Utilidad de la acupuntura para el alivio del dolor en la fibromialgia de tronco y miembros superiores (página 5)

• Triplefunción (sanjiao). L- En la parte superior de la incisura intertrago, en la concha inferior. I- Estreñimiento, dolores en la parte externa de la mano y el brazo, disuria, edemas, prurito.

• Endocrino. L- En el fondo de la incisura intertrago por debajo del punto (60). I- Impotencia, dermatitis, enfermedades de la sangre, gastritis, varias enfermedades que se producen por el trastorno funcional endocrino, síntomas de menopausia.

• Ojo I. L- Bajo el surco inferior del trago, por delante, en el borde. I- Glaucoma, atrofia óptica, enfermedades de la vista, mejora la visión corta de los ancianos.

• Hipotensión. L- Debajo de la incisura intertrago, formando un triángulo con los puntos (62) y (64). I- Hipotensión (se puede subir hasta 30 mm/Hg).

• Ojo II. L- Bajo el surco inferior del trago, en el borde, por detrás. I- Enfermedades externas del ojo, trastornos en la visión.

• Cara. L- Se encuentra al dividir el lóbulo de la oreja en nueve partes, desde la tercera hasta la quinta partes. I- Parálisis facial, forúnculos, neuralgia del trigémino.

• Lengua. L- En el centro de la segunda zona. I- Inflamación de la lengua.

• Mandíbula superior, Mandíbula inferior. L- Mandíbula superior esta en la parte superior del lado interno de la segunda zona, Mandíbula inferior en la parte inferior del lado externo de la segunda zona. I- Odontología, inflamación de la encía, estomatitis.

• Ojo. L- En la quinta zona, en su centro. I- Conjuntivitis aguda, enfermedades externas de los ojos.

• Oído externo. L- En la sexta zona, en su centro. I- Tinnitus, otitis media, enfermedades de los órganos genitales, enfermedades de Meniere.

• Amígdalas. L- En la octava zona, en su centro. I- Amigdalitis aguda.

• Dientes. L- Angulo inferior del lado externo de la primera zona. I- Dolor en los dientes, punto anestésico para la extracción de dientes.

• Dientes. L- En el centro de la cuarta zona. I- Dolor en los dientes, punto anestésico para la extracción de dientes.

• Surco hipotensor. L- Surco formado en el dorso de la oreja. I- Hipertensión, dermatosis.

• Urticaria o punto alérgico. L- Punto medio entre dedos y muñeca. I- Expulsión de aire y mejorar la picazón.

• Tráquea. L- En el área del pulmón entre boca y corazón. I- Tos, asma.

• Punto neurastenia. L- En la cuarta sección del lóbulo. I- Neurastenia, ansiedad.

• Punto hambre I. L- Entre el punto adrenal y el área nasal externa. I- Combatir la obesidad.

• Punto dingchuan. L- Se sitúa en la cima del antitrago. I- Para aliviar el asma.

• Tubérculo de Darwin. L- Situado en la eminencia del hélix. I- Representa a los órganos Zang Fu. Se emplea en trastornos de los órganos internos tonificando o como punto hemeostático.

• Punto hambre II. L- Entre el área bucal y la línea inferior de la cruz del hélix. I- Tratamiento obesidad.

• Punto ascitis. L- Entre el polo superior del riñón y el área del intestino delgado. I- Edema, ascitis.

Ver Anexo D. Puntos de la oreja.

Precauciones (53, 54)

• No usar en embarazadas que tengan historia de abortos.

• Puntos auriculares que no deben usarse en embarazadas: sistema endocrino y genitourinario.

• Los pacientes ancianos y débiles; deben descansar antes y después de aplicarle agujas en las aurículas.

• Si tiene mareos repentinos, nauseas falta de aire, desmayo u otros síntomas aparecen durante el tratamiento, el paciente debe manejarse de la misma manera que cuando se aplica acupuntura corporal.

• Durante las visitas iniciales el paciente debe mantenerse reclinado.

• Está contraindicado poner agujas si está inflamada la oreja.

Terapeutica Enfermedades digestivas (53, 54)

• Gastritis (aguda y crónica) – Intestino Delgado, Estómago, Simpático, Shenmen, Bazo, Pulmón, Hígado.

• Ulcera duodenal o Gástrica – Duodeno, simpático, Shenmen, cerebro, bazo, sanjiao, estómago, hígado.

• Espasmos diafragma – Diafragma, Shenmen, subcórtex.

• Digestión lenta – Intestino delgado, estómago, Páncreas, Vesícula biliar, intestino Grueso, Shenmen, Triplefunción.

• Nauseas y vómitos – Simpático, Bazo, Estómago, Occipucio, Subcórtex.

• Constipación – Intestino Grueso, Recto, Subcórtex, Simpático, triplecalentador.

• Fisura Anal – Recto, Shenmen, Intestino Grueso.

• Prolapso rectal – Recto, intestino grueso, subcórtex.

• Hemorroides – Recto, Intestino Grueso, hemorroides, Subcórtex, Suprarrenal, Simpático.

• Distensión abdominal postoperatoria – Intestino grueso y delgado, estómago, bazo.

• Hipo – Diafragma.

• Vómitos – Estómago, Hígado, Bazo, Shenmen.

• Odontología – Mandíbula superior y mandíbula inferior, ansiolítico, diente (71, 72).

Enfermedades Respiratorias (53, 54)

• Bronquitis – Tráquea, Shenmen, Suprarrenal, Simpático, Occipucio, Pulmón.

• Neumonía – Pulmón, Tórax, Suprarrenales, Endocrinas, Riñón, Shenmen, Subcórtex.

• Asma – Simpático, Shenmen, Suprarrenales, Pulmón, Tráquea, Endocrino, Punto Asma, Riñón, Intestino grueso, Punto Ding Chuan.

• Tos – Shenmen, Pulmón, Suprarrenal, Tráquea, Simpático.

• Ronquera – Pulmón, Cuello, Tráquea, Corazón, Intestino grueso, Riñón.

• Resfriado común – Nariz Externa, Glándula Suprarrenal, Pulmón.

Enfermedades Cardiovasculares (53, 54)

• Hipertensión – Punto hipotensor, Simpático, Shenmen, Corazón, Sangrar para bajar la tensión, Suprarrenal frente, Hígado, Riñón, Hipotensor (30).

• Hipotensión – Punto de Hipotensión (63), Simpático, Corazón, Suprarrenal.

• Trastornos circulatorios – Buscar los puntos correspondientes a las zonas afectadas y agregar endocrina y suprarrenales.

• Taquicardia paroxística – Corazón, Shenmen, Simpático.

• Angina de Pecho – Corazón, nervio simpático, endocrino, glándula suprarrenal, Riñón, Subcórtex.

• Arritmias – Corazón, Simpático, intestino Delgado, Subcórtex.

Enfermedades Genitourinarias (53, 54)

• Enuresis – Riñón, Vejiga, Hígado, Cerebro, Uretra, Simpático, Punto ansiolítico.

• Impotencia – Útero, Órganos Genitales, Próstata, Suprarrenales, Riñón.

• Eyaculación rápida – Útero, Órganos Genitales, Endocrina, Shenmen, Suprarrenales.

• Orquitis – Órganos Genitales, Endocrina, Suprarrenal, Shenmen.

• Prostatis – Órganos Genitales, Endocrino, Shenmen, Suprarrenal, Occipucio.

• Cistitis – Vejiga, Riñón, Simpático, Shenmen, Occipucio, Suprarrenal.

• Litiasis uretral – Uréter, Simpático, Shenmen, Riñón, Cerebro.

Afecciones Ginecológicas (53, 54)

• Leucorrea – Útero, endocrinos, Shenmen.

• Endometritis – Útero, endocrinas, suprarrenales.

• Metrorragias – útero, hipófisis, endocrinas, suprarrenal.

• Prolapso Genital – Útero, subcórtex.

• Cervicitis – Útero, endocrinos.

• Anexitis – Simpático, endocrinos, Shenmen, Suprarrenal.

• Dolores uterinos postpartum – Útero, Puntos Simpático, Shenmen, Subcórtex.

• Dismenorrea – Útero, Endocrino, Hígado, Shenmen, Abdomen, Simpático.

Osteomioarticular y SNC (53, 54)

• Tortícolis – Vértebra cervical, cuello, shenmen, riñón, frente.

• Hombro – Hombro, clavícula, partes blandas hombros, hígado, bazo, shenmen, suprarrenal, cerebro.

• Neuralgia del trigémino – cara, maxilar superior e inferior, shenmen, occipucio, oreja, etc.

• Parálisis facial – cara, occipucio, ojo 1, ojo 2, maxilar superior e inferior.

• Ciatalgia – Ciática, shenmen, occipucio, suprarrenal, vértebras lumbosacras.

• Trastornos del equilibrio – cerebro, occipucio, vértebras cervicales, riñón, shenmen, troncocerebral.

• Luxación – puntos de la zona correspondientes más suprarrenal, subcortex, endocrinas.

• Esguince agudo – Shenmen, cerebro, y puntos sensibles correspondientes al esguince.

• Neuritis facial – ojo, hígado, cara, bazo, frente, shenmen.

• Dislocación grave o golpes – puntos auriculares correspondientes al área afectada, subcortical, shenmen.

• Columna cervical – columna cervical, shenmen, suprarrenal.

• Columna dorsal – columna dorsal, shenmen, tórax.

• Rodilla – Rodilla, shenmen, subcortex.

• Poliartritis – articulaciones afectadas, shenmen, suprarrenales, subcortex.

• Cefaleas – Te Yang, shenmen, riñón, subcortex, frente, corazón, hígado, hélix 6, ojo 1 y 2, simpático.

• Insomnio, pesadilla – shenemn, corazón, riñón, occipucio, frente, subcórtex, punto ansiolítico.

• Neurastenia – corazón, riñón, shenmen, cerebro, estómago, hígado, punto ansiolítico, subcórtex.

• Histerias – corazón, riñón, shenmen, cerebro, subcórtex, estómago, occipucio, hígado.

• Alucinaciones – riñón, hígado, ojo, occipucio.

• Afonía histérica – hipófisis, occipucio, corazón, shenmen, riñón, subcórtex.

• Sordera – oído interno, riñón.

• Migraña – shenmen, simpático, frente, ojo 1 y ojo 2.

Varios (53, 54)

• Dolor causado por cáncer o tumor: cerebro, corazón, hígado, shenmen, vértex pabellón oreja, nervio simpático.

• Prurito piel – shenmen, pulmón, cerebro urticaria, hígado, bazo, corazón, páncreas, vesícula biliar, diafragma.

• Verruga plana – shenmen, pulmón, cerebro, intestino grueso, occipucio.

• Herpes Zoster – puntos correspondientes a las zonas afectadas, glándula suprarrenal.

• Orzuelo – ojo 1 y ojo 2, hígado.

• Afecciones de la piel – región afectada, pulmón, shenmen.

• Obesidad – hambre I y II, estómago, páncreas, shenmen, ansiolítico.

• Intoxicación alimentaria – estómago, pulmón, hígado, riñón, suprarrenales.

Ventajas de la auriculoterapia (53, 54)

• Pueden curarse enfermedades crónicas diferentes:

A través de su práctica se ve como pueden curarse enfermedades como metrorragia, síndrome de Meniere, Dermatitis, Rinitis alérgica, impotencia sexual, etc.

• Los resultados son rápidos:

Por ejemplo, calma los dolores con rapidez, de torsiones, dislocaciones, ulceras generalmente pasadas varias horas a 24 horas después de la inserción de las agujas puede, controlar la inflamación sino pus, por ejemplo en sabañones, herpes simples o impétigo, bronquitis, conjuntivitis.

Calma, rápido, el prurito, dermatitis alérgica, baja la fiebre con rapidez.

• Es de manejo simple:

No necesita ninguna instalación, ni clínica, puede usarse en cualquier consultorio de la ciudad o campo.

• Se puede aprender con facilidad:

Los puntos están concentrados en la oreja y muchos puntos se denominan con el mismo nombre del órgano sobre el que actúan.

• Economía:

Para este tratamiento sólo se necesitan agujas, alcohol, algodón y puede no utilizarse agujas, y sustituirse por semillas o pequeños imanes que se ponen en los puntos con esparadrapo por período de una semana.

• Pocos efectos secundarios

• Es valiosa para el diagnóstico:

Los puntos auriculares son puntos específicos de la oreja que cuando se produce una alteración en los órganos internos u otras partes del cuerpo, aparecen reacciones de un lugar correspondiente en la oreja con aumento de la sensibilidad, disminución de la resistencia cutánea, cambios morfológicos y decoloración. Por tanto esos lugares referidos como puntos sensibles nos permite hacer diagnósticos de las diferentes enfermedades.

• Como medida preventiva:

Para tratar enfermedades como influencia paperas, etc. con el tratamiento por la oreja mejora el apetito, el sueño, la resistencia a las enfermedades y a los resfríos.

• Anestesia acupuntural:

Se cumple en la extirpación de amígdalas, muelas, dislocación operación de oftalmología, con buenos resultados.

Fibromialgia

El término fibromialgia es utilizado de forma unitaria desde principios de la década de los noventa del siglo XX. Previamente el cuadro había sido denominado de diferentes modos (Rotés, 1994; Nye, 1998; Tevar y cols, 1998). (7)

Se reconoce la existencia de este cuadro desde hace más de 150 años. Los autores alemanes lo denominaban reumatismo muscular. También se denominaban mialgias los cuadros de dolor muscular en los que no se objetivaba lesión alguna. A principios del siglo XX, en 1904, William Gowers acuñó el término de fibrositis para referirse a la fibromialgia como un cuadro de dolor de los tejidos blandos de tipo inflamatorio, vocablo utilizado por la mayoría de autores. Otros, como Boland en 1947, se refirieron al síndrome como reumatismo psicogénico y destacaron su naturaleza de expresión de trastornos neuróticos.

En 1974, Philip Hench creó el término fibromialgia uniendo los términos fibrositis y mialgias, que fue recogido a partir de entonces por Wolfe, Smythe y Yunus para desarrollar un método que cuantificara y discriminara el trastorno. En 1992, en el II Congreso Mundial de Dolor Miofascial y Fibromialgia, celebrado en Copenhague, la American College of Rheumatology asumió y estableció los criterios diagnósticos para la fibromialgia que luego fueron incorporados al International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) en 1993, en el epígrafe "M79.0 Reumatismo, inespecificado" (Kurtze y cols, 1998; Tevar y cols, 1998). (7)

Criterios diagnósticos La fibromialgia se caracteriza por la ausencia de causas orgánicas claras. No hay pruebas de laboratorio que permitan el diagnóstico específico de este trastorno, sino que su clasificación se realiza por eliminación. En 1990 se publicó el estudio multicéntrico liderado por Wolfe, Smythe, Yunus y cols, a partir del cual se fijó un método objetivo que discriminara la fibromialgia de otros síndromes de dolor crónico regional o generalizado de tipo reumático. Este método se basa en la cuantificación de la intensidad de la respuesta de dolor en diferentes puntos localizados en el cuerpo, denominados puntos sensibles al dolor, que coinciden con puntos de inserción del músculo, prominencias óseas, otras zonas de tejido blando y nódulos de algunos cuerpos musculares. (7)

Se han identificado 18 puntos sensibles o 9 pares de puntos simétricos bilaterales a lo largo de todo el cuerpo y tanto en la cara ventral como en la posterior Ver Anexo E. Puntos Sensibles Tipicos de la Fibromialgia. National Fibromyalgia Partnership, Inc. (7)

Estos puntos deben resultar dolorosos cuando el evaluador concentra una presión digital sobre ellos de alrededor de cuatro kilos de fuerza. La reacción debe ser de dolor y no simplemente de una mayor sensibilidad. Se han establecido también dos pares de puntos de control que sirven para detectar los falsos positivos. (7)

Los criterios de clasificación establecidos por la American College of Rheumatology (1990)(5) fueron:

• Historia de dolor generalizado presente durante al menos 3 meses.

• Localización por palpación digital de once o más de los dieciocho puntos dolorosos o sensibles a la palpación digital (tender points), específicos de fibromialgia.

Además de estos dos criterios, se aportan otros dos a estudiar, pero que el American College of Rheumatology no encontró tan sensibles y específicos como los dos anteriores:

• Cansancio, en ocasiones muy intenso.

• Alteraciones del sueño: este síntoma se ha asociado positivamente a la gravedad del dolor e impotencia funcional, ansiedad y depresión.

A falta de anormalidades patofisiológicas específicas se han criticado mucho los criterios de clasificación anteriores (Rotés, 1994; Wolfe, 2003). Sin embargo, los criterios acordados para otros trastornos como la migraña, la neuralgia del trigémino, la cefalea tensional, el síndrome de colon irritable, el síndrome de fatiga crónica o la depresión, también han sido determinados sobre el consenso entre clínicos experimentados (Nielson y Harth, 2004; White, 2004). Por ejemplo, los criterios propuestos por la American Association of Arthritits para el diagnóstico de la artritis reumatoide tenían una sensibilidad del 94 % y una especificidad del 89 %, cifras no muy alejadas de las estimadas para la fibromialgia (Tevar y cols, 1998). (7)

Estos criterios fueron probados en una muestra de 293 sujetos con fibromialgia y 265 controles con trastorno de dolor crónico regional o trastorno reumático y mostraron una sensibilidad del 88 % y una especificidad del 81 %.(7)

Las personas que padecen fibromialgia pueden experimentar también algunos de los síntomas siguientes: (5)

• Cambios en el estado de ánimo y en sus pensamientos.

• Depresión o ansiedad

• Dificultad para concentrarse

• Problemas del intestino o de la vejiga

• Dolor de cabeza, incluyendo migraña

• Tensión premenstrual

• Sensación de hinchazón

• Adormecimiento u hormigueo, o intolerancia al frío

• Fatiga Etiopatogenia Hallazgos biológicos

Por el momento, no se han hallado alteraciones biológicas específicas que expliquen el cuadro o el desarrollo de la fibromialgia. Este hecho ha fomentado la investigación sobre sus causas pero también ha producido un intento de negación de la existencia del síndrome como una entidad nosológica diferenciada. Si bien históricamente se pensó que la fibromialgia era el resultado de múltiples microtraumas en los tejidos musculares (Nye, 1998), actualmente se considera que es un trastorno de la función y no una consecuencia de posibles lesiones estructurales. (7)

Entre los diferentes hallazgos biológicos publicados, existe evidencia de la alteración de algunos neurotransmisores (Rollman, 1993; Malt y cols, 2002). Se han observado niveles disminuidos de serotonina y de sus precursores en el líquido céfalo-raquídeo (Yunus y cols, 1992), además de bajos niveles de noradrenalina y un aumento de substancia P (Russell y cols, 1992; Væroy y cols, 1992). Hay acuerdo en cuanto a la elevada concentración de substancia P y otros péptidos antinociceptivos, sin embargo el acuerdo disminuye en relación a si los niveles de serotonina son deficitarios en la totalidad de los sujetos con fibromialgia (Okifuji y cols, 2000). Este patrón alterado en los sistemas de neurotransmisores centrales explica el fenómeno de la hiperalgesia o excesiva sensibilidad y amplificación de las señales de dolor. (7)

Otro foco de investigación se ha reunido en torno a la función neuroendocrina. Se han evidenciado disminución de la liberación de cortisol o hipocortisolismo en respuesta al estrés y a la activación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (van West y Maes, 2001), alteraciones del equilibrio entre los sistemas nerviosos autónomos simpático y parasimpático -como una disminución de la tensión arterial sistólica en respuesta a la buspirona (Malt y cols, 2002), la reducción de la temperatura en espalda y aumento en manos (Qiao y cols, 1991) o la alteración funcional del nervio autonómico en respuesta a estrés ortostático (Martinez-Lavin y cols, 1997)- y disminución de la liberación de hormona de crecimiento o somatotropina (Bennett y cols, 1992). (7)

Se ha observado mayor presencia de anticuerpos antinucleares y anticuerpos serotoninérgicos pero no hay evidencia clara que apoye la hipótesis de un trastorno de la función autoinmune ni la de una infección vírica (McCain y Tilbe, 1989). (7)

La neuroimagen funcional ha aportado datos a favor de la hipoperfusión sanguínea de córtex, tálamo y núcleo caudado (Mountz y cols, 1995) pero también a favor de un aumento de la actividad de la corteza prefrontal, motora y cingulado anterior en respuesta a estímulos no dolorosos en los pacientes con fibromialgia (Cook y cols, 2004). Probablemente, los hallazgos más específicos sean los relativos a la mala calidad del sueño y la ausencia de sueño reparador, explicados por la aparición anormal de ondas electroencefalográficas alfa en el sueño lento o de predominio de ondas delta (Moldofsky, 1993; Roizenblatt y Moldofsy, 2001), observadas asimismo en trastornos por estrés postraumático. Estas alteraciones no son compartidas por otros trastornos como el insomnio, la distimia u otros trastornos neuróticos, donde las características de la alteración funcional del sueño son distintas. Las irrupciones de ondas alfa simultáneamente a la actividad NREM de fase IV no son suficientes para inducir despertares en la persona pero se considera que deterioran más la calidad restauradora del sueño que la deprivación de sueño de ondas lentas o que la deprivación total. (7)

Estos hallazgos y la falta de otros descubrimientos más esclarecedores han permitido desarrollar diferentes hipótesis etiológicas de la fibromialgia, entre las cuales destacan las siguientes: (7)

• Hipótesis de la alteración del SNC en los procesos de regulación del dolor

• Hipótesis de la somatización y la depresión enmascarada

• Hipótesis de la alteración de la personalidad

• Hipótesis del beneficio secundario de tipo económico

Hipótesis de la alteración del SNC en los procesos de regulación del dolor Esta hipótesis postula que pequeñas sensaciones dolorosas difusas son capaces de activar la transmisión de estímulos de dolor mientras el sistema de control de los estímulos nociceptivos está hipoactivado. La persistencia de sensaciones difusas y leves produciría una acumulación mantenida en el tiempo de estimulación dolorosa, cada vez mayor, a la par que no se activarían las interneuronas espinales encargadas de su inhibición. Este hecho aumentaría la sensibilidad al dolor al reducir el umbral de respuesta a los estímulos y reforzaría una reacción de hipervigilancia de la persona hacia este tipo de información (Mason y cols, 1997; Wall, 1993; Rollman, 1993; Staud y cols, 2001). (7)

Se considera que este error en el sistema central de transmisión y regulación del dolor es un factor de predisposición o vulnerabilidad, que no explica el desencadenamiento del síndrome fibromiálgico. (7)

Hipótesis de la somatización y la depresión enmascarada A partir de los hallazgos de laboratorio que muestran una presencia reducida de serotonina en suero y de la detección de alteraciones del sueño y síntomas depresivos en muchos pacientes con fibromialgia explorados en las consultas clínicas, empezó a cobrar forma la hipótesis de que la fibromialgia no era más que un cuadro de somatización del malestar emocional y de sintomatología ansioso-depresiva. (7)

Para llegar a esta conclusión, se comparó a personas afectas de fibromialgia con personas afectas de otros trastornos de dolor crónico generalizado de tipo reumatológico y curso crónico, como la artritis reumatoide (AR). (7)

Varios estudios afirman que la fibromialgia tiene como característica nuclear la presencia de malestar emocional en una proporción significativamente mayor que la AR. En este sentido, la presencia de historia previa o actual de diagnóstico de depresión fue superior entre los sujetos con fibromialgia que entre los sujetos con AR en los estudios de Hudson y cols, 1985, y Payne y cols, 1982. Sin embargo, otros trabajos no hallaron diferencias significativas en relación a la prevalencia de historia de depresión mayor entre ambos trastornos (Okifuji y cols, 2000; Kirmayer y cols, 1988; Ahles y cols, 1991; Netter y Hennig, 1998). Goldenberg, 1999, recogió en su revisión que la historia clínica de síntomas depresivos se situaba en el 50-70% de los casos con fibromialgia pero que la categoría psiquiátrica de depresión mayor sólo se había conseguido diagnosticar en el 18-36% de los casos. (7)

Friedberg y Jason, 2001, consideraron que fibromialgia y depresión mayor no son manifestaciones del mismo tratorno pues después de realizar ejercicio físico las personas con fibromialgia no mejoran y las personas con depresión sí y porque los depresivos pierden el interés por las actividades habituales y, en cambio, las personas con fibromialgia no han dejado de motivarse para la realización de las tareas habituales. (7)

La hipótesis se amplió para considerar otros trastornos emocionales como procesos que explicarían la fibromialgia. Walker y cols, 1997, en un estudio retrospectivo, hallaron que el 90% de los sujetos con fibromialgia presentaba o había presentado algún tipo de trastorno psiquiátrico en contraste con el 49% de prevalencia de estos diagnósticos entre los sujetos con AR y concluyó que los trastornos psiquiátricos no eran secundarios a la fibromialgia sino parte principal de su instauración y desarrollo. A partir de otro estudio prospectivo de seguimiento de 3 004 pacientes procedentes de la atención primaria, McBeth y cols, 2001, observaron que la presencia de abundantes síntomas de somatización predijo el inicio de cuadros de dolor crónico generalizado y que, por tanto, la fibromialgia era un estadio más del proceso de somatización. Ahles y cols, 1991, encontraron mayor prevalencia de trastorno de somatización en una muestra de fibromialgia que en las muestras de AR o de sujetos control, aunque la diferencia no fue significativa, pero también porcentajes 62 similares de ausencia de historia de diagnóstico psiquiátrico en los tres grupos, de tal forma que no se confirmó la hipótesis de la depresión o malestar enmascarados. En el mismo sentido, Kirmayer y cols, 1988, observaron mayor presencia de síntomas de somatización en la fibromialgia que en la AR, pero no hallaron diferencias en relación a la prevalencia del diagnóstico de trastorno de somatización. (7)

En otros intentos, se ha analizado la presencia de alteraciones psicopatológicas más que la presencia actual o pasada de diagnóstico psiquiátrico. El Inventario de Personalidad Multifásico de Minnesota de Hathaway y McKinley, MMPI, ha sido utilizado ampliamente en el estudio del dolor crónico con el objetivo de evidenciar la mayor presencia de síntomas psicopatológicos entre los afectados de fibromialgia. Payne y cols, 1982, y Wolfe y cols, 1984, hallaron que los sujetos con fibromialgia mostraban perfiles de MMPI de mayor alteración psicológica que los sujetos con AR, consistentes en un aumento de la puntuación media en las escalas de Hipocondriasis, Depresión, Histeria, Desviación Psicopática y Psicastenia, lo que se traduce en hiperreactividad al entorno, preocupación por la salud, presencia de síntomas somáticos abundantes, desesperanza, irritabilidad, sentimientos de injusticia, inseguridad, rumiaciones y ansiedad. Sin embargo, no consiguieron confirmar la relación entre los síntomas psicopatológicos y los síntomas característicos de la fibromialgia, a saber, el número de puntos de dolor, la fatiga o las alteraciones del sueño. Ellersten y cols, 1993, concluyeron, a partir de estos resultados, que las características centrales de la fibromialgia eran independientes del estado psicológico aunque la intensidad autopercibida del dolor sí que estuviera influida por factores psicológicos. (7)

En un intento de análisis más minucioso, algunos estudios que evaluaron la presencia de malestar mediante el MMPI clasificaron los perfiles obtenidos en tres categorías: perfil normal (ninguna escala sobrepasa la puntuación típica de 70), perfil de dolor crónico (una o más escalas de la tríada neurótica, Hipocondriasis, Depresión o Histeria, elevadas por encima de la puntuación típica de 70) o perfil de alteración psicológica (cuatro escalas o más elevadas por encima de la puntuación típica de 70). Ahles y cols, 1984, 1991, hallaron que si bien las puntuaciones medias en el MMPI eran más elevadas en la fibromialgia que en la AR y en los sujetos controles, este resultado se debía a la presencia de un subgrupo, equivalente a un tercio de la muestra, que padecía más dificultades emocionales y no a que la mayoría de los sujetos con fibromialgia puntuaran más alto que los sujetos del resto de muestras de trastorno reumatológico o de población general. A su modo de ver, existían pues dos tipos de pacientes con fibromialgia: un subgrupo con fibromialgia y trastorno psiquiátrico mostraba mayor psicopatología, más síntomas de depresión y más síntomas somáticos, y otro subgrupo con fibromialgia sin trastorno psiquiátrico, que no difería de los pacientes con AR ni de los controles ni en prevalencia de diagnóstico ni tampoco en cantidad de síntomas. Yunus, Ahles y cols, 1991, llegaron a idénticos resultados y el grupo de Bennett, Burckhardt y Clark, 1996, detallaron que la mitad de la muestra con fibromialgia mostraba el perfil típico de dolor crónico y que sólo una tercera parte aproximadamente extrajo perfil de alteración psicológica. (7)

Se han utilizado otros instrumentos de medida de la personalidad y las conclusiones han sido similares. Con el Inventario de personalidad NEO-PI de Costa y McRae sólo un subgrupo aparecía como emocionalmente alterado (Wade y cols, 1992). Clark y cols, 1985, compararon una muestra de pacientes con fibromialgia y otra de controles equivalentes en edad, sexo y etnia extraídos de la consulta médica y sin trastorno de 63 dolor; no se encontraron diferencias significativas ni en sintomatología depresiva, medida con el Inventario de Depresión de Beck BDI, ni en ansiedad, medida con el Inventario de Spielberger para la Ansiedad Estado y Rasgo STAI, ni en presencia de síntomas psicopatológicos, medida con el Inventario de 90 Síntomas Revisado SCL-90-R de Derogatis. (7)

Los estudios aquí revisados no aportan evidencia clara a favor de la hipótesis de que las alteraciones psiquiátricas o psicológicas jueguen un papel fundamental en el inicio y desarrollo de la fibromialgia y esto puede ocurrir por varias razones de tipo metodológico: el uso de muestras pequeñas, el uso de diseños transversales y/o retrospectivos en detrimento de los longitudinales y/o prospectivos y la extracción de muestras clínicas, que se fundamenta sobre la creencia de que éstas son representativas de la población con fibromialgia de la comunidad. (7)

El grupo de investigación de Aaron y cols, 1996, 2001, analizó este supuesto y buscó la prevalencia de malestar psicológico y de diagnóstico psiquiátrico en muestras de pacientes atendidos en hospitales y servicios especializados, de pacientes que no hubieran consultado a los servicios de salud y de sujetos sanos. La presencia de historia de diagnóstico psiquiátrico fue más elevada entre los sujetos con fibromialgia que consultaban en atención terciaria que entre los que no solicitaban visita médica o los sanos. La experiencia de malestar también era mayor entre los que acudían al médico, aunque este aspecto estuvo muy correlacionado con los niveles de dolor y fatiga. Por otro lado, la percepción del dolor, los niveles cerebroespinales de substancia P y la neuroimagen de flujo sanguíneo de tálamo y núcleo caudado fue similar entre los sujetos con fibromialgia que consultaban y los que no (Bradley y cols, 1996). En resumen, si bien los hallazgos biológicos eran similares para uno y otro subgrupo, aquel que consumía recursos sanitarios presentó mayor prevalencia de patología psiquiátrica. La conducta de búsqueda de ayuda médica para el síndrome fibromiálgico correlacionó más con la presencia de trastorno psiquiátrico que con las características nucleares de la fibromialgia.

(7)

Estos resultados conducen a la conclusión de que la mayoría de las muestras analizadas son clínicas, más representativas de la población de fibromialgia con alteraciones emocionales que de la población general comunitaria de fibromialgia. (7)

Por la existencia de evidencia hasta la fecha tanto a favor como en contra, la hipótesis de que la fibromialgia sea un forma de manifestación de disfunciones psíquicas no se confirma y hace agua. (7)

AR=Artritis reumatoide, DM=Depresión mayor, TS=Trastorno por somatización Hipótesis de la alteración de la personalidad Esta hipótesis intenta establecer cuáles son las causas de la hipersensibilidad al dolor como factor de predisposición al desarrollo de la fibromialgia. (7)

Tradicionalmente se consideró que las personas con fibromialgia tenían una personalidad consistente en rasgos obsesivos, perfeccionistas, de sobreactivación conductual, exigentes, con elevada motivación por las actividades, eficaces y con necesidad de atención y aprobación, en resumen, una personalidad sobreimplicada y neurótica (Rotés, 1994; Malt y cols, 2002). Netter y Hennig, 1998, no consiguieron hallar diferencias en cuanto a síntomas ansiosos y depresivos entre pacientes con fibromialgia y sujetos sanos, ambos con elevadas puntuaciones en neuroticismo. Spanjer, 1994, no encontró tampoco diferencias entre fibromialgia y sanos en relación a la motivación por el logro, rasgo generalmente asociado al primer grupo. Malt y cols, 2002, no obstante, sí que reflejaron mayor malestar general, mayor neuroticismo y menores sentimientos de autocontrol y eficacia entre los sujetos con fibromialgia que entre los sujetos sanos. No observaron, en contra de lo estipulado por Keefe y cols, 2001, en su revisión de la investigación que relaciona los constructos de dolor crónico y emoción, que las personas con fibromialgia tuvieran mayores puntuaciones en alexitimia o dificultad para la detección e identificación de la reacciones emocionales que los sujetos sanos. (7)

En un estudio retrospectivo, Van Houdenhove y cols, 2001, evaluaron el grado de consenso entre familiares y pacientes y sí evidenciaron la presencia premórbida del rasgo "propensión a la acción" en los afectados por fibromialgia. Observaron que esta característica de vulnerabilidad se observaba más frecuentemente en los sujetos que habían sufrido algún tipo de victimización durante la infancia, como abusos, negligencia u otros acontecimientos traumáticos. Interpretaron este hallazgo en el sentido de que estos sucesos influían en el desarrollo de una personalidad más neurótica y depresiva y que este estilo de comportamiento o propensión tendría la función de reforzar la autoestima. (7)

Las experiencias negativas durante la infancia y la adolescencia han sido también consideradas y analizadas por otros grupos de estudio. A partir de una muestra extraída de la comunidad, McBeth y cols, 1999, encontraron correlaciones positivas entre el número de puntos de dolor y de síntomas somáticos y el número de acontecimientos familiares negativos vividos durante la infancia, como la enfermedad grave u hospitalización de algún familiar cercano, la separación de los padres, la sobreprotección materna o los abusos o negligencia maternos. Anderberg y cols, 2000, en el mismo sentido, hallaron que una mayor proporción de sujetos con fibromialgia, en contraste con la proporción de sujetos sanos, había sufrido acontecimientos adversos en la infancia y adolescencia considerados como muy negativos por los propios evaluados. La premisa subyacente a esta hipótesis es que la mayor experiencia de sucesos negativos en las etapas tempranas del aprendizaje psicosocial aumenta el riesgo de afianzar una personalidad ansiosa e hipersensible que, a su vez, propicia el desarrollo de un umbral más bajo de tolerancia al dolor. (7)

Davis y cols, 2001, observaron que los sujetos con fibromialgia tenían una red social más deficitaria y más potenciadora de conflictos que los sujetos con osteoartritis. Sin embargo, un experimento de laboratorio les permitió comprobar que las mujeres con fibromialgia que respondían con un aumento del dolor a las situaciones de estrés psicosocial eran aquellas que tenían mayor tendencia a experimentar afecto negativo; en cambio, las mujeres con fibromialgia que tenían una tendencia al afecto negativo normal o bajo, no se diferenciaban en cuanto a las respuestas de dolor en situaciones de tensión interpersonal de las mujeres que padecían osteoartritis. De nuevo, aparecen dos subgrupos diferenciados en sus respuestas dentro de la población fibromiálgica, aquellos con o sin trastorno psiquiátrico o malestar emocional asociado. (7)

La falta de estudios longitudinales y prospectivos no permite conocer qué es la causa de qué, si los acontecimientos negativos producen afecto negativo y personalidad ansiosa o si las mujeres con fibromialgia y rasgos neuróticos de personalidad interpretan y procesan de más negativa y atemorizante los acontecimientos de su entorno, ya sea presente o pasado (Winfield, 2001; Keefe y cols, 2001). (7)

Hipótesis del beneficio secundario de tipo económico Varios autores han insisitido en la necesidad de anular la fibromialgia como categoría nosológica, por considerar que tiene escasa validez discriminante y que está sobrediagnosticada (Wolfe, 2003; Erlich, 2003). Según su punto de vista, la fibromialgia es un cuadro más frecuente en las sociedades que tienen buenos sistemas de pensiones y protección de los ciudadanos, en las que es más probable conseguir que sea reconocida la invalidez laboral por enfermedad y la ayuda económica institucional. Sugieren, pues, que estos sistemas generosos de pensiones refuerzan la conducta de enfermedad y, por tanto, la perpetuación del síndrome. (7)

Sin embargo, otros autores consideran que esta premisa está poco o nada fundamentada (Wallace, 2004; Nielson y Harth, 2004; White, 2004). Es más, sostienen que quienes la sustentan han falseado incluso los resultados publicados. No existen nuevos estudios epidemiológicos que demuestren que la prevalencia del diagnóstico de la fibromialgia haya aumentado. (7)

Además de reivindicar la importancia de las alteraciones neurofisiológicas y neuroendocrinas constatadas, los defensores de la existencia de la fibromialgia como entidad diferenciada argumentan que muchos otros trastornos adolecen de la falta de evidencias biológicas que los avalen y, sin embargo, son reconocidos gracias al consenso entre clínicos y a la instauración de criterios diagnósticos descriptivos, poco específicos y basados en buena parte en síntomas subjetivos, como es el caso de la migraña, la neuralgia del trigémino, la espondilitis o incluso el lupus eritematoso y la artritis reumatoide (White, 2004 ). (7)

En el seguimiento de una cohorte de pacientes con fibromialgia durante cuatro años y medio, Wigers, 1996, observó que el curso de los que habían conseguido la invalidez total o absoluta seguía empeorando posteriormente más el de que los sujetos que sólo recibieron una invalidez parcial o que no recibieron ninguna pensión por incapacidad. White y cols, 2002, siguieron prospectivamente una muestra de pacientes comunitarios con dolor extenso crónico y analizaron el efecto que el diagnóstico de fibromialgia produjo en el curso. Observaron que el hecho de recibir este diagnóstico no empeoraba la satisfacción por la salud ni aumentaba la incapacidad funcional en los dos tercios de la muestra, sino más bien lo que ocurría era lo contrario. Autores del mismo equipo, White y Thompson, 2003, pusieron a prueba en un estudio piloto la hipótesis de que la fibromialgia fuera simplemente una forma de buscar pensiones compensatorias estudiando la prevalencia entre la comunidad religiosa norteamericana de los Amish, caracterizada por el aislamiento casi total de los medios de comunicación de masas y por la prohibición a sus congregantes de solicitar ayudas a las instituciones públicas. Sorprendentemente, la prevalencia estimada entre los Amish fue mayor incluso que la de otras comunidades no Amish, tanto rurales como urbanas. En esta misma dirección, se ha evidenciado que la prevalencia de la fibromialgia es ligeramente mayor en países como Pakistán, Polonia o Suráfrica (Farooqi y Gibson, 1998; European League Against Rheumatism, 1994; Lyddell y Meyers, 1992), con escasos fondos públicos de pensiones, que en países con mayor disponibilidad de ayudas como los países nórdicos (Prescott y cols, 1993; Makela y Heliovaara, 1991). (7)

Modelo etiopatogénico de la Fibromialgia Como conclusión, si bien no existe evidencia clara que explique la etiología del síndrome fibromiálgico, sí hay datos suficientes que confirman la presencia de alteraciones en el mecanismo de transmisión y control de los estímulos dolorosos por parte del sistema nervioso central, además de la presencia de alteraciones específicas en la estructura del sueño, consistentes en la intrusión de ondas alfa en el sueño de predominio de ondas delta y que producen efectos muy nocivos sobre la calidad restauradora del sueño profundo. La evidencia recogida a partir del estudio de los aspectos psicológicos ha permitido distinguir dos grupos de personas afectas de fibromialgia, aquellas con trastorno psiquiátrico comórbido, que en porcentaje elevado son quienes realizan consultas clínicas frecuentes y que tienen un peor pronóstico, y aquellas sin alteraciones emocionales comórbidas, generalmente no atendidas en las consultas médicas y que desarrollan a largo plazo una mejor adaptación y un menor grado de incapacitación. (7)

Modelo etiopatogénico de la Fibromialgia (7)

• Vulnerabilidad biológica a Desencadenantes ambientales

• Fallo en Sistema Nervioso Central

• Déficit serotonina

• Aumento substancia P

• Hipocortisolismo

• Alteración perfusión sanguínea cortical y subcortical

• Hiperalgesia Alteraciones sueño

• Sin alteraciones emocionales Con alteraciones emocionales

• Adaptación: remisión parcial Desadaptación: búsqueda de ayuda

• Fatiga

Tratamiento A la fibromialgia, por las características ya comentadas y por su curso largo, se le asigna un tipo de tratamiento que no es curativo sino que pretende ser preventivo de unos síntomas y paliativo de otros. Dado que se trata de un trastorno con tan variada sintomatología y con una considerable comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos y físicos han sido probados tratamientos de muy diversa naturaleza. (7)

Terapias farmacológicas Por la necesidad de combatir dos tipos de síntomas principales, por un lado el dolor y por otro lado la mala calidad del sueño, se ha manejado habitualmente la combinación de fármacos (Calabozo, 1998). (7)

La amitriptilina es el fármaco que mayor apoyo empírico ha mostrado. A dosis bajas, consigue una clara mejoría de la calidad del sueño y una moderada reducción del dolor (Goldenberg y cols, 1986), aunque su efecto es limitado en el tiempo y no se mantiene a medio plazo, momento en el cual no es superior al efecto del placebo (Carette y cols, 1994). (7)

La combinación con fluoxetina ha mejorado el curso en algún trabajo (Wolfe y cols, 1994; Goldenberg y cols, 1996), sobre todo si existen síntomas depresivos asociados, y ha demostrado ser más efectiva que el efecto de ambos fármacos por separado, aunque en la mayoría de los ensayos ni los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, ISRS, ni el citalopram han sido útiles en el alivio de los síntomas (Norregaard y cols, 1995). (7)

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