Evaluación del Pac con pruebas dicóticas y Pae en niños de 7 a 8 años (página 3)

La prueba consta de 10 de SoNo (homofásicos) estímulos, 12 SpNo (antifásicos) y 11 explosiones sin tono (NT)

El protocolo se presenta en tres condiciones (SoNo, SpNo y NT) más o menos en tres bloques. Utilizando MLD, para estudiar respuesta del tronco cerebral, da la ventaja del topodiagnóstico; o sea permite determinar sitio de lesión. Sensible para lesiones inferiores del Tronco Cerebral y Cortical.

Estudios han determinado valores de 10,6 dB con una desviación estándar de 1,95 dB donde el tono se encuentra antifásico y el ruido en homofásico (entre un oído y otro).

Noffsinger et al (21) demostraron correlación de esta prueba en las latencias I, II, III de Potenciales Evocados Auditivos del Tallo. Ellos encontraron bajas puntuaciones en MLD y latencias desfasadas en los PEAT.

Esta prueba requiere audición normal, simétrica y bilateral para poder interpretar correctamente los resultados.

• Descripción de las pruebas de Procesamiento Auditivo Central

CUADRO 9. DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS PRUEBAS COMPORTAMENTALES (MONOAURALES)

CUADRO 10. DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS PRUEBAS COMPORTAMENTALES

(BINAURALES)

• Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media (PEALM)

El concepto de potencial evocado en esta investigación es importante ya que se trata de evidenciar posibles anormalidades en las latencias de registro de los potenciales de latencia media, que registra respuesta neurofisiológicas a nivel de la corteza auditiva primaria.

La medida que permite clasificar con mejor criterio estas respuestas neurofisiológicas es la latencia, tiempo que transcurre entre el estímulo y la respuesta.

El primero en realizar una clasificación de los potenciales según las latencias fue Davis:

• Respuesta rápidas: latencias menores de 50 ms (respuesta de diferentes estructuras neuronales de la vía auditiva incluyendo la corteza baja)

• Respuesta lentas: son latencias que ocurren entre 50 y 100 ms. Corresponde a respuestas de la corteza auditiva primaria.

• Respuestas tardías: son las que ocurren entre 100 a 300 ms y corresponde a las áreas corticales de asociación.

Figura 28. Potenciales Evocados Auditivos rápidos, medias y lentas

Entre las pruebas que utiliza la investigación, están los Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media (PEALM), por lo que se hace una descripción del registro que se obtiene con dichos potenciales. Fue descrito por primera vez por Geisier et al. en 1958.

En Panamá el Potencial que se aplica en los Centros Médicos Institucionales son los Potenciales Evocados Auditivos de Tallo, por lo que será de gran importancia, en el área científica, los resultados que arrojen los Potenciales de Latencia Media (PEALM) en la evaluación de la población escolar que presentan trastornos de conductas típicas a problemas de Procesamiento Auditivo (Central).

Las latencias se registran entre los 15 y 80 ms y presentan cuatro componentes: Na, Pa, Nb y Pb, entre los que Pa y Pb son dominantes.[74]

Figura 29. Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media (PEALM)

En Potencial Evocado Auditivo de Latencia Media (PEALM) tiene seis picos secuenciados positivos (P) y negativos (N) designados alfabéticamente con letras minúsculas:

• No (8 ms)

• Po (12 ms)

• Na (18 ms)

• Pa (30 ms)

• Nb (40 ms)

• P1 o Pb (50 ms)

Figura 30. Forma normal de las latencias en los PEALM

Esta forma de representar los PEALM ha sido utilizada universalmente y fue introducida por Goldstein y Rodman en 1967. La onda Po no está considerada en la actualidad como los componentes del PEALM. Los componentes Na, Pa y Nb son las más estudiadas por su amplitud y estabilidad. El Pb es muy variable y no siempre está presente en los sujetos normales.

Los Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media (PEALM) son influenciados por el sueño, el nivel de alerta, edad o anestésicos. Las ondas antes de 30 ms son estables pero mayores, son susceptibles a cambio por el sueño. Por ejemplo el Pb desaparece en la fase del sueño III y IV y el Pa disminuye su amplitud.[75]

Los componentes Na y Pa solo varían su morfología muy poco por maduración y la amplitud aumenta entre los 3 a 4 años disminuyendo después.

Cambios en las latencias según Rodríguez Sáez:[76]

• Disminución hasta el primer año

• Aumento entre 2 a 3 años

• Caída significativa entre 5 a 6 años

• Aumento ligero hasta los 18-21 años

Por la latencia de los componentes de los PEALM los sitios donde se generan los mismos se localizan en la región tálamo-cortical, en la corteza auditiva primaria y/o en las regiones corticales primarias:

• Na: posible que se genere en las estructuras de mesencéfalo o en la corteza auditiva.

• Pa: en la corteza auditiva primaria y de fuentes subcorticales, específicamente en la parte posterior del Giro de Heschl.

• Nb: en la corteza auditiva o a la mitad del cerebro

• P1 o Pb: cerca de la corteza auditiva primaria.

Se concluye que las Ondas Na y Nb (negativas) y el Pa (positivo) son las más importantes en los PEALM. Se presentan en la mayoría de los pacientes, son replicables y se pueden obtener con diferentes tipos de estímulos.

Por ser un potencial que da la posibilidad de evaluar la vía auditiva por frecuencia específica ha sido estudiado para propósitos audiométricos, esta es la gran diferencia entre los Potenciales Evocados Auditivos de Tallo Cerebral. La otra diferencia es que por evaluar centros corticales auditivos permite la posibilidad de estudiar los procesos centrales de las habilidades lingüísticas.[77]

Por todo lo señalado el componente o pico Pa es el más robusto, prominente y consistente, su registro permite verificar la integridad de la vía auditiva hasta la región tálamocortical de la corteza auditiva primaria.

La latencia de las ondas del PEALM aumenta disminuyendo la intensidad del estímulo. Cuando se estimula a altas frecuencias, la amplitud disminuye y esto se asocia por la disminución de la respuesta neuronal del sistema auditivo central.

Los siguientes cuadros proponen valores de latencias y amplitud (Cuadro 26 y 27 respectivamente) del Pa según intensidad y frecuencia obtenidas a través de estudio sobre "Audiometría Estimada a partir del Potencial Evocado Auditivo de Latencia Media" realizada por Agar Karina Quintana López para obtener el grado de Maestro en Ciencias en Ingeniería Biomédica en la Universidad Autónoma Metropolitana en Mayo de 2010.

La latencia del componente Pa disminuye al aumentar la intensidad y/o la frecuencia de estimulación. La amplitud del Pa no tiene un patrón determinable pero se observa un incremento al aumentar intensidad y tiende a disminuir a medida que aumenta la frecuencia.

CUARTO CAPITULO

Metodología

• Planteamiento del Problema

Después de haber revisado la literatura o bibliografía latinoamericana se encontró poca información sobre estudios que utilicen pruebas de Escucha Dicóticas (ED) y Electrofisiológicas, como los de Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media, (PEALM) para apoyar el diagnóstico de niños con trastornos de Procesamiento Auditivo (Central).

El individuo es un ser integral que se va desarrollando anatómicamente y sensorialmente desde el vientre; y con el factor ambiental termina su crecimiento. Este crecimiento desarrolla en el niño habilidades como el aprendizaje que le permite asimilar los estímulos externos para un cambio de conducta. Los conocimientos que el niño adquiere por sus experiencias de su medio le permiten estructurar la información para poderla procesar, para esto necesita de su atención, organización, discriminación, selección y de un lenguaje coherente.

El niño que presenta trastornos de Procesamiento Auditivo (Central) se verá limitado en su rendimiento académico, ya que sus habilidades lingüísticas como la ejecución de órdenes complejas mostrarán una gran dificultad por no poder procesar la información a pesar de presentar audición normal.

Al igual los niños pueden presentar comportamiento irregular en la casa y en los salones de clases generando preocupación en los padres de familia y educadores.

Por lo que se sugiere adicionar al estudio de los niños con dicho trastorno evaluaciones de Escucha Dicótica (ED) y Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media (PEALM)

Después de una Anamnesis completa, donde se reflejen detalles clínicos que sugieran posibles trastornos de Procesamiento Auditivo Central se seleccionará el tipo de prueba dicótica buscando sitio de la lesión a nivel cortical.

4.2. Justificación

Los trastornos como la atención, memoria e hiperactividad forman parte de un conjunto de conductas que los padres, educadores y profesionales se enfrentan a diario sin tener, muchas veces claro, el diagnóstico y pronóstico del niño que lo padece. Son niños que presentan sensibilidad auditiva normal y pruebas psicométricas sin alteración intelectual y pasan desapercibidos por la normalidad des sus estudios auditivos periféricos.

En la actualidad los profesionales que tienen la responsabilidad de detectar, evaluar y rehabilitar niños con posibles trastornos del procesamiento auditivo central cuentan con poco material estandarizado para realizar pruebas dicóticas o poca experiencia en los Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media, para determinar el compromiso neuronal de los generadores corticales responsable de la actividad de procesar la información.

Nuestra experiencia en estudio de Procesamiento Auditivo (Central) a través de pruebas Dicóticas ha sido enriquecedora ya que en el año 2003, para obtener el Título de Especialista en Audiología Clínica, se realizó una investigación aplicando la prueba Dicótica BEPADI para estudiar las habilidades lingüísticas en niños con bajo y alto rendimiento.

Es importante que los gabinetes de Audiología cuenten con pruebas de Escucha Dicóticas y estudios electrofisiológicos como los Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media (PEALM) que permitan evaluar el Procesamiento Auditivo Central.

Por todo lo señalado es importante hacer un llamado de atención a todos los especialistas, que tienen la responsabilidad de detectar, evaluar y rehabilitar, a motivarse para aplicar pruebas dicóticas y electrofisiológicas como un medio más para diagnosticar estos trastornos de procesamiento.

4.3. HIPOTESIS

• ¿Existe diferencias significativas entre los resultados de las pruebas de Dígitos Dicóticos, Prueba Masking Level Difference (MLD), Pruebas de Pitch Pattern Sequence (PPS, versión para niños) entre los niños con y sin conductas características de posibles trastornos en las habilidades auditivas centrales?

• ¿Existe deformación en la morfología, bajo voltaje o latencias fuera de los parámetros normales en las Ondas I, III y V del Potencial Evocado Auditivo entre los niños con y sin conductas características de posibles trastornos en las habilidades auditivas centrales?

• ¿Existe diferencia en las latencias del Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media (PEALM) en niños con y sin conductas características de posibles trastornos del Procesamiento Auditivo (Central)?

• ¿Existen diferencias significativas entre las edades evaluadas entre los niños con y sin conductas características de posibles trastornos en las habilidades auditivas centrales?

4.4. OBJETIVO GENERAL

• Establecer la importancia, dentro del gabinete audiológico, la evaluación del Procesamiento Auditivo (Central) a través de pruebas Dicóticas en los niños con y sin conductas características de posibles trastornos en las habilidades auditivas centrales.

• Establecer la importancia de utilizar los Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media, en la evaluación de la funcionalidad de la Vía Auditiva en niños con y sin conductas características de posibles trastornos en las habilidades auditivas centrales.

• Documentar recomendaciones para los niños que muestren trastornos en las habilidades lingüística

4.5. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Establecer niveles porcentuales con pruebas Dicóticas en los niños de 7 a 8 años 11 meses de edad con y sin conductas características de posibles trastornos en las habilidades auditivas centrales

• Establecer niveles porcentuales con pruebas de Procesamiento Temporal en los niños de 7 a 8 años 11 meses de edad con y sin conductas características de posibles trastornos en las habilidades auditivas centrales

4.6. Tipo de estudio

La presente investigación es de tipo correlacional/cualitativo y de acción ya que se mide el grado de relación que existe entre dos o más variables y se concluye con recomendaciones o soluciones para padres, educadores y profesionales que tienen la responsabilidad de convivir, manejar emociones y conductas, detectar, evaluar y rehabilitar los niños conductas características de posibles trastornos en las habilidades auditivas centrales

4.7. Diseño de la investigación

La investigación cuenta con un grupo de profesionales que permite que dicho estudio pueda servir de consulta para futuras publicaciones profundizando la evaluación del Procesamiento Central Auditivo por su complejidad a nivel cortical:

• Neurofisiólogo

• Otorrinolaringólogo

• Audiólogo Clínico

• Fonoaudiólogo

• Psicólogo

• Educador

Padres de Familia en dicha investigación se trabajan dos tipos de variables:

• Variable Independiente: Edad y cuestionario sobre "Conductas observadas en niños con trastornos de Procesamiento Auditivo (Central) (PCA)"

• Variable Dependiente: Pruebas Dicóticas, Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media (PEALM) y de Tallo, Prueba de Inteligencia, Audiometría Tonal, Logoaudiometría (SRT) e Inmitancia Acústica.

Recordar que las variables independientes se eligen libremente, se pueden manejar o manipular para confirmar su relación o efecto con las variables dependientes.

4.8. Población y muestra

La investigación se realiza en la Escuela Juan T. del Busto, Centro Educativo Primario Público con una población de 212 alumnos de 7 a 8 años 11 meses con una muestra del 20 % haciendo un total de 40 niños seleccionados (20 niños con y 20 sin conductas características de posibles trastornos del Procesamiento Auditivo (Central).

La muestra se selecciona a través del cuestionario sobre: "Conductas observadas en niños con trastornos de Procesamiento Auditivo Central (PCA)" aplicadas por los educadores y discutida con los padres de familia. Dichas conductas fueron seleccionadas a través de múltiples bibliografías encontradas en diferentes estudios sobre el tema. (Anexo 1)

4.9. Criterios de inclusión

• Niños(as) de 7 años 11 meses y 8 años 11 meses

• Niños(as) con conductas características de posibles trastornos de Procesamiento Auditivo (Central)

• Niños(as) sin conductas características de posibles trastornos de Procesamiento Auditivo (Central)

• Niños(as) con Audición Normal (déficit no mayor de 20 dB)

• Niños(as) sin patología del oído medio. Timpanograma Tipo A[78]según Jerger 1970, con o sin presencia de Reflejos Acústicos Ipsi y Contralaterales para las frecuencias de 500, 1000, 2000 y 4000 Hz.

• Niños(as) con pruebas de Coeficiente Intelectual normales y/o limítrofes

• Consentimiento de los padre para el estudio.

4.10. Criterios de exclusión

• Patología agregada

• Imposibilidad de evaluar con las pruebas electrofisiológicas

• Rechazo por razones personales o debido al ambiente hospitalario.

4.11. Equipos y materiales utilizados

• Audiómetro Clínico Interacoustic Modelo AD 229 de un solo canal, con auriculares TDH-39

• Audiómetro Clínico ITERA II Madsen de un solo canal, con auriculares TDH-39, con dos salidas de CD

• Impedanciómetro Interacoustic Az 26

• GSI Audera para los Potenciales Evocados Auditivos de Tallo (PEAT) y Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media (PEALM), con auriculares de inserción.

• Productor de CD Sony modelo D-NE240

• CD con las Pruebas Dicóticas (Dígitos Dicóticos (Anexo 6), Prueba Masking Level Difference (MLD) (Anexo 9), Pruebas de Pitch Pattern Sequence (PPS, versión para niños) (Anexo 8), Prueba Random Gap Detection Test (RGDT) (Anexo 7)

4.12. Procedimiento

Se inicia la investigación con el cuestionario que los profesores llenaron para seleccionar a los niños. Una vez seleccionado se hace una nota de consentimiento a los padres, (Anexo 2). Seguidamente se aplican la Anamnesis o Historia Clínica a los padres (Anexo 3). El estudio para evaluar a los niños se inicia con la exploración Otoscópica para examinar el Conducto Auditivo Externo y la Membrana Timpánica descartando posibles alteraciones. Una vez realizado este procedimiento se procede con la prueba de Inmitancia Acústica, prueba sencilla y objetiva que evalúa el complejo timpanosicular, el funcionamiento del oído medio, la Trompa de Eustaquio y con los Reflejos Estapediales podemos determinar la presencia de hipoacusia neurosensorial. Esta evaluación se realiza a través del Impedanciómetro a través de una oliva que recoge la información y la registra el propio equipo. (Anexo 4)

Después de determinar el buen funcionamiento del oído medio con Timpanograma Tipo A (ambos oídos), con o sin Reflejos Acústicos Ipsi y Contralaterales (500, 1000, 2000 y 4000 Hz) presentes, se realiza la Audiometría Tonal con tonos puros para determinar lo sensibilidad auditiva.

Esta prueba se realiza con un Audiómetro Interacoustic Modelo AD 229 dentro de una Cámara Sonoamortiguada. Antes de colocar los auriculares TDH-39 con el cuidado de no colapsar el pabellón (el auricular azul en el oído izquierdo y el rojo en el derecho), se le da instrucciones de levantar la mano aunque escuche los pitidos muy bajitos y bajarla rápidamente. Se le hace hincapié. "que escuchar bajito también es escuchar" y que debe levantar la mano cada vez que escuche los pitidos.

Para que el niño se sienta seguro, antes de cerrar la puerta de la Cámara Sonoamortiguada e iniciar la prueba, se le dice que si necesita comunicarse con nosotros lo puede hacer sin ningún problema "todo lo que digas adentro de la cámara se escucha afuera".

Se inicia la prueba en la frecuencia 1000 Hz (siendo la frecuencia más robusta), evaluando rápidamente cada oído, y se selecciona el oído que tuvo mejor respuesta. Una vez seleccionado el oído se continúa con las frecuencias 2000, 3000, 4000, 8000, 500, y 250 Hz. Se inicia con una intensidad entre 35 a 45 dB, disminuyendo 10 dB cada vez de una respuesta positiva hasta encontrar el mínimo nivel de sensibilidad auditiva. En este estudio se ubicó el umbral auditivo no mayor de 10 dB. Estas respuestas son registradas en la hoja audiométrica con una cruz (X) de color azul para el oído izquierdo y un círculo rojo (0) para el odio derecho. Esta primera etapa de la evaluación, los sonidos son presentados y transmitido a través del aire por los auriculares TDH-39. La segunda presentación del sonido se hace a través de los huesos de la cabeza, utilizando un vibrador que se coloca detrás de la oreja (evaluando las frecuencias 500, 1000, 2000 y 4000 Hz) utilizando el signo de mayor o menor (<, >) con color rojo para el oído derecho y azul para el izquierdo. (Anexo 5)

La prueba de Logoaudiometría se inicia con el promedio de los tonos puros (500, 1000 y 2000 Hz) Esta prueba evalúa la capacidad que tiene un sujeto para escuchar y entender el lenguaje. Se presentan palabras bisilábicas a un nivel de escucha cómodo y se va disminuyendo la intensidad hasta encontrar el 50 % de acierto (SRT).

Al terminar la evaluación auditiva periférica iniciamos las pruebas Electrofisiológicas con los Potenciales Evocados Auditivos de Tallo e inmediatamente con las de Latencia Media ya que se utilizan los mismos electrodos para sus registros.

Se le da indicación al niño que debe estar tranquilo en la camilla para poder realizar con tranquilidad la prueba. Primeramente se debe limpiar con una pasta abrasiva el área donde van a colocarse los electrodos (vertex, retroauricular y la frente) para evitar interferencias y resistencia. Se colocan los electrodos con una pasta conductora.

La interface cuenta con dos canales para su registro y se colocan los electrodos de la siguiente forma:

• Se coloca un puente entre los canales para evaluar (Ipsi y Contralateralmente) en las dos salidas positivas. En el primer electrodo se inserta en el puente positivo de la interface y con la pasta conductora se fija en el cuero cabelludo (Cz). Este electrodo es el que registra la información del oído que se va a evaluar

• El siguiente electrodo se inserta en la salida negativa de la interface del primer canal y con la pasta conductora se fija en la región retroauricular del oído que se va evaluar

• El siguiente electrodo se inserta en la salida negativa del segundo canal y con la pasta conductora se fija en la región retroauricular de oído contralateral de la evaluación.

• El siguiente electrodo se inserta en la salida de tierra que es común a ambos canales de la interface y con la pasta conductora se fija en la frente (Fpz).

Antes de iniciar la prueba se debe realizar las impedancias de los electrodos para evitar interferencia; las misma deben ser menores o iguales a 0.2 ohm.

Esta actividad neuronal sucede en un periodo de tiempo que va desde los 2 a los 10 ms. Registra la actividad desde la cóclea al lemnisco lateral.

El objetivo es registrar la Onda V que nos sugiere vía auditiva sin problema de conducción.

4.13. Resultados

4.13.1 Muestra

Se utiliza el programa estadístico SPSS para establecer la media, mediana, desviación estándar y/o porcentaje de las variables utilizadas en la investigación. Se determinaron límites de confianza de 95% para la media.

Fueron seleccionados 40 niños de los cuales asistieron 26 y 19 cumplieron con los parámetros de la investigación.

A continuación presentare una serie de cuadros estadísticos que nos permite conocer como quedó distribuida la muestra.

CUADRO 15. MUESTRA DE ESTUDIO POR GÉNERO Y CONDUCTA

Estamos conscientes que la muestra no es significativa para mostrar porcentajes que permitan generalizar pero hace considerar, según los resultados, la importancia de contar en los gabinetes de audiología pruebas de Escucha Dicótica y Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media (PAELM) para evaluar a niños con o sin conductas características de trastornos de Procesamiento Auditivo (Central), ya que el Grupo N° 1, sin conductas, presentaron también cierto trastorno en el Procesamiento Auditivo (Central). Los resultados de las evaluaciones de Escucha Dicóticas en niños sin trastornos aparentes de Procesamiento Auditivo (Central), permite señalar que dichas pruebas son importantes aplicarlas cuando los padres informan que ayudan a sus hijos en ciertas tareas escolares como dictados, copiar, secuencias o que deben repetir varias veces las instrucciones para que puedan realizar la actividad.

Muchos padres llevan a sus hijos a consulta para realizar la audiometría pensando que tienen problemas auditivos por ser poco caso, como usualmente se dice. Estos niños deben ser evaluados con Pruebas de Escucha Dicóticas para determinar el grado de dificultad en las mismas.

Estas gráficas son extrapoladas del cuestionario que se aplicó para seleccionar la muestra. El 52.6 % son niños y el 47.4 % niñas. Según la edad el 52.6 % son de 7 años a 7 años 11 meses y 47.4 % son de 8 años a 8 años 11 meses. El grupo sin conductas representan el 47.4 % de los cuales el 60 % son niños de 7 años a 7 años 11 meses y el 40 % niños de 8 años a 8 años 11 meses. El 52.6 % representa el grupo con conductas de los cuales el 40 % corresponde a los niños de 7 años a 7 años 11 meses y el 60 % al grupo de 8 años a 8 años 11 meses.

4.13.2 Resultados de las pruebas utilizadas en la investigación

Para realizar dicha investigación se apoyó en pruebas y procedimientos que indicaron ninguna patología de oído medio agregada.

Después de haber realizado la otoscopia se refirieron dos niños al Otorrinolaringólogo, por tapón de cera bilateral; realizado el procedimiento de extracción del cuerpo extraño se incorporan al grupo evaluado.

4.13.3 Resultados de la Inmitancia Acústica

Un resultado interesante de esta investigación fue un ligero aumento en el Volumen y de la Complianza en el grupo de niños con conductas características de trastornos en el Procesamiento Auditivo (Central). En la literatura revisada no se encontró información de estudios correlacionados con resultados de la Inmitancia acústica y los trastornos del Procesamiento Auditivo (Central)

CUADRO 16. VOLUMEN Y COMPLIANZA SEGÚN CONDUCTAS

El análisis de los Reflejos Estapediales en los niños con conductas características de trastornos en Procesamiento Auditivo (Central) no muestra una marcada ausencia del Reflejo Contralateral en la frecuencia 4000 Hz de ambos oídos

Cuando se estudia el Reflejo Estapedial tanto en su vía ipsilateral o contralateral es importante que las fibras y núcleos del VIIIº par, sus sinapsis con el complejo olivar superior, el VIIº par de ambos lados deben estar sin alteraciones. Nos encontramos con un niño con conductas características de trastornos de Procesamiento Auditivo (Central) sin reflejo contralateral de un solo oído indicativo de posible daño después del Complejo Olivar Superior.

GRÁFICA 1. COMPARACION DEL VOLUMEN Y COMPLIANZA DEL OIDO DERECHO E IZQUIERDO. SIN CONDUCTAS

GRÁFICA 2. VOLUMEN Y COMPLIANZA DEL OIDO DERECHO E IZQUIERDO. CONCONDUCTAS

El Reflejo Estapedial en 4000 Hz es muy inestable en personas normales y no se sabe por qué y el grupo de niños con conductas se observa que el 70 % (Cuadro 14) presentan ausencia del mismo en dicha frecuencia. Hay que tener cuidado con esto ya que esto es indicio de un problema retrococlear. Es importante analizar todos los resultados de todas las pruebas.

CUADRO 17 ANALISIS DEL REFLEJO CONTRALATERAL EN 4000 Hz EN

AMBOS OÍDOS GRUPOS.

4.13.4 Resultado de la Audiometría Tonal

Para el análisis de la Audiometría Tonal se tomó en cuenta el promedio de los tonos puros (500, 1000 y 2000 Hz).

CUADRO 18. MEDIA, MEDIANA Y DESV. /ESTÁNDAR DE LOS PROMEDIOS DE LOS TONOS PUROS POR GRUPO

El Cuadro 18 nos muestra los valores obtenidos de los umbrales auditivos de ambos grupos. Los dos grupos muestran umbrales muy parecidos pero al analizar el Promedio del umbral de Captación (SRT) el grupo de niños con conductas características de posibles trastornos en el Procesamiento Auditivo (Central) se observan elevadas lo que podría indicar dificultad para procesar la información.

CUADRO 19. MEDIA, DESV. /ESTÁNDAR DE LA CAPTACION DEL LENGUAJE POR GRUPO Y OIDO

1: 0 dB, 2: 5 dB, 3: 10 dB, 4: 15 dB

Este cuadro muestra que los niños con conductas mostraron respuesta de Captación de 5 a 15 dB mientras que los niños sin conductas su mínimo fue de 0 a 10 dB. Estos resultados se reflejan en los promedios de la Captación de Lenguaje donde los niños con conductas presentan, a pesar que sus umbrales tonales son parejos en ambos grupos, cierta dificultad para entender palabras bisilábicas de léxico infantil.

GRÁFICA 3. PROMEDIO DEL UMBRAL DE CAPTACIÓN DEL LENGUAJE (SRT) EN AMBAS EDADES (7AÑOS A 8 AÑOS A 8 AÑOS 11 MESES)

OD: oído derecho, OI: oído izquierdo, SC: sin conducta, CC: con conducta

Esta primera parte del estudio nos permite mencionar, por la naturaleza de la investigación, lo siguiente:

• Umbrales Tonales parecidos en ambos oídos con cierta ventaja en el oído derecho.

• La Captación de Lenguaje en el Grupo 2, niños con conductas características de trastornos en el Procesamiento Auditivo (Central), con umbrales superiores indicativo cierta dificultad para procesar la información.

• Los dos grupos evaluados, con o sin conductas características de trastornos de Procesamiento Auditivo (Central) su moda se ubicó en 10 dB.

4.13.5 Resultado de los Potenciales Evocados Auditivos (PEAT)

El voltaje y la morfología de las ondas de los Potenciales Evocados Auditivos está muy ligadas a la sincronización neural del VIII° par. Una distorsión de estos dos elementos estudiados de los Potenciales nos refleja una desincronización neural a nivel de la porción distal del nervio auditivo y de los núcleos cocleares. Esta deformación de la Onda I y su hipovoltaje en los niños con conductas características con trastornos de Procesamiento Auditivo (Central) en este estudio nos indican dificultad para procesar la información.

El 30 % de los niños con conductas características de trastornos de Procesamiento Auditivo (Central) presentaron ausencia de la Onda I, el 30 % mostraron latencia en el Oído Derecho y 20 % en el Oído Izquierdo. Solo el 20% presentaron latencias en ambos oídos.

Los niños sin conductas también presentaron un 33 % ausencia de la Onda I y 22 % ausencia de latencia en el oído izquierdo y el 44 % mostraron latencias en ambos oídos.

De los dos niños sin conductas que presentaron ausencia de reflejos también mostraron latencias medias prolongadas.

El promedio y la mediana de ambos grupos mostraron niveles de latencia con muy poca diferencia indicativo que la edad y las características conductuales, en este estudio, no fueron determinantes para aseverar una relación directa de posibles trastornos de Procesamiento Auditivo (Central). El total de la muestra hace difícil afirmar lo contrario pero será interesante realizar otros estudios con una población mayor para despejar las incógnitas que surgen en la medida que se analizan los resultados.

Los siguientes cuadros y gráficas nos permiten visualizar lo mencionado en los párrafos.

CUADRO 20. RESULTADO GENERAL DE LOS P.E.A.T. POR GRUPO

CUADRO 21. RESULTADO GENERAL DE LOS P.E.A.T. POR GRUPO Y EDAD

GRÁFICA 4. PORCENTAJE DE AUSENCIA Y PRESENCIA DE LAS ONDAS I, III Y V DE LOS P.E.A. POR GRUPO

GRÁFICA 5. PROMEDIO DE LAS LATENCIAS DE LOS P.E.A.T. AMBOS GRUPOS

OD: oído derecho, OI: oído izquierdo, SC: sin conducta, CC: con conducta PEAT: Potenciales Evocados Auditivos de Tallo

GRÁFICA 6. DESVIACIÓN ESTÁNDAR DE LAS LATENCIAS DE LOS P.E.A.T.AMBOS GRUPOS

OD: oído derecho, OI: oído izquierdo, SC: sin conducta, CC: con conducta PEAT: Potenciales Evocados Auditivos de Tallo

4.13.6 Resultado de los Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media (PEALM)

Las latencias de los PEALM nos indican el sitio donde se generan y los mismos se localizan en la región tálamo-cortical, en la corteza auditiva primaria y/o en las regiones corticales primarias.

El componente Na se genera posiblemente en las estructuras del mesencéfalo o en la corteza auditiva; el Pa en la corteza primaria y de fuentes subcorticales, específicamente en la parte posterior del Giro de Heschl y el Nb en la corteza auditiva o a la mitad del cerebro.

El promedio de los dos grupos muestras valores Na, Pa y Nb similares aunque hubo niños con latencias prolongadas indicativo de posibles trastornos en la región tálamo-cortical de la corteza auditiva primaria. Estos niños, mostraron problemas en las pruebas dicóticas por lo que nos permite determinar trastornos en los procesos centrales de las habilidades lingüísticas.

Los siguientes cuadros y gráficas nos muestran los resultados de los Potenciales de Latencia Media.

CUADRO 22. RESULTADO GENERAL DE LOS P.E.A.L.M. AMBOS GRUPOS

GRÁFICA 7. PROMEDIO DE LAS LATENCIAS DE LOS P.E.A.L.M. AMBOS GRUPOS

OD: oído derecho, OI: oído izquierdo, SC: sin conducta, CC: con conducta PEALM: Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media

Podemos extrapolar que la media de ambos grupos es similar aunque al evaluar individualmente se observó tres niños con y sin conductas con latencias prolongada en la Na, Pa, o Nb.

El Componente Na del Potencial de Latencia Media en el equipo AUDERA se presentó alrededor de 21 ms el Pa de 32 ms y el Nb a 41 ms.

Tomando como referencia estos valores se seleccionó niños que mostraban respuestas a niveles de:

• Na: >22 ms

• Pa: >32 ms

• Nb: >41 ms para ser comparados con las pruebas de Escucha Dicótica y determinar la relación entre Potenciales de Latencia Media y trastorno del Procesamiento Auditivo (Central).

Tres de diez de los niños con conductas mostraron latencias mayores de 22 (Na), 32 (Pa) y 41 (Nb) haciendo un total del 30% de la muestra. Los niños sin conductas también mostraron latencias prolongadas, tres de los nueve evaluados lo cual corresponde al 30 % de la muestra. Este porcentaje se corrobora con la Anamnesis que se aplicó a cada padre de familia. Los padres se esfuerzan para que sus niños no presenten dificultad en la escuela y realizan tareas en casa para ayudarles en la faena escolar.

4.13.7 Resultado de la Prueba Dicótica Masking Level Difference (MLD) 500.

SpNo: tono en desfase de 180º (Sp) entre un oído y el otro y el ruido va en fase en ambos oídos

SoNo: tono va en fase en ambos oídos y el ruido va en desfase de 180º (Np) entre un oído y el otro

MLD (dB): diferencia en dB entre los umbrales que se obtienen con el ruido (N) y la señal (S) en ambos oídos

La literatura revisada indica que la normalización de la prueba diagnóstica MLD en niños de 8 años es de >8 dB, pero en nuestro estudio los niños con y sin conductas mostraron respuesta entre 18 dB y 12 dB MLD

Sin embargo el Grupo 2 de niños con conductas características de trastornos en el Procesamiento Auditivo (Central) el 40 % presentaron un nivel bajo de MLD entre 2 dB y 8 dB característico de niños con problema de fusión interaural, o problemas en el tronco cerebral a nivel del complejo olivar superior. El resto de los niños evaluados en ambos grupos mostraron una diferencia marcada entre 18 dB y 12 dB MLD.

CUADRO 23. RESUMEN DE MEDIDAS DEL VALOR MLD EN AMBOS GRUPOS

El siguiente cuadro nos muestra una desviación estándar elevada en los niños con conductas características de trastornos de Procesamiento Auditivo (Central) tanto para SoNo y SpNo.

CUADRO 24. MEDIDAS DE RESUMEN (SoNo y SpNo) DEL MLD EN AMBOS GRUPOS

4.13.8 Resultado de la Prueba Dicótica Prueba de Pitch Pattern

Sequence (PPS) (versión para niños)

El 40 % de los niños con conductas presentaron problemas con esta prueba dicótica estableciendo problemas a nivel del cuerpo calloso. El proceso de integración cortical requiere de una buena interconexión de ambos hemisferio para coordinar las respuestas. Estos niños mostraron rendimiento bajos en dicha prueba.

Los niños con dificultades de aprendizaje tienen problemas de secuenciación, que generalmente impide las respuestas normales, manuales o verbales.

CUADRO 25. MEDIA DE LA PRUEBA DICÓTICA PITCH PATTERN SEQUENCE (PPS) (versión para niños)

Este cuadro no muestra las inversiones que es un fenómeno normal, ocurre de 30 a 60 % del total de errores en los sujetos normales. El revés puede ser consecuencia de un problema de almacenamiento de memoria a corto plazo. Hubo dos niños uno con y otro sin presentaron altos porcentajes de inversión. El 70% de los niños que respondieron a la prueba lo realizaron "talareando" la secuencia.

GRÁFICA 8. PROMEDIO DE LA PRUEBA DICÓTICA PPS (versión para niños)

AMBOS GRUPOS

OD: oído derecho, OI: oído izquierdo, SC: sin conducta, CC: con conducta, PPS:

Pitch Pattern Sequence

4.13.10 Resultado de la Prueba Dicótica RANDOM GAP (RGDT)

El Grupo 1 muestra valores de promedio un poco más elevados indicativo de cierta dificultad para percibir o discriminar cambios mínimos acústicos de la señal que está relacionado, con la anamnesis aplicada, de problemas de habla es estos cuatro niños que presentaron problemas para realizar la prueba.

Los niños evaluados tanto en el grupo 1 como en el 2 presentaron dificultad para realizar esta prueba.

CUADRO 26. PROMEDIO DE LA PRUEBA DICÓTICA RANDOM GAP (RGDT)

AMBOS GRUPOS

En la frecuencia 2000 Hz y en el clic los niños mostraron dificultad para responder a los intervalos de tiempo. Aunque las respuestas de los niños se encuentran dentro de la normalidad (<20 ms) hubo marcada dificultad para reconocer el intervalo de tiempo en las Frecuencias 500, 2000 y el clic. Estos resultados hacen concomitancia con la Anamnesis aplicada. Además los padres nos revelan cierta dificultad de omisión en los dictados.

GRÁFICA 9. PROMEDIO DE LA PRUEBA DICÓTICA RAMDON GAP (RGDT)

cc: con conductas, sc: sin conductas

4.13.11 Resultado de la Prueba Dígitos Dicóticos

La literatura revisada especifica que el porcentaje normal en niños de 7 años es del 70 % para el oído derecho y el 55 % para el izquierdo y para los niños de 8 años es el 75% y 65% respectivamente

El Grupo de niños con conductas características de trastornos de Procesamiento Auditivo (Central) muestran, en el promedio, una marcada diferencia entre el oído derecho e izquierdo condición que no se observa en el Grupo sin conductas. Siempre se mantiene mejores resultados por el oído derecho

CUADRO 27. RESUMEN DE LOS VALORES DE LA PRUEBA DE DIGITOS DICÓTICOS. AMBOS GRUPOS

GRÁFICA 10. PROMEDIO DE LA PRUEBA DE DIGITOS DICÓTICOS. AMBOS GRUPOS

4.13.12 Prueba Psicológica de Goodenough

Esta prueba tiene gran aceptación y crédito en la actualidad por lo que se optó utilizarla para obtener, de una forma rápida y confiable, la edad mental de cada uno de los niños evaluados.

El siguiente cuadro nos muestra los resultados clasificados desde limítrofe hasta una inteligencia normal alto.

CUADRO 28. VALORES DEL COEFICIENTE INTELECTUAL A TRAVÉS DE LA PRUEBA GOODENOUGH

GRÁFICA 11. REPRESENTACIÓN EN BARRA

Conclusiones y Recomendaciones

Para establecer la relación entre las diferentes variables y poderlas correlacionar con las pruebas dicóticas, electrofisiológicas utilizadas se tomó como base el programa estadístico SPSS 20.0

Esta investigación muestra resultados interesantes que enriquecerán no solo al área clínico sino también a la parte educativa. Los maestros tendrán la oportunidad de tener a su alcance resultados que le permitan establecer adecuaciones curriculares para los niños que presenten trastornos para procesar la información.

Este estudio tuvo como objetivo documentar la importancia de contar con pruebas de Procesamiento Auditivo (Central) y de Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media en un gabinete audiológico y de presentar porcentajes diferenciales entre las edades de 7 a 8 años, en niños con y sin conductas característica de trastornos para procesar la información.

Estamos consciente que la muestra utilizada no es representativa para determinar porcentajes de normalidad en niños sin conductas de trastornos de Procesamiento Auditivo Central versus con conductas pero si se ha podido correlacionar pruebas de Escucha Dicóticas con Potenciales Evocados Auditivos de Tallo y de Latencia Media permitiendo establecer la importancia de contar con pruebas Electrofisiológicas y de Escucha Dicóticas para determinar con claridad el trastorno de procesar habilidades lingüísticas.

En, Panamá, no se contaba con experiencia en la aplicación de pruebas Electrofisiológicas como los P.E.A. de Latencia Media y las de Diagnóstico Conductuales de Escucha Dicótica como las que se aplicaron en esta investigación.

Los niños sin conductas me permitieron establecer replicabilidad en los componentes de Potencia de Latencia Media (Na, Pa y Nb) y se estableció, para este estudio, normativas que deben ser rectificadas en una investigación posterior que nos confirme dichos valores.

Esta investigación abre las puertas al mundo científico de nuestra profesión para seguir profundizando con el estudio de los procesos y habilidades lingüísticos a nivel de la corteza auditiva primaria y secundaria.

La correlación entre las pruebas aplicadas demuestra la importancia de realizar estudios, con pruebas dicóticas a los niños con y sin conductas características de trastornos de procesamiento a nivel central.

La prueba de Pitch Pattern Sequence (PPS) (versión para niños) es una muestra de la importancia de dichos estudios dicóticos en niños con conductas características de trastornos para procesar la información ya que el 40 % de los evaluados presentaron dificultad para realizar la prueba presentando evidencia de un posible trastorno a nivel del cuerpo calloso. Esto permite establecer programas rehabilitatorios que ayuden a los niños a mejorar su desenvolvimiento a nivel escolar.

Los especialista que tienen la responsabilidad de detectar, orientar, evaluar y diagnosticar a los niños con retraso en la adquisición del habla, lenguaje y/o aprendizaje con trastorno de atención, podrán solicitar pruebas dicóticas y electrofisiológicas después de una evaluación a nivel periférico que se obtiene con la Audiometría Tonal y la Logoaudiometría. Estas dos pruebas periféricas son importantes para iniciar el estudio del procesamiento auditivo (central).

Puntos importantes y determinantes de esta investigación:

• El análisis de los Reflejos Estapediales en los niños con conductas características de trastornos en Procesamiento Auditivo (Central) no muestra una marcada ausencia del Reflejo Contralateral en la frecuencia 4000 Hz de ambos oídos

• Un resultado interesante de esta investigación fue un ligero aumento en el Volumen y de la Complianza en el grupo de niños con conductas características de trastornos en el Procesamiento Auditivo (Central).

• Nos encontramos con un niño con conductas características de trastornos de Procesamiento Auditivo (Central) sin reflejo contralateral de un solo oído indicativo de posible daño a nivel del Complejo Olivar Superior.

• El promedio de Captación del Lenguaje (SRT) en los niños con conductas características de posibles trastornos en el Procesamiento Auditivo (Central) muestran niveles superiores al grupo sin conductas a pesar que los umbrales auditivos son muy parecidos.

• Ausencia de la Onda I en un 30 % en los niños con conductas características de trastornos de Procesamiento Auditivo (Central). presentaron ausencia de la Onda I, el 30 % mostraron latencia en el Oído Derecho y 20 % en el Oído Izquierdo. Solo el 20% presentaron latencias en ambos oídos.

• Los niños sin conductas también presentaron un 33 % ausencia de la Onda I y 22 % ausencia de latencia en el oído izquierdo y el 44 % mostraron latencias en ambos oídos.

• De los dos niños sin conductas que presentaron ausencia de reflejos también mostraron latencias medias prolongadas.

• Tres de diez de los niños con conductas mostraron latencias mayores de 22 (Na), 32 (Pa) y 41 (Nb) haciendo un total del 30% de la muestra. Los niños sin conductas también mostraron latencias prolongadas tres de los nueve evaluados lo cual corresponde al 30 % de la muestra. Este porcentaje se corrobora con la Anamnesis que se aplicó a cada padre de familia. Los padres se esfuerzan para que sus niños no presenten dificultad en la escuela y realizan tareas en casa para ayudarles en la faena escolar.

• La literatura revisada indica que la normalización de la prueba diagnóstica MLD en niños de 8 años es de >8 dB, pero en nuestro estudio los niños con y sin conductas mostraron respuesta entre 18 dB y 12 dB MLD

• El Grupo 2 de niños con conductas características de trastornos en el Procesamiento Auditivo (Central) el 40 % presentaron un nivel bajo de MLD entre 2 dB y 8 dB característico de niños con problema de fusión interaural, o de problemas en el tronco cerebral a nivel del complejo olivar superior. El resto de los niños evaluados muestran respuestas 18 dB y 12 dB MLD marcando una diferencia marcada entre del resto de los niños evaluados en ambos grupos.

• El 40 % de los niños con conductas presentaron problemas en la Dicótica Prueba de Pitch Pattern Sequence (PPS) (versión para niños) indicativo de posible daño a nivel del cuerpo calloso

• El Grupo 1 muestra valores de promedio en la Prueba Dicótica RANDOM GAP (RGDT) un poco más elevados indicativo de cierta dificultad para percibir o discriminar cambios mínimos acústicos de la señal que está relacionado, con la anamnesis aplicada, de problemas de habla es estos cuatro niños que presentaron problemas para realizar la prueba.

• El Grupo de niños con conductas características de trastornos de Procesamiento Auditivo (Central) muestran, en el promedio, una marcada diferencia entre el oído derecho e izquierdo condición que no se observa en el Grupo sin conductas. Siempre se mantiene mejores resultados por el oído derecho

• Hubo niños que no estaban dentro del grupo con conductas y presentaron dificultad en la prueba Dicótica Random Gap (RGDT), la Dicótica Pitch Pattern Sequence (PPS) no estaban dentro del grupo de con conductas y en la morfología de la Onda I

• La prueba del Coeficiente Intelectual mostró dos niños con inteligencia limítrofe uno de ellos no presentó ninguna dificultad en las pruebas dicóticas y el otro tuvo dificultad para realizar la test Dicótico PPS

• De acuerdo a los objetivos específicos y generales de esta investigación podemos puntualizar los siguiente:

• Existen diferencias entre las pruebas dicóticas con relación al niño evaluado. Los niños no presentaron dificultad en la totalidad de las pruebas dicóticas. Conociendo la tonotopia de cada prueba se puede realizar programas rehabilitatorios haciendo más énfasis en la región de la lesión.

• En la prueba electrofisiológica de los Potenciales Evocados Auditivo de Tallo se encontró ausencia de la Onda I, mala morfología e hipovoltaje en los niños que presentaron dificultad en alguna de las pruebas dicóticas y de prolongación de las latencias media

• No hubo diferencias significativas entre la edad de los niños

• No se logró porcentajes significativos ya que la muestra fue muy pequeña.

• Con este estudio queda demostrado la necesidad de que exista, en los gabinetes audiológicos, pruebas de Escucha Dicótica para evaluar los procesos centrales.

• Recomiendo realizar Potenciales P300 para evaluar los procesos cognitivos a nivel central.

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Anexos

ANEXO 1

CONDUCTAS OBSERVADAS EN NIÑOS CON TRASTORNOS DE PROCESAMIENTO AUDITIVO (CENTRAL) P.A.C.

CONDUCTAS OBSERVADAS EN NIÑOS CON TRASTORNOS DE PROCESAMIENTO AUDITIVO (CENTRAL) P.A.C.

ANEXO 2

CONSENTIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN

CONSENTIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN

Yo _______________________________________________ estoy enterado sobre el proyecto de Tesis "Evaluación del Procesamiento Central Auditivo con Pruebas Dicóticas y Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media, niños con y sin conductas características de posibles trastornos de Procesamiento Auditivo Central" de la Lic. Leyda D. de Rodríguez, Fonoaudióloga del Hospital Gustavo Nelson Collado, donde se me pide que mi hijo(a) participe en las evaluaciones. Se me ha explicado que la investigación lleva varios pasos: anamnesis, evaluación psicológica y evaluación auditiva. Los estudios serán realizados en el Hospital El Vigía (viejo).

Acepto en forma voluntaria que las valoraciones solo sean utilizadas para la investigación. Se me hace hincapié que la información, que brindaré, será confidencial con garantía que la identidad no será revelada. Estoy consciente de que el estudio no implica técnicas que pudiesen causar daño a mi hijo (a) y que no tendrá costo alguno. Además se acuerda que puedo retirar a mi hijo(a) cuando lo considere necesario o lo desee. Si tengo alguna duda o preocupación, puedo contactarme con la Lic. Leyda D. de Rodríguez al teléfono: 6671-2449, 996-2666 o escribir al correo "[email protected] ". Al firmar este consentimiento confirmo estar de acuerdo con lo señalado. Al mismo tiempo se adjunta la firma que confirma mi autorización para que mi hijo (a) participe en la presente investigación.

________________________ ______________________ 

Firma del padre de familia Lic. Leyda D. de Rodríguez

Chitré___________________________________________

ANEXO 3

ANAMNESIS

ANEXO 4

INMITANCIA ACUSTICA

ANEXO 5

HOJA AUDIOMETRICA

ANEXO 6

PRUEBA DE DÍGITOS DICÓTICOS

PRUEBA DE DIGITOS DICOTICOS

Nombre: __________________________________________________________________

Edad: ________________________ Fecha: _____________________________________

Mano preferida _________________

Prueba de práctica:

Elementos de la prueba

ANEXO 7

RANDOM GAP DETECTION TEST (RGDT)

RANDOM GAP DETECTION TEST (RGDT)

Nombre: ________________________________ Edad: ______ Fecha: __________

TONOS

CLICKS

ANEXO 8

MASKING LEVEL DIFFERENCE (MLD)

ANEXO 9

PITCH PATTERN SEQUENCE

(PPS)

DEDICATORIA

Este trabajo de investigación se lo dedico, muy especialmente, a mi esposo Dr. Francisco Rodríguez R. y a mis hijos Iván Anel, Leyda Edith y Carlos Francisco quienes, durante estos dos años y seis meses de estudio, me apoyaron con su entusiasmo, paciencia y sobre todo dándome aliento en los momentos de cansancio y agotamiento. Ellos fueron mi inspiración al igual de una gran amiga, la Dra. Briseida De León Northrup que desde el cielo me da sus bendiciones.

A mis padres Carlos F. Díaz y Carolina R. de Díaz que me cuidan y guían desde el infinito y sé que estuvieran orgullosos de mi nuevo logro profesional.

AGRADECIMIENTO

Agradezco, primeramente a Dios porque me dio discernimiento, conocimiento y sabiduría para realizar dicha investigación; por ponerme, en mi camino, personas que me ayudaron de una u otra forma para culminarla. Por darme fortaleza y valor antes las dificultades presentadas.

A la Lic. Ivónn Araúz, Fonoaudióloga del Hospital Gustavo N. Collado R. que sin su ayuda no hubiera podido terminar con éxito dicha investigación, muchas gracias. A mi ahijada, la Lic. Graciela Montenegro, gracias por compartir conmigo su experiencia en el tema de la evaluación del Procesamiento Auditivo (Central)

Mi agradecimiento al Dr. Egnes Sánchez por permitirme utilizar las instalaciones del Hospital Gustavo N. Collado R. de la Caja de Seguro Social para realizar el estudio.

Gracias al Servicio de Otorrinoliringología del Hospital Gustavo N. Collado R. a través del Dr. Alberto Arosemena y el Dr. Eusebio Lee.

Al Dr. Adrián Fuente, Audiólogo Ph.D, Profesor Asistente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, al Dr. Ezequiel Jethmal Neurofisiólogo del Centro Médico Paitilla, que a distancia, me orientaron en la preparación de dicha investigación, mi eterno agradecimiento.

Agradezco al Ministerio de Educación de la Región de Herrera que me permitió obtener la muestra del estudio en la Escuela Juan T. del Busto.

A los padres de familia agradezco infinitamente su consentimiento, su interés incondicional y su paciencia asistiendo formalmente a las evaluaciones.

Finalmente y no por ser importante, agradezco a mis hermanos, sobrinos, a mi suegra y nuera, cuñados, amigos y pacientes sus palabras de aliento que me ayudaron a culminar con éxito dicha investigación.

Autor:

Leyda Díaz de Rodriguez

A final Thesis Presented to

The Academic Department

Of the School of Faculty of Scholl of Social and Human Studies

In Partial Fulfillment of the Requirements

For the Degree of Doctorate in Audiology

ATLANTIC INTERNATIONAL UNIVERSITY

HONOLULU, HAWAII

SUMMER 2012

[1] http://www.cocrear.com/comunicacion.htm Op.cit.supra. (s.f.).

[2] http://www.cybertesis.cl . (2008). Obtenido de Op.cit.supra, p.5.

[3] RIVAS, J. y. (2007). Tratado de Otologia y Audiología. Bogota: Amolca.

[4] (2005). En E. P. E. Salesa, Tratado de Audiologia (pág. 25). Barcelona: Masson.

[5] RIVAS, J. y. (2007). Tratado de Otologia y Audiología. Bogota: Amolca.

[6] RIVAS, J. y. (2007). Tratado de Otologia y Audiología. Bogota: Amolca.

[7] RIVAS, J. y. (2007). Tratado de Otologia y Audiología. Bogota: Amolca.

[8] RIVAS, J. y. (2007). Tratado de Otologia y Audiología. Bogota: Amolca.

[9] (2005). En E. P. E. Salesa, Tratado de Audiologia (pág. 25). Barcelona: Masson.

[10] RIVAS, J. y. (2007). Tratado de Otologia y Audiología. Bogota: Amolca.

[11] RIVAS, J. y. (2007). Tratado de Otologia y Audiología. Bogota: Amolca.

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[13] (2005). En E. P. E. Salesa, Tratado de Audiologia (pág. 25). Barcelona: Masson.

[14] RIVAS, J. y. (2007). Tratado de Otologia y Audiología. Bogota: Amolca.

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[74] DIAZ, M. S. (Julio de 2007). http://dspace.usc.es. Obtenido de Tesis Doctoral.

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[78] Curva A es aquella cuyo ápice presenta a presión +50 a – 100 daPa entre +50 a -50 mmH2O, con. (s.f.). Op.cit.sipra.