Regresión del derecho a la salud en Argentina, Chile y Colombia. Neoliberalismo, 1980 -1995

Introducción

Al considerar la historia del Estado de Derecho, se debe considerar la forma constitutiva de la organización política y su intención de permitir el aseguramiento de los derechos civiles y políticos de sus integrantes en pos de la instalación del imperio de igualdad ante la ley[1]Con el desarrollo político posterior y surgimiento de los "Derechos Humanos" de segunda y tercera generación, se tomó en cuenta la dignidad humana y de cómo esta no puede ser alcanzada únicamente a través de derechos civiles y políticos, sino a través de la satisfacción de otras necesidades básicas como la salud, la educación, la vivienda, la cultura, derechos actualmente conocidos como DESC[2]Ahora bien, en estos DESC, se esgrime el principio de de "progresividad de derechos" que implica la prohibición general, a los Estados firmantes, de desmejorar los logros que en materia de derechos humanos han sido producto de la evolución progresiva de los mismos; de tal forma, se incluye la abstención de adelantar medidas "regresivas" o acciones legales que impliquen retrocesos en el ejercicio o goce del derecho alcanzado.

El derecho a la salud es uno de los derechos contenidos en los DESC, conforme al PIDES[3]los Estados Partes "reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental"[4]; además, en su segundo párrafo, enumera medidas para dar lugar a este objetivo, tales como la creación de condiciones de aseguramiento universal en asistencia y servicios médicos.

Si bien la progresividad de derechos, en el presente caso el derecho a la salud, se define principalmente en un marco normativo, es de aclarar que la norma no es en si una operación sobre una realidad material, si se quiere una declaración de intención, o un deber ser, pero no una realidad, de donde se sigue que una auténtica progresión de derechos debe estar reflejada en una situación efectiva que tenga lugar en un determinado grupo societal y en un determinado tiempo.

Desde la década de los 80´s, se presentaron cambios en el funcionamiento de las políticas económicas de los países capitalistas que buscaron pasar de las políticas keynesianas del Estado de bienestar hacia un capitalismo post industrial estructurado en las políticas neoliberales, perspectivas tales que lograron imponerse en gran parte de los países de A.L.[5]

Las ideas del neoliberalismo implementadas en A.L., a través del llamado "Consenso de Washington", se caracterizaron por políticas fiscales y monetarias en las que se recomendó reducir el déficit del Estado para contener la inflación reorientando ese gasto a la atención médica básica y a la educación elemental, privatizar las empresas estatales y fortalecer la propiedad privada, entre otras, aspectos que se resumen en la creencia que el libre mercado es la clave del desarrollo económico (Casilda, 2004: 19-22).

La presión del Banco Mundial, promovió en Argentina, Chile y Colombia, una reforma de salud basada en la consideración que el sector privado es más eficiente que el sector público y que la función del gobierno es regular y no proveer servicios; de tal manera, propuso la privatización de los servicios, su descentralización, la separación de las funciones de financiación y provisión, y la universalización del acceso a un paquete de servicios mínimos que los países debían definir de acuerdo con sus recursos y estudios de eficiencia en función de los costos. Conforme a lo anterior se explica cómo se ha venido presenciando desde la década los 80´, un continuo desmantelamiento de lo que alguna vez buscó ser un Estado de Bienestar en A.L., abriéndose paso a un Estado desregulado que delega sus funciones básicas a actores privados. Así, los sistemas nacionales de salud que estuvieron tradicionalmente a cargo del Estado, con base en la lógica de neoliberalización promovida desde el BM y FMI[6]han desmantelado su aparato de prestación de servicios para que sea el mercado y no este, quien se encargue de brindar dichos servicios en la búsqueda de la eficiencia, equidad y cobertura, por demás afanada y en muchos casos equivocada.

A partir de la década de los 80´ en los países señalados, el derecho a la salud quedó reducido a un paquete de servicios diferenciales de acuerdo con la capacidad de pago de los ciudadanos, con mayores ventajas para los ricos, a la vez que serias desventajas para los individuos pobres, lo que se constituye en una clara situación de inequidad y regresividad del derecho a la salud, en contravía con los objetivos propuestos en los pactos internacionales y las declaradas intenciones nacionales.

La presente investigación y ejercicio comparativo se dividide en ocho breves secciones. En la primera se aborda la temática de la progresividad de derechos en el ámbito internacional, seguida de la delimitación de la progresividad del derecho a la salud en los países señalados. Se abordan a continuación las características principales del sistema de salud antes de la reforma neoliberal y las nuevas características del sistema a partir de la reforma en dichos países, base sobre la cual se identifican los elementos de regresión en el derecho a la salud, los resultados de la reforma en ejes claves como universalización, acceso, equidad y calidad; finalmente, se exponen las conclusiones generales.

Regresión del derecho a la salud en Argentina, Chile y Colombia, como resultado de la aplicación de políticas económicas neoliberales en el periodo 1980 -1995

2.1 Progresividad de derechos

En el plano internacional el principio de progresividad de derechos implica la prohibición general a los Estados participantes, de desmejorar los logros que en materia de derechos humanos, han sido producto de evolución progresiva. El principio de progresividad se puede considerar como un derecho y como un deber, como una garantía que prohíbe la regresividad. (Picard: 2005, pág. 223).

Entre los pactos internacionales en que se aborda el principio de progresividad o integridad maximizadora de los derechos, se encuentra la convención Americana de Derechos Humanos que en su artículo 26 explicita que:

"los Estados parte se comprometen a adoptar providencias, tanto a nivel interno como mediante la cooperación internacional, especialmente económica y técnica, para lograr progresivamente la plena efectividad de los derechos que se derivan de las normas económicas, sociales y sobre educación, ciencia y cultura, contenidas en la Carta de la Organización de los Estados Americanos, reformada por el Protocolo de Buenos Aires, en la medida de los recursos disponibles, por vía legislativa u otros medios apropiados".

En el artículo 29, b, señala que "ninguna de sus disposiciones puede ser interpretada en el sentido de limitar el goce y ejercicio de cualquier derecho o libertad que pueda estar reconocido de acuerdo con las leyes de cualquiera de los estados parte o de acuerdo con otra convención en que sea parte uno de dichos estados". Este principio se reconoce además en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos de las Naciones Unidas, en el artículo 52, el Pacto de San José de Costa Rica (1969), en el artículo 26; en el artículo 2.1 del Pacto Internacional de derechos económicos sociales y culturales DESC (adoptado en 1966, entrado en vigencia en 1976)

La progresividad supone la intención de avanzar y mejorar el disfrute de los derechos económicos, sociales y culturales, así como la abstención de tomar medidas regresivas, esto es, medidas que impliquen retrocesos en el ejercicio o goce del derecho alcanzado.

De acuerdo al PIDESC, los Estados Parte "…reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental"[7], en el párrafo 2 se enumeran medidas tales como la creación de condiciones que aseguren de forma universal la asistencia y servicios médicos en caso de enfermedad, para alcanzar la efectividad de dicho derecho.

Como se ve la progresividad de derechos se apuntala dentro de una concepción jurídica; no obstante, esta visión no debe reducirse a una consideración normativa, sino que debe trascender el plano formal, dando cabida a la consideración por la materialización del derecho mismo, que es lo prioritario a nivel social. Esto es, que si una norma como el derecho a la salud y su cobertura universal, está formulada desde el punto de vista jurídico, entonces la progresividad queda sentada, pero, debe en todo caso, confirmarse en una realidad social.

2.2 Progresividad del derecho a la salud en Argentina, Chile y Colombia

La progresividad del derecho a la salud en Argentina está reflejada actualmente en la doctrina internacional de los Derechos Humanos, en especial luego de la firma del PIDESC. Es justamente a la luz de este pacto que nace el derecho a la salud en Argentina de manera formal, ya que antes de 1994 no existía texto de jerarquía constitucional que hiciera referencia a la protección en salud. El nuevo art. 42 de la CN[8]dispone la protección de la salud, aunque en el contexto particular de la "relación de consumo".  En el art. 75 inc. 22 de la misma se establece la jerarquía constitucional del PIDESC, el cual estipula el derecho a la salud con un contenido y alcance más específico, refiriendo las obligaciones asumidas por el Estado" (Ariza Clerici, s.f.). Sin embargo; cabe resaltar que el PIDESC no compromete a los Estados a hacerse cargo de la cobertura universal en salud, por el contrario limita este acceso a variables de tipo económico como la capacidad fiscal del gobierno, o la capacidad adquisitiva de los usuarios del sistema.

En Chile la situación fue similar. La constitución de 1925 no consagraba de ninguna manera un derecho a la salud, tan sólo se limitaba e enumerar una serie de derechos civiles y políticos. No fue sino hasta la reforma constitucional de 1971, mediante la ley 17398 conocida como el Estatuto de Garantías Democráticas que se incluyó en su artículo 16 el derecho a la protección social:

 "El Estado adoptará (…) las medidas que tiendan a la satisfacción de los derechos sociales (…). La ley deberá cubrir (…) el derecho a la atención médica, preventiva, curativa y de rehabilitación en caso de accidente, enfermedad o maternidad (…) El Estado mantendrá un seguro social de accidentes para asegurar el riesgo profesional de los trabajadores. Es deber del Estado velar por la salud pública y el bienestar higiénico del país. Deberá destinarse cada año una cantidad de dinero suficiente para mantener un servicio nacional de salud" (Biblioteca del Congreso Nacional de Chile, 1971)

En Colombia, antes de la constitución de 1991 se repite la ausencia de consideraciones explícitas en materia de salud; no obstante, se subordinada a los mismos pactos internacionales señalados para Argentina y Chile. En la nueva constitución en materia de de derecho a la salud se explicita: ". "La seguridad social se desarrollará en forma progresiva, con el objeto de amparar a la población y la calidad de vida"[9].

Además de lo anterior el país reconoce los propósitos de progresividad de derechos. Véase por ejemplo la Sentencia C-228/11 de la corte constitucional:

"El mandato de progresividad implica que una vez alcanzado un determinado nivel de protección, la amplia libertad de configuración del legislador en materia de derechos sociales se ve restringida, (…) todo retroceso frente al nivel de protección alcanzado es constitucionalmente problemático puesto que (…) contradice el mandato de progresividad. Como los Estados pueden enfrentar dificultades, que pueden hacer imposible el mantenimiento de un grado de protección (…) alcanzado, (…) un retroceso debe presumirse en principio inconstitucional, pero puede ser justificable, y por ello está sometido a un control judicial más severo. Para que pueda ser constitucional, las autoridades tienen que demostrar que existen imperiosas razones que hacen necesario ese paso regresivo en el desarrollo de un derecho social".

Según lo anterior si bien se acepta la progresividad del derecho y se reconoce que los retrocesos pueden presumirse inconstitucionales, se plantea la posibilidad que tales regresiones, puedan hallar justificación en situaciones específicas, las cuales como se ve en la historia del país, no son tardías en presentarse y justificarse conforme a los intereses de los grupos de poder privados nacionales e internacionales.

El sistema de salud en Argentina, Chile y Colombia antes de la reforma neoliberal

En Argentina, antes de la década del 90 el sistema de salud estaba enfocado a lo asistencial; luego, se crearon las entidades de beneficencia y otras entidades intermedias que brindaban servicios asistenciales a las comunidades. Durante las décadas de 1950 a 1970 surgen las denominadas obras sociales, entidades prestadoras dependientes de los sindicatos obreros consolidando así la participación de la clase obrera en el sistema de salud a partir de un seguro obligatorio. En esta misma época se agregan los seguros privados de salud completando así la constitución del sistema financiero y prestador de salud.

Antes de 1981 existía en Chile el Sistema Nacional de Salud (SNS, 1952) que buscaba unificar y centralizar un sistema de salud dividido y poco eficiente. Inicialmente el sistema tenía por foco los obreros e indigentes conforme a la influencia del Estado de Bienestar Europeo y anglosajón. En menor medida se consideraban los afiliados de empresas provisionales, universidades, fuerzas armadas y policiales. En los 60 se dio paso a una serie de reformas expresadas en inversiones en centros asistenciales, formación y enrolamiento de personal y extensión de cobertura geográfica. El SNS se transformó en una empresa con 120.000 funcionarios, cuya red asistencial alcanzó una importante cobertura geográfica y poblacional." (Colegio medico de Chile, s.f.)

En el caso de Colombia, antes de la reforma de 1993, el sistema de salud estaba constituido por el sistema de seguridad social, el sector público, y el sistema privado. El sector de la seguridad social obtenía financiación con los ingresos laborales de cada trabajador y con los aportes realizados por el Estado. El sector público se financiaba con recursos de los departamentos y del Ministerio de Salud, en tanto el sector privado se financiaba con las cotizaciones de sus afiliados. Este sistema sólo había logrado para 1990 cubrir el 31% de la población colombiana en acceso a los servicios de salud, se consideraba ineficiente, así como prestador de un servicio de baja calidad con alta propensión a la corrupción, altamente inequitativo y con bajos niveles de solidaridad; finalmente, las asignaciones de recursos se llevaban a cabo según presupuestos históricos y no en relación a la cantidad de usuarios, la calidad y el volumen de servicios prestados. (Santamaría: 2008 pág. 11)

Posición neoliberal frente a la salud

El neoliberalismo se caracteriza por buscar reducir al mínimo la intervención estatal en materia económica y social sin rechazarla totalmente, defendiendo el libre mercado capitalista como garante del equilibrio institucional y el crecimiento económico de un país, salvo ante la presencia de los denominados fallos del mercado; además, da preferencia a políticas restrictivas monetarias y fiscales, a la liberalización, la privatización y la desregulación.

En materia de salud el neoliberalismo busca instalar el mercado competitivo y la libre elección en salud, bajo la pretensión de ser estimulo suficiente para la mejora de la eficiencia y calidad en la prestación de este servicio de salud.

Atendiendo la explicación de Iván Jaramillo, la posición neoliberal en salud:

"…parte del supuesto abstracto de que la existencia de mercado competitivo en materia de servicios de salud y la libre afiliación de los usuarios a sistemas alternativos de seguridad social producen eficiencia y calidad (…) la oferta de múltiples planes de salud con diferentes precios, permitiría asignar mejor los recursos al igualar el valor de los aportes con el de los beneficios recibidos, eliminando de paso los (…) subsidios cruzados entre ricos y pobres que distorsionan los precios del mercado". Jaramillo, Iván (1997: 44).

Reforma Neoliberal de la salud en Argentina, Chile y Colombia

Con el objeto de superar la crisis económica de 1980, el FMI exigió a los gobiernos la realización de ajustes estructurales entre los que se encontraba el recorte de los gastos en los sectores sociales en los que se incluye el sector salud. Esta reducción de los presupuestos significó a nivel mundial el deterioro en la calidad de los servicios así como una disminución ostensible en el grado de satisfacción de proveedores y usuarios.

El Banco Mundial basado en su poder económico promovió en A.L. una reforma de salud asentada en la consideración que el sector privado es más eficiente que el sector público y que la función del gobierno es regular y no proveer servicios, así propuso la privatización de los servicios, su descentralización, la separación de las funciones de financiación y provisión, y la universalización del acceso a un paquete de servicios mínimos que el país debía definir de acuerdo con sus recursos y estudios de eficiencia en función de los costos.

En la Argentina a partir de 1989 el nuevo gobierno impulso una serie de medidas de transformación estructural de la economía, especialmente luego del pacto de Olivos que dio origen a la reforma constitucional de 1994 en donde se estableció que los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho a la protección en salud, seguridad, a la libertad de elección, a la defensa de la competencia, a la calidad y eficiencia de los servicios públicos (Guerrero Espinel, 1998). En consecuencia, el sistema de salud argentino, a partir de las reformas neoliberales funciona a través de tres subsistemas, uno publico, uno de obras sociales y uno privado con las siguientes características: el modelo de compra es el pago por prestación, prestación de un servicio de intermediación entre los aseguradores y los prestadores; restricciones al ingreso que no admiten beneficiarios con enfermedades preexistentes; atribución de alterar, suspender o reemplazar planes, y hasta rescindir contratos; establecer tiempos de carencia entre 3 y 18 meses; variación en las cuotas de acuerdo a la edad, de tal forma que a mayor edad mayor cuota, sin tener en cuenta tiempo de afiliación y aportes acumulados. (Titelman, Uthoff. 2000. Pág. 150).

El caso chileno categorizado como único en el mundo por el mandato obligatorio de cotizar el 7% de los ingresos de todo trabajador al sistema nacional de salud, llegó a estructurarse a partir de la reforma de 1981 del gobierno Pinochet en dos grandes bloques: por un lado el sistema de salud pública encabezado por el Ministerio de Salud quien se encargada de elaborar, diseñar y poner en práctica los programas macro de política de salud pública, a su vez que el Fondo Nacional de Salud (FONASA) encargado de las finanzas del sector y de otorgar cobertura de atención. La base productiva del sector público está conformada por 26 servicios de salud, organismos autónomos con personalidad jurídica, responsables de las prestaciones de salud secundarias y terciarias a través de la red hospitalaria que actualmente se acerca 200 instituciones, así mismo la red de atención primaria está conformada por 376 consultorios, 1102 puestos rurales y 720 estaciones medicas rurales. (Osvaldo Larrañaga, 2000)

Por otro lado se encuentra el sistema privado[10]"Las ISAPRES (Instituciones de salud provisional) son organismos que relevan al Estado de funciones que pueden ser asumidas por los particulares; son entidades que prácticamente no reciben subsidios por parte del Fisco y que operan en un sistema de libre competencia" (Superintendencia de Salud- Gobierno de Chile). Esta libre competencia se enmarca dentro del modelo neoliberal impulsado en la región y en Chile, especialmente a partir de la llegada al poder de Augusto Pinochet (1973). Dicho modelo implantó una progresiva privatización del sector salud a partir del cual las ISAPRES pasaron a jugar un importante papel dentro de la prestación de servicios de salud mediante el 7% de contribución que realizan los trabajadores chilenos, la cual actualmente se lleva cerca de un 18% del total de afiliación del sistema. Las ISAPRES están organizadas en 22 instituciones de carácter abierto y 12 cerradas a trabajadores de empresas especificas, el regulador de este modelo de prestación privado fue en un comienzo la superintendencia de ISAPRES, organismo sustituido por la superintendencia nacional de salud de Chile a partir de la ley de autoridad sanitaria (Ley N. 19.937).

En cuanto a la financiación, si bien el aporte de los trabajadores constituye una parte importante (cerca del 34.8% en 1993), es la nación la que financia, a través del fondo general de la nación (con un 46.3% ese año)(Francisco B. R., 2000), lo que muestra un aumento del gasto público por parte del Estado luego de una época de contracción vivida durante la dictadura .

Tras la reforma el sistema creció paulatinamente, consiguiendo en los últimos años indicadores de salud superiores a los estimados para su nivel de desarrollo económico (Aedo, 2000). La cobertura para el año 2002 también presenta un aumento notable llegando a consolidar alrededor de los 16 millones de afiliados. (Alvarado Aguilar, s.f.). Por otro lado la satisfacción de los usuarios del sistema no es alta[11]lo que lleva a replantear el impacto de la reforma neoliberal en términos de progresividad del derecho a la salud.

En cuanto a Colombia, la presión del Banco Mundial con su orientación neoliberal se dejó sentir con la reforma en salud de 1993, siedno este país quien "siguió más de cerca las recomendaciones del Banco Mundial". (Castillo, 2006: 47). La reforma hecha mediante la ley 100 comprendió trece propósitos: especializar las instituciones públicas, lograr la cobertura universal de servicios asistenciales, crear el régimen subsidiado, incorporar el sector privado, fomentar la competencia y la libre elección, garantizar un plan integral de salud, garantizar la prevención y la promoción, garantizar la atención de riesgos catastróficos, crear mecanismos de compensación y solidaridad, crear mecanismos de control de costos, reformar los hospitales, manejar de forma descentralizada la salud pública y los subsidios a la demanda, redefinir el sistema de dirección y control. (Jaramillo 1997: 64)

Como resultado de la reforma del 93 la cobertura alcanzó altos niveles; no obstante, objetivos como la equidad, el acceso efectivo y la calidad en el servicio, aún se encuentran sin alcanzarse, todo esto sumado a los altos índices de corrupción que se mantienen sin menor alteración.

Expresiones de la regresión del derecho a la salud en Argentina, Chile y Colombia

Las principales expresiones de la regresión en derecho a la salud a partir de la reforma del 93, en Colombia corresponden a la sustitución de subsidios de oferta por subsidios de demanda, la privatización del servicio de salud y la libre competencia entre ofertantes. De esto derivó que las EPS – ARS públicas fracasaran y las EPS-ARS privadas generaron su propia red privada de servicios y los hospitales públicos entraran en riesgo de desfinanciación acelerada dando lugar a la desaparición de muchos de ellos.

En el SGSSS y su modelo de aseguramiento, el derecho a la salud se reduce a un paquete de servicios inequitativo y jerarquizado conforme a la capacidad de pago de los ciudadanos, de tal suerte los grupos poblaciones con mayores recursos pueden tener un acceso efectivo al servicio de salud, mayor prontitud y mejor calidad en el servicio. Por otra parte persisten en el país poblaciones que no tienen ningún nivel de aseguramiento y resultando el pago en salud de su propio recurso. (Moreno 2010).

Este sistema además dejó al margen de atención diversas patologías no tomadas en cuenta, ni cubiertas en el paquete básico, siendo generalmente de alto costo para quienes las padecen. Tantas fallas se evidenciaron en el alto volumen de tutelas, y dieron lugar a diversos actos legislativos como la reforma 1122 del año del 2007 que buscó modificar el Sistema y hacerlo más eficiente, la Sentencia T- 760 de 2008 por la cual la Corte Constitucional ordenó al Estado tomar medidas para subsanar los graves problemas del Sistema de Salud, los Decretos 4975 – 4976 de 2009, que buscan corregir las inequidades entre los paquetes de servicios de salud (POS) entre los Regímenes contributivo y subsidiado, y las barreras de acceso a los servicios, además de buscar la mejora en el flujo de recursos; no obstante, los mecanismos para los recursos financieros terminan favoreciendo a las Aseguradoras (EPS).

En materia de modificaciones en los servicios, los decretos adelantados no contienen medidas suficientes para subsanar las exclusiones de enfermedades de alto costo, y en vez de esto instituye como legal las enfermedades no cubiertas por el Sistema, debiendo ser pagadas por los usuarios. En materia de práctica médica, establece que el ejercicio médico en especialidades se permita a profesionales no expertos, de manera que es estos servicios pueden ser prestados por médicos generales, poninedo en riesgo la calidad de la prestación de los servicios.

En el caso de Chile, tras el golpe de Estado y la implantación de la dictadura de Pinochet se crea a través de un plebiscito una nueva constitución política en 1980 que consagra en su artículo 9 el derecho a la protección en salud. En esta se indica que es función del Estado proteger el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo (Constitución Política de la Republica de Chile, 2001); no obstante, la reforma neoliberal implicó un exacerbado nivel de privatización con las ISAPRES, entidades privadas que reciben subsidios a la demanda por parte del Estado. En cuanto al acceso a la salud, implicó mayores garantías para las capas sociales con mayores recursos económicos, dando origen a la jerarquización en el servicio de salud, llamada por otros países de A.L. chilenización de la salud. Hasta 1981, el sistema de salud tenía, en teoría, cobertura universal y acceso gratuito, estando totalmente financiado por el Estado, luego de la dictadura se redujo el gasto público en salud; en la misma medida se descentralizó la atención primaria y hospitalaria. Algunas ISAPRES son filiales de compañías privadas norteamericanas como la HEALTH MAINTENANCE ORGANISATION, que reciben a través del FONASA la cuota de financiación del 7%. Las ISAPRES tienen el 22% de la población afiliada, pero gastan el 43% de toda la atención pública del país.

Indicadores de Salud en Chile, antes y depsues de la reforma neoliberal (Ministerio de salud 1998)

Para el caso de la Argentina, la reforma neoliberal profundizó los procesos de privatización de la oferta institucional; así, para 1991el sector público alcanzó 19.3% del gasto, de ese financiamiento, destinado a Obras Sociales, el 89% estuvo destinado a al oferta privada de servicios; dos años más tarde, en 1993, el financiamiento de las Obras Sociales creció en un 37.5%, manteniendo el respectivo porcentaje de gasto en el sector privado (Titelman, Uthoff. 2000. Pág. 327). Luego de la reforma constitucional de 1994 el derecho a la salud paso a ser condicionado por conceptos como el de consumidor, bienes y servicios, libertad de elección y de competencia, calidad y eficiencia, propios de la reforma estructural desregulacionista.

De otro lado, existen condicionantes como el sexo y la edad, que se ubican en una posición mayor dentro del régimen de visibilidad. En términos del sexo, existe una generalidad que varía en el tiempo, ya que las mujeres gastan más que los hombres, puesto que para ellas, hasta aproximadamente los 40 años, de acuerdo a la edad de fecundidad, el gasto es mayor; entretanto, debido a las afecciones cardiovasculares y de próstata, los hombres presentan un gasto mayor pasada la edad mencionada. Respecto de la edad, el gasto es bajo al inicio de la vida aunque se incrementa de forma exponencial durante las dos últimas décadas de vida (Titelman, Uthoff. 2000. Pág. 337).

Los derechos económicos sociales y culturales han presentado un gran problema de cumplimiento poniendo a los Estados de Argentina, Chile y Colombia, en serios conflictos jurídicos incluso al interior del Tribunal Constitucional, ya que el aseguramiento de estos derechos choca en ocasiones con el principio de sostenibilidad fiscal que impide un total aseguramiento para toda la población.

En los tres países encontramos que antes de la implementación del modelo económico neoliberal al tenor de las políticas de bienestar y en conformidad con tratados internacionales entre los que destaca el PIDESC y la Convención Interamericana de Derechos Humanos, se generaron normas constitucionales que favorecían a la protección en salud, normas que a partir de las reformas neoliberales presentaron elementos de regresividad como se muestra a continuación en la tabla No. 1 en el plano normativo

Tabla No.1 Comparación derecho a la salud antes y después de la reforma neoliberal en Argentina, Chile y Colombia, plano normativo

Fuente: Elaboración propia

Conclusiones

Las políticas públicas en materia de salud aplicadas en Argentina, Chile y Colombia, así como en otros países de América Latina, además de ser la expresión del desmonte de un pretendido Estado de bienestar no logrado en América Latina, conforme a los lineamientos del consenso de Washington, entran en vigencia en los tres países bajo la presión del FMI y BM, presentando como resultado que el derecho a la salud haya quedado reducido a un paquete de servicios diferenciales de acuerdo con la capacidad de pago de los ciudadanos, de manera tal que mediante el modelo se ha propiciado una discriminación de atención en salud para ricos con un paquete básico y unos planes complementarios; una salud para clase media y una salud para pobres beneficiarios con menor nivel de calidad y múltiples barreras de acceso, lo que se constituye en una manifiesta situación de inequidad.

El Sistema de salud, al tenor de las directrices neoliberales, que ha operado desde la década de los 80´ en los países objeto del presente ejercicio académico, no es de forma alguna un sistema garantista del derecho a la salud, no se basa de manera real en la universalidad y tampoco ha generado equidad. La salud antes que un derecho se ha volcado en una mercancía que se vende en el mercado, y que para tal efecto encuentra terrenos propicios en Estados productores de leyes que reducen las garantías sociales, generando proceso de regresividad del derecho a la salud, en contravía con los Pactos Internacionales firmados para garantizar el derecho a la salud.

Tras las reformas a la salud en A.L., lo que esta de fondo es la privatización de la salud y la profundización del despojo a la ciudadanía de un derecho humano fundamental. Si bien se puede apreciar en los tres países un aumento de la cobertura tras la implementación de la denominada competencia administrada libera al Estado de su carga fiscal en el sector salud y brinda a los particulares la posibilidad de administrar salud con el fin de obtener cobertura, eficiencia, equidad y calidad, cosas que hasta el momento no se han logrado.

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