Plan de Actividades, para el tratamiento del Asma en escolares (página 2)
Enviado por Edenia Sardiñas
El número de hospitalizados por asma aumentó en los Estados Unidos en 50 % de 1965 a 1983, en adultos y en niños en un 47 % de 1979 a 1987. La tasa de mortalidad aumento en 31 %. En la raza negra, 6, 38 fallecidos por cada millón de habitantes y en la raza blanca 1,37, es decir, cinco veces menos(Salas y cols, 1994).
Estos aumentos en las tasas de mortalidad y morbilidad han sido asociados al estilo moderno de tratamiento, en especial al uso indiscriminado de aerosoles presurizados y esteroides.
En Chile, las enfermedades caracterizadas por obstrucción bronquial, específicamente el asma bronquial y la limitación crónica del flujo aéreo (LCFA) constituyen un problema de salud importante en el país. Cifras del Instituto Nacional de Estadísticas y del Ministerio de Salud de 1991 señalan que fallecieron 206 pacientes por asma.
Una encuesta realizada en 1994 en la comunidad de Madrid, España reportó un 3 % de asma actual y una prevalencia acumulada de 7,3 %, sobre una población general entre 2 y 44 años de edad. Es importante resaltar que en estos datos que mostramos, las cifras de prevalencia acumuladas son aquellas donde se incluyen personas que han tenido un ataque de asma alguna vez en su vida, que doblan las cifras de asma actual. Centrados en la población adulta hay menos estudios, aunque estos ofrecen también cifras diferentes, con una aproximación de un 5 % para el asma actual y del 10 % para el asma acumulada.
En los últimos años se subraya el alarmante incremento que está experimentando esta enfermedad, sobre todo en niños y adultos jóvenes, especialmente en los países desarrollados. Así a modo de ejemplo, podemos citar un estudio realizado sobre población infantil en el sur de Gales en 1973 y en 1988 que refleja un incremento del 100 % de la tasa de asma; y en otro realizado en Suecia se aprecia un incremento del 47 % en la tasa de prevalencia del asma en los reconocimientos médicos militares realizados entre 1971 y 1981. En este punto es importante señalar que en los estudios epidemiológicos se detecta la existencia de un importante subdiagnóstico al no ser valorados síntomas insidiosos, persistentes, como la tos, tanto por parte del paciente como de su médico.
La prevalencia del asma en las naciones industrializadas varia de un país a otro, hecho que en parte debe atribuirse en parte a las diferencias metodológicas entre los distintos estudios. En general, la mayoría de las encuestas epidemiológicas señalan que la enfermedad afecta al 3-7 % de la población. Lo cierto es que en los últimos años parece haberse advertido un aumento en el número de asmáticos, hecho que se ha atribuido a la polución atmosférica, al aumento del hábito tabáquico y a los cambios en la alimentación infantil.
En las encuestas de prevalencia se observa que el asma es más frecuente edad infantil y se estima que es la enfermedad crónica infantil más frecuente. Existiendo un predominio en esta edad de la enfermedad en el sexo masculino con respecto al femenino, proporción que se equilibra en los adultos jóvenes, y se invierte hacia la cuarta década de la vida, momento en que las mujeres alcanzan una mayor incidencia que los hombres.
Según el estudio realizado por el equipo de investigación del John Huntes Hospital de la Facultad de Medicina y Salud de la Universidad de Newcastle, Australia, (elaborado por P. G. Gibson, R. L. Henry, G. V. Vimpani, J. Halliday; 1995): El asma es una importante causa de morbilidad y mortalidad en edades tempranas de la vida. Es una de las más comunes enfermedades crónicas en este grupo de edades (Newacheck P W, McManus Ma, Fox HB., 1991, Forero R, Baumand A, Young L, Larking P., 1992) y una importante causa del absentismo durante el período escolar (Ford R, Dación K, Cowie A., 1988).
2.2.3 El asma en Cuba
La presencia en nuestro país de personas portadoras de asma bronquial es elevada según los reportes emitidos por la Comisión Nacional de Asma. Las cifras sobre prevalencia de personas que padecen esta enfermedad han sido obtenidas principalmente de hospitales y policlínicos.
La investigación de las Ciencias Médicas debe de hacer énfasis en la solución de los problemas actuales de la salud, tales como la morbilidad y la mortalidad, la reproducción humana, la estructura y dinámica de la población en relación con la salud humana, los estudios sobre el comportamiento del cubano y el aumento de su aptitud física, su crecimiento su desarrollo y su capacidad para el trabajo en nuestras condiciones ambientales.
Cuba no ha estado exenta de dicha afección y su padecimiento se remonta a incontables años atrás, donde aparecen incluso importantes figuras de la historia de nuestro país que soportaban dicha afección. Escritos encontrados durante la realización de este trabajo revelan que, el asma, en Cuba, ha estado vinculada estrechamente a las fuerzas progresistas de la historia. "Félix Varela, el padre de José Martí y su hijo, Lezama Lima, Haydeé Santamaría y Ernesto Che Guevara la padecieron" (Licea, 2002).
Trabajos importantes realizados en la década de los 80 arrojaron la impresionante cifra de 8, 33 % de la población que representa casi un millón de personas que padecen esta agobiante enfermedad. Por todo lo anterior ha sido una de las afecciones que se ha priorizado en la política de a salud, encontrándose entre las enfermedades dispensarizadas.
Por citar solo un ejemplo de la magnitud que alcanza el asma bronquial dentro de la población cubana, podemos plantear que en solo el municipio de Cienfuegos que posee una población de 190273 habitantes posee un total de 4008 niños afectados por dicho sufrimiento. Alcanzando una de las cifras más elevada las edades comprendidas entre 5 y 9 años con 1458 pacientes, donde la población masculina posee un ligero predominio.
Otro ejemplo que pudiera corroborar la gran cuantía de pacientes asmáticos que existe en el municipio del centro sur de la isla lo encontramos citando los asmáticos de solo un área de salud de las ocho que posee el territorio, donde encontramos 427 niños que la padecen, de ellos 160 se encuentran en edades comprendidas entre 5 y 9 años de una población total de 17263.
Últimos datos registrados sobre el padecimiento de asma en nuestro país arrojan que estudios realizados muestran que del total de la población en el año 2003, el 15 % de la misma padece de asma.
2.2.4 Clasificación del asma bronquial
En torno a la patología asmática se respira un ambiente de desconocimiento, concretamente en cuanto a su etiología y factores desencadenantes. A lo largo de la historia se han elaborado infinitud de clasificaciones en este cuadro clínico, manteniéndose y siendo la mayormente aceptada con sus imperfecciones, la clasificación que atiende a los factores etiológicos.
Según Rubio Sotés, Barrio Fernández y Sierra de Grado (1997) el asma se clasifica según su etiología y grado de severidad.
Clasificación del asma bronquial según su etiología.
Según Su etiología se ha clasificado desde 1928 en:
Asma Extrínseca (alérgico). Causada por mecanismo inmunológico mediado por el IgE. Frecuentemente asociado con historia personal y/o familiar de enfermedad alérgica. En general suele iniciarse en edades tempranas (infancia y adolescencia). Constituye una mayoría (80 %) de la casuística de asma.
Asma Intrínseca. (Mecanismo desconocido en la actualidad). Se caracteriza por la aparición tardía y por la persistencia y la gravedad de los síntomas.
Con el término extrínseco se designa a los pacientes con historia de ataques desencadenados por alérgenos; en los intrínsecos no es posible demostrar este hecho. Es importante señalar que ambos grupos pueden presentar ataques desencadenados por otras múltiples causas (esfuerzos físicos, tóxicos inhalados, infecciones emociones, fármacos, etc.).
Los alérgenos causantes del asma extrínseca son aquellos inhalantes que se encuentran en el entorno del paciente: pólenes, ácaros domésticos, ácaros de almacenamiento, epitelios de animales, hongos; podemos encontrarlo además en alimentos, aunque generalmente esta situación se da casi exclusivamente en niños lactantes y pequeños, es excepcional que un adulto desarrolle asma causada por alimentos. El asma ocupacional, adquiere cada día mayor relevancia, dadas las implicaciones económicas. La alergia frente a las bacterias, a la que se le atribuía cierta importancia hace algunos años, no ha podido ser demostrada y posiblemente no tiene responsabilidad en el asma.
El asma intrínseca se caracteriza por la aparición tardía (a partir de 30-35 años de edad, con una persistencia y gravedad de los síntomas. Se dice según la bibliografía consultada que la mayoría de asmáticos adultos sensibles al A.A.S (ácido acetil salicílico) se incluyen en este grupo.
La proporción entre asma extrínseca y asma intrínseca varía según la edad del paciente. Diferentes estudios reflejan una mayor frecuencia de asma extrínseca en edad infantil, adolescencia y adultos jóvenes, mientras que alrededor de los 45-50 años se invierte la proporción.
Clasificación del asma bronquial según su severidad.
La clasificación del asma según la severidad de la misma estaba establecida de acuerdo con los anteriores consensos, en leve moderada y severa o grave, dependiendo de la frecuencia e intensidad de los síntomas, su presencia o ausencia durante la noche, limitación de la actividad física, etc. y la medicación recibida para su control.
En el último consenso el G.I.A (Global Initiative Asthma) se introduce una pequeña variación, que resulta más real que las anteriores. La clasificación según severidad que establece el G.I.A, en función de criterios clínicos y de función pulmonar, clasifica el asma en:
Intermitente.
Síntomas antes de instaurar el tratamiento
Síntomas intermitentes menos de una vez por semana.
Exacerbaciones breves (pocas horas, pocos días).
Síntomas nocturnos menores de dos veces al mes.
Asintomático entre las agudizaciones.
Función pulmonar normal.
Leve persistente.
Síntomas antes de instaurar el tratamiento:
Síntomas mayores de una vez por semana y mayores de una vez al día.
Síntomas nocturnos mayores de dos veces por mes.
Agudizaciones que pueden afectar a la actividad y al sueño.
Moderada persistente.
Síntomas antes de instaurar el tratamiento:
Síntomas diarios.
Agudizaciones que afectan a la actividad y al sueño.
Síntomas nocturnos más de una vez por semana.
Grave persistente.
Síntomas antes de instaurar el tratamiento:
Síntomas continuos.
Agudizaciones frecuentes.
Síntomas nocturnos frecuentes.
Actividades físicas limitadas por los síntomas.
Además indica que basta una sola de las características de severidad para incluir al paciente en esta categoría. Es fundamental considerar que la clasificación por severidad del asma no es rígida en un paciente determinado, sino que puede modificarse a lo largo del tiempo, tanto en sentido positivo como negativo. Los autores del consenso lo esquematizan muy bien, representando las diferentes categorías de severidad como escalones por los que se puede subir y bajar individualmente.
2.2.5.- Síntomas del asma bronquial
El asma se caracteriza por la presentación variable de una serie de síntomas como, tos seca, opresión torácica, sibilancias y disnea, con períodos de tiempo total o parcialmente libres de ellos. Los síntomas pueden manifestarse de manera conjunta. En otras ocasiones el asma puede cursar con síntomas a veces no reconocibles por el médico, como puede ser la presencia de tos seca persistente. En textos de los 80, se señalan como características del asma la hipolcalcemia, la hipervagotonía y la hiperhidratación entre otras.
La tos se incrementa con la exposición al alérgeno sensibilizante y a irritantes inespecíficos como el humo, olores, contaminación ambiental abiótica, etc. La opresión torácica la hacen contar casi todos los pacientes, se trata de molestias en la zona central del tórax.
Las sibilancias (a veces audibles sin necesidad de auscultación) se producen por el paso del aire con velocidad de flujo elevada a través de las vías aéreas estrechadas. Su ausencia en un momento dado no es absoluto excluyente de asma. Si el grado de obstrucción bronquial es moderado solo se percibirá alargamiento del tiempo espiratorio. Si el grado de obstrucción bronquial es severo encontraremos ausencia de sibilancias, produciéndose el llamado silencio torácico, al no escucharse ningún ruido respiratorio.
La disnea es una sensación subjetiva que el paciente refiere como dificultad inspiratoria (no entra aire), aunque la obstrucción es realmente espiratoria. La disnea llega a ser con frecuencia más intensa en la noche y madrugada, haciendo que el paciente despierte por su causa.
En gran número de pacientes las manifestaciones clínicas pueden aparecer acompañadas de síntomas de rinitis, que no es más que inflamación de la mucosa nasal. Y en muchos casos de conjuntivitis de la misma etiología.
La intensidad es también muy variable, y depende del grado de obstrucción, siendo su máxima expresión las crisis asmáticas. En estos casos se puede observar el empleo de músculos accesorios para ayudar en la respiración, principalmente esternocleidomastoideo y de los intercostales.
Podemos indicar que además del espasmo de la musculatura lisa, edema y la inflamación del revestimiento mucoso; los bronquios se estrechan produciéndose gran cantidad de moco. La dificultad respiratoria hace que el individuo hiperventile, originándose mareo. El ataque puede empezar con tos, respiración jadeante, cortedad de aliento, sensación de fatiga (Böhm, 1982).
En el asma no complicado, no se auscultarán estertores húmedos. Debemos explorar la frecuencia respiratoria y cardiaca (tanto mayores cuanto peor sea la situación clínica), la utilización de músculos accesorios, la dificultad para hablar (un paciente en situación de crisis tendrá dificultades para enunciar una frase larga), la presencia de cianosis (que indica gravedad) y el desencadenamiento de tos al hiperventilar y comprobar la ausencia de signos de otras enfermedades disneizantes (anomalías en los ruidos cardiacos, edema, etc).
2.2.6.- Posibles causas que producen asma bronquial.
Entre las causas patológicas que pueden producir la enfermedad se encuentran:
El estrechamiento de las vías respiratorias por contracción del músculo liso bronquial, edema de la mucosa o aumento de la secreción mucosa (Dirix, 1988).
El enfriamiento y la sequedad de las vías aéreas, propias de una elevada ventilación por minuto, generan broncoespasmo en las personas asmáticas. El aire frío y seco en especial está muy ligado a ese fenómeno (Bove, 1993).
El aumento de la resistencia al paso del aire a través del árbol bronquial que se debe a un aumento de la contracción de la musculatura lisa de la pared bronquial ante una serie de estímulos nocivos.
Estas causas de aparición de una crisis responden generalmente a un grupo de factores de forma individual, o a la asociación de más de uno de ellos (Drobnic, 1994).
2.2.7.- El asma y los factores de riesgo
Entre los factores de riesgo relacionado con dicha patología que pueden apreciarse en los diferentes documentos consultados, encontramos la existencia de atopía, los antecedentes familiares de asma y las infecciones respiratorias.
El antecedente familiar de asma y la atopía puede duplicar el riesgo de padecer asma. En cuanto a las infecciones respiratorias es sobradamente conocido el desarrollo de asma concominante inmediatamente posterior a infecciones generalmente virídicas, aunque se desconoce si estas infecciones actúan solamente como factor precipitante del asma, o constituyen una base etiológica.
La sobreprotección y la dependencia han sido frecuentemente vinculadas al asma en los niños, "los padres sobreprotegen a los asmáticos como compensación por no haber querido al niño o por el miedo a perder el hijo único" (French, 1943). "Por temor a que le dé asma, como forma de compensar frustraciones matrimoniales o personales, etc" (Licea, 2002).
"Las crisis de asma han sido interpretadas como una explosión de llanto mediante el cual atraen la atención de los padres y son frecuentes en la proximidad de los familiares que en su ausencia. Cuando el niño abandona el ambiente familiar, mejora la frecuencia e intensidad de las crisis" (Cruz, 1983). Esto a justificado la creación de campamentos especiales para niños asmáticos donde incluso reciben la enseñanza primaria. "El alejamiento del medio familiar, aunque mejore el asma no ha de ser una la medida de elección frecuente. La familia por deficiente que pueda ser su funcionamiento, generalmente será preferible a la institución sobre todo en la infancia; existe la posibilidad de modificar el ambiente familiar del niño asmático sin necesidad de recurrir al internamiento" (Licea, 2002).
Ejemplo de lo expresado anteriormente aparece claramente plasmado en este apartado. En 1930, Peshkin realizó un estudio con niños asmáticos ingresados, los que al llegar a sus hogares recayeron, demostrando la importancia del ambiente familiar en el asma infantil. En 1935 Rogerson informó resultados excelentes gracias al trabajo con la familia del asmático.
El consumo de algunos alimentos pudiera formar parte del desencadenamiento de las crisis de asma. Muestra de esto lo apreciamos en las comidas ricas en carbohidratos, grasas y sobre todo proteínas empeorarán las crisis de asma. Los comestibles abundantes en fósforo como la leche, los mariscos, el pescado, el queso, la cebada, la avena, el maíz, el cacahuete y el pan integral se deben de evitar, pues están muy vinculados con los procesos energéticos. Los cítricos por su contenido de ácido cítrico además de constituir un mecanismo importante de los procesos energéticos, deben de ser evitado también.
Relacionando el asma bronquial con el medio que nos rodea y los diferentes sistemas que interactúan con el organismo, según Licea, 2002 es necesario estudiar las interacciones que establecemos con el medio geográfico, incluyendo el microsistema donde vivimos, la vivienda ( los materiales de que está construida, los campos electromagnéticos que lo caracterizan, las plantas y animales del entorno, la ionización), y hacer lo mismo en el caso del lugar donde trabajamos.
"La interacción astral, sospechada desde siempre y casi desconocida hasta el momento, a los que los antiguos de casi cualquier cultura daban tanta importancia, se mantiene hoy en el descrédito, a pesar de que conserva su encanto y misterio para muchas personas" (Licea, 2002). Objetivamente se ha observado relación entre la noche y la acentuación de ciertos síntomas, entre ellos, el asma; entre determinadas fases de la luna y la calidad de la madera o el rendimiento de las cosechas; entre la actividad solar y algunos fenómenos fisiológicos de salud, como los infartos entre otros. No se han comprobado la relación existente del asma bronquial y las fases de otros planetas,. Si estas interacciones fueran ciertas, muchos asmáticos serian Géminis, Piscis, Capricornio y Cáncer, ya que entre sus puntos débiles están los pulmones.
Según la bibliografía examinada, el asmático debe de mejorar al cambiar el clima donde se encuentre. No importa hacia donde se traslade, siempre que en este cambio se incluya además el clima afectivo, emocional o cultural. "He comprobado que lo mismo mejora el asmático cubano que se muda a Suecia, que el sueco que se muda a Cuba" (Licea, 2002).
Otro ejemplo convincente lo detalla otro autor al subrayar, "El asma mejora con un cambio de medio, aunque sea un clima considerado menos favorable para el asma" (French, 1943).
2.2.8.- Factores que propician la aparición del asma bronquial
Entre los factores que pudieran propiciar la aparición ó desencadenamiento de las diferentes causas del asma bronquial y con ello la crisis de asma tenemos:
Contaminación atmosférica.
Presencia de alérgenos en individuos sensibles.
Aparición de infecciones respiratorias.
La acción de algunos medicamentos.
El ejercicio de algunas características determinadas. (Intensos o de larga duración).
Un estímulo psíquico o emocional intenso.
La herencia, si bien no está incluida por muchos autores entre los factores que propician la aparición del asma, existe otros escritores que sí la consideran. Ejemplo de lo anterior tenemos a Licea, quien menciona la herencia como uno de los elementos más frecuentes que invocan la aparición del asma. Otros conocedores del tema, plantean que, aunque puede ser un elemento predisponente más, no se debe caer en el error de absolutizar su influencia pues, hay criterios antagónicos que esbozan, "el asma no es hereditaria, es adquirida mientras cursa el proceso de desarrollo de la personalidad"(Bernal, 1962). Otro de estos criterios sobre el carácter transitivo del asma muestra, "El lector, influido por errores ¨bien cuidados¨ pensará que el asma es, sin dudas, hereditaria. Nos apena decirle que está equivocado, lo niega la observación, la crítica (Ratner, Silbermans) y la estadística (Dawning). No lo es, y si lo fuera, dicen los autores que sería muy recesiva, una herencia muy recesiva opera poco o nada en la práctica" (Bernal, 1962).
Algunos pacientes advierten que sus síntomas empeoran en relación con los cambios y contaminaciones atmosféricas, en especial con la temperatura y la presión. "Aceptar el ambiente de forma indiscriminada como único factor causante del asma tiene los mismos efectos nocivos que la postura antagónica de considerarla absolutamente hereditaria" (Licea, 2002).
Lo que sucede es que determinados elementos del clima, aumenta la tendencia a tener crisis. Las noches y el invierno son las épocas de mayor frecuencia de las crisis. En más del 95 % de las crisis hay condiciones de hiperoxia (densidad de oxígeno elevada), de noche y en las horas matutinas hay mayor concentración de oxígeno en el aire que en de día; encontrando el pico negativo a las tres de la tarde y un pico positivo entre dos y cuatro de la madrugada. En invierno, es mayor la densidad de oxígeno que en verano y mientras más frió exista, mayor cantidad de oxígeno contiene. El aire cálido y húmedo posee menos oxígeno. La ionización o cantidad de cargas negativas presentes en el aire en un momento determinado es otro de los elementos del clima que está relacionado con el asma. Mientras más elevada es la concentración de cargas positivas en el aire existe mayor probabilidad que aparezca una crisis. Las radiaciones solares son las que cargan negativamente el aire. En primavera es la época del año en que son menos frecuentes las crisis, pues aumenta la irradiación radioactiva del suelo y la atmósfera. La menor ionización (concentración de cargas negativas en el aire) se da hacia las 4:00 a.m. aproximadamente"(Licea, 2002).
El suelo es considerado un excelente lugar para pasar una crisis de asma, según Licea en uno de sus escritos realizados a principios de este siglo, pues la tierra tiene cargas negativas, y la mayor magnitud de la tensión del campo eléctrico se observa cerca de la superficie de la tierra y en las capas bajas de la atmósfera.
"Las cargas positivas son más numerosas en la madrugada y en el aire acondicionado, cerca de la televisión, en el humo, la lluvia, cuando se encuentra el cielo nublado, todo lo anterior favorece la aparición de una crisis. Importante es conocer que en el aire que carece de iones la vida es imposible( Muradova, 1985).
Otros autores comentan que: "Las crisis de asma se producen preferentemente en horas de la noche, esto responde a una serie de factores entre los que encontramos la sensibilidad de los alérgenos llega al máximo por las noches" (Muradova, 1985). "El parasimpático o vago predomina por las noches, es el sistema de la recuperación, actúa sobre el sueño"(French, 1943). "Hacia la media noche y hasta las 4:00 a.m. se registran los niveles más bajos de cortisol" (Larragoiti, 1979; Muradova, 1985; Williams, 1971). "La concentración mínima de adrenalina se da entre las 3:00 a.m. y las 5:00 a.m."
Luego de haber observado los argumentos expuestos por un grupo de investigadores sobre el tema podemos concluir que es el ambiente un factor facilitador de la crisis, pero no su causante. Sin embargo, es difícil saber si el empeoramiento del asma se debe simplemente a las modificaciones climáticas o a un cambio asociado de irritantes o alérgenos.
Los alérgenos ó antígenos causantes del asma extrínseca son aquellos inhalantes que se encuentran en el entorno del paciente: Pólenes, son una causa frecuente de rinitis y asma bronquial, dado que la exposición es estacional, de forma características los pacientes con alergia a los pólenes desarrollan sus síntomas en las épocas de polinización; el tipo de pólenes responsable de provocar reacciones alérgicas varia de una zona geográfica a otra. Los ácaros proliferan sobre todo en ambiente húmedo, cálidos y a nivel del mar. Tienen dificultades para vivir en alturas superiores a 1500m y pueden llegar incluso a desaparecer. Otros antígenos responsables en ocasiones de crisis asmáticas son caspas, pelos, plumas, orinas procedentes de los animales domésticos (perro, gato) ó de laboratorio (ratas); más raros son los casos de asma provocados por pájaros, insectos, orugas y larvas. Los hongos constituyen otro grupo de alérgenos. En bibliografías consultadas encontramos valoraciones de autores que plantean la relatividad de la influencia de los alérgenos sobre el asma, ejemplo de lo anterior se aprecia cuando uno de los especialistas del tema plantea, "no siempre se reacciona igual, incluso en presencia de elementos generales nocivos, muchos ataques estallan sin alérgenos" (Bernal, 1962) y "muchas veces el ataque no ocurre, aun en presencia de alérgenos" (Licea, 2002). El investigador Benveniste, demostró la presencia de reacción alérgica en ausencia del alérgeno, poniendo a sujetos experimentales en contacto con agua que previamente había estado en contacto con la sustancia irritante que se eliminó en cuanto a presencia física a través de un proceso de filtrado múltiple. Es decir, que el sistema inmune puede reaccionar a la señal de la sustancia, de alguna forma conservada en el agua, sin que esté presente físicamente. Paul Morowitz, demostró en pacientes con asma ante el olor de las rosas, que las crisis se producían en presencia de una rosa artificial, y Mackenzie repitió la experiencia con idénticos resultados.
Las infecciones víricas acentúan la hiperreactividad bronquial y pueden causar un empeoramiento de los síntomas en los asmáticos; las infecciones bacterianas no parecen desempeñar papel alguno sobre el asma.
Los fármacos antinflamatorios no esteroides son capaces de provocar crisis de asma que pueden alcanzar gran intensidad y aun ocasionar la muerte del paciente.
El asma puede aparecer a su vez después de realizar un ejercicio; se ha comprobado que la hiperventilación y el esfuerzo están íntimamente relacionados, ya que el broncoespasmo que aparece tras el ejercicio es proporcional al grado de ventilación proporcionado, de forma que cuanto mayor es la ventilación más acusado es el broncoespasmo. Existe relación entre la forma de respirar en las crisis de asma y la preparación para el esfuerzo físico. En todos los casos de una crisis, existe una contracción de la musculatura lisa pulmonar (bronquios). Esta situación es semejante a la postura que adoptamos cuando nos preparamos para la realización de un esfuerzo físico, desde una perspectiva respiratoria. En ambas se realiza una profunda inspiración y luego una contracción de la musculatura bronquial, quedando el aire atrapado en los pulmones o dificultando la espiración. En el caso de la realización de un esfuerzo volvemos sin dificultad a las pautas respiratorias habitual, pero en las crisis de asma es como si la preparación para el esfuerzo se hiciera crónica, sin que se llegue a ejecutar la acción.
Sobre este tema de la influencia de la actividad física sobre el asma ampliaremos más adelante en uno de los epígrafes dedicado a la actividad física y su relación con el asma bronquial.
Algunos autores en su bibliografía le proporcionan gran importancia entre los factores que facilitan la aparición de las crisis de asma bronquial a ciertos alimentos, ejemplo de lo anteriormente expresado tenemos, "El asmático es muy sensible a los alimentos ricos en fósforo, estos se encuentran entre los más frecuentes productores de reacciones asmáticas y alérgicas (marisco, pescados y leche)" (Licea, 2002).
Los viejos tratados médicos calificaban el asma como nerviosa, causada puramente por trastornos nerviosos sin alteraciones somáticas de los bronquios (108).Un fenómeno producido por el uso del spray indica nítidamente que con independencia de otros elementos actuantes, las crisis de asma están programadas y guardadas en la memoria de nuestro sistema nervioso: Las crisis que se inician cuando el asmático se da cuenta de que le falta el spray. En este caso, solo se pueden explicar a partir de un fenómeno del tipo reflejo condicionado, el simple hecho de percibir la falta de medicamento, desencadena una crisis, en muchos casos severa.
Las principales manifestaciones emocionales como la risa, el llanto o el suspiro entre otras, son en concreto, pautas respiratorias características.
La risa puede provocar crisis de asma, tanto por la forma de respirar que implica, como por su contenido emocional. La incapacidad de reír a plenitud es proverbial a los asmáticos.
Berntein informó acerca de una relación entre el asma y el llanto reprimido: "Las madres de niños asmáticos son afectivamente ambivalentes, combinan una seducción inconsciente con un patente rechazo".
"Los niños asmáticos muestran una gran inteligencia en las pruebas de inteligencias verbales" (French, 1943). Faulkner en 1817 descubrió que los estados de inseguridad y frustración producen espasmo y estrechamiento de la luz bronquial, en tanto que los estados placenteros la dilatan.
Henry Hyde Salter, investigador y asmático, señaló la importancia de la irritabilidad nerviosa. Insistió en la importancia de la emoción como causa de la crisis. La hipnosis y la sugestión pueden provocar broncocontricción. La clínica enseña que las emociones pueden provocar crisis asmática o incrementar su intensidad. Sin embargo, este hecho no debe llevar a conclusiones erróneas de que en el asma los estímulos psíquicos pueden ser los únicos responsables de la enfermedad, pues nunca se ha demostrado que un individuo sano inicie un asma sólo por factores emocionales.
Por otra parte, aunque el asma se manifieste en el código genético, hay que tener en cuenta la relación herencia-ambiente. Las influencias del ambiente pueden manifestarse en el código genético. "El estado fisiológico del organismo de la madre puede influir en el desarrollo embrionario"(Baev, 1982).
Importante reflexión realiza uno de los autores consultados al reflejar de forma clara la acción devastadora del hombre ante la naturaleza y el castigo que consecuentemente ante tal acción recibe desde hace mucho tiempo. "A juzgar por las consecuencias en los demás sistemas con que se vincula el hombre, aquellos integrados por el ser humano, han de ser muy poco armónico y de alguna manera estar desequilibrado o enfermos, a tal extremo, que han puesto en riesgo de muerte o, efectivamente, han hecho desaparecer a otros sistemas con los que se han vinculado, desde plantas y animales hasta la capa de ozono y otras comunidades humanas" (Licea, 2002). Todo lo anterior refleja la destructividad que ha caracterizado la acción del hombre sobre los demás sistemas, repercutiendo más tarde o más temprano sobre el sistema humano.
2.2.9 Síntomas precoces ante una crisis de asma bronquial
Al realizar este estudio referente al asma, consideré necesario hacer mención a ciertos indicios que prematuramente suelen asomar ante el desencadenamiento de una crisis. Para ello debemos conocer que a finales del siglo pasado fueron descritos diferentes síntomas precoces que presenta un sujeto ante un ataque de asma bronquial, entre los que podemos encontrar según Arnheim, 1995:
Apariencia ansiosa.
Sudor y palidez.
Ventana de nariz dilatada.
Frecuencia respiratoria acelerada.
Vómito.
Postura encorvada del cuerpo.
Cansancio físico no relacionado con la actividad.
Tos sin motivo aparente.
Respiración irregular forzada
2.2.10.- El tratamiento del asma bronquial
Al comenzar a analizar detalladamente los diferentes tratamientos que para prevenir o contrarrestar el asma plantean algunos autores, sería importante resaltar las palabras de un asmático y profundo conocedor del tema, quien hiciera una reflexión en uno de sus trabajos publicados recientemente. "Ante el reto que representa superar el asma, y de seguro, ante cualquier reto de la vida, es importante una estrategia de enfrentamiento adecuada" (Licea, 2002).
Otros expertos en la temática que hoy abordamos con tanta importancia, describió: "El asma es popular, todo el mundo la conoce y muchos la padecen. Es una afección muy interesante porque no ha sido descubierto aun el tratamiento eficaz y definitivo para todos los casos. Con razón se califica de inhumana, es además calificada de enigmática porque su origen no puede ser simple ni tampoco idéntico en la totalidad de los pacientes" (Bernal, 1962).
Antes de hacer mención sobre algunos de los tratamientos recomendados por diferentes autores, quisiera referirme a dos planteamientos encontrados en las bibliografías consultadas, donde se hace mención a la importancia que posee para su recuperación la actitud que muestre el mismo sujeto enfermo en el período rehabilitador, cuando plantea; "la participación activa de los enfermos en su recuperación, no sólo constituye un elemento que facilita la actividad terapéutica, sino que ella es, en sí misma, una excelente terapia"(Licea, 2002). Ernesto Che Guevara, un asmático y médico a su vez, afirmó la importancia que para enfrentar los padecimientos posee el trabajo en colectivo, contribuyendo a la prevención de los procesos degenerativos al definir; "El principio en que debe basarse el atacar las enfermedades es crear un cuerpo robusto; pero no crear un cuerpo robusto con el trabajo artístico de un médico sobre el organismo débil, sino crear un cuerpo robusto con el trabajo de toda la colectividad".
Luego de haber descrito con detenimiento las palabras esbozadas por diestros en el contenido, y esencialmente en determinados casos por asmáticos que desde niño toleraron tan tortuoso sufrimiento, estamos en condición de describir los diferentes tratamientos que según los textos consultados, pueden aparecer en el tratamiento del asma bronquial.
Entre los procedimientos aplicados para contrarrestar el asma bronquial encontramos el etiológico, que comprende dos aspectos: La Desalergenización, que constituye la evitación o disminución de la exposición del agente causal. La Inmunoterapia, consistente en la introducción de dosis crecientes del alérgeno causal con el fin de disminuir el grado de sensibilidad específica frente al mismo.
En bibliografías consultadas encontramos además los tratamientos farmacológicos, con la utilización de antinflamatorios y broncodilatadores; los primeros persiguen controlar el curso de la enfermedad mediante la supresión o disminución del proceso inflamatorio, actúan pues sobre la base de la enfermedad asmática que es la inflamación bronquial; se dice que son más eficaces que los broncodilatadores para el control del asma a largo plazo, reducen la frecuencia y severidad de las crisis, mejoran la función pulmonar, disminuyen la HB y mejoran la calidad de vida del paciente; aunque suprimen la inflación no curan la causa subyacente y su efecto se desvanece cuando se suspende el tratamiento. Los Broncodilatadores actúan incrementando el diámetro de las vías áreas y aliviando el broncoespasmo y los síntomas asmáticos actúan principalmente mediante la relajación del músculo liso bronquial, revierte y/o inhibe la broncoconstricción, pero no revierten la hiperreactividad ni la inflamación bronquial. Se dice en diferentes bibliografías que la vía inhalatoria es la más apropiada para la administración farmacológica en el asma.
Otros especialistas en la materia esbozan entre los tratamientos farmacológicos empleados desde antaño como terapia para el asma bronquial la utilización del magnesio entre otros medicamentos. Ejemplo de ello tenemos que en la revisión de documentos donde se aprecian escritos que plantean: "Hace más de cien años eran conocidos los efectos broncodilatadores del magnesio, cuando eran utilizados para el tratamiento del asma" (Oscar y Troadio, 1986; Mark y cols, 1990).
A su vez, aparece registrado por otros autores la utilización de estos medicamentos en el tratamiento del asma, al exponer, que el yodo formó parte del tratamiento del asma, así como el calcio y el magnesio.
La gran cantidad de fármacos que se emplean en el tratamiento del asma explica las dificultades que su manejo suele plantear al médico. Es por ello útil elaborar un esquema táctico que oriente al decidir el tratamiento. Hay que recordar nuevamente que el asma es una enfermedad crónica, oscilante y muy variable en cuanto a la intensidad de los síntomas. Por todo ello, cuando se decide tratar a un asmático, es necesario no intentar establecer el tratamiento ideal del asma, sino el del caso en concreto. Es decir el tratamiento debe adecuarse a las características de la enfermedad de cada individuo.
Un autor examinado, quien no comparte el exceso del medicamento como parte del tratamiento para combatir la enfermedad, plantea, que cada asmático de acuerdo con sus características y el dominio de las técnicas debe elaborar la combinación que le resulte más conveniente. Agrega, "solo cuando pierda el autocontrol o la crisis sea muy intensa, es que el medicamento está indicado; pues los medicamentos son para combatir la crisis, no el asma" (Licea, 2002).
La exploración bibliográfica nos permitió conocer que existen autores que según sus investigaciones han podido concluir que, el tratamiento mediante fármacos, provoca, en algunos casos, recrudecimiento de las crisis y que una cantidad apreciable de sujetos, considera que su efectividad es momentánea, para rebasar la crisis en esa situación específica. No recogen información alguna acerca de la desaparición total de las crisis después de haber sido sometido a tratamiento farmacológico.
Cuando se observa la influencia que ejerce el sistema nervioso sobre el asma bronquial según algunos autores, han llegado a plantear que, "Las evidencias son tan concluyente y numerosas que resulta sorprendente que aun no se logre que, como parte habitual del tratamiento al asmático, se incluya el uso sistemático de algún método psicoterapéutico" (Licea, 2002).
Resulta realmente interesante que, a pesar de la existencia de una abrumadora cantidad de datos que corroboran una y otra vez la influencia de las emociones en nuestra conformación fisiológica, no se aplican en la práctica concreta de los tratamientos convencionales. La teoría del estrés y su antecesora, la de los reflejos condicionados, han dejado sentadas, de manera científica, las relaciones de nuestra mente con todos los sistemas fisiológicos del organismo, incluyendo el sistema inmunológico, de tanta importancia en la etiología del asma.
Otro elemento que señala hacia la participación del parasimpático en el asma, es su papel en la espiración. Es el parasimpático quien modula la espiración, mientras que el simpático actúa fundamentalmente sobre la inspiración. Es conocido por todos que en el caso del asmático su dificultad recae en la espiración. Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto algunos autores realizan planteamientos que afirman que "el humo del tabaco ha sido señalado como un remedio para las crisis de asma" (Roig y Mesa, 1974), es muy probable que su efecto se explique por la acción de la nicotina que contiene, sobre los receptores de la acetilcolina (sistema parasimpático) que son llamados muscarínicos y nicotínicos.
Para la medicina tradicional China, el asma se relaciona con el funcionamiento inadecuado de los pulmones, de los riñones y el intestino grueso. El riñón, como órgano, se relaciona con el invierno, la emoción que le caracteriza es el miedo y genera la voluntad de supervivencia. El pulmón se relaciona con el otoño, la emoción que le caracteriza es la tristeza y gobierna el movimiento de interiorización.
Reflexiones heterogéneas sobre el tratamiento del asma bronquial encontramos en las bibliografías consultadas. Una de ellas muestra al llanto como un elemento fisiológico eficaz para combatir la enfermedad, cuando enuncia, desde una perspectiva fisiológica, la risa se caracteriza por una dinámica respiratoria que pudiéramos denominar asmogénica, realizando constante espiraciones bruscas e inspiraciones breves, mientras el llanto se realiza casi igual al ejercicio respiratorio recomendado, con espiraciones lentas, e inspiraciones rápidas.
Importante seria tener siempre presente que según algunos autores, las crisis de asma se relacionan muy fuerte con concentraciones de oxígenos elevadas, lo que traería contraindicación el uso del aire rico en oxígeno para su terapia.
A su vez existen otros especialistas en esta especialidad que atribuyen gran importancia al trabajo en colectivo pues afirman, que el simple hecho de contar con un apoyo social, es decir, la disponibilidad de otras personas con las cuales podamos comunicarnos sin reserva, ha demostrado ser un elemento protector de la salud de las personas. Uno de estos prestigiosos investigadores afirmó que, "un fuerte sistema de apoyo social a sido asociado en estudios epidemiológicos con menor mortalidad y morbilidad. Existiendo una tendencia a tener más bajo colesterol sérico y los niveles de ácido úrico, además de mejores indicadores de la función inmune" (Thomas, 1985).
"El grupo es muy importante para la existencia biológica individual, el hombre en grupo hace cosas que como individuo es incapaz de hacer, actos de heroísmo y sacrificios, abandono de hábitos como el consumo de alcohol y tabaco, y superar enfermedades consideradas crónicas" (Levi, 1977).
Un asmático y médico a su vez expresó su pensar sobre como enfrentar las enfermedades e hizo alusión a la importancia del trabajo en colectivo cuando expresó, "El principio en que debe basarse el atacar las enfermedades es crear un cuerpo robusto; pero no crear un cuerpo robusto con el trabajo artístico de un médico sobre el organismo débil, sino crear un cuerpo robusto con el trabajo de toda la colectividad (Che Guevara, 1970).
Sobre el trabajo asociado o en colectivo, existen investigadores en dicho asunto que le han dedicado trascendental importancia, incluso plantean que con su estudio a profundidad adquirimos el conocimiento de ciertos sufrimientos humanos brotados al pasar de los años. Autores como Rousseau, relacionaron considerablemente la leyenda de las colectividades urbanas con las enfermedades al decir: "Con seguir la historia de las sociedades civiles se haría muy fácilmente la de las enfermedades humanas" (Abelló, 1991).
El sentir de algunos especialistas permite conocer como el estilo de cada persona de enfrentar la enfermedad, puede llegar a formar parte de su propio tratamiento. Muchos ejemplos hay de asmáticos que, hayan logrado o no superar las crisis, han vivido una existencia plena, e incluso han hecho obra universal: El Che, Charles Chaplin, Marcel Proust, Benedetti, son algunos de ellos. La lección primordial es que cuando se tiene algo que hacer, a pesar de las limitaciones, se hace. Este estilo es por sí mismo una forma de terapia.
Lo cierto en todo lo que hemos planteado a raíz de los diferentes tratamientos que unos y otros especialistas sugieren es que, como dijera José Martí, "La verdadera medicina no es la que cura, sino la que precave. La higiene es la verdadera medicina. Más que recomponer los miembros desechos del que cae rebotando por un despeñadero, vale indicar el modo de apartarse de él" (103,t.8-298).
Teniendo en cuenta la reflexión realizada por nuestro Héroe Nacional José Martí Pérez sobre tan sensible tema como es la medicina, y a su vez luego de haber efectuado una sumario general concerniente a los diferentes procedimientos que para enfrentar el asma bronquial se han esgrimido desde hace muchos años hasta la actualidad, y a su vez efectuando la interpretación de uno de los autores analizados, cuando nos expone, "La mortalidad y morbilidad por asma se están incrementando en la mayor parte del mundo, lo que indica a las claras que la forma habitual de enfrentarla está errada" (Álvarez, 1994). Me ha llevado a la aplicación de un grupo de ejercicios físicos a niños asmáticos para lograr incorporarlos a la práctica de la educación física en su centro escolar.
2.2.11.- El asma bronquial y el niño escolar
El asma es una enfermedad que afecta a una proporción importante de la población infantil. Ejemplo de esto lo apreciamos en países como España, que independientemente de constituir una nación desarrollada, encuentra afectado entre el 5 y el 15 % del alumnado por grupo de edad según la definición adoptada. De acuerdo con la bibliografía consultada, la gravedad de la enfermedad es variable, pero se puede considerar que entre el 10 y el 30 % de estos niños son realmente inválidos por causa del asma. En Cuba un alto por ciento de la población infantil, padece de tan malsana enfermedad y de ellos un alto número ve limitada la realización de actividades físicas por dicha causa.
Los niños asmáticos se encuentran a menudo en una forma física inferior a la de sus compañeros. Ello se debe a una disminución de la actividad física por el asma inducida por el ejercicio. Y la obstrucción de las vías respiratorias.
Es evidente que independientemente de la existencia de asma bronquial en todas las edades, razas y niveles socioeconómicos, es en el niño y en el adolescente en los que la práctica de un ejercicio va a ser fundamental en una etapa de su vidas no solo para su evolución física, sino también para su desarrollo como persona.
En la etapa escolar, el niño incrementa su actividad física conforme va creciendo y maduran todos sus sistemas y aparatos. Sus cualidades físicas básicas, fuerza, resistencia, velocidad y flexibilidad, van adquiriendo algún grado de desarrollo. La actividad física contribuye a un desarrollo más equilibrado de las actividades motrices y de la coordinación neuro-muscular en el niño y el adolescente.
Varios son los autores que plantean que el entrenamiento aeróbico individual ha demostrado que puede mejorar el consumo máximo de oxigeno y el nivel anaeróbico (Pierre Bizel, 1994).
No en todas las edades la asimilación de la enfermedad es de igual forma. Existen autores que plantean que algunos de los problemas del asma en los adolescentes son mas corrientes que en otros grupos de edades, ya que no lo reconocen (Forero R, Baumand A, Young L, Larking P., 1992 – Ford R, Dawson K, Cowie A., 1988), tienen insuficiente tratamiento (Guison PG, Henry DA, Francis L, et al ., 1993) e incumplen los régimen terapéuticos (Hoffman D, Becker D, Gabriel H., 1976). Es cierto que todo lo anterior puede aparecer en estas edades, pero no solo los adolescentes incurren en estos problemas, pues aunque un grupo de autores hacen referencia a ellos, considero según la bibliografía consultada, que en la edad escolar sucede algo similar.
2.2.12.- El Ejercicio Físico y el niño asmático
El ejercicio físico posee una importancia vital para todo ser humano, así aseguran un considerable número de autores que sobre el tema han dedicado gran parte de sus vidas; es, "uno de los pilares fundamentales del buen estado de salud" (Plan Andaluz de Salud, 1999).
El ejercicio físico como arma terapéutica ha sido considerado desde hace varios siglos, interviniendo fundamentalmente en la recuperación de lesiones de aparato locomotor, sirviendo para ganar fuerza y movilidad articular; más tarde se ha utilizado para recuperar otras enfermedades metabólicas como la diabetes o cardiovasculares como la angina de pecho o el infarto del miocardio. Existen otras enfermedades que hoy en día el ejercicio físico contribuye a reducirla e incluso a eliminarla; nos referimos a las enfermedades respiratorias como la fibrosis quística y especialmente el asma bronquial.
Actualmente, médicos y educadores nos empeñamos en la tarea de que la población utilice la actividad física como un hábito saludable, algo que nos aleje de la enfermedad, por encima del hecho ya conocido de que nos devuelve la salud cuando esta se nos va por otras causas, accidentes o enfermedad.
A juzgar por descripciones examinadas, los primeros años de vida son decisivos, pues muchas veces, con nuestras propias conductas y comportamientos estamos creando o "contagiando" hábitos y costumbres en los niños que pueden ser muy beneficiosos o perjudiciales para ellos. Así, todas las conductas del niño se encaminan hacia la consecución de sus metas madurativas, inspirándose para ello en los modelos de la normal mecánica evolutiva (Salinas García, 2000).
Es muy importante fomentar en los niños, desde edades muy tempranas, estilos de vida y hábitos que lleven a una mejora de su calidad de vida y en concreto a la adquisición desde esta edad precoz de conductas de mejoras de la salud (entendida en su sentido más amplio) así como el descubrimiento de costumbres y acciones que puedan ser perjudiciales para la misma.
El ejercicio físico del niño, como el de toda persona, debe realizarse de forma controlada, detectándose aquellas alteraciones que sean susceptibles de mejorar o empeorar con su desarrollo. Será preciso por tanto, planificar el ejercicio a realizar, estableciendo su contenido en cuanto a intensidad, periodicidad, etc.
No se ha establecido con exactitud cual es el nivel de ejercicio mínimo para que se produzca un crecimiento y desarrollo normal. Se ha descrito que grandes cargas de trabajo incidiendo sobre el hueso en crecimiento pueden limitar el crecimiento de éste. Por lo tanto sobrepasar ciertos umbrales de ejercicio puede implicar la aparición de lesiones.
No debemos olvidar que una correcta higiene deportiva desarrollada durante la infancia tendrá sus repercusiones positivas en edades posteriores. La higiene postural y el ejercicio físico adecuado son medidas preventivas que deben de incorporarse en las actividades de educación sanitarias dirigidas a la población infantil.
El ejercicio físico es considerado por varios autores de gran importancia para la vida, pero todo en desproporción puede traer consecuencias nocivas. Es importante según señala (Shephard, 1995), considerar el riesgo de la prevalencia de un excesivo ejercicio físico en relación con un equilibrio energético general, son más comunes en deportes que ejercen una fuerte influencia sobre el peso corporal en relación con la apariencia personal y la delgadez.
La adicción o dependencia del ejercicio que logre constituir una obsesión para la persona que lo realice es otro problema corpontamental que ha sido señalado por algunos autores como un factor de riesgo de la práctica de la actividad física; aunque en muchos casos no significa un efecto negativo y puede tener incluso algunos beneficios psicológicos.
2.2.13.- El asma bronquial y la Educación Física
Está ampliamente difundido y aceptado que una buena educación física es un elemento significativo para la calidad de vida del ser humano, ya que, sobre el hecho importante de la adquisición y el mantenimiento de una mayor disponibilidad física de uno mismo y una mejor operatividad sobre el entorno, además, tal como hemos visto, a través de una adecuada educación física se pretende mejorar la capacidad de comunicación del individuo, y se facilite la inserción social y la relación con el entorno mismo, sirviendo de instrumento para la promoción de salud.
La educación para la salud, pretende crear hábitos de vida sanos y actitudes positivas en los ciudadanos, hacia la práctica continuada de actividad físico – deportivas, como elementos que les conducirán a una mejor calidad de vida.
La educación física escolar en sus etapas obligatorias, debería incorporar entre sus objetivos el tratar de incardinar de forma definitiva entre los hábitos de vida, los estilos saludables. Concretamente se trata de favorecer en los alumnos y alumnas el desarrollo de una mentalidad que les permita conducirse como seres autónomos y capaces de examinar y eliminar los riesgos para la salud personal; promover la construcción de conocimientos, actitudes y hábitos positivos para la salud, y al mismo tiempo la conciencia de la responsabilidad y participación que tiene en su propia salud y en la de los demás; y potenciar en los niños y niñas la construcción del concepto de salud dinámica como valor positivo.
Los ejercicios físicos y deportivos forman parte cada vez más de nuestras vidas y se integran, de la misma manera que el arte que, en un intríngulis que contribuye directamente a la calidad de vida.
Tanto las tendencias actuales como las perspectivas de futuro, apuntan en una dirección en la cual la educación física tiene que poseer un componente muy importante de educación para la salud.
Disímiles sondeos realizados han proyectado como resultado en común que el contexto escolar, y concretamente la educación física, debe de ser el medio de mayor influencia para la promoción y mayor desarrollo de una buena condición física durante la infancia y la adolescencia.
La condición física es susceptible de mejora, que tendrá lugar si se siguen los sistemas de entrenamiento apropiados, que ya han sido comprobado de forma científica a lo largo de los años. El profesor, deberá en la enseñanza primaria, dosificar de una forma intuitiva el esfuerzo del niño mediante un análisis de los niveles de esfuerzo que requiere cada juego o cada actividad. En estas etapas debemos tener en cuenta aspectos que hay que evitar como son; las sobrecargas excesivas (transportes prolongados, actividades de posición estáticas, etc); las contracciones isométricas, así como mantenerlas; los esfuerzos anaeróbicos (con deuda de oxígeno) prolongados.
La deficiencia respiratoria, como otras insuficiencias, comporta una limitación en la integración completa y armónica de los niños asmáticos a la sociedad. Por ello, es necesario un adecuado desarrollo de la capacidad pulmonar.
Dado que el asma es un problema potencialmente peligroso y teniendo en cuenta que el ejercicio puede ser causa del desencadenamiento de una crisis, en no pocas ocasiones se ha esgrimido como argumento para excluir a los niños que lo padecen de actividades deportivas y de que incluso se les haya declarado exento de la realización de los programas de educación física escolar.
Las actividades físicas y deportivas son una parte de la vida del niño y representan muy pronto, por medio del juego, un elemento de integración social importante. Es en el patio o en el campo de deportes donde los niños se evalúan, aprenden a cooperar, tejen relaciones interindividuales y, en el buen sentido, gozan por medio del movimiento.
Debemos recordar que se suelen definir tres tipos de programas de entrenamiento con niños (Hahn, 1988) citado por Manuel Delgado, ellos son, de aprendizaje, de rendimiento y de rehabilitación. Tomaremos este último para hacer llegar las características generales del mismo, conociendo que los programas de rehabilitación sirven para la conservación, el fomento y la recuperación de las capacidades físicas y la salud del ser humano, teniendo un marco de aplicación más amplio que los programas de rendimientos deportivos. En el ámbito escolar se circunscriben en la faceta de la educación física especial o en la atención a problemas higiénicos – médicos particulares.
El juego en esta dimensión física enriquece al niño desde pequeño, en todos lo ámbitos que forman su personalidad: afectivo, cognitivo, motor y social. El freno que representa una limitación respiratoria como el asma produce, según la gravedad, efectos perturbadores en el desarrollo global del niño.
La sensación de bienestar que puede desarrollarse a partir de la práctica del ejercicio físico es uno de los factores vinculados con la salud psicológica, sobre los que según (Biddle y Goudas, 1994) señalaron "Las experiencias agradables a través de la actividad física pueden tener un doble efecto en el niño: el placer puede representar un estímulo para la participación continuada, y constituir en sí mismo un resultado psicológico positivo".
Probablemente para los escolares que reciben educación física, la preocupación por la salud no es muy grande y su motivación se centre más en el disfrute, el esfuerzo social y una serie de intereses inmediato. Todo lo anterior es respecto a la problemática del regocije que produce la actividad física frente al conocimiento racional de su utilidad para la salud, y la adherencia necesaria al ejercicio físico para que de este se derive algún tipo de beneficio. Pues según (Dishman y Col, 1985) demostraron que la preocupación por la salud puede motivar la decisión inicial de participar en programas de ejercicios físicos, pero que los sentimientos de bienestar y placer asociados a la actividad física son necesarios para persistir en la practica de la actividad física y, en su caso mantener la adherencia a la practica del ejercicio físico.
El entorno inmediato del niño(familia, escuela, médico, etc.)generalmente detecta muy pronto las dificultades de un niño asmático. Según el medio sociocultural y los medios de que dispone la familia y el médico, las consecuencias de la enfermedad pueden ser superadas, es decir, compensada.
Las actividades físicas y deportivas consiguen un éxito considerable, teniendo en cuenta la escasa participación de estos niños en la educación física escolar. Debemos recordar que en estos casos los niños presentan un desacondicionamiento reversible. Las bibliografías nos indican además que es aconsejable una individualización del entrenamiento en función de la gravedad del asma y de las capacidades física del sujeto.
Para lograr un correcto desarrollo de las cualidades físicas del aparato respiratorio se hace necesario la realización de ejercicios que busquen el desarrollo de la cavidad torácica, como, son los ejercicios ventilatorios muy bien empleados en la mal llamada gimnasia sueca, haciendo especial hincapié en los tiempos ventilatorios. Todos estos ejercicios deberían desarrollarse en la educación física orientado hacia la salud, para lograr un adecuado desarrollo de la capacidad pulmonar.
Algunos autores plantean, que muchos profesores de educación física trabajan con niños y adolescentes que se encuentran afectados por asma, lo que hace necesario conocer las características de esta enfermedad, comprendiendo a los alumnos, exigiéndoles en la medida de sus posibilidades, normalizando su enfermedad lo más posible y al mismo tiempo dándole las nociones e informaciones necesarias para que no corran ningún riesgo en la realización del ejercicio. Todo lo anterior permitirá que mediante un grupo de actividades físicas adaptadas dentro de las clases de educación física, el alumno asmático y el profesor cumplan con las expectativas creadas para la clase.
2.3. La Rehabilitación Respiratoria en el paciente asmático
Durante muchos años, la rehabilitación respiratoria ha sido considerada como una forma terapéutica complementaria, cuya aplicación quedaba circunscrita a situaciones muy concretas como eran la recuperación de enfermedades agudas, el postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía torácica y abdominal o al manejo de un número minonitario de pacientes con enfermedad respiratoria crónica, generalmente aquellos en los que no se conseguía un resultado satisfactorio con las formas de tratamiento convencional. Sin embargo en los últimos años se va convirtiendo en un método de tratamiento integral de la enfermedad respiratoria.
Este auge ha estado vinculado al mejor conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos que subyacen detrás de la sintomatología, a la aparición de nuevos instrumentos de evaluación de los beneficios terapéuticos y al despertar de un sentimiento médico y social que considera fundamental no solo mejorar la supervivencia de los pacientes sino también su calidad de vida y el costo socio-económico ligado a la enfermedad que repercute en todos los entornos del paciente, ya sea individual, familiar, sociolaboral.
Nuestro país, con una situación de salud típica de países desarrollados, caracterizada por una población que envejece, con un desarrollo de la medicina que permite una alta expectativa de vida, con alta supervivencia en enfermedades crónicas, con una preocupación permanente por el bienestar social, con alto nivel de asistencia social, no puede estar al margen de esta influencia internacional.Junto a la introducción de métodos novedosos de diagnóstico, evaluación funcional, de soporte vital y de múltiples variantes de manejo y tratamiento de las enfermedades respiratorias en todos sus estadios, va aparejada la profundización en la formación de especialistas. Ya sea el neumólogo, el clínico, el médico rehabilitador y el médico de la familia tienen la responsabilidad del tratamiento y seguimiento de este tipo de pacientes.
La información al paciente sobre su estado de salud ya no es suficiente. Hay que pasar de la información a la formación del paciente. "El paciente debe ser un actor esencial de sus propias terapéuticas, es decir, un cogestor de salud" y esta formación se dirige al individuo, hacia un grupo homogéneo de pacientes o hacia la familia.
A continuación abordaremos un grupo de elementos relacionados con la rehabilitación respiratoria.
2.3.1.- DEFINICIÓN DE REHABILITACIÓN RESPIRATORIA
En 1974 el Comité de Rehabilitación Respiratoria del American College of Chest Physicians, definió la rehabilitación respiratoria como un arte en la práctica médica, dirigido a pacientes con enfermedad respiratoria. En la actualidad ha variado algo la definición y se considera que la rehabilitación pulmonar es un proceso a través del cual los profesionales de la salud y los especialistas conjuntamente con el paciente y su familia trabajan en equipo para conseguir una mejoría en la capacidad funcional y en la calidad de vida relacionada con la salud del paciente. El tamaño y la composición del equipo, así como las medidas terapéuticas específicas, deben ser diseñadas de acuerdo a las necesidades físicas, emocionales y sociales del paciente
En síntesis, esta definición incluye:
Tratamiento individualizado.
Tratamiento multidimensional.
Tratamiento interdisciplinario.
Dentro de esta proyección integral de trabajo donde se abordan todas las aristas que se presentan alrededor de las enfermedades respiratorias, ya sea en etapas agudas o en estadios crónicos, ya sea en las entidades de curso limitado como en las de larga evolución , juega un papel trascendental no solo el trabajo con el paciente sino con sus familiares y todo su entorno. De este modo se desprende la necesidad de intervenir, de forma coordinada, un grupo importante de trabajadores de la salud donde se incluyen, el médico rehabilitador, el neumólogo, el médico de la familia, fisioterapeutas, la enfermera, dietistas, psicólogos, terapeutas ocupacionales, asistentes sociales, incluso las organizaciones de masas que pueden ser de gran utilidad y apoyo en determinadas circunstancias (control de focos en entidades transmisibles).
Es prioritario brindar toda la información y educación para el conocimiento de los aspectos relacionados con la enfermedad, una explicación detallada de los síntomas más frecuentes y sobretodo de los síntomas guías de reagudización, de crisis, de aquellos que pueden anunciar la necesidad de consultar al especialista. En este sentido es de mucha utilidad el material escrito (folletos informativos, guías), los medios audiovisuales (videos, televisión), y el trabajo en sesiones de grupo con nuestros pacientes.
2.3.2.- OBJETIVOS DE LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA
Alcanzar el máximo grado de autonomía e independencia.
Mejorar la calidad de vida.
Disminuir la disnea.
Incrementar la capacidad de ejercicios.
¿De qué forma, la rehabilitación pulmonar o respiratoria brinda apoyo al tratamiento médico convencional
Se logra un mejor control de los síntomas.
Se logra una optimización de la función pulmonar.
Se logra una mejoría de la capacidad de esfuerzo.
Se logra un mayor control de los factores psicosociales que modulan la enfermedad.
2.3.3.- COMPONENTES DE LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA
1- MEDIDAS GENERALES
a) Educación
Enseñanza de las características básicas de la enfermedad, causas, síntomas, limitaciones asociadas y expectativas del tratamiento integral.Educar en la autoresponsabilidad para una buena cooperación del paciente.Consejo higiénico-dietético y de medidas profilácticas de la enfermedad (Eliminar el tabaco) y utilizar cuando sea posible, los beneficios de la vacunación antigripal.Explicación de las modalidades de tratamiento y la importancia de su cumplimiento, adiestramiento en inhaladores, en las técnicas fisioterapéuticas, y en la utilización de oxigenoterapia cuando esta sea posible.Reconocimiento precoz de los síntomas y signos de empeoramiento, y saber cuando acudir a consulta médica sin demora.
b) Abandono del hábito de fumar
Por término medio, un fumador que durante 30 años ha fumado entre 10 y 20 cigarrillos diarios, muere 5 años antes que los no fumadores.Dejar de fumar es la única medida que ha demostrado frenar la progresión de la enfermedad crónica y, en consecuencia, aumentar la vida de los pacientes.Tiene que ser un objetivo prioritario dentro del programa.
El consejo médico por sí solo consigue cifras de abandono que no rebasan el 5 %, por lo que generalmente hay que hacer un abordaje especializado del problema.
c) Medidas higiénico-dietéticas y control ambiental
La higiene de la piel, de las fosas nasales y del árbol bronquial.El reconocimiento de factores desencadenantes de fenómenos respiratorios para suprimir el contacto ya sean animales domésticos, dermatophagoides, polen , etc.Mantener una buena hidratación y favorecer la espectoración.La desnutrición se presenta entre el 20 y el 40 % de los pacientes con enfermedad pulmonar crónica.
Por interacción de varios mecanismos (desequilibrio en la dieta, aumento del gasto calórico por incremento del trabajo respiratorio, incremento de la actividad del factor de necrosis tumoral, el incremento de la actividad de enzimas proteolíticas musculares).En general se asocia con disminución de la fuerza de músculos respiratorios que lleva hacia una insuficiencia respiratoria y al deterioro funcional, ambos de mal pronóstico.Existe un subgrupo de pacientes con obesidad, la cual puede comprometer significativamente la mecánica ventilatoria y dar lugar a una alteración de la sensibilidad de los centros respiratorios que a su vez, puede desembocar en una insuficiencia respiratoria hipercápnica.
Se aconseja una dieta balanceada para mantener al paciente lo más cercano posible de su peso ideal.
d) Tratamiento farmacológico
La optimización del tratamiento médico convencional es una premisa básica dentro del programa integral de rehabilitación.
Dirigido fundamentalmente a frenar la evolución de la enfermedad para lo cual se emplean corticoides (lo ideal es por vía inhalada y en estadios severos por vía oral sistémica), el segundo objetivo es el tratamiento de los síntomas, empleándose broncodilatadores para la disnea (anticolinérgicos, estimulantes beta-2-simpaticomiméticos, y teofilinas), el tercer objetivo es el tratamiento de las infecciones para evitar mayores complicaciones.
La intensidad del mismo viene condicionada por el grado de deterioro funcional y, sobre todo, por la sintomatología que presenta el paciente. (existen guías de introducción escalonada y progresiva de los fármacos)
2- MEDIDAS ESPECÍFICAS
– Fisioterapia y ejercicios respiratorios.
Objetivos:
Conseguir una ventilación eficiente a la vez que una reducción en el trabajo respiratorio.
Corregir los defectos de posición corporal y evitar las deformidades de la caja torácica.
Conocer los métodos y favorecer la expectoración.
Corregir el estado de ansiedad.
Conocer las técnicas de soporte para superar adecuadamente una agudización. Tiene como objetivo facilitar el aclaramiento mucociliar y optimizar el patrón de ventilación para mantener el intercambio gaseoso.
2.3.4.- Papel del plan de intervención en el contexto de la clase de Educación Física
Para el profesor de Educación Física el cuerpo del alumno/a no es simplemente el que nos describe la anatomía, la fisiología o la biomecánica, sino que es el cuerpo que vive y experimenta; es el cuerpo como resultado de toda su experiencia personal, de sus ideas, sentimientos, deseos, y como no, de una modulación social (Delgado, 2000).
Sería siempre prudente recordar algunas escritos realizados por conocedores del tema al referirse al termino de cultura física al referir, "Solo podemos hablar de la práctica de la cultura física en un ambiente de salud, cuando la dosificación del esfuerzo está acorde con las posibilidades y necesidades de la persona, sin la búsqueda de un rendimiento físico – deportivo de alto nivel" (Salinas y López, 2000).
Según el criterio de varios autores, la educación física en la escuela debe ser global, e incluso presentando contraindicaciones, una correcta adecuación curricular individualizada puede hacer que un individuo con un handicap concreto pueda realizar una determinada actividad física adaptada a sus necesidades (Granero, 1996). Por tanto las actividades planteadas deben ser enfocadas hacia la salud de la persona, creando el hábito correcto a lo largo de los diferentes ciclos educativos.
Entre las actividades a realizar como parte de la adaptación curricular a los niños y niñas asmáticos dentro de las clases de educación física podemos decir que entre las más aconsejable se encuentran los ejercicios que dilatan el tórax, lo extiende y lo movilizan. Estos ejercicios son, aparte de las medidas de relajación, las posiciones de elongación, los ejercicios de gimnasia y/o Yoga.
Recordar siempre que la actividad larga y duradera causa asma inducida por ejercicio. Por lo tanto, para estos sujetos está indicada la realización de ejercicios intermitentes de baja intensidad, no debiendo participar en ejercicios prolongados por riesgo de que se desencadene un ataque agudo de asma.
El mantenimiento y mejoría de la condición física son factores que previenen el asma inducida por el ejercicio. Para lograr esto, se aconsejan ejercicios que usen activamente la musculatura, estando especialmente indicados deportes como la natación, el remo, montar en bicicleta, esquiar, etc.
La educación Física debe promover una práctica adecuada, que se base en el principio de la aceptación de las posibilidades y limitaciones de cada alumno y alumna, haciéndole ver la riqueza de la singularidad, lo que les ayudará a aceptar mejor y a reducir las discrepancias entre el "cuerpo ideal" y el "cuerpo real" y evitar problemas de aceptación que llevan en muchos casos a la perdida de salud (Guerrero, García y Cervantes, 2000).
La comunidad escolar cobra una importancia vital, por ser un colectivo que aún no tiene definido hábitos y actitudes, aunque la educación no solo debe entenderse dentro del centro escolar, sino también fuera de este, tratando que alcance todos los lugares donde está presente el niño o niña durante el día, incluyendo el hogar, con lo cual la promoción de hábitos como el de la actividad física ha de ir enfocada también a toda la familia (González y Vaquero, 2000).
En definitiva, "se debe evitar la realización de ejercicios incorrectos y dañinos" (Devis y Peiró, 1992; Delgado, 1996).
La escuela, los profesionales de la Educación Física y otras instituciones reconocen claramente los beneficios saludables que genera el Ejercicio Físico frecuente, a corto y a largo plazo, tanto a nivel fisiológico, psicológico y social (Torres, García y Cervantes, 2000)..
Una buena Educación Física es un elemento significativo para la calidad de vida del ser humano, además se ha visto como a través de una adecuada Educación Física, se puede mejorar la capacidad de comunicación del individuo, y se facilita la inserción social y la relación con el entorno del mismo.
Los Ejercicios Físicos, la actividad física general y la salud, logran aportar resultados de gran valor social y humano, contribuyendo a elevar la calidad de vida de la humanidad y especialmente de nuestros niños.
En estas edades escolares la realización de la actividad física no solo permitirá el beneficio del organismo y otros aspectos fisiológicos, sino también desde el punto de vista psicológico, ya que la plena armonía en todos los aspectos de las personas, favorecerán en el individuo un mejor desarrollo integral de sus potencialidades. (Fernando del Sol, 2000).
El ejercicio físico posee una importancia vital para todo ser humano, así aseguran un considerable número de autores que sobre el tema han dedicado gran parte de sus vidas es, "Uno de los pilares fundamentales del buen estado de salud" (Plan Andaluz de Salud, 1999).
Es importante señalar según señala Shephard (1999), considerar el riesgo de la prevalencia de un excesivo ejercicio físico en relación con un equilibrio energético general.
El ejercicio físico del niño, debe realizarse de forma controlada, detectándose aquellas alteraciones que sean susceptibles de mejorar o empeorar con su desarrollo.
Es muy importante fomentar en los niños, desde edades muy tempranas, estilos de vidas y hábitos que lleven a una mejora de su calidad de vida y en concreto a la adquisición desde esta edad conductas de mejoras de la salud así como el descubrimiento de costumbres y acciones que puedan se perjudiciales para la misma.
No se puede olvidar que no toda la actividad física es saludable y así, el deporte de alto rendimiento en edades escolares, se puede convertir en un elemento en contra de la formación integral del niño.
La escuela ha sido desde años precederos la casa del conocimiento, en el cual enriquecemos nuestras vidas desde la infancia para de esta forma garantizar un futuro mucho más grato y feliz.
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