Evaluación del Pac con pruebas dicóticas y Pae en niños de 7 a 8 años

Assessment of Central Auditory Processing Dichotic test and Latency Auditory Evoked Potential Media in children 7 years 8 years 11 months and 11 months with and without behavioral characteristics of Central Auditory Processing Disorders

"El escuchar es el factor fundamental del lenguaje. Hablamos para ser escuchados. El hablar efectivo sólo se logra cuando es seguido de un escuchar efectivo. El escuchar valida el hablar. Es el escuchar, no el hablar, lo que confiere sentido a lo que decimos. Por lo tanto, el escuchar es lo que dirige todo el proceso de la comunicación."[1]

Rafael Echeverría

Resumen

Introducción

Los niños, de habla hispana, con conductas características de trastornos de Procesamiento Auditivo (Central) se encuentran, muchas veces, desprovistos de pruebas normadas o estandarizadas para evaluar su forma de procesar la información.

Objetivo

Determinar la importancia de contar, en los Gabinetes de Audiología, con Pruebas Dicóticas apoyándose con los Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media para evaluar a niños con posibles trastornos de Procesamiento Auditivo (Central).

Determinar la relación entre las Pruebas Dicóticas y los Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media.

Material y Método

Para la evaluación se establecieron parámetros para seleccionar la muestra y se aplicó Otoscopía, Inmitancia Acústica, Audiometría, Potenciales Evocados Auditivos de Tallo y de Latencia Media, Prueba para determinar el Coeficiente Intelectual y las Pruebas Dicóticas:

• Prueba de Dígitos Dicóticos

• Random Gap Detection Test

• Prueba de Pitch Pattern Sequence (PPS) (versión para niños)

• Prueba Masking Level Difference (MLD)

Resultados

Existen diferencias entre las pruebas dicóticas con relación al niño evaluado. Los niños no presentaron dificultad en la totalidad de las pruebas dicóticas por lo que se sugiere contar con dichas pruebas en un gabinete audiológico. No hubo diferencias significativas entre la edad de los niños.

Con este estudio queda demostrada la necesidad de que exista, en los gabinetes audiológicos, pruebas de Escucha Dicótica para evaluar los procesos centrales.

Recomiendo realizar Potenciales P300 para evaluar los procesos cognitivos a nivel central.

CAPÍTULO PRIMERO

Introducción

La Audiología es la ciencia que tiene la responsabilidad de estudiar la audición y sus procesos de transformación que se lleva a cabo desde que los estímulos entran al oído a través del Conducto Auditivo Externo hasta llegar a las diferentes áreas del cerebro para que ser analizadas e interpretadas. Todo este proceso de la audición es complejo y complicado ya que intervienen redes neuronales haciendo diferentes sinapsis a nivel de todo el recorrido de la vía auditiva hasta llegar para su comprensión al cerebro.

Este sentido sensorial es el que ha tenido mayor importancia en la evolución del hombre pues permite adquirir el lenguaje, gracias a la estimulación de una región específica del cerebro. Como dijo Sebastián en 1999 que la audición es "la percepción de cierta clase de estímulos vibratorios que, captados por el órgano del oído, van a impresionar un área cerebral específica, tomando el individuo conciencia de ellos"[2]

Referirse a la "audición" solo como un sentido que permite el contacto con otros sujetos, sería muy elemental ya que es el único órgano sensorial que no duerme, ni descansa en el sueño, y no puede ser interrumpido a voluntad de la persona. En otras palabras "siempre se está escuchando".

El "Oír" se enfoca en la percepción del sonido y es el órgano periférico que tiene que ver con el proceso consciente o inconsciente del estímulo. Cuando se "escucha" intervienen procesos psicoacústicos tales como atención y conciencia a nivel central llevándonos a establecer una comprensión o significado de la señal acústica. (Sebastián, 1999)

Por todo lo señalado se deduce que la audición no es solamente detectar el estímulo sonoro, sino también de descodificarlo. Hay sujetos que a pesar que lo detectan no lo pueden descodificar sobre todo en ambientes con mucho ruido. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en el 2001, especificó que las funciones auditivas no solamente es detectar los sonidos sino también es discriminarlos, localizarlos y lateralizarlos. Puntualizó que la discriminación del habla era un proceso importante en dichas funciones.

El presente estudio tipo correlacional/cualitativo y de acción surge de la necesidad de evaluar el Procesamiento Auditivo Central para definir posibles alteraciones en el proceso de las habilidades auditivas a nivel central en niños de 7 años 11 meses a 8 años 11 meses de edad con y sin trastornos de atención, memoria, hiperactividad etc. con audición normal.

Los niños con problema de atención, memoria o de conducta son diagnosticados, en muchos casos, en forma errónea dando como consecuencia tratamientos inadecuados, provocando en los padres preocupación por lo que es importante contar con pruebas para evaluar el Procesamiento Auditivo (Central).

Estos trastornos, detectados a tiempo, a través de las pruebas de Procesamiento Auditivo (Central) ayudarán a mejorar el análisis, cierre, discriminación, comprensión, asociación, atención, memoria, secuenciamiento, síntesis, y vigilancia auditiva como lo señaló la ASHA 1996.

Esta investigación surge de la "urgente" necesidad de evaluar a niños, principalmente con alguna conducta características de problemas de Procesamiento Auditivo (Central), con pruebas Dicóticos para proveer a los padres y profesores un manual de referencia con recomendaciones según patología evitando errores en los procedimientos rehabilitatorios.

Hacer un llamado de atención al especialista en el área de Audiología para que considere de gran importancia contar dentro en su gabinete audiológico con pruebas dicóticas para detectar en forma rápida trastornos del Procesamiento Central Auditivo (PCA), especialmente en la población escolar (niños y jóvenes), que presentan trastornos de aprendizaje, memoria, atención, hiperactividad, discriminación auditiva etc., y que por lo general sus umbrales auditivos periféricos están dentro de los límites de normalidad.

Es importante para el estudio de los desórdenes centrales emplear pruebas que estén proyectadas para evaluar las funciones a nivel central. Antes de su aplicación se deben realizar exámenes auditivos de rutina. El Audiólogo puede utilizar pruebas conductuales y electrofisiológicas para evaluar la audición central.

El siguiente estudio describe pruebas conductuales ya que son las que más están relacionadas con la investigación. Son pruebas no invasivas, ni costosas, no necesitan equipos sofisticados para aplicarlas y sobre todo se obtienen resultados precisos sobre el sitio de lesión. Además, se seleccionan pruebas que evalúa el sistema auditivo periférico como la Audiometría, Logoaudiometría e Inmitancia Acústica. Las pruebas para evaluar el Procesamiento Auditivo (Central) se utiliza la de Dígitos Dicóticos, Resolución Temporal de Random Gap Detection (RGDT) y Potenciales Evocados Auditivos (PEAT) y los de Latencia Media (PEALM), Prueba Masking Level Difference (MLD), Pruebas de Pitch Pattern Sequence (PPS, versión para niños)

Marco teórico

ANATOMÍA DEL OÍDO

La audiología ha tomado una gran importancia no solamente por el avance de equipos que permiten evaluar, estudiar y rehabilitar los trastornos auditivos, sino también por el conocimiento más profundo de la anatomofisiopatología del sistema auditivo, haciendo más eficaz diagnosticar las diferentes condiciones clínicas.

Conocer su anatomía nos permite diagnosticar y situar patologías generadas o desarrolladas en cualquier órgano que integra el oído.

Se hará una revisión de la anatomía y fisiología del oído ya que es el encargado de captar, procesar y realizar la transducción de los estímulos acústicos. Partes de estos procesos se realizan en la parte periférica del oído, mientras que el procesamiento neural que producen sensaciones auditivas se dan a nivel del cerebro. De esto se desprenden dos sistemas auditivos: el periférico y el central. Cada uno con características propias; el periférico conserva los estímulos sonoros en su forma original hasta que se convierten de mecánicas a electroquímicas, y la central transforma estas señales en sensaciones donde intervienen los procesos cognitivos, dando significado a los sonidos.

El órgano sensorial periférico se divide en tres zonas como lo detalla la siguiente imagen:

Figura 1. Anatomía del oído humano

1.1. Anatomía del Oído Externo

Funciona como órgano que recoge los sonidos, y está formado por el pabellón auricular y el conducto auditivo externo. La posición del pabellón facilita la localización de la fuente sonora y su concha aumenta la intensidad del sonido en unos cuantos decibeles.

1.1.1. El Pabellón Auricular

El cual denominamos oreja y está compuesto por cartílago elástico cubierto por piel, con una ausencia de tejido subcutáneo. Se une al cráneo por tres músculos extrínsecos, que son los músculos auriculares anterior, superior y posterior. Si están bien desarrollados podrán mover al pabellón auricular. Los músculos intrínsecos son casi indistinguibles y su función es mínima; entre éstos se encuentran: el músculo de la hélice menor, el músculo del trago y del antitrago. El pabellón auricular se sitúa a nivel de la raíz de los ojos, por detrás de la articulación temporomandibular.[3]

En los hombres el pabellón auricular tiene dimensiones un poco más grandes que en las mujeres. De 5 a 8 cm. en su parte vertical y en la parte horizontal de 4 a 5 cm.

Las dos terceras partes son libres, sin articulación. Tienen forma de concha para canalizar las ondas hacia el Conducto Auditivo Externo. El pabellón auricular muestra distintos relieves:

• Raíz del hélix

• Trago

• Concha

• Antitrago

• Lóbulo

• Antihélix

• Hélix

• Conducto auditivo externo

• Fosita del antihélix

Figura 2. Pabellón Auricular

1.1.2. El Conducto Auditivo Externo (C.A.E.)

En su zona más externa tiene un recubrimiento fibrocartilaginoso que se prolonga con el pabellón auricular. En la parte más interna tiene un recubrimiento óseo y la piel está más adherida.

El punto de fusión de la parte cartilaginosa y la ósea tenemos dos prominencias que hace que el conducto no sea recto. Tiene una forma de "S". Tenemos una prominencia a nivel del piso y una a nivel de la pared anterior.

En su zona más próxima al exterior cuenta con folículos pilosos, glándulas sebáceas y ceruminosas que protegen la entrada de cuerpo extraño al oído. El cerumen es una protección del oído y resulta también de la secreción sebácea y de la descamación de la epidermis.

Tiene una longitud de uno 25 mm y un volumen de 0,7 a 1,6 ml, con un diámetro de 8 mm aproximadamente.[4]

El conducto auditivo externo presenta una concavidad en la parte superior para proteger la membrana timpánica ante un impacto de cuerpo extraño. En su extremo medial formado por el hueso timpánico presenta una protuberancia final donde se inserta el annulus de la membrana timpánica.

Figura 3. Conducto Auditivo Externo

1.2. Anatomía del Oído Medio

Conduce los sonidos del oído externo al interno, forma la cavidad timpánica o caja del tímpano que es un espacio aéreo donde se ubican los huesecillos (martillo, yunque y estribo). Está formado por varias estructuras:

1.2.1. Membrana Timpánica

Separa al CAE de la caja timpánica. Es semitransparente y de forma elíptica. La porción más externa es cóncava; la más retraída corresponde al umbo, formado por el manubrio del martillo. El grosor de la membrana timpánica es de 0.074 mm, siendo más gruesa cerca de la porción inferior del annulus y más delgada en su cuadrante posterosuperior. La apófisis corta del martillo y los repliegues maleolares que se extienden hacia la incisura timpánica del Rivinus dividen a la membrana timpánica en la porción fláccida (membrana de Shrapnell) y la tensa.

Siguiendo el eje del mango del martillo se determinan dos porciones: una anterior y otra posterior. Si se traza una horizontal a través del ombligo, la membrana queda entonces dividida en cuatro cuadrantes: Anterosuperior: Trompa de Eustaquio.

• Anteroinferior: Cono luminoso

• Posterosuperior: Cadena osicular y ventana oval

• Posteroinferior: Ventana redonda

Figura 4. MEMBRANA TIMPANICA

1.2.2. Cadena Osicular

La cadena de huesecillos se extiende desde la membrana timpánica hasta la ventana oval y transmite las vibraciones a los líquidos del oído interno ocasionadas en la membrana timpánica por las ondas sonoras. Los huesecillos se unen a través de articulaciones y se suspenden a las paredes de la caja timpánica de a través ligamentos.[5]

La forman tres huesecillos: martillo, yunque y estribo; tres articulaciones: incudomaleolar, la incudoestapedial y la estapediovestibular además de las estructuras musculo-ligamentosas entre las que se destacan el músculo del martillo y el músculo del estribo.

Figura 5. Cadena Osicular (Huesecillos)

1.2.2.1. Martillo o Malleus [6]

Es el más largo y mide aproximadamente 7 mm desde su extremo superior, hasta su extremo inferior. Tiene un peso aproximado de 22 a 23 mg, una cabeza, un cuello, un mango, y dos apófisis. La cabeza se encuentra en el ático, es de forma redondeada y en su parte posteroinferior presenta la superficie articular para el yunque. El cuello es la parte más estrecha del hueso, su parte externa está en relación con la membrana de Shrapnell y su parte interna corresponde a la cuerda del tímpano, que lo cruza en ángulo recto. El mango o manubrio continúa el cuello dirigiéndose hacia abajo terminando en punta a nivel del umbus; esta porción del martillo se encuentra englobada en el espesor de la membrana timpánica entre la capa mucosa y la fibrosa. La apófisis corta o anterior, es el punto de inserción de los ligamentos timpanomaleolares anterior y posterior. La apófisis larga tiene forma de espina y en su base se inserta el ligamento anterior del martillo.

1.2.2.2. Yunque o Incus [7]

Está situado posterior y medial al martillo y presenta un cuerpo de dos apófisis; tiene un peso promedio de 25 mg. Es la pieza más pesada, la menos fija y susceptible de luxación en su articulación con el estribo debido a traumatismos. El cuerpo del yunque se encuentra en el ático y presenta en su cara anterior la faceta articular para el martillo. La apófisis corta es de forma triangular y se dirige horizontalmente hacia la pared posterior. La apófisis larga se dirige hacia abajo paralela al mango del martillo y luego se encorva hacia adentro para hacerse horizontal terminando en la apófisis lenticular, la cual se articula con la cabeza del estribo.

1.2.2.3. Estribo o Estapedio [8]

Está situado medial al yunque y se extiende desde la apófisis lenticular hasta la ventana oval. Es el más pequeño de los huesecillos, tiene la forma de un estribo, pesa 2.5 mg, 20 veces menor que el bloque incudomaleolar; su altura aproximada es de 3.3 mm; la platina mide 3mm por 1.4 mm y de espeso de 0.1 mm. La platina tiene la misma configuración de la ventada oval. Tiene la forma de un estribo presentando una cabezuela, una base y dos cruras. La cabezuela está situada hacia fuera, ofreciendo una faceta articular cóncava para su articulación con el yunque. En la unión de las cruras existe un estrechamiento conocido como cuello, el cual en su parte posterior sirve de inserción al tendón del músculo del estribo.

El aparato motor de los huesecillos está compuesto por el músculo del martillo o tensor timpani, el cual se origina en el semicanal, se refleja en la apófisis cocleariforme cambiando de dirección, para finalmente insertarse en la superficie medial de la porción superior del mango del martillo.

1.2.3. Músculos de la Caja Timpánica[9]

1.2.3.1. Músculo del Martillo

Discurre por la zona posterosuperior de la trompa de Eustaquio a través del canal de su propio nombre hasta llegar al ático para terminar angulándose y formando un tendón (pico de cuchara) que se inserta en el mango del martillo., Este músculo está inervado por la tercera rama del trigémino.

1.2.3.2. Músculo del Estribo

Tiene su origen en la pirámide para terminar insertándose la cabeza del estribo. Está inervado por el nervio facial.

1.2.4. Trompa de Eustaquio

Comunica la pared anterior del oído medio con la pared lateral de la rinofaringe. Tiene la forma de un reloj de arena cuyo cono faríngeo corresponde a la porción fibrocartilaginosa y el cono timpánico corresponde a la porción ósea. En el punto de unión de los dos conos se encuentra la porción más estrecha del conducto, conocida con el nombre del Istmo de la trompa, el cual puede medir apenas de 1 mm a 1.5 mm. En el recién nacido la trompa mide 17 mm a 18 mm y alcanza una longitud de 35 mm en el adulto, correspondiendo dos tercios a la porción fibrocartilaginosa y un tercio a la porción ósea. Tiene un diámetro promedio de 5 mm siendo mayor el diámetro vertical sobre el horizontal.[10]

Figura 6. Trompa de Eustaquio

1.3. Anatomía del Oído Interno

Convierte las ondas sonoras en impulsos nerviosos y registra los cambios de equilibrio. Comprende una serie de espacios muy complejos llenos de líquidos, que toman el nombre de laberinto. Es el más importante de la audición y está formado por el aparato coclear y el vestibular. El aparato coclear o laberinto anterior es el órgano de la función auditiva, y el vestibular o el laberinto posterior es el órgano del equilibrio.

1.3.1. Cavidades Óseas del Oído Interno

El oído interno lo constituyen cavidades óseas que se comunican entre sí: el laberinto óseo y el membranoso encontrándose entre ellos, el líquido perilinfático.

1.3.1.1. El Laberinto Óseo[11]

Se compone de la cápsula ótica que comprende: el caracol (que contiene el órgano de Corti) el vestíbulo (que contiene al sáculo al utrículo), los canales semicirculares, los acueductos vestibular y coclear, el conducto auditivo interno (CAI)

1.3.1.2. Parte anterior: la cóclea[12]

Es un conducto enrollado en espiral, dando alrededor de su eje dos y media vuelta. El eje óseo es denominado modiolo y da paso al nervio coclear. La lámina espiral ósea se proyecta desde el modiolo a manera de pestaña dividiendo el conducto coclear en una rampa vestibular y una rampa timpánica. En el ápex del caracol las dos rampas se comunican entre sí formando el helicotrema

1.3.1.3. Parte media: el vestíbulo[13]

El vestíbulo o cisterna periótica (une la porción anterior de la cóclea con la porción posterior de los canales semicirculares) es una cavidad ovoide de aproximadamente 5 mm de longitud y de 3 mm de altura, presenta seis paredes con diferentes orificios que lo comunican con los canales semicirculares, el caracol, la ventana oval y el acueducto del vestíbulo.

La estructura del vestíbulo consta de una cara anterior que se relaciona por encima con el conducto de Falopio y por debajo con la rampa vestibular. Las paredes posterior y superior se comunican con los orificios de los canales semicirculares y la pared inferior con la lámina espiral de la cóclea. La pared interna presenta dos fositas, la semiovoidea y la hemiesférica, separadas por una pequeña cresta donde se albergan el utrículo (superior) y el sáculo (inferior), siendo así mismo la pared posterior del Conducto Auditivo Interno (CAI).

Del vestíbulo sale el acueducto vestibular, conducto que finaliza en el saco endolinfático, para el drenaje de la endolinfa al espacio de la fosa cerebral posterior.

1.3.1.4. Canales Semicirculares

Forman tres conductos óseos distribuidos en los tres ejes del espacio, por ello se distingue un canal semicircular horizontal, uno superior y otro posterior. Los conductos son en forma de "U" o de herradura, y tienen un inicio dilatado, consistente en la ampolla o cavidad ampular donde reside el órgano sensorial y finalizan en un extremo no ampular, que en el caso del superior y posterior, es común (recibe el nombre de crus comunis)

El canal semicircular superior describe un relieve en la cara craneal del hueso temporal que recibe el nombre de eminencia arcuata, mientras que el canal semicircular horizontal realiza un relieve en el antro encima del canal de Falopio algo más prominente.

Figura 7. Canales Semicirculares

1.3.1.5. Acueductos Vestibular y Coclear[14]

Comunican el oído interno con el espacio subaracnoideo y son el del vestíbulo y el de caracol. El primero nace en la cara posterior del peñasco y desemboca en la pared interna del vestíbulo. El acueducto del caracol parte de la fosita piramidal para terminar en la rampa timpánica de la cóclea.

1.3.1.6. Conducto Auditivo Interno (CAI)[15]

Es de forma cilíndrica, está ubicado en el espesor del peñasco, su orificio de entrada se sitúa en la cara posteroinferior, es de forma alargada ya su borde externo se denomina poro acústico. El fondo del conducto está dividido por la cresta transversa o falciforme en dos porciones: una superior y una inferior. La superior se divide a su vez en dos por la barra de Bill; el cuadrante anterior y superior da paso a los nervios facial e intermediario, originándose en este punto el acueducto de Falopio. El cuadrante posterosuperior se denomina fosita vestibular superior y es atravesada por el nervio vestibular, corresponde a la base de la columnela; el cuadrante posteroinferior da paso al nervio vestibular inferior.

Figura 10. Conducto Auditivo Interno

1.4. Laberinto Membranoso[16]

Se halla dentro del laberinto óseo; albergan las células sensitivas para la audición y el equilibrio. Contiene líquido, llamado endolinfa producido en la estría vascular del canal coclear; bajo en potasio (K+) y rico en sodio ((Na+)

Para evitar el contacto con las estructuras óseas las membranas están rodeadas por un líquido llamado perilinfa con características similares al líquido céfalo raquídeo (LCR).

La diferencia en el contenido iónico de ambos líquidos permite una mejor despolarización y estimulación sensitiva.

El laberinto membranoso se compone de varias cavidades comunicadas entre sí:

• El vestíbulo (que contiene el sáculo y el utrículo)

• El conducto coclear

• Los canales semicirculares

Figura 11. Laberinto Membranoso

1.4.1. Canales Semicirculares Membranosos[17]

Se sitúan en el interior de los canales óseos y son tres: posterior, lateral o superior, externo. Su diámetro es aproximadamente la cuarta parte de los óseos sin ocupar una posición céntrica dentro del canal y uniéndose a éste por medio de tractos fibrosos. Cada canal presenta una extremidad ampular y una no ampular, que desemboca en el utrículo por cinco orificios: tres ampulares y dos no ampulares.

La siguiente figura muestra todas las estructuras óseas y membranosas del oído.[18]

Figura 12. 1. Utrículo 2. Sáculo 3. Conducto Semicircular Lateral 4. Conducto Coclear 5. Canal Endolinfático 6. Saco Endolinfático 7. Canal De Hensen 8. Rampa Timpánica 9. Rampa Vestibular 10. Acueducto del Vestíbulo 11. Acueducto del Caracol 12. Estribo 13. Ventana Redonda

1.4.2. Caracol Membranoso o Conducto Coclear[19]

Se origina en el suelo del vestíbulo y se comunica con el sáculo por medio del canalis reuniens de Hensen. El conducto coclear a partir de su origen, describe dos y media vueltas de espira, para terminar en un extremo cerrado en forma de saco. En este trayecto se sitúa en el borde libre de la lámina espiral. El piso del conducto coclear está formado por la membrana basilar, que se inserta lateralmente con el ligamento espiral. Colgando sobre el ligamento espiral, la estría vascular forma la pared lateral del ducto coclear. En la porción superior de la estría, la capa bicelular de la membrana vestibular o de Reissner se extiende hacia el limbo, montado sobre la lámina espiral ósea. Esta membrana forma la tercera pared del ducto coclear. Las membranas basilar y de Reissner dividen al laberinto coclear en tres escalas:[20]

• a) Escala media o central, que contiene endolinfa

• b) Escala vestibular, adyacente a la membrana de Reissner

• c) Escala timpánica, en relación a la membrana bacilar

Figura 13. Rampas o Escalas Cocleares

La vestibular y la timpánica contienen perilinfa, y se comunican a través del helicotrema. La escala timpánica termina en un saco ciego en donde la ventana redonda se abre. La escala vestibular se abre en el vestíbulo. Tanto los receptores sensoriales como estructuras de soporte responsables de la energía acústica se encuentran a lo largo de la membrana basilar, y se les denomina órgano de Corti. La porción basal de la membrana basilar es estrecha y tensa, y se torna más flácida en su porción apical. La membrana Tectoria, que es una membrana de contacto gelatinosa, y el órgano de Corti, tiene un curso estructurado similar en su longitud, que modulan el tono del ducto coclear, que concentra las frecuencias de tono alto en la poción basal de la cóclea y las de frecuencias graves o bajas en forma progresiva apical.

La membrana basilar constituye la pared posterior del conducto coclear y lo separa de la rampa timpánica del caracol. Sobre ella descansa el órgano de Corti. Comprende una zona interna o zona lisa y otra externa estriada o pectínea.

El órgano de Corti descansa sobre 2/3 internos de la membrana basilar. Se compone de los pilares de Corti, células epiteliales, membrana reticular y la membrana de Corti o Tectoria que cubre el órgano de Corti.

Figura 14. Órgano de Corti

Los pilares de Corti ocupan la parte media del órgano formando un espacio de forma triangular, su vértice mira hacia la rampa vestibular y su base descansa sobre la parte lisa de la membrana basilar. Al continuarse durante las vueltas de espiral forman el túnel de Corti, por donde circula un líquido diferente a la endolinfa, llamado cortilinfa. Cada uno de ellos está formado por el adosamiento o reunión de los pilares interno y externo. Dichos pilares se componen de un cuerpo y dos extremos. El extremo posterior de cada pilar descansa sobre la membrana basilar, los extremos anteriores de los dos pilares o cabezas, se unen entre sí por yuxtaposición. Cada uno de los pilares se une en sentido longitudinal de igual forma, aunque es diferente entre los internos y los externos. Los pilares internos están en contacto a nivel de su base y su cabeza, muy cercanos a los cuerpos. En los pilares externos hay una mayor separación a nivel del cuerpo, dando a los primeros una apariencia de valla y a los segundos de reja. Los pilares internos son más numerosos que los externos, en relación de 4:3, siendo aproximadamente 6,000 internos y 4,400 externos.

Las células epiteliales del órgano de Corti, se desarrollan en la vertiente interna y externa de los pilares del Corti.

• Células Ciliadas Acústicas: tienen forma de un dedal, con un extremo libre mirando hacia el conducto coclear y contienen los cilios o pestañas acústicas. Las CCE forman tres hileras, pero llegando al ápex pueden formar cuatro y hasta cinco hileras. Los cálculos de estas células superan las 20,000, mientras que las CCI, que solo forman una hilera, alcanzan las 3,500.

Figura 15. Células Ciliadas Internas y Externas

La membrana de Corti o Tectoria es una lámina circular colocada por delante de la membrana reticular y cubre como ella el órgano de Corti.

En la porción basal existen tres capas de células ciliadas externas, otra capa se agrega en la vuelta media y ocasionalmente una quinta capa puede aparecer en la región apical. Existen alrededor de 26,000 células ganglionares en el ganglio espiral de una persona adulta con audición normal. Existe una mayor concentración de células en la porción basal que en la apical. Hay dos tipos de terminaciones nerviosas en las células ciliadas, una con función aferente y la otra eferente. Las neuronas corren a través de dos canalículos de la lámina espiral ósea para unirse a las células del ganglio espiral en la base de la lámina. Los axones formarán la porción auditiva del VIII par craneal. La parte superior del nervio vestibular depende de las crestas de los conductos semicirculares lateral y superior, y de la mácula utricular. La porción inferior recibe fibras de la cresta del conducto semicircular posterior y de la mácula sacular. El ganglio que contiene a los cuerpos celulares de estas fibras es el ganglio de Escarpa, el cual se encuentra en el conducto auditivo interno.

1.5. Fisiología del Oído Interno

La cóclea es el órgano receptor de los estímulos mecánicos percibidos y ampliados por el oído medio. Su estimulación está ligada a la morfología de la cóclea y a las propiedades físicas del sonido. La distribución tonotópica del sonido, a lo largo de las dos vueltas y media de la cóclea, constituye un primer filtro para la entrada del sonido y su distribución hacia las vías auditivas:[21]

• Estimulación de la frecuencia en la zona de máxima vibración de la membrana basilar.

• Contracción de la CCE

• Transducción. Despolarización de las células ciliadas

Tiene dos funciones básicas:[22]

• Transforma la energía sonora en un potencial bioeléctrico que estimula las terminaciones del nervio auditivo

• Codifica las señales acústicas para que el cerebro pueda procesar la información contenida en el estímulo sonoro.

Función Transductora: Cuando la cóclea es activada por el sonido, la escala media, que es la extensión del laberinto membranoso (rica en potasio y baja en sodio) se mueve de manera integral. Las fibras del nervio auditivo hacen sinapsis en la porción basal de las células ciliadas en el órgano de Corti.

El órgano de Corti se mueve hacia arriba y abajo sobre la membrana basilar, y la membrana tectorial y reticular tiran de los esterocilios de las células ciliadas externas. El movimiento del líquido en este sistema estimulan los cilios de las células internas, que no están adheridos a la membrana tectorial a través de movimientos longitudinales. De esta manera, las células ciliadas internas se consideran sensores de velocidad, y las células externas sensores de desplazamiento. Por lo que se consideran a las células internas como sensores de velocidad y a las externas como sensores de desplazamiento.

Los eventos que ocurren desde que la onda sonora hace vibrar a la platina del estribo hasta que el mensaje se convierte en impulso nervioso son los siguientes:[23]

• Vibración del sistema tímpano-osicular

• Acción hidrodinámica

• Movimiento de la membrana basilar

• Fenómenos electroquímicos

• Actividad eléctrica de la cóclea

• Potencial de acción del VIII par

La mecánica coclear se inicia por la entrada de la onda sonora por la ventana oral. Hace vibrar el líquido endolinfático de la rampa vestibular que se transmite hacia el ápex de la cóclea y el helicotrema. La onda sonora se traslada por la rampa vestibular y debido a la poca resistencia que ejerce la membrana Reissner se transmite al mismo tiempo por la rampa coclear, haciendo vibrar la membrana basal.

Los líquidos, que son incompresibles, presentan características mecánicas, y debido a esto, si la energía mecánica que se origina por la onda sonora no se proyecta, no se podría desplazar y dañaría los elementos sólidos. Por esto, la onda sonora pasa a través del helicotrema hacia la rampa vestibular para acabar saliendo por la ventada redonda.

Figura 16. Movimiento de la Membrana de Reissner y la Tectoria

La zona de máxima estimulación y el órgano de Corti vienen delimitados de forma más exacta por la contracción de los cilios de las CCE. Estas acercan a la Membrana Tectoria sobre las CCI lo que provoca su despolarización.

La estimulación de las células ciliadas a lo largo del canal coclear no se produce de forma aleatoria, sino que responde a una estimulación tonotópica en función de la frecuencia del sonido. Los tonos más agudos estimulan la región más basal de la cóclea y graves en la región apical.

Figura 17. Estimulación tonotópica de la cóclea

Esto se debe a dos fenómenos:

• Por la amplitud de la membrana basal (más ancha en su inicio)

• Por las propiedades físicas del sonido

La membrana basal es más ancha en la parte basal de la coclear y se estrecha a medida que llega al helicotrema, esto favorece a las frecuencias con menor número de ciclos por segundo, por su recorrido más largo, estimulan la zona apical de la cóclea.

• Acción Hidrodinámica– Onda Viajera[24]

Cuando se mueve la cadena osicular, la platina del estribo desplaza con su movimiento la perilinfa; como los líquidos no son comprensibles, al penetrar la platina, el tímpano secundario se desplaza hacia fuera. Si se movieran al unísono, sería imposible toda vibración dentro del oído interno. El tímpano secundario representa el punto elástico del sistema que permitirá la vibración. La onda sonora por movimiento mecánico penetra en la rampa vestibular, es transmitida al ductus coclear y de ahí a la escala media. La endolinfa es movida al tiempo que entra en vibración la membrana basilar sin necesidad de que ésta llegue al helicotrema.

Los sonidos que alcanzan el oído interno determinan un movimiento en la membrana basilar de modo que la onda siempre avanza desde la base hasta el ápex. Esta es la ley de la onda viajera descrita por Von Békésy. De acuerdo con la frecuencia del sonido, variará el punto de máxima excursión del desplazamiento de la membrana basilar. La onda viajera a media que progresa en el tiempo, sufre cierto desfasamiento pero su punto de desarrollo en cada vibración es muy preciso para cada frecuencia. Las más agudas se extinguen antes y sólo las graves llegan hasta el helicotrema. Así, se estimularán zonas determinadas del órgano de Corti.

La membrana basilar actúa como un primer filtro que deja pasar sólo determinados sonidos y actúa en función de la intensidad y de la frecuencia. Un estímulo intenso produce una onda viajera con gran amplitud y dependiendo de la frecuencia del estímulo sonoro, se generará una onda viajera en diferentes áreas del caracol. La misma zona de la membrana basilar ampliará su capacidad a medida que la intensidad del sonido aumenta o sea que el filtro se ensancha. El umbral, por el contrario, tiene una exquisita selectividad por cada punto de la membrana para determinadas frecuencias.

La onda viajera afecta a la membrana basilar y por ende a las estructuras que soporta y tiene como objetivo estimular las células ciliadas, las cuales serán movidas por la onda y sus características micromecánicas determinan su modo de acción. Es indiscutible, que la CCE se ven estimuladas al deformarse el estereocilio contra la membrana tectorial pero este mecanismo no es claro con respecto a las CCI, las cuales no parecen estar en contacto con membrana tectorial.

• Fisiología de la Vía Auditiva

Figura 18. Vía Auditiva

La audición puede definirse como un proceso funcional definido que permite a los seres vivos poder oír y procesar los estímulos sonoros del medio ambiente, con una gran variedad de frecuencias e intensidades.

El órgano auditivo periférico transforma los sonidos complejos en frecuencias simples, dando una información en forma de mensaje neural que se transmite al SNC. A través de la vía auditiva este mensaje alcanza la corteza auditiva donde se realiza el análisis final de dicho mensaje.[25]

Para que el proceso de la audición tenga la máxima utilidad, especialmente en lo que compromete la supervivencia del individuo, el SNC debe llevar a cabo tareas tales como: localización sonora, análisis de la intensidad, reconocimiento de sonidos nuevos y sonidos conocidos, el almacenamiento en la memoria de los diferentes estímulos, la audición binaural entre lo que podemos mencionar. Para la realización de estas actividades participan, como un conjunto, diversos escalones de la vía auditiva, hasta llegar a la corteza cerebral donde se realizan las funciones superiores de integración del mensaje auditivo con el resto de los mensajes sensoriales.

La vía auditiva está constituida por una serie de núcleos de neuronas enlazados y situados en el tronco cerebral y el tálamo, concluyendo en la corteza cerebral del lóbulo temporal. Se distinguen dos vías superpuestas: la vía auditiva ascendente y la descendente.

• Vía Auditiva Ascendente

Esta vía tiene la responsabilidad de analizar la información acústica que se inicia en el receptor auditivo. Es compleja, con filtros que se encargan de analizar muy minuciosamente los mensajes neurales.[26]

En la vía auditiva ascendente se consideran tres niveles para procesar el mensaje:

• Núcleos de la región inferior del tronco cerebral:

• Núcleos Cocleares:

• Complejo Olivar Superior

Figura 19. Vía Auditiva Ascendente