La depresión (página 2)

4.- Depresión en las etapas del desarrollo.

1. Depresión infantil.- los niños más pequeños expresan tristeza e indefensión en relación a las percepciones de soledad y vacío.
2. Depresión en la adolescencia.- existencia de "afecto depresivo de base" pero temporal, cambiante y determinado por situaciones externas.
3. Depresión en la tercera edad.- hacia los años 60 aproximadamente. Los síntomas consiste no sólo en las manifestaciones, evidencias observables de estrés sino también trastornos de interacción del individuo con su medio ambiente.

CAPÍTULO PRIMERO

GENERALIDADES

1.1.- ASPECTO HISTÓRICO.

La historia conceptual de loa enfermedad depresiva tiene su formulación primera en Hipócrates (460-370 a. C.). En realidad, el punto de vista hipocrático sobre la depresión no es específico, sino que abarca una concepción más amplia –casi nosológica- de enfermedades mentales. Hipócrates aísla tres formas fundamentales de locura: la melancolía, la frenitis y la manía (Sigerist, 1961). La melancolía se caracteriza, en versión hipocrática, por aversión a la comida, irritabilidad, cansancio y somnolencia. Como puede observarse, Hipócrates subraya la sintomatología más específicamente somática (Martiny, 1964). Sin embargo, el médico de Cos sugiere que tanto el miedo como la tristeza, sean o no depresivos, cuando se prolongan mucho tiempo pueden transformarse en melancolía (Hipócrates, 1967).

Galeno de Pérgamo (130-210) apenas habla de la melancolía, al menos en el sentido psicopatológico que posteriormente llegó a adquirir. Para Galeno a la discusión hay que establecerla en torno a si la melancolía es apenas un síntoma o más bien un estado fisiológico.

Muchas de las afirmaciones que en relación a la melancolía se atribuyen a Galeno de Pérgamo son las procedentes del escrito seudogalénico On Medical Definitions (Galeno, 1963).

En esta obra se describe la melancolía como una alteración crónica que no se acompaña de fiebre. Los pacientes melancólicos se presentan como temerosos, suspicaces, misántropos y cansados de la vida. En la tipología depresiva, aquí descrita, se pone especial énfasis en la denominada "melancolía hipocondríaca", un cuadro en el que principalmente se destaca la flatulencia y las alteraciones digestivas (Jhanso, 1969). Se destaca también el componente delusivo de algunas depresiones en las que algunos pacientes se experimentan como "sujetos hechos de cristal, o sin cabeza o habiendo sido envenenados" (Siegel, 1968). Estas aportaciones galénicas acentúan más la sintomatología hipocondríaca.

El término "melancolía" (palabra derivada del griego melas, "negro", y chole "bilis"), se observó para designar a los pacientes que con frecuencia vomitaban bilis negra a causa de su irritabilidad y ansiedad. Al menos éste es el significado que se desprende del análisis del contexto en el que lo empleó Cicerón. Inicialmente, su uso no designó una relación causal entre la bilis negra (causa) y la depresión (efecto), como dice expresamente Caelius Aurelianus (siglo V). Siguiendo a este autor, los síntomas que preceden a la aparición de la melancolía (el vómito de bilis negra) tampoco se aproximan a la sicopatología de las depresiones, tal y como hoy las conocemos, y mucho menos llegan a implicar una somatización de tipo etiológico sobre la depresión.

Estos síntomas consisten en ansiedad, silencio, rechazo y hostilidad hacia la propia familia. En ocasiones deseos de vivir y en ocasiones deseo de morir; suspicacias ante la idea de que se ha decidido un cierto complot contra el paciente, llantos y quejas sin sentido, etc. Por otra parte, la manía y la melancolía no surgen como dos alteraciones clínicamente contrapuestas que pueden estar relacionadas entre sí. La melancolía en una forma mapas de locura, de manía (entendida ésta como insania general). Hipócrates y más tarde Areteus fueron los que establecieron una cierta conexión psicopatólogica entre manía y melancolía, pero la formalización de esta conexión no se encuentra en la clínica hasta la obra de Bonetus (siglo XVII).

Bonetus se refiere en una de sus primeras obras (1679) a la "manía de la melancolía" (melancholiae manía); sólo años más tarde, en otra publicación (1686), asentará definitivamente la relación y la significación etiopatogénica existente entre la melancolía y la manía. Bonetus emplea él término maniacomelancholicus, término equivalente al usado hoy de "maniacodepresivo".

En el largo periodo medieval, la melancolía se conceptualiza como acedia. Sin embargo, a pesar de que el uso de este término se extiende alrededor de más de diez siglos, su significación no es constante. En este largo periodo pueden distinguirse, desde esta perspectiva, dos diferentes etapas: una, que se prolonga hasta el siglo XII; y otra, desde este siglo en adelante.

En esta primera etapa, muy vinculada al pensamiento de la Alta Edad Media, la acedia se va a configurar, siguiendo la tradicional denominación, como un vicio capital más. Hay que esperar hasta el siglo XII, si exceptuamos las aportaciones de san Gregorio Magno (540-604), para asistir a la configuración de la acedia como otra cosa, como un desorden de la vida emocional que se tematiza en funciones de los apetitos dentro del marco teórico de las pasiones, introducido por santo Tomás. Gracias a la escolástica, la acedia va a inscribirse en el ámbito de los desequilibrios humorales, a través del cual se establece la conexión con el pensamiento médico.

En síntesis puede afirmarse que durante la Alta Edad Media la significación de la acedia se restringe al recortado ámbito de la teología moral; con santo Tomás se psicologiza, y a partir de él se medicaliza. En realidad, dicho término se usó en este periodo para designar también la melancolía, pero un especial tipo de estado melancólico en el que la tristeza, la pena y el abatimiento no constituían sus principales contenidos, sino más bien la pereza y la holgazanería. Al comienzo, la acedia estuvo muy vinculada al pecado de pereza. Más tarde, su significación designa también una especial lasitud, un cierto desaliento y descuido, asociándose con la tristeza y apuntando especialmente a los estados de desesperanza.

Durante este periodo inicial, la acedia es tipificada como un "estado del alma", cuyo padecimiento se restringía únicamente a los religiosos que vivían en el aislamiento y la soledad de sus respectivas celdas. Casiano describe este sexto combate de la lucha ascética al exponerlo a sus monjes. La acedia produce desgana, apatía, estar en disgusto en su celda, dificultades para respirar, y pereza y flojedad para cometer los trabajos propios de la clausura y de la vida recoleta. El monje comienza a pensar que jamás se sentirá bien hasta que no abandone el monasterio; el descanso se hace imposible, mientras que el tiempo pasa lenta y pesadamente. Desaparece la paz que tradicionalmente acompañaba, como una de sus principales características, a la vida contemplativa. Mientras tanto, surgen deseos de abandonar la soledad de la celda las diversiones y actividades mundanas.

Durante la etapa tardía de la Edad Media al acedia no es ya un fenómeno que incida únicamente sobre los clérigos, sino que se extiende también a los laicos. En cualquier caso, la tristeza ha desaparecido del catálogo de pecados, a la vez que la acedia va distanciándose del concepto de tristeza. En este punto, asistimos a la reposición del tradicional concepto galénico de la melancolía, cuyo perfil psicopatológico está caracterizado por tristeza, temor, actitudes misantrópicas y suspicaces, cansancio de la vida y, a menudo, aunque no siempre, por la aparición de ideas delirantes. Aunque acedia y melancolía no se superpongan ni identifiquen en este contexto histórico, ambos conceptos, sin embargo, comienzan a hacerse convergentes. En particular, lo que diferencia a la melancolía de la acedia es la aparición o no de las ideas delirantes. Sin embargo, la pena, el desaliento y la desesperanza, que tradicionalmente caracteriza a la acedia, son ahora síntomas que se transfieren al concepto de melancolía y en él quedan subsumidos. Durante los siglos XV y XVI, la melancolía sustituye a la acedia; la sintomatología que en el pasado caracterizaba a la acedia se metamorfosea y adquiere una nueva titularidad bajo el concepto de melancolía. La pobreza, el torpor, la indolencia, son ahora de nuevo sustituyen los principales signos sobre los que se asentará el concepto de melancolía.

En el transcurso de los dos siglos siguientes, el concepto de acedia casi se volatiliza; en su lugar adquiere un uso progresivamente mayor el término melancolía. A lo largo de este proceso conceptual la melancolía queda adscrita al fin a la clínica sin ninguna connotación o remembranza de su antigua vinculación con la acedia y con el contexto religioso en que ésta surgió.

1.2.- REVISIÓN CONCEPTUAL DE LA DEPRESIÓN.

La depresión según el diccionario se define como un estado afectivo penoso, calmo y duradero, con un dolor que invade la conciencia. Definición muy larga en psicología intenta definir poniendo énfasis sobre un sentimiento de pérdida o de carencia que permite experimentar un estado de abatimiento con enlentecimiento del área psicomotora.

Camphell (1995) señala: que "el término depresión se emplea para describir el humor, entonces se refiere a sentimientos de tristeza, desesperación o aflicción, la depresión es experimentada universalmente como normal. Cuando el término se usa en el diagnóstico, la depresión puede ser índice siquiátrico específico o un componente de la enfermedad".

También podemos definir a la depresión como:

A.- Depresión como Síntoma:

Una vez que está claro el trastorno depresivo vemos cómo la depresión puede estar asociada con muchas otras enfermedades siquiátricas y médicas.

Los síntomas afectivos casi nunca se presentan solos; van combinados con trastornos somáticos y psicosociales incluso cuando están asociados a otras enfermedades (el síntoma es lo que manifiesta el paciente, es muy subjetivo).

B.- Depresión como Signo:

Es lo que se observa, percibe en el sujeto, es la parte objetiva como: llanto, malhumor , inestabilidad, ideas autoderrotantes o suicidas.

C.- Depresión como Síndrome:

Es la suma de síntomas o signos, no necesariamente cambios afectivos sino que integran a carencia, vegetativos y psicomotores, cognitivos motivacionales.

El síndrome clínico puede aparecer como problema principal o puede acompañar a otros trastornos, como: anorexia, cambio de peso, estreñimiento, retardo, agitación psicomotora, dolor de cabeza, y otros trastornos corporales.

1.3.- MODELOS QUE EXPLICAN LA DEPRESIÓN.

1.3.1.- MODELO NEUROFISIOLÓGICO.

La sinapsis es la unión de dos neuronas. Los neurotransmisores son las sustancias químicas que harán posible la transmisión, estas son: la Noradrenalina (genera dolor); la Serotonina (genera el estado de ánimo); y la Dopamina (genera placer). Estas son almacenadas en gránulos o vesicular; cuando llega el impulso nervioso, estas se rompen y son liberadas en el espacio intraneuronal, puede seguir cuatro caminos posibles:

1. Una parte actúa en los receptores de la neurona siguiente, "esta es la única acción eficaz". Cuando mas excitan los receptores mas estímulos nerviosos transmiten.
2. Otra parte es captada de nuevo por la célula que lo libero y se almacenan otra vez..
3. Pueden también inactivados por la acción de sustancias llamadas enzimas que lo descomponen para que no sigan y cese la transmisión del mensaje.
4. Pueden por último actuar sobre los receptores de la neurona que los libero para controlar esta liberación y frenarla.

A mayor liberación de neurotransmisores que generan dolor, mayor será el estado de ánimo, decaído (Montejo 1986).

1.3.2.- MODELO COMPORTAMENTAL.

A.- Teoría de Seligman(1967):

Hicieron los experimentos mas importantes para explicar la depresión.

El experimento constaba en dos etapas:

• En la primera sujetaba a un perro y se le sometía a descargas eléctricas que no podía evitar.
• En la segunda etapa se le colocaba al perro en una cabina con dos partes comunicadas a una electricidad y la otra sin electricidad, al situarlo en la parte electrificada el perro no hacia ningún esfuerzo por liberarse de la corriente, a ese estado se llamo "la desesperanza aprendida". Esto lo explica en su teoría de la depresión la cual el sujeto aprende a vivir con el dolor o el malestar y se dice que aprende con la desesperanza. La desesperanza se origina cuando se bloquea una respuesta de escape a una situación adversiva. Sus componentes son:

1. Falta de control objeto-externo.
2. Representación de la contingencia.
   • En el nivel emocional: ante un evento traumático causa miedo.
   • En el nivel motivacional: proviene de las expectativas.

   

   Fuente: Moreno, 1985.

   B.- Teoría de Beck (1967):

   1. 1. Pensar constantemente en el problema en si mismo negativamente.
      2. Consideración negativa del mundo.
      3. Consideración negativa del futuro.
   2. Paradigma Cognitivo: es lo que induce al paciente a que se deprima con pensamiento negativo como:

   Según el autor Beck, 1967, describe criterios de respuesta de estímulos, tales son:

   1. Inferencia Arbitraria (relativo al respuesta): se refiere al proceso de adelantar una determinada conclusión cuando no hay evidencia, o es contraria la conclusión.
   2. Abstracción selectiva (relativo al estímulo): consiste en centrarse en un detalle negativo, sin ver las cosas positivas de esta.
   3. Generalización Excesiva (relativa a la respuesta): queda fijada en errores cometidos, al evaluar la significación o magnitud del evento.
   4. Personalización (relativo a la respuesta): es la tendencia y facilidad para atribuirse asimismo fenómenos externos cuando no existe una base.
   5. Pensamiento Absolutista: se manifiesta en la tendencia para clasificar todas las experiencias negativas.
   2. Los esquemas: son las bases para la interpretación de tipo particular de una situación. Este concepto es usado para explicar como un paciente deprimido mantienen sus actitudes de causarle dolor y autoderrota a pesar de la evidencia del objetivo.
      1. Inferencia arbitraria: sacar una conclusión cuando no hay evidencia o es contraria a la conclusión.
      2. Excesiva generalización (y si me muero) y si me sale mal. Es sacar conclusión cuando no hay (generalizo todo me va ir mal).
      3. Aplicación: exagera a la importancia de un hecho particular.
   3. Los Errores Cognitivos: falsos procesamientos de información.

   En la teoría de Back, 1967, hay tres cosas importantes en su terapia cognitiva.

   La objetividad alterada esta constituida por distorsiones cognitivas que han sido originadas a través de estructuras inadecuadas del pensamiento. Por la vía de las percepciones "una situación desencadena emociones que pueden ser deprimentes".

   "La emoción no es producto de la situación sino el pensamiento es producto de mi malestar, entonces, tengo que cambiar mi manera de pensar para sentirse mas aliviada".

   

   Clientes	SITUACIÓN	PENSAMIENTO	EMOCIÓN
   Cliente "A".	Acabo de perder mi empleo.	Soy un perdedor.	Estoy deprimido.
   Cliente "B".	Mi mujer me ha dejado.	Se acabo mi vida.	Estoy muy nervioso.

   C.- Teoría de Fester Lazarús (1973):

   Explica la depresión como déficit severo en el suministro de refuerzo social, atención, estigma, aprecio, esto lleva a conductas de alejamiento, retraimiento del sujeto y de las otras personas con una actitud amarga, existen para con los demás, así como una actitud de desvalorización personal, rechazo, desprecio, comportamiento de evitación a consecuencias negativas desagradables que conduce al déficit en el refuerzo social positivo por tanto va a deprimirse.

   D.- Teoría de Lewinson:

   Nos habla sobre la ausencia del refuerzo positivo ya sea en el ambiente social y familiar con frecuencia castigo y esto conlleva al evitamiento de consecuencias castigadoras y la baja taza de refuerzo positivo, en consecuencia va a dar la depresión (Noriega, 1986).

   E.- teoría de Leintember (1984):

   También cree que el depresivo esta desesperanzado acerca del logro de sus propósitos y acentúa la idea que el paciente se culpa así mismo por sus fracasos (Noriega Adelaida, 1986).

   F.- Teoría Schmale y Enget:

   Indicaron que la falta de confianza y la importancia hacen a una persona más sensible a la depresión, señalan que la pérdida o amenaza de pérdida está relacionada con la ira y el miedo.

   1.3.3.- MODELO PSICOANALÍTICO.

   Freud distingue con toda nitidez ente el duelo y la melancolía: el duelo es, por lo general, la reacción a la pérdida de un ser amado o de una abstracción equivalente. El duelo es un efecto normal a la melancolía.

   La melancolía se caracteriza psíquicamente por un estado doloroso, una cesación por el mundo exterior, la perdida de la capacidad de amar, la inhibición de todas las funciones y (la disminución del amor propio). Esta se traduce a los reproches y las acusaciones que se hace el paciente así mismo:

   • El duelo intenso reacciona a la pérdida de un ser amado, integra el estado de ánimo doloroso, la cesación de interés del mundo exterior.
   • Por eso la melancolía es la verdadera depresión para Freud y se caracteriza en:
   • • Extraordinaria disminución del amor propio.
     • Egotización, implicación del yo en la reacción ante la pérdida del objeto.
     • Autocrítica pública de su yo sin ningún poder de lo que diferencia el remordimiento normal.
     • Pérdida del autoestima.
     • El ánimo se retrotrae al yo en lugar de desplazar al objeto de allí la relación: narcisismo y depresión.
   • Melanie Klein (1960), con su teoría psicoanalítica de la melancolía dice: "el conflicto va establecer el yo y ello muy similar a la neurosis, ya que en la depresión, el yo (identificado por el objeto bueno) y se enfrenta al ello, bien porque esta identificado con los objetos malos bien por que supone una gran amenaza o pérdida del objeto bueno (Polaino 1986).

   1.3.4.- MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL.

   Una teoría cognoscitiva importante ha sido propuesta por Beck (1976), de acuerdo con esta la depresión es un trastorno primario en el pensamiento más que un trastorno básico en el estado de ánimo. La manera en que las personas estructuran e interpretan sus experiencias determinan sus estados afectivos. Si los individuos ven una situación como desagradable centran un estado de ánimo de desagrado.

   Se dice que los pacientes deprimidos tienen esquemas que los preparan para la depresión, (un esquema es un patrón de pensamiento o una serie cognoscitiva que determina las reacciones y respuestas de una persona). En otras palabras, los esquemas tienen a modificar, o colorear la interpretación de la información que se reciben.

   1.4.- TIPOS DE DEPRESIÓN.

   Para una mejor comprensión de las diferentes formas de presentación de la depresión se le puede diferenciar en dos apartados distintos, según su origen: depresión exógena o reactiva, y la depresión endógena o biológica.

   1.4.1.- DEPRESIÓN EXÓGENA.

   Consiste en una respuesta anormal en intensidad o duración, a experiencias vitales del individuo, que pueden llevarle a o ver las cosas tal como son, sino, tal como le guía su estado de ánimo. Se considera que tiene una causa externa, generalmente por conflictos psicológicos, y por este motivo recibe también el nombre de depresión neurótica. Las manifestaciones depresivas ante situaciones de enfermedad, muerte, problema laboral, desengaño amoroso, etc., que pueden ser superadas con ayuda de apoyo afectivo o distracción, no pueden ser consideradas como depresiones, sino, como reacciones depresivas. Esta forma de reaccionar no ser considera una anormalidad, sino al contrario, representa una respuesta normal y deseable ante situaciones que lógicamente deben entristecer y preocupar.

   1.4.2.- DEPRESIÓN ENDÓGENA.

   En la depresión endógena, no se encuentra un acontecimiento previo desencadenante, no hay agentes exteriores que justifiquen la intensidad de los síntomas. Se sabe que está provocada por la alteración de ciertos componentes del sistema nerviosos central, por un desajuste neuroquímico. Se considera más grave que la depresión reactiva. Los casos más severos de este tipo de depresión reciben el nombre de depresión psicótica (particularmente si está asociada a periodos de excitación maniaca).

   Existen cuadros depresivos mixtos, en los que asocian ambos factores. Junto a una depresión de carácter endógeno pueden presentarse conflictos o situaciones traumáticas que de alguna manera justifican los síntomas. En el inicio del trastorno, este tipo de enfermos, suelen pensar que existe una correlación entre la causa –en conflicto- y el efecto –la sensación depresiva-, pero pronto se da cuenta que tales ejemplo son desproporcionados, y se dicen a sí mismo que no es normal lo que sucede.

   Al hacer el diagnóstico de la depresión es importante resaltar las bases orgánicas, pues la conducta depresiva esta asociada ocasionalmente a la demencia arteriosclerótica y la senil, lesión cerebral, enfermedad de parkinson y de Alzheimer, Corea de Huntington, hepatitis infecciosa vírica, acción de fármacos como la cortisona, la reseprina, el propoanolol o los anticonceptivos orales.

   CAPÍTULO SEGUNDO

   CAUSAS Y SÍNTOMAS DE LA DEPRESIÓN

   2.1.- CAUSAS DE LA DEPRESIÓN.

   El ser humano es considerado como una unidad biopsicosocial, debemos considerar una serie de factores que pueden determinar: algunos de ellos estarán en función al diagnóstico. Cada autor de acuerdo a sus perspectivas determinará la etiología de la depresión, con cierto predominio en algunos agentes predisponentes y determinantes.

   La participación de factores ambientales, éste estado básico, tenemos que reconocer que en la depresión psicótica puede influir elementos ambientales de diferente tipo, descartándose el criterio clásico de que por ser cuadro endógeno no es susceptible de modificación por factores exteriores.

   Aun cuando no existen factores etiológicos específicos en ningún tipo de depresión, con fines didácticos consideraré las causas que han sido establecidas por el autor: causas genéticas, psicológicas, ecológicos y sociales. Así mismo establece una división a los depresivos en tres tipos: psicóticos, neuróticos, y simples (Calderón, 1989).

   2.1.1.- Causas genéticas:

   Estas causas son de mayor importancia en las depresiones psicóticas, los factores constitucionales no pueden ser ignorados en este cuadro. Es evidente, con frecuencia se presentan trastornos depresivos en varios miembros de la familia, es decir, no se habla de herencia directa de la depresión, simplemente de posibilidad de transmisión, ya que los miembros de una familia están sujetos a los mismos factores ambientales que pueden determinar la depresión, la convivencia con una persona deprimida puede originar el mismo cuadro.

   2.1.2.- Causas Psicológicas:

   Estas causas pueden intervenir en cualquier tipo de depresión, pero son importantes en la depresión neurótica, ya que los factores emocionales desempeñan un papel importante, presentándose desde los primeros años de vida, estos determinan los rasgos de personalidad. Estos rasgos, no son heredados, sino, se aprenden a través de la estrecha interrelación y la dependencia respecto de los miembros de la familia. Estas causas psicológicas son influenciadas por factores determinantes y desencadenantes.

   Cuando se habla del factor determinante, existe la creencia de que casi todos los patrones de conducta inadaptada se derivan de conflictos y actitudes afectivas que aparecen desde la niñez, para entender la conducta inadaptada de un sujeto se deben relacionar los síntomas del individuo con alguna situación problemática que no fue resulta durante la infancia.

   Durante la infancia se presentan algunos trastornos, terror nocturno, berrinches, timidez, se conceptúan como problemas de conducta, situacionales. Cabria la posibilidad de advertir la presencia de sentimientos de culpa, conflictos creados por necesidades inconscientes de situaciones que en la vida del sujeto ha tenido un gran significado.

   También sería conveniente mencionar la influencia del objeto perdido, este elemento, "pérdida", puede ser reciente y real, o puede haberse presentado en el pasado, ser algo intangible, como afecto, autoestima; como la juventud que se va. Esta pérdida del objeto durante la etapa de desarrollo podría relacionarse con la psicopatología de la vida adulta.

   Si se habla de las etapas del desarrollo, si un niño no tiene una relación satisfactoria con su madre, podría volverse reservado y ser incapaz de tener relaciones adecuadas en otras etapas de la vida. Pues la relación etiológica existente entre la carencia afectiva en la primera infancia y determinados trastornos de la personalidad pueden persistir hasta la adultez.

   El individuo deja de ser niño para ser adulto; sus esfuerzos por alcanzar la madurez y lograr su independencia puede originar un periodo de turbulencia emocional al adolescente.

   Esta conducta rara exasperante del adolescente emana de sus inexpertos esfuerzos por enfrentar a situaciones difíciles, aún le falta madurez emocional, éste suele padecer alteraciones emocionales y cambios de la personalidad, van ah existir factores que influyen en el desarrollo normal del adolescente, originándole severas depresiones que podrían llevarlo hasta el suicidio, estos factores también van ha ocasionar ambivalencia en relación con el logro de su independencia, inicio de la actividad sexual.

   Una de las metas del adolescente es lograr su propia identidad, al querer demostrar ante sí mismo y ante la sociedad su autonomía, el adolescente provoca reacciones antisociales, autodestructivas, entonces entra en conflicto con el medio.

   La pérdida del objeto en el adulto es más fácil de identificar, puede ser la pérdida de un ser querido, situación económica, poder o salud. Cuando se da está situación de pérdida, la magnitud de la respuesta está condicionada por la intensidad de los lazos de afecto. Si se presenta la depresión, sugiere Calderón (1989): "el abordaje terapéutico debe estar condicionada por las diferentes características específicas del cuadro por tratar, refiere que las causas psicológicas de la depresión son diversas, y que afectan al ser humano en cualquier etapa de la vida".

   2.1.3.- Causas Ecológicas:

   El hombre desde siempre ha venido cambiando su hábitat, va a la búsqueda continua de sus satisfacciones. Durante estos últimos siglos la humanidad alcanzó un grado de desarrollo científico y tecnológico, esto proporciona al hombre una gran satisfacción, pero también tuvo consecuencia negativa, como: un aumento acelerado de la población, explotación inmoderada de recursos naturales, producción incontrolada de sustancias contaminantes, una severa contaminación ambiental y el desequilibrio ecológico.

   2.1.4.- Causas Sociales:

   Los estados afectivos de depresión son una respuesta a la pérdida de los lazos de unión que han sido indispensables para la supervivencia y desarrollo de nuestra especie. Durante siglos los tres sistemas de apoyo social más trascendental ha sido la familia, la comunidad de vecinos y la iglesia.

   Hoy en día, si hablamos de los lazos familiares se han debilitado, los jóvenes tratan de independizarse cuando los medios económicos le permiten.

   Por otro lado, los lazos religiosos se están debilitando cada día, el número de personas que hace gala de un materialismo, sin esperar ayuda espiritual o divina de ningún tipo.

   El vivir en una época agitada, no existe entre los vecinos una relación de afecto y apoyo emocional que existía antes.

   2.2.- SÍNTOMAS DE LA DEPRESIÓN.

   2.2.1.- Síntomas afectivos.

   • Tristeza inmotivada y deseo de llorar: la tristeza es el síntoma fundamental, puede manifestarse también como abatimiento. El individuo deprimido, muchas veces, no relaciona esa tristeza con ningún hecho de su vida, es lo que algunos especialistas llaman "tristeza inmotivada". Si la depresión es leve, este abatimiento variará durante el día y a veces el individuo se pondrá alegre y reirá. Según va agravándose, es menos frecuente que haya momentos de alegría, hasta el punto que la tristeza llena constantemente la vida. El estado de abatimiento puede ser más intenso por la mañana que por la tarde; manifestaciones de la "ritmicidad". Los pacientes con frecuencia lloran, sin saber por qué. El llanto les puede aliviar algo. Si la depresión es grave, ya no se puede ni llorar; algunos lo llaman a este estado "depresión seca".
   • Ansiedad e irritabilidad constante: la ansiedad es un continuo estado de intranquilidad, se manifiesta como una aprehensión constante. El individuo está en tensión contínua, nunca relajado. La ansiedad deriva la irritabilidad. Cualquier cosa provoca molestia e irrita enormemente, y puede provocar la agresividad. El que le "lleven la contraria" o le hagan la mínima observación puede ser suficiente para que se ponga de mal humor o "explote" contra cuantos lo rodean. Generalmente la familia suele padecer las consecuencias de esta irritabilidad, pues con los extraños el individuo se reprime mucho más. Luego, puede darse cuenta de que ha actuado mal y culparse por lo que ha hacho, con lo que empeora su estado y se hunde más.

   La ansiedad puede producirse por el estrés, la neurosis, la esquizofrenia; siempre con carácter muy semejante. Hay numerosos síntomas somáticos que son debidos a la ansiedad: palpitaciones, dolor de cabeza, malestar, sudoración, sensación de no poder respirar, "gases" y otros trastornos digestivos, mareos, etc., por lo que ante estos síntomas podemos pensar que en el fondo hay ansiedad o depresión.

   • Pérdida de interés: al deprimido cada vez le interesa menos actividades, objetos o personas. Va abandonando las amistades y se encierra cada vez más en casan. No le interesa hablar con los amigos, ni siquiera con los familiares. Quiere que le dejen en "paz". Al final acaba encerrándose en su dormitorio y viviendo en soledad.

   Todo lo molesta: el ruido, las conversaciones, la compañía, etc. Sus actividades cada vez le producen menos satisfacción y se desinteresa de ellas. No sólo sus obligaciones van a afectarse, sino también sus aficiones: el deporte, el cine, la lectura, la vida social; todo le aburre y le cansa, nada le satisface. Su trabajo le resulta le resulta muy costoso, hasta que lo deja. Descuidará sus ropas, su aseo personal, su habitación; es casi inútil recomendarle que se arregle, oye esto con indiferencia o con irritación.

   • Sentimiento de culpabilidad: el deprimido tiende a culparse de todo. Cuantos fallos hay a su alrededor cree que son provocados directa o indiferentemente por él. Cuanto más grave es la depresión, más profunda e irracional son los sentimientos de culpabilidad.

   Sienten que no son capaces de hacer lo que desean, exagera sus defectos, creen que todo lo hacen mal. Llegan a sentirse responsables de cuantas desgracias ocurren en el mundo. Se habla de los delirios de ruina, enfermedad de culpa, como los propios de la depresión. Un ama de casa pensará que no ha tenido bien a sus hijos, que no los está educando, que por su culpa van a padecer enormes desgracias.; un hombre de negocios pensará que la empresa no va bien por él, que se va a arruinar, que se pierden contratos porque él no es eficaz, pensará que le van a despedir.

   • Estado de agitación o de inhibición: la agitación psicomotriz es un estado de inquietud y movimiento permanente. Estas personas no pueden estar sentadas o descasando, necesitan moverse, levantarse o sentarse, caminar, mover la manos, mirar a uno y otro lado. Manosean nerviosamente un objeto que tiene entre los dedos, se muerde las manos os e tiran de los cabellos. No tiene sosiego.

   Algunos autores indican que esta agitación es mayor cuando el deprimido es un individuo de edad avanzada, pero puede verse en pacientes en pacientes de cualquier edad.

   Otros deprimidos presentan inhibición. Esta se manifiesta por "retardo psicomotriz", esto es, lentitud de movimientos: anda despacio, habla lentamente, mueve los brazos con pesadez, parece como si cualquier manifestación motriz le fuese difícil. Así mismo están enlentecidas las funciones del pensamiento, las ideas, la comprensión, las reacciones son lentas.

   • Tendencia al suicidio: depresión y suicidio siempre han sido unidos. Algunos autores hablan de una tasa de suicidios del 15% en la población mundial. Se han realizado numerosos estudios para encontrar un elemento que sirviera para "predecir" el suicidio y, consiguientemente, dedicar esfuerzos a evitar que estos individuos con mayor riesgo se suicidaran. Encontraron que la dimensión psicológica que más se relacionaba con el futuro suicidio era la "desesperanza". El enfermo deprimido vive en desesperanza y por eso tendría más a la autoagresión. Al estudiar las personalidades depresivas mediante tests proyectivos, se descubrió que los elementos que indican un mayor riesgo de suicidio son la impulsividad, las tendencias agresivas y la depresión. No obstante hay autores que, aún admitiendo la relación entre depresión y suicidio indican que la "explicación del suicidio en base de los desajustes del estado de ánimo en base a los desajustes del estado de ánimo es bastante limitada. Si queremos comprender bien las relaciones entre el suicidio y la depresión no nos queda más remedio que fijarnos con atención en la heterogeneidad de los casos de conducta suicida y en el contexto total en que se enmarcaron estos comportamientos" (Hankoff, 1982).
   • Trastorno del juicio: el deprimido con frecuencia sólo observa la parte negativa de cuanto le rodea. Todo le parece "negro" y sin sentido. El futuro lo ve de modo pesimista: nada le va a ir bien, le sobrevendrán numerosas desgracias. Cualquier plan o proyecto que le propongan piensa de antemano que no va a valer para nada. Esta distorsión de la realidad es un obstáculo incluso para su posible curación. La desesperanza le llena por completo. Puede decirse que cuando un enfermo comienza a hacer planes de futuro y a organizarse la vida con vistas al mañana, está saliendo de su depresión.

   Esta deformación de la realidad externa en el sentido de verla sólo en sus negativos, ocurre también con la propia imagen corporal. El deprimido se ve deforme, más "feo", sin atractivo personal. Puede pensar que desagrada a cuantos le rodean, sus imperfecciones físicas son llevadas a primer plano y lamentadas como algo terrible y sin remedio. Una pequeña mancha en la cara que antes apenas le llamaba la atención, de repente cobra una inusitada importancia y puede ser la causa aparente de que no salga a la calle o de que intente una cirugía plástica.

   • Humor: el humor suele ser un buen distractor de los sentimientos de tristeza del paciente. Muchos pacientes conservan el sentido del humor a pesar de su falta de alegría; en base a ello, el terapeuta ducho en poner de manifiesto el sentido gracioso de las situaciones puede distraer la atención del paciente, aunque sólo sea temporalmente, valiéndose del humor. Cuando un paciente depresivo capta el aspecto humorístico de una situación, suele ser un signo de que está desarrollando o aplicando una importante habilidad para hacer frente a los problemas.
   • Llanto incontrolable: los periodos de llanto son un síntoma frecuente en la depresión. Habitualmente se da más en las mujeres. En ocasiones, los pacientes se sienten mejor después de haber llorado, pero generalmente lo que ocurre que se depriman aún más. Algunos pacientes lloran hasta tal punto que la comunicación con los demás se ve seriamente impedida.
   • Vergüenza: siente vergüenza a causa de algún aspecto "socialmente indeseable" de su personalidad o de su conducta. A diferencia de los sentimientos de culpabilidad, motivados por una supuesta infracción de los códigos ético o moral por parte del paciente, la vergüenza surge de la creencia del paciente de que le juzguen como infantil, débil, loco, en general, inferior.

   2.2.2.- Síntomas Motivacionales.

   • Pérdida de la motivación positiva e incremento de la tendencia a la evitación: es la ausencia de la motivación para llevar a cabo las tareas más simples, suele ser uno de los síntomas principales de la depresión. La persona sabe lo que tiene que hacer, pero no tiene el estímulo ni el deseo para realizarlo.
   • Dependencia: la dependencia excesiva es uno de los síntomas principales de la depresión. A persona depresiva suele presentar una marcada tendencia a pedir ayuda a los demás para realizar sus actividades cotidianas. Este deseo de ayuda, que puede tomar la forma de quejas o exigencias, generalmente excede la necesidad real de ayuda. Aunque el hecho de conseguir la ayuda solicitada puede aportar a la persona depresiva un alivio temporal, también puede reforzar su dependencia y su falta de seguridad.

   2.2.3.- Síntomas Cognitivos.

   • Indecisión y presencia de delirios: la indecisión va unida tanto a la inhibición intelectual como al trastorno del juicio. Al enfermo de depresión le cuesta mucho tomar decisiones. Las dudas le cubren por completo. El componente del trastorno del juicio hace que tema fallar y decidir erróneamente; la inhibición intelectual le bloquea y paraliza. Como le cuesta empezar a hacer las cosas, las retrasa, sólo actúa y decide cuando no tiene más remedio. Piensa sobre un problema, lo deja, vuelve a pesar, y así tarda en resolver la situación, aunque sea algo tan simple como salir o no salir de casa.

   Los delirios suceden en las depresiones graves. El delirio es definido por los clásicos como una "idea falsa originada patológicamente y que resiste a toda argumentación". En la depresión suelen tratar sobre temas de culpa, enfermedad y ruina, como ya hemos dicho.

   • Percibir los problemas como abrumadores: la "tríada cognitiva" consiste en una negativa del mundo exterior, de sí mismo y del futuro. La visión negativa del futuro ("desesperanza").
   • Autocrítica: como la mayoría de las personas, la persona depresiva, también busca la explicación de sus problemas. Según su idea de causalidad, el depresivo tiende a interpretar cualquier deficiencia suya como la causa de sus problemas psicológicos. Muchos veces, esta tendencia se ve apoyada por algunas de las personas significativas que afirma el paciente "podría mejorar si quisiera". Las personas que padecen depresión grave llevan la noción de causalidad hasta extremos aparentes absurdos.
   • Pensamiento absolutista (todo o nada): las alteraciones del pensamiento que se dan en la depresión puede analizarse en términos de modos primitivos de organizar la realidad versus los modos maduros de organizar la realidad. Los individuos depresivos tienden a hacer juicios categóricos y los significados que atribuyen a sus experiencias suelen ser extremos, unidimensionales y absolutista. Un modo más duro de pensamiento conceptualiza las situaciones según más dimensiones, emplea términos más bien cuantitativos que cualitativos y aplica pautas relativas y no absolutas. Además, los individuos depresivos tienden a percibir las consecuencias negativas como irreversibles.
   • Problema de memoria y dificultad para concentrarse: los problemas de memoria y la dificultad para concentrarse suelen estar interrelacionados. La persona depresiva es incapaz de recordar la información porque no se concentra en el material que debe aprender. El principal problema de concentración que tiene es el de la fijación de la atención.

   2.2.4.- Síntomas Conductuales.

   • Experiencia, espacio-temporal: es el refugio en el pasado, fluidez temporal lenta y penosa; obstrucción de futuro por amenazas, temores y fobias que lo hacen insoportable; es la exageración de las distancias, el espacio le ahoga, sometiendo el espacio.
   • Pasividad, evitación e inercia: la inactividad y la pasividad del paciente se encuentra entre los principales síntomas objetivos. La pasividad e inactividad que se observan en la depresión se han interpretado históricamente como una forma de inhibición neurofisiológica; lentitud psicomotriz. La actividad carece de sentido; crece la reducción de todos los proyectos personales.
   • Problemas de habilidades sociales: el depresivo suele presentar un funcionamiento inferior al normal en casi todos los aspectos, incluso el social. Su interacción social es inhibida y bloqueada, penosa, monotemática; dificultad para rebasar su propia intimidad.
   • Otros síntomas conductuales: apatía generalizada, extinción de conductas instrumentalmente adaptativas, disminución de la tasa de conductas de escape, incremento de la tasa de conductas de evitación y fracaso de las mismas, pérdida de contingencias positivas, disminución de los reforzadores sociales, falta de habilidad para evitar contingencias sociales aversivas, incapacidad para conseguir refuerzos sociales; inaccesibilidad de esos refuerzos.

   2.2.5.- Síntomas Fisiológicos.

   • Alteraciones del sueño: las perturbaciones del sueño son uno de los síntomas más acusados de la depresión. La mayoría de los depresivos presentan algún tipo de alteración del sueño. Entre los problemas se influyen la dificultad para conciliar el sueño, las interrupciones frecuentes del mismo y despertar demasiado temprano por la mañana. Estos problemas son muy frecuentes, en especial el insomnio; el deprimido duerme poco tiempo y mal. Suele decirse que se tiene insomnio "tardío", esto es, que despierta muy temprano y es incapaz de volverse a dormir. Asimismo, es frecuente el insomnio "precoz", el individuo tarda en conciliar el sueño, está más unida a la ansiedad. A veces los deprimidos presentan hipersomnia, es decir, duermen mucho tiempo; parecería como si quisiera huir de la vida exterior real y se refugiaran en sí mismo durmiendo. Estas personas están somnolientas de continuo, duermen hasta muy tarde por la mañana, se levantan con sueño y, si se quedan inactivos, de nuevo les entra el sueño.
   • Pérdida del apetito: es muy frecuente. A veces, una depresión comienza con este síntoma. En más del 50% de los casos de depresión hay disminución o pérdida del apetito, de modo que puede ser laborioso convencerles para que coman lo indispensable.

   Lo primero que notan suele ser la pérdida del sabor, no apetecen las comidas, su parte placentera desapacere, pero siguen comiendo normalmente. El rechazo a la comida es preocupante para los familiares. En algunas ocasiones, sobre todo cuando la ansiedad es importante, el individuo puede comer más tratando de buscar cierto alivio en la comida de un modo compulsivo, naturalmente ganarán de peso.

   • Disminución del deseo sexual: tanto los hombres como las mujeres disminuyen el deseo sexual o incluso desaparece por completo. Imágenes o estímulo0s de cualquier tipo que antes les excitaban ahora pierden significación y les dejan completamente insensibles. A veces el hombre quizá conserve algo el deseo sexual, pero se vuelve imponente, esto es, pierde la capacidad de erección. La mujer suele rechazar todo contacto sexual. La recuperación se hace lentamente. Esta lentitud hace posible que otros mecanismos interfieran en las relaciones sexuales, presentándose el peligro de una impotencia o frigidez para siempre.
   • Otros síntomas orgánicos: las depresiones pueden ocasionar una muy variada sintomatología orgánica como: cefaleas, dolores múltiples. Los trastornos neurovegetativos y equivalentes depresivos se aparecen, como las náuseas, vómitos, sequedad de la boca, algias gástricas, hiperclohidria, estreñimiento, descanso del metabolismo basal, bradicardia, taquicardia, hipertensión, vértigo, acaticia, prurito, trastorno del gusto, sofocos, frialdad, hormiguilla.

   2.3.- CRITERIOS CLÍNICOS DE LA DEPRESIÓN SEGÚN EL DSM-IV.

   2.3.1.- TRASTORNOS DEPRESIVOS.

   Éste término aparece por primera vez en un sistema de clasificación oficial con el DSM-IV (APA, 1980), y ha tenido una amplia aceptación, se ha caracterizado por uno o más episodios depresivos: se emplea para describir a una persona que presenta un episodio mayor. Estos estudios han indicado un amplio intervalo de valores para la proporción de la población adulta. El riesgo a lo largo de la vida ha variado entre 10 a 25% para las mujeres y entre 5 y 12% para los varones. La prevalencia de este trastorno ha variado en adultos entre 5 y 9% para las mujeres y el 2 y el 3% para los varones, estas prevalencias no están relacionadas con la raza.

   2. Síntomas Anímicos.- la tristeza es el síntoma anímico de la depresión. Aunque los sentimientos de tristeza, abatimiento, pesadumbrado e infelicidad, son los más habituales, a veces el estado de ánimo predominante es de irritabilidad, sensación de vacío o nerviosismo, incluso en casos de depresiones graves el paciente puede llegar a negar sentimientos de tristeza, alegando con aparente inmutabilidad que ahora es incapaz de tener ningún sentimiento; en estos grados normal que los pacientes digan que ya les es prácticamente imposible llorar.
   3. Síntomas motivacionales y conductuales.- uno de los aspectos subjetivos más dolorosos para las personas deprimidas es el estado general de inhibición en que se hallan. La apatía, la indiferencia y, en definitiva, la disminución en la capacidad de disfrute, es junto con el estado de ánimo deprimido el síntoma principal de un estado depresivo. Lentamente de la cama por las mañanas o asearse pueden convertirse en tareas casi imposibles y, en muchos casos, se abandonan los estudios, el trabajo, etc. Tomar decisiones cotidianas puede convertirse en una tarea casi insalvable. En forma más grave este tipo de inhibición conductual se conoce como retardo psicomotor, un enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, el habla, el gesto y una inhibición motivacional casi adulta. En casos extremos, este retardo puede llegar al estupor depresivo, un estado característico por mutismo y parálisis motoras casi totales, y muy similar al catatónico.
   4. Síntomas Cognitivos.- el rendimiento cognitivo de una persona deprimida está afectada. La memoria, la atención y la capacidad de concentración puede llegar a resentirse drásticamente incapacitado su desempeño en la tarea cotidiana. Pero aparte de estos déficits normales, su capacidad cognitiva es alterado. La valoración que hace una persona deprimida de sí misma, de su entorno y de su futuro suele ser negativa, la autodepreciación, autoculpación y la pérdida de autoestima pueden ser contenidos claves en las cogniciones.
   5. Síntomas Físicos.- la aparición de cambios físicos es habitual, un síntoma típico, que afecta a un 70 o 80% de los pacientes depresivos, son el problema de sueño. Otros síntomas físicos comunes son la fatigada, pérdida de apetito y disminución de actividad y el deseo sexual. Aunque acerca de 5% de la población sufre un episodio depresivo grave durante su vida, sólo pocas personas buscan ayuda profesional, los síntomas físicos se consideran como una importante línea divisoria en la depresión normal y la depresión clínica. Uno de los síntomas importantes que se considera en las relaciones interpersonales de un paciente deprimido que: "una importante característica de las personas deprimidas es el deterioro en las relaciones con los demás. De hecho, un 70% dice haber disminuido su interés por la gente". (Beck, 1983). Como puede notar: "estos pacientes normalmente sufren el rechazo de las personas aislándose más" (Klerman y Weissman, 1986). Esta área puede ser foco de interés en el futuro, pues un funcionamiento interpersonal inadecuado ha mostrado llevar al cuadro de depresión.

   2.3.1.1.- Trastorno depresivo mayor.

   Los trastornos depresivos es el de "Episodio depresivo mayor".ñ se define por la presencia simultánea de una serie de síntomas durante 2 semanas.

   Para el diagnóstico de episodio depresivo mayor requiere cumplir dos criterios (Belloch, 1995):" uno, que los síntomas no sean causados por una enfermedad o ingesta de sustancias; y segundo que los síntomas no se deban a una reacción de duelo normal por la muerte de un ser querido".

   Estos episodios difieren de gravedad, se pueden valorar con escalas apropiadas o clínicamente de un modo global. En el DSM-IV (1995), plantea los siguientes niveles:

   • Ligero, existen pocos síntomas y el deterioro laboral y social es poco.
   • Moderado.
   • Grave no psicótico, presencia de síntomas, más de los mínimos y existe un deterioro marcado en relaciones interpersonal, social y laboral.
   • Con características psicótica, episodios donde existen delirios o alucinaciones.
   • Remisión parcial, intermedio ligero o total, cuando se habla de remisión total, no ha existido signos significativos en los 6 meses.

   Según el DSM-IV, propone que un episodio depresivo puede tener características de melancolía, cuando no ocurren los síntomas, es decir, que la melancolía no implica mayor gravedad. Las etiquetas o categorías asignadas dentro de los trastornos depresivos se mencionan.

   2.3.1.2.- El trastorno distimico.

   Se usan para definir un tipo de depresión cuya definición nunca había estado bien resuelta. Se trata de estados depresivos muy profundos, crónica y otros que se caracterizan por la presencia de bastantes síntomas depresivos. El término vendría a sustituir a otros, como la "neurosis depresiva" y la personalidad depresiva que antes se incluía en el apartado de los trastornos de personalidad.

   La razón de ésta nueva ubicación es la idea de que la distancia es más un trastorno afectivo, que un trastorno de personalidad. Lo que caracteriza al distimia son la presencia durante un periodo mayor de dos años, también es necesario la presencia de al menos otros tres síntomas que coexistan con esta tristeza.

   Lo importante que la distimia no es un estado de depresión subsindrómica tras experimentar un trastorno depresivo mayor.

   En cuanto al inicio, el DSM-III R y el DSM-IV, distinguen dos tipos: distimia de comienzo temprano y distimia de comienzo tardío, según haya empezado el cuadro antes de 21 años. La idea de esta distinción es que, aunque no tenemos aun mucho datos. No existen datos sobre el curso y tratamiento de la distancia.

   2.3.1.3.- El trastorno depresivo no específico.

   Se incluye para codificar los trastornos con característica que no cumplen los criterios para un trastorno depresivo mayor, trastorno distímico, trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido trastorno adaptativo con estado de ánimo mixto ansioso y depresivo (o síntomas depresivos sobre los que una información inadecuada o contradictoria). La categoría dedicada a las depresiones no especificada engloba cuadros muy diversos. Por esta razón, apenas, tiene sentido ofrecer datos epidemiológicos, de curso clínico o de cualquier otro parámetro, puesto que comprende entidades muy heterogéneas.

   2.3.2.- TRASTORNOS BIPOLARES.

   Síntomas de la Manía. Sus manifestaciones más leves (hipomanía), la manía es lo contrario de la depresión, "aunque hay casos en los que un estado de alegría desbordante inunda al paciente, en la mayoría se mezclan estados de irascibilidad, a veces explosiva y furiosa" (Bellochetal, 1995). En ocasiones, en numerosos pacientes, se observan momentos de abatimiento entremezclados con el propio episodio de manía. Estos pacientes se caracterizan por la expansividad anímica y cognitiva.

   Las personas afectadas de ese trastorno están imbuidas de una sensación de bienestar y omnipotencia. Son más productivas de lo normal y más apasionadas. Cuando la persona maníaca se enfrenta a la resistencia y objeciones de los demás se vuelve irritable, hostil, paranoide, agresiva. Así pues, no cabe afirmar simplemente que la depresión y la manía son las dos caras de una moneda. Los síntomas y signos más frecuentes de la manía se puede agrupar de modo semejante a lo que apuntábamos en el caso de los trastornos depresivos.

   1. La manía, junto con algunos trastornos de personalidad, es uno de los pocos cuadros en el que el paciente no sufre por los síntomas presentes.

   2. Síntoma anímicos.- estos pacientes están casi siempre irascibles, suspicaces y en un estado de hiperactividad general y de intromisión que tienen serias repercusiones en las relaciones interpersonales. En ocasiones, la excitación anímica llega a ser tan extraordinaria que desemboca en la hostilidad manifiesta, conductas destructivas.
   3. Síntomas motivacionales y conductual.- una de las características más importantes de la manía es el estado de energía aparentemente inagotable. Bajo esta apariencia en ocasiones el paciente puede estar sin dormir por semanas. Un paciente maníaco suele hablar sin parar y tiene la idea que sus pensamientos se agolpan a una extraordinaria velocidad y van más de prisa de lo que puede expresar. En cuanto a su apariencia, una persona en fase maniaca tiende a prestar poca atención a su aspecto personal.
   4. Síntomas cognitivos.- se caracteriza por una extraordinaria aceleración, el habla es rápida, entrecortada, salta de un tema a otro y le es prácticamente difícil de mantener su atención, en ocasiones el habla puede ser incoherente, su autoestima es variable he incluso pueden aparecer fantasías e ideas delirantes.
   5. Síntoma físico.- la hiperactividad se manifiesta en el área vegetativa: problema del sueño, aumento de apetito y aumento del umbral de la fatiga física.
   6. Relaciones interpersonales.- son muy difíciles en los episodios de manía, estos pacientes suelen ser muy entrometidos y controladores.

   Ocasionalmente, bajo este estado de hiperactividad e irritabilidad pueden producirse agresiones.

   2.3.2.1.- El trastorno bipolar I.

   Se caracteriza por uno o más episodios maníacos o mixtos, habitualmente están acompañados por episodios depresivos mayores, es decir, es una mezcla heterogénea de componentes.

   2.3.2.2.- El trastorno bipolar II.

   Se trata de personas que habiendo padecido episodios depresivos hipomaníacos, nunca han padecido un episodio completo de la manía.

   La aparición de los episodios maníacos puede ser lenta y progresiva. Los pacientes bipolares presentan más episodios afectivos a lo largo de la vida que los pacientes unipolares. El trastorno bipolar II se caracteriza por uno o más episodios depresivos mayores.

   Aunque los trastornos bipolares son más recurrentes que los unipolares, los episodios tienen una duración media menor (uno a cuatro meses). Es interesante resaltar que la duración del episodio maníaco o depresivo no depende de la gravedad de los síntomas presentes. El riesgo vital como mínimo de uno porciento en la población general, aunque hay bastante disparidad en los estudios realizados hasta la fecha. Este riesgo se incrementa mucho si existe un familiar del primer grado que manifiesta o haya manifestado el trastorno.

   2.3.2.3.- El trastorno ciclotímico.

   Se caracteriza por al menos dos años de numerosos periodos de síntomas hipomaníacos que no cumplan los criterios para un episodio maníaco y numerosos períodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

3. Conducta manifiesta.