del éxito en esta batalla, se dio y sobrevino una mortalidad alarmante en los hospitales Británicos. En Enero de 1855 hubieron 3168 muertos: 83 por heridas, 2761 por enfermedades infecciosas y 300 por otras causas; por ello el parlamento Británico encargó a la enfermera Florence Nightingale que fuera a los hospitales de Scutari cerca de Constantinopla. El relato final de ella en las observaciones encontrada sobre el Hospital Barrack es impresionante, estaba inundado con aguas de albañal y no había provisión de agua potable, infiriéndose las condiciones de ese centro. Realizado el diagnóstico por ella a la vez propuso soluciones a corto plazo. El ejemplo o caso de Scutari es valioso por dos razones: La primera porque es el reporte pionero sobre calidad del cuidado médico y soluciones viables y el segundo porque en Scutari en los seis meses siguientes bajó la mortalidad de 40% de soldados admitidos a los hospitales a 2%. Aunque estas evidencias puedan parecer remotas, ilustran algunos de los rasgos básicos de la auditoría médica". (5) Lembcke PA. Evolución de la Auditoría Médica. Am J Med Assoc 1967; 199: 111-8.

La revolución y difusión de la catedra y estudio de la medicina a inicios del siglo XX conlleva a resaltar y tener muy presente el concepto de la calidad de la atención, "Abraham Flexner en 1910 en un reporte para la Fundación Carniege textualmente dice que observó "hospitales miserables, trampas mortales sin equipos suficientes para hacer un examen clínico ordinario" esto dio inicio a que el Colegio Americano de cirujanos estableciera estándares mínimos para la profesión y que la educación médica estuviera sólo en cabeza de las Universidades. El informe Flexner, critico severamente el sistema existente, arrojo y concluyó en la no-acreditación de 47 facultades de Medicina. En 1914, Edward A. Godman en Boston, EE.UU., coincidiendo con los primeros esfuerzos ordenados de estructuración hospitalaria, propugnó un método sobre la base del cual se intentaba establecer los resultados del tratamiento de los pacientes internados, se quería saber "si el tratamiento había sido exitoso y en caso negativo por qué", a fin de prevenir los errores en el futuro. En 1918 el Colegio Americano de Cirujanos (ACS – E.U.) define los principios de la estructuración orgánica hospitalaria, y los criterios mínimos de acreditación. En 1927 Gustav Ward: investiga la Mortalidad e Infección post operatoria de cada cirujano y publica su experiencia de 8 años en Hospitales para mujeres de Nueva York. En 1929 Tomás Ponton (ACS – E.U.), publicó en el boletín del American College of Surgeons: Auditoria medica en base a métodos de contabilidad financiera, que fue rechazada porque la codificación buena, regular o mala no podía aplicarse a paciente no quirúrgicos. En 1950 la Universidad de Michigan (USA) procesa "estudio piloto" en 15 Hospitales, luego de dos años de su aplicación por el cuerpo médico. En 1955 Virgil N. Slee, difunde el procedimiento como un recurso de la Educación Médica Continua, para aminorar la morbilidad. En 1963, se aplica auditoria medica en 281 Hospitales en 41 Estado de USA, ampliando notablemente la cobertura inicial de los 15 establecimientos de 1950. En Gran Bretaña en 1967 el reporte Cogwheel sobre mortalidad materna y el servicio de consejería hospitalaria en 1969 (HAS: Hospital Advisory Service) fueron de los primeros esfuerzos de implementar la auditoría, sin embargo el documento "Trabajando para los pacientes" marcó un hito en el desarrollo de la Auditoría Médica". (6) Piscoya. Arbañil Jose, Calidad de la Atención en Salud a través de la Auditoria Medica. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Peru. 2000.

El primer gran intento inglés para realizar auditaria fue el llevado a cabo por el Royal Collage of General Practitioners en 1977. Estos identificaron y analizaron varias dificultades entorno a la calidad hospitalaria, y resaltaron la importancia y el potencial de la auditoría médica, en estos casos, para asi poder mejorar los indicadores de calidad de cualquier establecimiento hospitalario. En el año de 1980 se retomo dicha experiencia, para ser aplicada a las instituciones prestadoras de salud modernas. En los países de Norteamerica, especialmente en Canada, como política pública en el año 1983 se comenzó a exigir la aplicabilidad e implementación del sistema de la garantía de la calidad. Todos estos antecentes conllevo a que el año 1985 se creara la Sociedad Internacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica.

En 1990, se implementa la Acreditación de Hospitales en América Latina y el Caribe. En el año 1992, se crea el modelo de Manual de Acreditación Hospitalaria, por la Federación Latinoamericana de Hospitales y la Organización Panamericana de la Salud.  

En Colombia el control y auditoria medica surge con la ley 10 de 1990 que garantizo la reestructuracion del Sistema de salud Colombiana, posteriormente con la constitución política del año de 1991 se elevo la salud al rango de Servicio Público. Adicionalmente con la constitucion de 1991, en sus artículos 209 y 269, determino la necesidad y el deber de la administración pública, de garantizar todos los métodos y procedimientos de control, la eficiencia de dicho control será evaluada por la Contraloría General de la nación. La ley de control interno de las entidades territoriales, ley 87 de 1993, implemento la aplicación de las auditorías internas en el sector publico, en otras palabras fue retomar las practicas y experencias del sector privado en relación a las auditorias, el control interno y muchas herramientas de tipo gerencial, aplicadas al sector publico.

Luego surge la ley 100 de 1993en su articulo 227 y el Decreto reglamentario 2174 de 1996, organizan el Sistema de Garantía de la calidad y ordena su implantación en las entidades de salud del país. Posteriormente surgio el decreto 1011 del 2006 que establecio el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud del sistema de seguridad social en salud. Este sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud esta integrado o conformado por cuatrocomponentes como son: 1) Sistema único de habilitación, 2) Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud 3) Sistema único de acreditación. 4) Sistema de información para la calidad.

Como podemos observar en los antecedentes históricos y reglamentarios de la auditoria medica y de salud, son muchos los hechos históricos y legales que han marcado y direccionado dicho campo, pero nunca históricamente, ni legalmente existe el antedecedente de la auditoria concurrente, hecho este lamentable para garantizar una mayor accesibilidad y oportunidad en la atención hospitalaria de alta complejidad que hoy por hoy esta colapsada y generando tantos paseos de la muerte.

Concepción de la auditoría concurrente

Esta definición de auditoria deriva del latin "audire", que significa "oir", de cuyo sustantivo "auditum" deriva no sólo la audición, sino también "auditor". En conclusión podemos determinar auditar viene del verbo oir. La auditoria en terreno se inicia con el registro de las observaciones en una ficha , donde se registra los aspectos mas relevantes que se merezcan observar, en otras palabras , con ella se busca es una confrontación entre una situación observada y el marco normativo o técnico y administrativamente ( indicadores). Las conclusiones cobran relevancia e importancia al determinar las observaciones y procedencias en el analisis de la facturación y recomendaciones para corregir una situación observada.

Los procesos de audioria concurrente es una actividad fundamental dentro del desarrollo del conocimiento, de la calidad y la austeridad en salud. Ésta nos permite, evaluar la calidad, oportunidad y pertinencia de los servicios de salud, también garantiza analizar las estancias prolongadas para darle soluciones y resolutiva en conjunto, facilita la comunicación entre pares de auditores para optimizar la relación y resolver dudas o errores como corregirlos.

En materia de contratación de servicios de salud, es preferible utilizar el término de auditoria al de interventoría. La interventoría se aplica mejor en las actividades cuyo objetivo es obtener un producto material, principalmente obras civiles. Significa que hay un agente que interviene en el proceso para ayudar, recomendar o hacer cumplir una especificación de orden técnico o material para garantizar la calidad del resultado en el momento oportuno. Es una actividad intervencionista, coetánea, es el proceso de supervisión y control que se debe hacer a las instituciones prestadoras de salud sobre las funciones y competencias que le ha determinado la ley o la relacion contractual. La auditoria concurrente tiene importancia y relevancia en la ejecución del contrato el seguimiento y cumplimiento de las obligaciones contraídas en el mismo, ademas permite evaluar la oportunidad, accesibilidad, calidad, pertinencia, racionalidad de los recursos y seguridad los usuarios a la hora de la pretación de los servicios de salud.

La auditoria concurrente tambien se puede decir que es una actividad retrospectiva, la cual designa para nuestro caso, toda actividad de control ex post o a posteriori de la actividad contractual. La auditoria es una herramienta de mejoramiento continuo para los olitres actores que participan en la relación contractual (contratista, interventor y contratante)

La auditoria concurrente se debe concibir como: "Actividad formal y documentada, ejecutada por personal idóneo, que no tenga responsabilidad directa en la ejecución del servicio y que mediante la recolección de información, basada en evidencias objetivas e imparciales, proporciona medios para la verificación de la eficiencia en la materia objeto de revisión". (7) Fortich. Palencia. Fernan E, Gestión para el desarrollo empresarial en salud, Universidad tecnológica de Bolivar, Cartagena, 2008.

La auditoria concurrente como cualquier auditoria medica debe tener las siguientes características: ser objetiva, documentada, planeada, confidencial, permanente, participativa, flexible y debe ser realizada por profesionales de amplio conocimiento, experiencia y ajenos a la materia objeto de la auditoria.

Objetiva: Toda auditoria se debe hacer sobre hechos realesy tangibles, debe ser imparcial.

Documentada: La evaluación se debe realizar en lo posible y ojala exclusivamente sobre documentos que proporcionan la información sobre el caso objeto de investigacion. Pero tambien se puede documentar o aclarar con informacion que suministre los usuarios o pacientes con relacion al servicio.

Planeada: Se debe planificar los objetivos que se preteden analizar y evaluar.

Confidencial: Todos los analisis y conclusiones de la evaluacion que se obtengan son reserva del sumario, solo podran conocerlo el directivo del hospital de alta complejidad y la persona encargada de la investigacion o auditoria.

Permanente: Esta funcion o actividad debe ser continua y a partir de ella se debe generar un mejoramiento continuo.

Participativa: En la discusión y analisis de todos los hallazgos y de los resultados pueden participar los auditores pares, y si es posible los profesionales interdisciplinarios que puedan aportar al mejoramiento continuo.

Flexible: El auditor debe valorar los elementos y circunstancias concretas en campo y ser resolutivo en cada caso concreto de la auditoria.

Funciones y alcances de la auditoría concurrente

En la auditoria concurrente el departamento, el municipio o la aseguradora ejercerán el control de la contratación en dos ámbitos específicos. El primero al interior de la Dirección de Salud u oficina de contratación de la aseguradora, como entidad contratante, para garantizar el cumplimiento de los principios y fines de la contratación estatal. Este control se realiza sobre la gestión contractual y sobre el diseño y desarrollo del proceso de interventoría.

El segundo ámbito, tiene relación con la institución contratista, donde el control se realizará para garantizar la idoneidad,accesibilidad , oportunidad, eficiencia y calidad en la prestación de los servicios contratados, incluyendo la prestación de servicios de salud y los servicios de consultoría (interventoría). Este control se ejercerá en las etapas precontractual, durante la ejecución del contrato y en la etapa postcontractual.

Control precontractual: Su objetivo es verificar que quienes aspiran a ser contratistas no incurra en causales de inhabilidad o incompatibilidad y cumplan con los requisitos de experiencia, portafolio de servicios, capacidad instalada y suficiencia de red, capacidad técnica( habilitación y acreditación ), organizacional y financiera establecidos

Control de la ejecución de los contratos: Los contratos suscritos por el departamento, el municipio o la aseguradora tendrán asignado un auditor interno o externo, tal como lo designe el contratante, en el caso de que se designe la auditoria externa esta será vigilada, evaluada y controlada por la Direccion local de salud. Esta se efectuará desde el inicio de la ejecución del contrato hasta la terminación del mismo.

Control postcontractual: Consiste básicamente en el control que sobre los participantes en la actividad contractual estatal, hacen los organismos de vigilancia y control del Estado especialmente la Contraloría, quien en ejercicio del control financiero, de gestión y de resultados actúa con posterioridad en diferentes momentos de la contratación, ya sea después de efectuar los trámites de legalización del contrato o del pago de cuentas o de la terminación o liquidación de dichos contratos, para lo cual Contraloría exige el envío del contrato dentro de los cinco (5) días siguientes, al perfeccionamiento del mismo con formalidades plenas, el contrato con todos los anexos.

En principio, el control sobre el contratista es responsabilidad de quien lo contrata, pero en la contratación estatal, el contratista también está sujeto a la vigilancia y control de los ciudadanos y de los diversos organismos que controlan la actividad del Estado puesto que éstos tienen inferencia sobre los particulares que participan en la contratación estatal.

Así mismo, "la Ley 80 en su artículo 26 y en virtud del principio de responsabilidad, expresa que los servidores públicos están obligados a buscar el cumplimiento de los fines de la contratación, a vigilar la correcta ejecución del objeto contratado y a proteger los derechos de la entidad, del contratista y de los terceros que puedan verse afectados por la ejecución del contrato." (1) Ley 80 de 1993.

Adicionalmente el artículo 51 la misma ley, "prescribe que el servidor público responderá disciplinaria, civil y penalmente por sus acciones y omisiones en la actuación contractual, en los términos de la Constitución y la Ley."

"Según el artículo 53, los consultores, interventores y asesores externos también tienen responsabilidad civil y penal tanto en el cumplimiento de las obligaciones derivadas del contrato de consultoría, interventoría o asesoría como por los hechos u omisiones que fueran imputables y que causen daño o perjuicio a las entidades, derivados de la celebración y ejecución de contratos sobre los cuales ejerzan las funciones de consultoría, interventoría y asesoría." (1) Ley 80 de 1993.

En conclusion la auditoria es verificar que ambas partes cumplan a cabalidad, con lo pactado, bajo los términos de lo contratado, buscando siempre obtener servicios de salud de excelente calidad, y adicionalmente, con oportunidad, accesibilidad, eficiencia, efectividad, eficacia y racionalidad, y especificaciones que satisfagan las necesidades de los usuarios interesados.

2.3.1 Funciones : Las funciones que se deben dar y cumplir en cualquier proceso de auditoria concurrente son:

• Vigilar, solicitar, exigir, absolver, prevenir, colaborar, verificar y controlar el cumplimiento de las obligaciones pactadas en los contratos de prestación de servicios de salud.

• Verificar que las actividades y procedimientos pactados se cumplan según las especificaciones técnico-científicas, administrativas, financieras y legales estipuladas en los contratos.

• Verificar y evaluar el cumplimiento de los estándares o indicadores de calidad y acreditación de los prestadoresm de servicios de salud

• Exigir los documentos necesarios en la auditoria concurrente como un componente de la auditoria de la calidad en la prestación de servicios de salud

• Vigilar y controlar la pertinencia clínica y administrativa de la atención brindada a los pacientes en los servicios de urgencias y electivos, lo mismo que la pertinencia de las remisiones y contraremisiones.

• Exigir que la provisión de materiales, elementos, medicamentos y demás suministros requeridos para el tratamiento integral del paciente, se garanticen de manera pronta y oportuna, además esten de acuerdo con la patología y las normas legales y técnicas vigentes

• Dejar constancia escrita de la inspección, observación , confirmación, cálculos, análisis, investigaciones y otras técnicas utilizadas par obtener las evidencias que respalden las decisiones de la interventoria y los requerimientos hechos

• Absolver las inquietudes y las solicitudes de conceptos técnicos y administrativos de la institución en la cual se encuentra , en relación con al prestación de servicios de salud contratados .

• Exigir a las instituciones prestadoras de salud los informes y documentos que consideran pertinentes sobre el desarrollo y obligaciones del contrato con el fin de optimizar, ajustar y corregir situaciones relacionadas con la ejecución de los convenios, para el logro de los resultados.

• Verificar que a los pacientes atendidos se les elabore la historia clínica y se registre todo el servicio prestado, como el registro de ayudas diagnosticas o laboratorio solicitado , cumpliendo con las normas vigentes

• Evaluar las demás características de calidad considerada para la atención de los pacientes

• Implementar en la institución prestadora de salud los indicadores de control y calidad definidos y que estime convenientes , en las áreas administrativas, entregando un informe de manera oportuna y permanente.

• Rendir por escrito los informes que le sean requeridos, de conformidad con los objetivos pactados en la minuta del contrato y aquellos que le sean solicitados adicionalmente.

• Certificar y expedir, en forma oportuna, los informes, certificaciones y autorizaciones para que sean efectivos los pagos, de acuerdo con los compromisos contractuales adquiridos por el ente terri. Orial o la aseguradora.

• Verificar los soportes administrativos, financieros y legales que sustentan los contratos que celebre la entidad territorial o aseguradora. Además estar informando de los tramites administrativos que debe realizar el contratista desde el momento en que se aprueba la póliza de cumplimiento y si existe la disponibilidad presupuestal y reserva presupuestal.

• Objetar y glosar las facturas presentadas a la entidad territorial o aseguradora por servicios que deban ser asumidos por otras entidades pertenecientes al Sistema de Seguridad Social en Salud de acuerdo con la normatividad vigente.

• Realizar las glosas pertinentes de conformidad con lo establecido en los lineamientos expedidos por la la entidad territorial o aseguradora.

El alcance de la auditoria concurrente está definido por la verificación de los aspectos técnico-científicos, humanos, administrativos y financieros que deben ser examinados, evaluados y analizados a fin de obtener la evidencia competente y suficiente para garantizar la eficiencia en el seguimiento y control de los recursos del sistema de seguridad social. En razón a lo anterior, el ejercicio de la auditoria concurrente se debe desarrollar en dos campos:

A) Auditoria concurrente clínica: Es la evaluación, análisis y recomendaciones de mejoramiento, de los aspectos técnico-científicos y humanos, relacionados con los procesos de evaluación, diagnóstico y conductas asumidas en el manejo del estado de salud del usuario por el equipo de salud del prestador.

Los estudios realizados en auditoria concurrente clínica deben estar soportados en los manuales de los protocolos clínicos, la historia clínica, los comités de historia clínica y el saber científico de los profesionales o pares cientificos.

Algunos de los estudios que hacen parte de las metodologías de auditoria concurrente clínica son:

• Evaluación de la calidad de la historia clínica médica

• Monitoreo de la satisfacción de usuarios de los servicios asistenciales por intermedio de encuestas de satifaccion.

• Evaluación de la calidad de los servicios de laboratorio clínico y servicios de apoyo.

• Monitoreo de la calidad de la atención en salud a través de la mortalidad hospitalaria y mortalidad materna.

• Revisión de la utilización adecuada e inadecuadade las camas hospitalarias, como de la pertinente o no pertinencia de la estadia.

• Garantía de calidad de los servicios de enfermería.

• Garantía de la calidad de los servicios médicos a través de la autopsia clínica.

• Garantía de calidad de los servicios de urgencias y cirugía.

De esta manera la auditoria concurrente clínica contribuye a mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud prestados por la institucion prestadora de salud, mediante el análisis y seguimiento de la eficiencia y efectividad de la estructura, proceso y resultados de la atención en salud.

Revisión de historia clínica: Es la verificación de los materiales, elementos, medicamentos y demás insumos de la hospitalizacion estén en relación con la patología del usuario y que los criterios, normas y pautas sean las mas comúnmente aceptadas. De otro lado, se evalúa la historia clínica según su elaboración con criterios técnicos de ley ( resolución 1995 de 1999) y que cumplan con los requisitos. (8) Resolución 1995 de 1999.

Definir criterios de calidad: Uno de los aspectos en que más se hace énfasis en la auditoria concurrente es el de la calidad relacionada con algunos de sus atributos. Se debe analizar la pertinencia de dos formas; la primera relacionada con el usuario en la institución de mediana y alta complejidad y la segunda relacionada con la pertinencia con relación a cada uno de las actividades procedimientos e intervenciones que se realizan. Con relación a la pertinencia para el nivel de complejidad de los usuarios hospitalizados. Los criterios que se deben utilizar para su definición son: estado clínico, diagnostico del especialista y numero de especialistas que se requieren para su manejo. Siempre se va ha requerir información de los segundos y primeros niveles para llegar a conclusiones mas precisas, esto se logra buscando que en la mayoría de los casos revisado las remisiones y epicrisis de los usuarios, ademas permite y garantiza criterios de optimización de la red prestadora.

Con relación a la evaluacion de la oportunidad en la auditoria concurrente se debe evaluar que esta sea acertada y rápida con relación a las ínter consultas, seguida de los procedimientos y las ayudas diagnósticas.

B) Auditoria concurrente administrativa: Es la verificación, evaluación y análisis de los aspectos técnicos, administrativos, financieros y de apoyo logístico, relacionados con el objeto contractual en los procesos de prestación de servicios de atención en salud y la utilización de los mismos por parte de los usuarios.

En la auditoria concurrente administrativa se debe incluir la auditoria de cuentas. Esta es importante y relevante porque responde a la evaluación sistemática de la facturación de los servicios prestados por las instituciones de salud. Esta auditoria implica actividades de verificación del derecho de la población atendida con cargo al contrato, concordancia entre los servicios contratados, los facturados y los realmente prestados, la aplicación de las tarifas estipuladas, la pertinencia del cobro de cuotas de recuperación, copagos o cuotas moderadoras según nivel de pobreza del usuario y cumplimiento de las normas de facturación, prestación y facturación indebida de servicios.

Adicionalmente en la evaluación o en el proceso de auditoria concurrente, siempre se debe verificar estos criterios o indicadores, que son: El porcentaje de alertas que significa para la facturación total. Se entiende la alerta como el registro que hace el auditor concurrente hacia la auditoria de cuentas de puntos a tener en cuenta en una factura.

EL promedio de estancia hospitalaria en la institución, cifra que debe descender en relación a períodos anteriores y que indica claramente la labor de la auditoria concurrente con su labor diaria. La estancia prolongada, definida esta como estancia superior a quince días, con el fin de clarificar la justificación de esta y/o gestionar el alta temprana, la atención de alto costo y los casos de complicaciones intrahospitalarias que corresponden a las iatrogénicas y las infecciones intrahospitalarias. (9) Suarez, Rangel , Magola. Manual de Interventoría en los contratación y convenios que celebre la secretaria de desarrollo territorial y bienestar social para garantizar el cumplimiento de la misión institucional. Santiago de Cali. 2001.

Utilidad de la auditoría concurrente

Lograr y evitar la utilización indebida de recursos, o en otras palabras garantizar la racionalidad de los recursos de salud ante una transición demográfica, que ha conllevado al envejecimientom de la población y cronicidad de la enfermedad.

Realizar y hacer seguimiento técnico, mediante la aplicación de indicadores, sobre la forma como se ejecutan los contratos. El seguimiento con indicadores permitirá evaluar indirectamente la calidad de los servicios e identificar la accesibilidad, oportunidad, continuidad de dicha prestación.

Monitorear insitu o en campo el desarrollo de los procesos enmarcados en la hospitalización, para determinar y evaluar la pertinencia y oportunidad de cada procedimiento.

Tomar los correctivos de manera oportuna, para evitar posteriormente la glosay no racionalidad de cierto servicio prestado por la institución hospitalaria.

Medir oportunamente los resultados, especialmente los que demarcan o determinan la accesibilidad, oportunidad , pertinencia, racionalidad , para que a partir de ellos se realicen planes de mejoramiento.

Utilizar los resultados para evaluar el impacto de las acciones realizadas por el contratista sobre el comportamiento y evolución del perfil epidemiológico de la población cubierta por los contratos de prestación de servicios y de aseguramiento.

Normas o requisitos mínimos de la auditoría concurrente generalmente aceptadas

Las normas de auditoria concurrente generalmente aceptadas deben ser integradas rigurosamente a la auditoria / interventoria, cumpliendo además las reglas específicas consagradas en el Estatuto General de Contratación de la Administración Pública.

2.5.1 Normas personales: Las normas personales se relacionan con las cualidades del auditor concurrente y los requisitos personales que debe cumplir, válidas para la definición del perfil de los equipos de auditoria. Estos requisitos personales y minimos comprende:

– Formación técnica y capacidad profesional

– Independencia e integridad

– Diligencia profesional

2.5.2 Normas relativas a la ejecución: Se refieren a las funciones de planeación y ejecución del trabajo.

Planeación. La primera norma que se debe cumplir en la ejecución de la auditoria concurrente es planearla técnicamente. Para esto se requiere la definición de objetivos, alcance, profundidad, métodos a utilizar, y todos los demás aspectos necesarios para alcanzar los objetivos propuestos de dicha auditoria concurrente. En el proceso de planeación de la auditoria concurrente debe considerarse aspectos básicos tales como:

• Conocimiento previo sobre las obligaciones y derechos pactados, la disponibilidad presupuestal, la forma de pago del contrato se ajuste al plan mensualizado de caja, disponibilidad de las bases de datos de la población amparada en el contrato, el objeto, la cuantía, el plazo y demás cláusulas estipuladas en el contrato sobre el cual se va a hacer la auditoria.

• Las normas técnico-administrativas y legales en las cuales se fundamenta la ejecución del contrato.

• Estudio y evaluación de los sistemas de facturación, de garantía de la calidad y de los mecanismos de control.

Para la planeación y ejecución de la auditoria es necesario hacer una evaluación previa del sistema de facturación existente en la institución contratista y de los procesos que tienen relación con este sistema, tales como el de admisiones, apertura de historias clínicas, manejo de información respecto a cargos de los servicios prestados, liquidación de servicios y elaboración de facturas. Así mismo se debe evaluar el estado y efectividad del Sistema de Garantía de Calidad, incluyendo la auditoria médica o del sistema de control de gestión utilizado y los instrumentos de control interno necesarios para la adecuada gestión del proceso.

La evaluación se puede realizar a través de documentos, informes de auditorias previas, entrevistas, visitas de observación. El conocimiento que genera este estudio es útil para determinar la profundidad, los métodos y técnicas a utilizar en el procedimiento de auditoria para poder asegurar la obtención de evidencias suficientes y competentes necesarias para fundamentar los juicios, decisiones y certificaciones.

Concertación con el contratista o la red prestadora de servicios. Se debe negociar y unificar criterios con el contratista sobre la forma de ejecución del contrato y de la realización de las auditorias. Es necesario ponerse de acuerdo sobre los soportes, documentos e informes a presentar, periodicidad, fechas de auditorias, participantes y demás aspectos pertinentes.

Ejecución del trabajo. En la ejecución de la auditoria concurrente, debe obtenerse la evidencia suficiente, competente y relevante para fundamentar razonablemente los juicios y decisiones de la auditoria. Esto es posible en la medida en que la planeación sea adecuada, que se cumplan las normas de auditoria establecidas y que los métodos y técnicas aplicadas correspondan a las circunstancias específicas objeto de verificación y al nivel de evidencia que se debe obtener para cumplir los objetivos planteados.

Se considera que la evidencia es suficiente cuando el nivel (cantidad) de evidencia permite llegar a conclusiones razonables. El concepto de competente hace alusión a las características cualitativas de la evidencia. Entre otras debe ser adecuada, válida y confiable.