Desempeño y la competencia del enfermero en la unidad de cuidados coronarios del hospital Iván Portuondo (página 2)

La primera unidad de cuidados coronarios (UCC en lo adelante) se creó en Cuba en 1973 en el Instituto de Cirugía Cardiovascular de Ciudad de La Habana, en el 2003 el gobierno haciendo gran sacrificio se propone la tarea de expandir las UCC, las que en estos momentos están en todas las provincias del país ofertando sus servicios especializados y elevando así el nivel de atención a los pacientes con SCA, en la provincia, La Habana, se encuentra ubicada en el Hospital General Docente "Iván Portuondo" de San Antonio de los Baños, la cual se inauguró en octubre del 2003, asistiendo entonces a diez municipios del oeste de la provincia de La Habana.

La infraestructura de estas unidades tiene que ir acorde con el grupo de pacientes al que va destinado. Los pacientes con indicación de ingreso en estas unidades necesitan fundamentalmente: a) más cuidados médicos y de enfermería, al ser su tratamiento más complejo (medicación intravenosa con efecto sobre las funciones vitales, como vasodilatadores, antiarrítmicos, inotrópicos); b) vigilancia constante por el personal de enfermería al tener más riesgo de arritmias, cambios hemodinámicos bruscos e intensos o inestabilidad clínica (angina, insuficiencia cardiaca) como consecuencia de la propia evolución de la enfermedad o por efectos de la medicación que reciben, y c) mayor instrumentalización y un espacio físico adecuado. Sin embargo, estos pacientes no precisan cuidados intensivos, ni tampoco ninguna otra técnica o dispositivo complejo en su tratamiento para mantener su situación vital (respiración mecánica invasiva, diálisis, ultrafiltración, asistencia circulatoria mecánica, monitorización invasiva), ni se encuentran en una situación clínica con amenaza vital inminente. (4)

Las Unidades de Cuidados Intensivos Cardiológico (UCIC) han ido modificando su orientación inicial con el transcurso del tiempo. Hay que tener en cuenta distintos factores para entender este proceso evolutivo, a saber: a) los nuevos conceptos adquiridos en la fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares; b)las innovaciones en los procedimientos diagnósticos; c) los importantes avances en los métodos de tratamiento; d) los criterios de organización sanitaria de la Cardiología en cada país, área poblacional, localidad e incluso hospital; e) la oferta y demanda asistenciales y los recursos técnicos y humanos (médicos y de enfermería) para atenderlas; y f) el impacto clínico causado por estas Unidades desde su creación en 1962.Como acertadamente afirma Meltzer, el concepto de cuidado intensivo coronario nació de la desesperación, no del ingenio. (5)

La creación del área de asistencia hospitalaria denominada «Unidad Coronaria» (UC) es, históricamente, el resultado del desarrollo de dos líneas de trabajo e investigación netamente cardiológicas. La primera fue la del tratamiento del paro cardíaco por fibrilación ventricular, y la segunda la identificación de los mecanismos de muerte en el infarto agudo de miocardio (IAM). El reconocimiento de que las arritmias ventriculares constituían la principal causa de muerte en la fase precoz del IAM y que el corazón podía desfibrilarse con éxito durante los primeros instantes de la fibrilación ventricular, animó a concentrar en una zona del hospital a los enfermos susceptibles de sufrir este tipo de problemas para poder aplicar de inmediato el tratamiento del paro cardíaco.

La descripción primaria de lo que más tarde se conocerá como Unidad de Cuidados Coronarios (UCC) fue presentada por Julián en 1961 en la British Thoracic Society.

Sin embargo, las primeras publicaciones que hacen referencia a su creación proceden de los EE.UU. y de Australia. Fueron Brown y Mc Millán, del Toronto General Hospital, los primeros en utilizar la monitorización continuada del ECG para investigar la presencia de arritmias en el IAM. Al observar la alta incidencia de éstas, decidieron agrupar a esos pacientes en un área del hospital especialmente preparada para identificar arritmias y tratar el paro cardíaco, inaugurando así la primera UC en marzo de 1962. Casi simultáneamente, Day, en el Bethany Hospital de Kansas, observó que el porcentaje de éxito obtenido aplicando la desfibrilación en las salas de hospitalización convencional era muy bajo, a pesar de disponer de un carro móvil de parada cardíaca provista de desfibrilador y transportada a la cabecera del paciente ante la señal de alarma correspondiente. (4, 5)

A la vista de estos pobres resultados, decidió reunir a este tipo de enfermos y creó un área de cuidados intensivos coronarios», que se abrió en mayo de 1962 Finalmente, Meltzer y Kitchell, durante un estudio diseñado para valorar la eficacia del tratamiento anticoagulante en el IAM, observaron que un porcentaje elevado de estos pacientes fallecían súbitamente, posiblemente por arritmias ventriculares. Este hecho les llevó a crear una unidad para vigilancia permanente de pacientes con IAM, en el Pennsylvania Medical Center, en noviembre de 1962(1, 2). En torno a la misma fecha Julián, con el apoyo de Whyte y Bauer, inauguró la UC del Sydney Hospital. (4, 5)

La evolución histórica – conceptual y cronológica del as UC ha sido bien descrita por diversos autores (1, 2). No obstante, interesa destacar algunos puntos:

1. Las UC de primera generación (1962-1964) surgen con la idea de asistencia al paro cardíaco. Entre 1965 y 1968 quedó bien establecido que la alta incidencia de arritmias es la causa de mortalidad precoz en el IAM, y que el tratamiento rápido y enérgico de las mismas era beneficioso.

2. A partir de 1968 se destacó la importancia de crear un «área de cuidados coronarios progresivos o inter-medios» en el hospital, para prestar la asistencia adecuada a los cardiópatas de mayor riesgo una vez sean dados de alta de la UC.

3. En 1969 la OMS dio como definición de la Unidad de Cuidados Coronarios: «un servicio específicamente concebido y equipado para la vigilancia continua e intensiva de los enfermos en los que se sospecha un infarto de miocardio, con la finalidad de prevenir y tratar las complicaciones eventuales y, sobre todo, los trastornos del ritmo cardíaco.

4. En 1971 la American Heart Association (AHA), en su Study Group on Coronary Heart Disease, plantea como fin de la UC: la vigilancia y tratamiento de las arritmias y otras complicaciones del IAM», propugnando además «un sistema de cuidados coronarios con tres niveles de actuación: unidades de soporte vital, unidades de cuidados coronarios propiamente dichas y centros regionales de referencia.

5. En 1970, 1974 y 1976 la OMS reconoce que «las UC han ido aumentando su eficacia en la detección precoz y tratamiento de las arritmias y del fallo cardíaco», y perfila con más precisión «la organización de los cuidados coronarios en la comunidad.

6. En 1978 el Coronary Research Group, avalado por la Comunidad Económica Europea (CEE), contemplaba como objetivos de la UC: «el tratamiento del IAM, de la angina inestable y de otras cardiopatías». Asimismo, señaló la conveniencia de establecer dos niveles de equipamiento y complejidad en estas unidades: tipo A, de investigación, y tipo B, asistenciales.

7. En España se inauguran las tres primeras UC en 1969. Desde la creación en 1975 de la Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias hasta la actualidad, se insiste con énfasis en que «el concepto inicial de la UC se ha expandido para denominarse con mayor propiedad Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos, posibilitando la asistencia en ella a toda cardiopatía aguda, grave y potencialmente recuperable.

8. En 1979 la OMS, a través de la Regional Office for Europe, valoró en los pacientes con un ataque cardíaco agudo «la efectividad del tratamiento en las Unidades de Cuidados Coronarios comparándolo con el realizado en los Servicios de Urgencia de los hospitales generales o en el domicilio», aconsejando finalmente el ingreso de dichos enfermos en unidades especializadas; orientó sobre la duración adecuada de la estancia hospitalaria de dichos pacientes y efectuó diversas recomendaciones para mejorar los programas de rehabilitación del enfermo coronario.

9. En 1980 la CEE, mediante la European Union of Medical Specialists, aconsejó sobre cuál debería ser la formación cardiológica de los médicos que trabajan en las UC.

10. En 1982 la AHA, en colaboración con el American College of Cardiology (ACC), emitió un nuevo informe del Coronary Heart Disease Study Group, en donde se establece que «la Unidad de Cuidados Cardiológicos (UCC) proporciona en el ambiente hospitalario cuidados continuos a los pacientes con infarto de miocardio o con sospecha de isquemia miocárdica aguda, angina inestable, arritmias severas, insuficiencia cardíaca refractaria y otros estados circulatorios inestables.

11. En 1983 el National Institute of Health, en su Consensus Development Conference sobre Critical Care Medicine, afirmó que «las UCC han mejorado la supervivencia de los enfermos hospitalizados con IAM, proporcionando un conocimiento considerable acerca de la historia natural y la fisiopatología de dicho proceso.

12. Durante la década de los 80 se publican por vez primera datos epidemiológicos relevantes, referidos a los años precedentes, que atribuyen a las UCIC un importante descenso en la mortalidad por cardiopatía isquémica.

13. En 1986, la Sociedad Europea de Cardiología expresó en un comunicado «las diferencias existentes entre las Unidades de Cuidados Intensivos Generales y las Unidades Coronarias o de Cuidados Cardíacos», con el fin de clarificar varios aspectos que estaban siendo objeto de controversia.

14. En 1988 y 1989, en el contexto de las reuniones sobre Unidades Coronarias llevadas a cabo en Madrid, se insiste en la conveniencia de adoptar la terminología de Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos (UCIC), más acorde con la realidad. Ello implica «la concepción de unidades más abiertas y dinámicas, admitiendo a pacientes con patología cardiológica aguda más variada, estancias más cortas y relaciones más fluidas con las plantas de cardiología, incrementando con ello el rendimiento de estas modernas Unidades.

15. En 1989, el Consejo de las Comunidades Europeas aprobó algunas directivas orientadas a la «acreditación de médicos especialistas» y al «reconocimiento de las titulaciones reglamentarias» entre sus Estados miembros. Estos hechos pueden tener repercusiones para algunos facultativos que trabajan en las UCIC.

16. En 1990 la ACC y la AHA, en un informe especial sobre la asistencia precoz al paciente con IAM, afirman que «debe ser iniciado rápidamente el tratamiento, incluyendo la terapia trombolítica», y que «los enfermos deben ser evaluados con prontitud y trasladados al hospital más próximo que esté debidamente equipado para atender a pacientes con IAM». Se justifica, pues, la necesidad de unidades específicas para el tratamiento del infarto agudo, la pronta valoración del riesgo y la evitación de las demoras excesivas.

17. En 1994, la Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) reafirma que se ha intensificado el dinamismo de las UCIC en España. Hoy en día se establecen relaciones funcionales cada vez más fluidas de dichas Unidades con las salas de Cardiología, con los Servicios de Urgencias intra y extrahospitalarios incluyendo las Unidades de transporte medicalizadas y con el laboratorio de Hemodinámica (para la realización de técnicas de intervencionismo coronario). (1, 2)

En el mundo, las enfermedades cardiovasculares ocupan la cuarta causa de muerte, causando 12 millones de defunciones, y en los países desarrollados alcanza un 50% (1). En los Estados Unidos de América (EUA en lo adelante) se producen cada año 1,5 millones de infartos agudos del miocardio (IAM en lo adelante), lo que representa alrededor del 30% aproximadamente de la mortalidad. En Alemania mueren cada año 113 mil personas por IAM y en España las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte para todas las edades y sexo.

La enfermedad cardiovascular sigue siendo la principal causa de muerte en todo el mundo que se produce principalmente a raíz de una enfermedad cardíaca isquémica, representa el 40 % de todas las muertes antes de los 74 años de edad en los países de Europa (1). A pesar de la posibilidad de utilizar tratamientos preventivos, los pacientes con frecuencia se presentan con una enfermedad de la arteria coronaria en fase avanzada, con placas ateroscleróticas que son capaces de provocar oclusión coronaria brusca, un infarto de miocardio o la muerte.

En EUA el 63% de los fallecidos por muerte súbita se debe a un IAM, falleciendo alrededor de un 16,5% en servicios de emergencia antes de llegar a ingresar. Constituye esta entidad la primera causa de pérdida de años probables de vida antes de los 65 años, sin distinción de sexo y raza. Se producen alrededor de 750 mil hospitalizaciones anuales por IAM y fallecen casi 500 mil personas anuales (1).

En Cuba esta constituye la primera causa de muerte, siendo responsable de casi el 80 % de la tasa de mortalidad del país, o lo que es lo mismo, uno de cada cuatro fallecidos en Cuba muere por IAM en ambos sexos.

En el perfil de la salud cubana, se caracteriza por el predominio de las enfermedades crónicas no trasmisibles entre las primeras causas de mortalidad. Desde hace más de 40 años las enfermedades del corazón encabezan nuestras estadísticas de salud como principales causas de muerte en todas las edades. Se producen alrededor de 12 000 infartos por año, de los cuales se espera, de acuerdo con las estadísticas nacionales de mortalidad por esta afección, que entre el 30 y 35 % sean tributarios de tratamiento trombolítico, y como beneficio esperado disminuir la mortalidad a un 20 %, lo que representa 200 fallecidos menos, objetivo principal del Ministerio de Salud Pública en Cuba.

En nuestro país, las estadísticas del año 2006 muestran, la tasa de incidencia de la enfermedad cardiovascular por 100 mil habitantes fue de 88,2 en hombres (4939 casos) y 59,3 en mujeres (3306 casos), oscilando la mortalidad entre un 10 y 15% en diferentes centros asistenciales del país (2).

El síndrome coronario agudo (SCA en lo adelante): Se produce por la erosión o ruptura de una placa ateroesclerótica que determina la formación de un trombo intracoronario. La cantidad y duración del trombo, junto con la existencia de circulación colateral y la presencia de vasoespasmo en el momento de la ruptura desempeñan un papel fundamental en la presentación clínica de los diferentes SCA. En general el IAM se asociará a una trombosis más extensa y duradera, la angina inestable a un trombo más lábil, mientras que el IAM sin onda Q puede corresponder a una oclusión transitoria. Sin embargo la sintomatología clínica permite una diferenciación con suficiente certeza de los diferentes síndromes, lo que permite agrupar a los pacientes en dos grupos: con y sin elevación del segmento ST.

Desde el siglo XVIII se conocía de la existencia de la Angina de Pecho; caracterizada por dolor opresivo precordial, acompañado de ansiedad y sensación de muerte inminente, cuadro éste que aún se mantiene. Ya, a finales del siglo pasado, se conocían los aspectos anatómicos del IAM, y no es hasta comienzos de éste, donde se relacionan los conocimientos clínicos con los patológicos.

A pesar de algunas observaciones previas aisladas, se le atribuye a Herric la primera descripción del cuadro clínico del IAM, y a Valentín Fuste la explicación de su patogenia. Durante muchos años fue un diagnóstico poco frecuente pero tras la difusión de la electrocardiografía clínica pasó a considerarse una de las primeras causa de muerte en muchos países. (1, 2)

Arritmias asociadas a síndromes coronarios agudos: La incidencia de fibrilación ventricular (FV en lo adelante) (que ocurre dentro de las primeras 48 h del inicio del síndrome coronario agudo [SCA]) está disminuyendo debido a la práctica de una revascularización agresiva que limita el tamaño de infarto y al uso creciente de bloqueadores beta. La FV que ocurre precozmente en el SCA se ha asociado a un aumento de la mortalidad hospitalaria pero no a un aumento de la mortalidad a largo plazo. La profilaxis con lidocaína puede reducir la incidencia de FV en el SCA pero parece asociarse con un aumento de la mortalidad, probablemente debido a la bradicardia, de forma que este tratamiento se ha abandonado casi completamente. El uso profiláctico de bloqueadores beta en el infarto agudo de miocardio reduce la incidencia de FV, por lo que se recomienda este tratamiento cuando sea apropiado. De manera similar, se recomienda la corrección de la hipomagnesemia y la hipocalemia debido a la contribución potencial de los desequilibrios electrolíticos al desarrollo de FV.

Las arritmias cardiacas constituyen las complicaciones que con mayor frecuencia se asocian a las enfermedades cardiovasculares, en especial en el IAM, donde pueden aparecer en las primeras horas y días, manteniendo una relación directa con el incremento de la mortalidad desde la fase extra hospitalaria hasta el ingreso (2, 3).

Virtualmente cualquier tipo de arritmia puede estar presente en el curso del infarto agudo de miocardio y en los pacientes hospitalizados aparecen algún tipo de arritmia en la mayoría de los casos. (2, 3) Cabe destacar que representan la principal causa de muerte en el medio extrahospitalario, su diagnóstico y tratamiento precoz constituye el fundamento para la creación de las UC.

En los últimos años aparecieron nuevas estrategias para el tratamiento del IAM, que permitieron que del tratamiento expectante se pase a la terapéutica activa que intenta desobstruir la arteria responsable del cuadro, además delimitar el tamaño de la necrosis y de mejorar la supervivencia. (2)

En la era del tratamiento trombolítico tanto la mortalidad precoz como la tardía parecen haberse reducido. La mortalidad individual de creciente del IAM (3) (posiblemente de vida a una detección más precoz, a la disfunción de las unidades coronarias, a los avances del tratamiento farmacológico, a la reperfusión con agentes trombolíticos o a la angioplastia con balón), puede verse reducida por el envejecimiento general de la población. Estos pacientes ancianos con riesgo de cardiopatía ateroesclerótica forman un grupo en que la mortalidad del IAM sigue siendo elevada. (4)

La década del 60 fue escenario de modificaciones en los conceptos de tratamiento de los pacientes con IAM como consecuencia de la alta incidencia de muerte súbita sobre todo por fibrilación ventricular, lo que motivó la introducción de las técnicas de monitorización electrocardiográfica, desfibriladores externos, marcapasos transitorios, nuevos fármacos antiarrítmicos, obteniéndose una reducción de la letalidad por inestabilidad eléctrica que caracteriza al IAM sobre todo en las primeras horas de su comienzo.

En la década del 70 se demostró frecuentemente que la trombosis coronaria era la causa del IAM y estudios experimentales demostraron que la reperfusión precoz disminuye de forma significativa la extensión del infarto.

Entre los pioneros de este proceder estuvieron Chazov y Quentrop, el primero en 1976 describió 16 pacientes que recibieron tratamiento trombolítico bajo control coronariográfico y el segundo señaló que la administración intracoronaria de estreptoquinasa podía producir la recanalización efectiva y persistente de una arteria coronaria ocluida.

Durante los primeros años de la década del 80 en que la estreptoquinasa intracoronaria fue utilizada ampliamente, se acumuló una valiosa información sobre las características clínicas y angiográficas de la terapéutica trombolítica y se pudo observar el proceso de lisis del coágulo mediante angiogramas seriados en la arteria responsable del infarto; se obtuvieron cifras de un 67% de permeabilidad del vaso aproximadamente a los 30 minutos de iniciada la infusión del fármaco, con observaciones ocasionales de embolización de los trombolizados, pero que el angiograma subsiguiente demostraba que esa oclusión distal se resolvía.

El mayor logro en la historia de la terapéutica trombolítica se produjo al demostrarse que la estreptoquinasa utilizada por vía intravenosa se asociaba a un porcentaje elevado de permeabilidad precoz de la arteria relacionada con el infarto, esta realidad, unida a los altos costos de la vía intracoronaria.

En 1992 se comenzó un estudio de validación de la estreptoquinasa recombinante cubana obtenido por técnicas de DNA recombinante en el centro nacional de ingeniería genética y biotecnología (CNIGB) en el que se demostró la eficacia del fármaco medido mediante variables como la permeabilidad del vaso, efecto sobre el sistema fibrinolítico, niveles de degradación del fibrinógeno circulante y el grado de antigenesidad a través de la titulación de los anticuerpos circulantes generados, resultados que mostraron la calidad del fármaco y dio lugar al inicio de un estudio multicéntrico nacional de extensión de esta modalidad de tratamiento de nuestro país en el que se logró reunir 2923 pacientes, estudio que definió la introducción masiva y sistemática de la aplicación del tratamiento en los pacientes con IAM. (4)

La muerte hística miocárdica suele ir precedida de la oclusión brusca de una de las arterias coronarias principales. La trombosis coronaria es la causa más frecuente del IAM, aunque pueden ser responsables otros factores como el espasmo de la arteria coronaria y el embolismo como consecuencia de un trombo mural.

La isquemia celular persistente interfiere en el metabolismo hístico miocárdico, causando una rápida progresión irreversible.

Sin las intervenciones adecuadas la isquemia puede progresar hasta la necrosis. El infarto puede requerir hasta un total de 6 horas para ser completado, la restauración de la perfusión miocárdica adecuada es importante si se quiere limitar la necrosis significativa. (2, 3, 4)

El tratamiento trombolítico mejora el pronóstico de los enfermos con infarto miocárdico agudo a corto y a largo plazo. Desde 1989 se empezó a producir por técnicas biotecnológicas, en el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología una estreptoquinasa recombinante, comercializada como Heberkinase la cual posee el 99,9 % de pureza. Los beneficios del uso de los agentes trombolíticos en el tratamiento del infarto agudo del miocardio han sido ratificados en estudios de meta análisis que han demostrado sus posibilidades como salvadores de vidas, así como el incremento de su uso y la combinación de la terapéutica trombolítica con la de otros medicamentos coadyuvantes (4).

La magnitud del problema sanitario que origina la alta incidencia de IAM y los avances más recientes en el diseño de estrategias dirigidas a reducir la extensión del daño miocárdico han hecho un intento de mejorar la calidad de la asistencia prestada a estos pacientes y esa es la meta que deseamos alcanzar. (1, 2)

En el manejo del IAM vemos que existe cada vez más responsabilidad en las manos de los médicos de atención primaria, estos han comenzado a expresar su preocupación por el potencial impacto adverso que supone un incremento excesivo de la extensión de los cuidados que deben proporcionar. La práctica del cuidado coronario se encuentra mejor equipada que otras áreas de cardiología para hacer frente a la transición, desde la toma de decisiones basada en la fisiología a la toma de decisiones basada en la evidencia. (1, 3)

Las nuevas terapias para el IAM han sido evaluadas no sólo por la evidencia de seguridad y eficacia, sino también por rentabilidad de los cuidados de estos pacientes, así como por el impacto sobre la calidad de vida. (4)

A pesar de los importantes avances en el diagnóstico y tratamiento del IAM, a lo largo de las últimas tres décadas continúa siendo un problema principal de sanidad pública en los países industrializados y comienza a ser un problema creciente en los países en vías de desarrollo. En Estados Unidos casi un millón de pacientes al año sufren dicha patología y más de un millón de pacientes con sospecha de ella ingresan cada año en unidades coronarias (2, 3). Así también en Europa del este, Asia y parte de Latinoamérica se ha fomentado la ateroesclerosis lo que hace que se espere un drástico incremento en cardiopatía isquémica.

La alta incidencia y morbi-mortalidad producida por IAM a nivel mundial y el evidente ascenso de esta patología nos motivó a la realización de este estudio donde nos planteamos la siguiente interrogante.

Problema Científico:

¿Cómo valorar el conocimiento y desempeño que posee el personal de enfermería en la atención al paciente con infarto agudo del miocardio, en la unidad coronaria del Hospital General Docente Iván Portuondo. Desde marzo del 2007 hasta julio del 2009?

Justificación del Problema Científico:

Existen parámetros establecidos por el reglamento de la Organización Mundial de la salud que evalúan la acción de enfermería a través del Proceso de Atención del mismo al paciente con Síndrome Coronario Agudo en las unidades de cuidados coronarios. Por lo que el autor de la investigación considera interesante evaluar por la vía de la ciencia de que el personal de enfermería conozca todo lo establecido en cuanto a la atención directa al paciente con dicha patología, por lo que se motiva a la realización de la misma.

El rol fundamental del enfermero, según Virginia Henderson, consiste en ayudar al individuo sano o enfermo a conservar o recuperar su salud (o asistirlo en sus últimos momentos) para que pueda cumplir las tareas que realizaría el solo si tuviera la fuerza, la voluntad o poseyera los conocimientos deseados y cumplir con sus funciones, de forma que le ayudemos a reconquistar su independencia lo más rápidamente. (5)

El cuidado de enfermería constituye la piedra angular sobre la cual se construye la interacción entre el equipo de salud y el paciente, a través de este se operacionalizan los tratamientos desde el convencional hasta el intervencionista más avanzado. Pero esencialmente siendo el fundamento de enfermería el cuidado de la experiencia de la salud humana, su interacción se orientará hacia la protección de la vida y específicamente de la calidad de vida del paciente. (5)

La enfermería a través del tiempo, ha demostrado ser la que imprime el detalle de garantía a la medicina, ella constituye el cuerpo humano perseverante durante las 24 horas para favorecer los cuidados de prevención, promoción recuperación de la salud y al mismo tiempo es, acompañante fiel en los momentos de duelo.(6)

En primer lugar debemos resaltar el elevado nivel de preparación y capacidad de responsabilidad clínica que la enfermería de la UCIE y UCC debe tener, a fin de resolver con prontitud diversas situaciones agudas con las que se va a enfrentar en su actividad asistencial. La interpretación correcta de las arritmias más comunes y la toma rápida de decisiones frente a situaciones graves, como el inicio de las maniobras de resucitación cardiopulmonar y la aplicación de desfibrilación eléctrica, serán requisitos imprescindibles para su eficaz labor en la unidad.

Los enfermeros de la UCIE y UCC deben tener un especial entrenamiento en el cuidado de enfermos agudos y críticos, reanimación cardiopulmonar, identificación de arritmias, control de marcapasos, monitorización hemodinámica, utilización de respiradores, manipulación de catéteres y manejo de aparatos de asistencia mecánica cardiocirculatoria. Además, deberán tener suficiente experiencia clínica para el adecuado reconocimiento de la sintomatología de la cardiopatía isquémica y de la insuficiencia cardiaca, así como una ágil administración de los tratamientos más habituales en los pacientes ingresados en la unidad. Su capacidad para prestar apoyo psicológico a los enfermos y sus familiares es otra cualidad muy necesaria en estos profesionales. (6)

Contar con una completa preparación le facilita al enfermero ocuparse al mismo tiempo del aspecto emocional del paciente, la atención debe ser integral, esto es, encargarse no solo del aspecto físico sino también del aspecto emocional con el fin de lograr rápidamente la estabilización del paciente.(6)

Hipótesis:

La valoración del conocimiento que posee el personal de enfermería de la unidad coronaria del Hospital General Docente Iván Portuondo, permitirá evaluar el desempeño de sus funciones en la atención al paciente con infarto agudo del miocardio.

Objetivos:

• Objetivo general:

Valorar el conocimiento y desempeño que posee el personal de enfermería en la atención al paciente con infarto agudo del miocardio, en la unidad coronaria del Hospital General Docente Iván Portuondo. Desde marzo del 2007 hasta julio del 2009.

• Objetivos específicos:

• 1. Determinar el conocimiento del personal de enfermería acerca del protocolo de actuación ante un paciente con IAM.

• 2. Identificar el cumplimiento del protocolo de actuación de enfermería en paciente con IAM.

• 3. Evaluar la correspondencia entre el conocimiento teórico y práctico que posee el personal de enfermería sobre el protocolo de actuación a pacientes con diagnóstico de IAM

CAPÍTULO II.

Desarrollo

Las unidades coronarias se desarrollaron a comienzos de los años sesenta como ya conocimos anteriormente, con el objetivo de prevenir la muerte y determinar sus causas en los pacientes con IAM. Como resultado, se produjeron avances notables en nuestro conocimiento de la enfermedad coronaria que contribuyeron a que la mortalidad por IAM se redujera significativamente. En los años posteriores, las indicaciones de ingreso en la UC se ampliaron a pacientes con sospecha de IAM o SCASEST, al reconocer que su pronóstico puede, en algunos casos, ser similar al del IAM con elevación del segmento ST. Progresivamente, el concepto de UC se modificó, y su estructura y funciones fueron cambiando para atender a otros pacientes con enfermedad cardiaca aguda no isquémica, principalmente enfermos con insuficiencia cardiaca grave y arritmias, así como a los que recibían técnicas invasivas complejas. De esta forma, hoy día estas unidades se han convertido, en realidad, en unidades de cuidados intensivos cardiológicos en un sentido más amplio7. Este desarrollo de las UC debe considerarse al planificar una UCC, ya que debe incluir la necesidad de ingresar en ella a pacientes no sólo con enfermedad coronaria, sino también con otras cardiopatías que requieren durante su estancia en el hospital este tipo de cuidados. Por eso hablamos en este documento indistintamente de unidades de cuidados intermedios cardiológicos o coronarios.

La UC se ha utilizado también para descartar el diagnóstico de IAM en pacientes con sospecha clínica de presentarlo. Excepto cuando la probabilidad de infarto es muy elevada, la rentabilidad de esta política es baja. Las unidades de dolor torácico han permitido evitar estos ingresos de bajo riesgo, pero a la vez han puesto de manifiesto la necesidad de camas de cuidados intermedios cardiológicos para los pacientes de riesgo intermedio. En la mayor parte de los hospitales, los pacientes que superan la fase crítica de un SCA son trasladados a una sala convencional, cuya dotación de enfermería e infraestructura están calculadas para pacientes de bajo riesgo y escasa dependencia. Este modelo asistencial, basado exclusivamente en cuidados intensivos y sala convencional, no permite responder con flexibilidad y eficiencia a las necesidades actuales de los cardiópatas críticos o semicríticos.

Los pacientes que acuden al hospital con un SCA constituyen un grupo heterogéneo de riesgo muy variable y, por tanto, sus requerimientos asistenciales son también diferentes. Los estudios recientes sobre la historia natural de la enfermedad coronaria han permitido identificar los factores que determinan su pronóstico. La predicción precoz del riesgo del paciente, antes incluso de su ingreso (unidades de dolor torácico) y la disponibilidad de diferentes grados de cuidados permitiría adaptar el esfuerzo terapéutico a la gravedad, racionalizando el uso de las camas de cuidados intensivos cardiológicos.

Los pacientes sin características de alto riesgo pueden tratarse adecuadamente en dispositivos asistenciales de menor coste y complejidad que las unidades coronarias. No obstante, sus requerimientos de vigilancia y cuidados de enfermería, al menos en las primeras horas, superan los de una sala de hospitalización convencional. Como se ha mencionado previamente, las unidades de cuidados intermedios permiten la atención adecuada de estos pacientes sin el elevado coste de las unidades de cuidados intensivos cardiológicos.

Distintas sociedades científicas han publicado documentos referentes a la utilización de unidades de cuidados intermedios. Las Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología sobre requerimientos y equipamiento de la Unidad Coronaria publicadas en el año 2001 recogían la necesidad de contar con áreas de cuidados intermedios que permitiesen racionalizar la utilización de las camas de cuidados intensivos. Igualmente, las guías más recientes de American Heart Association/American College of Cardiology sobre el tratamiento de los pacientes con infarto agudo de miocardio y elevación del segmento ST, así como las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología sobre la estructura, organización y funcionamiento de las unidades de cuidados intensivos de cardiología, dedican apartados especiales a las unidades de cuidados intermedios y establecen las indicaciones de ingreso en ellas.

Según lo expuesto previamente, es oportuno que la Sección de Cardiopatía Isquémica de la Sociedad American y Española de Cardiología se pronuncie sobre la necesidad, estructura y organización de este tipo de unidades en nuestro entorno. (1, 2)

Modelo integrado en la unidad de cuidados intensivos cardiológicos:

En este caso, la UCCI y la UC están ubicadas en el mismo espacio físico. En este tipo de unidad, la atribución de los cuidados se hace de acuerdo con la gravedad y la evolución del paciente, que permanece en el mismo espacio físico durante todo el proceso hasta su traslado a la unidad de hospitalización convencional.

La ventaja de este modelo es que favorece la continuidad asistencial y minimiza el traslado de los pacientes. Además, permite la formación del personal de enfermería que mantiene un alto estándar de calidad. Por el contrario, dificulta la selección de pacientes con criterios de ingreso directo en unidades de cuidados intermedios, aumenta los costes de equipamiento, conlleva una gestión más complicada del personal por la diversidad del tipo de pacientes y se asocia con una mayor incomodidad del paciente. Por este motivo, es el modelo menos aconsejable para los cuidados intermedios cardiológicos y se adapta mejor a las unidades quirúrgicas.

Modelo adyacente a la unidad de cuidados intensivos cardiológicos:

En este caso, la unidad de cuidados intermedios está próxima físicamente a la UC y puede compartir con ella recursos asistenciales. Aunque en su origen se crearon con la idea de facilitar el drenaje de la UC, actualmente están concebidas para mantener el gradiente de cuidados y atender a los pacientes susceptibles de ingresar directamente en estas unidades. A diferencia del modelo anterior, su separación física de la UC permite un entorno de mayor comodidad y privacidad para el paciente. La proximidad a la UC facilita el traslado de los pacientes que presentan una complicación súbita. Éste es un modelo adecuado para los servicios de cardiología que incluyen una UC propia.

Modelo integrado en la unidad de hospitalización de cardiología:

Es una unidad ubicada en la planta de hospitalización de cardiología pero diferenciada estructuralmente de ella, con una dotación de medios y personal adecuada a sus necesidades según lo descrito en el apartado de infraestructura. Al igual que en el modelo anterior, su ventaja principal es que es una unidad flexible que facilita el ingreso directo, lo cual reduce los ingresos en unidades de cuidados intensivos y asegura el gradiente de cuidados. Su casuística es predecible, controlable y homogénea, lo que facilita la gestión de los recursos y la formación del personal. Las ventajas de estas unidades se pierden si son muy pequeñas, ya que la dotación de enfermería sería similar a la de cuidados intensivos, perdiéndose la eficiencia y el ahorro en personal. Este modelo es el más adecuado en los hospitales en los que la unidad coronaria no pertenece al servicio de cardiología. (3)

PLANIFICACIÓN DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS CORONARIOS.

Condiciones para su creación y necesidades de camas:

Los criterios asistenciales, en principio, parecen ser los más convincentes a la hora de tomar la decisión de crear una nueva UCIC. A partir de este punto de vista, y desde 1969, no se ha cuestionado la propuesta de la OMS de que en los países industrializados las necesidades asistenciales por cardiopatía isquémica y sus complicaciones, para núcleos de población de 250.000 habitantes, podrían quedar satisfechas con una UC de 8 a 10 camas.

Teniendo en cuenta la prevalencia de enfermedad coronaria en nuestro entorno y el nuevo concepto de UCIC, hoy se podría aceptar que en los hospitales de ámbito provincial que acrediten un mínimo de 100 enfermos al año con infarto de miocardio, estaría plenamente justificada la planificación y dotación de una UCIC.

Las unidades de cuidados intensivos cardiológicos, conocidas como unidades coronarias (ambas denominaciones se utilizan indistintamente en los diversos documentos institucionales y de la Sociedad Española de Cardiología), requieren una infraestructura y equipamiento complejos, así como una dotación de personal superior a la de una sala de hospitalización. Se plantea, pues, la necesidad no sólo de dotar a los hospitales para atender correctamente a los pacientes con enfermedad coronaria, sino también la obligación de gestionar con eficiencia unos recursos escasos y costosos.

Para solucionar estos problemas de infraestructura, recursos y prestación de una atención correcta, se ha propuesto la creación de un dispositivo asistencial diferente, las llamadas unidades de cuidados intermedios cardiológicos o unidades coronarias de cuidados intermedios (UCCI), con 3 objetivos principales: a) proporcionar a cada paciente el grado de cuidados que requiere, ni excesivos ni insuficientes; b) optimizar los recursos estructurales, técnicos y humanos de forma que se eviten ingresos innecesarios en la UC y se faciliten los traslados desde ésta, lo que mejora la gestión de las camas, y c) facilitar la continuidad asistencial y el gradiente de cuidados. En resumen, mejorar la calidad de los cuidados, la gestión de recursos y la satisfacción del paciente.

Las UC y la UCCI constituyen una parte esencial del servicio de cardiología y están destinadas a la atención de enfermos cardiológicos que requieren monitorización, cuidados de enfermería y capacidad de respuesta médica superiores a los disponibles en una planta de hospitalización convencional de cardiología, pero cuyo riesgo no justifica la utilización de los recursos técnicos y humanos de una UC. Esto implica que estas unidades deben disponer de equipamiento (sistema de monitorización continua y tecnología para la atención cardiológica de urgencia), personal (dotación de enfermería entrenada en cardiología con un cociente enfermera por cama adecuado) y una organización que permita prestar de manera temporal, y en situaciones de urgencia, cuidados médicos y de enfermería semejantes a los de la UC mediante protocolos asistenciales específicamente definidos.

La infraestructura de estas unidades tiene que ir acorde con el grupo de pacientes al que va destinado.

Los pacientes con indicación de ingreso en estas unidades necesitan fundamentalmente: a) más cuidados médicos y de enfermería, al ser su tratamiento más complejo (medicación intravenosa con efecto sobre las funciones vitales, como vasodilatadores, antiarrítmicos, inotrópicos); b) vigilancia constante por el personal de enfermería al tener más riesgo de arritmias, cambios hemodinámicos bruscos e intensos o inestabilidad clínica (angina, insuficiencia cardiaca) como consecuencia de la propia evolución de la enfermedad o por efectos de la medicación que reciben, y c) mayor instrumentalización y un espacio físico adecuado. Sin embargo, estos pacientes no precisan cuidados intensivos, ni tampoco ninguna otra técnica o dispositivo complejo en su tratamiento para mantener su situación vital (respiración mecánica invasiva, diálisis, ultrafiltración, asistencia circulatoria mecánica, monitorización invasiva), ni se encuentran en una situación clínica con amenaza vital inminente. (4,5)

Estructura física

La estructura física debe ser funcional, no rígida y estándar, y adaptada a las características arquitectónicas de cada hospital, para conseguir una mayor operatividad.

Debe contemplar que:

– La UCCI, como estructura física, debe estar integrada dentro del servicio de cardiología. Su emplazamiento debe estar próximo o en vecindad a la UC y/o a la planta de hospitalización convencional de cardiología.

– Ha sido un requerimiento clásico de todas las unidades con cuidados especiales que la estructura contemple la visualización directa de los pacientes desde los puestos habituales de trabajo del personal de enfermería. Esto conllevó diseños que limitaban la privacidad de los pacientes (salas grandes con boxes separados de diferentes maneras) al tiempo que disminuían su comodidad. Actualmente, la situación ha cambiado de manera sustancial. Por una parte se reconoce la necesidad de que el paciente que requiere ingreso en estas unidades esté cómodo y en un ambiente tranquilo y relajado, como una parte inherente a su tratamiento, y por otra parte, la mayoría de los pacientes que ingresan en estas unidades no precisan de visualización directa para una vigilancia adecuada de su situación clínica, ya que la monitorización de los signos vitales proporciona suficiente información.

No obstante, en el momento actual hay sistemas de video – vigilancia de gran calidad y bajo coste. Por estas razones, no hay inconveniente, sino que es preferible que la estructura de las UCCI se componga de habitaciones individuales.

– Es necesario que las habitaciones de la UCCI tengan fácil acceso para el personal sanitario, el paso de camas y para el aparataje que se precisa en situaciones de emergencia (carro de paradas, equipo radiológico portátil, etc.). La anchura de la puerta debe ser amplia (en torno a 1,5 m). También es preciso que estén suficientemente insonorizadas, y con aire acondicionado.

Es deseable que sean exteriores.

– El tamaño de las habitaciones debe ser suficiente para atender las emergencias y se recomienda que, en caso de que sean individuales, su superficie útil se sitúe en torno a 15 m2 (nunca inferior a 12 m2) y en caso de ser dobles, en torno a 25 m2. Deben tener cuarto de baño incorporado con diseño adecuado. Las puertas deben ser amplias y de apertura hacia fuera.

– Deben disponer de un interruptor de llamada/alarma que sea fácilmente utilizable por el paciente a la cabecera de la cama y en el baño, y es deseable que haya un timbre bien diferenciado de llamada de emergencia para el uso del personal.

– Deben disponer al menos de una toma de oxígeno y una toma de vacío por paciente.

– El área de la UCCI debe disponer de un espacio amplio de trabajo para el personal de enfermería (control) donde se ubique la estación central de monitorización de señales vitales y, si se requieren, las pantallas de visualización de pacientes por circuito cerrado de televisión. Asimismo, se dispondrá para uso exclusivo de la UCCI o compartido con otras unidades (UC o planta de hospitalización), según el tamaño, de áreas de descanso del personal, aseos, despacho del personal médico y lugar de información a familiares.

– El sistema eléctrico de la UCCI debe cumplir la legislación vigente para unidades especiales de hospitalización que obligatoriamente debe incluir su conexión a un grupo electrógeno y, si es posible, también a un sistema de suministro eléctrico ininterrumpido

(SAEI). Como otras zonas del hospital, debe tener un plan propio de catástrofes que permita una evacuación planificada. (4, 5)

Organización de las unidades de cuidados coronarios intensivas

Recursos Humanos:

El personal de la UCIC es, evidentemente, el factor fundamental para el rendimiento de la Unidad. El buen funcionamiento de la misma dependerá de la adecuada cualificación de aquél, de un equipamiento suficiente y de que se consiga un trabajo en equipo coordinado y eficaz. La cuantía del personal dependerá de dos factores: el número de camas y de las características del hospital.

Personal Médico:

a) El médico jefe de la UCIC deberá ser especialista en Cardiología. Será responsable de la organización, funcionamiento y administración de la Unidad, y sería deseable que interviniera en la selección y entrenamiento del personal de la misma.

b) Médicos adjuntos. Debería ser especialistas en Cardiología y su número dependerá de la estructura del hospital y del número de camas de la UCIC. Es recomendable la rotación periódica por la UCIC de los médicos integrantes del Servicio de Cardiología. El número de facultativos de plantilla con dedicación completa en estas Unidades no deberá ser, en ningún caso, inferior a dos personas.

c) Médicos residentes. La importancia de la UCIC dentro de la formación en Cardiología no se corresponde con el corto período de tiempo que a veces destinan a la rotación por ella los residentes de la citada especialidad. Durante los 5 años de especialización en Cardiología, los médicos residentes deben estar al menos 6 meses en la UCIC.

d) Guardias médicas. En las UCIC que dependen del Servicio de Cardiología las guardias deberían ser realizadas por el personal médico de dicho Servicio. La servidumbre de las guardias, para los médicos que las hacen, conlleva cierta sobrecarga física y psíquica; por tanto, es aconsejable buscar soluciones imaginativas y variadas según los hospitales, áreas geográficas, población atendida, estructura de los Servicios, cuantía del personal y justa incentivación para no provocar la desmotivación de los profesionales y el menoscabo de la calidad asistencias.

Personal de Enfermería:

En lo referente a los cuidados de enfermería en las UCIC, hay que resaltar el elevado nivel de preparación que debe poseer dicho personal por la gran responsabilidad en la toma de decisiones frente a situaciones agudas y graves. Su importancia en la evolución y desarrollo de estas unidades ha sido crucial.

Las enfermeras de la UCIC deben tener un especial entrenamiento en: cuidado de enfermos agudos y críticos; reanimación cardiopulmonar; identificación de arritmias; control de marcapasos; monitorización hemodinámica; utilización de respiradores, catéteres y aparatos de asistencia mecánica cardiocirculatoria; re conocimiento de la sintomatología de la cardiopatía isquémica y de la insuficiencia cardíaca; administración de los tratamientos habituales a los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos Cardiológicos, y finalmente, apoyo psicológico a los enfermos y sus familiares.

Se estima conveniente la creación de la especialidad de enfermería en cardiología, con los programas de formación adecuados. Es deseable que las enfermeras adscritas a la UCIC roten por otras dependencias del Servicio de Cardiología.

La proporción habitual en la UCIC suele ser una enfermera, por turno, cada dos camas de agudos. Es imprescindible contar con una supervisora en la UCIC, que aúne gran preparación y experiencia clínica con la capacidad para la gestión y organización de recursos. (3, 4, 5)

Equipamiento mínimo indispensable:

En cualquier caso, debe disponerse de:

1. Camas móviles, articuladas, con cabecera fácilmente retirable, barandillas articulables y desmontables, etc.

2. Monitor de ECG en la cabecera del paciente.

3. Estación central con control visual del ECG de cada paciente, registrador del ECG en papel, sistemas de activación y detección de alarmas prefijadas en la cabecera y con memoria magnética de registro del ECG al menos de 15 segundos de duración.

4. Dos desfibriladores sincronizables. Al menos uno de ellos debería disponer de sistema de marcapaso para estimulación transtorácica.

5. Generadores de marcapaso temporal para atender las necesidades de electro estimulación (de tres a seis aparatos suelen ser suficientes).

6. Carro de paro cardíaco que contenga, además de uno de los desfibriladores citados, fármacos simpáticomiméticos, antiarrítmicos, cardiotónicos, distintos tipos de sueros, equipo de canulación venosa y equipo de asistencia respiratoria (ambú y útiles de intubación endotraqueal).

7. Tabla de masaje cardíaco en cada cama.

8. Bombas de infusión (aconsejable una o dos por cama).

9. Un aparato de ECG de tres canales.

10. Un ventilador volumétrico por cada seis camas.

11. Equipo de monitorización hemodinámica (modular o polígrafo).

12. Equipo de pericardiocentesis.

13. Ecocardiógrafo, compartido o no con otras dependencias del Servicio de Cardiología.

14. Otro tipo de utillaje, como el balón de contrapulsación, podría ser compartido con otros Servicios (Cirugía Cardíaca) o con otras dependencias del Servicio de Cardiología (laboratorio de Hemodinámica). (3, 4, 5)

Unidad de cuidados intermedios

La idea de prolongar la vigilancia de los pacientes con infarto de miocardio pasados los primeros días de su evolución surgió al comprobar que ciertos enfermos de alto riesgo fallecen fuera de la UCIC. Así pues, se trata de identificar y vigilar durante algunos días más a los pacientes susceptibles de desarrollar complicaciones. En dicha área hay que contar con:

1. Monitorización del ECG (telemetría preferentemente) para permitir una detección inmediata de los trastornos del ritmo y de la conducción, dentro de un régimen de mayor movilidad para el paciente.

2. Posibilidad de realizar inmediatamente maniobras de reanimación cardiopulmonar.

3. Facilidades para prestar de inmediato cuidados médicos y de enfermería semejantes a los de la UCIC. (3, 4, 5)

Criterios para ingreso y alta de enfermos:

Los criterios de ingreso en la UCIC no son los mismos en todos los centros. En principio vienen condicionados por las características del hospital, el grado de equipamiento, el tipo de UCIC considerada y, sobre todo, la presión asistencias; y ésta, a su vez, determinada por la relación entre el tamaño de la Unidad, la demanda que genera el área sanitaria adscrita al hospital, y la incidencia de cardiopatía isquémica en el entorno poblacional considerado. En general, la admisión de enfermos en dichas Unidades incluye toda cardiopatía aguda, grave y potencialmente recuperable que pueda beneficiarse, oportuna y previsiblemente, de los cuidados médicos y de enfermería propios de una UCIC. No obstante, deben respetarse ciertas prioridades de ingreso:

1. Diagnóstico de IAM de menos de 24 horas de evolución.

2. IAM de más de 24 horas de evolución con complicaciones.

3. Angina inestable o sospecha de IAM.

4. Arritmias graves.

5. Insuficiencia cardíaca aguda.

6. Complicaciones del cateterismo cardíaco diagnóstico terapéutico.

7. En algunas UCIC deben considerarse también las líneas de investigación clínica en curso.

Existe otra serie de situaciones clínicas en las que el ingreso en la UCIC viene condicionado por las características y dotación del citado Servicio o la organización del hospital. Éstas pueden ser:

• Taponamiento cardíaco.

• Crisis hipertensiva con repercusión cardíaca.

• Disfunción protésica aguda.

• Intoxicación digitálica o por otros fármacos arritmogénicos.

• Disección aórtica (grupo no quirúrgico).

• Tromboembolismo pulmonar.

También deben ser tenidas en cuenta las circunstancias que contraindican o mediatizan la admisión en la UCIC:

• Enfermos cardiópatas en estadío terminal que se consideran irrecuperables.

• Enfermos con procesos avanzados no cardiovasculares que no sean curables (neoplasias, etc.), aunque tengan fallo cardíaco.

• Infección aguda que requiera aislamiento.

• Psicosis grave.

La edad avanzada, por sí misma, no debe constituir un impedimento para la admisión, siendo necesario considerar la situación biológica general del paciente.

La gestión de las camas de la UCIC debe asegurar al menos un 90 por 100 de probabilidad para el ingreso de los enfermos de máxima prioridad, por lo cual se admite que el índice de ocupación no debe ser superior al 75 por 100.

Podrían ser dados de alta de la UCIC, a partir del segundo día de estancia, los pacientes que no hayan pre-sentado complicaciones y sean de bajo riesgo (40). Sin embargo, hay enfermos considerados de mayor riesgo que deberían tener especial vigilancia durante el resto de su estancia hospitalaria. Ello ocurre en los pacientes con:

-IAM anterior extenso complicado con bloqueo agudo de rama.

-IAM complicado en la fase precoz con insuficiencia cardíaca congestivo o shock.

-IAM complicado con arritmias o angina recurrente a pesar del tratamiento, o taquicardia sinusal persistente.

-IAM y diabetes grave o bronconeumopatía crónica severa.

-Reinfarto.

En cualquier caso, la estratificación precoz del riesgo individualizando a los pacientes es una pauta de actuación obligada en la UCIC con el fin de optimizar sus recursos y establecer racionalidad en la toma de decisiones clínicas.

Persisten actualmente en España algunos problemas organizativos y asistenciales en relación con las UCIC, para los cuales se debiera encontrar soluciones apropiadas.

Es necesario ofrecer alternativas a la actual falta de uniformidad de criterios en cuanto a la creación y dependencia orgánica y funcional de las UCIC en los centros sanitarios del Estado español. Desde hace algún tiempo la Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias, avalada por la Sociedad Española de Cardiología, ha concretado sus propuestas del siguiente modo:

1. Se considera necesario que la asistencia a los cardiópatas, en cualquier fase de su enfermedad, se realice por especialistas en Cardiología.

2. Como principio general, las UCIC deben ser llevadas por cardiólogos. Ahora bien, las diversas categorías hospitalarias obligan a establecer algunas consideraciones:

a) Los hospitales de referencia y universitarios (tercer nivel), así como los provinciales y de áreas sanitarias menores (segundo nivel), dispondrán de UCIC dirigidas por cardiólogos e integradas en las unidades de Cardiología (servicio o sección) de los centros respectivos.

b) Los hospitales comarcales (primer nivel) podrían contar con personal médico multidisciplinar (especialistas en Cardiología, Medicina Intensiva, Anestesia y

Reanimación, Medicina Interna) para atender las guardias de las UCIC. Sería deseable, no obstante, que los cardiópatas agudos se sitúen en zonas físicamente diferenciadas del resto de los pacientes que precisen cuidados intensivos, quedando siempre bajo el control de los cardiólogos. Es fundamental la valoración precoz del riesgo del cardiópata, para derivar hacia hospitales de mayor nivel a los enfermos que lo necesiten.

c) Para ayudar a resolver posibles conflictos de competencias en la asistencia al cardiópata agudo, debería fomentarse la creación de Unidades Funcionales o Ínterservicios en aquellos lugares donde las circunstancias lo requieran.

3. La idoneidad de la asistencia cardiológica debe contemplar también otras facetas:

a) Perfeccionar los sistemas de ayuda extrahospitalaria y los servicios de urgencia de los hospitales, con el fin de disminuir todo lo posible los retrasos que se producen en la atención a los cardiópatas agudos.

b) Fomentar la colaboración con el cardiólogo del ámbito extrahospitalario, y con el médico de familia y atención comunitaria, ya que el cardiópata es un paciente crónico que temporalmente precisa cuidados agudos.

c) Mejorar la educación sanitaria de la población, debiendo responsabilizarse de ello de manera compartida las Instituciones, Sociedades Científicas, Fundaciones de interés sanitario, Medios de Comunicación, Asociaciones de usuarios y los propios profesionales de la salud.

4. Resulta imprescindible clarificar definitivamente la situación administrativa de las UCIC en España, siendo necesaria la colaboración de la SEC y la SEMIUC, y la coordinación de éstas con los Ministerios de Sanidad y de Educación y Ciencia (5, 3).

Se considera que esta revisión aborda de una forma muy completa las características organizativas estructurales y funcionales de las Unidades Coronarias, la cual sería de gran utilidad para aplicarla a las nuevas Unidades Coronarias, con el objetivo de garantizar una mejor funcionalidad de las mismas. (3, 4, 5)

La importancia de las UC y las UCCI, es que más de la mitad de las muertes de los pacientes con IAM hospitalizados en salas generales se producían súbitamente por arritmias ventriculares, principalmente porque para el equipo reanimador ya era demasiado tarde. Rápidamente se demuestra la eficacia del nuevo sistema. Aproximadamente 5 años después de la creación de las UC la mortalidad oscilaba entre el 17 y el 21 % en los Hospitales de referencia, por tanto, ya existía la primera evidencia de que las UC se habían fundado sobre una base firme, aceptándose plenamente esta idea y creándose numerosas UC en los hospitales de todos los países desarrollados. (4, 5)

Esta primera fase se caracterizó por la agresividad en la detección y tratamiento de las arritmias, hasta que se comprueba que la posibilidad de reducir la mortalidad es limitada, puesto que el shock cardiogénico y la insuficiencia cardiaca continuaban produciendo una elevada mortalidad de alrededor del 11%. Los esfuerzos realizados han posibilitado adquirir una enorme experiencia en información sobre diferentes facetas de la cardiología como el desarrollo de la electrofisiología, la estimulación eléctrica, el tratamiento del shock, la limitación de la extensión de la necrosis y el desarrollo de nuevos conceptos hemodinámicas.

Las publicaciones más relevantes del presente año en el IAM con elevación del segmento ST se pueden centrar en cuatro aspectos principales: la importancia del tiempo transcurrido entre el inicio del dolor y la repercusión, así como las estrategias para mejorarlo; la mejor definición del papel de algunas de las terapias coadyuvantes de la repercusión; la demostración de la seguridad de los stents recubiertos en el seno de la angioplastia primaria y el papel de la terapia celular en la reparación del daño miocárdico post-infarto.

La relevancia del tiempo que transcurre entre el inicio de un IAM con elevación del segmento ST y el tratamiento de repercusión se confirma por la disminución de la mortalidad a medida que sea más breve el tiempo puerta- balón en caso de angioplastia primaria o puerta-aguja en caso de reperfusión con fibrinolíticos.

Un estudio retrospectivo realizado en 29.222 pacientes tratados con ACTP primaria ha confirmado que la mortalidad es mayor conforme aumenta el tiempo puerta-balón. Un estudio sueco valoró el impacto de la fibrinolisis prehospitalaria a 1690 pacientes durante el transporte en ambulancia comparado con 3685 controles, concluyendo que la mortalidad disminuye en los pacientes con fibrinolisis prehospitalaria.

Con respecto a las estrategias de repercusión se realizó el estudio WEST donde se comparó la terapia de reperfusión farmacológica (con o sin intervencionismo coronario percutáneo posterior) frente a la angioplastia primaria para evaluar la efectividad del tratamiento farmacológico (principalmente prehospitalaria desde el inicio de los síntomas hasta la realización de la ACTP). Se concluye que la fibrinolisis administrada precozmente asociada con angioplastia electiva dentro de las primeras 24 horas (y de rescate si es preciso) podría ser tan efectiva como el tratamiento con ACTP primaria.

La enfermedad cardiovascular es el mayor azote de los países industrializados. Al igual que otras plagas – peste bubónica, fiebre amarilla, viruela- las enfermedades cardiovasculares no solamente golpean sin aviso previo, a un importante porcentaje de la población, sino que, además, causan incapacidad y sufrimiento prolongados en un número de personas aún mayor. Solo en los EEUU, a pesar del reciente descenso en su incidencia, las enfermedades cardiovasculares son responsables de casi un millón de muertes cada ano y de más de la mitad de todos los fallecimientos. Casi 5 millones de personas son hospitalizadas cada año por esta causa. El coste en términos de sufrimiento humano y en medios materiales es incalculable. Afortunadamente, las investigaciones centradas en las causas, diagnóstico, tratamiento y prevención de las cardiopatías están progresando rápidamente (5).

Las enfermedades cardiovasculares son, en la actualidad, la primera causa de muerte en España, Estados Unidos, al igual que en el resto de países europeos, y occidentales. Según datos del Centro Nacional de Epidemiología (CNE), las enfermedades cardiovasculares fueron responsables del 39% de todas las muertes ocurridas en 2005. (6) Dentro de las enfermedades cardiovasculares los dos grupos más importantes en cuanto a su contribución a la mortalidad son la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad isquémica del corazón. Esta última representó, en el mismo año, el 27% del total de muertes cardiovasculares, siendo este porcentaje mayor en los hombres (34%) que en las mujeres (21%). Hablando en cifras absolutas, durante el año 1994 un total de 20.348 hombres y 15.l60 mujeres murieron en nuestro país a causa de la cardiopatía isquémica (CI), lo que supone unas tasas crudas de mortalidad de 106,32 en los varones y 76,21 en las mujeres (nº de muertes por cada 100.000 habitantes). La tasa de mortalidad por CI aumenta de forma exponencial con la edad. En los más jóvenes (15 a 24 años), los accidentes de tráfico y el suicidio son las principales causas de muerte. Entre los 25 y 35 años, lo son el SIDA y los accidentes de tráfico. La CI comienza a ser una causa de muerte, aunque minoritaria, en los varones de dicha edad. En el grupo de 35 a 44 años, la CI comienza a cobrar protagonismo entre las causas de muerte, fundamentalmente en los hombres, pasando a convertirse en la primera causa de muerte por encima de los 45 años en el varón y de los 65 años en la mujer. Considerando los sujetos de todas las edades, la CI representó la primera causa de muerte en los varones y la tercera en la mujer durante el año 1994. (6) Cuando se comparan las tasas de mortalidad por CI ajustadas por edad de los diferentes países desarrollados, España ocupa una situación de privilegio, con cifras relativamente bajas. La evolución temporal de la mortalidad por enfermedad coronaria ha sufrido cambios significativos a lo largo de este siglo, observándose una tendencia general hacia la disminución en la mayoría de los países desarrollados. (7) El primer cambio se observó en países con tasas altas de CI. Tras un período inicial de aumento de las tasas de mortalidad, a mediados de los años 60 se observó una disminución en los Estados Unidos, Canadá y Alemania. A finales de los años sesenta Australia, Finlandia, Nueva Zelanda y Portugal se sumaron a dicha tendencia. Otros países con tasas iníciales de mortalidad similares no experimentaron este descenso inicial y la mortalidad siguió aumentando hasta mediados de los setenta para empezar luego a descender de forma discreta. Este fue el caso de Escocia, Irlanda del Norte, Noruega, Holanda, Bélgica e Israel. Por el contrario, durante el mismo período, otros países con tasas previas bajas, como son el del Este de Europa, han experimentado un aumento continuado de la mortalidad coronaria. Algo similar se ha observado en países en vías de desarrollo, lo que se atribuye a los cambios socioeconómicos. En el caso de España, la mortalidad por CI ha seguido a lo largo de este siglo una evolución similar a la de otros países industrializados, aunque con diferencias de magnitud (las tasas son casi siempre más bajas en nuestro país) y un desfase en el tiempo (descenso más tardío). (8) Estas diferencias se pueden atribuir a los diferentes fenómenos sociológicos de nuestra historia reciente.

El desarrollo industrial europeo y norteamericano y las dos Guerras Mundiales no afectaron directamente a España, lo que se refleja en el mantenimiento en nuestro país de una baja tasa de mortalidad cardiovascular durante la primera mitad del siglo. La Guerra Civil y los años de penuria económica de la posguerra se asociaron a un descenso de las tasas de mortalidad por CI. A partir de los años 50, España se incorpora al proceso de desarrollo industrial comenzado por otros países 50 años antes. El cambio de hábitos y costumbres asociado a la nueva situación socioeconómica coincide con un aumento dramático de la mortalidad por CI que alcanza un pico a mediados de la segunda mitad del siglo para empezar a partir de 1975, una caída progresiva que se ha mantenido durante los últimos años. Así, la evolución temporal de la mortalidad coronaria en España ha sido semejante a la ocurrida en el resto de países industrializados, destacando el fenómeno de descenso progresivo en los últimos 20 años. Las posibles explicaciones para esta disminución generalizada de la mortalidad por CI en los países desarrollados son: la disminución en la incidencia de nuevos casos (prevención primaria) a través de la actuación sobre los factores de riesgo de la enfermedad coronaria, una disminución en la mortalidad de los eventos coronarios agudos debida a los avances en la asistencia y tratamiento de los mismos, y la prolongación de la supervivencia de los pacientes con enfermedad coronaria conocida a través de las medidas de prevención secundaria. Las verdaderas razones son difíciles de establecer y, probablemente, la combinación de todas ellas en mayor o menor medida sea la explicación más razonable.

El infarto agudo de miocardio puede definirse como la necrosis irreversible del miocardio, resultante de una alteración aguda y mantenida del equilibrio entre el aporte sanguíneo miocárdico y las necesidades del mismo. Por tratarse de la primera causa de muerte constituye uno de los problemas de salud más importantes a los que se enfrenta la sociedad occidental, calculándose que en estos países se producen más de 50.000 nuevos infartos de miocardio cada año. (6) Desde la década de 1960 se ha producido un enorme avance en el conocimiento de su fisiopatología y tratamiento, consiguiéndose una disminución progresiva de la mortalidad hospitalaria. (9) No obstante, la mortalidad global por enfermedad coronaria, ha experimentado una reducción mucho menor durante este período de tiempo, ya que en la mayoría de los pacientes que mueren por infarto agudo de miocardio, el fallecimiento sucede en las primeras horas de evolución de los síntomas, generalmente antes de haber podido recibir atención médica, mientras que los efectos beneficiosos se han conseguido especialmente sobre la población hospitalizada. Recientemente, se ha podido conocer que en la última década mientras la mortalidad hospitalaria descendió un 5,1% anual, la mortalidad extrahospitalaria disminuyó un 3,6% al año (7). Así, la mortalidad global del infarto agudo de miocardio continua siendo de aproximadamente un tercio de los pacientes que lo padecen. (8) Por este motivo, el interés se ha centrado en conseguir una atención cada vez más precoz y en la aplicación de nuevos métodos para detener el proceso de necrosis con el fin de reducir al máximo la de cantidad miocardio dañado. No obstante, dada la elevada morbimortalidad de esta patología, el tratamiento ideal continúa siendo el de la prevención.

Factores predisponentes:

Dentro de la prevención de la enfermedad coronaria aterosclerótica y específicamente del infarto agudo de miocardio, se ha reconocido la existencia de numerosos factores que predisponen a su comienzo. Numerosos estudios epidemiológicos no sólo han podido demostrar el efecto de los factores de riesgo sobre la aparición de la enfermedad coronaria, sino también la interacción sinérgica entre ellos y el efecto en la prevención primaria y secundaria de su modificación y control (9). Los factores de riesgo se pueden clasificar en modificables y no modificables. Los factores de riesgo modificables principales son las dislipemias, la diabetes mellitus, el tabaquismo y la hipertensión arterial, siendo de menor importancia la inactividad, estrés, personalidad y la obesidad.

Entre los factores de riesgo no modificables más importantes se encuentran los antecedentes familiares de cardiopatía isquémica, la edad y el sexo. En la última década se han reconocido otros factores como la homocisteinemia, en ausencia de homocistinuria que también se han asociado a la presencia de enfermedad coronaria. (10)

Los factores anteriormente citados, son los factores de riesgo aterosclerótico que constituye la principal etiopatogenia del infarto agudo de miocardio. Sin embargo, existen numerosos procesos patológicos diferentes de la aterosclerosis que afectan las arterias coronarias que pueden producir un infarto agudo de miocardio. (11) Entre estos procesos cabe destacar aquellos capaces de producir una embolia coronaria y los que originan un espasmo coronario, y posterior trombosis del vaso, como pueden ser los traumatismos torácicos y el consumo de cocaína u otros vasoconstrictores. (12)

La aterosclerosis coronaria es, prácticamente en la totalidad de los casos, el proceso subyacente responsable de las manifestaciones clínicas de la CI. La etiología de este proceso es compleja y multifactorial, considerándose como el resultado de la interacción entre una carga genética predisponente y determinados factores ambientales. Así, la aterosclerosis coronaria está íntimamente relacionada con determinados hábitos de vida y ciertas características personales. Son los llamados factores de riesgo de la enfermedad aterosclerótica y su presencia se asocia a una probabilidad aumentada de padecer dicha enfermedad y sus consecuencias. (13)

El aspecto más importante es que la modificación favorable de dichos factores de riesgo se asocia a una reducción en el número de eventos isquémicos, tanto si se inicia antes de la aparición de las primeras manifestaciones clínicas (prevención primaria) como después (prevención secundaria). (14)

La persistencia de los factores de riesgo contribuye a la progresión de las lesiones ateroscleróticas. Además de intervenir en el proceso de aterogénesis, los factores de riesgo también pueden favorecer la aparición de fenómenos trombóticos como complicación de la rotura de las placas inestables, lo que se traduce clínicamente por un riesgo aumentado de eventos coronarios agudos. La reducción en el número de eventos isquémicos asociada al control de los factores de riesgo actuaría principalmente a través de la estabilización de las lesiones intermedias propensas a las complicaciones trombóticas y a un efecto de enlentecimiento en la progresión de la enfermedad, más que a una regresión de las placas más avanzadas y estenóticas. (15)

Dichos factores interactúan entre sí de forma que la suma de varios de ellos tiene un efecto multiplicativo sobre el riesgo global.

Herencia genética:

La aterosclerosis es una enfermedad de etiología multifactorial, resultante de una compleja interacción entre el genotipo de un individuo y determinados factores ambientales. La historia familiar de CI es uno de los principales determinantes de riesgo coronario y su efecto es independiente de la presencia de otros factores de riesgo mayores como la hipertensión, el tabaco, la diabetes y la Hipercolesterolemia. (16)

La mayor parte de las alteraciones genéticas conocidas relacionadas con la aterosclerosis afectan al metabolismo de las lipoproteínas.

Edad:

El riesgo absoluto de CI aumenta con la edad, tanto en hombres como en mujeres, como resultado de la progresiva acumulación de aterosclerosis coronaria con la edad. De hecho, la mayoría de los nuevos casos de CI se observan por encima de los 65 años, sobre todo en la mujer. (17)

Sexo:

Es un hecho bien conocido que la CI se manifiesta más tardíamente en la mujer que en el hombre. Durante el período fértil de la mujer la incidencia de CI es muy baja, produciéndose un incremento progresivo de la misma después de la menopausia. De hecho, la mujer tiene una incidencia de CI similar a la del hombre, pero con 6 a 10 años de retraso, de modo que a partir de los 75 años es esencialmente la misma. Este hecho ha llevado a considerar la hipótesis del posible efecto protector de las hormonas sexuales femeninas sobre la CI. (18)

Pero la decisión para iniciar tratamiento de reemplazo hormonal en las mujeres posmenopáusicas debe ser individualizada, valorando en cada caso el cociente riesgo/beneficio esperado ya que este tratamiento se ha visto que aumenta el riesgo de cáncer de endometrio y mama así como de tromboembolismo venoso. (18)

Dieta y aterosclerosis:

Los hábitos dietéticos guardan una estrecha relación con el proceso de aterosclerosis.

La dieta puede considerarse como el principal factor exógeno o ambiental que interviene en la etiopatogenia de diversas alteraciones del metabolismo lipídico relacionadas con un riesgo aumentado de enfermedad aterosclerótica. Sin embargo, la dieta también puede intervenir en el desarrollo de la aterosclerosis a través de su influencia sobre otros factores de riesgo (obesidad, diabetes, HTA), sobre el sistema de la coagulación y la susceptibilidad oxidativa de las LDL. (18)

Dieta recomendable para la prevención de la aterosclerosis:

El pilar básico de una dieta para prevenir la aterosclerosis es la reducción de las grasas saturadas (e insaturadas tipo "trans") y su sustitución por grasas insaturadas. Se debe añadir la reducción de la ingesta de colesterol, el aumento en el consumo de fibra y la disminución de la ingesta de sal y de la ingesta de alcohol. (14)

Tabaco:

Es uno de los factores de riesgo cardiovascular más importantes. En este el riesgo está fuertemente relacionado con la dosis. Actúa de forma sinérgica con otros factores de riesgo contribuyendo a aumentar de forma significativa el riesgo global. Además, los fumadores también tienen un riesgo incrementado de enfermedad vascular periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diversos tipos de cáncer y otras enfermedades crónicas. Por todo ello, el tabaquismo ha sido considerado como el factor de riesgo modificable que más contribuye a morbimortalidad prematura en los Estados Unidos. (14)

Mecanismos de relación del tabaco con la CI:

1. Aterosclerosis: En primer lugar tiene un efecto tóxico sobre las células endoteliales, produciendo alteraciones funcionales y daño celular capaz de iniciar o mantener la cascada de fenómenos que caracterizan al proceso de aterogénesis. El tabaco aumenta la adherencia plaquetaria y parece asociarse con niveles aumentados de colesterol total y reducido de HDL.

2. Trombosis: El tabaco parece promover el desarrollo de trombos al aumentar la adhesividad plaquetaria e incrementar los niveles de fibrinógeno. Favorece así, la complicación trombótica de la fisura o ruptura de las placas inestables.

3. Espasmo: El tabaco favorece la vasoconstricción por un aumento del tono alfa-adrenérgico de las arterias coronarias.

4. Arritmias: El consumo de tabaco aumenta de forma aguda la actividad simpática, dando lugar a un aumento de la frecuencia cardíaca y reduciendo el umbral para el desarrollo de arritmias ventriculares.