Evaluación del Pac con pruebas dicóticas y Pae en niños de 7 a 8 años (página 2)

Estas estructuras ocupan regiones vecinas como el límite bulboprotuberancial (núcleos cocleares) o la región más baja de la protuberancia (complejo olivar superior) y además, actúan en forma conjunta realizando un primer análisis del mensaje neural que proviene del receptor auditivo. En este sentido estos núcleos intervienen en la elaboración del mensaje complejo que se remite a centros superiores. Los Núcleos Cocleares descodifican la intensidad (sonido fuerte o débil), analizan diversos parámetros temporales como: la duración (sonido corto o largo), el tiempo de inicio y de final de un estímulo auditivo, y mantienen-transmiten el análisis frecuencial (sonido grave o agudo) realizado por el receptor periférico.

La información que se procesa en los núcleos cocleares se remite a regiones altas de la vía auditiva (mediante su proyección al colículo inferior) y al complejo olivar superior.[27]

Los núcleos del Complejo Olivar Superior además de contribuir en la localización espacial de la fuente sonora a través de la audición binaural, tienen una vía ascendente, hacia el lemnisco medial y al colículo inferior y otra descendente, al receptor auditivo.

Con esta proyección del Complejo Olivar Superior se establece un circuito para realizar los filtros neuronales del mensaje que se transmiten por la vía aferente primarias del receptor auditivo: receptor auditivo, núcleos cocleares, complejo olivar superior, y, de nuevo, al receptor auditivo.

• Núcleos de la región más alta del tronco cerebral:

• Núcleos del Lemnisco lateral

• Colículo Inferior

Al recibir la estimulación binaural a través de la Oliva Superior, los Núcleos del Lemnisco Lateral y del Colículo Inferior, permiten localizar la fuente sonora.

• Complejo Talamocortical

Dentro de este complejo está el Cuerpo Geniculado Medial y la Corteza Cerebral Auditiva. Tienen la responsabilidad de analizar e interpretar el mensaje auditivo y realizar comparación binauralmente. Además integra sensorialmente otros sentidos.

• Vía Auditiva Descendente o Eferente

Figura 20. Vía Eferente

La constituyen desde la Corteza hasta el receptor auditivo periférico. En este recorrido descendente, la información hace escala en la mayoría de los relevos o núcleos hacia la periferia. Está formado por unas 600 fibras, con un mecanismo cruzado e ipsilateral.[28]

Está conformado por tres fascículos importantes:

• Fascículo Olivococlear Cruzado

• Fascículo Olivococlear no Cruzado: esta tiene su origen en las olivas superiores contra y homolaterales a la cóclea

• Fascículo Reticulo-coclear que se origina en la formación reticular

Estos tres fascículo dan origen al del Rasmüssen, que hace el recorrido con el nervio vestibular hasta llegar al nervio coclear proyectándose por el órgano de Corti.[29]Estos núcleos operan independientemente de los centros superiores de la corteza o de la vía, formando circuitos subcorticales que analizan o filtran los mensajes que vienen de los núcleos inferiores de la vía.[30]

• Núcleos Cocleares

Los axones de las neuronas del órgano de Corti entran por el Conducto Auditivo Interno formando el Nervio Auditivo el VIIIº par. En el límite bulboprotubenrancial sus fibras entran al tronco cerebral haciendo contacto con las neuronas de los Núcleos Cocleares que están ubicados en el bulbo raquídeo.[31]

Los núcleos cocleares llamados también acústicos primarios están constituidos por dos estructuras:

• Núcleo coclear dorsal (NCD)

• Núcleo coclear ventral (NCV): se subdivide en dos regiones morfofuncionales:

• Región anteroventral (NCAV)

• Región posteroventral (NCPV)

Ambos están separados por una zona con muchas neuronas bien pequeñas llamadas granos.

Los núcleos cocleares tienen estructuras diferentes mientras que los NCV tienen una conformación confusa y mezclada mientras los NCD sus estructuras están más organizada.

Los NV salvan el mensaje del nervio auditivo especialmente el NAV. Esta vía se alimenta por sinapsis de latencia corta, del complejo olivar superior, de donde se extrae la información especial. La otra vía parte del ND y hace un puente para alimentar centros más altos como son los núcleos del lemnisco lateral y el colículo inferior. El ND parece jugar un papel importante en el análisis de los estímulos complejos, de tonos en ruidos; los fenómenos de inhibición estudiados en este núcleo son muy similares a los del nervio auditivo. En teoría facilitarían la percepción del tono inhibiendo el ruido, pero paradójicamente y sin que se encuentre explicación, se ha encontrado que inhiben el tono a favor del ruido.[32]

• Complejo Olivar Superior (COS)

Es la segunda estación de la vía auditiva central. Es un conjunto de núcleos ubicados en la región baja y rostral de la protuberancia. El núcleo más lateral es la oliva lateral superior y el más medial el núcleo del cuerpo trapezoide, y entre ambos se sitúa la oliva medial. Estos núcleos reciben contactos aferentes de las neuronas de los núcleos cocleares. Las neuronas de las olivas lateral y medial reciben contactos aferentes de los dos NCAV. Este tipo de proyecciones proporciona el primer eslabón de análisis de la audición binaural, en el que se detectan pequeñas diferencias de intensidad del sonido entre los dos oídos y de tiempo de llegada del estímulo. Estos sistemas participan en la localización espacial de la fuente sonora. Las neuronas del cuerpo trapezoides se encargan de modular o inhibir los mensajes procedentes NCAV.

• Núcleo Lateral de la Oliva Superior

Este núcleo tiene forma de "S" y está compuesto por células multipolares cuyas dendritas se encuentran bastante desarrolladas en el plano transversal y vertical y reciben aferencias bilaterales. Sus neuronas muestran disposición tonotópica y son estimuladas homolateralmente e inhibidas por la estimulación contralateral; posiblemente la inhibición interneuronal está en el cuerpo trapezoide ipsilateral. Este núcleo según Tsuchitani (1977), tiene la mayor parte de sus células destinadas a la representación de las frecuencias agudas. La mayoría de las neuronas de este núcleo son excitadas por estímulos ipsilaterales e inhibidas por los contralaterales y responden a diferentes intensidades en ambos oídos, los cuales emplean estas diferencias como clave en la localización del sonido.

• Núcleo Medial de la Oliva Superior

Se dice que es el más desarrollado, pues lo componen alrededor de 10,000 células según Stromiger y Hurwitz, en 1976. Se encuentran las células para las frecuencias graves. La colocación de las células componentes de este núcleo tienen como característica el que cada una emite dendritas tanto lateral como medialmente. Las dendritas laterales reciben proyecciones homolaterales y las mediales lo hacen de forma contralateral.

1.9. Núcleo Media del Cuerpo Trapezoide

Sus células principales reciben fibras cuyo origen está en el Núcleo Coclear contralateral, por esto las células principales sólo pueden ser activadas mediante la estimulación monoaural. Estas células principales se proyectan sobre la Oliva Superior Lateral del mismo lado.

Estos núcleos presentan proyecciones ascendentes y descendentes, con una gran complejidad de neurotransmisores. Las ascendentes alcanzan el Núcleo Del Lemnisco Lateral, a través del propio Lemnisco Lateral, y desde allí proyectan sobre las neuronas del Colículo Inferior. Las descendentes proyectan sobre el receptor auditivo mediante los sistemas eferentes lateral y medial que alcanzan la cóclea a través del haz de Rasmüssen.

El Complejo Olivar Superior parece que interviene de forma primordial en la localización sonora por dos mecanismos: en el núcleo lateral, las células captan las diferencias de intensidad en un oído que en otro. Por el núcleo medial se codifican las diferencias de tiempo con que alcanza el sonido a ambos oídos.

• Colículo Inferior y Cuerpo Geniculado Medial del Tálamo

A este nivel se producen interacciones sinápticas, tanto inhibidoras como activadoras que permiten el paso organizado de la información. Las células del Colículo Inferior y del Cuerpo Geniculado Medial responden separadamente a la estimulación de cada uno de los oídos. Hacen integración multisensorial, recibiendo aferencias vestibulares, somestésicas y visuales en algunas de sus subdivisiones. En el núcleo externo del Colículo Inferior hay a la vez neuronas activas por estimulación auditiva y somestésicas; estas neuronas pueden participar en la coordinación de movimientos, permitiendo el desplazamiento hacia la fuente sonora.

• Reflejos Auditivos del Tronco Cerebral

En el tronco cerebral se encuentra el centro de los reflejos auditivos y se ha visto que éstos no han cambiado a través del tiempo. El Reflejo Estapedial es una respuesta refleja de ambos músculos Estapediales ante estímulos auditivos intensos. El arco reflejo comprende cuatro neuronas:

• La primera es el ganglio de Corti que está compuesto por células bipolares cuyas dendritas salen del órgano de Corti y sus axones van a los núcleos cocleares anteriores terminando en el núcleo coclear ventral (NCV).

• La segunda neurona sale del núcleo coclear ventral.

• La tercera neurona es una interneurona, que une en cada lado, al complejo olivar superior y la parte motora del nervio facial.

• La cuarta neurona o vía eferente del reflejo, es la motoneurona del nervio facial, siguiendo el trayecto de éste hasta llegar al músculo del estribo.

Este reflejo tiene un triple papel:

• Aumente el campo dinámico de la audición

• Disminuye el enmascaramiento de las frecuencias graves sobre las agudas

• Modifica la adaptación auditiva.

En el Reflejo del Músculo del Martillo, la vía eferente sigue esencialmente la vía del V par. La contracción del músculo del martillo da lugar a un aumento de la impedancia de la membrana timpánica, y de la complacencia estática por el aumento del volumen del CAE.

Estos son los reflejos más importantes que están relacionados directamente con la vía auditiva.

• Corteza Auditiva

El campo auditivo de la corteza cerebral humana según los estudios de Von Economo y Horn en 1939, ocupa la circunvalación temporal transversal (circunvalación de Heschi), que corresponde a las zonas de Brodman 41 y 42.

La corteza auditiva es una amplia región de la zona superior del lóbulo temporal que, morfofuncionalmente, continúa hacia atrás con la circunvalación angular y que está conectada con las regiones más bajas del lóbulo parietal y con el lóbulo límbico.

La región auditiva, con escasa presencia en la región lateral del lóbulo temporal, se encuentra semioculta, introduciéndose hacia el interior de la cisura de Silvio, donde coincide con la mayor parte de las circunvalaciones transversas de Heschl.

Estudios con tomografías por emisión de positrones (PET) y resonancia magnética han determinado que las proyecciones que reciben las regiones auditivas corticales se organizan en bandas paralelas, unas dedicadas al análisis frecuencial y otras al procesamiento de patrones auditivos complejos.

Se distinguen dos tipos de regiones funcionales principales:

• Área Auditiva Primaria (A-I)

Está situada en el tercio posterior de la circunvalación temporal superior (área 41 de Brodman), contiguo al hemisferio dominante, al área Wernicke. Forma la región central de la corteza auditiva y recibe influencias directas de la vía auditiva ascendente, desde la región ventral del cuerpo geniculado medial del tálamo. Las neuronas del área auditiva primaria se organizan tonotópicamente en bandas isofrecuencias.

La A-I mantiene la tonotopía de las regiones más bajas de la vía auditiva, incluida la cóclea (cocleotopia) sin grandes modificaciones. El área A-I está rodeado por otras zonas con organización tonotópica precisa.

1.12.2. Área Auditiva Secundaria (A-II)

Contiene el área 42 de Brodman y se organiza en torno a la región central. No presenta una clara organización tonotópica y su morfología y fisiología es mucho más compleja que la del área A-I. Recibe influencias de la denominada vía difusa que proceden de la región dorsal del colículo inferior desde donde llegan a la región dorsal del cuerpo geniculado medial, zona en la que originan las proyecciones sobre las áreas auditivas secundarias. Esta región parece ser más activa en el análisis de otros parámetros asociados al sonido: como el umbral, la respuesta a sonidos complejos, podría estar implicada en la memoria auditiva.

Las áreas A-II parecen tener un papel fundamental en el procesamiento de las vocalizaciones de los animales y en el lenguaje humano. La información auditiva procedente de la corteza auditiva proyecta, entre otros puntos, hacia el área de Wernicke (área 22), que en realidad es un área asociativa superior, de gran importancia en la interpretación del lenguaje y próxima a numerosas zonas en las que se guarda la memoria auditiva del lenguaje y sonidos.

• Regiones corticales de integración sensorial polimodal

Existen regiones corticales de integración sensorial de tipo polimodal que permiten integrar informaciones auditivas, visuales y sometésicas. Esta región está influenciada por la zona medial del cuerpo geniculado medial, a la que a su vez llegan fibras de la región paracentral del colículo inferior.

Lesiones en las regiones asociativas, vecinas a la circunvolución angular, producen dificultades de asociación auditivovisual o auditivosometésica y problemas o alteraciones de la lectura y del cálculo.

La interacción y conexión cortical múltiple de la información auditiva (A-I, A-II y polimodales) permite al individuo prevalecer las informaciones y tomar decisiones.

CAPITULO SEGUNDO

Sistema Nervioso Auditivo Central

El Sistema Nervioso Auditivo Central (SNAC) está formado por núcleos, por vías del tronco cerebral, subcorteza, corteza auditiva primaria, y de asociación y por el cuerpo calloso. El Procesamiento Auditivo Central actúa en muchos de los casos en forma inconsciente.

La función del Sistema Nervioso Central no solamente es decisiva en el proceso auditivo que interviene el lenguaje sino que también tiene un efecto directo en el conocimiento superior en los aspectos del procesamiento tales como la atención, motivación, memoria, aprendizaje etc. El lenguaje hablado tiene como primera instancia la detección sensorial y después la comprensión de la señal acústica que se procesa en el Sistema Nervioso Auditivo Central (SNAC)[33]

La lateralización y localización son dos ejemplos que están relacionados con la audición y son regidos por diferentes estructuras neuronales de decodificación y pueden ser afectados si se presenta un trastorno o lesión en el Sistema Nervioso

Central. Cuando se habla de habilidades auditivas se piensa en la detección del sonido, pero realmente este es tan solo un mecanismo de muchos de los procesos que se llevan a cabo en el sistema auditivo.[34]

American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) en 1996, después de 20 años de estudio, definió el Procesamiento Auditivo Central (PAC) como: "todos aquellos procesos y mecanismos auditivos responsables de los siguientes fenómenos conductuales: Localización y lateralización del sonido, discriminación auditiva, aspectos temporales de la audición (resolución temporal, enmascaramiento temporal, integración temporal y ordenamiento temporal), Desempeño Auditivo frente a Señales Acústicas Competitivas y Desempeño Auditivo frente a Condiciones de Degradación de la Señal Acústica. Todos estos procesos y mecanismos son aplicables tanto a señales verbales como no verbales. En palabras simples, el término procesamiento auditivo puede ser definido como "Qué hacemos con lo que escuchamos", (Katz, 1994)[35]

En los años cincuenta se inician los estudios del Procesamiento Auditivo Central gracias a los trabajos de investigación que realizó Bocca con sus colaboradores, explicando los trastornos a nivel central. A través de todos estos años se fueron agrupando las diferentes habilidades auditivas para definir el concepto o término del Procesamiento Auditivo (Central), como también de los trastornos ante una dificultad en dichas habilidades. En un principio se señaló las siguientes habilidades: localización y lateralización del sonido, aspectos temporales y discriminación auditiva. Un problema de procesamiento auditivo se presenta cuando hay una dificultad en la percepción o discriminación del habla.

En los años setenta inician los estudios de las alteraciones que están dentro del procesamiento auditivo y en 2005 ASHA lo define como "la dificultad en el procesamiento perceptual de la información auditiva en el sistema nervioso central"[36]

Diferentes estudios muestran la incidencia de los Trastornos del Procesamiento Auditivo:[37]

• Cooper & Gates, 1991: 7 %

• Saunders & Haggard, 1992: 10 %

• Chermak & Musiek, 1997: 2 a 3 %

Los niños que presentan desorden en el procesamiento central auditivo se les oyen decir constantemente ¿qué dijo? ¿Cómo?, se les dificultad entender órdenes complejas en ambientes ruidosos y localizar los sonidos.

Para diagnosticar el desorden del Procesamiento Auditivo (Central) se utilizan los Potenciales Evocados Auditivos y las pruebas conductuales las cuales se aplican bajo ciertas condiciones acústicas. El diagnóstico final se realiza después de haber descartado cualquier patología que se pudiese relacionar con dicho desorden. La prevalencia en dicho trastorno es de 2:1 entre hombre y mujeres.[38]

Las funciones del Procesamiento Auditivo (Central) son complejas pero se puede evaluar con diferentes pruebas. No hay un patrón que determine la patología típica ante una alteración del procesamiento auditivo. Debido a la organización, a nivel de la corteza, se presentan trastornos diferentes y en forma individual depende del sujeto. Factores como la edad, educación, medicamentos, nivel cultural y social son importantes para evaluar el Procesamiento Auditivo (Central). En niños es clave la maduración del Sistema Auditivo Central. Por eso es importante realizar una historia clínica completa, exámenes de lenguaje y audiológico (Audiometría, Potenciales Evocados Auditivos, examen conductual etc.) y evaluación médica.

Estos trastornos pueden corresponder o no con dificultad en el aprendizaje, en el lenguaje o en el desempeño de las funciones expresivas. Una evaluación errónea puede etiquetar a un niño con un diagnóstico equivocado dando lugar a un tratamiento inadecuado. También se puede diagnosticar con audición normal cuando realmente tiene un desorden de Procesamiento Auditivo (Central). En español hay muy pocas pruebas estandarizadas para evaluar el Procesamiento Auditivo (Central) haciendo que se limite su aplicación.

CUADRO 1. HABILIDADES AUDITIVAS QUE SE REQUIEREN PARA UN

BUEN DESARROLLO EN EL APRENDIZAJE.[39]

2.1. Teorías sobre el funcionamiento del cerebro según Lurias

Es importante y fundamental conocer las teorías basadas en los estudios aportados por Lurias, donde señala que el SNC está constituido por tres unidades anatomofuncionales básicas:[40]

• El Sistema reticular activador (SRA): responsable de mantener la alerta y vigilia a través de la estimulación cortical.

• El Cerebro Posterior: lo forman los lóbulos parietales que son los responsables de registrar sensaciones: frío, calor, dolor, sensibilidad propioceptiva; los temporales que reciben los impulsos auditivos de ambos oídos y los occipitales son los que registran los impulsos visuales, el occipital izquierdo recibe de ambos ojos y el derecho solo recoge los que se originan del mismo lado.

• El cerebro anterior: lo forman los lóbulos frontales que tienen la responsabilidad de evaluar la información que recibe del Cerebro Posterior o sea de la segunda unidad básica del cerebro según Lurias

Figura 21. Unidades anatomofuncionales básicas según Lurias[41]

Las tres unidades intervienen, sin excepción, en todas las conductas sensoriales descritas, pero las pruebas Psicológicas que normalmente se utilizan, estudian directamente las funciones de la segunda unidad o sea el Cerebro Posterior responsable de recoger, procesar y memorizar la información que recibimos a través de cualquier órgano sensitivo. Con este señalamiento se puede deducir que a pesar que las pruebas Psicométricas den resultados normales puede haber disfunción en la parte frontal del sujeto presentando dificultad en el rendimiento académico o laboral ya que esta actividad está relacionada con la tercera unidad que tiene que ver con decisiones, iniciativa, planificación, anticipación, etc.[42]

Los siguientes cuadros y figuras explican en forma sencilla las áreas corticales que se relacionan entre sí, indicando los procesos Neuropsicológicos.

Figura 22. Localización de funciones cognitivas en el cerebro según el

modelo Neurocognitivo de Pennington[43]

CUADRO 2. SÍNDROMES RELACIONADOS CON DIFERENTES ÁREAS

ANATOMOFUNCIONALES DEL CEREBRO[44]

CUADRO 3. UNIDADES FUNCIONALES SEGÚN LURIA[45]

2.2. Procesamiento Auditivo (Central) bases anatomo-fisiológicas

En el primer capítulo se hace resumen de la anatomía y fisiología del oído externo, medio, interno y de la corteza cerebral. En este capítulo se describe el tema central de la investigación que es todo lo que se refiere al Procesamiento Auditivo (Central).

A nivel de la Corteza Cerebral todas las conexiones, enlaces o proyecciones neuronales, ya sean en forma contralateral o ipsolateral, son complejas pero con una organización tonotópica bien establecida desde el receptor periférico hasta un área específica del cerebro.

En un lenguaje básico para la comprensión del lector se puntualizan todos los niveles de las vías auditivas que se involucran en los procesos de las habilidades lingüísticas auditivas centrales.

La vía auditiva la conforman dos sistemas: la aferente y la eferente. La aferente tiene vía periférica y la central.

• Vía Aferente

• Vía Periférica

Está constituida por el órgano de Corti o el ganglio espiral responsable de la transducción, o sea del cambio de la energía mecánica, que es el sonido, a bioeléctrica, que son los impulsos nerviosos. Una vez culminado este proceso el estímulo llega al nervio coclear hasta los núcleos cocleares. Las fibras del nervio coclear salen del ganglio de Corti hasta los núcleos cocleares ventral y dorsal estimulando en forma ipsilateral seleccionando y modulando las frecuencias. Entran por el tronco cerebral por el ángulo pontocerebeloso y hacen sinapsis con los núcleos cocleares (Bhatnagar & Korabic en Parthasarathy, 2005).

• Vía Central

Va desde el núcleo coclear hasta la corteza auditiva primaria. Las proyecciones neuronales del núcleo coclear van al cuerpo trapezoide haciendo cruce o decusándose en el Complejo Olivar Superior contralateral. En este punto se recibe información de ambos oídos, permitiendo detectar diferencias de tiempo e intensidad en forma bilateral y localizando la fuente sonora en plano horizontal. Al cruzar las fibras auditivas a nivel del Complejo Olivar Superior siguen su trayecto al Lemnisco Lateral llegando al Colículo Inferior responsable del análisis temporal del sonido y la ubicación de la fuente sonora. Hacen sinapsis en el Cuerpo Geniculado Medial, responsable de la:[46]

• Discriminación auditivo no verbal

• Localización de la fuente sonora

• Resolución Temporal

• Vía Eferente

• Corteza Cerebral, Tálamo, Mesencéfalo (no llega en forma directa al órgano de Corti)

• Mesencéfalo, Complejo Olivar Superior, Ganglio Coclear (tampoco llega en forma directa al órgano de Corti)

• Complejo Olivar Superior, Núcleo Coclear, Cóclea (llega al órgano de Corti)

La Vía Eferente especialmente la función del Olivococlear no está bien definida pero existen hipótesis señaladas por Velluti en el 2001:

• En un ambiente ruidoso ayuda a detectar la señal.

• Elimina ruidos internos y protege a la cóclea de sonidos intensos.

• Es el sistema donde el SNC realiza sus acciones en la entrada del sistema auditivo.

Figura 23 Haz Olivo-Coclear

Para el estudio del Procesamiento Auditivo es importante y elemental tener claro el conocimiento de todas estas estructuras ya que un trastorno de estas vías se verá afectado de poder procesar y analizar el sonido a nivel de la corteza auditiva primaria, dirigiéndose a los centros de asociación para interpretar los estímulos auditivos lingüísticos (por ejemplo: la corteza parieto-témporo-occipital es la responsable de procesar el estímulo auditivo lingüísticos)

CUADRO 4. FUNCIONES DE PROCESAMIENTO AUDITIVO Y SU ORIGEN

ANATÓMICO[47]

2.3. Maduración del Procesamiento Auditivo (Central) (PAC)

Se extiende como la evolución y crecimiento del sistema nervioso que se inicia en la etapa gestacional hasta la adolescencia logrando una estabilidad conductual.

Este proceso de maduración de las habilidades auditivas del Procesamiento Auditivo Central ocurre en etapas según McCall & Plemons (2001):[48]

• Proliferación neuronal.

• Migración neuronal.

• Sinaptogénesis y diferenciación neuronal.

• Sobreproducción neuronal.

• Eliminación y degeneración selectiva (de conexiones no utilizadas).

• Mielinización.

A continuación se detalla la maduración de ciertas habilidades del Procesamiento Auditivo Central según Whitelaw y Yuskow (en Parthasarathy, 2005):[49]

• Localización de sonidos: Después del nacimiento, no en forma precisa y sigue desarrollándose hasta los 5 años.

• Desempeño auditivo en presencia de señal competitiva: Alrededor de los 10 a 11 años.

• Procesamiento temporal: Madura entre los 10 y 12 años.

• Discriminación auditiva: Desde el nacimiento pero se mejora a los 8 años.

• Audición Dicótica: Madura en la adolescencia. Pero entre 9 a 10 se observan progresos.

• Interacción biaural: Se observa progresos a los 6 a 8 años pero dependerá de la actividad a realizar.

2.4. Funciones de la Vía Auditiva Aferente sobre el análisis del sonido[50]

2.4.1. Activación e inhibición

Interactúan de un canal a otro, dependiendo de la especialidad de cada neurona.

2.4.2. Atención selectiva

El sistema auditivo analiza y procesa mucha información pero existen grupos neuronales que se inhiben voluntariamente para dar paso a procesar estímulos específicos.

2.4.3. Organización tonotópica

Permite la distribución de las frecuencias dentro de la cóclea para la descodificación. Las frecuencias graves en el ápice y las agudas en la base. Esta distribución se mantiene a todo lo largo de la vía auditiva.

2.4.4. Selectividad frecuencial de la respuesta

Cada neurona realiza una respuesta según la frecuencia.

2.4.5. Localización de la fuente sonora

Esto ocurre en el Tallo Cerebral a nivel del Complejo Olivar Superior y se requiere de la transmisión de los dos canales auditivos.

2.4.6. Reflejo Auditivos

Se generan gracias a la unión entre otros pares craneales con el VIIIº par a nivel del Tallo Cerebral. Los reflejos son: orientación, parpadeo y el Estapedial.

2.4.7. Integración binaural

Esta integración empieza a nivel bulbar y se conserva en todo el resto de la vía auditiva por la distribución de las fibras nerviosas

2.4.8. Adaptación, fatiga y habituación

Son procesos que se dan a nivel periférico (adaptación y fatiga) y central (habituación)

2.4.9. Procesos perceptuales del análisis e interpretación del Sonido

Estos procesos se realizan a nivel de la Corteza Cerebral, en la Área Auditiva Secundaria (A-II, 42) y la Primaria (A-I, 41) y en áreas 39 y 40 que son las responsables de la asociación fonémica del lenguaje.

2.4.10. Función de alerta

Esta función se realiza a nivel reticular

2.4.11. Funciones del lenguaje

Se relaciona con la dominancia hemisférica; por lo general se encuentra ubicada en el izquierdo en casi todos los sujetos.

• Habilidades del Procesamiento Auditivo (Central)

Los Procesos Auditivos Centrales son sistemas responsables de los siguientes fenómenos comportamentales:

• Localización y lateralización del sonido

Es la habilidad de poder determinar de dónde proviene la fuente sonora

• Discriminación Auditiva

Es la habilidad para determinar si dos sonidos son iguales o diferentes

2.5.3. Reconocimiento de Patrones Auditivos

Es la habilidad para poder diferenciar patrones de duración, frecuencia, intensidad y timbre del estímulo acústico

2.5.4. Aspectos temporales de la audición incluyendo resolución

Es la habilidad para reconocer los siguientes aspectos temporales:

• Discriminación temporal: es la habilidad para reconocer intervalos de silencio entre sonidos o sea detección del rango temporal.

2.5.4.2. Enmascaramiento temporal: es la capacidad entre los sonidos del habla y otras señales acústicas en correlación con el tiempo o sea las características del sonido enmascarante y el enmascarado.

2.5.4.3. Integración temporal: es la habilidad de unir la información auditiva con el procesamiento temporal del lenguaje

• Ordenamiento temporal: es la habilidad para registrar una secuencia en una información auditiva dada.

2.5.5. Desempeño auditivo con señales competitivas: es la habilidad para discriminar un sonido en ambos oídos cuando hay otras señales acústicas que interfieren la señal

2.5.6. Competencia auditiva y con señales degradadas: es la habilidad para reconocer una palabra cuando falta parte de la información

Figura 24. El Procesamiento Central Auditivo y sus principales funciones[51]

2.6. Pruebas que evalúan al Procesamiento Auditivo (Central)

Entre las pruebas conductuales para evaluar el desorden central auditivo se puede mencionar:

2.6.1. Pruebas Monoaurales de comprensión del habla con bajo nivel de redundancia

Por la cantidad de conexiones neuronales del sistema auditivo y la redundancia de la información acústica del habla, los sujetos con audición normal pueden reconocer el mensaje a pesar de que alguna señal esté ausente. Esta prueba evalúa la capacidad que tiene el sujeto de lograr conexión a pesar de que falte información. Lo que hace la prueba es modificar alguna característica de la señal oral: frecuencia, intensidad o característica temporal. El sujeto realiza un cierre auditivo. Esta función se ve afectada en los sujetos con trastornos del Procesamiento Central Auditivo. Se realiza en forma individual y dándole la orden que repita lo que escucha.[52]

2.6.2. Pruebas Dicóticas

Se puede estimular el oído en forma simultánea o sobrepuesta con elementos del habla. El sujeto debe repetir lo que escucha (atención dividida) o lo se le puede pedir que repita lo que escucha por un oído específico (atención dirigida). Se puede utilizar diferentes estímulos: dígitos, sílabas sin sentido o frases. Se ha podido observar mejor rendimiento del oído derecho en estas pruebas debido a la decusación de las vías. Entre las pruebas se puede mencionar los Dígitos Dicóticos cuyo resultado son sensitivos a lesiones de la corteza y del tronco cerebral. Es la más usada, se le presentan, a cada oído, dos números y debe repetir todo lo que escucha. Otras pruebas dentro de esta categoría: SSW, disílabos, etc.[53]

2.6.3. Pruebas de Interacción Binaural

Evalúan la capacidad de las estructuras en la parte inferior del cerebro (tronco cerebral). El sujeto recibe información incompleta en cada oído para que pueda reconocer e integrar la información. La diferencia que existe entre las pruebas Dicóticas es que el estímulo no se presenta simultáneamente, sino en forma secuencial o sea una parte del mensaje completo se presenta en cada oído requiriendo de una integración de la información binaural. Se puede mencionar que dentro de estas pruebas se tiene la Prueba de Fusión Biaural y la Diferencia en el Nivel de Enmascaramiento (Masking, Level Difference MLD)

• Pruebas de Patrones Temporales

Evalúan la señal acústica relacionadas con el tiempo, frecuencia e intensidad y sus manifestaciones psicológicas son: tonos, intensidad y duración. (Kelly D.A. 1995). El procesamiento temporal es importante ya que permite la percepción del habla y de la música. Ejemplos de la vida cotidiana: un sujeto para percibir las notas musicales debe tener habilidad para distinguir las secuencias ya ascendente o descendente y en el habla pueda reconocer entre "beso" y "peso". Las pruebas que se utilizan actualmente evalúan patrones de frecuencia, duración y detección. Dentro de estas pruebas se puede mencionar la Resolución Temporal de Random Gap Detection.

• Prueba más utilizadas en niños según Musiek:

2.7.1. Dígitos Dicóticos

Esta prueba es fácil de aplicar, válida para sujetos con edades de 7 años. (Musiek, 1983)

• Frases Competitivas

Es sensible para trastornos de edades de 11 años (Musiek y Pinheiro, 1985)

• Patrones de Frecuencia

Es una prueba que no utiliza material lingüístico y tiene una alta sensibilidad para evaluar los procesos centrales, incluyendo transferencia interhemisférica y es válida para niños de 8 años. (Musiek y Pinheiro, 1987)

• Inteligibilidad del lenguaje pediátrico (PSI)

Esta prueba es fácil y se aplica en niños de edad preescolar definiendo los trastornos del PCA (Jerger, Johnson y Loiselle, 1988)

Es recomendable aplicar estas pruebas conductuales a partir de los 6-7 años, ya están reguladas a esta edad.

• Pruebas electrofisiológicas suministrar información valiosa sobre la diferencia interaural de la Onda V:

2.8.1. Potenciales Evocados Auditivo de Tronco Cerebral (PEAT) y los de Estado Estable (PEAee):

Suceden en un periodo de tiempo que va desde los 2 a los 10 ms.

Dentro de estos PEA Tempranos podemos clasificarlos: en Electrococleografía (ECoG) y el PEAT (BERA) La medida de los intervalos de las Ondas son importantes para determinar alguna patología en la conducción auditiva.

Registra la actividad desde la cóclea al lemnisco lateral y en mayor parte del calículo inferior.

• Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media (PLM)

Se encuentra la latencia entre 8 y 50 ms. Dentro de ellos tenemos 40 Hz que registra la actividad del Tálamo y de la Corteza Cerebral Auditiva.

2.8.3. Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Tardía (PLT)

Son los que se presenta a 300 ms (P300): Este tipo de potencial se utiliza para niños con problemas de aprendizaje y en los trastornos del procesamiento auditivo se observa prolongación de las latencias, manteniendo la amplitud igual con los que no presentan PCA. Estos niños presentan problemas en la discriminación auditiva como trastorno en el lenguaje comunicativo y receptivo.

Tienen que ver con la actividad de la Corteza Cerebral específicamente áreas Primarias y Secundarias de la Corteza Temporal, parte que procesa la información auditiva.

Otras pruebas utilizadas para evaluar el Procesamiento Auditivo (Central):

• Respuestas de Latencia Medias (MRL): (Fifer y Sierra Irizarry, 1988)

• Palabras Espondaicas Inestables (SSW): (Lucas y Gencher Lucas 1985)

• Test Talial: (Talial y Percy, 1974)

• Lenguaje Comprimido con Modificaciones Acústicas: (Bornstein y Musiek, 1992)

El siguiente cuadro señala los nombres (en negrilla), de las pruebas de Procesamiento Auditivo (Central) que se aplican en la investigación, asegurando un estudio cubriendo toda la vía auditiva.

CUADRO 5. PEAT: Potencial Evocado de Tronco Cerebral, MMN: Mismatch

Negativity. PLM: Potencial de Latencia Media. MLD: Diferencia

en el nivel de enmascaramiento Masking Level Difference).

SSW: Staggered Spondaic Word Test[54]

• Trastorno del Procesamiento Auditivo (Central)

Las alteraciones en el Proceso Auditivo (Central) presentan dificultad de integración, planeamiento, alerta, procesamiento o de atención por una deficiencia en las habilidades lingüísticas básicas a pesar que el sujeto presente audición periférica en límites normales. Se observa dificultad para entender y utilizar la información auditiva en entornos con muchos ruidos, presentan problemas para poder seguir órdenes con alguna complejidad, se les hace complicado manejar un segundo idioma o nuevos vocabularios. (Willeford J.A & Burleigh, J.M. 1995)

Estos trastornos ocasionan problemas en el desarrollo del lenguaje y hacen que la comunicación no sea efectiva; además presentan algún problema en el aprendizaje. Lamentablemente por no presentar disminución auditiva se les diagnostican audición normal y lo etiquetan como niños con déficit de atención, desatento, sin motivación u otro epíteto relacionado con la actividad escolar. Estos trastornos desencadenan ansiedad y frustración.

Willeford (1995) señala que estos niños necesitan un manejo especial por el trastorno en la elaboración de la información auditiva a nivel central. Muestran la necesidad que se les repita constantemente requiriendo tiempo para procesar la información y dar respuesta.

Los trastornos del Procesamiento Auditivo (Central) en niños por lo general no representan patologías malignas, pero a través de las pruebas dicóticas se pueden detectar trastornos neurológicos que deben ser manejados con medicamentos. Por lo general estos trastornos se deben a una disfunción cortical o subcortical secundaria al desarrollo rápido y/o anormalidad morfológica (Galurda, Sherman Rosen, Aboitz y Gestchwind, 1985)[55]

El siguiente cuadro señala la clasificación propuesta por Carhart, teniendo presente que el Trastorno del Procesamiento Auditivo (Central) se puede dar a cualquier nivel del Sistema Auditivo Central

CUADRO 6. TRASTORNOS AUDITIVOS PROPUESTA POR CARHART[56]

CUADRO 7. CONDUCTAS OBSERVADAS EN NIÑOS CON TRASTORNOS DE

PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL (PCA)[57]

• Causas de los Trastornos del Procesamiento Auditivo (Central)

El Sistema Nervioso Auditivo Central (SNAC) a pesar de que juega un papel importante en las habilidades auditivas como por ejemplo la recepción del lenguaje, también existen otros factores que participan en dicho proceso.

Hay procesos relacionados con la audición como la atención, aprendizaje y memoria que pueden verse alterados por un trastorno o patología del Sistema Nervioso Central (SNC)

La etiología del Trastorno del Procesamiento Auditivo Central es multifactorial o sea no hay causa única que explique este trastorno.

Hay factores más frecuentes que otros y están divididos por áreas:

• Pre-natales: (trabajo, alcohol, tabaco, daño cerebral intrauterino, bajo peso al nacer, prematurez, anomalías genéticas etc.)

• Peri-natales: (hipoxia, traumatismo, anoxia, etc.)

• Post-natales: (otitis, infecciones en las vías respiratorias, exposición a ototóxicos, mecanismos neurológicos etc.)

Muchos niños aunque presenten problemas cognitivos o de procesar el lenguaje hablado, no se puede señalar que la causa es el Trastorno de Procesamiento Auditivo Central.

Condiciones que pueden influenciar en las respuestas que puede dar un sujeto a la hora de aplicar las pruebas Conductuales:

• Edad cronológica y su desarrollo motor

• Edad lingüística y si ha tenido experiencia

• Habilidades como la atención y memoria

• El nivel educativo

• Su ambiente donde se desenvuelve (social, cultural, lingüístico)

• Si hay medicación

• Si hay motivación

• Sus habilidades motoras

Los Trastornos de Procesamiento Auditivo (Central) se pueden confundir con: déficit de atención, hiperactividad, problemas de lenguaje, aprendizaje y conducta. Los investigadores Burd y Fisher en 1986 señalan que la atención es básica en los Trastornos de Procesamiento Auditivo (Central).

• Clasificación de los Trastornos del Procesamiento Auditivo Central[58]

El modelo que se utiliza para clasificar los Trastornos del Procesamiento Auditivo Central son los de Bellis y Ferre, que se basa en los resultados electrofisiológicos y anatómicos, combinados con la clínica. Se caracterizan cinco perfiles.

2.11.1. Déficit de Decodificación Auditiva

Problemas para reconocer y discriminar las características de los sonidos del habla. Frente a las pruebas de Procesamiento Auditivo, se observa un rendimiento bajo en las Pruebas Monoaurales de baja redundancia así como también en las que se requiere un procesamiento rápido de la señal. Este último se piensa que se debe a dificultades decodificadoras.

• Déficit de Asociación Auditiva

Problema para manejar reglas de la información auditiva de entrada. Presentan problemas muy específicos para comprender el lenguaje, sobre todo en expresiones complejas como sarcasmos y anécdotas. En los resultados del estudio del PAC se observa desempeño descendido en las pruebas Dicóticas.

2.11.3. Déficit de Integración Auditiva

Problemas para poder integrar los estímulos auditivos con los visuales y/o táctiles y la información auditiva verbal y no verbal. Presentan problemas en la escritura en diferentes grados. Presentan dificultades en la estimulación dicótica del oído no dominante, como también en los Test de Procesamiento temporal.

2.11.4. Déficit de Organización de Salida

Presentan problemas de organizar, llevar una secuencia, planear y/o emitir respuestas. En las actividades que dependen de las habilidades de planeamiento ejecución motora por lo general presentan bajo desempeño. Además muestran un bajo rendimiento frente a las pruebas de habla en ruido.

2.11.5. Déficit No – verbal

Dificultades en identificar y/o utilizar las características suprasegmentales de un enunciado, en rescatar y emitir palabras que expresen sus pensamientos y sentimientos. En general no perciben los aspectos afectivo-emocionales del lenguaje. Pueden presentar dificultad en entender sarcasmos y palabras con expresiones ambiguas. Ante la evaluación auditiva presentan dificultades en los Test de procesamiento temporal.

• Procesos cognitivos involucrados en el Procesamiento Auditivo Central[59]

Habilidades tales como conciencia fonológica, atención y memoria para información auditiva, síntesis auditiva, comprensión e interpretación de la información presentada auditivamente, y habilidades similares pueden ser atribuidas o asociadas con una función auditiva central intacta, todas ellas son consideradas funciones cognitivas-comunicativas y/o lenguaje-relacionadas de orden superior y, por lo tanto, no son incluidas en la definición de PAC. Aun así, un individuo depende de tales funciones para interpretar lo que oye. Según Machado podemos mencionar las siguientes funciones.

2.12.1. Atención

Fundamental en el proceso mental de la percepción del habla. Participa específicamente en la selección de determinados estímulos en detrimento de otros.

Para ello, es necesario entender la direccionalidad de la atención, la selección del foco de atención, la motivación y otros aspectos. En términos anatomofisiológicos, la atención está garantizada por las estructuras corticales, tálamo y tronco cerebral en la formación reticular, cuyas propiedades anatómicas y neuroquímicas sirven como matriz biológica y como sistema activador de la atención. Estudios de la atención, del desarrollo perceptivo y de la organización auditiva, indican dos operaciones fundamentales del proceso:

• Regula la capacidad global de procesamiento de la información, que funciona como matriz y relación con la capacidad de direccionar el foco, con el nivel de vigilancia, con la eficiencia en la detección y con la resistencia a la interferencia. La matriz biológica de esto estaría en el sistema reticular del tronco cerebral.

• Selecciona y dirige la atención en sus diversas modalidades – extra personal, visceral, semántica, etc. . Su matriz biológica se encuentra en la corteza cerebral.

• Representación Mental

El mundo objetivo y cultural está representado en la mente gracias a las sensaciones y a las percepciones. Toda representación mental tiene una estructura perceptiva y cognitiva, y puede ser clasificada en: a. Representación tipo: compuesta por todas las informaciones perceptivas y motoras fundamentales en el proceso cognitivo (memoria inmediata, imagen mental). b. Representación ocurrente: compuesta por todas las informaciones que traen datos nuevos para una representación tipo, la cual será modificada y reorganizada en función de un contenido (memoria procedural, conceptos, etc.

2.12.3. Memoria

 Estrechamente relacionada con los dos aspectos anteriores, sea como actividad neural o función cognitiva. Según Machado, se puede clasificar en:

• Memoria inmediata: es la memoria de trabajo, fundamental para que exista el proceso cognitivo; esencial para el encadenamiento de las señales involucradas en todas las funciones psíquicas.

• Memoria declarativa: es semántica, episódica, proposicional. Por los datos de la memoria de trabajo, podemos articular y organizar nuestro pensamiento mediante los datos de la realidad.

• Memoria procedural: es un mapeamiento de acciones. No pasa obligatoriamente por el lenguaje, y puede progresar sin que el sujeto tenga que acordarse de lo que ya fue hecho (automatismos).

• Pruebas audiológicas previas a la evaluación del Trastorno del Procesamiento Auditivo (Central).

El Sistema Nervioso Auditivo Central en muy complejo por lo que se hace indispensable realizar pruebas audiológicas periféricas para recopilar más información del receptor periférico, las cuales van apoyar los resultados de las propias del Procesamiento Auditivo Central.

La evaluación del Procesamiento Auditivo Central debe incluir una Anamnesis completa, Otoscopia, Audiometría, Logoaudiometría, Inmitancia Acústica.

2.13.1. Anamnesis

Es una herramienta importante que permite recopilar el historial clínico del sujeto, en ella se debe reflejar todo el desarrollo familiar, motor, lenguaje, escolaridad, emociones, aprendizaje (leer, escribir, hablar), antecedentes importantes del proceso de escuchar/entender y el comportamiento ante los estímulos sonoros.

Este documento deber recoger toda información que pueda apoyar o ser congruente con las conductas observadas por sus familiares y educadores, permitiendo direccionar la evaluación y seleccionar las pruebas dicóticas para determinar sitio de lesión del trastorno del Procesamiento Auditivo (Central).

• Otoscopia

Se inicia la evaluación con una otoscopia a través de un otoscopio para el explorar tanto el pabellón auditivo como el conducto auditivo externo (CAE) y la membrana timpánica con la finalidad de valorar la existencia de posibles alteraciones.

Es un procedimiento ambulatorio, no duele y no necesita preparación alguna por parte del sujeto.

• Inmitancia Acústica

Es un estudio objetivo y sencillo de aplicar, evalúa la función del oído medio y se realizan varias pruebas:

• Timpanometría

Es una prueba que evalúa la movilidad de la membrana timpánica durante la presión del aire.[60]

• Reflejo Acústico

El músculo del Estribo es el más pequeño y tiene la responsabilidad de protegernos del trauma acústico. Es un protector del oído porque se contrae a estimulaciones de alta intensidad de 85 dB SPL.

Este reflejo puede ser detectado ipsilateralmente o sea del mismo lado o contralateralmente del lado contrario. Presenta dos vías una aferente que se da a través del nervio y la eferente a través del nervio Estapedial que corresponde al nervio facial.

En los humanos el músculo del Estribo se contrae a estimulación acústica, mientras que el tensor del tímpano se contrae a estimulación no acústica (presión o tacto).

• Función Tubárica

En dicha prueba se evalúa si la Trompa de Eustaquio es permeable y funcional.

• Permeable: que al aplicar una maniobra puede modificar la presión del Oído Medio.

• Funcional: que puede regresar a su punto de equilibrio.

La buena permeabilidad y funcionalidad de trompa protege al oído contra mucosidad nasofaríngea, permite la salida de supuración del oído medio y además permite su ventilación. Su estudio se fundamenta en la evaluación de la ventilación de la Trompa de Eustaquio y su capacidad para igualar las presiones por delante y por detrás de la membrana timpánica. Se puede realizar en todos los oídos aunque estén perforados.

La evaluación del Procesamiento Auditivo Central se puede realizar siempre y cuando no exista patología del oído medio.

2.13.4. Audiometría Tonal

Es una prueba que mide el nivel de sensibilidad auditiva de una persona, importante para determinar si escucha o no. Permite información de la posible causa de la pérdida según la configuración de la curva auditiva.

La audiometría evalúa una vía aérea donde los sonidos son presentados por los auriculares y la vía ósea que son transmitidos por hueso a través de un vibrador que se coloca detrás de la oreja.[61]

• Logoaudiometría

Esta prueba evalúa la capacidad que tiene un sujeto para escuchar y entender el lenguaje. Se presentan palabras bisilábicas a un nivel de escucha cómodo y se va disminuyendo la intensidad hasta encontrar el 50 % de acierto. Una vez obtenido dicho nivel se pasa 25 a 40 dB por arriba de este umbral para encontrar el 100 % de reconocimiento de las palabras.[62]

CAPITULO TERCERO

Pruebas de Dígitos Dicóticos para detectar Trastornos de Procesamiento Auditivo (Central)

La prueba de Dígitos Dicóticos fue desarrollada por primera vez por Broadbent en 1952 y posteriormente ampliada por Kimura en 1961. Este último utilizó estímulos tríadas de dos dígitos dicóticos en sujetos que presentaban lesión en el lóbulo temporal. Los pacientes tenían que repetir los seis dígitos presentados y observó que los sujetos, con lesión en el lóbulo temporal izquierdo, se les hacía dificultoso recordar los números en relación a los que presentaban lesión en el lóbulo temporal derecho. Pero independientemente de la lesión, ya fuera en el lóbulo izquierdo o derecho o en sujetos sanos, se observaba mejor rendimiento en el lóbulo derecho no importando diferentes poblaciones, es consistente este resultado. Es decir, el oído derecho responde mucho más rápido antes los estímulos que le lleguen vs oído izquierdo (VOD o REA, del inglés right ear advantatge)[63]

En las pruebas dicóticas la ventaja de un oído dependerá de la dominancia hemisférica contralateral para el procesamiento del lenguaje. Los estudios han demostrado ventaja en el oído derecho por ser el hemisferio contralateral izquierdo el responsable de la percepción, producción y procesamiento de lenguaje en la mayoría de los sujetos. [64]

Es una prueba que estudia la interacción interhemisférica, con tres versiones disponibles (simple, doble y triple) siendo la más usada la de doble dígitos. Pero podrá haber caso que el mismo sea muy difícil para el sujeto y se tenga que utilizar el simple.[65]

Es una prueba conductual, no invasiva y evalúa los procesos auditivos de Integración Binaural. Presenta en ambos oídos y en forma simultánea dígitos dicóticos del uno al nueve en forma casual o aleatoria en bloque de uno, dos y tres pares.

Es altamente utilizada en el diagnóstico audiológico para evaluar el Procesamiento Auditivo (Central) y esta válida para realizarla en niños a partir de 7 años edad.

El sujeto debe repetir todo lo que escucha (integración biaural) también puede dirigir la atención hacia un solo oído y repetir lo que escuchó (separación biaural). Los sujetos diestros y los zurdos con dominancia del hemisferio izquierdo han demostrado ventaja del oído derecho por factores anatomofisiológicos por el cruzamiento de las vías directamente hacia el hemisferio izquierdo.

Esta prueba de Dígitos Dicóticos es sensible a lesiones del tronco cerebral y corteza.[66]

• Aplicación de la Prueba de Dígitos Dicóticos[67]

Se sugiere aplicar la prueba a 50 dB SL de acuerdo al promedio de audición entre las frecuencias 500, 1000, y 2000 Hz de cada oído. Se les presentan tres bloques de estímulos como de práctica para lograr condicionarlos. Esta prueba consiste en presentar 20 pares de estímulos haciendo un total de 80 dígitos, 40 por cada oído; presentados en forma bilateral y simultáneamente.

El canal 1 del C.D. debe ir al oído izquierdo, y el 2 en el derecho. Dar las instrucciones, y realizar una prueba de práctica e inmediatamente iniciar la prueba pasando los 20 ítems. El sujeto debe responder lo que escuchó, verbalmente, no importando el orden de la presentación. Las respuestas se registran en el protocolo de la prueba. Cada par de dígitos están dentro de 70 ms. Si el paciente no repite un o dos dígitos se deja en blanco el ítem de la secuencia de cuatro.

La prueba está dada en porcentaje de acierto por oído y para calcularlo se debe multiplicar el número de aciertos (por oído) por 2.5 %. Para calcular el total de ambos oídos, se cuenta los aciertos de ambos oídos y se multiplica por 1.25 %. Tener presente que las omisiones de números se cuentan como respuestas incorrectas. Este test tiene una sensibilidad entre un 75 y 80%.

3.1.1. Puntajes de normalidad para la prueba Doble de Dígito

Dicótico de la Santiago APD[68]

Valores determinados a través de la Versión de Doble Dígito del Test de Dígitos Dicóticos

CUADRO 8. VALORES DETERMINADOS "DÍGITO DEL TEST DE D.D."

Figura 27. Modelo de Kimura de Escucha Dicótica (1967)

• Random Gap Detection Test (RGDT)[69]

Evalúa la resolución temporal que está relacionada con el procesamiento auditivo temporal.

Esta prueba consta de pares de estímulos tonales separados por milisegundos, donde el paciente tiene que indicar si escucha uno o dos sonidos. Los clics son presentados a través de CD. Para calibrar el CD con el audiómetro se utiliza un tono de 1 KHz. Se realiza en biaural simultáneamente.

El primer set es de práctica, se presentan los pares de tonos en la frecuencia de 500 Hz con interestímulos (ISIs) y en forma de ascenso de 0 a 40 ms. Esta práctica es con la finalidad si el paciente comprende la actividad o tarea a realizar.

El segundo test, es el estándar con ISIs de 0 a 40 ms. presentados en forma aleatoriamente para evitar respuestas anticipadas del paciente. Los estímulos son pares de tonos en las frecuencias de 500, 1000, 2000 y 4000 Hz.

El tercer y cuarto test es una sesión de práctica y estándar, presentado lo tonos con intervalos de 0 a 40 ms.

La señal debe ser presentada binauralmente a un nivel cómodo para el paciente, como por ejemplo, 50 dB SL. Los intervalos ISIs varían aleatoriamente entre 0 y 40 ms. (0, 2, 5, 10, 15, 20, 25, 30 y 40 ms.)

El par de estímulo se presenta a un intervalo de 4.5 seg, tiempo prudente para que el paciente responda. El sujeto debe responder verbalmente o señalar si escucha uno o dos. El test toma aproximadamente 15 minutos para ser administrado.

Los umbrales son calculados para cada frecuencia para identificar el ISI donde el paciente identifica dos tonos en forma consistente. Dicho de otra forma el promedio se calcula por los umbrales ISIs en las distintas frecuencias.

A través de los estudios que se han realizado los umbrales de detección de Gap arriba de 20 ms, indica un trastorno de procesamiento temporal.

• Prueba de Pitch Pattern Sequence (PPS) (versión para niños)

Esta prueba consiste en una secuencia de tres tonos que se presentan en dos frecuencias diferentes. Es una prueba monoaural que evalúa la percepción de patrones y la capacidad de secuenciación temporal.

En cada secuencia de tres se presentan dos tonos de la misma frecuencia y uno tercero que es diferente. El niño tiene que describir el tono diferente de los dos tonos puros. Tiene un total de 120 secuencias. Son 6 secuencias diferentes por cada oído. Ejemplo: alto-alto-bajo, alto-bajo-alto, alto-bajo-bajo. El tono de baja frecuencia es 880 Hz y la alta de 1122 Hz con un intervalo de 200 ms.[70]

Es una prueba sensible para niños que tienen compromiso en las áreas auditivas de uno u otro hemisferio o interhemisférica (cuerpo calloso) o sea tienen dificultad para describir la secuencia de la prueba monoaural presentada. Si el niño no puede describir la secuencia en forma verbal pero la entona, se puede estar frente a una lesión en cuerpo calloso. Por lo tanto, una respuesta verbal ante un estímulo produce algún tipo de procesamiento en los hemisferios.

Esta prueba dispone dos versiones:

• Una para adultos (la duración de los tonos es de 300 ms y el intervalo es 6 seg.)

• Una para niños (la duración de los tonos es de 500 ms y el intervalo es 9 seg.)

La prueba tiene una duración aproximada de 11 minutos y se sugiere aplicar la prueba a 50 dB SL de acuerdo al promedio de audición entre las frecuencias 500, 1000, y 2000 Hz de cada oído.

• Prueba Masking Level Difference (MLD)

Esta prueba es de estimulación biaural o sea estudia el SNC en su habilidad de procesar la información por separado pero en forma complementaria presentada en los dos oídos[71]Se presenta un tono pulsátil de 100 Hz a una velocidad de 200 ms de forma dicótica en presencia de un ruido continuo de banda ancha de 60 dBHL. Se presentan con distintas intensidades con el fin de determinar el umbral.

A través de los estudios se ha demostrado que el umbral que se necesita para una señal que esta enmascarada por un ruido, es menor cuando el ruido/señal se presenta de una forma particular en ambos oídos.

Uno de los procesos de la audición es la fusión biaural, que es una función del Procesamiento Auditivo (Central), que se favorece al usar los dos oídos y permite detectar, con más facilidad, una señal frente a un ruido. Este es un fenómeno psicoacústico[72]

A través de la prueba de Masking Level Difference (MLD) se evalúa esta función, utilizando el umbral diferencial del enmascaramiento (MLD) a 500 Hz.

El poder detectar una señal junto a un ruido se hace más fácil si se hacen cambios en el período interaurales entre la señal o el ruido. Esta percepción es lo que le llamamos MLD y se puede medir.

El Masking Level Difference (MLD) se puede definir como la diferencia en dB entre los umbrales que se obtienen con el ruido (N) y la señal (S) en ambos oídos en fase y los umbrales se obtienen cuando:

• Cuando el tono va con una diferencia o antifásica de 180º (Sp) entre un oído y otro y el ruido va en homofásico en ambos oídos.

• Cuando el tono van en homofásico en ambos oídos y el ruido va en antifásico de 180º (Np)[73]

El resultado de esta prueba se obtiene con la detección del umbral por el paciente ante estas dos condiciones.

"Se le da la siguiente instrucción al niño: "vas a escuchar una serie de ruidos que suena como "shhhhhhhhhhhhhhhh" El niño tiene que responder "si/no" cuando escucha el sonido o la señal en el ruido".