Aspectos epidemiológicos de la leptospirosis animal y humana (página 2)
Enviado por Jorge O. Serrano Torres
Prokopcakova et al. (1994), en dos viejos focos naturales de Eslovaquia detectaron la persistencia de anticuerpos en reservorios (pequeños mamíferos) y el contacto con leptospiras de grupos poblacionales en riesgo ocupacional; utilizando la MAL se examinaron 1106 pequeños mamíferos y se detectaron en 50 casos anticuerpos contra L. Grippotyphosa y L. Sejroe. De 1740 humanos examinados 56 reaccionaron a los mismos serogrupos mencionados en los reservorios.
Moles et al. (1994), detectaron infección por leptospira en un Panda gigante
(Ailuropoda-melanolenca) en el Zoológico de Chapultepec de la ciudad de México, encontrándose seropositividad para las serovariedades icterohaemorrhagiae, hebdomadis, pyrogenes, canícula y pomona.
Webster et al. (1995), comprobaron que la rata de Noruega está frecuentemente implicada como vehículo y difusor de las leptospiras, un total de 259 fueron atrapadas en granjas del Reino Unido, el 14% de las ratas fue positiva por lo menos a un test de varios empleados.
Hubener (1996), asegura que muchos animales silvestres, entre ellos los roedores, están perfectamente adaptados a las leptospiras y no manifiestan síntomas o lesiones. Los reservorios más perfectos de la infección son los animales que tienen una leptospiruria prolongada y generalmente no sufren ellos mismos la enfermedad, tal es el caso de la rata que alberga la L. Icterohaemorrhagiae y que rara vez tienen lesiones entre los animales de compañía, el perro es una fuente común de infección para el hombre por los serovares canícula e icterohaemorrhagiae.
López et al. (1996), determinaron por el sistema de cuadrante nacional la intensidad, extensión, focalidad y hábitat de la mangosta y roedores; reservorios de rabia y leptospirosis. Existe un incremento en el índice de infestación de mangostas y roedores por dificultades de recursos para su control manteniendo las fuentes de reservorio que agravan el cuadro epidemiológico.
Chandrasekaran y Pankajalakshmi (1997), diagnosticaron leptospira en dos de tres perros policías por exámenes microscópicos de campo oscuro.
En Barbados Everald (1995) y Levett et al. (1998), con el fin de estudiar el estado actual de leptospirosis en caninos se evaluaron 78 perros, de éstos 48 fueron positivos a la prueba de La Estera. El serogrupo más común fue autumnalis (45%) seguido por el serogrupo icterohaemorrhagiae y australis (16% cada uno) y pomona (13%).
En la fauna silvestre de Zimbabwe Anderson y Rowe (1998), examinaron 16 especies encontrándose evidencia de infección por leptospira en 7 de las especies analizadas.
Se tomaron muestras de sangre de 120 cerdos silvestres de Oklahoma (EUA) encontrándose títulos de anticuerpos para varios serovares de leptospira en 44% de las muestras. Los dos más frecuentes fueron el serovar bratislava (29%) y pomona (27%) (Saliki et al., 1998).
Masón et al. (1998), en un estudio realizado en Nueva Gales del Sur (Australia) detectaron anticuerpos de leptospira en marranos, encontrándose en la mayoría de los reactores (63%) el serovar pomona. No existió diferencia en la presencia de anticuerpos de L. Interrogans entre los sexos, ni entre los marranos de áreas de precipitación baja y alta.
Forrest et al. (1998), confirman leptospiras en perros.
En la sección veterinaria del Instituto Nacional de Higiene, ubicado en Tecamac, Estado de México, se realizo un estudio en 106 equinos encontrándose anticuerpos con título 1:100 contra por lo menos una serovariedad de leptospira en el 83% de los equinos muestreados (88). Los serovares más frecuentemente detectados fueron: autumnalis, australis, pomona e icterohaemorrhagiae. Otras serovariedades registradas con títulos más altos fueron autumnalis, pyrogenes y cynopteri (1:6400) y australis, cellodonis e icterohaemorrhagiae (1:3200).
Se registraron casos de leptospiras en 36 perros de New York siendo pomona y grippotyphosa los serovares más frecuentes (Birnbaum et al., 1998).
Wollanke et al. (1998), demostró que en 150 caballos que sufrían de uveitis recurrente presentaban altos títulos de anticuerpos contra leptospira en 90 animales con títulos de 1:100.
La leptospirosis es una zoonosis cuya ocurrencia depende de los reservorios y factores ambientales. En Panamá se demostró que la población de bovinos se encontraba expuesta a la infección por leptospira, donde los serovares más frecuentes fueron: bataviae, wolffi, hardjo, autumnanis, bratislava y shermani.
Fuentes de infección y vías de transmisión
Boffil et al. (1988), adujeron que como enfermedad la leptospirosis está comprendida dentro del grupo que posee focalidad natural. Se plantea que los roedores sirven universalmente de fuente originaria de la infección; señalando como elemento en la transmisión entre especies la cópula. Además como fuente primaria se establecen todas las especies susceptibles con excepción del hombre. Como fuente secundaria la orina, aguas contaminadas, alimentos, instalaciones, etc. También se concede importancia a los ectoparásitos.
La leptospirosis es una enfermedad de los animales, la infección humana es accidental y resulta del contacto con alimentos, agua u otros materiales contaminados con las excreciones de huéspedes animales. La
principal fuente de infección para el hombre son las ratas, roedores silvestres, los perros, cerdos y bovinos, estos animales excretan la leptospira por la orina y las heces fecales; tanto durante la enfermedad activa, como en el período de portador sintomático. Las leptospiras permanecen viables en aguas estancadas durante varias semanas, que el hecho de beber, nadar o bañarse pueden promover la infección en el hombre.
El mecanismo de transmisión del agente desde el organismo enfermo o portador asintomático al sano, según se plantea por Malojov y Alejin (1989), destacan 3 estadíos: 1) Salida de las leptospiras del organismo infectado al medio ambiente.
2) Permanencia de la leptospira en el medio ambiente. 3) Penetración de la leptospira al organismo sano susceptible. La vía de eliminación de la leptospira del animal infectado al medio y luego al sano es por medio de la orina y salvo varias excepciones es la única para la leptospira de todos los grupos serológicos de los animales de todas las especies susceptibles. Las leptospiras pueden llegar al medio exterior también con la leche, con el esperma y a través de artrópodos hematófagos. Otra fuente de infección que hemos observado es la transmisión por contacto con la sangre de animales infectados. Es necesario señalar como fuente principal de infección los animales portadores aparentemente sanos, los cuales eliminan la leptospira al medio, contaminando fuentes de agua (charcas, estanques, ríos, pozos, presas), alimentos, suelos, etc. Los animales y las personas sanas entran en contacto con este ambiente contaminado penetrando en el organismo de los animales y personas a través de la piel y las membranas mucosas, siendo esta la vía principal de transmisión del agente de la leptospirosis, todos los otros mecanismos de transmisión son secundarios.
Benenson (1992), plantea que el modo de transmisión es por medio de la piel especialmente excoriada o mucosas tanto conjuntival como nasal y/o genital en contacto con el ambiente contaminado dentro del que está el aire en forma de aerosol.
Gerritson et al. (1994), observaron la transmisión de L. Interrogans de ovejas naturalmente infectadas a ovejas sanas. 6 ovejas provenían de una granja lechera de vaca positiva a L. Hardjobovis, 3 de estas ovejas fueron positivas a la L. Hardjobovis, a una se le detectó la leptospira en la orina, las otras dos esparcieron la leptospira en la orina 7 días posteriores al inicio de las observaciones. Las 6 pasaron a pastar con un segundo grupo de ovejas sanas, 140 días de observación una oveja sana se infectó.
Hubener (1996), escribió que después de la primera semana de leptospiremia los gérmenes se eliminan del organismo por vía urinaria y contaminan el medio ambiente. Los reservorios más perfectos de la infección son los animales que tienen una leptospiruria prolongada y generalmente no sufren ellos mismos la enfermedad. La infección en el hombre y los animales se produce por vía directa e indirecta, a través de la piel y mucosa bucal, nasal y conjuntival. La vía más común es la directa a través de los suelos, agua y alimentos contaminados por la orina de animales infectados. La transmisión interhumano es excepcional, el hombre es un huésped accidental, aunque en una epidemia descrita en Viet Nam el 12% de los soldados convalecientes con leptospirosis que transportaban maderas en búfalos tenían leptospiruria en cambio en los búfalos y en la fauna silvestre de la región la tasa de infección fue insignificante. El pH del agua superficial era neutro, los soldados trabajaban descalzos y la orina de ellos cuya dieta era vegetal tenían un pH de 7. En algunos la leptospiruria persistió por más de 6 meses.
Antony (1996), aduce que la leptospirosis es una zoonosis ocasionada por una espiroqueta, L. interrogans. La transmisión ocurre por contacto con aguas infectadas. La adquisición de esta enfermedad se ha estado relacionando últimamente con actividades recreativas como excursión, natación en lagos y la caza.
Chandrasekaran y Pankajalakshmi (1997), diagnosticaron la leptospira en 11 de 21 personas que estuvieron en contacto con perros enfermos por dicha enfermedad.
La alta prevalencia en perros concierne a salud pública porque el contacto cercano entre el perro y el hombre puede provocar un lazo entre el depósito en el medio ambiente y la susceptibilidad humana (Everald, 1995; Levett et al., 1997).
Yang (1997), plantea que los animales excretan orina infectada al suelo o al agua pudiendo ocasionar infecciones humanas mediante heridas abiertas, mucosas o simplemente tragando agua contaminada.
La leptospirosis es una enfermedad que comúnmente se desarrolla de una a dos semanas después de la exposición directa o indirecta con la orina de animales infectados, entre los que se destacan las ratas, los ratones, el ganado bovino, el cerdo y el hombre (Noone, 1998; Padilla et al., 1998).
En Kolenchery se estudiaron 976 casos de leptospirosis confirmada donde los serovares más frecuentes fueron autumnalis, australis e icterohaemorrhagiae. El aumento de la incidencia fue probablemente debido a las características geográficas, humedad continua del suelo, presencia de cultivos (tubérculos) que le sirven de alimento a los roedores y a la cercan relación entre el hombre con los animales y aguas contaminadas haciendo posible que se disemine la enfermedad.
Masón et al. (1998), discuten loa transmisión de leptospira desde marranos a la fauna silvestre, el ganado y el hombre.
Los roedores, particularmente las ratas con la fuente de la mayoría de los casos de leptospirosis en humanos, dicho planteamiento lo hizo Levett et al. (1998), tras realizar un estudio en Barbados, donde atraparon 63 ratas en los meses de Octubre a Marzo (1986-87) y 100 ratas más en el mismo período pero de los años 1994-1995. En ambos casos se aisló L. copenhageni, L. arbórea, L. bim, sieno la copenhageni el serovar más frecuente.
Se demostró que la población de Paraná Brasil estaba expuesta a la infección de leptospira, los serovares más frecuentes eran icterohaemorrhagiae y autumnalis. El estudio demostró un mayor riesgo de adquirir la infección aquellas personas que recibieron ayuda en partos distócicos en animales, sin observarse diferencias estadísticas en relación con el sexo, edad, hábito de ingerir carnes crudas o poco cocinadas, leche cruda y convivencia con animales.
NECESIDADES ECOLÓGICO-AMBIENTALES DE LA LEPTOSPIRA PARA SU SUPERVIVENCIA EN EL ECOSISTEMA.
Como todo microorganismo la leptospira necesita para vivir determinadas condiciones del medio que favorezca su permanencia en este y permita como es el caso de la L. interrogans encontrar un huésped (humano o animal) donde multiplicarse, manteniendo constante su ciclo biológico en las naturales. Por esto Arzumanian (1973), en sus investigaciones de 13 fuentes de agua naturales de la provincia Habana determinó su transparencia, velocidad, pH, y otros factores. Casi todas las fuentes naturales eran de agua estancada, en las que caían lluvias frecuentemente. El promedio de turbidez era poco considerable, el pH osciló entre 8 y 9. Se lograron aislar dos cepas pertenecientes al serogrupo pomona y hebdomadis respectivamente.
Ferrer (1980), plantea que los factores ambientales tienen gran influencia en la presentación de la enfermedad. Por lo tanto los factores climáticos, tipos de suelos, pH, temperatura, drenaje y la actitud influían sobre la enfermedad.
Cabezas et al. (1981), comprobó la supervivencia de las leptospiras en semen de cerdo a diferentes temperaturas. El semen diluido a una temperatura de 2 a 0 permitió una supervivencia de 4 días a temperatura ambiente de 72 a 96 horas y a 0 0 C de 12 a 24 horas. El semen puro a temperatura de 2 a 40 C permitió una supervivencia de 24 a 48 horas, a temperatura ambiente de 24 horas y a 0 0 de 12 a 24 horas.
Según afirman Blood et al. (1982), la supervivencia en el medio de las leptospiras depende en gran medida de la variación de las condiciones del suelo y del agua en la región contaminada. Es muy susceptible a la desecación y a los cambios de pH inferior a 6 ó superior a 8 la inhibe. Las temperaturas inferiores a 7-100 C y superiores a 34-36 0 C son nocivas para su supervivencia. La humedad es el factor más importante, este rige la persistencia de microorganismos en las camas, paja o suelos; puede persistir hasta 183 días en suelos saturados de agua pero solamente
30 minutos cuando el suelo se seca con aire. Sobrevive en aguas superficiales durante bastante tiempo, siendo más prolongado el período de supervivencia en aguas estancadas que en agua corriente, aunque se ha registrado persistencia en esta última hasta por 15 días.
Según Figueroa (1984), el tipo de suelo influye en la enfermedad en que la leptospira se puede absorber en ciertas arcillas; el pH del suelo es un factor crítico influido por el tipo de suelo y los contaminantes inducidos por el hombre. La temperatura, el drenaje, las sustancias químicas, la altitud, el tiempo de exposición y otros factores que pueden influir en la ocurrencia de la leptospirosis. En los cursos de agua en movimiento al parecer carecen de importancia el movimiento rápido y el factor de dilución como un medio acto para el transporte de las leptospiras hacia nuevos huéspedes.
García (1987), investigó sobre el comportamiento de cepas de leptospira pertenecientes a los serogrupos pomona y canícola en aguas naturales y residuales para comprobar su resistencia y su supervivencia en diferentes condiciones.
Las cepas estudiadas en aguas naturales con pH de 7.5 a la sombra sobrevivieron de 23 a 28 días, pero bajo las radiaciones solares dichas cepas tuvieron una supervivencia de 1-18 días, comprobándose en las condiciones climáticas de Cuba que las radiaciones directas influyen en el período de sobrevivencia. En aguas contaminadas con heces fecales porcinas (estériles), bajo la sombra y bajo el sol con pH de 8.5 permitieron la sobrevivencia de 5-18 días bajo la sombra, pero en las expuestas al sol no sobrevivieron muriendo en pocas horas. En relación con la orina del cerdo diluida en agua estéril al 50% y a 2-4 0 y pH de 6.2, todas las cepas sobrevivieron hasta los 6 días y a la temperatura de la habitación murieron de 5 a 7 días, en orina sin diluir las cepas en las mismas condiciones sucumbieron al cabo de 72 a 96 horas y la expuesta a temperatura de habitación la sobrevivencia no sobrepasó las 12 horas, las muestras expuestas a las radiaciones solares murieron a las 2 horas.
Malajov y Alejin (1989), plantean que todos los serotipos de leptospira están diseminados en el mundo en focos naturales y antropúrgicos, cuya coincidencia territorial se determina por las condiciones climático – geográficas y el área de los principales hospederos de las leptospiras del tipo citado.
Rolo (1992), en su trabajo sobre aislamiento y determinación de leptospira en suelos, de un total de 80 intentos de aislamiento 22 fueron positivos, seis muestras tuvieron una temperatura entre 15-17 0 , 11 entre 18-20 0 y 5 entre 21-23 0
En cuanto
C C C. al pH 17 muestras tenían de 7-7.9 y 5 de 8-8.9. Doce muestras contenían materia orgánica igual o mayor de 2001 mg/gr., 6 de 1001 a 2000 y por debajo de 8000. La humedad relativa fue de 50-59% en 5 muestras, de 60-69% en 11 y el 70% o más en 6 muestras. En cuanto al número total (N), 3 muestras contenían 1000 mg/gr. o menos, 13 de 1001 a 2000 y 6 de más de 2000. En el mismo trabajo también aisló 32 veces leptospira de un río. La temperatura de estas muestras fluctuó entre 16 a 25 0 y el ph entre 6.9 y 7.8.
Agaev (1995), plantea que aún están en discusión los problemas en cuanto a las consecuencias de la transformación antropogénica del paisaje con respecto a la leptospirosis. Además se investigan los cambios hidrometeorológicos producidos en terrenos específicos y los aspectos etiológicos de focos naturales. Puntualiza también que el riesgo de cultivos facilita la formación y diseminación de focos naturales, mientras que el drenaje de un territorio húmedo conduce a la localización y supresión de tales focos.
DISTRIBUCIÓN DE LAS LEPTOSPIRAS EN EL MEDIO AMBIENTE
La existencia de leptospirosis está estrechamente vinculada con factores ambientales que dan lugar a un foco de infección amplio, o sea, una estructura que alienta la perpetuación del agente. Por lo tanto el éxito del control de la enfermedad dependerá de la correcta manipulación de los complejos factores ambientales para limitar la exposición y la ocurrencia, es imposible que un programa de control pueda producir resultados satisfactorios y perdurables si no se comprende bien la importancia del medio ambiente en esta infección. Como todos los organismos vivos los patógenos tratan de perpetuarse y propagarse eligiendo las condiciones más favorables para ellos. Las leptospiras no son una excepción para esta regla; son un magnífico ejemplo de esta máxima ecológica. La existencia de leptospirosis está determinada por factores climáticos como: época del Año, lluvia, temperatura, viento y la humedad relativa del aire. La necesidad de humedad de la leptospira hace que este factor sea de gran importancia en la transmisión de la enfermedad.
En un medio ambiente seco (desierto, pastizal bien drenado, campo sin agua estancada, superficie de concreto seca, etc.) la humedad relativa del aire influye sobre la humedad del ambiente; por ejemplo, el concreto, el suelo permanecerá húmedo indefinidamente a una humedad relativa de 85-100%, pero si las corrientes de aire son adecuadas a una humedad relativa de 10-15% se secaran rápidamente.
En un ambiente húmedo o mojado donde la evaporación es lenta las leptospiras pueden subsistir indefinidamente. En este ambiente húmedo las oportunidades de exposición directa o indirecta a la orina infecciosa son casi limitadas.
Abdusalam (1976), aduce que las aguas naturales de diversas formas: arroyos, estanques, canales, desagües, barro, etc. constituyen un factor en la transmisión para las leptospiras en la naturaleza. Las ideas tradicionales de infecciosidad de las aguas (neutras ligeramente alcalinas, corriente lenta, etc.) en zonas endémicas no son necesariamente válidas en todo el mundo, varían según condiciones ecológicas diferentes. Las aguas de corriente rápida no son muy infecciosas, a pesar de que la infecciosidad aumenta en la época de inundaciones. Se ha observado que en los arrozales donde la infección en roedores es alta, hay por el contrario baja incidencia en el hombre sin poderse explicar por la salinidad del agua. Se piensa que la arcilla de estos campos podría absorber y eliminar la suspensión de leptospiras, esto se ha observado en el laboratorio. Para comprender la formación y continuación de los focos deben considerarse por los factores relativos a la supervivencia de las leptospiras. Las cambiantes prácticas ecológicas y en materia de cría de ganado influyen en la existencia o no de las leptospiras y su incidencia en las personas expuestas. Las fluctuaciones estacionales varían de acuerdo a las condiciones locales predominantes.
Blood (1982), expresa que la contaminación del medio ambiente y la capacidad de las leptospiras de sobrevivir durante largos períodos en condiciones favorables de humedad da origen a la frecuencia elevada del padecimiento en campos de pastos muy irrigados, en regiones de lluvias abundantes, en climas templados, en campos con abastecimientos de agua de bebida en forma de charcas o lagunas superficiales que se contaminan fácilmente y en terrenos pantanosos y lodosos. Debido a la importancia del agua suelen observarse nuevos casos en la estación húmeda y en zonas bajas especialmente cuando es alta la contaminación y la susceptibilidad.
Figueroa (1984), aduce que la leptospirosis se produce por invasión de un organismo, pero el medio ambiente, por lo común guarda una relación directa con el riesgo de transmisión.
En una zona rural de Nicaragua tras una inundación 26 de 51 casos sospechosos tuvieron leptospirosis aguda por positividad en la serología y evidencias postmortem. Además de la inundación se sumó la presencia de roedores y perros en los hogares. Por lo que Trevejo et al. (1998), concluye afirmando que la incidencia de leptospirosis aumenta considerablemente en los períodos de inundaciones.
En Illinois se investigó un brote de enfermedad febril aguda en 44 personas. Se demostró que el agente etiológico causal era la leptospira, enfermando así a atletas y personas con la exposición ocupacional o recreativa en el Lago Springfield, donde tuvo lugar el suceso (Anónimo, 1998).
En un estudio realizado por Barwick et al. (1998), en caballos de New York, determinaron que el índice de agua y suelo está asociado significativamente con el riesgo de exposición a tres serovares de L. interrogans (L. icterohaemorrhagiae, L. grippotyphosa y L. canícola).
NUEVAS TENDENCIAS DE LA EPIDEMIOLOGÍA MODERNA
EPIDEMIOLOGÍA MODERNA
Chamizo et al. (1996), argumentaron que el ambiente natural tiene un papel esencial en la transmisión de la leptospirosis, ya que la bacteria puede vivir en él si sus características le son favorables y penetrar en el huésped de manera accidental. El enfoque geográfico contribuye a la identificación de la importancia del medio natural y socioeconómico en la conformación del patrón espacio temporal de la entidad. A través de la expresión cartográfica la aplicación del modelo de riesgo ambiental tiene el objetivo de identificar los territorios donde se debe esperar un determinado nivel de incidencia de leptospirosis, aspecto de notable importancia en la labor de prevención y planificación de intervenciones.
López y Pérez (1996), buscaron nuevos métodos de análisis, control y vigilancia que mejoren la eficacia y efectividad de los servicios de salud, al preguntarse si las herramientas actualmente disponibles son suficientes para conocer y resolver los problemas de salud en la comunidad. La información geográfica resulta de gran utilidad para alcanzar objetivos de salud, es así que las microáreas geográficas de acción (MAG) se definen como el espacio geográfico dentro del cual la población concentrada y dispersa demanda servicios de salud a los diferentes niveles y proporcionan una imagen clara de la distribución heterogénea de los problemas socio-económicos, ambientales y en consecuencia los episodios de mala salud en la comunidad.
González et al. (1990), plantean que las condiciones ambientales tienen mucha importancia en la epidemiología de la leptospirosis. La humedad ambiental es de importancia primaria en la ecología de la enfermedad, sin humedad las leptospiras no sobreviven mucho tiempo. Terrenos bajos, anegados, receptáculos naturales de agua, embalses, arroyos, son favorables a la supervivencia de la leptospira y son los lugares donde el hombre y los animales domésticos pueden contraer la infección. Muchos brotes clínicos han sido observados en ambientes con altas precipitaciones y estancamientos de aguas. En resumen, las condiciones ecológicas necesarias para su epidemia son:
1- Huésped animal reservorio.
2- Un medio donde las leptospiras puedan sobrevivir.
3- Un huésped susceptible que entre en contacto con el ambiente contaminado. Daiter et al. (1993), manifiestan que por urbanización intensiva en la campiña, el foco mixto (natural y antrópico) pudo ser establecido. Dependiendo de las características del microclima en una zona inclinada, con presencia de reservorios de la entidad.
El manual Merk de Veterinaria (1993), ratifica que la leptospirosis es esencialmente una enfermedad transmitida por el agua; los microorganismos sobreviven en las aguas superficiales durante períodos prolongados.
Yang et al. (1994), plantean que la conservación de leptospiras patógenas en agua y suelo es uno de los importantes problemas de la epidemiología geográfica medible en la leptospirosis. En los resultados los aislamientos de muestras de agua y suelo recolectadas entre Julio y Septiembre fueron L. biflexa y de las recolectadas entre Noviembre y Diciembre era de 8 cepas de L. interrogans. El por ciento de positivos fue de 3.31. El rango de agua y suelo fue de 2.14 y 4.9 respectivamente. Los serogrupos de leptospiras obtenidos se corresponde con los obtenidos de pacientes humanos y animales con leptospirosis en esta área.
Bacic et al. (1994), encontraron que personas que trabajaban en suelos y aguas contaminadas debido al contacto con animales infectados o sus productos fueron diagnosticados de positivos en Croacia, siendo el serovar más frecuente pomona. Bender y Hall (1996), estudiando la exposición de alces como fauna salvaje en los EUA evidenció una alta prevalencia y magnificó la importancia de la topografía de los alrededores de la zona estudiada en la no- transmisión a otras poblaciones.
En un estudio clínico epidemiológico de la leptospirosis en la provincia de Ciego de Ávila, Suárez et al. (1995), encontraron que la mayor incidencia de casos fue en los meses de Octubre a Diciembre, lo que nos indica el carácter estacional de la entidad, conjugándose con los factores ambientales imperantes en este período.
Hubener (1996), asegura que las leptospiras patógenas no se multiplican fuera del organismo animal. Por consiguiente para que se constituya un foco es necesario además de animales portadores, existan condiciones ambientales favorables para la supervivencia del agente causal en el medio exterior, las leptospiras requieren un alto grado de humedad ambiental y temperaturas adecuadas. La exposición del suelo, tanto en el aspecto físico químico como biológico (población microbiana), también influye para alargar o abreviar su vida en el medio ambiente. La temperatura reinante en los países tropicales es un factor muy favorable para las leptospiras, pero esto no excluye que casos de leptospirosis se presenten en climas fríos, aunque con menos frecuencia. Las regiones tropicales son áreas endémicas de leptospirosis y las tasas más altas corresponden a zonas donde las precipitaciones son más abundantes. El mayor número de casos se presenta en la época de lluvia. Brotes epidémicos se presentan por cambios ambientales, tales como inundaciones que causan la migración de roedores hacia las ciudades. La humedad, las temperaturas elevadas y la abundancia de ratas fueron los factores fundamentales en desencadenar brotes en las regiones tropicales.
Alvarez et al. (1996), reportaron un brote de leptospirosis humana en el Jícaro municipio Venezuela, Cuba. Se evaluó su relación con intensas precipitaciones ocurridas entre el 18 y 21 de Enero, cayó la cifra récord de 199.3mm provocando grandes inundaciones. Se diagnosticaron presuntivamente 44 personas y se confirmaron 6, siendo el 100% de los casos anictérico
Patogénesis
Ciclo de infección de la leptospirosis
Las leptospiras penetran en el cuerpo por las membranas mucosas o cortes en la piel, si tienen un número y virulencia suficientes para vencer la resistencia del huésped, se multiplican y producen una infección clínica generalizada o subclínica (etapa leptospirémica). La infección se localiza en el riñón. En ese momento, los organismos aparecen en la orina y se depositan en el medio ambiente con cada infección (etapa leptospirúrica). Hay también tendencia a localizarse en el útero gestante y en esta forma puede causar el aborto (Figueroa, 1984).
Mecanismo general de patogénesis
Según Blodd et al., (1982) y Bofill et al., (1988) después de penetrar por la piel (abrasiones) o mucosas, o al consumir alimentos o agua contaminada los microorganismos se multiplican rápidamente en el torrente sanguíneo, cursando con varios días de fiebre hasta que declina (fase leptospirémica, puede durar hasta 7 días). En la fase septicémica puede haber casos clínicos con muerte subsecuente de uno a siete días por la producción de algunos serotipos de hemolisinas, provocando la hemólisis grave, anoxia anémica con nefrosis hemoglobinúrica particularmente en animales jóvenes; o simplemente cursar de forma asintomática, frecuente en adultos. Luego que declina la fiebre aparecen anticuerpos en el torrente circulatorio (fase de formación de anticuerpos, se inicia al final de la primera semana hasta el final de la segunda) y microorganismos en la orina.
La fase septicémica remite los microorganismos particularmente a los riñones que da lugar a la tercera fase de eliminación con carácter continuo o intermitente, las lesiones renales dan origen a leptospiruria prolongada. El agente se localiza también en el hígado lo que complica el cuadro, pudiendo sobrevenir la muerte por insuficiencia hepática o uremia.
En un reciente estudio hecho por Younes et al. (1995), evaluaron una citotoxina que inhibe la K – Na ATPasa y que se encuentra en fracciones de glicoproteínas de L. interrogans, en conclusión esta fracción contenía un inhibidor específico de la K – Na ATPasa, a través de este inhibidor las disfunciones celulares son responsables de los síntomas, en particular con los desórdenes electrolíticos, siendo este el posible mecanismo de la fisiopatología de la leptospirosis.
Blodd et al. (1982), plantean que es frecuente la localización de las leptospiras en el sistema nervioso de ovinos y caprinos provocando síntomas de encefalitis.
Mecanismo fisiopatológico de la ictericia y la hemoglobinuria (Jubb y Kenedy, 1974)
La ictericia por excesiva destrucción de glóbulos rojos (ictericia hemolítica) o prehepática comienza con la excesiva destrucción de glóbulos rojos (en este caso por las leptospiras), al aumentar la hemoglobina en sangre esta se metaboliza en el hígado, aumentando la cantidad de pigmentos biliares, parte de estos pasan del hígado a la sangre, aumentando la bilirrubina libre en sangre dando el tinte ictérico a las mucosas y piel del animal (Rodríguez, 1988).
La muerte puede sobrevenir antes de producirse ictericia o no producir cantidades de bilirrubina superiores a la capacidad de excreción del hígado (Jubb y Kenedy, 1974). Blodd et al. (1982), describen que además algunos serovares no pueden producir hemolisinas. Estos casos serían anictéricos.
Mecanismo del aborto
Según Bofill et al. (1988), se señala que las sustancias tóxicas liberadas por la acción destructiva de los anticuerpos causan destrucción de los eritrocitos y presumiblemente atraviesan la barrera placentaria produciendo la muerte fetal por anoxia. Según otros autores, el aborto se debe a las alteraciones placentarias, interfiriendo el paso de sustancias, resultando la inanición y muerte fetal, seguido de su expulsión.
Sintomatología clínica
De forma general las infecciones pueden ser asintomáticas o pueden resultar en una variedad de trastornos: fiebre, ictericia, hemoglobinuria, aborto y muerte (Manual Merk de Veterinaria, 1993).
Leptospirosis en perros
Se pueden afectar perros de cualquier edad, siendo la mayor incidencia en los machos. Período de incubación de 5 a 15 días. En casos graves: debilidad, anorexia, vómitos, temperatura de 39.5 a 40.5 0 y a menudo conjuntivitis leve.
A los pocos días disminuye la temperatura, la depresión es más pronunciada, respiración dificultosa e intensa sed. En algunos casos ictericia de intensidad variable como primera manifestación, dolor en la región lumbar y abdomen, placas hemorrágicas en mucosas. En casos más avanzados se observa vómitos y heces sanguinolentas. En los casos fatales la muerte ocurre de 5 a 10 días después de la aparición de los signos (Manual Merk de Veterinaria, 1993).
Hubener (1996), afirma que la infección varía de la forma asintomática a cuadros clínicos graves. La forma más grave es la hemorrágica. Tanto en la infección por los serovares canícola e icterohaemorrhagiae, que son los predominantes, puede haber ictericia.
Dill-Macky (1995), afirma que la hepatitis crónica en perros es un común cuadro clínico y patológico de agentes infecciosos como la leptospirosis.
Leptospirosis en el ganado bovino
En el 50% de los terneros infectados con serovariantes que tienen hemolisina ocurre ictericia hemolítica y hemoglobinuria. En terneros los signos usuales son: fiebre que puede llegar de 40.5 a 41 0 postración, inapetencia, disnea, ictericia, hemoglobinuria y anemia, el ganado más afectado muestra leucocitosis. Las infecciones por L. hardjo no se manifiestan por ictericia, hemoglobinuria y anemia, siendo más difícil su diagnóstico.
En el ganado adulto los síntomas son más variados. Los signos están destinados a la disminución de la producción de leche y terneros, no observándose crisis hemolíticas. La leche es espesa, amarilla y manchada de sangre. El aborto es común con pomona y esporádico con hardjo, ocurriendo de 6 a 12 semanas post- infección y más comúnmente alrededor del séptimo mes de preñez (Manual Merk de Veterinaria,1993).
Hubener (1996), manifiesta que la enfermedad puede ser de curso agudo, sub- agudo o asintomático, siendo los síntomas más notables el aborto y la hemoglobinuria y que puede haber conjuntivitis, diarrea, mastitis atípica y en casos graves ictericia.
Leptospirosis en ovino – caprinos
Como en otras especies rumiantes, la enfermedad se caracteriza por fiebre, anorexia; y en algunos ictericia, hemoglobinuria, anemia, abortos, nacimientos de animales muertos, débiles e infertilidad (Hubener, 1996).
Leptospirosis en porcinos
La leptospirosis aguda ocurre en cerdos jóvenes y no es una entidad definida, es causada por pomona y grippotyphosa, se caracteriza por fiebre, ictericia, hemorragias y muerte. En algunos cerdos no es aparente. Los signos clínicos más severos incluyen: poco aumento de peso, anorexia, trastornos intestinales y a veces meningitis con rigidez, espasmos y marcha en círculos (Manual Merk de Veterinaria, 1993).
Hubener (1996), afirma que en algunos casos la infección es subclínica, en otros produce abortos 15-30 días post-infección y lechones débiles. Los principales serovares que provocan aborto y nacimiento de crías débiles son: pomona, tarassovi y canícola.
Nagy (1993), comparó dos cepas del serovar pomona aisladas en distintos rebaños. En un rebaño de 1000 reproductoras una cepa de leptospira aislada causó 300 abortos y en la prueba de patogenicidad en hámster mató a estos en 5-6 días. Otra cepa aislada no causaba abortos en un rebaño de 600 hembras, solamente existía un 9,5 % de seroconversión, en la prueba de patogenicidad la cepa no causó la muerte de ningún hámster.
Leptospirosis en equinos
La leptospirosis equina se caracteriza por temperaturas de 39.5 a 40.5 0 que duran de 2 a 3 días, depresión, anorexia, ictericia y neutrofilia. Pueden ocurrir abortos varias semanas después de la fiebre y la uveitis crónica (oftalmia periódica) puede aparecer meses después. Muchos casos transcurren sin ser reconocidos por su curso pasajero que deje solamente las lesiones oculares como síntoma visible (Manual Merk de Veterinaria, 1993).
Bernard et al. (1993), reportaron que en un potrillo recién nacido se detectó leucocitosis, no se levantaba, la frecuencia cardiaca fue de 150 latidos/minuto, la frecuencia respiratoria fue de 48 respiraciones/minuto y la temperatura rectal fue de 33 0 . El análisis del alantocorium reveló organismos morfológicamente C característicos de Leptospira spp, se identificó leptospiras en la orina por anticuerpos fluorescentes y tanto la madre como el potrillo presentaron altos títulos por el MAT.
Bernard (1993 a), plantea que la leptospirosis equina primeramente revela uveitis y luego secuelas de cambios oculares, las complicaciones renales y hepáticas son esporádicas. Son significativos los reportes de abortos y nacidos muertos, dependiendo del período de la gestación en que es expuesta y de su estado inmune.
Williams et al. (1994), analizaron muestras de sangre y orina para el diagnóstico de leptospirosis en granjas equinas con historial de aborto en Kentucky, no comprobándose correlación directa serovar-aborto y encontrándose múltiples serovares causantes.
Donahue et al. (1995), reportaron la prevalencia de leptospiras envueltas en abortos equinos. En un período de 3 años de 2264 abortos fueron diagnosticados como leptospirosis 74 casos, identificándose el serovar kennewicki, grippotyphosa y pomona como causantes de los abortos.
Dwyer et al. (1995), comprobaron que la uveitis como principal causa de ceguera recurrente en caballos es el desarrollo de una secuela de leptospirosis sistémica. En un período de 7 años 63 de 112 caballos con uveitis fueron positivos a L. interrogans serovar pomona de los 63 con uveitis el 59% desarrolló ceguera. De los 112 caballos con uveitis el 25% fueron apalousas siendo esta raza un factor de riesgo. Leptospirosis en el hombre
Como en los animales la enfermedad varía de inaparente a severa, y puede ser fatal. Los síntomas más comunes son: fiebre, cefalalgia, erupciones cutáneas y malestar entre muchas otras (Manual Merk de Veterinaria, 1993).
Hubener (1996), plantea en general dos tipos clínicos: el ictérico y el anictérico. El tipo ictérico o hepatonefrítico grave es mucho menos frecuente que el anictérico. En la forma clásica de enfermedad de Weil los síntomas se instauran bruscamente con: fiebre, dolor de cabeza, mialgias, conjuntivitis, náuseas, vómitos, diarrea y constipación. La postración puede ser marcada. Cuando desaparecen las leptospiras de la circulación sanguínea y la fiebre declina se encuentra hepatomegalia e ictericia, insuficiencia renal con marcada oliguria o anuria, azotemia y desequilibrio electrolítico, la convalecencia dura de 1 a 2 meses. En los casos anictéricos la sintomatología es más leve y los cursos más benignos.
En un informe realizado por el Laboratorio Nacional de Referencia y Diagnóstico de Managua, Nicaragua, por Hernández (1996), se describe que en el mes de Octubre de 1995 se presentó un brote epidémico que afectó a gran número de personas del municipio de Achuapa, manifestándose: síndrome febril agudo de 39.5 a 40 0 , escalofríos, dolor epigástrico intenso, polipnea y mal C estado general que evolucionaba con hemorragia pulmonar, desencadenándose fatalmente con la muerte en más de una decena de pacientes.
Haciendo una descripción muy general plantearemos lo más característico:
En la forma aguda son constantes la anemia, ictericia, hemoglobinuria, hemorragias submucosas y subserosas. En las nefritis intersticiales progresivas e caracterizan por zonas elevadas, blanquecinas y de pequeño tamaño en la corteza renal.
Histopatológicamente se comprueba nefritis intersticial difusa o focal, necrosis hepática centrolobulillar y en algunos casos lesiones en meninges y cerebro. Pueden apreciarse las leptospiras en cortes de riñón (Blood et al., 1982).
Según el serovar de leptospira y el huésped afectado las lesiones pueden variar en intensidad y extensión. El hígado puede estar aumentado de tamaño y friable, con pequeñas áreas de necrosis focal. En la mucosa del abomaso pueden encontrarse úlceras y hemorragias. En los pulmones puede haber edema y enfisema. Los riñones están aumentados de tamaño y observarse un moteado marrón rojizo de la corteza. En los casos crónicos la corteza renal presenta gran cantidad de focos fibróticos blancos (Figueroa, 1984).
Pueden existir hemorragias en tejido seroso y subcutáneo, pulmones pálidos y edematosos; hígado aumentado, pálido y friable; nefritis, pueden aparecer obscuros si la hemólisis es intensa (González et al., 1990).
Los riñones muestran su lesión más significativa en forma de infartos rojos o blancos que causan un moteado de la corteza. En casos fulminantes se observan petequias en el epicardio y ganglios linfáticos (Manual Merk de Veterinaria, 1993).
Poonacha et al. (1993), diagnosticaron en 51 fetos equinos y 16 nacidos muertos leptospirosis, el diagnóstico se basó en demostración de espiroquetas en riñones y placenta, anticuerpos fluorescentes, serología en yeguas y aislamiento de órganos fetales. Las mayores lesiones placentarias incluyen masas císticas- alantoideas nodulares, edema, áreas de necrosis del corion, trombosis, vasculitis, infiltración celular, necrosis y calcificación de los vellos. Los riñones en 7 casos estaban aumentados de tamaño y edematosos con palidez y radiaciones blancas en la corteza y médula. Las lesiones fetales microscópicas incluyen disociación hepatocelular, infiltración leucocítica mixta portal, células gigantes, nefritis supurativa y no supurativa, hemorragias pulmonares, neumonía y miocarditis.
Sconziani et al. (1995), observaron nefritis intersticial histológicamente en 19 de 32 perros Beagles. En estos no se observaron manifestaciones clínicas y todos los parámetros hematológicos, bioquímicos y de orina estaban en rangos normales. Los 19 perros que presentaron nefritis intersticial fueron positivos al serogrupo sejroe por el test de MAL.
DIAGNÓSTICO
Según González (1997), la sospecha de la enfermedad se puede establecer teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas de la enfermedad en las distintas especies animales pero no resulta difícil sino imposible, el establecimiento del diagnóstico ya que son muy variables estas manifestaciones, las formas de presentación en las distintas especies animales y aún en una misma especie según la categoría. Por lo dicho anteriormente se vuelve complejo el diagnóstico diferencial en cada una de las especies animales domésticos, de ahí que el diagnóstico de laboratorio para la confirmación de los casos de leptospirosis sea importantísimo, no tan solo para corroborar el diagnóstico clínico- epidemiológico, sino también para establecer otros aspectos sobre la entidad que permita con mayor certeza la adopción de medidas de prevención y control.
El aislamiento de la leptospira es de gran importancia no solo desde el punto de vista epidemiológico, sino también para la confirmación del serovar infectante.
Las pruebas biológicas pueden ser utilizadas. El envío de muestras al laboratorio estará en dependencia del tipo de investigación que se desee realizar y siempre debe ser orientado por el personal especializado.
Aunque puede ser utilizado el diagnóstico microscópico diferencial para observar el microorganismo así como el examen histopatológico que se hace con el mismo propósito no aporta resultados satisfactorios en un por ciento tan alto de los casos, aún cuando existe gran número de técnicas de coloración.
Los métodos serológicos son los más ampliamente empleados, por ser más rápidos, de fácil ejecución, ofrecer una mayor detectabilidad, siempre que sean realizados teniendo en cuenta el curso natural de la enfermedad; aunque algunos casos resulta difícil la interpretación de los resultados fundamentalmente cuando se trata de títulos bajos. El diagnóstico en los animales es fundamentalmente el rebaño lo que facilita la interpretación.
Las numerosas técnicas para el diagnóstico serológico de la leptospirosis tanto macroscópicas como microscópicas utilizando antígenos vivos como muertos, con cepas patógenas o saprófitas hacen que estas varíen en cuanto a la especificidad y la detectabilidad entre unas y otras.
Las pruebas de aglutinación utilizando antígenos vivos es ampliamente aplicada en los trabajos de pezquizaje de campo, porque permita con un alto grado de precisión el establecimiento del serogrupo infectante, aspecto muy importante en los trabajos epidemiológicos en contraste con otras técnicas que sólo establece el género, con la condición de que se utilicen cepas de referencia a los distintos serogrupos como antígenos.
El Manual Merk de Veterinaria (1993), aduce que los anticuerpos aglutinantes normalmente aparecen a los 10 días después de la infección; los títulos se elevan rápidamente y luego declinan a lo largo de varios meses hasta niveles moderados que pueden persistir durante semanas o años. Un solo ensayo serológico positivo indica una vacunación reciente, inmunidad pasiva en terneros o infección corriente o pasada. El diagnóstico clínico se confirma por la elevación del título en muestras séricas pareadas, la primera tomada durante la etapa aguda y la segunda después de 7 a 10 días. Algunos animales portadores o excretores no presentan títulos diagnósticos. Otras técnicas serológicas pueden ser utilizadas, como son la RFC, hemoaglutinación, inmunofluorescencia y ELISA como las más comunes.
Bernard et al. (1993), documentaron la leptospirosis como la causa de aborto en yeguas. Las leptospiras fueron detectadas en tejidos de riñones fetales y la placenta por evaluación histológica. Anticuerpos contra L. interrogans serovar pomona fueron detectados en sueros fetales con títulos de 1:100 con el uso del MAT. El suero de las yeguas tenían títulos desde 1:400 hasta 1:6400 de L. interrogans serovar bratislava, canicola, grippotyphosa, hardjo, icterohaemorrhagiae y pomona respectivamente. El examen serológico detectó títulos hasta 1:6400 en otros 5 caballos de la granja para los serovares bratislava y pomona. Títulos de hasta 1:100 al serovar bratislava fueron detectados en 53% de los caballos de la granja.
Manermann et al. (1993), determinaron la seroprevalencia de anticuerpos antileptospira en 4377 sueros bovinos por MAL usando 11 serovars de L. interrogans. El 10% fue positivo. Se determinó el uso de cepas no patógenas en el diagnóstico de antígenos polivalentes (dos L. blifexa serovar patoc), comparándose éstas con 11 serovares de L. interrogans. La sensibilidad del test fue de 0.3% y la especificidad de 80.3%. Por lo que el uso de cepas no patógenas para el diagnóstico de la leptospirosis por este método no es recomendado.
Smith et al. (1994), estudiaron dos genotipos de L. hadjo, hadjoparajitmo y hadjobovis identificadas en el ganado. La infección es generalmente asintomática y los títulos serológicos varían grandemente en su pico y duración, siendo excretadas las leptospiras por unos 18 meses. Títulos bajos en el test de MAL es resultado en el rebaño de infección endémica. En vacas preñadas infectadas produce aborto, usualmente después del pico serológico. Por esto, títulos de muestras de sueros pareados se usan en el diagnóstico de abortos por L. hardjo.
Silva et al. (1995), determinaron el comportamiento de clases de anticuerpos específicos en la leptospirosis humana aguda. Fueron estudiados por ELISA formándose dos grupos, 57 en fase aguda y 10 convalecientes. En el segundo día de haber comenzado los síntomas se detectaron IgM en el 100% de los pacientes hasta los 5 meses, 66.7% hasta los 7 meses y el 50% hasta los 12 meses. Las IgG se detectaron al quinto día de iniciarse los síntomas en el 77% de los pacientes y en todos ellos a los 15 días persistieron en el 100% de los casos hasta el noveno mes. La duración de 12 meses se apreció en el 83% de los pacientes.
Ribeiro et al. (1995), utilizó ELISA con una proteinasa-k, antígeno resistente para detectar IgM antileptospíricos, comparándolo con el test de microaglutinación. El ensayo se evaluó en pacientes con leptospirosis (89), tifoidea (10), malaria (19), sífilis (20), hepatitis (16) e individuos clínicamente sanos (92). Los resultados fueron similares: sensibilidad del 92,1% y especificidad del 97,5%. Sin embargo ELISA detectó 43 sueros en fase aguda lo cual fue negativo por el MAT.
Saltoglu et al. (1997), detectaron 12 casos de leptospirosis en humanos. El diagnóstico se basó en pruebas de campo oscuro en sangre, líquido cefalorraquídeo y orina. También se realizó la MAL LA ESTERA para la serodiagnosis mostrándose leptospira interrogans serovar icterohaemorrhagiae en 11 casos y L. interrrogans serovar en uno de los casos.
Shi et al. (1997), analizaron muestras de gando bovino detectándose leptospira por las pruebas PCR y aislamiento. El valor promedio de la sleptospiras en la excreción urinaria en el ganado que se infectaba naturalmente fue de 13.2%. mostrándose de esta forma que el ganado bovino es una fuente importante en la infección de leptospirosis.
Levett y Whittingo (1998), plantearon que la serología juega un papel importante en el diagnóstico de la leptospirosis. Son pocos los laboratorios que tienen los recursos y la pericia para desempeñar la prueba de MAL. Por la prueba de ELISA se encontraron 54 pacientes con dicha enfermedad. Se mostró que la sensibilidad IHA (hemoaglutinacuión directa) para la determinación de leptospirosis aguda era 100%. Además 27 perros donde 3 dieron hemoaglutinación no específica, pero para todos los muestreos restantes los resultados de IHA y ELISA-IgM eran armoniosos. También aduce que el desempeño de la IHA es simple y no requiere de ningún equipo especializado.
Se evaluó una prueba de microaglutinación en cápsula (MCAT), desempeñándose sobre 180 sueros de 120 pacientes sospechosos. Los resultados se compararon con LA ESTERA. La prueba de MCAT resultó tener una sensibilidad más alta que LA ESTERA durante etapas tempranas de la enfermedad (75% contra 58.3%) aunque la especificidad era menor a la de LAESTERA (83.3% contra 100%), MCAT detectó anticuerpos contra serogrupos australis (76.9%), autumnalis (100%), ballum (100%), canicola (100%), cynopteri (100%), grippotiphosa (71.8%), icterohaemorrhagiae (93.3%), javanica (100%), pomona (75%) y pirogenes (100%). Parece ser que esta prueba es de utilidad para el diagnóstico temprano de leptospirosis, siendo una prueba simple, fácil de leer y no requiere de ningún equipo o pericia (Seghal et al.(1997).
En Irlanda Yau et al. (1998), usaron un marcador magnético para detectar L. borgpetersenii serovar hardjo en orina vacuno, recomendándose como una prueba complementaria para la identificación de animales portadores de L. hardjo. En el colegio médico de Kasturba se realizó la prueba de microscopía
Darkground (DGM), la prueba de hemoaglutinación positiva y la prueba de aglutinación látex para el diagnóstico de leptospirosis con involucración hepatorrenal. Por la DGM se detectó el 27.27% de los pacientes, por la PHA el 15.9% y el 20.45% por la aglutinación Látex. De esta forma Rao et al. (1998), confirman los hallazgos de DGM, resultando ser una prueba simple y rápida la cual puede ser aplicada sobre todos los pacientes sospechosos de leptospira.
Chandrasekara et al. (1998), mostraron la presencia de leptospira en 186 casos de 226 (82%) por la prueba de microscopía de campo oscuro. El 75% de los casos se encontraban positivos para la leptospirosis después de una centrifugación de baja velocidad adicionándoles el otro 7% a una posterior centrifugación pero de alta velocidad. De 23 casos la prueba de LA ESTERA dio positivo a 9. La prueba de ELISA dio positiva a 9 casos de 20 y la de DFM era positiva a 19 de 23 casos. Los títulos anticuerpos más altos resultaron ser para la L. autumnalis, L. pomona, L. barathy y L. lanka. Se demostró que la DFM resultó ser la prueba más sensible en un pequeño número de casos, fomentándose en lo adelante las necesidades de la DFM para la evaluación de esta enfermedad. La tenacidad de aglutininas detectadas por LA ESTERA ha creado algunos problemas para la interpretación de los resultados. Con los datos de 70 pacientes que fueron confirmados de leptospirosis se obtuvo que 62 sueros (87.14%) tuvieron títulos iguales o mayores de 800. De éstos, dos individuos mantuvieron títulos de 800, 13 meses después de la iniciación, por lo que se demuestra que un único muestreo de suero con altos títulos no es confiable para determinar el tiempo a que ocurrió la infección (Romero et al., 1998).
La uveitis se considera una complicación rara de leptospirosis, Chu et al. (1998), determinaron leptospirosis en 37 de 46 pacientes con uveitis (80%) a través de la prueba de PCR, ELISA y MAL. En países donde LA ESTERA y PCR no son disponibles estas características clínicas de uveitis proveen un perfil diagnóstico para la determinación de leptospira.
Métodos diagnósticos por ingeniería genética (Machado, 1997)
Generalidades
La biología molecular establece metodologías que han permitido combinar el material genético de organismos alejados entre sí en la escala de la evolución y el intercambio de genes entre las especies más disímiles.
El desarrollo ulterior al descubrimiento de Watson y Crick en 1953 de la naturaleza del ADN fue posible gracias a la elaboración de métodos sencillos de aislamientos y secuencias del ADN nativo altamente puro de los plásmidos y virus, desarrollo de métodos de introducción de moléculas de ADN viral y plasmídica a células susceptibles y el descubrimiento de fermentos que tienen como sustrato el ADN.
Estrategia actual de la ingeniería genética
A- Implantación de un fragmento de ADN de cualquier fuente a una molécula de ADN capaz de replicarse en la célula.
B- Introducción de ADN híbridos a células susceptibles.
C- Replicación de ADN híbrido en las células, multiplicándose el fragmento de ADN clonado.
D- Selección de los clones vírales o celulares que tienen las moléculas de ADN híbrido.
E- Estudio multifacetico, estructural y funcional, del ADN híbrido (secuenciación).
Herramientas de la biología molecular
1- Un método para romper y unir las moléculas de ADN procedentes de distintas fuentes.
2- Elemento genético autorreplicable (vector o vehículo de clonación) que transporta un fragmento extraño de ADN.
3- Introducción de estas moléculas químicas de ADN a una célula bacteriana. 4- Seleccionar una población bacteriana a aquellas que lleven la molécula quimérica o recombinante.
Breve idea de la replicación y transcripción del ADN
Replicación: En este complicado proceso toman parte numerosas proteínas que cumplen funciones enzimáticas. Los trabajos de Konuberg en 1965 permitieron la obtención de la primera enzima aislada y purificada que participa en el proceso de replicación del ADN: la SDN polimerasa I. Seguidamente se aislaron las polimerasas II y III. Estas enzimas son las que efectúan la síntesis del ADN, en una región específica llamada horquilla replicativa o tenedor replicativo, dando lugar a la biosíntesis de cadenas hijas. Otra enzima descubierta en este proceso es la ADN ligada.
Transcripción: En las células procariotas se cataliza por una ARN polimerasa y en los acarreos por tres ARN polimerasa. La I transcribe los genes que codifican proteínas, la II participa en la biosíntesis del ADN ribosomal de alto peso molecular y la III en el de bajo peso molecular.
Se pueden obtener miles de millones de copias de una secuencia seleccionada después de 30 ciclosde replicación.
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
Consiste en una cadena de ciclos respectivos de replicación apoyada por el uso de la enzima ADN polimerasa para hacer millones de copias de una secuencia molde.
El aspecto más significativo es que son necesarias cantidades extremadamente pequeñas de material biológico de partida para llevar a cabo la amplificación.
El reto mayor es encontrar la secuencia de ADN deseada, la cual es solo una mínima parte del ADN total del material inicial. La técnica se concibió por Kary Mullis en 1983 y se mejoró y se optimizó por otros científicos.
Su nombre está dado por la dependencia de la enzima de replicación del ADN y la reacción en cadena creada durante el proceso de aplicación.
Por las técnicas de ADN recombinante se pueden determinar las secuencias de un gen en particular y tenerlo como molde para el PCR. Para esto se sintetizan cebadores que portan un corto fragmento de la secuencia conocida. Estas secuencias de los cebadores ologonucleótidos son complementarias a las cadenas opuestas del ADN. El paso del cebador da los sitios obligados de comienzo para la replicación, de esta forma la secuencia de ADN de interés es copiada. Las copias de las copias tienen dos extremos definidos y contienen solo la región de interés, mientras que las copias del ADN original son más largas y contienen un solo extremo definido y una extensión más allá de la región de interés.
Como los sitios se repiten las copias de un solo extremo se incrementan aritméticamente, puesto que el molde no incrementa el número, y las copias con dos extremos definidos (cadena seleccionada). Se replican exponencialmente por lo que predominarán rápidamente. Las aplicaciones del PCR son innumerables y tienen relevancia en el diagnóstico de enfermedades, específicamente en nuestro caso de la leptospirosis. Así como también en la taxonomía microbiológica, esperando resolver en un futuro inmediato los incipientes métodos de clarificación de la familia Lectospiraceae, basados actualmente en las características antigénicas aglutinantes, variando su taxonomía constantemente.
Aislamiento de genes
Estos sistemas están dados por enzimas de restricción o endonucleasas, las cuales son sistemas enzimáticos que actúan restringiendo la expresión de los ADN foráneos introducidos por fagos, conjugación o transformación y por enzimas de modificación. Su acción se efectúa sobre secuencias específicas del ADN.
Vectores
Los vectores de clonación son de moléculas de ácido nucleico con capacidad de replicación autóctona, en un entorno definido, capaces de afectar fragmentos de un ácido nucleico heterólogo conservándolo en su replicación y propagándolos a la vez.
Gravakamp et al. (1993), detectaron leptospiras de varios serovares en exámenes de sueros colectados en pacientes utilizando el PCR. El examen reveló polimorfismo del ADN interespecies entre leptospiras interrogans y otras especies de leptospiras. Los serovares icterohaemorrhagiae, cophehageni, hardjo, pomona, gryppotiphosa se diagnosticaron.
Pacciocrini et al. (1993), expusieron el trabajo de laboratorio con la aplicación de métodos moleculares en el diagnóstico de leptospirosis. Este trabajo incluye: 1- Desarrollo del PCR capaz de amplificar el ADN específico (fragmentos) de muchas cepas de L. interrogans, 2- Desarrollo de microtítulos por rápida detección del PCR positivo, 3- Caracterización de cepas de leptospiras por análisis de restricción de la endonucleasa, de productos del PCR y amplificación de extensiones de fragmentos polimórficos.
Zuerner et al. (1993), estudiaron la variabilidad genética de la L. borgpetersenii serovar hardjo tipo hardjobovis de aislamientos representativos de regiones geográficas. Estos se determinaron por análisis de restricción de la endonucleasa. Todos los aislamientos fueron categorizados en 14 grupos distintos sobre la base de la común hibridación y patrones de digestión de la endonucleasa. Estos grupos sugieren una ligera diferencia en las poblaciones clonales de hardjobovis según las distintas regiones geográficas.
Dai et al. (1994), lograron la reconstrucción con un plásmido vector de la L. interrogans serovar lai, desarrollándose como un método sensitivo y específico para el diagnóstico de leptospira causante de hemorragia difusa pulmonar siendo de crucial importancia para salvar pacientes.
Wagenear et al. (1994), desarrollaron la detección de leptospiras patógenas basados en el PCR. Amplificó una secuencia de ARN ribosomal, detectando leptospiras en orina de cerdo y bovino.
Perolat et al. (1994), evidenciaron por el PCR una considerable heterogeneidad genómica en las cepas aisladas del grupo hardjobovis. El grupo hardjoprajitmo fue homogéneo. El PCR y la determinación de los mapas de restricción en genes ribosomales es un método de triplicación de cepas de leptospiras y del estudio de estructuras interespecíficas de la población.
Bal et al. (1994), investigaron muestras de orina de pacientes en diferentes estados de leptospirosis por el PCR, utilizando este método como una alternativa para el cultivo. En el 90% de los casos fueron detectadas leptospiras de muestras de orina. Muestra de orina de pacientes tratados con antibióticos fueron positivos al PCR. En muestras biológicas de riñón de cerdo y bovino fueron demostradas leptospiras sin requerirse cultivo y aislamineto. Estos trabajos se ampliaron en 25 aislamientos de pomona, llegando a la conclusión que el PCR es una simple y rápida detección de L. interrogans y el serovar.
Savio et al. (1994), primeramente seleccionaron la secuencia de un fragmento de un clon que contenía elementos repetitivos presentes en el genoma de la L. interrogans serovar hardjo. Este fragmento de ADN fue amplificado. Al PCR fueron negativos otros serovar testados, incluidas no patógenas y otras espiroquetas. En muestras biológicas de riñón de cerdo y bovino fueron demostradas leptospiras no requiriéndose cultivo y aislamiento.
Kee et al. (1994), clonaron un fragmento de L. interrogans serovar lai aislada en Corea en un vector, el fragmento se secuencia y fue designado para el ensayo del PCR. No se detectó amplificación del ADN de L. biflexa, Borreli, Staphylococcus aureus, Escherischia coli y Salmonella typhimurium. La muestra se detectó en muestra de sangre de gerbilis infectados artificialmente dos días post infección. El test se evaluó de específico y altamente sensible en el diagnóstico de leptospirosis.
Samsonova et al. (1994), comprobó que el PCR tiene aplicación para identificar L. interrogans en los órganos de animales infectados con leptospirosis aguda y crónica (modelo de hámsters). El PCR es superior a los análisis microscópicos y bacteriológicos. La sensibilidad de la técnica es de 1 a 10 células por muestra y en muestras de riñón se estudiaron de 100 a 1000 células en suspensión.
Samsonova et al. (1994 a), elaboraron un sistema de investigación basado en el PCR para los más comunes serogrupos de la L. interrogans. Este sobrepasa a todos los otros sistemas por la identificación y sensibilidad leptospiral. Es posible la identificación en los estudios de persistencia leptospiral en organismos hospederos en la fase saprofítica de su ciclo de vida.
Brown et al. (1995), evaluaron el PCR en la detección de leptospiras en pacientes con leptospirosis aguda. Se tomaron muestras de sangre y de orina. De 70 pacientes el 62% fueron positivos contra el 48% por cultivo. Se concluye que el PCR es rápido, sensitivo y específico para el diagnóstico leptospiral especialmente durante los primeros días de la enfermedad.
Merien et al. (1995), estudiaron 200 pacientes con síntomas compatibles con leptospirosis. El PCR identificó 14 casos que fueron inequívocamente confirmados. Los resultados sugieren que el PCR es eficiente para el diagnóstico de la leptospirosis durante los 10 primeros días de la enfermedad, especialmente si la clínica es confusa.
Jiang et al. (1995), construyeron un banco génico de L. interrogans serovar lai con un plásmido vector. Los plásmidos recombinantes PDJ-6 y PDJ-8 se proyectaron en el banco génico. La prueba recombinante es buena para distinguir e identificar género y especies de leptospira patógenas y no patógenas.
Gerritsen et al. (1995), examinaron cepas con el desarrollo de la amplificación al azar del ADN polimórfico, comprendiendo 19 cepas de referencia del serogrupo sejroe y 17 cepas de L. borgtersenii serovar hardjo tipo hardjobovis. Este método es simple y rápido para la identificación de serovares de leptospiras.
Medidas profilácticas y terapéuticas
Profilaxis. Consideraciones generales
Según Abdusalam (1976), la leptospirosis puede desaparecer espontáneamente de un foco de infección como resultado de cambios ecológicos, los esfuerzos para eliminarla de una manera deliberada en general no han tenido éxito. Ante numerosos fracasos sobre control de la enfermedad reportes esporádicos de que se ha eliminado satisfactoriamente la leptospirosis de rebaños recaen sobre la terapia, vacunación y saneamiento ambiental (desratización). La vacunación es la única medida conocida que puede reducir la morbilidad en el hombre y los animales y las pérdidas económicas resultantes.
Blood (1982), plantea que la vacunación se ha convertido en una medida generalizada contra la leptospirosis en bovinos y en porcinos y es eficaz para controlar la enfermedad. La respuesta inmunológica proporcionada por las bacterias es específica de algunas serovariantes dependiendo la protección conferida por éstas de las serovariedades predominantes en la región donde se aplica.
Figueroa (1984), enumera las siguientes medidas de saneamiento como complemento de la terapia y vacunación:
Drenar las aguas acumuladas y estancadas en las unidades.
Realizar un efectivo control de roedores.
Tratamiento adecuado de los residuales.
Almacenamiento adecuado de los alimentos.
Según Malajov y Alejin (1989), la lucha contra la leptospirosis animal se realiza en las siguientes direcciones: prevenir la infección leptospirósica de zonas no afectadas o la penetración de nuevos serovares en zonas donde éstos no habitan, sanear las unidades insalubres y proteger las personas contra la infección. La protección de zonas no afectadas abarca: realizar pruebas serológicas planificadas a los animales, especialmente a los reproductores, aplicar cuarentena a todos los animales que entran a la granja e investigarlos con sueros pareados, vacunar en el período de cuarentena a los nuevos ingresos y a toda la masa periódicamente, excluir el contacto con fuentes probables de infección como otros animales domésticos y salvajes o depósitos de agua a cielo abierto, investigar flora autóctona y aplicar medidas periódicas de saneamiento ambiental. Para prevenir el contagio humano en sectores de riesgo se recomienda planes educativos (descripción del agente, vías de transmisión, síntomas y métodos de prevención personal), utilización de antisépticos, medios de higiene personal y utilización de ropa especial en las personas en contacto directo con fuentes de infección en animales domésticos y la lucha contra reservorios y vacunación a poblaciones en alto riesgo.
Bennett (1993), subraya que subsecuente a la investigación de leptospirosis en granjas lecheras se sintió la necesidad de éstas a mayor información acerca de la enfermedad, de las estrategias para su control y de los costos y beneficios que envuelve. Se describen dos métodos que ayudan a la exploración de los riesgos e implicaciones financieras de la infección con L. interrogans serovar hardjo para los productores de leche.
Biegel y Mortensen (1995), recomienda que en la prevención de la leptospirosis es importante el efectivo control de ratas y protección individual con ropas protectoras en áreas de trabajo contaminadas.
Programa nacional para el control de la leptospirosis en Cuba
Este programa tiene como principal objetivo el control de la leptospirosis animal y humana con esfuerzos mancomunados del IMV y el MINSAP. Los objetivos específicos y para el control de la leptospirosis animal son:
Diagnóstico, segregación y tratamiento o sacrificio de los animales afectados por leptospirosis.
Reducción de mayor % de reservorios que carecen de importancia económica y social.
Control del 100% de los focos de leptospirosis animal.
Control de la introducción de animales procedentes de zonas o países afectados por leptospirosis.
Realización de estudios epizootiológicos y ecológicos de la leptospirosis animal.
Los objetivos específicos para el control de la leptospirosis en el hombre son:
Identificación y protección de todas las personas expuestas a riesgo.
Monitorear la leptospirosis animal.
Mantener bajo control el índice de infestación de ratas y ratones.
Eliminar perros callejeros sin dueños.
Promover y controlar el tratamiento y/o vertimiento de los residuales pecuarios.
Realizar actividades de educación sanitaria y promoción de la salud sobre el control y profilaxis de la leptospirosis.
(Programa Nacional de Control de la Leptospirosis, 1995).
Control de roedores perjudiciales
Debido a que los roedores son un eslabón fundamental en el mantenimiento de la infección en nuestro medio deben elaborarse planes directores según condiciones en que se ejecutará la lucha, así como guía de ejecución y metodología técnica de aplicación de los rodenticidas disponibles en forma de folletos. Deben resolverse los posibles factores que entorpezcan el trabajo como: falta de rodenticidas o suministro irregular, priorizando las zonas con alta incidencia, no utilización de productos rodenticidas en mal estado o vencidos, correcto mantenimiento de las medidas generales de saneamiento (chapea, recogida de escombro, eliminación de basura y desechos de alimentos que sirvan de hábitat idónea para estos animales), buena coordinación en el tratamiento de áreas que eviten la reinfección de áreas tratadas a partir de vecinas, entre otros factores particulares de la zona en el tratamiento (Collazo, 1987).
Tratamiento de residuales pecuarios
Las residuales de las unidades pecuarias son una fuente de contaminación de las superficiales como: ríos, arroyos, presas, etc., con gérmenes del género leptospira. La solución definitiva y segura al problema de los residuales consiste en el diseño de la construcción de plantas de tratamiento en cada uno de los focos de contaminación para lo cual hay que contar con un gran respaldo financiero. La solución propuesta para las unidades bovinas consiste en 2 lagunas de oxidación a partir de la fosa o tanque séptico de la unidad, actuando ésta como retención de sólidos flotantes y sediméntales, y las aguas para la depuración como mínimo de los agentes patógenos presentes en los residuales líquidos ya que la leptospira y otros agentes se desvitalizan en este ambiente.
Los residuales de la especie porcina son mucho más agresivos que los de la especie bovina, tanto por su demanda bioquímica de oxígeno como por los patógenos que transmite y su concentración. La solución por estos residuales es la misma que para los residuales bovinos aunque éstos deben ser priorizados (Vera, 1987).
Según Blood et al. (1982), una de las desventajas teóricas de la vacunación contra leptospirosis es el posible desarrollo de animales portadores renales que son suficientemente inmunes para resistir la infección sistémica pero no para la formación de colonias en el tejido renal, lo que da origen a que el animal se convierta en portador y sufra leptospiruria. Se conocen algunos casos humanos infectados por perros vacunados.
González y Machado (1989), recomiendan el uso de una vacuna en los rebaños bovinos de la provincia de Villa Clara, ya que su uso redujo los efectos clínicos y muertes por leptospirosis y no presentó ningún efecto perjudicial posterior a su aplicación. Esta vacuna polivalente cubana contiene leptospira de los grupos serológicos: L. pomona, L. canicola, L. icterohaemorrhagiae y L. tarssovi. Esta misma vacuna fue probada por González et al. (1989 a) contra la leptospirosis porcina no observando reacciones clínicas indeseables posteriores a su uso, el nivel de inmunidad conferido fue adecuado y los indicadores productivos posteriores a la vacunación fueron favorables.
Dhaliwal et al. (1994), utilizaron la vacunación con L. hardjo para señalar la proporción de preñez alrededor del día de apareamiento, en este no hubo mejoramiento en la proporción de preñez 30-60 días post vacunación.
Hubener (1996), plantea que determinado por su ecología cada región se caracteriza por los serovares que contienen, ya que la inmunidad es serovar específico y es necesario conocer los que actúan en un foco para poder inmunizar en forma correcta a los animales. Se ha demostrado que la vacunación con bacterinas estimula primero la producción de anticuerpos IgM, que desaparecen después de algunos meses para dar lugar a las IgG. Los anticuerpos IgM son los responsables de las reacciones de aglutinación y por su pronta desaparición no interfieren en el diagnóstico. La vacuna debe ser polivalente y diferir en su composición (serovares empleados) según las características etimológicas de las regiones en donde se utilizara (González, 1990).
Pérez (1997), reporta que en Cuba se está produciendo una vacuna para humanos y una de uso veterinario. La vacuna para uso humano contiene los serogrupos icterohaemorrhagiae, canicola y pomona, es una bacterina adyuvada en hidróxido de aluminio y contiene timerosal como conservante. Las fase I y II se valoran de buenas y la III a finales de 1997 estaba en estudio de campo inmunizándose 250 mil personas en las provincias de Holguín, Las Tunas, Ciego de Ávila y
Cienfuegos. La vacuna de uso veterinario se realizó con cepas autóctonas con características vacúnales del IMV siendo éstas muy virulentas, antigénicas y pertenecientes a los serogrupos icterohaemorrhagiae, canicola y pomona. Éstas confieren protección contra la infección renal a los 25 días de aplicada y protege contra abortos según pruebas en hámsters.
La vacuna cubana Vax Spiral tiene como principio la inmunorradiometría (IRMA) usándose en su producción la albúmina bovina fracción V (Bov. Alb. FV). Considerando este ensayo simple y sensible, recomendándose usar como el método de control para todas las vacunas humanas (Valdés, 1997).
En nuestro país más de un millón de ciudadanos está usando la vacuna Vax Spiral la cual es de producción nacional y su eficacia está comprobada. Aún no se exporta porque está en trámites de inscripciones; pero se usa en el país en masas. No obstante se han solicitado 40000 dosis en uno de los países afectados por el Mitch para contener así un poco de epidemia de leptospira.
Samira et al. (1997), obtuvieron una vacuna contra leptospira hardjo lográndose una notable respuesta inmune, dos veces más alta por vía intradérmica comparada con la vía subcutánea.
Se realizó un ensayo clínico en Brasil para evaluar la eficacia de la doxyciclina oral
(200mg, dosis única) para prevenir leptospirosis después de la exposición con aguas contaminadas. A pesar que en este estudio no se encontró asociación estadísticamente importante a causa de un pequeño número de individuos (40), se observó que el 25% de los voluntarios al primer muestreo tuvieron ya IgM (González et al., 1998).
Carmichael (1999), informa que las vacunas contra leptospira son causa usualmente de anafilaxis ya que éstas no contienen los serovares frecuentes en la mayoría de las regiones. En el laboratorio de New York, estado Cornell, la mayoría de los caos diagnosticados presentaban como serovares más frecuentes grippothyphosa y pomona y ninguno de los casos recientes fue ocasionado por los serovares canícola o icterohaemorrhagiae presentes en la vacuna. Porque la leptospirosis es una enfermedad importante en perros, es que hay una necesidad urgente de desarrollar e investigar vacunas más seguras que contengan los serovares frecuentes de cada región.
Medidas recuperativas. Terapia etiológica.
Las leptospiras son sensibles a muchos antibióticos, aquí hacemos un recuento de los más utilizados (Bofill, 1988; González, 1990; Hubener, 1996; Magil, 1998).
En la leptospirosis canina se recomienda la Tetraciclina o la Estreptomicina para las infecciones agudas y la Dihidroestreptomicina en altas dosis se recomienda para eliminar la etapa portador excretor.
En los bovinos, ovinos, porcinos y equinos la Estreptomicina, Clortetraciclina u Oxitetraciclina han sido eficaces cuando se administran inicialmente. Recomendándose la Dihidroestreptomicina en la etapa portadora excretora.
El tratamiento más eficaz contra la uveitis crónica equina (oftalmia periódica) y como un síntoma característico de la leptospirosis, lo ha sido la administración de antibióticos y cortisona, aplicado por las vías: intraocular, subconjuntival o parenteral (Figueroa, 1984).
Blood et al. (1982), explicaron que la mayor de las recomendaciones en el tratamiento de la oftalmia periódica ejerce poco efecto sobre el curso de la enfermedad, pudiéndose aplicar corticosteroides y antibióticos por vía parenteral en un episodio agudo y subconjuntivalmente en casos crónicos, además suele aplicarse un ungüento ocular a base de atropina tres veces al día para mantener la dilatación pupilar.
En humanos se ha generalizado el uso de la Penicilina a altas dosis durante las primeras 48 a 72 horas post-infección, 10 millones de UI de Penicilina G cristalina, sódica o potásica diluida en 1000 ml de dextrosa al 5% o solución salina fisiológica, por vía endovenosa a razón de 30 a 40 gotas por minuto durante las primeras 48 a 72 horas. Pasadas las 72 horas se continuará con un millón de UI cada 6 horas IM durante los 3 a 5 días posteriores. Si se presenta alergia a la Penicilina se aplicará Ceporán, 1g c/6 horas IM o IV (González et al., 1990).
Benenson (1992), aduce que las Cefalosporinas, Sincomicinas, Eritromicina y Doxiciclina son eficaces en el tratamiento de la leptospirosis humana. Se ha demostrado que la Penicilina G y la Amoxiciclina fueron eficaces incluso después de haber transcurridos 7 días de enfermedad.
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