MARCO TEÓRICO
HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA
Antiguamente al paciente se lo recluía en una habitación. Quizá no solamente por discriminación sino porque lo más probable es que sus familiares no sabrían que hacer con el y por el, sobre todo para contenerlo. No existían aún métodos. No nos vamos a extender más sobre esto, además no se han encontrado literaturas al respecto.
Hablaremos de los avances que tuvieron a partir de ser considerada esta área como psiquiatría. Antiguamente los pacientes estaban recluidos en grises asilos, que eran antiguas arquitecturas muy alejadas de la ciudad donde se lo tenían encerrados de esta manera. Ya que no tenían libertad ni los más dóciles. Eran lugares no visitados. En ellos existían cientos y miles de pacientes con un grupo de encargados mal pagados y unos pocos médicos. Los internos llegaban cuando eran muy jóvenes y terminaban sus días siendo personas deterioradas, canosas, o sea que la mayoría fallecían allí. El deber de la institución y de los médicos y demás personal era darles custodia humana. Los más dóciles cuidaban a los niños del médico que vivía dentro del hospital, o cultivaban el jardín. Con los internos de mayor cuidado no era posible tener demasiado contacto y el médico solo podía delimitar el daño físico.
Con el paciente no les quedaba otra alternativa ante la peligrosidad de aplicar aunque no les gustara métodos como. Chalecos de fuerzas, celdas acolchadas, comida forzada. Con todo esto muchos médicos jóvenes se daban la cabeza contra la pared. No había medicación. Se les llegó a dar barbitúricos, morfina, alcaloides sedativos. Hasta que en 1934 Bating y Best descubren la insulina y vieron que algunas personas esquizofrénicas que tenían diabetes, con ese hallazgo se les bajaba la glucosa y tenían convulsiones y mejoraban. Entonces se empezó a usar la insulina, por medio de Shekel en 1935. Fue adoptada como una forma de tratamiento para esquizofrénicos. Muchos de ellos considerados irreversibles se recuperaron más pronto de lo esperado luego se empleo tratamiento con Cardiazol primero y luego con electroshock. En los años cuarenta estos tratamientos crearon un cambio tremendo en la atmósfera de los hospitales. Los médicos, los enfermeros, los auxiliares sintieron que estaban ante un avance…
Si bien los tratamientos eran realizados en forma individual, muchos pudieron recuperarse después de muchos años de abandono. Fue en 1950 y a causa de las discusiones sobre el significado de la aplicación extendida de tranquilizantes. (Los primeros psicofármacos en aparecer fueron clorpromacina e imipramina.). Entonces comenzaron a tener en cuenta la importancia del tratamiento. Por esos años se proceden
a transitar otros caminos que humanizan al paciente. Se comenzó en esta etapa a nombrar al paciente por su nombre de pila, a darle importancia a la alimentación y a los que no se alimentaban por sí solos se les daba de comer en la boca con una cuchara y se les daba coraje. Todos participaban en juegos comunes durante la tarde y todo el equipo de salud junto al paciente. El tratamiento insulínico tuvo lugar por dos décadas. Anteriormente en las décadas del 20 y del 30 del siglo pasado la patología antropológica social comienza como disciplina. Los estudios que mayor impacto tuvieron son los de Shanton (Psiquiatra) y Schow (psicólogo social), trabajaron con sus experiencias durante tres años en un hospital privado de Mayland, donde se dedicaban al paciente psicótico. Este diariamente recibía una hora de psicoanálisis los cuales eran muy costosos. Sin embargo los estudios dieron nuevos conocimientos a todos los que trabajaban en instituciones psiquiátricas.
Goffman un sociólogo de innumerables e interesantes estudios, publicó varios artículos. Describe el mundo como un lugar donde el hombre está constantemente bajo el ataque de fuerzas enemigas a las que debe eludir, aplacar y pelear. Describe como maneja un gran hospital estatal a los pacientes y los constantes cambios a lo que estos están sometidos. En este trabajo contrapone la conciencia que el médico se ha forjado de sí mismo -la imagen de un hospital como una institución primordialmente benéfica y terapéutica- a la idea de que se puede tener un observador crítico.
Goffman profundiza mucho más en el proceso social subyacente. Señaló que todas las instituciones que coartan la libertad producen aislamiento psicológico del mundo externo, negación de previas diferencias sociales o educacionales, un proceso de despojamiento ya que pierde todo aquello que constituía su identidad anterior (ropas, dinero, pertenencias personales) Barton menciona los cambios y como se acentúan
los signos de esquizofrenia crónica como producto de tanto encierro. Menciona la apatía, la falta de iniciativa, la perdida de interés, el deterioro en los hábitos personales, la higiene y las pautas generales. Describe una postura característica "las manos cruzadas por delante del cuerpo o detrás del delantal, los hombros caídos, la cabeza echada hacia delante. La marcha tiene característica de lentitud y pesadez, los movimientos de la pelvis y de las rodillas son restringidos, a pesar de que el examen físico muestra una amplia posibilidad de movimientos en estas articulaciones".
Todos estos estudios han ilustrado sobre la estructura del hospital mental tradicional. Han demostrado que producen graves daños a los pacientes y mucho de los profesionales quisieron verter esto cambiando la vida de las instituciones. Estos intentos basados más en la convicción humana que en la teoría psicológica, eran los comienzos de la terapia administrativa.
Los temas que más interesaron en salud mental fueron:
La Terapia Ocupacional, El Sistema de Puertas Abiertas y Las Comunidades Terapéuticas.
La Terapia Ocupacional
Los orígenes de la Terapia Ocupacional moderna se remontan al Dr. Herman Simón (alemán). Quien estableció un régimen basado sobre el trabajo hecho con entusiasmo. Las visitas hechas a su hospital impresionaron a muchos psiquiatras especialmente a holandeses. Quienes demostraron a lo largo de todos estos años cuanto trabajo pueden llevar a cabo los enfermos graves y como la tarea previene el deterioro y degradación. Más tarde Clark y otros médicos en una visita de posguerra en Hospitales Europeos descubrieron como los holandeses habían extendido el trabajo individual en los hospitales que confiaron en su modelo. Hacían arreglos financieros de mercados. El Dr. Early de Bristol con los pacientes fundó una industria fuera de los límites del hospital, con dos obispos y un alcalde a cargo de su dirección y la financiación de hombres de negocios. Ellos apostaron a la recuperación de pacientes de larga estadía. Lo primero que fabricaron fueron lapiceras a bolillas. El dinero recaudado se destino a los pacientes. Prosperó el proyecto muchos de ellos se emplearon allí. Los resultados en cuanto a la evolución fueron sorprendentes
Al principio tuvo la persecución de los sindicatos que dudaban del proyecto, pero luego tuvo el apoyo incondicional del Consejo Nacional de la Unión Industrial. El Dr. Early desplegó una intensa actividad no médica. Pero había adoptado una de las posiciones básicas de la Terapia Administrativa
El empleo de instrumentos degradantes para frenar a los asilados furiosos siempre desalentaron a los médicos compasivos, quienes apreciaban el recuerdo de Pinel y la famosa escena donde liberaba a los pacientes de sus cadenas en Bicêtre, aun cuando su trabajo diario los obliga a hacer algo muy diferente.
SISTEMA DE PUERTAS ABIERTAS
A un siglo y medio de Phelipe Pinel y a un siglo de Conolly los métodos de cuidado se habían elevado a un nivel más humano esto con la vigilancia constante de la Junta Municipal y de los sucesores de la comisión de controles. Pero en 1945 a muchos pacientes todavía se les negaba la libertad.
El Dr. Bell que odiaba tener que recluir a los enfermos cuando le tocó hacerlo era muy joven y se juro a sí mismo cambiarlo o renunciar a su profesión. Llegó a ser Director de un hospital de Escocia con 400 camas, e intentó implantar el régimen de puertas abiertas. Le costó muchísimo disipar el miedo a su equipo, pero no dudó ni declinó en los cambios. Afrontó muchas dificultades especialmente la que ocasionaban los vecinos del condado. Tuvo que convencer a las autoridades policíacas, a los alcaldes, a los directores de escuelas, a los abogados, a los ciudadanos. Pero con el tiempo y los resultados todos estuvieron orgullosos del hospital.
Durante los años cincuenta del siglo XX los psiquiatras ingleses discutían mucho sobre las posibilidades y conveniencia de este régimen. Las discusiones se sumaron a la administración de drogas tranquilizantes que indudablemente determinaron menor resistencia al cambio, ya que muchos pacientes al ser medicados no se hallaban tan perturbados. Pero la droga y la libertad se ayudaron mutuamente. En 1965 la mayoría de los hospitales psiquiátricos se encontraban con las Puertas Abiertas. El equipo de salud centraba más atención en las terapias que en las custodias
Hubo personas que preguntaban sobre el peligro, a lo que los profesionales respon- dieron que si alguien tenía peligrosidad no se le daba libertad de salidas y la enfermera de turno estaba autorizada si ella consideraba necesario cerrar la puerta de la sala temporariamente. Con el tiempo se hizo esto cada vez menos. Con más lentitud se decidieron en Norteamérica.
COMUNIDADES TERAPÉUTICAS
Durante los años 20 Harry Stack Sullivan organizó una unidad a la que llamó Tratamiento Psicoanalítico modificado para esquizofrénicos en un Hospital de Maryland. No se tuvo en cuenta por el importante acontecimiento que ocasionó la terapia de coma insulínico poco tiempo después. Retrospectivamente puede ser considerada una de las primeras comunidades terapéuticas. La unidad estaba destinada a seis pacientes hombres y atendidos por seis auxiliares. Sus primeros artículos fueron editados en el año 1962.
En 1939 Myerson publicó una reseña del "Total Plush" (empuje Total), nombre del método de tratamiento que creó. Parece haber partido de la observación de que los pacientes de larga internación mejoraban si se los atendía intensamente. O sea a mayor atención: mayor mejoría. Y puso a todos los miembros del staff: terapistas ocupacionales, mucamos enfermeros, auxiliares y médicos en la tarea de, mantener activo al interno. Razonando de esta manera se dieron cuenta que empujando a la gente se los estimulaba y esto permitía el crecimiento de la personalidad. De todas formas el trabajo sirvió para recordar los sorprendentes resultados iniciales observados en pacientes abandonados, obtenido por el simple efecto del tesón y el entusiasmo.
Los Psiquiatras alrededor de 1930 se desenvolvían dentro de los marcos de la psicoterapia individual o dentro del clima del entusiasmo terapéutico Las experiencias con las tropas durante la Segunda Guerra mundial donde cierto número de psiquiatras ingleses comenzaron la posibilidad de usar estas fuerzas sociales. Positivamente sobre todo en el Northfield Hospital una unidad para soldados con desórdenes psiconeuróticos. Bion y Bickman tomaron un grupo de estos hombres desmoralizados y desplazaron su atención de sus ansiedades individuales a las de grupo e insistieron en que asumieran responsabilidades para la organización de la sala. Este experimento, aunque breve indicó la manera como la resocialización podía ayudar en los problemas individuales.
Este no fue el único trabajo luego Mazwell Jones, uno de los más grandes referentes en lo que respecta al desarrollo de comunidades terapéuticas comenzó el trabajo con neuróticos cardíacos durante la guerra y además continuó con la unidad de prisioneros de guerra repatriados. En 1947 abrió una unidad de "Neurosis Industrial" en un ala del Belmont Hospital, en Surrey. Al principio trataba a pacientes con larga historia de desempleo y más tarde a psicóticos de toda clase. El modelo de actividad en la unidad Belmont cambió a lo largo de los años, por ejemplo el psicodrama se usó en los primeros tiempos y fue abandonado más tarde, pero la terapia social siempre fue fundamental. Tal es así que siempre se le dio importancia a todas las reuniones diarias de la comunidad, las reuniones de grupo, las reuniones de taller y todo lo que sucedía era evaluado. Al reconocer que la principal dificultad de estos pacientes residía en los tratos sociales estas fueron consideradas y estudiadas. Todo incidente en la sala y en el taller se discutía y evaluaba con profundidad.
Esta medida fue totalmente diferente de cualquier otra institución psiquiátrica anterior. Se abandonaron los signos de protocolo tradicionales. Dejaron de hacerles usar uniformes y se los llamó por su nombre de pila. Además la unidad daba la bienvenida a visitantes que venían a enfrentarse a una experiencia regocijante y sorprendente. Se termina de esta forma con la denominada pirámide.
La influencia de Maxwel Jones no fue solamente ejercida por su trabajo en la unidad, ni por sus escritos, sino fue el papel que tuvo como consultor y conferencista. Visitante de hospitales y grupos en Gran Bretaña y los Estados Unidos donde muchos psiquiatras y otros profesionales eran dramáticamente enfrentados por vez primera a la idea de que los pacientes podían ayudarse unos a otros, de que las relaciones dentro del equipo no siempre necesitaban ser rígidas y formales y de que el medio reconstruido con imaginación, podía ayudar decididamente a la recuperación de la persona. Los trabajos fueron publicados por Rapoport en 1960 describiendo la cultura que se estableció entonces con sus reuniones grupales y constante auto-observación. Distinguieron ciertos temas culturales, democratización, permisidad, vida comunitaria, confrontación con la realidad y las implicancias y contradicciones de estos
En 1953 la Organización Mundial de la Salud publicó el tercer informe del Comité de expertos en Salud Mental Comunitario. El comité estaba integrado por Kraus de Sandpoort (Holanda); Rees de Warkungham Park (Inglaterra) y Sivadib deNeuilly (Sur Marne, Francia). Discutieron a cerca de la atmósfera del hospital mental que era considerada "El factor más importante en la eficacia del tratamiento dado". Se establecieron entonces algunos de los elementos esenciales de esta atmósfera: la individualidad del paciente debe ser preservada, se debe confiar en los pacientes, el buen comportamiento debe ser alentado. Se debe suponer a los pacientes capaces de responsabilidad e iniciativa y debe existir un programa de actividades planeadas con precisión.
En los años siguientes fue más difícil la tarea al poner estos principios en práctica, de realizar el trabajo y mantenerlo. Surgieron cambios en varios hospitales entre ellos todos los de área de Boston. En la introducción de su trabajo los autores de un informe publicado en 1955 sugieren tres hipótesis activas del trabajo. Describían:
1. La función básica del hospital mental es la utilización de todas las formas de tratamiento posible para restituir la salud del paciente y ayudarle a mejorar lo suficiente para poder dejar el hospital lo más pronto que pueda. Un punto de capital importancia para el éxito en esta meta es ayudarlo a vivir una vida tan normal como sea posible dentro del encuadre institucional.
2. La utilización de todas las formas de terapia asequibles requiere el uso planeado y sistemático del medio (ambiente) en su totalidad consistente en recursos físicos e interacción social entre todas las categorías del equipo y los pacientes.
3. Con el propósito de hacer uso del medio social del hospital, incluyendo mejoras en la motivación del personal, deben evaluarse los conceptos y los métodos de la investigación llevada a cabo por las ciencias de la cultura y ser utilizado siempre que sea posible.
Durante mucho tiempo el concepto general de Psiquiatría Social se fue desarrollando y expandiendo y los psiquiatras comenzaron a mirar más allá de los problemas personales presentados por los mismos pacientes hacia sus familias, sus trabajos y las sociedades donde vivían. Los estudios epidemiológicos y transculturales extendieron firmemente nuestra comprensión de la Comunidad de Salud Mental. De los factores que ejercen su influencia en las pautas de la enfermedad y su curación, más allá de lo individual. Aplicando estos aportes se intentó intervenir en las actitudes familiares o públicas. Gradualmente el concepto de cuidado comunitario ganó terreno y un movimiento creciente llevó a tratar a los pacientes psiquiátricos sin institucionalización en clínicas de la comunidad, en clubes sociales terapéuticos y en talleres protegidos. Muchos de los que trabajaban terapia ambiental apoyaban esta línea y los proyectos hospitalarios se vieron a menudo relacionados con planes comunales y domiciliarios. Parte esencial de un programa de rehabilitación es la preparación de la familia, el hogar y la comunidad, para recibir al usuario largamente ausente en el hospital. Cualquier programa de Puertas abiertas contiene un programa de educación pública. Toda terapeuta administrativo se compromete con estas actividades y debe emplear tiempo y trabajo intelectual a ellas.
EL AMBIENTE TERAPÉUTICO
La terapia administrativa consiste en la tarea de construir un medio terapéutico para pacientes en una institución psiquiátrica. Desafortunadamente carecemos de algún tipo de reglamentación clara para un ambiente terapéutico. Sabemos que el medio de hospital mental tradicional era totalmente antiterapéutico
Muchas experiencias se han realizado, mientras tanto debemos actuar con lo que tenemos y lo que adoptamos.
Vale la pena recordar la expresión de Florence Nightingale "puede parecer un extraño principio enumerar como primerísimo requerimiento de un hospital en no dañar al enfermo".
Esto para nosotros significa que:
1. La persona de cuidado debe recibir sustento suficiente para vivir es decir: comida, ropa y temperatura apropiada.
2. La persona de cuidado debe recibir cuidado médico adecuado y protección contra las enfermedades. En la época del asilo morían de infecciones que adquirían dentro de la institución: disentería, fiebre tifoidea, tuberculosis y se necesitaba una vigilancia constante para descubrir estas enfermedades.
Un hospital tradicional comenzó a rever la vida cotidiana de los usuarios con larga internación para eliminar todos aquellos procedimientos descriptos por Goffman. Muchos de ellos como el encierro rutinario, se estudio el tema "del desfile del baño" donde treinta mujeres al mismo tiempo eran llevadas como rebaño hacia un baño general. Se las desnudaba en masa y vigorosos miembros del equipo comenzaban a refregarlas, mientras sus ropas eran distribuidas grupalmente. La escena era degradante múltiples figuras viejas, desnudas, deformadas y de cabellos grises se amontonaban mientras en las paredes repercutían los gritos, alaridos, chapoteos y lamentos. Con el tiempo esto fue abolido y se les permitió el baño individual y realizado por su propia decisión.
3. El paciente debe ser protegido del abuso y del peligro Se cometió en la antigüedad numerosos abusos físicos. Tales incidentes son muy raros actualmente en los hospitales, pero pueden ocurrir.
4. El paciente debe ser protegido de sus propios impulsos. Siempre en caso de mucha peligrosidad se lo debe proteger por su bien y la de terceros.
5. Las necesidades de los pacientes debe ser la primera preocupación del hospital.
LA TERAPIA ADMINISTRATIVA
Lo que se puede hacer depende de lo que uno tenga. Las posibilidades de terapia administrativa dependen de la institución (su tamaño, función, tradiciones y medios) de los usuarios (su número, los tipos de enfermedad, la manera que son relacionados para ingresar y la duración de su internación) del equipo (su experiencia previa) del terapeuta administrativo (su status en la institución, su habilidad, conocimiento y experiencia).
La evaluación puede ser comparada con la entrevista clínica que precede al tratamiento psicoterapéutico durante esta entrevista se investiga el estado del paciente, se analizan sus problemas y sus potencialidades y se consideran los posibles métodos de tratamiento. Las preguntas que se deberán formular en una institución serían: ¿Cuál es la función de esta unidad? ¿Cuál es la tarea que le ha asignado la sociedad? ¿Qué clase de paciente es enviado aquí? ¿Qué clase de resultados se debe alcanzar?
Un análisis sobre estas preguntas puede revelar anomalías y aun funciones incompatibles tales como la concepción que la sociedad tiene del hospital mental: tratamiento y prisión para castigo. Los fracasos indican áreas de estudio.
Las demandas generales de la sociedad son las que impondrán límites y determinarán posibilidades como así también sus finanzas y la responsabilidad de su gobierno. El director de una institución privada tiene la suficiente libertad para gastar dinero y variar los métodos de tratamiento, pero deberá asegurarse que tiene los ingresos para balancear sus gastos. Un director de hospital estatal puede aceptar cualquier paciente, pero se haya constantemente presionado para economizar los bienes públicos.
También se planteará ¿Qué clase de gente hay como usuarios de la institución y como equipo? ¿Cuáles son sus proyectos de cambio? ¿Qué grado de inteligencia, entrenamiento y experiencia tiene el equipo? ¿Cuáles son los antecedentes económicos y sociales de los clientes? Los desarrollos posibles en un hospital privado pequeño con personas de clase trabajadora y un equipo de enfermeros calificados son bastantes diferentes de aquellos que se dan en una sala de hospital estatal con pacientes de clase trabajadora y un equipo con poco entrenamiento. Aparte de las funciones y recursos de la unidad pueden evaluarse también sus características sociales en particular la red de comunicación y la estructura de autoridad. Un primer paso para modificar la estructura social de una comunidad y transformarla en un modelo más terapéutico, es abrir nuevas comunicaciones. La mejor manera de llevarlo a cabo son: las reuniones grupales y los grupos para resolver problemas. Se iniciará una exploración mutua, se aclararán actitudes y si el grupo es llevado con habilidad, pueden llegar a una solución trabajando juntos. Por supuesto que no deben existir las llamadas pirámides, es decir no crear una inmensa distancia entre jefe o gobierno y subalternos.
La tarea del médico en la institución psiquiátrica
El trabajo de los científicos sociales enseñó mucho acerca de lo que sucedía en nuestros hospitales obligó a ser aquellos factores sociales que influyen sobre la persona que pasa largo tiempo en una institución y surgió la posibilidad de terapia ambiental como medio de controlar algunas de esas fuerzas.
Las descripciones de comunidades terapéuticas, en particular los escritos de Maxwell, Jones, Rapoport, Wilmer y Martin, dan una imagen general de este sistema Social. ¿Cuál es la contribución particular del médico?
Los roles de todos los miembros de la comunidad terapéutica cambió considerablemente y para algunos de
Ellos, especialmente para el enfermero psiquiátrico especializado, los cambios son tan dolorosos y tan gratificantes como pueden serlo aquellos necesarios para los médicos.
Antes del tratamiento esta el diagnostico, y previo al diagnóstico el examen. El terapeuta administrativo debe examinar su institución. La evaluación completa de una institución y de un sistema social es tarea de psicólogos, pero el médico puede adquirir alguna competencia y de hecho la necesitará si decide planear sus actividades útilmente.
Aspectos que debemos tener presentes:
La autoestima
La autoestima tiene dos aspectos interrelacionados. Uno es la confianza en sí mismo, es decir, la de ser competente y capaz de hacer las cosas.
El otro es el respeto de sí mismo, que es el sentimiento de lo que se hace o se ha hecho en "concreto" según sus valores.
En las instituciones de salud, el personal se encuentra en ocasiones tan atareado con los aspectos técnicos que involuntariamente descuida al ser,
Sin embargo es una de las partes principales que deberíamos tener en cuenta.
(De algunos puntos a tener en cuenta ya mencionamos en el tema que sigue) las capacidades más importantes). El solo hecho de escucharlos suele tranquilizarlos
Tal es así que con frecuencia se producen trastornos somáticos a consecuencia del estrés físico y la ansiedad. Ulceras gástricas, diarreas, colitis, asma bronquial., diabetes son algunos de los problemas de salud que se presentan.
La preocupación de la persona que está enferma cuando existe un impedimento de los procesos vitales se inquieta y se angustia demasiado, en el caso del enfermo psiquiátrico se vuelve naturalmente muy demandante, y ni hablar cuando tienen agregado una patología somática.
El aburrimiento y la inactividad o insuficiente estimulación en el ambiente, también causaría ansiedad en una persona. La seguridad y protección son las siguientes necesidades del hombre en la jerarquía que el autor Abraham Maslow en su trabajo de 1943 denominado Pirámide.
Pero con todo para identificar los problemas reales o posibles de ansiedad o depresión, la enfermera necesita información sobre el estado de salud del individuo, también de el como persona y si fuese necesario sobre su estilo de vida. Y de esta manera podrá planificar las prioridades de la acción de enfermería (PAE)
La ansiedad grave puede tornarse en pánico, en el cual la persona no puede decir ni hacer nada importante. Es posible que su conducta esté completamente fuera del contexto, como risas cuando debería llorar. Sus pensamientos y habla se tornan incoherentes. Los pacientes con pánico necesitan que alguien tranquilo esté con ellos haciéndose cargo de la situación y les indique lo que debe hacer. Por ello es muy importante tratar de trabajar con las familias de los internos, y en este caso muy en particular. En esos momentos no pueden pensar por sí mismos
Las consignas que debemos considerar de importancia:
Ayudar al paciente
En el campo de la salud, a la relación de ayuda suele denominársela terapéutica, porque permite administrar cuidados al paciente. No es exclusiva de la enfermería, ni del campo de la salud. No obstante es primordial tener en cuenta para tener una relación vincular: enfermero/paciente las siguientes capacidades o propósitos específicos:
CAPACIDAD DE APEGO:
En toda estrategia terapéutica o educativa, el primer punto a considerar son las tácticas para la constitución y el mantenimiento de un vínculo de apego suficiente, con la plasticidad y la distancia que cada sujeto necesita en cada momento. Es la capacidad para establecer sentimientos de confianza y seguridad. Son el conjunto de funciones claves para su constitución: el tacto y el contacto suave, la mirada, la sonrisa y la voz.
CAPACIDAD DE EMPATÍA
Reconocimiento del otro, poder reconocer y comprender los sentimientos de otra persona en una determinada situación, ver desde su punto de vista. Poder pensar las implicaciones de cualquier procedimiento desde la perspectiva del que la sufrirá: que sentimientos, que temores, que fantasías, que ideas produce, por ejemplo, la hospitalización, la higiene, etc.
CAPACIDAD DE DESCENTRAMIENTO
De las propias necesidades como sujeto, del enfermo. Esto es poder realizar una disociación instrumental, supone conocer los propios temores, las propias necesidades para resolverlas en un tiempo diferido, para así poder ser objetivos: respetar las necesidades del otro, sus tiempos, que no siempre se adecuan a los propios, por tanto está vinculado a capacidad de espera, a tolerancia. Es no esperar allí resolver las necesidades de reafirmación profesional o personal, la necesidad de ser reconocido. Es aceptar el estilo del paciente, con sus rasgos y fases de demanda, negación, inhibición, etc.
Capacidad de continencia
Ser un depositario operativo de las ansiedades del paciente. Ser depositario operativo es no sólo aceptar lo depositado (por ej., su angustio o agresión) sino también poder entenderla, descifrando para poder luego realizar una devolución orientadora: No devuelvo lo mismo que recibo (angustia=angustia), descifro, interpreto y devuelvo en una acción por ejemplo que transmite comprensión de su dolor, o aceptación y respeto pese a su rechazo o negativa, explicando con palabras el proceso que se esta atravesando.
DISTANCIA ÓPTIMA
Cercanía que permite seguir desempeñando el rol instrumental. Ni excesiva distancia (actitud defensiva de superioridad) ni excesiva cercanía, indiscriminación que nos vuelve inoperantes desde el rol específico.
ACTITUD DE APERTURA
Indagación, búsqueda de lo singular de "este paciente". Apertura es también ofrecer alternativas, es no decidir por el otro, es opuesto a actitudes esquemáticas, rígidas, autoritarias
Cuando pretendemos ayudar no solo trabajaremos con el paciente y la familia. También cuenta la inserción en el equipo interdisciplinario donde se abordan como temas centrales las distintas necesidades de salud del paciente. Aquí se habla de Inserción Institucional y Comunitaria…
LA ENFERMERA FRENTE AL PACIENTE EN CRISIS
Crisis es resistencia o incapacidad para aceptar decisiones. En esta situación nos encontramos que existe ruptura de:
Mecanismos de adaptación
De los roles o funciones
De la identidad
Con el contexto, hábitat
Cuando hablamos de encuentros de nuevas alternativas acordes con la nueva situación, estamos hablando de resolución hacia la salud. Cuando el proceso se reitera y aumenta la angustia, distorsión de la realidad, frustración la resolución es hacia la enfermedad.
¿Cuáles pueden ser las crisis que vive un paciente psiquiátrico dentro de la institución
Si enumeramos las primeras que aparecerían, serían:
El desarraigo: desprendimiento de sus cosas, de su familia, de sus actividades.
Perdida de ingresos
La preocupación por los hijos
Si al salir de la institución será aceptado por la sociedad y no excluido.
LA ENFERMERA EN LA PARTICIPACIÓN DE LA PSICOEDUCACIÓN
¿Qué es la psicoeducación?
Psicoeducación en Salud Mental.-
La psicoeducación familiar es uno de los pilares fundamentales para el tratamiento del paciente con desorganización cerebral a fin de lograr la menor tasa de recaídas, aplicando el manejo ambulatorio y permitir la reinserción familiar y social.
Es un método de cuidados que ayuda a la familia en el complemento de tratamientos médicos, psicológicos y de rehabilitación informando y formando a las mismas.
Estos métodos deben ser sostenidos en el tiempo. Todas estas intervenciones deben apuntar a desarrollar un enlace que sostenga a los personas afectadas en la comunidad, minimizando las recaídas y disminuyendo la tensión de los familiares.
Antes de trabajar con las familias:
Es necesario que conozcamos en profundidad diferenciar las enfermedades cuando son psicóticas y cuando son demenciales. En las primeras se pierde parcialmente y hasta que es compensado su equilibrio mental. Si bien no siempre disponen de sus actos en la mayoría de los casos se valen por ellos mismos para actuar y conducirse En las segundas se pierde en forma total y continuamente tienen dependencia. De esa manera se podrá dividir las aguas
¿Cuál es el objetivo?
Mejorar la calidad de vida. Reduciendo el estrés y las recaídas. ¿Habrá algo mejor que levantar la autoestima?
Para esto hace falta el enlace: persona afectada-profesionales-familia y la comunidad.
¿Cómo se podría alcanzar a la comunidad con la psicoeducación?
Impartiendo conocimientos y experiencias en los colegios, clubes y toda institución con fines sociales. Dirigiéndonos a los maestros que son los primeros que detectan "cosas raras", pero que no siempre sabe de que se trata y por ende como afrontarlo. Y ellos mucho pueden hacer. Llamando a sus padres advirtiendo que "algo está pasando" y si es posible hacer un enlace con la parte profesional.
Dirigiéndonos también a la policía que muchas veces están en contacto con personas con problemas mentales y sin saberlo los tratan muy mal. Podrían ayudarlo mucho de mejor forma si están capacitados para atenderlos. Y para dar un diagnostico cuentan solamente con un médico de policía que tampoco esta adiestrado para asistirlos y además cuando los ven ya han pasado por algún tratamiento físico no correspondido
Son innumerables las causas por la cual se debe insistir sobre todo porque en los Centros Asistenciales consideran esta problemática como de segundo nivel.
LA ENFERMERA EN LA PLANIFICACIÓN DE ALTAS
SU PLANIFICACIÓN
Dado que no siempre son adecuadas las estancias prolongadas y mucho menos la asistencia después del alta, es preciso que el personal de enfermería tome un papel preponderante en la intervención de planificación de altas dentro del sistema de prestación de salud.
Por sobre todas las cosas se trabajará para evitar la reinternación.
Para ello, cada disciplina contribuye con un experto que puede ayudar al paciente. Reuniéndose periódicamente, las reuniones de equipos facilitan la planificación ejecución, evaluación y confirmación de las necesidades y planes de alta.
Se diseña los programas a llevar a cabo con los distintos profesionales. Los componentes básicos son las metas y los objetivos, el papel que desempeñan los miembros del equipo interdisciplinario, la valoración de las necesidades del paciente, la redacción del plan y el método para las valoraciones de seguimiento. Este personal puede asumir la responsabilidad de otras tareas como la educación del paciente y a su familia, las encuestas de control de calidad y la revisión de la utilización.
Por todo ello es necesario formar un equipo de recursos interdisciplinarios. Este puede formular un plan de alta completo. La responsabilidad del mismo varía por el tiempo que disponen. Finalmente le enseñará a como cuidarlo para que no deje de tomar la medicación.
Esta concepción generalizada de la actuación terapéutica supone la implicación de profesionales de otras ciencias: psicólogos, trabajadores sociales, terapistas ocupacionales.
Está visto que la función de enfermería durante y después de la hospitalización es la más adecuada. La planificación de alta se inicia con el ingreso del paciente en un servicio hospitalario-
Al ingreso el personal de enfermería debe valorar las necesidades físicas, psicológicas y sociales del paciente y desarrollar un plan que cubra todas estas necesidades posteriores al alta Su papel será de cuidador y maestro. Su logro será que el interno reasuma una vida productiva y lo más normal posible.
Anteriormente hablábamos de la enfermera frente a la crisis hospitalaria. También de la psicoeducación. Parte de la psicoeducación sería preparar el personal de salud a los familiares de personas portadoras de enfermedades mentales a actuar frente a las grandes crisis que por lo habitual se produce antes de una internación y que forma parte de los síntomas llamados positivos y que tanta angustia provoca al familiar.
La Asociación Argentina de Ayuda a la persona que padece de esquizofrenia y su familia aconseja las siguientes conductas que deben adoptarse:
Frente a una situación difícil
` Sea amigable.
` Acepte la situación
` Sea animoso.
` Reserve un tiempo para escuchar.
` Inclúyalos.
` Trátelos con respeto.
Evite lo siguiente:
` Ser arrogante, desdeñoso, criticón.
` Empujarlos hacia situaciones en las que ellos no se sientan a gusto.
` Ser melancólicos o estar triste.
` Discutir con ellos o con otros mientras ellos están presentes.
` Darle una conferencia o hablar demasiado.
` Ponerse en situaciones difíciles con ellos.
Cuando suceda una gran crisis aconseja:
` No grite Si parece que el paciente no le esta escuchando, recuerde que esto puede ser porque probablemente, hay otras "voces" que están interfiriendo o predominando. Si usted grita, puede asustar o provocar al paciente.
` Hable con calma y en voz baja. Use frases sencillas.
` No riña con el resto de la familia sobre las "mejores estrategias" para resolver las situación o sobre quien es culpable de lo que esta sucediendo. Este no es el momento apropiado.
` No incite al paciente a que cumpla sus amenazas; esto puede traer consecuencias trágicas.
` Si el paciente esta sentado, no se pare frente a el. Siéntese.
` Evite el contacto visual directo y continuo con le paciente y evite tocarlo.
` Si el paciente solicita algo, concédalo siempre que no sea peligroso o irrazonable. Esto le brindará una oportunidad para de alguna manera sentirse "en control."
` Ubíquese entre el paciente y la salida pero no bloque el acceso a la puerta.
` Lo más probable es que haya que hospitalizar al paciente. Trate de convencerlo de que lo haga en forma voluntaria; evitando declaraciones condescendientes o autoritarias.
` Explique que en el hospital le aliviaran los síntomas, y que no se le mantendría internado si el tratamiento puede continuarse en la casa o fuera del hospital, o en algún otro ambiente protegido.
` Evite la tentación de dar al paciente ultimátum, tales como "o vas al hospital o te vas de casa". Esto, indudablemente intensificará la crisis.
` Durante situaciones de posible crisis trate de que siempre estén, por lo menos dos personas con el paciente. Si es necesario, una de estas personas debe llamar al profesional de salud mental designado por el condado, mientras que la otra permanece con el paciente.
` Si se da el caso, llame a la policía pero pídales QUE NO ENTREN CON ARMAS A LA VISTA. Explíqueles que el paciente necesita una evaluación psiquiatrita y que se les ha llamado que ayuden. Hágales saber si el paciente anteriormente ha estado hospitalizado o no, y si tiene o no acceso a armas. Trate de preparar a los oficiales para la situación que van a afrontar.
La Reforma en nuestro país
Si bien no somos pioneros en Reformas de "descentralización", ya que este sistema lo emplearon anteriormente países como Italia. En la Argentina se desarrolló un plan de "desmanicomialización" como lo llama el mismo Dr. Jorge Luís Pellegrini quien desarrollo una experiencia de esta naturaleza en la provincia de San Luís.
Desde el hospital "Dr. Domingo Cabred" se inicia una mirada a los efectos de "La internación asilar". Lo primero que hicieron fue promover un profundo cambio del modelo de atención y de gestión que contribuya al alivio del sufrimiento psíquico y a recuperar la dignidad, libertad y autonomía perdida con el correr del tiempo.
La variedad de estrategias se valoraron antes de iniciar la reforma hospitalaria.
Entre ellas se consideraron las internaciones breves, atención en redes, asistencia ambulatoria y descentralizada. El proceso se inició en el año 2004 continuando sin interrupciones.
PLAN PARA ATENDER AL PACIENTE EN CRISIS
Simplificado
Propósitos inmediatos
- Favorecer la permanencia del paciente en su contexto familiar y social mediante la implementación de dispositivos que resulten efectivos en:
a) La contención de emergencias psiquiátricas en el domicilio del paciente.
b) La obtención del alta en un período no mayor a los 20 días.
- Fomentar un ambiente de trabajo que contemple la integración y una buena comunicación entre profesionales y no profesionales.
- Mejorar la calidad de vida de los pacientes internados mediante la implementación de diversas actividades terapéuticas.
Los resultados esperados
Mediante ese plan se espera que el Servicio de Atención en Crisis logre:
1) Disminuir el número de internaciones mediante.
- La atención telefónica de aproximadamente 300 consultas sobre emergencias psiquiatritas, las que deberán ser calificadas en urgencias o evaluaciones. Las urgencias deberán recibir atención domiciliaria antes de las 3 horas de recibida la llamada y las consultas podrán programarse para una visita en un plazo de 12 a 24 horas dependiendo del estado del paciente.
Se espera que de las 300 llamadas recibidas, el 70 % sea resuelta por esa vía, indicando al familiar los procedimientos que debe seguir o el tratamiento instaurado.
De las emergencias domiciliarias se espera que el 50% sean resueltas en dicho lugar, evitando la internación de estos casos.
- La realización de 2 reuniones familiares grupales por mes, con un mínimo de 5 familias asistentes, y dos reuniones individuales con cada familia antes de la obtención del alta.
- La formación de los médicos de guardia en cuanto a los criterios de internación, para que no existan internaciones fuera de dichos criterios.
- La derivación inmediata de la totalidad de los pacientes cuyo diagnóstico corresponde a una adicción pura.
2) Obtener el pase inmediato a otros pabellones de la totalidad de pacientes que se encuentran compensados.
3) Realizar reuniones semanales del equipo terapéutico y mensual de enfermería para discutir temas relacionados a la labor diaria. Realizar también 3 reuniones anuales informales para obtener un mejor clima laboral.
4) Acordar con Servicio de Terapia Ocupacional y Talleres la realización de dos
Actividades terapéuticas por semana, destinadas a ocupar creativamente del tiempo libre de los pacientes internados.
Con mucha razón mencionan en el Plan Estratégico entregado en la ciudad de Luján que influye de sobremanera la influencia del Sistema Judicial en la hospitalización y altas. El Psiquiatra no puede decidir libre y voluntariamente sobre una internación breve o tal vez un tratamiento inmediato ambulatorio como se señala en el plan
Los cambios que se deben imponer
Se debe lograr a corto plazo una enfermería con capacitación profesional y humana. No nos cansaremos de destacar este punto. Y en la reforma se señala que en este sector falta compromiso con la tarea, fruto de la falta de coordinación que por años faltó. Se espera como resultado que el personal de enfermería adecue su perfil comunitario e incida activamente en propuestas políticas de reforma psiquiátrica.
En la ciudad de Luján firmamos los que estábamos presentes el acuerdo que no se puede dudar que es histórico. Y resultado de una larga lucha de mucha gente. De esto habla el Plan Nacional donde invita a los Centros Asistenciales
A participar y sabemos cuanto cuesta en algunos casos que lo consideren como parte de Atención primaria.
En mi ciudad no es factible luchar sobre esta marca, como bien lo señalan varias instituciones sobre el estigma.
Tal vez más adelante.
Que así sea
Materiales leídos
* Administración Psiquiátrica: Dr. David Clark
* Material que otorga APEF
Acapef
Y otros como cursos realizados.
* Plan estratégico-Hospital Interzonal Especializado Neuropsiquiátrico "Dr. Domingo
Cabred"
Consultado: Diccionario Océano.
Autora:
V. Matilde Bilicich
La autora de este material, llevó a cabo en el Hospital de Pergamino en el sector de psiquiatría con el consentimiento verbal una experiencia con los internos en cuanto al desarrollo de actividades manuales. Elaborando un proyecto de su autoría que es el que presentó en la ciudad de Luján.-
Trabajo hecho también con experiencias teóricas y prácticas.
| Página siguiente |