Utilidad de la acupuntura para el alivio del dolor en la fibromialgia de tronco y miembros superiores (página 2)
Enviado por Lester Nelson Medina Negrín
Con la generalización del estudio y la puesta en práctica de los métodos y técnicas de la Medicina Tradicional y Natural se ponen en manos de nuestros trabajadores de la salud nuevos y probados recursos terapéuticos, que van a enriquecer su arsenal de recursos terapéuticos y multiplicar su capacidad resolutiva. Más tarde, con la experiencia del trabajo diario, vendrá el estudio teórico obligado de los mismos y con ello la aplicación creciente de novedosos tratamientos y métodos de trabajo, que redundarán en un más alto nivel de salud para nuestro pueblo determinada por una mayor y más profunda integralidad de los trabajadores de la salud, quienes serán capaces de manejar, integralmente, ambas concepciones de la ciencia médica. Esto les posibilitará desenvolverse y resolver los problemas de salud en cualquier situación que se les presente. (1)
La Organización Mundial de la Salud declara que la Medicina Tradicional es la suma de todos los conocimientos trastornos físicos, mentales o sociales, basados exclusivamente en la experiencia y la observación y transmitidos verbalmente o por escrito, de una generación a otra. Es una firme amalgama de práctica médica activa y experiencia ancestral. (1)
El factor indispensable en el tratamiento naturista es la participación activa del individuo enfermo, una tarea nada fácil ya que supone un esfuerzo personal al cual no se está habitualmente acostumbrado. Este arte de tratar corresponde a las necesidades naturales del hombre, pues aporta ante todo una ayuda sencilla, con remedios simples y naturales, fomenta su colaboración activa y su comprensión, transmite los principios curativos a la mano del paciente a través de la propia experiencia y práctica y lo hace con ello compañero del plan de curación.
El terapeuta aprende a leer el significado oculto de los síntomas; su reto es hacer que el paciente vea en su enfermedad un desafío, no una amenaza. El reto del paciente es sentir que la salud es también una cuestión de actitud, de lucha por la vida, de aprendizaje de la lección que aporta el sufrimiento.
La Medicina Natural y Tradicional no intenta desplazar a la medicina oficial sino de enriquecer el conocimiento terapéutico del médico práctico, con un método efectivo e inofensivo, e impulsarle al mismo tiempo todo él contenido humanístico de la vieja y actual dialéctica china, como es bien conocido la medicina cubana se propone crear a un profesional de la salud integral y con la incorporación de esta disciplina, integrando el hombre a su entorno, a la naturaleza, logrando así cambios en su modo de vida y estilos de vida.
La utilización integrada de los sistemas tradicionales de medicina como parte de los Programas de Atención Primaria de Salud a partir de la promoción realizada por la Organización Mundial de la Salud que ya en 1977 pidió a los Estados Miembros que utilizaran sus sistemas tradicionales de medicina, en 1978 la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, celebrada en Alma-Ata, en la salud pública se registra la importancia de los profesionales de la Medicina Tradicional y Natural y de los medicamentos y prácticas que eran empleados, considerándola como fuente de recursos utilizables en la obtención de la meta de Salud para Todos en el año 2000.
La gran realidad de la integración de la Medicina Natural y Tradicional en el Sistema de Salud cubano, basada en sus principios, tiene en cuenta elementos fundamentales ético- filosóficos y jurídicos, la atención de la salud un derecho del pueblo y una responsabilidad del Estado, versa en la Constitución de la República de Cuba, además la integralidad en los servicios potencializa la relación médico-paciente en su propia comunidad de conjunto con la aplicación de técnicas humanas de promoción y prevención de la salud, resolviendo problemas de difícil manejo y enfatizando en que son menos costosas tratando el asunto desde el punto de vista económico.
En Enero del 2002, en el acuerdo 4282 del Consejo de Ministros, quedó aprobado la institucionalización de la Medicina Tradicional Natural, con la intención de adquirir una mayor cultura en el empleo y aplicación de estas técnicas.
Estos son los momentos por los cuales transita la Medicina Tradicional y Natural desde la década del 60, en que se comienza a propagar la acupuntura en nuestro medio de manera individual y aislada, se comienzan a dar los primeros pasos y a fines de los años 80 se establece el primer plan de desarrollo de la Medicina Tradicional y Natural por el MINSAP.
(1)
La Organización Mundial de la Salud declara: "La salud es el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de afecciones o enfermedades". (1)
De lo anterior se deriva a primera importancia y vigencia del presente trabajo.
En Cuba la Directiva 26/95 y el desarrollo de la Medicina Tradicional y Natural como estrategia principal del MINSAP, con la aprobación del Programa Nacional de Medicina Natural y Tradicional vigente desde septiembre de 1999, establece como objetivo el uso de la medicina natural y tradicional en las acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación que se realicen a nivel de todo el Sistema Nacional de Salud, para el perfeccionamiento de dicho Sistema así como la integración de ésta al conjunto de las acciones planteadas para el desarrollo armónico del mismo y como parte de una tarea estratégica para la nación en la que tienen una amplia participación los Ministerios de la Agricultura, Ciencia Tecnología y Medio Ambiente, Ministerio de las Fuerzas Armadas Revolucionarias, Ministerio del Interior, Ministerio de Educación, así como otros Organismos de la Administración Central del Estado y Organizaciones Políticas y de Masas(1) apoyan la importancia para el país y organizaciones del desarrollo de esta investigación y su presente necesario.
Por otra parte, como se sabe, los niveles de actuación de la Medicina Tradicional y Natural definidos en nuestro país son: (1)
Prevención Primaria: Medidas de promoción de salud y prevención de enfermedades, (1)
Prevención Secundaria: Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno y eficaz, (1)
Prevención Terciaria: La rehabilitación temprana, (1)
Al analizar cada uno de estos se aprecia en todos, tal y como se verá más adelante, la presencia del método acupuntural para el tratamiento de elección en diferentes patologías o la obligada presencia de estos métodos en los distintos niveles de actuación de esta Medicina reforzando lo fundamental de la elección del tema tratado.
Como niveles de atención el Programa Nacional de Medicina Natural y Tradicional establece:
Nivel Primario: en los Consultorios Médicos de la Comunidad, con la aplicación solamente de la acupuntura, digitopuntura, moxibustión y el uso de productos naturales que incluye a los consultorios del Plan Turquino, con la auriculoterapia y
los masajes terapéuticos y a los consultorios principales dentro de cada Consejo Popular, en los que se aplican un número mayor de técnicas(1)
Nivel Secundario: se ubica en el Departamento de Medicina Natural y Tradicional dentro del Policlínico(1)
Nivel Terciario: lo constituye el Centro Provincial para el Desarrollo Integral de la Medicina Natural, contando estos últimos con un mayor número de técnicas que en el nivel primario en general. (1)
Poner en funcionamiento del Sistema de Referencias y Contrareferencias entre los distintos niveles de atención en Medicina Tradicional y Natural. Contrareferencia es la notificación, en forma concreta, pero clara y definida, expedida por los niveles superiores de atención, y que incluye los resultados obtenidos con los procederes
Aplicar el modelo de Historia Clínica de Medicina Tradicional y Natural. Este modelo persigue un diagnóstico más certero y la instauración de un tratamiento más relacionado con la etiopatogenia de la disfunción presente en el paciente. (1)
Establecer el tratamiento integrado en todas aquellas afecciones médicas que lo permitan. (1)
Investigaciones que, a través de ensayos clínicos, demuestren la eficacia de los procederes de la Medicina Tradicional y Natural. (1)
Investigaciones que nos permitan definir mejor el Modelo Cubano de Medicina Integrativa y medir el impacto que representa el empleo de esta medicina tanto en lo económico como en la mejoría de los indicadores de salud en los territorios. (1)
Cambios en el estado de ánimo y en sus pensamientos.
Depresión o ansiedad
Dificultad para concentrarse
Problemas del intestino o de la vejiga
Dolor de cabeza, incluyendo migraña
Tensión premenstrual
Sensación de hinchazón
Adormecimiento u hormigueo, o intolerancia al frío
Incremento de la conciencia del dolor producido por la inactividad
Sensación de aislamiento
Pérdida de la propia autoestima
Problemas económicos por disminución del salario, inseguridad en el empleo, etc.
Temor con respecto a la vuelta al trabajo, que se incrementa conforme aumenta el tiempo de incapacidad temporal
Problemas familiares
Evaluar la utilidad del tratamiento acupuntural para el alivio del dolor de la fibromialgia de tronco y miembros superiores, en los pacientes del Area de Salud No. III del Municipio de Cienfuegos.
Analizar los fundamentos teóricos y prácticos de la evolución histórica de la técnica acupuntural en el tratamiento de la fibromialgia de tronco y miembros superiores en el ámbito internacional, nacional y local.
Caracterizar los pacientes del estudio teniendo en cuenta las variables:
Edad
Sexo
Ocupación
Magnitud del dolor
Alivio del dolor
Interferencia del dolor en las actividades de la vida diaria
Determinar la magnitud del dolor de los pacientes del estudio antes y después del tratamiento.
Determinar el alivio del dolor de los pacientes del estudio después del tratamiento.
Determinar la interferencia del dolor para realizar las actividades de la vida diaria de los pacientes al inicio y al final del tratamiento.
Pacientes que cumplan los criterios de fibromialgia, diagnosticados por el Especialista en Ortopedia y Traumatología de la Consulta de Ortopedia y Traumatología del Policlínico Area III de Cienfuegos y que estuvieron de acuerdo en formar parte de este estudio.
Pacientes con diagnóstico de fribromialgia donde la sintomatología que prime para este estudio sea de tronco y miembros superiores.
Pacientes que tengan un dolor basal de cuatro o más puntos en la Escala Analógica Visual (EVA) y que interfiera en las actividades de la vida diaria
Pacientes entre 30 y 60 años de edad.
Voluntariedad del paciente para participar en la investigación, previo consentimiento informado.
Capacidad mental y/o física del paciente para responder a la entrevista.
Pacientes a los que se les haya introducido un nuevo tratamiento farmacológico o físico en el último mes.
Pacientes que padezcan de otras enfermedades que puedan cursar con dolor a nivel de tronco y miembros superiores.
Mujeres embarazadas.
Pacientes fatigados y/o en ayunas
Pacientes con cáncer y/u otras enfermedades malignas
Pacientes con obstrucciones mecánicas
Pacientes con enfermedades infecto-contagiosas
Pacientes drogadictos
Pacientes con enfermedades hemorrágicas
Pacientes graves y/o en casos serios de anemia
Pacientes con sudación profusa
Pacientes en estado de embriaguez
Pacientes muy ancianos
Pacientes muy débiles y/o agonizantes
En caso de presentar excoriaciones, inflamaciones u otras lesiones en el cuerpo.
Pacientes que presenten trastornos de la conducta.
Todo paciente que se niegue a participar
Todo paciente que abandone la investigación
Incapacidad mental y/o física del paciente para responder a la entrevista.
Pacientes con enfermedades intercurrentes que obliguen a suspender el tratamiento.
Pacientes que no continúen asistiendo a las sesiones.
Pacientes que empeoren sus manifestaciones clínicas y requieran otras alternativas terapéuticas.
Pacientes que se trasladen del área por diferentes causas y no puedan continuar asistiendo a las sesiones en la sala.
Pacientes que se descompensen de su enfermedad crónica no transmisible durante el tratamiento.
Pacientes que ingieran, paralelo al tratamiento, medicamentos de elección para la patología que se está tratando acupunturalmente, las otras que padece u otra de repentina o eventual aparición que también interactúen con el tratamiento acupuntural y tergiversen su real efecto.
Pacientes que fallezcan.
Pacientes a los que se les haya introducido un nuevo tratamiento farmacológico o físico.
Pacientes comiencen a padecer de otras enfermedades que puedan cursar con dolor a nivel de tronco y miembros superiores.
Mujeres embarazadas.
Pacientes fatigados y/o en ayunas
Pacientes con cáncer y/u otras enfermedades malignas
Pacientes con obstrucciones mecánicas
Pacientes con enfermedades infecto-contagiosas
Pacientes drogadictos
Pacientes con enfermedades hemorrágicas
Pacientes graves y/o en casos serios de anemia
Pacientes con sudación profusa
Pacientes en estado de embriaguez
Pacientes muy ancianos
Pacientes muy débiles y/o agonizantes
En caso de presentar excoriaciones, inflamaciones u otras lesiones en el cuerpo.
Todo paciente que abandone la investigación
Seleccion de puntos
Prueba de los puntos auriculares
Procedimiento
Zonas vascularizadas o con várices
Tener en cuenta los tendones y ramas nerviosas
No puncionar áreas con lesiones cutáneas, quemaduras, etc.
REN (Ren Zonhg): VG 6 (Vaso Gobernador 6) ó REN 26 (Ren Zonhg 26)
IG 4 (Intestino Grueso 4) ó HEGU (Hombro)
Pc 9 (Pericardio 9) Estimulándolos unas 10 veces.
Nótese que en el año 2004 con los Programas de la Revolución dentro del sector de la salud se crean los Servicios de Rehabilitación Integral en todos los Policlínicos y la Medicina Natural y Tradicional es una de las especialidades que forma parte de este proceso de integración a la medicina convencional.
Relacionado a la posibilidad material y económica real de estos centros en la aplicación y necesaria evaluación del efecto de estas terapias lo constituye la posibilidad de la sustitución de medicamentos y técnicas referidos al reemplazo de medicamentos genéricos, como alternativa eficaz y eficiente desde el punto de vista curativo y económico respectivamente, corroborando el peso positivo de la temática tratada.
Se conoce además que entre las orientaciones previstas en el Programa Nacional de Medicina Tradicional y Natural se encuentran:
terapéuticos empleados en el paciente, que había sido remitido a ese nivel de atención, desde los niveles inferiores. (1)
Además las actividades a desarrollar para cumplir los objetivos planteados en el campo de las investigaciones y presentes en el Programa Nacional de Medicina Tradicional y Natural:
Todo lo cual justifica y aumenta aún más la importancia a la investigación que se propone a partir de la utilización de la Medicina Natural y Tradicional.
Ahora bien ante la interrogante: ¿Por qué la fibromialgia como síndrome elegido para ser tratado mediante Medicina Natural y Tradicional en la presente investigación? Se conoce que la fibromialgia se encuentra en la International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) en 1993, en el epígrafe M79.0 Reumatismo, inespecificazo de la Organización Mundial de la Salud, categoría "generalizada" del grupo grande de síndromes de tejidos blandos, implicando que un proceso sistémico implica de manera global el sistema musculoesquelético. Cada vez hay más evidencias procedentes de investigaciones que demuestran anomalías fisiológicas y bioquímicas que identifican a la fibromialgia como un trastorno patofisiológico clínico diferenciado de etiología poco precisa. (7)
Lo anterior coincide con el término acuñado por Hench en 1976(2) donde dentro de las manifestaciones dolorosas no traumáticas, la fibromialgia, se encuadra entre los trastornos reumáticos que originan dolor musculoesquelético generalizado y que no son ni articulares (artrosis, artritis, lumbalgias), ni localizados (gota, fibrotendinitis, epicondilitis). Se trata, pues, de una enfermedad caracterizada por dolor músculo-esquelético crónico constante, ardoroso o sordo, rigidez o dolorimiento de causa incierta en los músculos de todo el cuerpo en al menos 11 de 18 zonas llamadas "puntos dolorosos" específicos de fibromialgia durante al menos 3 meses, al que se suma una abigarrada sintomatología descrita por los pacientes asociados con alteraciones del sueño causadas por presencia de la onda alfa (de vigilia) en fase IV del sueño no REM, del 70 % a 80 % de los pacientes, fatiga o cansancio en ocasiones muy intenso, más de 90 % de las personas que padecen fibromialgia, y otras de índole psicológica (2, 3, 4, 5).
Dentro de los factores etiopatogénicos que se invocan se mencionan diversas alteraciones a nivel muscular y neuroendocrino asociados con alteraciones psicológicas, que facilitan la comprensión de la enfermedad, la cual se inicia generalmente después de eventos infecciosos, traumas físicos o emocionales o situaciones que recuerdan una mala adaptación a contextos estresantes (2, 3, 4, 5).
La fibromialgia es un término escuchado frecuentemente en las consultas de los médicos de familia, de los reumatólogos, de los rehabilitadores y de los fisioterapeutas, pero también en las de los traumatólogos, psiquiatras, psicólogos, terapeutas ocupacionales, internistas, anestesistas y, huelga decir, en la de los naturistas, homeópatas, acupuntores, osteópatas y otros profesionales de las terapias alternativas. De igual modo, es un término que ha irrumpido con vigor tanto en la literatura científica médica del último decenio como en los medios de comunicación de masas y puede considerarse ya un término globalizado, presente y estudiado en múltiples países y comunidades alrededor del planeta.
La presencia de hallazgos radiológicos, analíticos y anatomopatológicos que resultan poco esclarecedores en el diagnóstico de la fibromialgia y su implicación en la esfera afectiva, hacen de ella una entidad compleja en cuanto a su clasificación, por ejemplo, dentro de los denominados síndromes somáticos funcionales ya que estos, en ocasiones, se superponen a los trastornos somatomorfos.
Sin embargo, aun teniendo estas características universalizadas, el término no significa lo mismo para todos los miembros de la comunidad científica y, lógicamente, también difiere considerablemente del significado que tiene para las múltiples personas que lo padecen. En lo único en lo que existe consenso es en que se trata de un síndrome en el que la persona que lo padece informa de dolor músculosquelético crónico y generalizado a ambos hemicuerpos, difundido a las zonas superiores e inferiores, de más de tres meses de evolución y que se ha extendido a partir de su localización en áreas más limitadas y pequeñas. Estos pacientes expresan quejas de otros síntomas o trastornos que acompañan al dolor, como son la fatiga continua, la debilidad y pérdida de fuerza muscular y la rigidez articular, sobre todo matutina. Al levantarse, por la mañana, necesitan una o dos horas de "calentamiento" para activarse y ponerse en marcha. La calidad de su sueño es mala, no reparadora, y tienen la sensación de inflamación de las articulaciones (Yunus y cols, 1991) (6, 7, 8). Es también frecuente la coocurrencia de dolores de cabeza, parestesias en las extremidades, fenómeno de Raynaud, síndrome de colon irritable, síndrome premenstrual y síndrome uretral femenino (Rotés, 1994; Bennett y cols, 1991; Goldenberg, 1999) (9, 10,11).
Habitualmente el síndrome se acompaña de síntomas de depresión, estrés y ansiedad y de dificultades en las funciones cognitivas, como la memoria y la atención (Friedberg y Jason, 2001) (12). Se le ha relacionado frecuentemente con el síndrome de fatiga crónica, pues el 70 % de las personas que padecen fibromialgia cumplen también criterios para este síndrome (Norregaard y cols, 1993) (13).
Los pacientes con fibromialgia pagan con dolor cualquier esfuerzo que antes realizaban sin dificultades y viven la evolución y curso del trastorno como algo limitante e invalidante. En muchos casos, su calidad de vida está significativamente disminuida (Burckhardt y cols, 1993) (14).
Según Wolfe y cols,1990 (15) la prevalencia de los síntomas nucleares y asociados a la fibromialgia se manifiesta de la siguiente manera:
En lo que a epidemiología se refiere en los EE.UU., Canadá y Europa, se ha estimado que el 20 % de la población sufre de dolor crónico. Se calcula que en los EE.UU. viven de 3 a 6 millones de personas con fibromialgia, en España afecta entre el 2 % y el 4 % de la población de la población adulta con una mayor afectación del sexo femenino. Es por ello un problema frecuente en la práctica clínica, que genera unos altos índices de utilización de los servicios médicos (Saunders, 2004) (16) y que entre el 10 % y el 12 % sufre de dolor crónico generalizado y extenso (Goldenberg, 1999; Buskila y cols, 2001) (11, 17).
En Alemania se calcula que la fibromialgia tiene una prevalencia en la población general que oscila entre el 0,66 % y 3,9 % (18, 20). La prevalencia es mayor en mujeres que en varones (3,4 % versus 0,5 %) (18) y tiende a incrementarse con la edad (19). En los servicios de atención médica la prevalencia de fibromialgia se calcula que oscila entre el 2 % y 22 % del total de pacientes que acuden a consulta por dolor musculoesquelético crónico (18, 19). En el Perú, un estudio poblacional en un barrio urbano-marginal de Lima, señala una prevalencia del 10 % (21) y en Piura, una ciudad al norte del Perú, se reporta una prevalencia del 6 % en pacientes que acuden a consulta ambulatoria (22). En un estudio poblacional en España (Estudio EPISER, 1998), diseñado para valorar la prevalencia poblacional de osteoartritis, fibromialgia y artritis reumatoide, se encontró una prevalencia de fibromialgia en el 2,4 % de la población (23).
La prevalencia estimada para la fibromialgia en la población general se sitúa entre el 2,0 % y el 3,7 %, en el 3,4-5,7 % de las mujeres y en el 0,5-1,7 % de los varones, en una relación de 8-20 mujeres con fibromialgia por cada varón con el trastorno (Rotés, 1994; Bennett y cols, 1991; Nye, 1998) (9, 10, 24). Esta prevalencia varía con la edad, pasando del 1 % de la población comprendida entre los 18 y los 29 años al 7 % de las personas entre 60 y 79 años. (7)
Es el segundo o tercer diagnóstico más común en las consultas de reumatología, asignado al 4-20 % de los pacientes visitados en reumatología, al 2-4 % de los visitados en atención primaria y al 7,5 % de los pacientes visitados en los hospitales (Calabozo, 1998; Buskila y cols, 2001; White y Thompson, 2003) (17, 25, 26). El 35 % ha visitado a una media de cuatro médicos antes de ir al reumatólogo. La mitad de los casos de fibromialgia padece otra enfermedad reumatológica como la artrosis o la artritis reumatoide. La padecen el 10-40 % de los enfermos de lupus eritematoso sistémico y el 10-30 % de los enfermos de artritis reumatoide. En la población española se ha estimado su presencia en 800 000 personas, el 2,3 % de los mayores de veinte años, en una relación de 21 mujeres por cada varón (Estudio EPISER, 1998). La duración media del cuadro antes de ser correctamente diagnosticado es de once años. (7)
El inicio del cuadro se da entre los 25 y los 45 años. Otros factores que aumentan el riesgo de padecer fibromialgia son, además de la edad mediana y ser mujer, la historia de escolarización breve y la renta familiar baja. (7)
Respecto al curso y pronóstico tiende a considerarse que la fibromialgia tiene un curso crónico. Se ha estimado que los pacientes con fibromialgia acuden una media de diez veces al año a la consulta del médico y usan una media de tres fármacos diarios para el control del dolor. Las dos terceras partes de pacientes de fibromialgia trabajan y una cuarta parte ha recibido algún tipo de ayuda de la administración por incapacidad laboral (Goldenberg, 1999) (11).
Se estimó el coste medio anual de un paciente con fibromialgia en los EEUU en 2 274 USD, un coste similar al de la osteoartritis (Wolfe y cols, 1997) (27). En Canadá se supone que este síndrome provoca un gasto médico público anual de 350 millones de dólares y un gasto de las aseguradoras privadas de 200 millones (White y Thompson, 2003) (26). Sin embargo, los artículos publicados sobre la evolución y pronóstico de la fibromialgia no confirman esta cronificación en todos los casos. El estudio longitudinal más largo publicado hizo un seguimiento de sujetos con fibromialgia durante 14 años después del diagnóstico (Kennedy y Felson, 1996) (28). El 55 % refirió seguir padeciendo dolor de moderado a grave, fatiga y alteraciones del sueño; por contra, el 66 % se sentía mejor que en el momento del diagnóstico. En un estudio australiano, el 47 % de los casos de una muestra comunitaria no cumplieron los criterios de clasificación de la American College of Rheumatology dos años después del diagnóstico de fibromialgia (Granges y cols, 1994, Fitzcharles y cols, 2003) (29, 30) siguieron, a lo largo de una media de 40 meses, una cohorte de 70 sujetos con fibromialgia. En 33 pacientes, prácticamente la mitad de la muestra, los síntomas habían remitido total o casi totalmente; 28 de ellos dejaron de cumplir los criterios de clasificación de la fibromialgia definidos por la American College of Rheumatology. En el estudio no se tuvo en cuenta si estas personas habían recibido tratamiento ni qué tipo de terapia habían seguido. En otro estudio más reciente, White y cols, 2002,(31) mostraron que el 54 % de una muestra comunitaria de sujetos con diagnóstico previo de fibromialgia se hallaban reclamando la invalidez total en la línea- base. En cambio, en otra muestra de sujetos con dolor extenso crónico que recibió el diagnóstico durante el estudio se demostró que, tres años después, la intensidad de los síntomas había disminuido de forma significativa y su nivel de satisfacción con la salud había aumentado aunque presentaran más limitaciones funcionales que al principio. Estos datos son interpretados por los autores de forma que asignar la etiqueta de fibromialgia no produce efectos adversos en el curso del síndrome. En el mismo sentido, Burckhardt y cols, 1991,(10) no hallaron correlaciones significativas entre el grado de impacto o afectación de la fibromialgia y el tiempo transcurrido desde el diagnóstico, por lo que concluyen que no hay empeoramiento del cuadro después de varios años.
Por el contrario, Forseth y cols, 1999,(32) observaron que la cuarta parte de las personas que padecían dolor local, no extenso, en la evaluación de línea-base de una muestra extraída de la comunidad, cumplió criterios para el diagnóstico de fibromialgia cinco años después.
Wigers, 1996,(33) realizó un seguimiento de cuatro años y medio y en este tiempo se constató que se había doblado la proporción de casos que estaban recibiendo algún tipo de pensión, parcial o total, del 27 % al 63 %. La proporción de pacientes que seguía trabajando pasó de un 43 % a un 38 % al final del seguimiento.
Estos trabajos permiten elaborar la hipótesis de que una parte importante de las personas con dolor focalizado crónico evoluciona a largo plazo hacia el síndrome fibromiálgico, que la proporción de pacientes con el diagnóstico que trabajan, sigue haciéndolo años después aunque estén ocupados menos horas y reciban una pensión compensatoria, que una tercera parte sigue trabajando a tiempo completo y sin ayudas económicas de ningún tipo, que otra parte importante –entre un tercio y la mitad ven reducidos el dolor y los síntomas asociados y mejorada su calidad de vida y que en otra parte importante el cuadro remite tanto que dejan de cumplir criterios diagnósticos de fibromialgia.
Sin duda, el curso del síndrome no es igual para todos: en unos casos produce mayor invalidez y en otros casos los síntomas remiten. Sería necesario poder analizar los factores que predicen un mejor o peor pronóstico.
Las personas que padecen fibromialgia pueden experimentar también algunos de los síntomas siguientes:
En cuanto a las consideraciones laborales la situación de incapacidad temporal en la que se encuentran muchos pacientes afectos de fibromialgia puede tener importantes consecuencias sobre la persona, entre las que se incluyen:
Por todo ello no se considera recomendable esta situación laboral y en los casos en que ésta se produzca es de corta duración y claramente establecida de antemano.
En Cuba la fibromialgia también constituye una afección frecuente en la práctica médica diaria de las consultas de reumatología, esta entidad tiene en su cuadro clínico múltiples síntomas cuya simple referencia pueden confundirse con los síntomas de la Polineuropatía Periférica (34).
En nuestro medio esta entidad también afecta con mayor frecuencia al sexo femenino en una relación a 10 a 1, entre los 40 y 60 años de edad del 1% y el 2 % de la población cumple los criterios para ser diagnosticados con esta enfermedad, aunque se han descrito casos de tipo secundario en la población pediátrica y la tercera edad (34).
En el estudio conjunto llevado a cabo por el Hospital María Auxiliadora, el Departamento de Medicina de la Universidad de San Martín de Porres y el Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ) de la Habana por los doctores Dr. Luis Vidal Neira (Médico Jefe del Servicio de Reumatología, Docente del Departamento de Medicina de la Universidad de San Martín de Porres) y el Dr. Gil Reyes Llerena (Especialista de primer grado en Medicina Interna, Segundo grado en Reumatología, Doctor en Ciencias Médicas y Profesor e Investigador Titular del Instituto superior de ciencias medicas de Cuba) se refiere en nuestra población de pacientes con fibromialgia se encuentra una media de 14,5 puntos dolorosos y los puntos más frecuentes encontrados fueron: ambos epicóndilos laterales, ambos ligamentos colaterales mediales de las rodillas y ambos trapecios; y a su vez fueron los mismos lugares donde el paciente refería dolor mas intenso a la palpación
(35).
Ejemplo de la preocupación que en Cuba existe en la atención a la fibromialgia lo constituye el grupo integrado de pacientes en el Hospital "Julio Díaz Trigo" en La Habana.
A pesar de su reconocimiento por parte de la Organización Mundial de la Salud, la fibromialgia sigue siendo una entidad nosológica controvertida, lo que genera diferentes puntos de vista acerca de cómo, cuando y donde diagnosticar y tratar esta patología.
Hasta el día de hoy aún su etiología se mantiene aun desconocida, no existiendo hasta el momento un medicamento específico que logre aliviar la multisintomatología que presenta este tipo de paciente siendo no curable y por lo tanto un padecimiento crónico. El paciente se sentirá mejor durante algunos días y luego se sentirá mucho peor. Solamente con la atención médica y el apoyo adecuados, podrá llevar una vida activa y productiva.
A partir de los comentarios realizados a lo largo de esta introducción así como la literatura consultada sobre el tema conducen a plantear el siguiente problema científico:
¿Será útil el tratamiento acupuntural para el alivio del dolor en la fibromialgia de tronco y miembros superiores en los pacientes del Area de Salud No.III del municipio de Cienfuegos? De ahí que la hipótesis de trabajo que se plantea en esta investigación es la siguiente: el tratamiento acupuntural es útil para el alivio del dolor en la fibromialgia de tronco y miembros superiores en los pacientes del Area de Salud No. III del municipio de Cienfuegos.
El objeto de estudio se suscribe al proceso terapéutico acupuntural aplicado a los pacientes del Area de Salud No. III del municipio de Cienfuegos en el período comprendido entre el 3er trimestre del año 2008 al 1er trimestre del año 2009 siendo el campo de acción la aplicación del tratamiento acupuntural en la fibromialgia de tronco y miembros superiores en los pacientes del Area de Salud No. III, Policlínico "Octavio de la Concepción y la Pedraja" del municipio de Cienfuegos.
Por lo anterior se defiende la idea de que aplicando el tratamiento acupuntural se alivia el dolor en la fibromialgia de tronco y miembros superiores.
Desde esta posición, el objetivo para alcanzar el fin de la investigación es:
Como tareas científicas se definen:
Tipo de estudio: Cuasi experimental, prospectivo y longitudinal (36, 37, 38).
Población o Universo: la totalidad de pacientes con diagnóstico de fibromialgia (83) que acudieron a la Consulta de Medicina Natural y Tradicional del Area de Salud No. III del municipio de Cienfuegos, remitidos de la Consulta de Ortopedia y Traumatología de esa área.
Muestra: se toman los 83 pacientes que cumplen los criterios de inclusión y que aceptan participar en el estudio mediante la firma de la Carta de Consentimiento Informado (ver Anexo A. Carta de Consentimiento Informado), por ende se realiza un muestreo al 100 % de la población.
Para el análisis de los datos se tienen en cuenta los 83 pacientes ya que los mismos concluyen la investigación.
Tiempo y lugar: 3er trimestre del año 2008 al 1er trimestre del año 2009. Consulta de Medicina Natural y Tradicional del Area de Salud No. III del municipio de Cienfuegos, provincia de Cienfuegos, Cuba.
Criterios de inclusión
Criterios de exclusión
Criterios de salida
Los pacientes fueron asignados al estudio previa remisión a la Consulta de Medicina Natural y Tradicional de la Consulta de Ortopedia y Traumatología y a partir del cumplimiento de los criterios de inclusión previa coordinación con el Especialista de dicha Consulta en el área.
En la primera consulta con cada paciente, luego de la información pertinente sobre la investigación y la firma de la Carta de Consentimiento Informado, se lleva a cabo la obtención de datos generales y la evaluación inicial del paciente mediante un cuestionario elaborado por la investigadora en el cual se incluyen además datos relacionados con las variables objeto de estudio (ver Anexo B. Cuestionario Inicial).
En ese momento se comienza con la primera sesión de acupuntura en los puntos determinados por la Especialista hasta completar un total de 10 sesiones diarias, de lunes a viernes, todo esto tomando en cuenta las características de cada paciente vistas en la entrevista previa.
Al terminar la décima sesión de acupuntura se evalúa al paciente, mediante cuestionario, estableciendo si el tratamiento le fue útil o no (ver Anexo C. Cuestionario Final).
Metodología de la técnica (tratamiento acupuntural) a aplicar
Como diseño del tratamiento se aplica una terapia acupntural combinada que consiste en la utilización de los puntos meridianos, como teoría fundamental del tratamiento acupuntural, y el uso del microsistema auricular para lograr el alivio de los principales síntomas del paciente.
Como metodología se parte del conocimiento de estos 3 preceptos presentados en el epígrafe Técnicas acupunturales. Microsistema auricular:
No obstante a lo anterior se debe tener en cuenta además:
Preparación para aplicar acupuntura (53, 54)
La aplicación de la acupuntura requiere una preparación previa, que incluye la posición del paciente y la prevención de accidentes.
Al legar el paciente por primera vez a la consuta se le explica a él y a los familiares el tratamiento.
Esperar no menos de 5 minutos con el paciente acostado antes de iniciar el tratamiento.
En el primer tratamiento se le colocan de 1 a 2 agujas como máximo en los puntos Shen Men Auricular ó Sin Mun (No.28) ya que constituye un punto ansiolítico y ayuda a mejorar los trastornos del sueño además se le aplica el IG 4 bilateral (Intestino Grueso 4 bilateral) ya que es un punto analgésico por excelencia. En las próximas sesiones se le completa el tratamiento indicado.
Si el paciente llega sudoroso, agotado por el viaje o por la espera se aguarda hasta que se encuentra normal.
Posición del paciente (53, 54)
El enfermo debe estar en una posición correcta para evitar graves reacciones, que pueden ir desde la lipotimia hasta el shock.
Es razonable, colocar al paciente en una posición conveniente para insertar las agujas en los puntos de acupuntura y que este se sienta cómodo durante el tiempo de aplicación.
La posición aplicada en la investigación es acostado con la cabeza más baja para evitar la anemia cerebral, para pinchar la espalda debe adoptar de cúbito prono y para los costados el de cúbito lateral.
Como se emplean varios puntos acupunturales en el estudio el paciente se sienta cómodamente y reclinado hacia atrás.
Prevención de accidentes (53, 54)
Junto a los puntos anteriores la calificación de los terapeutas es importante para la prevención de accidentes durante el tratamiento con acupuntura de ahí que el tratamiento del paciente es indicado y aplicado por la investigadora la cual tiene una experiencia de más de 11 años como diplomada en Medicina Natural y Tradicional en la Atención Primaria de Salud y en el momento de la investigación culmina la Maestría de Medicina Bioenergética y Natural en Atención Primaria de Salud.
Una enfermera diplomada en Medicina Natural y Tradicional y que en el momento de la investigación también termina la Maestría de Medicina Bioenergética y Natural en Atención Primaria de Salud es la otra persona capacitada para la aplicación del tratamiento acupuntural al paciente.
Es necesario extremar las precauciones de asepsia y antisepsia.
Es importante tener en cuenta la zona que se selecciona para la punción ya que se deben tener en cuenta las precauciones siguientes:
Caso importante en este punto lo constituye la conducta a seguir cuando ocurra un desmayo, en ese caso se retiran inmediatamente las agujas.
Si el paciente se encuentra en postura de sentado se coloca en una cama o camilla con la cabeza más baja.
Se le debe aplicar una aguja o presionar con el dedo índice los puntos:
Después de recuperado se le debe dar a beber una bebida caliente.
No debe movilizarse hasta comprobar que los signos vitales se encuentren dentro de los parámetros, verificando que está totalmente restablecido.
Frecuencia de las sesiones Se realizan 10 sesiones diarias de lunes a viernes, con descanso sábado y domingo.
Evaluación del paciente Se evalúa al paciente al comienzo y a los 15 días, final, de tratamiento aplicando los métodos y criterios descritos en el epígrafe Recolección y manejo de los datos.
Método de regulación de la intensidad del estímulo (53, 54)
Se emplea el método de sedación (Sa Bop) o dispersión.
Dicho método se utiliza en el tratamiento de las enfermedades por exceso.
Se debe tomar en cuenta insertar la aguja cuando se inspira y retirarla cuando se expira. Cuando se retira la aguja no se presiona ni se frota el punto.
Técnica de inserción para el Microsistema Auricular (53, 54)
Se controla y verifica el estado de las agujas, desechando las deterioradas (dobladas, oxidadas, con poros, etc.) La punción se realiza luego de una asepsia y antisepsia de la zona del punto escogido, previa esterilización de la aguja en autoclave.
Se utiliza el método de inserción de la aguja con ayuda de la presión de los dedos pulgar y el índice de la mano derecha manipulándose el mango de la aguja con el dedo pulgar y el índice de la mano derecha.
Cuando el paciente esté prestando atención a la presión ejercida con la mano izquierda, se inserta rápidamente la aguja en la piel donde se ha localizado el punto.
La puntura se hace de forma oblicua en ángulo de 30o a 45o, subcutáneo (sin afectar cartílago), en dispersión.
Cuando se logra la acción analgésica se deja la aguja entre 20 a 25 minutos. Luego se retiran las agujas sin ocluir el agujero u orificio con algodón ni frotar dejando abierto el canal.
Agujas (53, 54)
Las agujas utilizadas son tipo Jo, filiformes, de acero inoxidable, flexibles, finas, de 32 x 1/2
pulgadas fabricado en Suzhou Medical Appliance Factory, Huatuo, China.
Puntos de acupuntura a utilizar en el Microsistema Auricular (53, 54)
Ver Tabla No.8. Puntos, Denominación, Localización, Puntura e Indicaciones a utilizar en el Microsistema Auricular Tabla No.8. Puntos, Denominación, Localización, Puntura e Indicaciones a utilizar en el Microsistema Auricular (54, 55)
Punto | Denominación | Localización | Indicaciones | |||||
11 | Pal Cub (Codo) | En el centro entre los puntos Son Mok (10) y O Ke (12) | Dolores alrededor del codo Trastornos funcionales | |||||
12 | O Ke (Partes blandas del hombro) | Gotera del Hélix, a nivel del surco superior del Trago | Dolores en los hombros Trastornos funcionales Inflamación escapular | |||||
22 | Vértebras cervicales | El borde interno de la línea curva que forma el Antihélix corresponde a la columna vertebral. Esta línea se divide en tres partes por dos líneas horizontales paralelas. Una se traza a nivel del borde inferior del Antihélix y la otra a nivel de la incisura Antihélix-Antitrago. El tercio inferior corresponde a las vértebras cervicales, el tercio medio a las dorsales y el tercio superior a la región lumbosacra | Dolor del cuello | |||||
25 | Cuello | Ligeramente por encima de la unión del antehélice y el antitrago | Cervicalgia Rigidez de nuca Paraplejia | |||||
28 | Shen Men Auricular ó Sin Mun | En el 1/3 lateral de la fosa triangular. en el punto donde se bifurca el antehélice | Ansiolítico Trastornos del sueño | |||||
Técnica de inserción para otros puntos de acupuntura utilizados en la investigación (53, 54)
Se controla y verifica el estado de las agujas, desechando las deterioradas (dobladas, oxidadas, con poros, etc.) La punción se realiza luego de una asepsia y antisepsia de la zona del punto escogido, previa esterilización de la aguja en autoclave.
Se utiliza el método de inserción de la aguja con apoyo de los dedos de la mano izquierda manipulando la punta de la aguja entre los dedos índice y pulgar de la mano izquierda, dejando 0.2 o 0.3 cun de la punta expuesta. La aguja se fija de forma segura en el punto seleccionado previamente, se manipula el mango de la aguja con los dedos índice y pulgar de la mano derecha y se inserta la aguja hasta la profundidad deseada haciéndola rotar.
La puntura se hace de forma oblicua en ángulo de 30o a 45o, en dispersión.
Cuando se logra la acción analgésica se deja la aguja entre 20 a 25 minutos. Luego se retiran las agujas sin ocluir el agujero u orificio con algodón ni frotar dejando abierto el canal.
Agujas (53, 54)
Las agujas utilizadas son tipo Jo, filiformes, de acero inoxidable, flexibles, finas, de 32 x 1/2
pulgadas fabricadas en Suzhou Medical Appliance Factory, Huatuo, China.
Otros Puntos de Acupuntura a utilizar (53, 54)
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