Prevalencia de tuberculosis pulmonar en los pacientes del Hospital Alejandro Cabral (Rep. Dom)

Resumen

La presente investigación tuvo como objetivo general; Determina la prevalencia de tuberculosis pulmonar en los pacientes que asisten al servicio de neumología en el Hospital Regional Docente Doctor Alejandro Cabral, San Juan de la Maguana, Republica Dominicana. 2013- 2014. Este estudio es descriptivo, observacional, retrospectivo y de corte transversal y se trabajó con 80 pacientes positivos para tuberculosis que asistieron durante los años 2012 y 2013. En la misma se concluyó que, el 57.5 por ciento de los pacientes es del sexo femenino, el 52.5 por ciento es mayor de 35 años, el 86 por ciento es de nacionalidad dominicana, siendo el 54 por ciento de la zona urbana, en cuanto a la ocupación de los pacientes objeto de estudio, el 32 por ciento es agricultor, Con respecto a los signos y síntomas presentado por los pacientes; el 94 por ciento presentó tos, el 89 por ciento Catarro, el 77.5 por ciento pérdida de peso y malestar general y el 69 por ciento fiebre. El 45 por ciento se ha vacunado contra BCG. El 90 por ciento de los pacientes son nuevos y se utilizó para el diagnóstico, la prueba de baciloscopia en un 54 por ciento. La ruta de identificación del mismo fue el internamiento, en un 64 por ciento. El 79 por ciento no se le ha registrado ningún tipo de enfermedad de forma concomitante, sin embargo, un 20 por ciento debutó con VIH–SIDA. En cuanto a los hábitos tóxicos, un 3 por ciento fuma. En relación a si son una población vulnerable, solo el 25 por ciento lo es. Por otro lado, un 70 por ciento de los pacientes tiene tuberculosis pulmonar, el 30 por ciento restante es extrapulmonar. De los pacientes bajo estudio, un 26 por ciento falleció (11 por ciento en el año 2013 y 15 por ciento en el 2014). El 74 por ciento están vivos. Con respecto al reporte de las pruebas de baciloscopia, el 46 por ciento fue positivo a la misma. Por último, en cuanto al nivel de infección se observó que el 40 por ciento tenía una cruz, seguido por el 36 por ciento que fue diagnosticado por otros métodos diagnósticos.

Palabras claves: tuberculosis, baloscopia

Introducción

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa y contagiosa producida por un microbio que recibe el nombre de Bacilo de Koch. La tuberculosis pulmonar es la forma más frecuente, observándose en más del 69 por ciento de los casos. Es la única forma de tuberculosis que puede ser contagiosa. Esta puede afectar cualquier parte del cuerpo. También existe la tuberculosis extrapulmonar, ésta afecta otros órganos fuera de los pulmones, entre ellos: riñones, ganglios linfáticos, columna vertebral, articulaciones, huesos, cerebro y otros. Esta enfermedad es infecciosa porque la bacteria que la causa afecta los órganos en los que se aloja.[1]

La tuberculosis es la segunda causa mundial de mortalidad, después del sida, causada por un agente infeccioso. En 2013, 9 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,5 millones murieron por esta enfermedad. Más del 95 por ciento de las muertes por tuberculosis ocurrieron en países de bajos ingresos y medianos. Esta enfermedad es una de las cinco causas principales de muerte en las mujeres entre los 15 y los 44 años. En 2013, se estima que 550 000 niños enfermaron de tuberculosis y 80 000 niños seronegativos murieron de la misma.[2]

La tuberculosis es la causa principal de muerte de las personas infectadas por el VIH, pues causa una cuarta parte de las defunciones en este grupo. Se calcula que 480 000 personas desarrollaron tuberculosis multirresistente a nivel mundial en 2013. El número aproximado de personas que enferman de tuberculosis cada año está disminuyendo aunque muy despacio; esto quiere decir que el mundo está en camino de cumplir el Objetivo del Desarrollo del Milenio. Consistente en detener la propagación de esta enfermedad de aquí al año 2015. La tasa de mortalidad por tuberculosis disminuyó un 45 por ciento entre 1990 y 2013. Se calcula que entre 2000 y 2013 se salvaron 37 millones de vidas mediante el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis. [3]

Antecedentes

Antecedentes Internacionales

Mozos (2009) en su investigación "Diagnostico automático de tuberculosis" en la Universidad Carlos III en España. Sostiene que la tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa causada por el Mycobacterium tuberculosis, conocido como el bacilo de Koch. La tuberculosis es, posiblemente, la enfermedad contagiosa más prevalente en el mundo.

Dair (2013) en su estudio "Control de calidad de los contactos con pacientes con tuberculosis" en Cuba, afirmo que la tuberculosis es considerada una enfermedad infecto-contagiosa de evolución aguda, subaguda o crónica. Afecta comúnmente al aparato respiratorio, específicamente los pulmones que son los órganos diana por excelencia, en el 90 por ciento, aunque también existen casos extra pulmonares. Cada año casi 100 millones de personas se infectan y dos millones mueren a causa de la enfermedad, aportando una de cada cuatro muertes prevenibles en adultos. En salud pública, las prioridades en tuberculosis se dirigen a la prevención, diagnóstico precoz y al tratamiento adecuado de los pacientes con esta patología, con el propósito de disminuir su transmisión. Todo esto implica altos costos económicos para su control y costos indirectos en los que incurre el individuo y la sociedad.[4]

Tello G y cols. (2012) en su investigación titulada: Detección de tuberculosis en el servicio de emergencia: utilidad de la segunda baciloscopía realizada el mismo día. Se concluyó que la realización de una baciloscopía el mismo día de la atención del paciente es una estrategia que recientemente ha sido adoptada por la Organización Mundial de la Salud. La frecuencia de baciloscopías positivas fue del 18,5 por ciento. El rendimiento diagnóstico adicional de la segunda baciloscopía fue 20,9 por ciento. Considerando la alta frecuencia de tuberculosis diagnosticada por baciloscopía, se sugiere que esta prueba sea incluida de manera rutinaria en las emergencias de los hospitales de Lima Metropolitana.[5]

Antecedentes Nacionales

Según los Indicadores Básicos de Salud de la República Dominicana, para el año 2013 hubo 3,334 casos de tuberculosis pulmonar, siendo esto una tasa de 33.00 (33 casos por cada 1,000 habitantes).[6]

Antecedentes Locales

En la tesis titulada: Valor diagnóstico de test de Glutaraldehido en infecciones de las vías respiratorias y tuberculosis en personas que asistieron a consulta de neumología y salas de internamiento del hospital Dr. Alejandro Cabral Agosto-Octubre 2010, realizada por Paulas y cols, concluyeron que de una muestra de 156 pacientes, 55 (43.3%) son individuos que padecen tuberculosis pulmonar y extrapulmonar y 6 personas negativas (20.6%) .

Justificación

La importancia de esta investigación parte de que la tuberculosis pulmonar es una enfermedad de fácil contagio, ya que puede ser adquirida por la inhalación de gotitas de salivas proveniente de la tos, el estornudo, por la inhalación del polvo desecado del esputo tuberculoso o por el habla de una persona infectada. Sumado a esto existen personas que viven en hacinamiento, con un alto grado de desnutrición y otros con un sistema inmunológico comprometido.

Cuando un paciente es diagnosticado por primera vez con tuberculosis pulmonar tiene que iniciar un tratamiento que debe seguir rigurosamente. Existen pacientes que interrumpen el tratamiento, lo que hace que la infección sea mucho más difícil de manejar, ya que las bacterias se hacen resistentes al tratamiento que había iniciado.

Consideramos esta, una investigación factible debido a que es posible accesar tanto a los pacientes, como a los resultados de las pruebas con una mínima inversión económica. Este equipo de investigación está altamente motivado a la realización, ya que es de gran utilidad y aporte para; las ciencias médicas, Hospital Regional Docente Doctor Alejandro Cabral y la Regional de Salud VI, porque lograremos dar un aporte estadístico de la prevalencia de tuberculosis en el Municipio de San Juan de la Maguana. Esto dará la oportunidad de crear programas que ayuden a la prevención y tratamiento a los pacientes y de idear estrategias para concientizar la población sobre el contagio y las consecuencias del abandono del tratamiento.

Planteamiento del problema

La tuberculosis (abreviada TBC o TB), llamada antiguamente tisis (del griego f??s??, a través del latín phisis), es una infección bacteriana contagiosa que compromete principalmente a los pulmones, pero puede propagarse a otros órganos. Es posiblemente la enfermedad infecciosa más prevalente en el mundo.[7] Es una enfermedad causada por Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch.[8] Otras micobacterias, como Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti y Mycobacterium microti pueden causar también la tuberculosis, pero todas estas especies no lo suelen hacer en el individuo sano.

Cuando un paciente con tuberculosis pulmonar no recibe atención adecuada corre riesgo de contraer enfermedades realmente peligrosas. No solo esto es un problema, sino también está el inconveniente de que a veces los centros de salud no tienen un registro o control de estos pacientes con tuberculosis. El hecho de no tener un registro de estos pacientes implica que los centros de salud no le están suministrando a tiempo los medicamentos o no los están orientando acerca de su enfermedad, y es posible que existan otras deficiencias en la relación médico-paciente.

Durante el internado se pudo observar el flujo constante de pacientes que se realizan la prueba de baciloscopía en el Hospital Regional Docente Doctor Alejandro Cabral, además de la gran cantidad de muestras provenientes de las diferentes secciones de la Provincia de San Juan, debido al programa que tiene salud pública de la detección oportuna de esta patología.

Por todo lo citado, nos planteamos la siguiente pregunta;

¿Cuál es la prevalencia de tuberculosis en los pacientes que asistieron al departamento de neumología en el Hospital Regional Docente Doctor Alejandro Cabral, San Juan de la Maguana, Republica Dominicana. 2013- 2014?

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

Objetivo general

Determinar la prevalencia de tuberculosis en los pacientes que asistieron al departamento de neumología en el Hospital Regional Docente Doctor Alejandro Cabral, San Juan de la Maguana, Republica Dominicana. 2013- 2014.

Objetivos específicos

• 1. Determinar la cantidad de pacientes con tuberculosis en el Hospital Regional docente Doctor Alejandro Cabral 2013-2014.

• 2. Describir las características sociodemográficas de los pacientes con tuberculosis (sexo, edad, procedencia, la nacionalidad, estado civil y ocupación).

• 3. Enumerar el porcentaje de pacientes que se vacunaron con BCG

• 4. Identificar la cantidad de pacientes con tuberculosis pulmonar y extrapulmonar.

• 5. Establecer el método más utilizado en el diagnóstico de la tuberculosis.

• 6. Identificar los signos y síntomas más frecuentes en los pacientes con tuberculosis.

• 7. Establecer los hábitos tóxicos de los pacientes con tuberculosis.

CAPITULO II.

Marco contextual y conceptual

Breve Reseña Histórica del Hospital Regional Docente Doctor Alejandro Cabral

Fue construido en el año 1948 cuando nuestra población contaba con 60,000 habitantes. Fue bautizado inicialmente con el nombre de Hospital Santomé, en honor a la batalla de Santomé. En el año 1953, el hospital Santomé fue trasladado a la calle Gastón F, de Deligne, hoy Pedro J. Heyaime, esquina Diego de Velázquez, donde se encuentra ubicado actualmente, siendo el director de este edificio construido por Trujillo, el Dr., Gallart. El 22 diciembre de 1970 a instancia y motivación del club Activo 20-30 de San Juan de la Maguana, se le cambió el nombre por el que actualmente lleva en honor a ese prestigioso médico sanjuanero que laboró en dicho centro muchos años. Está limitado de la siguiente manera:

Al norte: C/ Diego de Velázquez

Al sur: C/ 19 de abril

Al este: C/ Juan Pablo Pina

Al oeste: C/ Pedro J. Heyaime

Descripción del Laboratorio clínico del Hospital Regional Docente Doctor Alejandro Cabral

El laboratorio de dicho hospital está ubicado en el ala oeste del mismo en el segundo nivel. Ofrece los siguientes servicios; serología, hematología, uroanálisis, coprología, química clínica, banco de sangre, bacteriología. Con un horario de toma de muestra desde las 8:00 AM hasta las 10 AM. Una vez finalisada la toma de muestra se separan y se llevan hacia las diferentes áreas para la realización de sus correspondientes analiticas hasta las 12 PM que es donde culmina el proceso.

MARCO TEÓRICO

Prevalencia e incidencia

La incidencia y la prevalencia son dos medidas de frecuencia de la enfermedad, es decir, miden la frecuencia (el número de casos)  con que una enfermedad aparece en un grupo de población. La prevalencia describe la proporción de la población que padece la enfermedad, que se quiere estudiar, en un momento determinado. La incidencia va a contabilizar el número de casos nuevos, de la enfermedad en estudio, que aparecen en un período de tiempo previamente determinado.[9]

La prevalencia depende de la incidencia y de la duración de la enfermedad, es decir, que las variaciones de la prevalencia pueden ser debidas a las modificaciones en la incidencia o a cambios en la duración de la enfermedad y la duración de la enfermedad depende, a su vez, de cambios en el período de recuperación o en la esperanza de vida de los pacientes. [10]

TUBERCULOSIS

La tuberculosis es una infección granulomatosa crónica producida por el Mycobacterium tuberculosis, que se transmite a través de gotitas de saliva y afecta a los pulmones y otros órganos (ganglios hiliares vecinos, a los bronquios y a la pleura). Es la enfermedad infecciosa que se caracteriza por la aparición de un pequeño nódulo denominado tubérculo (formado de tejido fibroso) .que puede presentarse de formas muy diferentes de acuerdo al órgano afectado.[11]

Historia de la tuberculosis pulmonar

La tuberculosis pulmonar acompaña al hombre desde la más remota antigüedad. Se han registrado sus huellas en momias egipcias e incaicas en forma de caries vertebrales características del llamado Mal de Pott, es decir tuberculosis pulmonar de la columna. Más aun, se han encontrado bacilos de Koch en el frotis de un abceso del psoas en un niño inca, tan momificado como el bacilo mismo, lo que ha sido confirmado con las modernas técnicas moleculares. Las micobacterias son muy abundantes en la naturaleza y con frecuencia afectan a los animales; con el correr de los siglos, paulatinamente, una de ellas parece haberse especializado hasta transformar al hombre en su comensal favorito.

Aunque ya el más antiguo código conocido, el del rey Hammurabi de Babilonia, menciona una enfermedad pulmonar crónica que probablemente era la tuberculosis, esta afección sólo aparece claramente identificada en tiempos de Hipócrates (460-370 a.C.), quien acuñó el término de "tisis" o consunción. En realidad, en muchos textos clásicos, desde la más lejana antigüedad y en todas las culturas, aparecen descripciones sugerentes de esta enfermedad y en sus dibujos, esculturas y escritos, claras alusiones a ella. Es significativo que estas señales predominen en asentamientos urbanos, lo que explicaría que la tuberculosis pulmonar apenas aparezca mencionada en la Biblia, que transcurre en poblaciones predominantemente rurales.

Cada vez existe un gran número de individuos que se ven confinados a espacios reducidos, se acorta la distancia boca a boca, lo que facilita la transmisión de la infección. Al mismo tiempo, tienden a empeorar las condiciones de vida, lo que favorece el paso de la infección a enfermedad. Este fue el caso de las civilizaciones egipcias, griegas, romanas e incaicas y el sino de las grandes ciudades desde los inicios de la Revolución Industrial. Se hacen así más comprensibles las epidemias de tuberculosis pulmonar que se siguen produciendo en la actualidad, con las migraciones desde regiones o países de baja densidad de población, a ciudades donde el contacto inter-individual es más intensivo y las condiciones de vida frecuentemente mucho más precarias.

La mayoría de los médicos antiguos creía que la tuberculosis pulmonar era hereditaria, pero ya Aristóteles (384-322 a.C.) y subsecuentemente Galeno (131-201), Avicena (980-1037), Francastoro (1478-1553), Morgagni (1682-1771) y muchos otros, pensaron que se trataba de una enfermedad infecciosa y contagiosa. Pero, fue principalmente Villemin (1834-1913) quien pudo demostrarlo en sus brillantes experimentos, con la inoculación de material caseoso a diferentes animales de experimentación. Sus hallazgos causaron grandes controversias y se nombró una comisión, la que después de analizar sus experimentos, concluyó: "Estas ideas no se asientan sobre bases firmes". No pasó mucho tiempo sin que sus hallazgos se confirmaran y fueran aceptados por todos.

Sin embargo, hay que tener presente que el hombre primitivo consideraba que todos los fenómenos que no comprendía se regían por poderes sobrenaturales. Así, la creencia que predominaba era que la tuberculosis, al igual que otras enfermedades, era causada por los malos espíritus y su tratamiento se basaba en rituales mágicos, variables según las distintas culturas. Los tuberculosos tampoco se libraron de los tratamientos habituales de esas épocas: sangrías, sanguijuelas, vomitivos y lavativas.

Parece ahora increíble que los más sesudos científicos, a lo largo de más de veinte siglos, hayan derrochado sus mejores energías en bizantinas discusiones, cuando no en francas peleas, entre los partidarios de las teorías "unicista" y "dualista" de la tuberculosis, tan estériles como la controversia sobre cuántos ángeles caben en la punta de un alfiler.

Dr. Robert Koch el 24 de marzo de 1882 anunció el descubrimiento de Mycobacterium tuberculosis, la bacteria causante de la tuberculosis pulmonar (TB, por sus siglas en inglés). Durante esa época, la tuberculosis pulmonar causaba la muerte de una de cada siete personas en los Estados Unidos y Europa. El descubrimiento del Dr. Koch fue el paso más importante que se tomó en la lucha para el control y la eliminación de esta mortal enfermedad.[12]

En 1982, un siglo después del anuncio del Dr. Koch, se realizó el primer Día Mundial de la tuberculosis pulmonar patrocinado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Internacional Contra la tuberculosis pulmonar y las Enfermedades Respiratorias (UICTER). El objetivo de este evento fue educar al público sobre las devastadoras consecuencias económicas y de salud que causa la tuberculosis, su efecto en los países en desarrollo y su impacto continuo y trágico en la salud global.

En la actualidad, el Día Mundial de la tuberculosis pulmonar se celebra en todo el mundo y se llevan a cabo actividades tan diversas como los sitios donde se conmemora. Sin embargo, aún se puede hacer más para aumentar la concientización sobre los efectos de la tuberculosis. Entre las enfermedades infecciosas, la tuberculosis pulmonar sigue siendo la segunda causa principal de muerte en los adultos en el mundo con más de dos millones de muertes relacionadas con la enfermedad anualmente.

Mientras no se logre controlar la tuberculosis, el Día Mundial de la tuberculosis pulmonar no podrá ser una celebración. Pero aun así, es una oportunidad valiosa para educar al público sobre los efectos devastadores de la tuberculosis pulmonar y la forma en que se puede controlar.

Estado actual del problema de la tuberculosis

A pesar de todos los conocimientos disponibles en la actualidad, la tuberculosis pulmonar no está derrotada y sigue siendo, actualmente, la enfermedad infecciosa más importante de nuestra época.[13] La reemergencia de la tuberculosis pulmonar ha tenido, sin embargo, una virtud. Las grandes organizaciones internacionales han decidido, por fin, intentar su eliminación a nivel mundial, en abril de 1993, la Asamblea General de la OMS declaro la tuberculosis pulmonar como una Emergencia Global. se han estimulado toda clase de investigaciones y de nuevo miles de cerebros están dedicados a encontrar nuevos métodos de diagnóstico de la infección y de la enfermedad, nuevos medicamentos y nuevas vacunas.

La conquista de la tuberculosis pulmonar no ha terminado, pero ahora por lo menos sabemos que sólo existen dos métodos para lograr su eliminación: Uno, que sería el ideal, consiste en mejorar las condiciones de vida de las poblaciones; pero, tenemos que reconocer que este es un proceso lento y costoso, porque el gran desafío de nuestra época, el combate de la pobreza y la búsqueda de una mayor equidad entre los hombres, ha demostrado ser bastante elusivo.

Por esto el mundo médico, aprovechando el gran legado del siglo XX, especialmente el advenimiento de una quimioterapia eficaz, ha elegido una segunda vía, sin duda más eficiente y rápida, la de intentar localizar y curar a todos los enfermos bacilíferos, con el objetivo primordial de interrumpir la cadena de transmisión de la enfermedad. El gran desafío del siglo XXI será el de alcanzar la tan ansiada eliminación de la peste blanca y esto sólo podrá lograrse con la aplicación en amplia escala de los conocimientos tan laboriosamente adquiridos en nuestros esfuerzos por lograr la conquista de la tuberculosis.

Etiología

El causante de la tuberculosis pulmonar, como ya se había mencionado es del género Mycobacterium, dentro de la familia Mycobacteriaceae, comprende a bacterias aeróbicas grampositivas débiles, ácido alcohol resistentes, inmóviles, no esporuladas. Está incluido en el orden de los Actinomycetales, con los géneros Nocardia y Corynebacterium, entre otros, con los que comparte algunas características, como son el tener un alto contenido genómico de GC (guanina+citocina) en Acido dexocirribunocleico (DNA) y el ser capaz de producir ácidos micólicos como componentes principales de la pared celular.

Existen varios micobacterium: M. tuberculosis, M. africanum y M. canetti los cuales infectan exclusivamente a humanos; por otra parte, M. bovis, M. marinum, M. microtii, M. avium, M. kansaii, y otros, con un rango de hospederos más amplio, también constituyen un riesgo para el ser humano, pero se manifiestan como un cuadro de tuberculosis pulmonar o lesiones de otro tipo, sobre todo a nivel de piel.

En el caso de la tuberculosis pulmonar humana causada por M. bovis es una zoonosis considerada esporádica en países desarrollados, pero sigue siendo un problema poco estudiado en los países de bajos y medianos recursos. La enfermedad en humanos se atribuye principalmente a consumo de productos lácteos no pasteurizados. También se ha reportado la transmisión debido a la exposición a animales infectados, aunque la prevalencia de la infección por tuberculosis pulmonar y los factores de riesgo asociados han sido insuficientemente caracterizados entre trabajadores de hatos lecheros con bajo control de la tuberculosis bovina. (Torres Gonzalez, et al., 2013).

Estructura

Dentro de las características del Mycobacterium tuberculosis están: es un bacilo aerobio obligado, sin movilidad, de crecimiento muy lento. No produce cápsula de polisacáridos. Presenta en su envoltura celular es poco usual. Del interior hacia el exterior, presenta una membrana citoplásmica cubierta por una capa extensa de peptidoglicanos unidos a polisacáridos, los cuales se encuentran esterificados con los ácidos micólicos (60% del peso de la pared celular), formados por lípidos libres, glucolípidos y peptidoglucolípidos; tal estructura, que le brinda una apariencia serosa, le confiere una alta hidrofobicidad, resistencia a detergentes, a un buen número de antibióticos, a las tinciones habituales y le da afinidad por la tinción ácido alcohol resistente de Ziehl Neelsen y Kinyoun.

Por otro lado, las cadenas de péptidos son antígenos responsables, de manera importante, de la estimulación de la respuesta inmune celular del hospedero (de hecho, se utilizan para preparar derivados proteicos purificados – PPD – útil como prueba de reactividad cutánea para evaluar la exposición a M. tuberculosis).

Mycobacterium tuberculosis en esputo, tinción Ziehl Neelsen, M. tuberculosis en frote de esputo teñido. Técnica de Ziehl-Neelsen. CDC/RW Smithwick: en esta los ácidos micólicos forman complejos con apariencia acordonada cuando se unen a carbohidratos. Los sulfolípidos presentes inhiben la fusión fago-lisosomal y a menudo se consideran indicadores de cepas virulentas. (Lippincott's Illustrated Reviews: Microbiology, 2007).

Epidemiologia

Los datos epidemiológicos aportados por la Organización Mundial de la Salud son los siguientes: [14]La tuberculosis pulmonar es la segunda causa mundial de mortalidad, después del sida, causada por un agente infeccioso. En 2012, 8,6 millones de personas enfermaron de tuberculosis pulmonar y 1,3 millones murieron por esta causa. Más del 95% de las muertes por tuberculosis pulmonar ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos, y esta enfermedad es una de las tres causas principales de muerte en las mujeres entre los 15 y los 44 años.

En 2012, se estima que 530 000 niños enfermaron de tuberculosis pulmonar y 74.000 niños seronegativos murieron por causa de esta enfermedad. La tuberculosis pulmonar es la causa principal de muerte de las personas infectadas por el VIH, pues causa una quinta parte de las defunciones en este grupo. La tuberculosis pulmonar multirresistente se ha encontrado en casi todos los países estudiados. Aunque lentamente, está disminuyendo el número anual estimado de personas que enferman de tuberculosis.

Gracias a las estrategias DOTS y Alto a la tuberculosis pulmonar recomendada por la OMS, se calcula que se habrían salvado unos 22 millones de vidas.

La incidencia de la tuberculosis pulmonar ha sido irregular a lo largo de la historia. En la antigüedad, ha habido épocas con baja incidencia y otras en que ha llegado a constituir un auténtico azote, produciendo auténticas epidemias con una altísima mortalidad. A partir de la mitad del siglo XX, su incidencia ha decaído drásticamente y la mortalidad ha bajado hasta el 2/100.000 habitantes / año en los países desarrollados. A pesar de ello, se calcula que existen unos 15 millones de personas tuberculosas.

La infección se adquiere habitualmente por vía aerógena por inhalación de partículas contaminadas, especialmente mediante las gotitas de Flügge que son proyectadas al toser. Por tanto, el contagio se da de persona a persona y por inhalación de polvo desecado del esputo tuberculoso, y es más frecuente en ambientes mal ventilados y en personas que conviven con pacientes tuberculosos. El reservorio lo constituyen las personas enfermas, a veces sintomáticas, pero muchas veces asintomáticas o apenas sintomáticas. Se calcula que cada persona tuberculosa contagia a 2-3 personas al año, pudiendo llegar hasta 10. Un paciente tuberculoso, si evoluciona hacia la curación, suele permanecer contagioso unos 2 años; si no se cura es contagioso durante toda la vida. Con tratamiento, la tuberculosis pulmonar se cura actualmente y deja de ser contagiosa aproximadamente en unas 4-6 semanas (el 100 por ciento a los 3 meses de tratamiento). La infección pulmonar adquirida por ingesta de leche contaminada por Mycobacterium tuberculosis bovis es muy rara en la actualidad y no alcanza el 1 por ciento.

Pero no todas las personas infectadas desarrollan la enfermedad. El riesgo de desarrollar la enfermedad por parte de una persona infectada viene dado por las condiciones higiénico-ambientales, por la estrechez y persistencia del contacto (cantidad de bacilos inhalados), por la edad (más frecuente en edades tempranas y avanzadas), y por la existencia de enfermedades de bases que puedan deprimir la inmunidad. Son enfermedades de riesgo: diabetes mellitus, uremia, enfermedades infecciosas crónicas, sarampión, etilimos, gastrectomía, SIDA, drogadicción y tratamientos con corticoides o inmunosupresores.

Se calcula que desarrollan la enfermedad un 10 por ciento de las personas infectadas. Los factores que mejoran este porcentaje de infectados que desarrollan la enfermedad son: mejoras en las condiciones de vida (nutrición, higiene, vivienda); vacunación de la población con BCG (protege alrededor del 80% de la población vacunada), y uso de tuberculostáticos en personas contagiadas.

Anatomía patológica

La lesión hística que produce la tuberculosis pulmonar tiene varios componentes, que se suelen mezclar con frecuencia, predominando uno u otro en función del estado inumnoalérgico del paciente y del tiempo de evolución. Las lesiones que podemos encontrar son:

• Proliferación celular: se presenta un componente inflamatorio reactivo alrededor del foco infeccioso de bacilos de Koch (BK), englobándolo a manera de un pequeño tumor de 1 mm de diámetro (granuloma tuberculoso) y compuesto por macrófagos o histiocitos modificados (células epiteliodes), capa de linfocitos y algunas células gigantes de Langhans. Esta tiene tendencia a producir necrosis de la parte central, que recibe el nombre caseosis por el aspecto blanquecino que recuerda al queso.

• Exudación: aquí se produce lesión con gran producción de exudado líquido inflamatorio y poca reacción celular. También tiene tendencia a la caseosis difusa.

• Cavernización: esta se trata de formación de cavidades (cavernas) secundarias a los focos de caseosis cuando se vacían. Estas cavidades tienen una gruesa pared donde crecen los bacilos de KOCH.

• Fibrosis: estas son formaciones involutivas y residuales de las anteriores lesiones. Es una forma de curar la tuberculosis, pudiendo ser únicamente una lesión residual o también coexistir con formas de tuberculosis pulmonar activa.

Patogenia.[15]

Primo-infección tuberculosa (típica de los niños)

Es el primer contacto con el basilo de Koch (BK) se realiza siempre por vía aérea mediante la inhalación de partículas aéreas contaminadas con bacilos procedentes de otros pacientes. Mediante la inhalación de estas partículas contaminadas posibilitan que los bacilos pueden penetrar hasta los alvéolos, anidando especialmente en las zonas subpleurales, preferentemente de los vértices.

Las reacciones que presenta el huésped luego de 4 a 8 semanas de la infección inicial, el organismo pone en juego una serie de mecanismos por los cuales adquiere una resistencia e hipersensibilidad específicas. Como ha sido demostrado experimentalmente, el número de bacilos disminuye notoriamente en este período. El estado de hipersensibilidad específica puede objetivarse con la prueba tuberculínica, la cual pasa de ser negativa a positiva. Este cambio del resultado se conoce como viraje tuberculínico. Es necesario aclarar especialmente que la hipersensibilidad específica actualmente es considerada como un fenómeno vinculado aunque diferente a la resistencia específica.

La positividad de la prueba tuberculínica es la traducción de la hipersensibilidad específica y no necesariamente de la resistencia del organismo al bacilo tuberculoso. La evolución de la infección primaria resulta del predominio del bacilo tuberculoso sobre las defensas del huésped, o de éstas sobre el bacilo. Si el bacilo se impone sobre los mecanismos de defensa, la enfermedad sigue su curso; si ocurre lo contrario, el huésped puede dominar la infección primaria. La mayor parte de las veces ocurre esto último y la evolución es hacia la cicatrización, tanto del complejo primario como de los focos metastáticos de implantación bacilar ocurridos en la bacilemia. La tuberculosis pulmonar primaria o de primo-infección puede originar complicaciones locales y/o sistémicas.

Tipos de tuberculosis

Tuberculosis pulmonar Es una enfermedad infecciosa muy común, que puede adoptar una forma aguda o crónica, y ser localizada (abarca sólo un tejido, en este caso en el parénquima pulmonar) o generalizada (se disemina a dos o más tejidos). En la mayoría de los casos, la enfermedad ataca los pulmones.Es de suma importancia el comprender que la tuberculosis se debe a bacterias propagadas de una persona a otra, por lo que la mayoría de los niños con esta enfermedad han sido infectadas por otra persona, generalmente un adulto que padece tuberculosis pulmonar. La tubeculosis extrapulmonar se presenta más frecuentemente en personas de raza negra y orientales, en mujeres y niños luego de la infección primaria. Las infecciones delas mucosas y serosas se deben a la diseminación de las secreciones respiratorias. Las infecciones por extensión linfohematógena son posteriores a la infección primaria. La diseminación de la infección inicial se produce por la falta de desarrollo de una respuesta inmune adecuada, dando lugar a una enfermedad con múltiples lesiones en distintos órganos del cuerpo, pero su presentación clínica puede ocurrir posteriormente a la infección inicial. La linfadenitis y osteomielitis de las vértebras y costillas, son unas de las presentaciones clínicas más frecuentes de la tubeculosis extrapulmonar. Los ganglios linfáticos cervicales, principalmente la cadena cervical anterior, son los que se afectan más comúnmente. A partir de nódulos linfáticos mediastínicos, los más afectados son los del grupo paratraqueal derecho.

Tuberculosis miliar: Es una forma más significativa de la diseminación linfohematógena masiva del bacilo tuberculoso. Hay compromiso activo de dos o más órganos. Obtiene su nombre según dos descripciones anecdóticas. La primera describe las lesiones macroscópicas en cualquier órgano comprometido como granos de millo, y la segunda describe miles o millones de lesiones sembradas en todos los órganos afectados. Frecuente en lactantes y niñoes pequeños, adultos y adolescentes malnutridos o inmunosuprimidos.

Posteriormente estas siembras progresan de focos primarios pulmonares (Tuberculosis primaria masiva), pasando a ganglios que drenan a venas pulmonares, después a corazón izquierdo, de ahí a órganos extrapulmonares y/o vasos linfáticos. Posteriormente a corazón derecho y por último a ápices pulmonares. Las cavernas pueden generar diseminación hematógena pulmonar.

Tuberculosis miliar: Es una forma más significativa de la diseminación linfohematógena masiva del bacilo tuberculoso. Hay compromiso activo de dos o más órganos. Obtiene su nombre según dos descripciones anecdóticas. La primera describe las lesiones macroscópicas en cualquier órgano comprometido como granos de millo, y la segunda describe miles o millones de lesiones sembradas en todos los órganos afectados. Frecuente en lactantes y niñoes pequeños, adultos y adolescentes malnutridos o inmunosuprimidos.

Posteriormente estas siembras progresan de focos primarios pulmonares (Tuberculosis primaria masiva), pasando a ganglios que drenan a venas pulmonares, después a corazón izquierdo, de ahí a órganos extrapulmonares y/o vasos linfáticos. Posteriormente a corazón derecho y por último a ápices pulmonares. Las cavernas pueden generar diseminación hematógena pulmonar.

Tuberculosis crónica hematógena: Se origina a través de la diseminación de focos extrapulmonares crónicos y silenciosos. Es más freucente en pacientes con edad avanzada que se presentan con fiebres intermitentes de orígen desconocido, aunque el 30% pueden estar afebriles, y en ocasiones presentar trastornos hematológicos como anemia refractaria al tratamiento, leucopenia, trombocitopenia, reacciones mieloleucémicas y agrandamiento del bazo.

Tuberculosis pleural: Se considera extrapulmonar debido a su comportamiento epidémico. Toda tuberculosis no comunicada directamente con la vía aérea pierde su capacidad de trasnmisión. Puede presentarse de dos formas: Pleuresia asociada con tubeculosis primaria: Un foco de primoinfección localizado a nivel subpleural progresa hasta comprometer la pleura. No hay invasión micobacteriana importante de la cavidad, pero sí una reacción de hipersensibilidad marcada que se manifiesta con derrame. Sólo el 50% de los cultivos son positivos. El cuadro clínico se caracteriza por fiebre, pérdida de peso y dolor pleurítico del lado comprometido. Las radiografías muestran derrame de magnitud variable, con lesiones parenquimatosas poco comunes.

Tuberculosis extrapulmonar [16]

Tuberculosis pleural: Puede presentarse como una pleuritis aguda o crónica con fiebre o febrícula, dolor torácico, tos seca, deterioro del estado general, pérdida de peso, astenia y disnea progresiva. Con hallazgos clínicos de derrame pleural y un líquido pleural de tipo exudado de predominio linfocitario con aumento de actividad de adenosína desaminasa (ADA) en algunos casos.

Tuberculosis ganglionar: adenopatía indolora bien delimitada, de localización predominante en la región cervical y supraclavicular (escrófula). Con la progresión de la enfermedad pueden presentarse signos inflamatorios y trayectos fistulosos con drenaje de material caseoso. Siendo esta la forma de presentación extrapulmonar más común en pacientes con VIH.

Tuberculosis de Tracto Gastrointestinal: (TGI). Puede afectar cualquier parte del tracto gastro intestinal, pero afecta mayormente el área íleo-cecal. El compromiso peritoneal ocurre por diseminación desde lesiones abdominales a través del sistema linfático. Puede cursar con fiebre, dolor, diarrea, constipación, pérdida de peso, anorexia y malestar. Además el compromiso de la serosa peritoneal causa ascitis, que se caracteriza por ser de tipo exudativo, con predominio linfocitario, con glucosa baja, elevación de proteínas y del ADA. La biopsia peritoneal ayuda confirmar el diagnóstico.

Tuberculosis cutánea: ocurre por inoculación directa con el bacilo a través de lesiones de continuidad o diseminación de otros órganos. Usualmente las lesiones pueden cursar con linfadenitis regional asociada, seguida por diseminación sistémica. Otras formas de presentación son el Lupus Vulgaris, Tuberculoide y el Eritema Nodoso.

Tuberculosis Renal: se produce por diseminación sanguínea de la infección primaria. Suele presentarse 5 a 15 años después de la primera infección. Afecta la parte externa del riñón (corteza) avanza destruyendo el tejido renal, y formando una cavidad. Si el material inflamatorio obstruye los uréteres, la presión retrógrada puede provocar una destrucción difusa del riñón o absceso renal; la infección se disemina hacia el uréter (que puede obstruirse), y hacia la vejiga (donde puede formar úlceras). Clínicamente el paciente puede presentar: disuria, hematuria, micción frecuente, dolor lumbar, piúria estéril (leucocituria sin bacteriuria).

Tuberculosis osteoarticular: las lesiones óseas resultan de la llegada de bacilos a la médula del hueso. La localización vertebral torácica baja es la más frecuente (mal de Pott). La Tuberculosis ósea puede afectar epífisis, metáfisis y diáfisis. El cuadro clínico suele ser inespecífico; lo más constante es el dolor acompañado de impotencia funcional de la articulación afectada, con manifestaciones locales de inflamación de grado variable. La fiebre y compromiso del estado general suelen no ser importantes.

Meningitis Tuberculosa: sus síntomas son: fiebre, tos, vómito y cambios de conducta, seguido de rigidez nucal, compromiso de pares craneales y convulsiones. El diagnóstico debe considerarse en pacientes con síndrome meníngeo de al menos una semana o más de evolución, con LCR con predomino linfocitario, proteínas aumentadas e hipoglucorraquia; puede elevar la actividad enzimática de adenosína desaminasa (ADA)

Tuberculosis de re-infección (típica de los adultos)