Desempeño y la competencia del enfermero en la unidad de cuidados coronarios del hospital Iván Portuondo (página 3)

5. Aporte y demanda de oxígeno: El consumo de tabaco produce un desequilibrio adverso entre la demanda y aporte de oxígeno. El aumento agudo de la frecuencia cardíaca y la TA incrementan las necesidades de oxígeno del miocardio. Además de la aterosclerosis, trombosis y espasmo coronario favorecidos por el tabaco, el aumento de la viscosidad sanguínea por niveles elevados de fibrinógeno y el aumento en el contenido de carboxihemoglobina contribuyen a dificultar el aporte de oxígeno al miocardio. (14, 15, 16,)

Alcohol:

Las personas que beben una o dos bebidas diarias (unos 10-30 gr de alcohol diarios) tienen un riesgo más bajo de enfermedad coronaria.

Los pacientes abstemios o bebedores ocasionales tienen una mortalidad total más alta que aquellos que consumen 1 ó 2 bebidas por día, debido a una mayor incidencia de CI. A partir de un consumo de 3 o más bebidas al día la mortalidad aumenta rápidamente según se incrementa el número de bebidas por día y se observa un aumento de la mortalidad por otras causas relacionadas con el consumo de alcohol, en concreto por ictus, miocardiopatía alcohólica, varias clases de cáncer, cirrosis, pancreatitis, accidentes, suicidios y homicidios. Así, el consumo excesivo de alcohol se asocia a una mayor mortalidad global y cardiovascular. (19)

Ejercicio físico:

La inactividad física es un factor de riesgo para el desarrollo de CI. Numerosos estudios longitudinales han mostrado los efectos beneficiosos del ejercicio físico regular sobre el riesgo de enfermedad coronaria, incluso practicado en un grado moderado (paseo diario a paso ligero durante 30 minutos o correr durante 30 minutos 3 veces por semana). Este papel protector es mediado por una acción directa sobre el sistema cardiovascular, músculo esquelético y pulmonar, pero también por los efectos positivos del ejercicio físico sobre otros factores de riesgo y hábitos de vida. (19)

Dislipemias:

Las alteraciones en el metabolismo lipídico, fundamentalmente las que afectan al colesterol sanguíneo, están claramente relacionadas con el riesgo de CI. (18)

Además de los estudios epidemiológicos, un gran número de ensayos clínicos han mostrado una clara reducción en los eventos clínicos asociados a la CI en pacientes que reciben tratamiento hipocolesterolemiante. (14)

Las alteraciones lipídicas juegan un importante papel en el proceso de aterogénesis. Hasta un 45% del contenido de las placas ateroscleróticas está constituido por LDL y Lp (a). (14)

Hipertensión arterial:

La hipertensión arterial (HTA) es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular.

La importancia de la HTA radica en que es una entidad de riesgo que predispone a la enfermedad cerebrovascular, a la CI, a la insuficiencia cardíaca, a la disfunción renal y a la enfermedad vascular periférica. De ahí que haya sido denominada "asesino silencioso". (20)

Existe una relación significativa entre la TAD y el riesgo de CI. Por otra parte, a hipertensión arterial sistólica aislada, de aparición más frecuente en los ancianos (la TAS tiende a aumentar con la edad así como la TAD, pero a partir de los 65 años esta última tiende a disminuir) también se asocia a un aumento del riesgo cardiovascular. Esta alteración, a la que se ha prestado siempre una menor atención que a la TAD, podría incluso ser más perjudicial que la TAD sobre los órganos diana, por lo que su tratamiento ha recobrado un fuerte protagonismo en la actualidad. (21)

Diabetes:

Los pacientes con diabetes mellitus tienen un riesgo elevado de desarrollar CI. La diabetes se asocia con frecuencia a otros factores de riesgo y conduce a la aparición de dislipemias secundarias. Todo ello puede contribuir al riesgo coronario aumentado. Sin embargo, los datos procedentes del estudio Framinghan sugieren que la hiperglucemia como tal, es un factor de riesgo independiente. (22)

Una vez que los pacientes diabéticos desarrollan enfermedad coronaria clínica, la evolución de la misma es rápida y la aparición de complicaciones muy frecuente. De esta forma, los pacientes con CI y diabéticos tienen una morbimortalidad claramente aumentada respecto a los no diabéticos con CI. Esto los convierte en una población de muy alto riesgo absoluto y susceptible, por tanto, de un manejo agresivo en las medidas de prevención. (21)

Obesidad:

Aunque el factor genético es muy importante en el desarrollo de la obesidad, la dieta rica en grasas y en calorías junto con la inactividad física son los principales factores ambientales que conducen a una situación de sobrepeso. Actualmente, el índice de masa corporal (IMC), definido como el peso en kilogramos dividido entre la talla elevada al cuadrado, ha ganado aceptación como una medida adecuada de obesidad. Suele considerarse que existe sobrepeso con un IMC por encima de aproximadamente. Sin embargo, el establecimiento de un nivel umbral es difícil. (22)

La obesidad se asocia a un claro incremento en el riesgo de CI. Parte de sus efectos podrían estar mediados por otros factores de riesgo que se asocian tanto con la obesidad como con el riesgo de enfermedad coronaria: hipertensión, dislipemias, particularmente descenso de las HDL, resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo. La mayoría de estos factores de riesgo aumentan cuando el IMC se incrementa y también parecen relacionarse con la distribución de la grasa corporal. (23)

Algunos estudios longitudinales con seguimientos a largo plazo sugieren un efecto independiente de la obesidad en el riesgo de aterosclerosis coronaria.

La hipertrofia ventricular izquierda es común en los obesos. Se ha descrito en los pacientes obesos, además de la hipertrofia, un incremento en el volumen diastólico, volumen latido y gasto cardíaco, así como disfunción diastólica. A la larga estos cambios pueden llevar al desarrollo de miocardiopatía dilatada. Se ha descrito un aumento en el riesgo de muerte súbita relacionado con la obesidad. (24)

La hipertensión arterial es unas tres veces más frecuente en los obesos y presenta cambios paralelos al grado de obesidad.

También se ha descrito la prolongación del QT relacionada con la obesidad.

OTROS FACTORES DE RIESGO:

Homocisteinemia:

Los niveles plasmáticos del aminoácido homocisteína se relacionaban con el riesgo de CI. El mecanismo de posible relación no es bien conocido.

La hiperhomocisteinemia se define por encima de aproximadamente 20µmol/l en varones de mediana edad y 35µmol/l para mujeres posmenopáusicas.

Se calcula que un 20 a 30% de los pacientes con aterosclerosis presentan niveles elevados de homocisteína en sangre. Su tratamiento es muy sencillo y carente de riesgos, habiéndose comprobado que los niveles elevados de homocisteína pueden reducirse de forma efectiva con ácido fólico o piridoxin. (25)

Alteraciones en el sistema de coagulación sanguínea:

Factores tales como la hiperreactividad plaquetaria, los niveles elevados de proteínas hemostáticas (fibrinógeno y factor IV), defectos en la fibrinolisis e hiperviscosidad sanguínea se han relacionado con un mayor riesgo de CI. (26)

Factores desencadenantes:

Desde las descripciones iníciales del infarto agudo de miocardio, ha existido una controversia con respecto a la importancia o no de diversos factores capaces de desencadenar este proceso. (27, 28, 29) Actualmente, con la demostración de una acumulación de los infartos en las horas de la mañana (30) se ha revitalizado el interés del estudio de los posibles factores desencadenantes del infarto agudo de miocardio.

Ritmos circadianos:

Durante los últimos años, en numerosos estudios, ha podido comprobarse que la distribución de los accidentes isquémicos a lo largo del día no es uniforme sino que experimenta variaciones rítmicas. Se ha demostrado con claridad que el comienzo del infarto de miocardio sucede con mayor frecuencia en las primeras horas de la mañana, dando lugar a un nutrido conjunto de investigaciones en las que se intenta averiguar la causa de la distribución circadiana de los accidentes isquémicos, así como sus implicaciones clínicas y terapéuticas. (30, 31, 32)

Ejercicio físico:

Los factores más frecuentemente implicados con el desencadenamiento del infarto agudo de miocardio han sido los relacionados con el ejercicio físico desde las descripciones iníciales. (27, 28, 29) En un estudio de la National Heart, Lung and Blood Institute de Estados Unidos, sobre encuestas a cerca de la actividad física en 1.228 pacientes con infarto agudo de miocardio en las horas previas al mismo, en comparación con los esfuerzos físicos habituales, se investigó la relación del esfuerzo físico con el comienzo del cuadro. En este estudio se demostró que un ejercicio fuerte (calculado ³ 6 METS) producía un riesgo 5,9veces superior (con un intervalo de confianza del95%: 4,6-7,7) de producir un infarto de miocardio en la hora siguiente. Si el paciente era sedentario presentaban riesgo que fue 107 veces superior (con un intervalo de confianza del 95%: 67-171), mientras que si practicaba ejercicio regularmente el riesgo sólo se incrementaba 2,4 veces (con un intervalo de confianza del 95%: 1,5-3,7). (30, 31, 32)

Estrés psicológico:

Existen numerosas anécdotas de episodios de infarto agudo de miocardio tras un estrés psíquico, especialmente después de enfados, disgustos y discusiones. En un estudio sobre 1.623 pacientes con infarto agudo de miocardio, Mittleman y cols. (33) detectaron que tras un estallido de furia el riesgo relativo de desarrollar un infarto de miocardio es de 2,0 (IC 95%; 1,7-3,2). Por otra parteen los últimos años se ha podido demostrar un aumento de la incidencia de infarto de miocardio (34, 35), muerte súbita (35) y muerte por cardiopatía isquémica tras grandes desastres naturales, especialmente después de terremotos. El motivo por los factores de riesgo implicados en el infarto de miocardio se ven alterados tras estos desastres.

Complicaciones:

A pesar del enorme avance en el conocimiento de la fisiopatología y tratamiento del infarto agudo de miocardio, es esta una patología que presenta una elevada morbi-mortalidad a corto y largo plazo. Esta morbi-mortalidad viene determinada por las diversas complicaciones que pueden presentarse durante su curso clínico. Dichas complicaciones pueden ser derivadas de la necrosis miocárdica en sí misma (directas), o complicaciones que pueden sobrevenir por el tratamiento empleado o indirecta. (36)

Arritmias:

Virtualmente cualquier tipo de arritmia puede estar presente en el curso del infarto agudo de miocardio y en los pacientes hospitalizados aparecen algún tipo de arritmia en la mayoría de los casos. (36) Cabe destacar que representan la principal causa de muerte en el medio extrahospitalario y su diagnóstico y tratamiento precoz constituye el fundamento para la creación de las unidades coronarias.

Pueden ocurrir en la fase aguda durante los primeros momentos de isquemia, durante la fase subaguda de cicatrización e incluso durante la fase crónica, años después del infarto.

En pacientes tratados precozmente con fibrinolíticos, aunque algunas arritmias puedan ser inicialmente más frecuentes como consecuencia de la reperfusión, la prevalencia de arritmias supra y ventriculares en general se reduce cuando se comparan estos resultados con series en las que no se utilizaron fibrinolíticos. (37)

Arritmias supraventriculares:

Las arritmias supraventriculares se asocian con una gran variedad de predictores de mal pronóstico. (37) No obstante se desconoce si estas arritmias son causantes en sí mismas de un peor pronóstico o que simplemente son un reflejo de una mayor gravedad de la enfermedad subyacente. Todas las arritmias supraventriculares pueden manifestarse clínicamente bajo tres diferentes aspectos, que van a ser los determinantes de la modalidad terapéutica elegida para su control:

1) Asintomáticas.

2) Sintomáticas pero con estabilidad hemodinámica del paciente.

3) Sintomáticas con inestabilidad hemodinámica.

Dentro de las arritmias supraventriculares se consideraran por sus características específicas en el infarto agudo de miocardio a la taquicardia sinusal, taquicardia paroxística supraventricular, flutter y fibrilación auricular. (37)

Arritmias ventriculares:

Las arritmias ventriculares en el seno del infarto de miocardio pueden diferenciarse por su mecanismo y pronóstico en tres fases diferentes:

1) Precoces (incluyendo las primeras 48-72 horas de evolución).

2) Intrahospitalarias tardías (desde las 72 horas hasta el alta).

3) Post-infarto tardías (desde el alta).

Las arritmias precoces generalmente son debidas a causas reversibles como la isquemia, la reperfusión o trastornos hidroelectrolíticos y no presentan unas implicaciones pronósticas tan claras a largo plazo como las que presentan las mismas arritmias cuando aparecen en momentos más tardíos de la evolución del infarto. Dentro de las arritmias ventriculares, la fibrilación ventricular es la más letal, ya que es la principal causa de muerte en el medio extrahospitalaria. (38)

Bradiarritmias:

La bradicardia sinusal es una de las arritmias más frecuentes y sucede como resultado de la estimulación de los receptores aferentes vagales cardíacos, que están localizados predominantemente en la región inferoposterior del ventrículo izquierdo. La presencia de bradicardia e hipotensión puede resultar de la expresión del reflejo de Bezold-Jarisch que ocurre durante la reperfusión, especialmente de la coronaria derecha. (39, 40) Generalmente es transitorio y pueden ser controlados los síntomas con la expansión de volumen o la administración de atropina, siendo excepcional la necesidad de la estimulación temporal.

Ocasionalmente se acompaña de hipotensión y sintomatología vegetativa. En estos casos o bien cuando es sintomática o favorece el desarrollo de taquiarritmias ventriculares (lo cual es muy infrecuente), se puede tratar mediante la administración de atropina sola o combinada con expansión de volumen.

Trastornos de la conducción A-V:

El sistema de conducción auriculoventricular dispone de un doble aporte arterial: – La arteria del nodo A-V que se origina en la arteria dominante y – Las arterias perforantes septales, ramas de la descendente anterior.

Los bloqueos nodales suelen ser gradualmente progresivos y presentan ritmos de escape aceptables con complejo QRS estrecho; en contraste, los bloqueos infrahisianos pueden desarrollarse bruscamente y los ritmos de escape suelen ser más lentos. (41)

En general, en pacientes con infarto agudo, el pronóstico depende del tamaño del área infartada y cuanto mayor es ésta, más bajo suele ser el nivel del bloqueo.

Los bloqueos A-V de primer grado y Mobitz I (con fenómeno de Wenckebach) generalmente son transitorios. Se observan con mayor frecuencia en el infarto de localización inferior. La causa suele ser la isquemia nodal, el predominio vagal y/o la administración de fármacos que afectan al nodo A-V (betabloqueantes). La mayor parte de las veces no precisan tratamiento específico y no parecen tener importancia pronóstica. (42)

El bloqueo A-V de segundo grado Mobitz II, aunque es muy infrecuente, suele reflejar afectación distal al His y ocurre asociado a infartos de localización anterior. Dada la posibilidad de progresión brusca a bloqueo A-V completo con ritmo de escape lento, parece justificada la profilaxis del mismo mediante la inserción de un marcapaso temporal.

El bloqueo A-V completo, es más frecuente en el infarto inferior y generalmente es debido a lesión intranodal o prenodal. Su desarrollo suele ser paulatino y a menudo es precedido por bloqueos A-V de primer o de segundo grado. El ritmo de escape suele ser superior a 40 lpm y el bloqueo se suele resolver espontáneamente en la mayor parte de los enfermos, en el plazo de una semana. En estos pacientes habitualmente se implanta un marcapaso temporal, con el fin de prevenir que frecuencias cardíacas bajas y mantenidas, deterioren su hemodinámica. La mortalidad es mayor en este grupo de enfermos no por el bloqueo en sí, sino porque su desarrollo es un marcador de una mayor extensión del área del infarto con mayor incidencia de infarto de ventrículo derecho y más extensa afectación coronaria. (42)

Los enfermos con infarto anterior también pueden desarrollar bloqueo A-V completo, a menudo ocurre súbitamente,12-24 horas después del inicio del infarto, precedido de bloqueo de segundo grado Mobitz II. El infarto anterior en estos enfermos suele ser muy extenso y por ello conlleva una gran mortalidad. Generalmente, pasada la fase aguda, la conducción A-V se recupera y no suele ser necesaria la implantación de un marcapaso definitivo. (42)

Trastornos de la conducción intraventricular:

Los bloqueos fasciculares que ocurren "de novo" suelen ser reflejo de la existencia de isquemia en el fascículo o fascículos afectados.

La afectación del hemifascículo anterior es la más frecuente y no tiene tan mal pronóstico como la afectación de uno o más del resto de los fascículos, lo cual sucede en infartos anteroseptales muy extensos.

De hecho la mortalidad de estos enfermos no suele estar condicionada por el desarrollo de bloqueo A-V completo (hecho que a menudo sucede) sino por fallo de bomba secundario a la extensión del infarto. No obstante, dado que el desarrollo de bloqueo A-V completo puede complicar la evolución de estos pacientes, se recomienda implantar marcapaso temporal de manera profiláctica a los pacientes con bloqueo agudo de rama derecha o afectación bifascicular o trifascicular (en ocasiones manifestada como bloqueo bifascicular y PR largo, o bloqueo de rama derecha e izquierda alternantes).

En los casos en los que permanece tras la fase aguda del infarto, puede estar indicada la valoración electrofisiológica para determinar el intervalo HV, el cual si está alargado empeora el pronóstico y puede indicar la necesidad de implantar un marcapasos definitivo. (43)

Taquiarritmias auriculares:

Sobre todo la extrasistolia auricular y la fibrilación auricular, son relativamente frecuentes en la fase aguda del infarto de miocardio. Otras, como el aleteo auricular o las taquicardias auriculares son mucho más raras.

La causa de estas puede ser, además de un cambio en el tono autonómico, la repercusión sobre las aurículas que ejercen los aumentos en las presiones teles diastólicas de ambos ventrículos, el desarrollo de pericarditis o la propia isquemia auricular. (44)

La fibrilación auricular en este contexto, habitualmente es paroxística. Tiende a ser menos frecuente en pacientes tratados con fibrinolíticos y ocurre más a menudo cuando la localización del infarto es anterior. Cuando la fibrilación auricular se produce en un infarto inferior, con frecuencia éste es extenso y se asocia a infarto de ventrículo derecho. Dada su asociación a infartos extensos y/o que cursan con insuficiencia cardíaca, la contribución "independiente" de la fibrilación auricular al pronóstico del paciente es mínima.

El tratamiento de la FA en la fase aguda del infarto, consiste en frenar la respuesta ventricular lo que generalmente se lleva a cabo, si la situación hemodinámica del paciente lo permite, mediante la administración de fármacos intravenosos. De lo contrario se recurre a la cardioversión eléctrica. Si la FA se cronifica (raramente), es necesario controlar su respuesta ventricular y añadir al tratamiento anticoagulación oral, para evitar eventos embolicos. Si se necesita un fármaco antiarrítmico para mantener el ritmo sinusal, los más apropiados podrían ser la amiodarona o el sotalol a dosis bajas. (44)

Extrasistolia ventricular:

Prácticamente todos los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio, presentan extrasístoles ventriculares durante su evolución.

La importancia de esta se debe a que durante las primeras horas del infarto podría favorecer el desarrollo de fibrilación ventricular y su presencia en la fase crónica se ha relacionado con un peor pronóstico aumentando las posibilidades de MS.

Fase aguda del IAM:

Si las extrasístoles son bien toleradas, dado que no se ha demostrado que el tratamiento antiarrítmico mejore el pronóstico ni siquiera que suprima sistemáticamente la incidencia de fibrilación ventricular su tratamiento debiera limitarse únicamente a la corrección de posibles factores favorecedores (hipopotasemia, hipomagnesemia, catecolaminas, etc.), reservando el tratamiento farmacológico (betabloqueantes, procainamida o lidocaína) para aquéllos casos en que fueran sintomáticas o que por su frecuencia produjeran alteraciones hemodinámicas. (45)

Fase crónica del IAM:

Su presencia se ha relacionado con la mayor incidencia de muerte que se observa en los pacientes que sufren necrosis miocárdica, fundamentalmente en los 6 meses que siguen al infarto.

Hasta ahora, los dos únicos fármacos antiarrítmicos, cuyo empleo ha demostrado reducir la mortalidad de los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio son los betabloqueantes y la amiodarona. Los Betabloqueadores son los de elección pudiendo estar reservada la amiodarona para cuando los primeros no sean bien tolerados. Ello no impide que el mejor tratamiento de las extrasístoles ventriculares en pacientes que sufren un infarto de miocardio pudiera ser paradójicamente la preservación de la función ventricular. (45)

Taquicardia ventricular no sostenida:

La concreción de este concepto sitúa entre 3 y 6 latidos (dependiendo de los autores) el límite entre extrasistolia y taquicardia, y en 30 segundos el límite entre lo "no sostenido" y lo "sostenido".

Aumenta el riesgo de mortalidad, tanto súbita como cardíaca general, especialmente si la función ventricular izquierda está deprimida.

Desde el punto de vista clínico, en la inmensa mayoría de los casos la taquicardia ventricular no sostenida es asintomático, constituyendo de hecho una causa infrecuente de síncope / presíncope. Por ello, lo habitual es que el tratamiento se plantee en función de mejorar el pronóstico y no para tratar los síntomas.

Debido al potencial arritmogénico de los fármacos antiarrítmicos es mejor no tratar con estos fármacos a pacientes con taquicardia ventricular no sostenida. Aunque en ocasiones pueden usarse, siendo el fármaco de elección la amiodarona.

El desfibrilador implantable es otra intervención terapéutica que ha disminuido el riesgo asociado a la taquicardia ventricular no sostenida en pacientes muy seleccionados, con infarto previo.

En estos pacientes es igualmente importante la preservación de la función ventricular. (46)

Taquicardia ventricular sostenida y FV:

Es aquella cuya duración es superior a 30 segundos, o que requiere intervención inmediata para su terminación (cardioversión eléctrica) antes de este tiempo.

Una arritmia maligna es aquella que pone en peligro la vida del individuo. Por ello, sólo pueden ser arritmias ventriculares malignas verdaderas las taquiarritmias ventriculares sostenidas.

Pueden provocar pérdida de consciencia, conduciendo a 2 tipos de situaciones: síncope y parada cardíaca. Se ha puesto de manifiesto que la mortalidad de aquellos pacientes que debutan clínicamente con un "síndrome de parada cardíaca" es mayor que la de aquellos que lo hacen con una taquicardia monomórfica con sintomatología de menor gravedad. (47)

La fibrilación ventricular:

a) Es una arritmia típica de las primeras horas de evolución del infarto.

b) Si el paciente se desfibrila de e/los episodios de fibrilación su pronóstico a largo plazo puede ser excelente ya que la propensión del ventrículo a fibrilar desaparece espontáneamente al cabo de, como mucho, 48 horas del inicio del infarto.

c) Aunque es bastante más raro, la fibrilación ventricular también puede darse en el contexto de isquemia aguda sin infarto, por ejemplo durante angina por espasmo coronario o durante crisis de angina prolongada. (47)

Disfunción ventricular:

La disfunción ventricular tanto sintomática como asintomática constituye el principal factor de riesgo a largo plazo después del infarto de miocardio (48, 49, 50) teniendo en cuenta que en el seno del infarto agudo de miocardio juega un papel muy importante no sólo la disfunción sistólica sino también la disfunción diastólica

Disfunción ventricular asintomática:

La disfunción ventricular izquierda asintomática es un concepto que ha sido especialmente estudiado en los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio. En los días, semanas y meses siguientes a un infarto de miocardio, se producen cambios estructurales en el tamaño y la forma del ventrículo izquierdo que ha venido denominándose remodelado ventricular. El desarrollo posterior de insuficiencia cardíaca clínica va a venir determinado en gran medida con el tamaño y la extensión de este remodelado. (49)

Insuficiencia cardíaca:

Los síntomas de insuficiencia cardíaca clínica se ponen de manifiesto cuando mayor es el daño miocárdico y la mortalidad aumenta cuanto más grave es el déficit hemodinámico. Los síntomas de insuficiencia cardíaca no difieren en el infarto de miocardio de los síntomas en cualquier otra situación. (50)

Shock cardiogénico por fallo miocárdico primario:

Se define como el estado fisiopatológico en el que el corazón es incapaz de mantener un flujo sanguíneo suficiente capaz de conseguir la oxigenación adecuada de los tejidos. (51)

Clínicamente se caracteriza por:

1) Presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg (o caída de 30 mmHg sobre niveles basales) durante más de 30 minutos a pesar una adecuada repleción de volumen o necesidad de aminas simpaticomiméticas para mantener la presión sistólica > 90 mmHg.

2) Signos de hipoperfusión tisular (oliguria < 30 ml/h, o frialdad y cianosis periférica, u obnubilación).

3) Evidencia de elevación de las presiones de llenado de ventrículo izquierdo (congestión pulmonar en la radiografía o elevación de la presión capilar pulmonar).

Complicaciones mecánicas:

Virtualmente cualquier estructura cardíaca, auricular o pared ventricular, los músculos papilares de ambos ventrículos izquierdo y derecho o el tabique interventricular pueden desgarrarse durante los primeros pocos días después de un infarto agudo de miocardio. La localización más frecuente de la ruptura cardíaca es la pared libre ventricular izquierda que puede ocurrir en hasta 4-6% de pacientes con infarto agudo (52, 53, 54) y es considerada como la segunda causa de muerte durante la hospitalización. (55, 56) Las complicaciones mecánicas clásicamente se clasifican por su localización en:

1) Roturas de pared libre.

2) Roturas del tabique interventricular.

3) Insuficiencia mitral.

Pericarditis:

El pericardio, puede verse afectado en la evolución del infarto bajo dos formas clínicas diferentes, según suceda precozmente en la evolución en la denominada pericarditis epistenocárdica, o una forma de aparición más tardía o síndrome de Dressler. La distinción entre ambos síndromes es importante no sólo desde el punto de vista diagnóstico, sino también pronóstico y terapéutico. (57)

Pericarditis epistenocárdica:

Comúnmente suele ocurrir 2 a 6 días después de la iniciación del infarto. Generalmente presenta una resolución espontánea en pocos días. El diagnóstico depende exclusivamente de la clínica de dolor torácico de características pericardíticas y la auscultación de un frote pericárdico. A causa de la naturaleza transitoria de este hallazgo auscultatorio, su incidencia varía desde el 7% al 20%. (58, 59)

Síndrome de Dressler:

Este síndrome puede ocurrir tras cirugía cardíaca, traumatismo torácico o un infarto de miocardio. (60) Fue inicialmente descrito por Dressler en 1956 como complicación del infarto de miocardio. (61) Su incidencia es inferior al 1% de los casos. Se caracteriza por la iniciación de un cuadro pleurítico o pericardítico, fiebre y frote pericárdico. Típicamente, el comienzo es después de al menos una semana del infarto. Suele existir leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación. En la radiografía de tórax suele existir cardiomegalia y derrame pleural izquierdo y el electrocardiograma muestra alteraciones difusas de la repolarización, aunque estas alteraciones pueden ser difíciles de diferenciar de las debidas a isquemia miocárdica. El ecocardiograma suele mostrar derrame pericárdico aunque es raro el desarrollo de taponamiento cardíaco.

Complicaciones tromboembólicas:

Tromboembolismo pulmonar:

Aunque puede ser ocasionado por trombos intracavitarios de aurícula o ventrículo derecho, la gran mayoría se originan en el territorio venoso de las extremidades inferiores.

Tromboembolismo sistémico:

La Trombosis en el lecho vascular se relaciona a tres factores principales:

a) Daño endotelial o endocárdico.

b) Estasis sanguíneo.

c) Anormalidades de coagulación. (62)

Los tres factores están presentes en el infarto de miocardio, pero la predisposición al desarrollo de trombosis es mayor en la fase precoz del mismo. (63)

Isquemia recurrente:

La introducción de estrategias agresivas de reperfusión ha conducido a un mejor pronóstico de los pacientes con infarto de miocardio. Paradójicamente, cualquier modalidad terapéutica que restaura el flujo de una arteria ocluida, se favorece el riesgo de presentar isquemia recurrente. La recurrencia de la isquemia es superior en los infartos sin onda-Q y superior también en los pacientes tratados con agentes trombolíticos. (64)

CAPÍTULO lII.

Resultados

En la tabla 1. Se realizó un análisis de la plantilla de recursos humanos del personal de enfermería que labora en la unidad de cuidados coronarios del hospital Dr. Carlos J Finlay, donde el universo de trabajo está constituido por la plantilla del personal de enfermería activa y real de la UCC en el periodo de estudio. La misma está formada por 28 trabajadores de enfermería para el 100% de la muestra, donde el conocimiento del personal de enfermería acerca del protocolo de actuación ante un paciente con infarto agudo del miocardio es uno de los factores de gran importancia a estudiar en nuestra investigación. Conociendo el mismo 14 enfermeros para un 50%; dentro de ellos 6 licenciados en enfermería con un 21,4%; enfermeros generales 5 para un 17,9%; 2 enfermeros básicos con 7,1% y 1 enfermero especialista de 1er grado en enfermería intensiva y emergencia para un 3,6%. No conociendo el protocolo de actuación 14 trabajadores de enfermería dentro de ellos 3 enfermeros generales con un 10,7% y enfermeros básicos 11 para un 39,3%;

De lo anteriormente expuesto se puede concluir que el dato más representativo dentro del estudio fue para los enfermeros básicos, el no conocimiento del protocolo de actuación de enfermería en el IAM. Los resultados obtenidos en el estudio guardan relación con la bibliografía revisada nacional e internacional. 6, 20, 21.

El cumplimiento del protocolo de actuación de enfermería en el infarto agudo del miocardio es analizado en la tabla 2. En el estudio realizado se obtuvo una muestra de 14 trabajadores de enfermería para el 50% de la misma, donde se evaluó de bien, regular y mal, dentro de los evaluados de bien tenemos 2 licenciados en enfermería para un 7,14%; 1 enfermero general con un 3,57%; 1 enfermero básico para un 3,57% y 1 enfermero especialista de 1er grado en enfermería intensiva y emergencia con un 3,57%. Dentro de la evaluación de regular encontramos 3 licenciados en enfermería para un 10,71%; 2 enfermeros generales con un 7,14% y 1 enfermero básico con 3,57%. Con criterios de mal encontramos 1 licenciado en enfermería para un 3,57% y con 7,14% evaluamos a 2 enfermeros generales.

De acuerdo a los resultados obtenidos en la investigación se puede concluir que el cumplimiento del protocolo de actuación de enfermería ante un paciente con infarto agudo del miocardio dentro del SCA, fue evaluado en nuestro estudio de regular ya que fue el dato de significación estadística obtenido. Después de haber realizado una amplia revisión bibliográfica tanto internacional como nacional en la investigación, se puede plantear que los resultados obtenidos concuerdan con las mismas. 6, 32, 40

Evaluar de bien, regular y deficiente la correspondencia entre el conocimiento teórico-práctico que posee el personal de enfermería sobre el protocolo de actuación a pacientes con diagnóstico de infarto agudo del miocardio fue el objetivo de está tabla 3. Dentro del grupo evaluado de bien obtuvimos 2 licenciados en enfermería para un 7,14%; 1 enfermero general con 3,57%, 1 enfermero básico para un 3,57% y 1 enfermero especialista de 1er grado en enfermería intensiva y emergencia con 3,57%. Fueron reportados de regular 3 licenciados en enfermería para un 10,71%; 5 enfermeros generales con un 17,85% y dentro de los enfermeros básicos fueron 7 para un 25%. La calificación deficiente nos brindó 1 licenciado en enfermería con 3,57%; 2 enfermeros generales para un 7,14% y 5 fueron enfermeros básicos con un 17,85%. Para un total de 28 trabajadores de enfermería de la plantilla real y activa de la UCC del hospital militar Dr. Carlos J Finlay que hacen el 100% de la muestra seleccionada.

Concluyendo el estudio se puede plantear que el grupo evaluado de regular fue el que aporto el dato significativo en el estudio realizado. Los resultados expuestos anteriormente se relacionan con veracidad de acuerdo a las literaturas estudiadas nacionales e internacionales. 6, 32, 34

CAPÍTULO IV.

Discusión de los resultados

Tabla 1. El conocimiento del protocolo de actuación de enfermería ante el paciente con IAM es de vital importancia para nuestro trabajo como licenciados en enfermería. Este planteamiento guarda una estrecha relación con los datos obtenidos en la bibliografía revisada. 6, 20, 21.

Un estudio nacional sobre las UC plantean la necesidad de mantener una asistencia constante, el empleo correcto de las técnicas, el cumplimiento de las acciones dependientes e independientes de nuestra profesión, la vigilancia estricta de la aparición de las complicaciones, el cuidado estricto de la hemodinámia de los pacientes implicados con IAM, el cumplimiento estricto de las medidas de asepsia y antisepsia de estos pacientes, el amor y la dedicación que ellos tanto necesitan de nosotros, con el objetivo primordial de garantizar una mejor atención integral al paciente con SCA. Hay que resaltar que el personal de enfermería de la UCC presenta un alto nivel de preparación, de responsabilidad en la toma de decisiones frente a situaciones agudas y graves, por lo que se estima conveniente la posibilidad de la creación de la especialidad de enfermería en cardiología, con los programas de formación adecuados. Es deseable por parte de los enfermeros adscritos a la UCC rotar por otras dependencias del servicio de cardiología, con el objetivo de ganar nuevos conocimientos, de perfeccionar cada vez más nuestra labor como licenciados en enfermería y de esta manera brindarle al paciente coronario una atención de enfermería de excelencia, para continuar obteniendo resultados tan alentadores y positivos en nuestro trabajo como los que hemos obtenido en esta investigación. 36

Se concuerda una vez más con el colectivo de autores del servicio de cardiología del Hospital General Universitario Gregorio Marrañon. Donde se plantea que el Enfermero es el eslabón fundamental para la recuperación del paciente con cardiopatía isquemia. 36

En la profesión de enfermería se incursiona en el tema de la competencia y desempeño, se publicó el estudio "Evaluación de la competencia y desempeño: Una experiencia de enfermería", realizado en diferentes centros de salud del segundo nivel de atención en Ciudad de la Habana en 1991. Sus principales resultados fueron la falta de motivación por la superación, carencia de hábitos, actitudes y habilidades adquiridas en la formación

Se creó el Grupo Nacional de Evaluación de la competencia y desempeño a partir del estudio "Evaluación del Conocimiento Profesional en el personal de enfermería de la atención secundaria del Municipio Centro Habana, en el año 1996, que consistió en la aplicación de un instrumento evaluativo para constatar el nivel de actualización científico-técnico en determinadas áreas vinculadas a las acciones de salud. Los principales resultados mostraron un predominio de examinados con resultados insatisfactorios e insuficiencias en el nivel de conocimiento profesional.

En el Instituto Nacional de Cardiología y Cirugía Cardiovascular se realizaron exámenes de conocimiento y desempeño a todo el personal de enfermería activo, resultando dificultades en la realización de modos de actuación específicos. Se identificaron las necesidades de aprendizaje en las áreas evaluadas y la mayoría de los profesionales estudiados estaban en la condición de no competente.47

La calidad de un producto o servicio de salud parte del nivel de competencia de sus trabajadores en el cumplimiento de sus funciones laborales y sociales, por lo tanto el análisis del factor recurso humano es clave y dentro de él, la actualización de sus conocimientos, el grado de desarrollo de sus habilidades técnico-profesionales y de solución de problemas, así como su actitud, básicamente nos estamos refiriendo a lo que sabe y sabe hacer (competencia) y a lo que en realidad hace (desempeño).48

Tabla 2. El cumplimiento del protocolo de actuación de enfermería ante un paciente con IAM sigue siendo una problemática en nuestro investigación, ya que estudios nacionales e internacionales plantean que la enfermería a través del tiempo, ha demostrado ser la que imprime el detalle de garantía a la medicina, ella constituye el cuerpo humano perseverante durante las 24 horas para favorecer los cuidados de prevención, promoción recuperación de la salud y al mismo tiempo es, acompañante fiel en los momentos de duelo.8, 9

En primer lugar debemos resaltar el elevado nivel de preparación y capacidad de responsabilidad clínica que la enfermería de la UCC debe tener, a fin de resolver con prontitud diversas situaciones agudas con las que se va a enfrentar en su actividad asistencial. La interpretación correcta de las arritmias más comunes y la toma rápida de decisiones frente a situaciones graves, como el inicio de las maniobras de resucitación cardiopulmonar y la aplicación de desfibrilación eléctrica, serán requisitos imprescindibles para su eficaz labor en la unidad.

Los enfermeros de la UCC deben tener un especial entrenamiento en el cuidado de los enfermos agudos y críticos, reanimación cardiopulmonar, identificación de arritmias, control de marcapasos, monitorización hemodinámica, utilización de respiradores, manipulación de catéteres y manejo de aparatos de asistencia mecánica cardiocirculatoria. Además, deberán tener suficiente experiencia clínica para el adecuado reconocimiento de la sintomatología de la cardiopatía isquémica y de la insuficiencia cardiaca, así como una ágil administración de los tratamientos más habituales en los pacientes ingresados en la unidad. Su capacidad para prestar apoyo psicológico a los enfermos y sus familiares es otra cualidad muy necesaria en estos profesionales.9

Contar con una completa preparación le facilita a la enfermera ocuparse al mismo tiempo del aspecto emocional del paciente, la atención debe ser integral, esto es, encargarse no solo del aspecto físico sino también del aspecto emocional con el fin de lograr rápidamente la estabilización del paciente.9

Los cuidados de enfermería durante el tratamiento farmacológico de los síndromes coronarios agudos pueden ser divididos en cuatro secciones según la condición clínica del paciente y el momento de intervención del personal de enfermería.

La primera sección se desarrolla a partir del ingreso del paciente al Servicio de Urgencias hasta que es definido el síndrome coronario agudo que afecta al individuo. De esta manera los cuidados de enfermería están ligados al tratamiento adjunto.

Tabla 3. El conocimiento teórico-práctico que posee el personal de enfermería sobre el protocolo de actuación a pacientes con diagnóstico de IAM, es analizado seriamente en nuestro estudio; existiendo dificultades objetivas en la correspondencia entre lo teórico y lo práctico, ya que su evaluación resultó regular. Guardando relación con la literatura revisada anteriormente. 6, 40

El rol fundamental de la enfermera, según Virginia Henderson, consiste en ayudar al individuo sano o enfermo a conservar o recuperar su salud (o asistirlo en sus últimos momentos) para que pueda cumplir las tareas que realizaría el solo si tuviera la fuerza, la voluntad o poseyera los conocimientos deseados y cumplir con sus funciones, de forma que le ayudemos a reconquistar su independencia lo más rápidamente.5

El cuidado de enfermería constituye la piedra angular sobre la cual se construye la interacción entre el equipo de salud y el paciente, a través de este se operacionalizan los tratamientos desde el convencional hasta el intervencionista más avanzado. Pero esencialmente siendo el fundamento de enfermería el cuidado de la experiencia de la salud humana, su interacción se orientará hacia la protección de la vida y específicamente de la calidad de vida del paciente.6, 29,

Los criterios abordados por González Maura plantean que "para que un profesional se considere competente, no basta con lograr un desempeño eficiente, sino es necesario además que actúe con compromiso y responda a las consecuencias de las decisiones tomadas.21

Es posible que en algún momento el enfermero clínico deba dar asistencia a un paciente con infarto, teniendo en cuenta que en nuestro país la enfermedad coronaria es la primera causa de muerte. Para esto el enfermero debe contar con los conocimientos y preparación suficiente para orientar de forma oportuna todos los esfuerzos, no solamente hacia brindar el tratamiento específico a la persona con infarto sino también hacia la prevención y detección temprana de sus complicaciones.1, 2

Por lo que el objetivo principal de este trabajo es identificar el nivel de conocimiento teórico-práctico que poseen los enfermeros del hospital Carlos Juan Finlay en la UCC en el proceder del actuación de enfermería ante el paciente con SCA, así como las características de su desempeño, y rol ya que en la revisión de la literatura publicada se han podido evidenciar estudios de conocimiento y desempeño en el ámbito de la docencia, otros muy relacionados con funciones, habilidades y actitudes de la enfermería como profesión según el perfil de formación, no siendo así para la valoración de conocimientos específicas de los profesionales de enfermería que realiza cuidados específicos en la atención a pacientes con IMA en las UCC, que nos permita posteriormente el trazo de estrategias para elevar la calidad de la atención brindada a los pacientes con IMA y así contribuir a evitar complicaciones.

CAPÍTULO V.

Conclusiones

• Existe insuficiencia en el conocimiento del personal de enfermería acerca del protocolo de actuación en el IAM; fundamentalmente en los enfermeros básicos.

• El protocolo de actuación de enfermería en el IAM es evaluado de deficiente ya que su cumplimiento fue de regular.

• El personal de enfermería mantiene una carencia en el conocimiento teórico-práctico sobre el protocolo de actuación en el IAM.

CAPÍTULO VI.

Recomendaciones

• Continuar el estudio de la evolución de los pacientes hospitalizados en la UCC con vistas a incrementar los datos evolutivos de los mismos así como la utilidad del tratamiento, asistencia médica y atención de enfermería en la UC.

• Continuar perfeccionando al personal de enfermería, con el empleo de técnicas de asistencia al paciente y al diagnóstico, con el objetivo de garantizar una mejor atención integral al paciente con SCA.

CAPÍTULO VIII.

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Anexos

GRÁFICO 1. Conocimiento del protocolo de actuación de enfermería en el IAM, en la unidad coronaria del Hospital General Docente Iván Portuondo. Desde marzo del 2007 hasta julio del 2009.

Fuente: Departamento de Recursos Humanos

GRÁFICO 2. Cumplimiento del protocolo de actuación de enfermería en el IAM, en la unidad coronaria del Hospital General Docente Iván Portuondo. Desde marzo del 2007 hasta julio del 2009.

Fuente: Departamento de Recursos Humanos

GRÁFICO 3. Conocimiento teórico-práctico del protocolo de actuación de enfermería en el IAM, en la unidad coronaria del Hospital General Docente Iván Portuondo. Desde marzo del 2007 hasta julio del 2009

Fuente: Departamento de Recursos Humanos

Autor:

Caridad Reyes Morales

Licenciada en Enfermería y MSc. En Urgencias Médicas.

Profesor Principal Asistente.

La Habana.

2010.