Cesárea: Bioética y Consentimiento Informado

Resumen

Se realizó una revisión sobre los aspectos bioéticos y el consentimiento informado del ejercicio de la cesárea, sus particularidades, sus leyes principales, los principios bioéticos que debe tener la paciente que será intervenida quirúrgicamente, donde el Ginecobstetra entre otros profesionales, deberá de velar porque estos se respeten y se cumplan a cabalidad, debido a que lo que se encuentra plasmado en reglamentos y leyes no se cumple totalmente y por ende en ocasiones se viola. Se brinda a la paciente y familiares información sobre la cesárea, las complicaciones relacionadas con el proceder, sin embargo en ocasiones nos olvidamos de la realización por escrito del consentimiento informado, tanto por la paciente como por sus familiares. Se realiza una amplia revisión de la literatura y se promueve su correcto cumplimiento.

Palabras clave: Ética médica, bioética, información, consentimiento informado, cesárea.

Introducción

La Bioética como disciplina científica, cuya definición aparece en la introducción de la Enciclopedia de Bioética, plantea, como ética aplicada la que surge y se desarrolla impetuosamente en su condición de necesidad histórica objetiva, en la mitad del siglo XX. 1 Debe sus surgimientos a los adelantos de la tecnología, al deterioro de noción de la ciencia en su papel de factor benéfico para el desarrollo social, a la llamada revolución biológica y al desastre ambiental. 2

La Bioética no es una mera reflexión sobre las relaciones entre ciencias y sociedad, sino que trata más bien de explicar las relaciones entre el hombre y la naturaleza en su diversidad biológica. 3,4

Desde los orígenes de la medicina occidental, se atribuyó al médico Hipócrates, la utilización de la ética médica para discernir "lo bueno de lo malo", con un criterio de carácter naturalista. La relación médico-enfermo se efectuaba según un orden unívoco, el médico era el sujeto agente y el enfermo paciente, el deber del médico "hacer el bien" y "el del paciente aceptarlo". 5

La Bioética fue el neologismo que inventó Van Rensselaer Potter para intitular su libro «La Bioética, un puente hacia el futuro» y así iniciar en 1971 esta disciplina, que en sus comienzos fue fundamentalmente americana. Al mismo tiempo el filósofo Daniel Callahan y el psiquiatra William Gayling comenzaban a formar en Hastings on the Hudson (New York) lo que hoy es el «Hastings Center», el primero de los centros de Bioética. En el mismo año André Hellegers fundó el «Joseph and Rose Kennedy Institute for Study of Human Reproduction and Bioethics» hoy denominado «Kennedy Institute of Ethics». En Europa el primer centro de Bioética fue el Instituto Borja de Bioética» fundado por Francesc Abel en Sant Cugat del Valles, en Barcelona. 2,4

La palabra Bioética está compuesta por dos términos griegos bios y ethike (vida y ética) y trata de unir la vida con la moral, con la conciencia o con la conducta. La catástrofe ecológica que ha producido la tecnología y la necesidad de humanizar las ciencias médicas constituyen su principal objeto. En efecto es muy importante hacer hincapié que la bioética es muy amplia y por consiguiente no la podemos restringir a la parte de la salud sino que es necesario concebirla con la gran amplitud que ella posee al confundirse con la ecología y dedicarse a la conservación de nuestra vida y de nuestro planeta. 2,4,6

La Bioética es considerada como un nuevo paradigma cultural en proceso de conformación, de carácter humanista y de proyección global, orientado hacia el redimensionamiento ético de la actividad y correspondientes relaciones sociales que afectan la vida en el planeta y, consecuentemente la vida y el bienestar del hombre.

4

La historia de la medicina recoge conflictos éticos desde Babilonia, 2500 años antes de nuestra era , en aquella época, se dice, prevalecían entre los médicos conductas que justificaban algunas concepciones (Ojo por ojo y diente por diente) y otros medios fueron idealizados en esta filosofía, años más tarde se mantienen diferentes principios como paradigmas de la moral médica y atribuibles a Hipócrates, que justificaba una medicina como norma, enfocado al cuidado individual del enfermo, tratar de hacer el bien y nunca el mal, los mandatos morales han sido modificados sustancialmente, los gobiernos comienzan a concientizar los aspectos morales de la medicina, según la multicausalidad en la patología del enfermo. 7,8

La ética médica, como disciplina estructurada, no tiene más de 35 años. Por otra parte, la ética es una ciencia, rama de la filosofía, que expone y fundamenta los principios universales sobre la moralidad de los actos humanos; su finalidad es facilitar la actuación correcta de la persona, fijando la maldad o bondad de sus actos. Es por eso, que el desarrollo de la bioética o ética médica, se debe al avance tecnológico de la medicina y a los cuestionamientos sobre la aplicación de las innovaciones en el campo de la medicina.

Hipócrates (460-377 ANE) dijo: "Fijaré el régimen de los enfermos del modo que le sea más conveniente, según mis facultades y mi conocimiento, evitando todo mal e injusticia", dando paso así al Juramento Hipocrático. Derivándose el Juramento Hipocrático en su versión actualizada y el de la WMA:

Adoptada por la 2a Asamblea General de la A.M.M. (Asamblea Médica Mundial) en Ginebra, Suiza, en septiembre de 1948 y enmendada por la 22a Asamblea Médica Mundial en Sydney, Australia, en agosto de 1986 y la 35a Asamblea Médica Mundial en Venecia, Italia, en octubre de 1983 y la 46a Asamblea General de la AMM en Estocolmo, Suecia, en septiembre de 1994 y revisada en su redacción por la 170a Sesión del Consejo Divonne-les-Bains, Francia, en mayo de 2005.

EN EL MOMENTO DE SER ADMITIDO COMO MIEMBRO DE LA PROFESIÓN MÉDICA:

• PROMETO SOLEMNEMENTE consagrar mi vida al servicio de la humanidad;

• OTORGAR a mis maestros el respeto y la gratitud que merecen;

• EJERCER mi profesión a conciencia y dignamente;

• VELAR ante todo por la salud de mi paciente;

• GUARDAR Y RESPETAR los secretos confiados a mí, incluso después del fallecimiento del paciente;

• MANTENER, por todos los medios a mi alcance, el honor y las nobles tradiciones de la profesión médica;

• CONSIDERAR como hermanos y hermanas a mis colegas;

• NO PERMITIRÉ que consideraciones de edad, enfermedad o incapacidad, credo, origen étnico, sexo, nacionalidad, afiliación política, raza, orientación sexual, clase social o cualquier otro factor se interpongan entre mis deberes y mi paciente;

• VELAR con el máximo respeto por la vida humana;

• NO EMPLEAR mis conocimientos médicos para contravenir las leyes humanas, incluso bajo amenaza;

• HAGO ESTAS PROMESAS solemne y libremente, bajo mi palabra de honor. 9,10

Para la bioética, la obligación profesional de obtener el consentimiento informado, se fundamenta en la obligación de respetar las decisiones autónomas de los pacientes, procurarles el mayor bien y ayudarlos a realizar su propio proyecto vital. 11

En nuestro país, con el surgimiento de la república mediatizada, el primer documento deontológico que consta es el Código Moral del Colegio Médico de Cuba de 1912. Cuatro décadas más tarde, en diciembre de 1957, la XLII Asamblea Médica Nacional aprueba el Juramento de Honor, el Código de Moral y Ética y las Reglas de Etiqueta Profesional del Colegio Médico Nacional.12

Con el triunfo de la Revolución muchas de estas cuestiones recogidas en el Código del Colegio Médico Nacional se hacen obsoletas, pero no es hasta el año 1983 que se crean las comisiones de Ética Médica del Sistema Nacional de Salud que deberían ventilar las infracciones de los Principios de la Ética Médica. 13 Este documento, modificado y actualizado se sustenta en los principios socialistas enfatizando la promoción de salud, la disposición de trabajar donde más necesarios sean los servicios-incluso con elevado espíritu internacionalista en otros países- y no deja de contar con la aprobación del paciente y sus familiares, antes de aplicar cualquier medida de alto riesgo.14

En su estructura, después de una parte introductoria, recoge los deberes relativos a la relación con los pacientes y sus familiares, las relaciones con el resto de los trabajadores de la salud, entre el docente y el educando, y los deberes con el resto de la sociedad. 15

La responsabilidad profesional ética establece que "todo médico deberá abstenerse de formular prescripciones o utilizar técnicas cuyo manejo desconoce o para los que no está preparado. Será responsable de los daños causados por negligencia, impericia, ignorancia o abandono inexcusables. 16

En los últimos años se ha visto con preocupación la elevada frecuencia de la cesárea por lo que es una preocupación del personal de salud, especialmente del Obstetra, por lo que nos vimos motivados a la realización de la siguiente investigación con el objetivo de aplicar los principios de la bioética y el consentimiento informado al ejercicio de la cesárea.

Desarrollo

Numerosas situaciones clínicas plantean interrogantes morales y requieren de una cuidadosa evaluación para establecer un modelo ético de relación clínica. El actual modelo intenta poner en relevancia la autonomía y suplantar al antiguo en que se ha sustentado la relación médico-paciente y que ha sido el del paternalismo17. El principio ético, soporte de estas nuevas ideas es el de la autonomía. Este principio afirma la potestad moral de los individuos para decidir libremente cómo gobernar su propia vida mientras ello no interfiera con el proyecto vital de sus semejantes. 18.Esta nueva concepción se ha ido introduciendo y está transformando radicalmente la clásica relación.

Sabemos que la bioética está fundamentada sobre cuatro principios básicos: 19

No-Maleficencia, que obliga a no hacer daño a las personas (primun non nocere) y por consiguiente realizar correctamente nuestro trabajo profesional. La impericia, el desconocimiento, el descuido en el trabajo no son éticos e incumplen este principio.

Justicia, obliga a tratar a todas las personas por igual y no discriminarlas bajo ningún concepto, asegurándolas la igualdad de oportunidades a nivel sanitario. Cuando nos referimos a cuestiones de justicia todos tenemos responsabilidades, los usuarios de utilizar responsablemente los servicios, los profesionales de darles un trato igualitario y los gestores de distribuir los recursos o dictar controles y regulaciones que impidan la discriminación.

Autonomía, considera que todas las personas son capaces de tomar decisiones respecto a la aceptación o el rechazo de todo aquello que se relaciona con su salud. Todas las personas son capaces de tomar sus propias decisiones mientras no se demuestre lo contrario, este principio obliga a los profesionales a proporcionar la información suficiente para que el paciente pueda decidir.

Beneficencia, exige hacer el bien a las personas, procurándoles el mayor beneficio y limitando los riesgos o perjuicios de la intervención sanitaria, respetando sus "criterios de bien" y representándola cuando no pueda tomar las decisiones por sí misma porque su situación personal o clínica lo impida. Los dos primeros principios son obligatorios para con los otros y exigibles y punibles por la ley. Los dos últimos no se pueden imponer y constituyen la perfección o moral o lo excelente.

Parto por cesárea

En 1770 Baudelocque, definió la cesárea como "una operación por la cual se abre una vía para el nacimiento del niño"20. En la actualidad se define como el nacimiento del feto a través de una incisión en la pared abdominal (laparotomía) y una en el útero (histerotomía). 21

Queda excluida la operación conocida como microcesárea, que debe ser nombrada histerotomía abdominal. También se excluye la extracción del feto cuando el producto se encuentra en el abdomen debido a una rotura uterina.

Operación cesárea primitiva es la que se realiza por primera vez.

Cesárea iterada (repetida) es la que se practica en una gestante con el antecedente de una cesárea previa y reiterada la que se realiza con más de una cesárea anterior.

Cesárea electiva o programada es aquella que se ejecuta antes del inicio del trabajo de parto. 22

Frecuencia

En todos los países del mundo en los últimos años se ha observado un aumento en el número de partos por cesárea y en ocasiones sin que haya una indicación médica clara, sin tener en cuenta los riesgos, tanto para la madre como para el recién nacido. Sardiñas 23 dice que es la era de la moda de la cesárea.

La Organización Mundial de la Salud (OMS24señala que en una institución el porcentaje de cesáreas debe ser de un 15 %, mientras que el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) lo fija en 15,5 %. 23

Los índices más altos de cesárea están en América Latina, con un rango entre 16 % y 40 %, según Belizán y col. 25; la revisión de Farr y col. 26 reportan, que en Puerto Rico la frecuencia es de 45 %.

Si tomamos como base la clasificación que de los médicos obstetras hacen Li y col. 27en su estudio, en la que toman en cuenta la frecuencia con la que realizan la cesárea: con tasa baja aquellos con menos del 18 %, intermedia con tasa entre 18 % y 27 % y con tasa alta mayor de 27 %, podríamos decir que tasas mayores de 35 % representan un abuso de esta intervención.

En Estados Unidos, para el año 2002, la tasa de cesárea era de 26,1 % y ascendió 29,1 %, para 2004; es la tasa más alta registrada; según Menacker y col. 28 se debe a un aumento en las primeras cesáreas, y a la disminución de los partos vaginales en mujeres con cesárea previa, en quienes la intervención subió a 91 %.

En nuestro país la tasa de cesaría es alta, nos encontramos entre un 27 y un 35 %, en nuestro Hospital Iván Portuondo, en San Antonio de los Baños, contamos con un total de nacimientos en el año 2010 de 1808 nacidos vivos, de estos fueron por intervención de cesaría 658, de estas, primitivas fueron 430 para un 23%, iteradas fue un total de 228 para un 12.6 %, por lo cual nos encontramos en la media.

Indicaciones.

1. Causas maternas

1.1.-Distocias del canal óseo: Desproporción céfalo – pélvica (DCP).

1.2.-Alteraciones de la actividad uterina que no responden a la terapéutica adecuada.

1.3.-Cicatrices uterinas (discutibles actualmente).

1.4.-Distocias del canal blando:

a) Cuello

-Rigidez

-Aglutinación de cuello que no puede ser liberada.

b) Vagina

-Vagina hipoplásica con fondos de saco estrechos.

-Fístulas recto vaginales y vésico vaginales extensas operadas.

-Afecciones virales vulvo vaginales con lesiones activas severas.

c) Vulva y perineo

-Operadas de colpoperineorrafia (puede permitirse el parto transpelviano bajo ciertas condiciones).

1.5.-Tumores previos.

1.6.-Enfermedades de la madre que conlleven alto riesgo obstétrico (ARO) de acuerdo a características particulares.

a) Pre-eclampsia grave con evolución desfavorable, a pesar del tratamiento médico.

b) Eclampsia (si el parto no es inminente) y

c) Otras.

1.7.-Algunas malformaciones uterinas.

2. Causas fetales:

2.1. Gemelares

• a) Primer feto en transversa.

• b) Monstruos dobles.

• c) Ocasionalmente con el segundo feto en transversa con menos de 36 semanas (teniendo en cuenta peso crítico de Neonatología).

• d) Primero en pelviana y segundo en transversa.

• e) Ambos fetos en pelviana.

• f) Valoración correcta cuando el primero es el más pequeño.

2.2. Exceso de volumen fetal

a) Tumores sacrococcígeos.

b) Macrosomía fetal (= 4200 g, tomando en consideración las relaciones feto- pélvicas).

2.3. Riesgo fetal

a) Estado fetal Intranquilizante sin condiciones para el parto transpelviano.

b) Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) con afectación clínica fetal o condiciones cervicales desfavorables para el parto transpelviano.

2.4. Situación transversa en trabajo de parto

2.5. Presentación pelviana

2.6. Muerte materna con feto vivo (cesárea peri-mortem), como condición excepcional.

3.- Causas anexiales:

3.1. Placenta

a) Oclusiva parcial o total.

b) Hematoma retroplacentario con feto vivo.

3.2. Cordón

a) Procúbito o laterocúbito.

b) Procidencia y laterocidencia.

3.3. Membranas

a) RPM después del fallo de inducción (se recomiendan técnicas extra peritoneales).

b) Infección ovular acompañada de condiciones obstétricas desfavorables para el parto transpelviano o ante el fallo de la inducción.

Comentarios sobre las principales indicaciones:

1.1 Desproporción céfalo-pélvica:

Síndrome originado por causas maternas, fetales o ambas, dependiente de la relación existente entre el feto y la pelvis.

Relación céfalo-pélvica

Es la relación existente entre los diámetros de la pelvis y los diámetros correspondientes a la cabeza fetal. La relación cefalopélvica límite es aquella que deja escaso margen para el descenso y encajamiento de la presentación, bien por causas maternas o fetales.

Tipos de desproporción cefalopélvica

Puede ser de dos tipos:

1) Absoluta: Diámetro anteroposterior menor de 9 cm con feto de tamaño normal. Pelvis normal con volumen exagerado de la cabeza fetal.

2) Relativa: Diámetro anteroposterior entre 9 y 10 cm. O con diámetros normales, con diámetros cefálicos normales o ligeramente aumentados.

1.2 Operación cesárea en el Estado Fetal Intranquilizante

Hace más de una década, surge preocupación sobre el uso del término "sufrimiento fetal" como diagnóstico anteparto e intraparto. Éste ha resultado impreciso e inespecífico con bajo valor predictivo, incluso en poblaciones de alto riesgo y, frecuentemente, se asocia a niños en buenas condiciones al nacer, determinadas por el puntaje de Apgar y la hemo gasometría funicular o ambos parámetros.

Por lo tanto, parece razonable sustituir el término de sufrimiento fetal por el de estado fetal intranquilizante, seguido de una breve descripción de los hallazgos (desaceleraciones variables, disminución de la variabilidad, disminución o ausencia de la reactividad, emisión de líquido amniótico meconial). Consecuentemente, este término puede relacionarse con un niño vigoroso en el que este buen resultado no tenga que ser justificado.

Indicaciones:

Para la indicación de cesárea en el estado fetal intranquilizante nos basaremos en los siguientes principios:

1) La presencia de meconio únicamente no es una indicación para la terminación inmediata del embarazo, pero la existencia de meconio espeso de aparición brusca o al inicio del trabajo de parto indica la cesárea.

2) Cuando las condiciones obstétricas son favorables para realizar el parto transpelviano en dos o tres horas sin el empleo de maniobras como: aumento del goteo de oxitocina, dilatación digital del cuello, Kristeller, fórceps y otros, pueden obtenerse similares resultados perinatales por esa vía que con el empleo de la operación cesárea.

• 3) Cuando se plantee un parto lento o difícil, debe individualizarse el caso, discutirse colectivamente y considerar, en ocasiones, la indicación de la operación cesárea.

• 4) Está indicada la reanimación intrauterina con fenoterol, al menos por 30 min, hasta lograr la recuperación del feto o hasta que exista contraindicación materna. (Ver Tema de Estado Fetal Intranquilizante).

Indicaciones de cesárea antes del inicio del trabajo de parto.

• Oligohidramnios.

La vía del parto dependerá de:

• Presencia de signos de hipoxia en el CTG.

• Edad gestacional

• Condiciones cervicales.

• Historia obstétrica previa.

• Factores de riesgo asociados.

La vía de interrupción del embarazo pretérmino con oligoamnios severo debe discutirse en colectivo según: condiciones del cérvix, edad gestacional, peso fetal y otras condiciones obstétricas a considerar en cada caso.

En el embarazo a término sin patología asociada (aislado):

• Si líquido meconial o cérvix desfavorable: CESAREA.

• Si ILA en 0 (aamnios): realizar CTG.

• Si es normal evaluar cérvix,

• Si éste es favorable: comenzar inducción,

• Si desfavorable: CESAREA;

• Si al realizar el CTG, éste es patológico: CESAREA.

En el embarazo a término con patología asociada:

• Ingreso en partos, realizar CTG.

• Si éste es normal: inducción previa prueba de estrés.

• Si prueba de estrés normal: continuar inducción.

• Si esta resulta patológica: CESAREA.

• Si ILA en 0 (aamnios): CESAREA previa CTG.

2. Presentación pelviana en la que ha fallado la versión cefálica externa y tenga contraindicaciones para el parto transpelviano tales como: compromiso fetal, cicatriz uterina, rotura de membranas, sangramiento vaginal u otra condición materna, exceso de volumen fetal (3600 g de peso o más).

3. En embarazos gemelares, cuando estuviera indicada la cesárea, la misma no debe hacerse antes de la semana 38, con vistas a evitar el síndrome de dificultad respiratoria.

4. Placenta previa oclusiva parcial o total, al arribar a la semana 37ª.

5. En la RCIU, si la evaluación de las condiciones materno-fetales, en cada caso particular, lo hicieran recomendable. Cesárea para evitar la transmisión perinatal del VIH: En nuestro país a todas las gestantes VIH + se les realiza cesárea programada entre la 38ª y la 39ª semanas. (Se inicia AZT E-V 3 horas antes en infusión continua. En la primera hora a 2mg/Kg/dosis y en la 2da y 3ra horas a 1mg/Kg/dosis y se realiza la cesárea).

• 6. Obstáculos mecánicos:

• a) Estenosis pélvica.

• b) Tumores previos irreductibles.

• c) Presentación de hombro.

• d) Monstruos dobles.

7. La pelvimetría anteparto no debe ser utilizada para pronosticar fallo del trabajo de parto.

8. Otros procesos situados en el canal del parto:

a) Carcinoma cervical y vaginal.

b) Vulvovaginitis aguda extensa.

c) Furunculosis vulvar.

d) Várices muy voluminosas y fístulas arterio-venosas.

e) Fístulas vésico-vaginales operadas.

f) Paciente operada de colpoperineorrafia (en buen estado).

g) Lesiones activas de herpes simple virus genital.

h) Condilomatosis vulvar y/o vaginal extensas.

9. Operación cesárea por inducción fallida.

10. Cesárea iterada

La cesárea iterada se realizará cuando la gestante presente una edad gestacional de 40 semanas comprobadas por la evaluación clínica y ultrasonográfica (madurez placentaria II-III).

11. Pre-eclampsia grave con condiciones desfavorables para el parto transpelviano.

12. Algunas retinopatías.

13. Fístulas o aneurismas cerebrales.

14. Estado de mal epiléptico.

15. Enfermedad hemolítica perinatal con peligro de muerte fetal.

16. Otras indicaciones.

Condiciones para la realización de la operación cesárea:

• En la Unidad Quirúrgica existirán condiciones estructurales y de equipamiento, fundamentalmente desde el punto de vista anti-epidémico y de bioseguridad, que aseguren el proceso.

• El incumplimiento de algunas de estas medidas debe ser de conocimiento de la Dirección del centro y de las autoridades del nivel superior tomándose por escrito las soluciones y el cumplimiento de las mismas.

• El Departamento de Epidemiología Hospitalaria analizará sistemáticamente estas condiciones y dejará un registro escrito de las mismas.

• En el caso de madre sero-positiva al VIH debe utilizarse guantes dobles, delantales, espejuelos y el cumplimiento de otras normas de protección establecidas con vistas a reducir el riesgo de transmisión a los profesionales. En estos casos se recomienda una técnica segura.

• Es responsabilidad del Dpto. de Anestesiología evaluar el estado de su equipamiento y las condiciones de realización de la operación cesárea.

• Es responsabilidad de los Jefes Médicos y de Enfermería de la Unidad Quirúrgica el aseguramiento de las condiciones para realizar la cesárea tales como:

• 1. Disponibilidad de soluciones desinfectantes.

• 2. Jabón.

• 3. Ropa de cirujanos, batas, tapabocas, gorros, botas, campo estéril.

• 4. Instrumental en condiciones y estéril.

• 5. Se recomienda el uso del delantal y los espejuelos.

• 6. Compresas y suturas.

Debe producirse una reunión semanal de aseguramiento de la actividad quirúrgica donde se controlen estos aspectos.

La operación cesárea debe realizarse con tres personas y el especialista es el máximo responsable de la operación, de la calidad del informe operatorio y del registro en el Libro de la Unidad Quirúrgica. El informe operatorio debe ser legible y describir la técnica, los tiempos anestésico y quirúrgico y las complicaciones ocurridas.

Las indicaciones se pueden clasifican además en: absolutas y relativas.

Entre las indicaciones absolutas están: Situación transversa (ST), sufrimiento fetal agudo (SFA), desproporción fetopélvica (DFP), desprendimiento prematuro de placenta severo (DPP), placenta previa sangrando (PPS), prolapso del cordón (PC).

Entre las relativas: trastornos hipertensivos del embarazo (THE), distocias de rotación (DR), detención de la dilatación y del descenso de la cabeza, fracaso de inducción, cesárea previa, presentación podálica.

Cuando hay presentación podálica o la paciente tiene cesárea anterior se han convertido en indicaciones absolutas para algunos médicos. En una encuesta realizada en 2003 en más de 80 centros de 23 países concluye que el 92,5 % han abandonado el parto vaginal en podálica a favor de la cesárea. 29

Cuando la indicación es absoluta y los beneficios son incuestionables para la madre y/o el feto, no hay ninguna duda de que se está procediendo acorde con los lineamientos éticos. Pero cuando las indicaciones son relativas, puede haber controversias desde el punto de vista ético, pues en muchos de estos casos, a la paciente se le podría atender el parto por vía vaginal. Consideramos, que en los casos de indicación opcional, definitivamente la conducta es anti ética y es a expensas de este tipo de indicación que podríamos descender los índices.

Causas del aumento

Según algunos autores el aumento de frecuencia de la cesárea (2,4,6,9-14,16,18-25) se debe a: 1) Utilización de la cesárea en presentaciones podálicas, 2) Baja paridad; casi la mitad de las mujeres embarazadas son nulíparas que tienen más riesgo de cesárea, 3) Edad materna extrema aumenta el índice de cesárea, 4) Vigilancia fetal por medios electrónicos que a veces no son bien interpretados, 5) Escasos partos vaginales en cesáreas previas, 6) Inducción del parto, esto aumenta el riesgo de cesárea, 7) Disminución de partos instrumentales, 8) Obesidad y ganancia excesiva de peso, 9) Partos pretérmino, 10) Herpes genital activo.

Complicaciones

El riesgo de morbilidad materna severa asociada a la cesárea está aumentado en comparación con el parto vaginal, entre el 3,6 % y el 6 %, cuando no tienen indicación médica. Las complicaciones maternas más frecuentes son: la infección (endometritis, absceso de pared), íleo paralítico, complicaciones anestésicas, hemorragias, infección urinaria, lesiones intestinales, lesiones de la vejiga sobre todo en cesareadas anteriormente, anemia, se puede afectar el futuro obstétrico 25,28Phipps y col. 30refieren lesiones de vejiga durante la intervención en 0,28 % que aumentan a 3,87 % en las cesáreas iteradas. Liu y col 31 en Canadá en un estudio de 14 años además de las complicaciones ya descritas, agrega paros cardíacos y en ocasiones histerectomía por hemorragias, lo cual coincide con nuestros hospitales. También la muerte materna es mayor en las cesáreas que en los partos atendidos por vía vaginal como lo reporta Deneux-Tharaux y col. 32 en Francia.

Recién nacido. Se puede presentar mayor incidencia de prematuros por mala evaluación preoperatoria, distrés respiratorio, mayor frecuencia de hipertensión pulmonar persistente, trastornos de regulación térmica, y no se ha logrado la reducción esperada de la morbimortalidad fetal. Según Kamat y col. 33 los recién nacidos de parto por cesárea tuvieron mayores tasas de admisión en la unidad de terapia intensiva comparados con los niños del grupo atendidos por parto vaginal 9,3 % comparado con 4,9 % y porcentajes más altos de suplemento de oxígeno en sala de reanimación obstétrica.

Hay autores que reportan que el parto por cesárea (urgente o no), presenta un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad materna y neonatal que el parto vaginal. Lo contrario sucede con el parto en podálica donde la cesárea reduce el riesgo fetal y neonatal. 34,35

¿Cómo disminuir las tasas de cesárea?

Por la preocupación por el incremento de las tasas de cesárea, varios autores 32,34 han propuesto varios mecanismos para reducirlas:

• Mejorar el diagnóstico de sufrimiento fetal y distocias sobre todo el de desproporción cefalopélvica.

• Disminuir el número de cesáreas por distocias.

• Hacer una evaluación clínica de la pelvis.

• No hacer cesáreas en embarazos gemelares con los fetos en cefálica

• Hacer inducción en casos estrictamente indicados, evitar las inducciones por conveniencia. Madurar el cuello previamente, antes de la inducción en casos de Bishop favorable.

• Es una responsabilidad bioética de las escuelas de medicina formadoras de especialistas en obstetricia y ginecología instruir y enseñar a los médicos residentes. No formarlos en la escuela facilista, es decir, cesarista.

• Entrega diaria de la guardia

• Discusión semanal del comité de cesárea.

Con respecto al principio de autonomía que tienen las pacientes de solicitar el parto por cesárea invocado por ciertos médicos, decimos que las pacientes no pueden tomar una decisión autónoma si no están adecuadamente informadas y entienden los beneficios y riesgos del procedimiento de la cesárea a la que van a ser sometidas, a corto y largo plazo para la madre y para el niño. Resulta difícil obtener un consentimiento informado (CI) cuando los beneficios y riesgos de un determinado procedimiento no son bien comprendidos, tal es el caso entre un parto vaginal, que es la vía natural y una cesárea. No está claro si la paciente está asumiendo el derecho de autonomía o está eligiendo entre dos modos de resolver el parto.

El principio de beneficencia es indispensable, promover lo bueno o hacer lo que es mejor para la paciente y no para el médico y la no maleficencia, que evita dañar a la paciente, minimizando los potenciales daños para la madre y el feto o recién nacido.

Se habla de ciertos beneficios para la madre con la cesárea hecha a petición de la mujer como es la prevención de los trastornos del piso pélvico, disminución de la incontinencia urinaria y fecal y del prolapso de los órganos pélvicos.

Desde el punto de vista del principio de no maleficencia la cesárea a repetición tiene riesgos para los futuros embarazos, como anomalías placentarias: placenta acreta e histerectomía, placenta previa y rotura uterina.

No se está haciendo justicia con los costos hospitalarios, pues resulta más costosa una cesárea que un parto por vía vaginal. Con el uso de cesárea en el primer parto por requerimiento de la paciente dará como resultado un uso altamente cuestionable de los recursos hospitalarios, más días de hospitalización, necesidad de cuidados intensivos en algunos casos y la cesárea a repetición.

En los hospitales se invoca la urgencia, pero en las consultas prenatales se les debe dar toda la información necesaria y tener consentimientos informados debidamente elaborados para las posibles intervenciones y sobre todo para la cesárea, ya sea de emergencia, como programada. Claro que existen las excepciones, que por la urgencia sólo se les informara a la paciente y a los familiares de forma oral para que sepan que es lo que se va hacer.

Por lo tanto, la información no sólo facilita la participación de la paciente, sino que al informar se cumple con una obligación legal y se puede evitar un posible reclamo.

Esta detallada explicación sobre todo en casos de intervenciones programadas, debe conducir al consentimiento informado (CI). 36,37

Generalmente el obstetra cuando realiza los controles prenatales a la paciente sabe si tiene indicaciones de intervención por vía cesárea por lo cual no se justifica que no se le dé una información completa y se haga el CI.

En los últimos años se ha visto con preocupación la elevada frecuencia de la cesárea por lo que ha llamado la atención del personal médico y Administrativo del sector de la salud.

Durante un embarazo y parto pueden surgir complicaciones y es necesario actuar de forma inmediata ante las emergencias que se pueden presentar, por lo que es indispensable una buena comunicación entre el obstetra y la paciente gestante, ya que la mayoría de las veces la mujer se queja de la falta de información.

Es preciso que la paciente conozca que riesgos pueden ocurrir durante el embarazo, como se resuelven y como puede desarrollarse el parto.

Consentimiento informado

Hoy es comúnmente aceptado que el consentimiento informado es un proceso gradual y verbal en el seno de la relación médico-paciente, en virtud del cual el paciente acepta o no, recibir un procedimiento diagnóstico o terapéutico, después de que el médico le haya informado con calidad y cantidad suficientes sobre la naturaleza, los riesgos y los beneficios que este conlleva, así como sus posibles alternativas. El objetivo principal del consentimiento informado es ofrecerle al paciente una información comprensible y relevante de modo que pueda participar en la toma de decisiones que le atañen, por eso el profesional de la salud deberá ayudar siempre a que el paciente establezca en él la confianza necesaria. Si la comprensión del mensaje es incorrecta, si el paciente firma la hoja que se le presenta para obtener el consentimiento informado sin comprender realmente, estaremos favoreciendo la aparición del consentimiento desinformado, que no es éticamente válido pero es universalmente aceptado en los centros hospitalarios como un requisito previo para realizar cualquier exploración.

Para que realmente podamos hablar de consentimiento libre e informado, se requieren tres elementos a saber: información completa, comprensión adecuada y ausencia de coacción (voluntariedad).

• Información completa: Los sujetos deben recibir del médico la información completa, adecuada y veraz. Esto implica utilizar un lenguaje adecuado y una terminología comprensible para ofrecer información suficiente en cantidad y profundidad, que permita comprender el alcance y las consecuencias que pueden tener sus decisiones.

• Comprensión: Es necesario que el individuo comprenda la información proporcionada desde su ángulo en función de su inteligencia, habilidad de razonamiento, madurez y lenguaje.

• Voluntariedad: Los pacientes deben tener la posibilidad de decidir libremente si desean o no los procedimientos diagnósticos o terapéuticos. No debe existir coacción, es decir, no debe presionarse para que tome rápidamente decisiones sin haber elaborado adecuadamente la información.

Una información adecuada para el tratamiento o el diagnóstico puede aumentar la confianza del paciente en el personal de salud, confianza que a la larga será beneficiosa para la prevención, curación y rehabilitación, y en la que existirá una verdadera colaboración de ambos. 37

LA DOCTRINA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO:

La doctrina del consentimiento informado se basa en el principio ético del respeto a las personas como seres autónomos, con dignidad y capacidad de autodeterminación.

Las decisiones médicas se encuentran bajo la influencia de los principios éticos que predominen y por la sociedad a que pertenecen. Si el valor fundamental de la práctica médica es el bienestar del paciente, la participación de este en la toma de decisiones puede ser secundaria y en esta situación la autonomía se subordina al beneficio. Si por el contrario es el respeto al paciente la clave de la decisión médica, estaremos en una situación que se ha llamado el pleno ejercicio de la autonomía. Así podrán surgir decisiones heterogéneas, nacidas de la filosofía individual de cada médico.

Un punto a destacar es que todavía en los hospitales del país, no se utilice el CI, lo cual es obligatorio de acuerdo con lo establecido por el comité de ética del ministerio de salud pública, se informa a la paciente y familiares pero no se realiza de forma escrita tal como está establecido.

En todos ellos se expresa que el médico está en el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes las indicaciones, los riesgos que pueden derivarse del tratamiento que les será practicado, así como las alternativas al mismo solicitando el consentimiento informado anticipadamente.

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) 38 define al CI como una instancia que se obtiene con libre albedrío, sin amenazas ni incitaciones, tras revelar debidamente a la paciente una información adecuada y comprensible y con un lenguaje que ella entienda".

Mientras que Sánchez 39 considera que el CI es la aceptación de una intervención por un paciente en forma libre, voluntaria y consciente, después de que el profesional de la salud le haya informado de la naturaleza de la intervención con sus riesgos y beneficios, así como de las alternativas posibles con sus respectivos riesgos y beneficios.

La información debe ser la necesaria para tomar la decisión correcta. No es necesario que conozca los fundamentos científicos ni la técnica. El paciente necesita poder efectuar un balance entre los beneficios y riesgos de la intervención. Descripción de la intervención, molestias, riesgos, beneficios y alternativas si las hay, opiniones y recomendaciones del médico.