Aspectos bioeticos en la práctica de enfermeria

Resumen

La practica de la enfermería esta sujeta como todas las ramas de las ciencias médicas a los principios básicos de la bioética para el correcto desempeño de la misma. El presente trabajo relaciona aspectos bioéticos de la práctica de esta profesión. Así como expone las particularidades del ejercicio de la enfermería vinculados al proceso de atención de enfermería y al comité internacional de ética además de profundizar en los dilemas éticos del entorno actual del personal de enfermería. Para esto se llevo a cabo una extensa revisión bibliográfica. Demostrando que la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la enfermería permite presta cuidados con calidad de una forma racional, lógica y sistemática; los cuales siempre deben de estar acompañados de bases éticas sólidas por el enfermero que las ejecuta.

Palabras claves: Bioética, Proceso de Atención de Enfermería.

Introducción

La ética, es decir, el conocimiento organizado de la moral, no tiene una antigüedad mayor de veinticinco siglos. Para Aristóteles fue Sócrates su fundador, puesto que fue el primero en señalar y definir las virtudes éticas y en cuestionar las formas como debemos vivir. Séneca confirma este concepto cuando dice que Sócrates fue quien puso la filosofía al servicio de las costumbres y definió que la sabiduría suprema es distinguir los bienes de los males.

De modo que la ética es la teoría y la moral es la práctica. La ética es la ciencia y la moral es su objeto de estudio. La ética a su vez tiene dos grandes disciplinas que por su gran enlace se ha convertido en ciencias particulares: La deontología o ciencias de los deberes y la axiología o ciencias de los valores. Así pues los valores morales constituyen el objeto de estudio de axiología1.

El término bioética fue introducido en el idioma inglés por Pottter hace aproximadamente tres décadas a través de su libro Bioethic, Bridge to the Future, es decir, un puente hacia el futuro donde señala la relación de las cuestiones éticas.

La palabra bioética es compuesta por dos términos griegos bios y ethike (vida y ética) y trata de unir la vida con moral, con la conciencia o con la conducta. Podemos decir que es la ética de la vida. La catástrofe ecológica que ha producido la tecnología y la necesidad de humanizar las ciencias médicas constituye su principal objeto. En efecto es muy importante hacer hincapié en que la bioética es muy amplia y por consiguiente no la podemos restringir a la parte de la salud si no es necesario concebirla con la gran amplitud que ella posee al confundirse con la ecología y dedicarse a la conservación de nuestra vida y nuestro planeta2,3.

Dice el médico y filósofo español Diego García que la bioética médica es una consecuencia necesaria de los principios que viven informando la vida espiritual de los países occidentales desde hace dos siglos. Es cierto, junto con la formulación y vigencia de los principios de la libertad política y libertad religiosa, se impuso también el principio de libertad moral. El mismo García añade:"Todo ser humano es agente moral autónomo, y como tal debe ser respetado por todos los que mantienen posiciones morales distintas"5.

Si lo moral es la esencia de lo ético, deberá aceptarse entonces que la Ética Médica con el advenimiento de la bioética ha sido modificada en su esencia. En efecto, fue en los inicios de los años 70 cuando al paciente se le concedió la ciudadanía libre y responsable. Esa ciudadanía quedó refrendada con la " Declaración de los derechos del paciente", aprobada por la asociación Americana de Hospitales en 1973 y que, como era de esperar, ha venido haciendo carrera en todo el mundo, siendo un ingrediente más de los muchos que han hecho del ejercicio profesional de la medicina una disciplina francamente conflictiva.

Junto con el de autonomía, los principios morales de beneficencia y justicia constituyen el trípode que sirve de base de sustentación a la ética médica actual. El primero tiene que ver con el paciente, el segundo con el personal de salud y el tercero con el estado y la saciedad. Adviértase, entonces, que el paternalismo que caracterizó a la medicina durante veinticinco siglos dejó de tener vigencia6, 7.

La enfermería, en general, se trata de la asistencia y cuidados de otro individuo. De modo más específico, la enfermería se refiere a los cuidados del enfermo y al trabajo relacionado con la prevención y la salud pública. Esto abarca las funciones y los deberes a cargo de quién ha recibido formación y preparación en el arte y la ciencia de la enfermería, por lo general en la ayuda a los médicos, dentistas y otros profesionales sanitarios9. En la mayoría de los países se considera la enfermería como profesión calificada por lo que se precisa un programa de formación previo al reconocimiento académico y ético.

La enfermería modera comenzó a mediados del siglo XIX. Uno de los primeros programas oficiales de formación para las enfermeras comenzó en 1836 en Klaiserswerth, Alemania, a cargo del pastor Theodor Fliedner para le Orden de Diaconisas Protestantes. Por aquel tiempo otras órdenes religiosas fuero ofreciendo también formación de enfermería de manera reglada en Europa, pero la escuela de Flidner es digna de mención por haberse formado en ella le reformadora de la enfermería británica Florence Nightingale. Su experiencia en Kaiserswesth le brindó el ímpetu para organizar la enfermería en los campos de batalla en la guerra en Crimen y, más tarde, establecer el programa de formación de enfermería en el hospital Saint Thomas de Londres. La llegada de las escuelas de enfermería de Nightingale y los heroicos esfuerzos y reputación de Florence Nightinhgale transformó la concepción de la enfermería en Europa y establecieron las bases de su carácter moderno como profesión formalmente reconocida10.

Desde los primeros momentos de su formación como profesión estuvo regida por los principios básicos de la ética. Beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía. En estos momentos el personal de enfermería es un eslabón fundamental en la asistencia, prevención y promoción de salud y ocupa un amplio y diverso universo de trabajo, razón por la cuál los códigos de bioética deben de estar más presentes que nunca entre paciente-enfermero personal de salud e imponiéndose la atención personalizada del enfermero en cada paciente que es tratado.

OBJETIVOS

General:

Relacionar los aspectos bioéticos en la práctica de enfermería.

Específicos:

• 1. Explicar los principios de la bioética.

• 2. Exponer las particularidades del ejercicio de la enfermería vinculados al PAE y al comité internacional de ética.

• 3. Profundizar en los dilemas éticos del entorno actual del personal de enfermería.

Desarrollo

Muchas de las variadas obligaciones del personal de enfermería son de naturaleza técnica desde la toma de la tensión arterial hasta el manejo de sistemas de soporte vital en unidades de cuidados intensivos. Además, el personal de enfermería debe ser maestro, consejero y administrador, preocupado por la promoción y mantenimiento de la salud de los pacientes, así como por proporcionar los cuidados necesarios cuando estos se encuentren enfermos.

El personal de enfermería tiene funciones dependientes e independientes. Las primeras son aquellas que deben ser llevadas a cabo bajo las órdenes de un médico, e incluyen actividades como la de administrar medicación, vendar y curar heridas. Las funciones independientes son aquellas que el personal de enfermería lleva a cabo bajo su propio juicio personal11.

Por tanto la toma de decisiones siempre supone una elección entre alternativas diferentes, por ello ya sabemos que por procedimientos deductivos, inductivos o de inferencia, o reflexivos con coherencia, los procedimientos y planteamientos siguen basándose en los principios de:

Beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía.

Particularidades del trabajo de enfermería

El enfermero debe formar parte de equipos multidisciplinarios, inter y transdisciplinarios a pesar de que es un profesional que colabora estrechamente con el médico, y tiene sus propias competencias por las que debe responder unido a una deontología que debe cumplir.

El enfermero debe saber que la responsabilidad personal no se diluye en la del médico y sus actos no pueden ampararse en la delegación u orden médico.

Por lo general el enfermero se enfrenta de modo permanente a problemas éticos relacionados con la anticoncepción, regulación natural de la fertilidad, el aborto, la reproducción asistida, los dilemas de la vejez, el dolor, la muerte, los cuidados paliativos, el derecho a morir dignamente, la distribución de recursos, defender la autonomía, investigación, la relación enfermero-paciente, el consentimiento informado, el secreto profesional, la verdad ante el enfermo, la responsabilidad ante otros profesionales y pacientes y la humanización del cuidado; cada uno de ellos puede comprometer y poner en riesgo la actuación de enfermería.

La herramienta científica fundamental para el desarrollo del trabajo del enfermero que permite dar continuidad a la labor profesional de esta disciplina es justamente el Proceso de Atención de Enfermería, el cual tiene en cuenta y pone de manifiesto el dominio científico-técnico y eficiencia moral del profesional17.

La aplicación del método científico en la práctica asistencial de enfermería es conocida como Proceso de Atención de Enfermería (PAE); el cual permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.

El PAE es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería compuesto por cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación, los cuales se relacionan entre sí, aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, con un carácter metodológico ya que en la práctica las etapas se superponen.

Objetivos del PAE

• 1. Construir una estructura que pueda cubrir las necesidades del paciente, familia y comunidad.

• 2. Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad.

• 3. Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.

• 4. Actuar para resolver los problemas de forma curativa y preventiva22.

Ventajas del PAE

La aplicación del Proceso de Atención de Enfermería tiene repercusiones sobre la protección, el cliente y la enfermera; el proceso enfermero define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad; el cliente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados de enfermería; para el profesional de enfermería se produce un aumento de la satisfacción, así como de la profesionalidad24, 25.

Para el paciente:

• Participación en su propio cuidado.

• Continuidad en la atención.

• Mejora la calidad de la atención.

Para la enfermera:

• Se convierte en experta.

• Satisfacción en el trabajo.

• Crecimiento profesional.

Características del PAE:

• Tiene finalidad: Se dirige a un objetivo.

• Es sistemático: Implica partir de un planeamiento organizado para alcanzar un objetivo.

• Es dinámico: Responde a un cambio continuo.

• Es interactivo: Basado en las relaciones recíprocas que se establecen entre la enfermera, el paciente, su familia y los demás profesionales de la salud.

• Es flexible: Se puede acatar el ejercicio de la enfermería en cualquier lugar o área especializada que trate con individuos, grupos o comunidades.

• Tiene una base teórica: El proceso ha sido concebido a partir de numerosos conocimientos que incluyen ciencias y humanidades, y se puede aplicar a cualquier modelo teórico de enfermería26.

Las características de las actuaciones de enfermería según Iyer en 1989 son:

• Ser coherentes con el plan de cuidados, es decir, no estarán en desacuerdo con otros planes terapéuticos de otros miembros del equipo.

• Estar basadas en principios científicos recordando los paradigmas de salud sobre los que se basa contemporáneamente la enfermería, empírico-analítico, hermenéutico-interpretativo y sociocrítico, éstos fundamentan las decisiones y actuaciones de enfermería.

• Ser individualizadas para cada situación en concreto. Los cuidados de un paciente difieren de los de otro, aunque tengan diagnósticos, enfermeros y médicos iguales o similares.

• Se emplearán para proporcionar un medio seguro y terapéutico.

• Van acompañadas de un componente de enseñanza y aprendizaje.

• Comprenderán la utilización de los recursos apropiados30.

Desde el punto de vista funcional la enfermería planifica actuaciones en las diferentes áreas de salud, la enfermedad y el desarrollo humano:

• Promover la salud.

• Prevenir las enfermedades.

• Restablecer la salud.

• Rehabilitar al paciente.

• Acompañar a los pacientes en los estados agónicos.

Podemos ver que para poner en práctica este instrumento de trabajo los conocimientos científico-técnicos deben estar acompañados de bases éticas sólidas por parte del enfermero que las ejecuta31.

Podemos decir que la bioética tiene una estrecha relación con el proceso de atención de enfermería, basado en los principios y el código de ética internacional.

En la etapa de valoración los principios fundamentales a tomar en cuenta serán los de fidelidad y veracidad, evidenciándose en la recogida de datos que aporta el paciente; el principio de fidelidad no es más que el cumplimiento de obligaciones y compromisos contraídos por el paciente (guardar el secreto profesional) y el principio de veracidad no es más que admitir errores por acción u omisión del profesional de enfermería; en esta misma etapa del proceso encontramos el principio de autonomía en cuanto a la identificación de las necesidades y el principio de justicia y beneficencia estableciendo las prioridades de las necesidades, siempre respetando la autonomía del paciente.

En la segunda etapa del proceso que es la de intervención se aplican los principios de veracidad, beneficencia, no maleficencia y autonomía, evidenciando las expectativas y el plan de cuidados.

En la tercera y última etapa del proceso, evaluación, aplicamos los principios de veracidad, autonomía evidenciando si los objetivos fueron cumplidos y el principio de beneficencia, justicia y veracidad respetando lo autonomía del paciente se ponen de manifiesto si hay que realizarle alguna modificación al plan de cuidados.

Fundamentos bioéticos en el trabajo de enfermería

El 10 de julio de 1953 en la ciudad de Sao Paulo, Brasil fue aprobado por el Consejo Internacional de Enfermería el Código Internacional de Etica de Enfermería; el cual dio un impulso a la profesión canalizando y consolidando el trabajo de programa de formación de enfermeros bajo un mismo compromiso y perfil ético:

• La responsabilidad fundamental de la enfermera tiene tres aspectos: conservar la vida, aliviar el sufrimiento y fomentar la salud.

• La enfermera debe aplicar en todo momento las normas más elevadas de los cuidados de enfermería y conducta profesional.

• La enfermera no sólo tiene que estar bien preparad para ejercer, sino que tiene que mantener sus conocimientos y capacidades al elevado nivel que corresponda.

• Deben respetarse las creencias religiosas del paciente.

• La enfermera mantendrá reserva sobre la información personal que reciba.

• La enfermera conoce no sólo sus responsabilidades sino también las limitaciones de su función profesional; recomienda o da tratamiento médico sin orden médica sólo en caso de urgencia, informando a éste lo más pronto posible.

• La enfermera tiene la obligación de llevar a cabo con inteligencia y lealtad las órdenes del médico, negándose a participar en procedimientos no éticos.

• La enfermera mantiene la confianza en el médico y demás miembros del equipo de salud: la incompetencia o conducta no ética de los miembros del equipo sólo deben exponerse a la autoridad competente.

• La enfermera tiene derecho a una remuneración justa y sólo acepta esa compensación según prevea el contrato real o implícito.

• La enfermera no permite que su nombre sea utilizado para la publicidad de productos ni en relación con ninguna otra forma de publicidad personal.

• La enfermera coopera y mantiene una relación armoniosa con los miembros de otras profesiones y con sus colegas de enfermería.

• La enfermera en su vida privada mantiene una conducta irreprochable que acredite a su profesión.

• La conducta personal de la enfermera no debe descuidar conscientemente las normas de comportamiento aceptadas de la comunidad en que vive y trabaja.

• La enfermera debe participar y compartir con otros ciudadanos y otras profesiones de salud la responsabilidad de iniciativas pendientes a satisfacer las necesidades de saludes del público, locales, estatales, nacionales e internacionales 6, 28.

Dilemas éticos en el entorno actual del personal de enfermería:

Los avances de la ciencia, la tecnología, los tratamientos farmacéuticos han desbordado la ética. En los años posteriores abren la brecha entre los que piensan que los valores humanos y la legislación son los únicos que pueden regular, de alguna manera el avance de la ciencia, y los que están convencidos de que la evolución de la humanidad, la biotecnología y la ciencia deben permitirse y apoyarse sin restricciones pensando en que la grandeza de la raza humana, en el poder de la mente sobre la estructura y los procesos biológicos, en la supremacía de la inteligencia sobre la moral, en un sentido netamente antropocéntrico, sin lugar a dudas ha ido profundizando cada vez más y con más fuerza.

Estos grandes avances han producido, por un lado perplejidad, admiración, pero también temor ante la tiranía, ingobernabilidad y el dominio de unos pocos de los científicos; y por otro el dilema de aceptar y apoyar estos avances y la presión de creencias religiosas y fanatismos que pretenden hacer que la biotecnología se perciba como el avance del imperio del mal, de la pérdida de valores y del irrespeto a la dignidad humana.

Pero, ¿afecta esta situación el quehacer de la enfermera? Sí, sin duda el enfermero se enfrenta a esta difícil situación toda vez que ella forma parte del equipo científico de salud, participa activamente en la investigación, la clínica, brindando cuidado directo al paciente, en la docencia, en la definición de políticas gubernamentales y en la aplicación de códigos disciplinarios, entre otros29.

La bioética se ha erigido, entonces, como la posibilidad de velar porque estos grandes e importantes avances se asuman con responsabilidad y respeto por el otro, el respeto por la vida misma, buscando y aportando soluciones moralmente admisibles y jurídicamente enmarcadas, como es el caso de la ONU y la UNESCO, que buscan llegar a consensos que permitan el avance regulado de la ciencia, su compromiso con la humanidad, toda forma de vida en el medio ambiente, la biosfera, como también la responsabilidad de los países desarrollados hacia los países en vías de desarrollo.

Con el desarrollo de las ciencias médicas y la enfermería insertada se presentan a diario nuevos dilemas éticos en el desarrollo de la disciplina como profesión por lo que es de vital importancia la información de especialistas sobre bases éticas bien sólidas. Si bien es cierto la importancia en la formación de los aspectos científicos, clínicos, biotecnológicos, de investigación, administrativos y de gerencia, es fundamental para la supervivencia de la profesión que se trabaje y se enfatice en la construcción de una conciencia moral, en la bioética, los problemas sociales, la convivencia, la solidaridad, los principios y valores no solo a través de la teoría sino de los modelos entregados en ese currículo no visible que tanta relevancia tiene a la hora de formar colegas30, 31, 32.

Es importante que la estudiante de enfermería reciba toda la información y enseñanza que le permita elaborar en su imaginario un concepto amplio, universal y libre de prejuicios de los dilemas éticos que va a enfrentar en el curso de su vida estudiantil y en el desarrollo de su profesión, bien sea que se desempeñe en investigación, docencia, asistencia, gerencia, mercadeo, etc.

Enfermería debe tener particular interés en la formación ética de los alumnos, futuros profesionales, ya que continuamente serán sometidos a situaciones que reclamen de ellos una postura y opción ética, que exige algo más que el ejercicio de una "ética espontánea e innata" o una "ética especulativa", que permanezca en hermosos razonamientos, pero asuste de una practica concreta. Para lograr una formación ética sólida, se incluye como disciplina en la malla curricular, de tal forma que cruce verticalmente todos los niveles de formación, teniendo en consideración la necesaria actualización durante el desempeño laboral33.

Son varias las corrientes éticas ofrecidas en nuestro entorno. Es preciso entonces detenerse, y a la luz de la razón y de los ideales de personas que queremos ser y formar, coger aquella ética que verdaderamente responda al bien de la persona que actúa; bien que es posible solo al procurar el bien del otro en todo su ciclo vital y bajo todas las circunstancias. Pero, el "bien del otro" es posible reconocerlo solo si se conoce quien es la persona humana, y para descubrir aquello tan esencial se precisa de la antropología, ciencia que revela al hombre quien es el hombre, su fin y sus aspiraciones mas profundas. Ello favorecería una práctica mas humana de la enfermería34.

Solo luego de descubrir el saber ético como alga bueno y esencial en el desempeño profesional, que aporta calidad en la atención, respuestas a diversas expectativas personales y comunitarias, relaciones interpersonales satisfactorias, etc., es que se pone en marcha la intención y el deseo para alcanzar y vivir los valores e ideales éticos a los que se comprende la profesión; en otras palabras al descubrir el atractivo del obrar ético, en cuanto perfecciona el ser, haciéndolo mas feliz, resulta natural y espontáneo buscarlo, identificarlo y ejecutarlo.

Si bien es cierta la investigación que realiza enfermería de tipo social, aunque existen algunas investigaciones de tipo experimental, el profesional puede integrar un equipo que las efectúe, teniendo por obligación conocer todos los aspectos antes descritos para lograr pertinentemente su participación. Aunque sus investigaciones sean preferentemente sociales, las exigencias éticas son las mismas en todas las etapas del proceso de investigación.

Es necesario tener en consideración que existe la tendencia a detenerse, juzgar y reflexionar frente a situaciones de trasgresión a la ética particularmente extremas, que son evidenciadas generalmente a través de los medios de comunicación que, si bien ocurren cada día con mayor frecuencia, distraen la atención de las exigencias éticas cotidianas, que son de vital importancia para el fortalecimiento de las bases éticas personales y profesionales35, 36.

Toda persona humana goza de una dignidad que es la intrínseca, independiente de factores circunstanciales, como raza, estado de salud, posición social, nivel intelectual, entre otros que obliga a los profesionales de la salud, sin exclusión, a tratarlos "no como un algo, menos como un nadie, sí como un alguien".

Conclusiones

Los principios de la bioética vinculados a la práctica de la enfermería son la beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía.

La aplicación del método científico en la práctica asistencial de la enfermería permite presta cuidados con calidad de una forma racional, lógica y sistemática; los cuales siempre deben de estar acompañados de bases éticas sólidas por el enfermero que las ejecuta.

Los enfermeros se enfrentan a diario a diversos problemas éticos, para los cuales han sido entrenados, todo esto basado en la sólida formación vocacional, en los principios de la ética y en las habilidades teórico-prácticas adquiridas en el desarrollo de la profesión; lo que les permite salir airosos de cualquier situación que se les presente.

Referencias bibliográficas

• 1. López Bombino L. La ética del científico: mínimo enfoque de un gran problema. En: Problemas Sociales de la Ciencia y la Tecnología. Grupo de Estudios Sociales de la Ciencia y la Tecnología, editores. La Habana: Editorial Félix Varela; 1994.p.167-84.

• 2. Bankowski Z. Ética y Salud. Salud Mundial, Abril 1989, pp: 2-6.

• 3. Scholle S, Fuenzalida-Puelma H. Introducción en Bioética. En: Bioética. Temas y Perspectivas. Washington, D.C.: OPS-OMS; 1990. p. 9-11(publicación científica No. 527).

• 4. Sass H. La Bioética: fundamentos filosóficos y aplicación. En: Bioética. Temas y Perspectivas. Washington, D.C.: OPS-OMS; 1990. P.18-24 (publicación científica No. 527).

• 5. Venin P, Taïeb S, Carpentier P. Le patient face aux chix thérapeutiques en cancérologie: vers une décision partagée? Bull Cancer. 2001; 88 (4).

• 6. Organización Panamericana de la Salud-Organización Mundial de la Salud. Códigos Internacionales de Etica. En: Bioética. Temas y Perspectivas. Washington, D.C.: OPS-OMS; 1990. P.221-4 (publicación científica No. 527).

• 7. Panerai, R, Peña J. Evaluación de tecnologías en Salud. Metodologías para países en desarrollo. Washington, D.C.: OPS-OMS; 1990.

• 8. Vilardel F. Problemas éticos de la tecnología médica. En: Bioética. Temas y Perspectivas. Washington, D.C.: OPS-OMS;1990. p.25-30 (publicación científica No. 527).

• 9. Cappelaere P, Hoerni B. L'erreur d'Hippocrate. Bull Cancer. 2001;88(4).

• 10. White K. Investigaciones sobre servicios de salud: una antología [introducción]. Washington, D.C.: OPS-OMS;1992 (publicación científica No. 534).

• 11. Miller AB. La detección temprana y el tamizaje en el control del cáncer. Bol Oficina Sanit Panam. 1995;118 (1):80-3.

• 12. Harvey V. Evaluación de las prácticas médicas: argumentos para la valoración de la tecnología. En: Investigaciones sobre servicios de salud: una antología. Washington, D.C.: OPS-OMS; 1992.p.742-50 (publicación científica No. 534).

• 13. Frenk J. 1992 El concepto y la medición de la accesibilidad. En: Investigaciones sobre servicios de salud: una antología. Washington, D.C.: OPS-OMS; 1992.p.929-43 (publicación científica No. 534).

• 14. Scharaub S, Arveux P, Mercier M. Aspects psychosociologiques du dépistage. Bull Cancer. 1995; 82:607-10.

• 15. Sancho-Garnier H. Problemes éthiques poses par les actions de prevention. Bull Cancer. 1995;82:468.

• 16. Miller AB. Screening for Cancer: it is time for a paradigm shift? Ann RCPSC. 1994; 27 (6):353-5.

• 17. Curtis M. The status of prostate cancer early detection. Cancer Suppl. 1993; 72 (3):1050-5.

• 18. Lence J. Programa de diagnóstico precoz del cáncer bucal. Resultados y perspectivas. Rev Cubana Med Gen Integr. 1994; 10(3):230-4.

• 19. Fernández L. An evaluation of oral cancer control program in Cuba. Epidemiol. 1995; 6(4):428-31.

• 20. Sankaranarayanan R, Fernández L, Lence J, Pisani P, Rodriguez A. Visual inspection in oral cancer screening in Cuba: a case-control study. Oral Oncol. 2002;38 :131-6.

• 21. Gracia D. Fundamentos de la bioética. Madrid: Ed. EUDEMA Univ. Complutense; 1998

• 22. Simón Lorda P. Los cuatro ejes de la fuerza de la historia de la bioética. Investigación Clínica y Bioética 2001; 40:(5):27-30

• 23. Drane JF. La Bioética en una sociedad pluralista. La experiencia norteamericana y su influjo en España. En: Gafo J (ed) Fundamentación de la Bioética y manipulación genética. Dilemas éticos de la medicina Madrid. UPCM; 1998:88-9.

• 24. De Vita. Aspectos psicológicos de los pacientes con cáncer. En: Principios y práctica de oncología. España.Madrid:Ed Salvat; 1988.p.1913-27.

• 25. Szast S, Hollender MH. The basic model of the Doctor Patient relationship. Ann intern med 1956; 97: 585-92; 1956.

• 26. Castillo Vallery A. Ética Médica ante el enfermo grave. Barcelona: Ed. JIMS; 1992.

• 27. Mintzer D. El papel cambiante de la cirugía en el diagnóstico y tratamiento del cáncer. Am j med 1999; 106:81-9.

• 28. Steele G. Colorectal Cancer. En: Cancer Surgery.Philadelphia: JB Lippinott Company; 1994. p. 125-84.

• 29. Ventafrida V A. validation study or WHO method for cancer pain relief. Cáncer 1987; 59:850-6.

• 30. Soriano García Jl, Norat Soto T, Fleites González G. Algunas consideraciones éticas en torno al cáncer. Bioética desde una perspectiva cubana. La Habana: Centro "Félix Varela"; 1997.

• 31. Amador García M, Hernández Ceballos H. El efecto de la revolución social. Las necesidades crecientes del pueblo cubano y sus implicaciones para la educación médica. Educación Médica Superior 1988; 2(1): ene.-jun.

• 32. González Menéndez R. ¿Son nuestras relaciones médico-paciente exitosas? Rev Cubana Med 1979; 18: mar – abr.

• 33. González Menéndez R. La nueva dimensión de la relación médico-paciente en nuestros días. Bioética desde una perspectiva cubana. La Habana: Centro "Felix Varela''; 1997.

• 34. MINSAP. Reglamento disciplinario para los profesionales, técnicos y demás trabajadores de la rama de la Salud. Resolución Ministerial No. 164, capítulo IV, sección 1, artículo 7, inciso "Ch''. La Habana, 1967.

• 35. Margolese R, Lasry J. Ambulatory surgery for breast cancer patients Ann Surg Oncol. 2000; 7:181-7.

• 36. Barillari P, Leuzzi R, Bassiri A, D'Angelo F, Aurello P, Naticchioni E. Trattamento ambulatoriale del carcinoma della mammella. Minerva Chir. 2001; 56:55-9.

• 37. Dooley W. Ambulatory breast cancer surgery. Ann Surg Oncol. 2000; 7:174-5.

Autor:

Midiala Amador Toledo

Yairelys Ojeda Martínez.

María Isabel Milian Blanco

Bárbara Lina García Horta

*Prof. Msc. Lic en Enfermería

** Prof. Msc. Lic. en Enfermería

*** Prof. Msc. Lic. en Enfermería

**** Prof. Msc. Lic. en Enfermería

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ARTEMISA

2012