Cuadro de Manto Integral en una Institución de Asistencia Médica Colectiva (página 2)

2.3 Marco Constitucional y Legislativo

El marco constitucional y legislativo del Sistema Nacional de Salud está integrado por la Constitución de nuestro país, leyes, decretos y otras normas legales.

La norma que ocupa el primer lugar en el orden jurídico es la Constitución de la República del año 1967, en su ya mencionado artículo 44. De este artículo son de destacar dos cosas importantes; primero, que el Estado intervendrá en materia de salud, y segundo, que prestará asistencia gratuita solamente a quienes no tengan los recursos suficientes para pagar asistencia médica privada o similar.

Siguiendo la escala jerárquica de las normas, se encuentra la Ley Orgánica de Salud Pública Nº 9.202 que entró en vigencia en el año 1934 y define los cometidos del Ministerio de Salud Pública en materia de higiene y en materia asistencial. La misma ha sido modificada y complementada por diversas leyes posteriores y sus respectivas reglamentaciones.

En 1979 se aprobó el Decreto-Ley Nº 14.897 que creó el Fondo Nacional de Recursos, el cual fue derogado en el año 1992 por la ley Nº 16.343 que es la que establece las normativas para el Fondo Nacional de Recursos en la actualidad.

Actualmente las I.A.M.C. están reguladas por el Decreto-Ley Nº 15.181, según el cual estas deben brindar a sus afiliados una cobertura de asistencia médica integral, completa e igualitaria. Este reglamenta los aspectos más trascendentes de las instituciones en cuestión, y conjuntamente con otro grupo de decretos y resoluciones del Ministerio de Salud Pública conforman el marco legal que regula aspectos vinculados al financiamiento, gestión, inversiones y cobertura en el cual están insertas las I.A.M.C.

Otras leyes y decretos importantes son:

• Ley Nº 15.903 de 1987 en su artículo 282, que facultó a las I.AM.C. a proveer servicios de afiliación parcial mediante la modalidad de pre-pago;
• Ley Nº 15.897, que creó la Administración de Servicios de Salud del Estado (A.S.S.E.);
• Decreto Nº 58 de 1986, que admite cinco tipos de Seguros Parciales con cobertura de riesgo específico que son: el traslado en caso de emergencia, las técnicas de diagnóstico, la atención e internación quirúrgica, la atención médica y la atención odontológica;
• Decreto Nº 578 de 1986, que actualiza y ajusta las disposiciones que reglamentan la atención médica con unidades móviles;
• Decreto Nº 457 de 1988, que establece que todo habitante de la República tiene el derecho a afiliarse a la I.A.M.C. que desee;
• Decreto Nº 17 de 1989, que ajusta el reglamento referente a la incorporación o exclusión de técnicas médicas de alta tecnología;
• Decreto Nº 495 de 1989, que trata más a fondo el tema de los seguros parciales;
• Decreto Nº 86/92 de 1992, tiene que ver en primer lugar, con la reglamentación de la conducta médica (deberes, derechos y prohibiciones) y en segundo lugar con los derechos propios del paciente;
• Decreto Nº 308/91 de 1991 que establece ajustes en materia de propaganda publicitaria;
• Decreto Nº 135/99 de 1999 que establece las normas reglamentarias en cuanto a la gestión de residuos hospitalarios.

3 INSTITUCIONES DE ASISTENCIA MÉDICA COLECTIVA

3.1 Introducción

Una vez ubicado el ambiente que las rodea es necesario conocer internamente a las I.A.M.C.. Conjuntamente con la definición, se tratará de mencionar las diferentes formas que pueden adoptar según la ley 15.181, los servicios que prestan, las fuentes de financiamiento y la composición interna de las mismas.

3.2 Definición y Regulación

"… una I.A.M.C. es un seguro pre-pago de salud en que una institución, al menos parcialmente dirigida por médicos, se compromete a organizar el acceso a un conjunto muy amplio e integral de servicios de salud brindados a sus afiliados por un cuerpo médico propio o contratado, en instalaciones propias o contratadas pero indicadas y gerenciadas por la institución..".

Son instituciones sin fines de lucro, inspiradas en el principio de solidaridad y en el que existe un contacto entre la institución y el afiliado a través del cual se asegura al afiliado respecto al riesgo de enfermedad. Actualmente existen aproximadamente 40 I.A.M.C. en todo el país, distribuyéndose sus afiliados un 63% en Montevideo y un 37% en el interior.

Como surge de párrafos precedentes la ley Nº 15.181 es el actual marco normativo de la asistencia médica colectiva oficial y privada. Según ella, la asistencia médica es brindada en forma privada, ya sea particular o colectiva, y en forma pública a través de los organismos respectivos.

De su contenido consideramos necesario destacar:

3.2.1 Clasificación

Se pueden clasificar en Asociaciones Asistenciales, Cooperativas de profesionales y Servicios de Asistencia.

1. Se asimilan a las cooperativas de consumidores en la que los directivos son elegidos entre sus afiliados. Son las llamadas mutualistas, "Asociaciones Civiles".

   Los médicos participan en la dirección y son parte del personal contratado de la institución.

2. Asociaciones Asistenciales: son las que inspiradas en los principios del mutualismo y mediante seguros mutuos, otorgan a sus asociados asistencia médica y cuyo patrimonio está afectado exclusivamente a ese fin.

   Dentro de estas podemos encontrar a las cooperativas médicas o gremiales. Las primeras son asociaciones de un conjunto de médicos con el fin de brindar asistencia médica a través de la creación de una cooperativa, y la administración de la gestión está a cargo de los médicos que forman parte del consejo directivo.

   Las gremiales médicas son instituciones fundadas por el gremio médico.

3. Cooperativas de Profesionales: estas proporcionan asistencia médica a sus afiliados y socios, en las que el capital social es aportado por los profesionales que trabajan en ellas.
4. Servicios de Asistencia: son instituciones creadas y financiadas por empresas privadas o de economía mixta para prestar, sin fines de lucro, atención médica al personal de dichas empresas y eventualmente a familiares de aquellos.

3.2.2 Número de afiliados, infraestructura y reservas

Las Asociaciones Asistenciales y las Cooperativas de Profesionales deben contar con un número mínimo de afiliados, con recursos suficientes de infraestructura, equipamiento y capacidad de hospitalización, y destinar un porcentaje de sus ingresos a la creación y mantenimiento de un Fondo de Inversiones. Todas las I.A.M.C. deben prestar una cobertura de asistencia médica a todos sus asociados de acuerdo con los requerimientos del Ministerio de Salud Pública.

3.2.3 Exoneraciones Tributarias y Fiscales

El Estado ha establecido importantes exoneraciones tributarias y fiscales para las I.A.M.C.

"Las instituciones de asistencia médica colectiva estarán exoneradas de toda clase de tributos nacionales y departamentales con excepción de los aportes a los organismos de seguridad social que correspondan. También estarán exentos de tales tributos los bienes de capital que éstas adquieran, importen o reciban con excepción del Impuesto al Valor Agregado cuando corresponda. Las donaciones efectuadas a nombre de las instituciones de referencia, estarán exoneradas en todo caso."

Por otra parte, desde el punto de vista tributario, estas instituciones están exoneradas de los aportes patronales a la Seguridad Social según el art. 241 de la ley 13.318 del 28 de diciembre de 1964.

Desde el año 2001, año en el que entró en vigencia la Ley Nº 17.309 están alcanzadas por el IM.E.S.SA. (Impuesto Específico a los Servicios de Salud) el cual grava a una tasa del 5% la prestación de servicios relacionados con la salud humana cuando sean brindados a consumidores finales. Además actuarán como agentes de retención del mismo, por el importe correspondiente a lo cobrado dentro de la cuota como aporte al Fondo Nacional de Recursos.

Este tributo es de tipo monofásico, grava únicamente la etapa final, no grava las prestaciones cuando las mismas constituyan insumos de otros prestadores de servicios de salud.

Quedan exoneradas del mismo, las prestaciones realizadas al Ministerio de Salud Pública, Organismos estatales y los afiliados al régimen de seguridad social por la cuota mutual y la cuota de aporte al Fondo Nacional de Recursos.

3.2.4 Estatuto Tipo de las I.A.M.C.

Las entidades de asistencia médica colectiva deberán ajustar sus estatutos a las disposiciones del "Estatuto Tipo" que establezca el Poder Ejecutivo y sus registros contables a las normas que este dicte; obtener la personería jurídica, registrarse en el Ministerio de Salud Pública, y obtener de éste la autorización para funcionar acreditando haber cumplido todos los requisitos exigidos en esta ley.

Con posterioridad, la ley Nº 15.903 en su artículo 277, estableció que las I.A.M.C. debían adoptar las modificaciones estatutarias de carácter general que dispusiera el Poder Ejecutivo, dentro del plazo establecido por la reglamentación.

3.2.5 Vigilancia del funcionamiento de las I.AM.C.

El Ministerio de Salud Pública, a través de una Dirección con estos fines específicos ejercerá la inspección, fiscalización y control en los aspectos técnicos, administrativos, contables y técnico – laborales del funcionamiento de entidades de asistencia médica colectiva.

3.2.6 Servicios asistenciales de las I.A.M.C.

Deberán suministrar a sus asociados, afiliados o usuarios, con prescindencia de los recursos económicos de estos, los medios para la prestación de una cobertura de asistencia médica. La mencionada asistencia deberá ser básica, completa e igualitaria y comprenderá las siguientes actividades: medicina, ginecotocología, cirugía y pediatría, como asimismo, sus especialidades complementarias. La cobertura de atención médica obligatoria comprende acciones de prevención, de reparación y rehabilitación de la salud.

Están facultadas a ofrecer coberturas parciales, las cuales no pueden comprender a un número mayor al 10 % del total de sus afiliados. Se consideran Seguros Parciales aquellos prestados por las Instituciones de Asistencia Médica Privada que mediante una cuota de pre-pago, otorgan a sus afiliados asistencia médica, quirúrgica o de diagnóstico.

Los aspirantes a brindar Asistencia Médica Privada de cobertura parcial, deberán solicitar ante el Ministerio de Salud Pública autorización para crear un seguro parcial.

3.3 Principios del Mutualismo

Los principios del mutualismo son:

Solidaridad

Este principio implica que todos contribuyan al sistema según sus posibilidades, de tal manera que cada persona pueda recibir atención cuando la necesite. La solidaridad se establece desde los sanos hacia los enfermos, desde los jóvenes hacia los ancianos y desde los que pueden pagar hacia los que no pueden hacerlo.

Equidad

El mecanismo de financiamiento busca asegurar que los usuarios accedan a los servicios médicos que necesiten, sin tener en cuenta sus recursos económicos y el costo real de los mismos.

Integralidad

Los derechos asistenciales de los afiliados son amplios, el sistema ofrece prácticamente una cobertura integral. Las I.A.M.C. no pueden limitar el consumo de los afiliados, los días de internación o en C.T.I., los tratamientos, los estudios de diagnóstico, la medicación.

Universalidad

Ningún modelo de atención de salud se propone dejar afuera a nadie, aun cuando algún sector quede excluido, siempre se declara formalmente la intención de incluir o incorporar a todos.

Libertad de elección del usuario

Este principio implica que la población ejerza su voluntad de elección entre varias opciones, ya sean del sistema público o del privado.

Eficiencia

Este principio tiene dos partes, la eficiencia técnica que implica emplear el menor costo posible y la eficiencia asignativa que implica hacerlo más útil.

La eficiencia es una necesidad de la administración cuando los recursos son escasos. Es lo que sucede en este sector, por un lado tenemos los costos, que por la tecnología que involucra son importantes y siempre en alza, y por otro lado tenemos la necesidad de brindar a la población la atención de salud que tiene derecho a recibir.

Calidad

Puede ser entendida como la medida en que los servicios mejoran la salud. Este principio implica que los servicios generen el mayor grado posible de mejoramiento de los niveles de salud.

3.4 Financiamiento

Se financian mediante: a) Prima Mensual (cuotas sociales), b) Tasas Moderadoras (órdenes y tickets) y c) Venta de Servicios.

1. Cuotas Sociales

En relación a la cuotas, existen tres tipos de afiliados: afiliados individuales, colectivos y aquellos que se afilian por el régimen de seguridad social (ex DI.S.S.E).

• Individuales: son los que contratan una cobertura con cualquier institución de su elección.
• Colectivos: son afiliaciones grupales que se contratan entre las I.A.M.C. y gremios de distintas actividades, empresas públicas para su personal, etc.
• Régimen de Seguridad Social: amparados por el Banco de Previsión Social y son los trabajadores del sector privado en actividad y los pasivos de menor nivel de ingreso amparados por la Ley 16.713.

El precio de la cuota es determinado según el costo promedio de la atención de todos los afiliados.

La cuota está regulada por el Ministerio de Economía y Finanzas (M.E.F) quien autoriza, semestralmente (1 de Enero y 1 de Julio), el porcentaje de aumento máximo para todas las categorías de socios individuales y para las órdenes y tickets. El valor de la cuota está compuesto por la cuota mutual fija, una sobrecuota de inversión (% cuota), sobrecuota de gestión, aporte al Fondo Nacional de Recursos e IM.E.S.SA..

El valor de la cuota se fija basándose en una paramétrica donde el 67% es salario, 15% es el índice de precios al por mayor de productos manufacturados y el 18% restantes se regula por el tipo de cambio del dólar.

El Banco de Previsión Social paga por la asistencia médica de sus beneficiarios entre un 85-90 % del promedio ponderado del valor de las cuotas individuales.

1. Las órdenes y tickets cumplen la función de una tasa moderadora con el objeto de que no se abuse de los servicios de las I.A.M.C., tanto en consultas médicas como en consumo de medicamentos y otros servicios ambulatorios.

2. Órdenes y Tickets
3. Venta de Servicios

En este caso nos referimos a aquellas I.A.M.C. que cuentan con una infraestructura acorde que les permite satisfacer la demanda de servicios de otras instituciones (públicas y privadas) y / o particulares (Ejemplo: Internación, radiología, entre otras)

3.5 Estructura Organizativa de las I.A.M.C.

Como es de suponer, existen pequeñas diferencias entre todas las instituciones muchas veces derivadas de su propia naturaleza jurídica, pero ahora daremos una visión general que, básicamente, se puede apreciar en todas las I.A.M.C.

1. Asamblea General.
2. Consejo Directivo.
3. Gerencia General.
4. Dirección Técnica Médica.
5. Gerencia Administrativa.
6. Órganos de Control y Asesoramiento.
7. Asistencia Interna.
8. Asistencia Externa.
9. Servicio de Urgencia.
10. Servicios de Diagnóstico y Tratamiento.
11. Servicios de Apoyo.

12. Centros de Producción.

3.6 Situación Actual

El sistema de Asistencia Médica Privada en el Uruguay viene atravesando desde hace ya algunos años una severa crisis, cuyas expresiones más contundentes son el cierre de instituciones y un estado generalizado de cesación de pagos, que alcanza en algunos casos a los empleados de las mismas.

Fueron varios los motivos que motivaron dicha crisis, entre los que destacamos:

• El envejecimiento de la población

Es posible afirmar que el gasto en salud tiende a crecer gradualmente, debido a que, a medida que se avanza en términos de tecnología médica, las expectativas de vida aumentan, sobre todo en países con mayor ingreso per cápita. Al aumentar la población adulta se incrementa la demanda de servicios de salud, aumentando así los gastos de salud. Otro factor que contribuye al envejecimiento de la población es la disminución de la tasa de fecundidad que experimenta nuestro país.

Por un lado, Uruguay tiene una población envejecida pero, por otro, el aumento de la canasta familiar y lo magro de los ingresos ha obligado a que familias de sectores socioeconómicos medio y bajo, optaran por mantener la afiliación de los mayores del núcleo familiar.

En los últimos dos decenios del siglo XX el país asistió a un fenómeno de envejecimiento de la población que terminó conspirando contra el mutualismo.

• Los altísimos costos de servicios externos vinculados normalmente a la aplicación de tecnologías de última generación.

La incidencia de este factor es mayor debido a la carencia de una planificación adecuada y de un análisis económico-financiero al momento de adquirir nueva tecnología.

• Problemas de mala administración

No hay controles eficientes y objetivos, de la administración de los recursos que ingresan, ni de la determinación de los gastos que se realizan. A priori se observa que las I.A.M.C. no utilizan, de la manera en que deberían, herramientas propicias por la administración a lo largo del tiempo. Una de estas herramientas es el Cuadro de Mando Integral.

• Baja productividad del personal
• Consumo elevado de Medicamentos

Un elemento adicional que contribuye a incrementar el gasto de salud, son los hábitos de consumo de la población que tiende a consumir cada más alcohol, tabaco, grasa, y a llevar una vida más sedentaria.

• Otras

En los últimos años se han desarrollado una serie de Instituciones de Asistencia Médica Privada (I.A.M.P.P.). Existen aspectos legales y reglamentarios que han determinado un marco normativo diferente para la protección de los derechos de los afiliados y para el funcionamiento de estas instituciones y de las I.A.M.C. Esto ha aumentado la superposición de servicios y la fragmentación del sistema obligando a las I.AM.C. a competir desigualmente con los mismos.

3.6.1 Las I.A.M.C. en Montevideo y en el Interior

3.6.1.1 Generalidades

Las I.A.M.C. de Montevideo y del Interior, presentan diversas particularidades que hacen necesaria una descripción de estas regiones por separado. En primer término, la forma jurídica que adoptan las I.AM.C. en el interior, corresponde casi exclusivamente a instituciones cooperativas. En la capital, por su parte, si bien la mayoría de las I.A.M.C. son cooperativas, también existen algunas mutualistas, que aunque son pocas en número, poseen una cantidad importante de afiliados.

En cuanto a la oferta de servicios médicos, existe una clara dicotomía entre la realidad de la capital y la del interior. En Montevideo, el mercado potencial de salud es evidentemente proporcional a la población que en ella habita, por lo que la existencia de muchas I.A.M.C. no debe sorprender. Estrechamente vinculado con lo mencionado, está la oferta de profesionales de la salud, que es evidentemente mucho más importante en Montevideo que en el interior de la República. Existe una competencia bastante importante que se traduce, en definitiva, en un beneficio para el consumidor (el afiliado en este caso).

La realidad del Interior resulta muy diferente, pues la oferta de servicios de salud en la mayoría de los departamentos es oligopólica. El carácter de la oferta en esta región del país ha permitido a las I.A.M.C. desarrollarse sin sobresaltos y con ineficiencias en muchos casos, justamente debido a la inexistencia de una competencia real en el sector.

La cantidad de dinero que manejan estas instituciones es bastante importante. Dejando de lado lo que significa Montevideo, que representa una realidad diferente, en el resto de los departamentos, las I.A.M.C. no solo cumplen con su rol de prestadoras de servicios de salud, sino que son también un gran motor de desarrollo para la zona de influencia, no solo en cuanto a la mano de obra que emplean, sino, además, por toda la demanda de bienes y servicios que generan, ya sea directa o indirectamente.

En cuanto a su organización es necesario mencionar lo siguiente: la mayoría de las cooperativas médicas de Montevideo no realizan aportes de capital social, ni admiten la distribución de excedentes. Tampoco existe exclusividad en el trabajo de los médicos socios. Por estos motivos, lo habitual es el bajo compromiso del médico cooperativista con los resultados de la gestión.

A la debilidad del modelo organizativo se suma, en Montevideo por lo menos, un mercado de trabajo médico caracterizado por el multiempleo que contribuye a generar una baja identificación del médico con las instituciones.

En el interior, en cambio, las I.A.M.C son la única o la principal fuente de ingreso de los médicos, lo que ha permitido una mayor identificación de los cooperativistas con las empresas y un mejor gerenciamiento de las mismas.

A continuación exponemos algunos indicadores cuantitativos y cualitativos haciendo la distinción entre las I.A.M.C. de Montevideo y el Interior, recopilados por el Sistema Nacional de Información.

Cuadro 3.1 Estado de Situación Patrimonial

Cuadro 3.2 Estado de Resultados

Cuadro 3.3 Indicadores

Cuadro 3.4 Indicadores de actividad

La información recopilada por el SI.NA.D.I. (la cual ha sido aportada unilateralmente por las I.A.M.C.) muestra un déficit económico fundamentalmente en las instituciones de Montevideo, el cual se sitúa en el ejercicio octubre de 2002– septiembre de 2003 en un 10 %. Este mismo indicador para las I.A.M.C. del interior es de un 1 %.

3.6.1.2 Formas de Organización

Las I.A.M.C. se organizan de la siguiente manera:

• Plenario de Instituciones de Asistencia Médica Colectiva

Su fundación se remonta al año 1987, en el cual un conjunto de instituciones decidieron agruparse buscando distintos objetivos. Actualmente integran el plenario las siguientes I.A.M.C.: CUDAM, GREMCA, IMPASA, SMI y UNIVERSAL.

Uno de los primeros objetivos fundacionales de esta organización, fue que las I.A.M.C. integrantes actuasen en conjunto ante los poderes públicos y los organismos privados, fundamentalmente, ante el Ministerio de Salud Pública, el Banco de Previsión Social, el Ministerio de Economía y Finanzas y el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social.

Entre otros cometidos relevantes de esta organización, se encuentran el intentar obtener beneficios económicos y asistenciales a través de la interrelación de sus miembros integrantes, gestionar soluciones a nivel asistencial, social y económico para las I.A.M.C.; e intentar impulsar la realización de leyes y reglamentaciones que beneficien al sector.

• La Unión de Mutualidad del Uruguay

La Unión de Mutualidad del Uruguay, está integrada por tres mutualistas, que son: la Asociación Española Primera de Socorros Mutuos, el Hospital Evangélico y Casa de Galicia, y se fundó el 4 de octubre de 1988.

Como primer gran punto, esta agrupación pretende consolidar y expandir los principios del mutualismo, así como contribuir a su desarrollo. Busca lograr una actuación conjunta de sus integrantes ante diversas negociaciones con terceros.

La formación profesional y capacitación en los principios y técnicas mutuales, es otro objetivo que persigue la Unión de Mutualidad del Uruguay. Por último, se pretende afianzar los vínculos con las mutualistas del extranjero a través de intercambio de diversa índole con otros países.

• Federación Médica del Interior

La Federación Médica del Interior es el primer Sistema Nacional de Asistencia Médica Integral el cual comprende la atención médica del afiliado en cualquiera de las instituciones federadas distribuidas en las cinco regionales: Regional Norte (Artigas, Salto, Paysandú, Rivera, Tacuarembó), Regional Litoral Oeste (Río Negro, Colonia, Soriano), Regional Centro-Sur (Durazno, Flores, San José, Canelones), Regional Este (Cerro Largo, Treinta y Tres, Maldonado, Lavalleja, Rocha) y Montevideo (Sanatorio Americano).

Desde su creación en 1966, agrupa los médicos radicados en el interior del Uruguay, que desarrollan su actividad a través de veintitrés I.A.M.C.; teniendo presencia en los diecinueve departamentos.

Esta organización tiene como cometidos fundamentales los siguientes: coordinar y colaborar en la elaboración y cumplimiento de planes sanitarios, profilácticos y asistenciales; unificar la actividad profesional médica del interior y buscar su permanente superación ética, técnica y asistencial; y procurar que las formas de asistencia colectiva sean estructuradas y dirigidas por los médicos y otros técnicos bajo normas dictadas por este organismo.

Mantiene importantes convenios con numerosas instituciones públicas y privadas.

• Federación de Cooperativas Médicas del Interior

Esta organización agrupa todas las mutualistas del interior que no forman parte de FE.M.I.. Son mayoritariamente pequeñas mutualistas. Sus cometidos son bastante similares a los de la anterior organización, por lo cual no es necesario volver a mencionarlos.

• Independientes

No forman parte de ninguna de las organizaciones anteriores: el Casmu, Médica Uruguaya, Cocem y Círculo Católico.

3.6.2 Acuerdo Multisectorial: "Cierre de mutualistas"

El 4 de abril del 2001 se firmó el acuerdo multisectorial como una manera de paliar la dura crisis que venía atravesando el sector. En él participaron: La Unión de la Mutualidad, FEMI, FECOMI, El Sindicato Médico del Uruguay, Plenario de Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, Sociedades Anestésico Quirúrgicas, Médica Uruguaya, Cooperativa de Servicios Médicos, Cooperativa Uruguay España, el Ministerio de Economía y Finanzas y el Ministerio de Salud Pública.

Los cometidos del mismo fueron:

• Alcanzar la estabilidad y continuidad del sistema mutual.
• Asegurar la estabilidad laboral para todos los médicos, cirujanos y funcionarios no médicos que trabajan en el mutualismo de Montevideo.

Para cumplir estos objetivos prioritarios las partes entendieron necesario:

• Promover cambios en el modelo asistencial que tiendan a asegurar una atención continua, integral, oportuna, accesible, eficaz y de calidad.
• Introducir cambios estructurales, así como promover herramientas que garanticen el fortalecimiento en la gestión de las instituciones.

Se acordaron medidas importantes para dos temas cruciales: la absorción de Instituciones y el cierre de mutualistas.

Mediante la absorción se tratará de evitar el cierre de aquellas instituciones que según los informes de auditoria del Ministerio de Salud Pública no están en condiciones de resolver salidas por sí mismas. Para ello se seguirá el siguiente procedimiento:

• Se convocará, en el ámbito del Ministerio de Salud Pública, a las autoridades de la institución, con la participación de delegados de la Federación Uruguaya de la Salud (F.U.S.), Sindicato Médico del Uruguay (S.M.U.) y Sindicato Anestésico Quirúrgico (S.A.Q.) y con asistencia técnica de la empresa contratada, se negociará en un plazo máximo de quince días las condiciones y cronograma de viabilidad futura inmediata.
• La absorción se realizará bajo las siguientes condiciones:

• Se estimulará el retiro de aquellos trabajadores con causal jubilatoria.
• Se documentará la deuda laboral, debiendo negociarse en cada caso las condiciones de pago.
• Se conservará el vínculo laboral de todos los trabajadores técnicos y no técnicos de nivel operativo.
• En cada caso la I.A.M.C. que absorba se compromete a negociar con F.U.S., S.M.U. Y S.A.Q. los procedimientos para la racionalización de los servicios y redistribución del personal, pudiendo en el caso de los médicos excluirse por las vías de la excepción.
• En cada caso las partes analizarán la posibilidad de implementar un seguro de desempleo rotativo hasta llegar a la integración y viabilización definitiva.

Para resolver los derechos asistenciales y económicos que tenían los socios individuales afiliados a la I.A.M.C. absorbida, la I.A.M.C. que absorbe deberá firmar contratos de afiliación cuya duración será de doce meses, donde se establecerá la adhesión a la nueva I.A.M.C. por dicho período y en contrapartida se mantendrán las mejores condiciones económicas para el afiliado.

En cuanto a los afiliados por D.I.S.S.E., los mismos se integrarán a la I.A.M.C. que absorbe, con una inmovilidad de veinticuatro meses, siempre y cuando el afiliado mantenga o mejore las condiciones económicas que tenían contratadas.

En aquellos casos en que no sea posible evitar el Cierre de una Institución y con la finalidad de garantizar la continuidad asistencial, respetar las libertades de elección de los afiliados y preservar el mayor número posible de empleados, se seguirá el siguiente procedimiento:

• Determinación de inviabilidad de las I.A.M.C.

Se determinará sobre la base de algunas de las siguientes condiciones:

• Resolución de la asamblea de socios o cooperativistas determinando la liquidación judicial.
• Resolución del Poder Judicial disponiendo el concurso obligatorio.
• Verificación por parte de los organismos técnicos del Ministerio de Salud Pública de la imposibilidad de la Institución de continuar con la normal y adecuada prestación de los servicios asistenciales.
• Imposibilidad de concretar absorciones.

• Intervención del Poder Ejecutivo en la I.A.M.C. a liquidar

El Poder Ejecutivo designará una comisión interventora con el objetivo de liquidar la institución.

• Régimen de libre distribución de los afiliados

Los afiliados de la institución clausurada se distribuirán entre las restantes I.A.M.C. y mantendrán todos los derechos asistenciales que tenían en la institución de origen.

Los afiliados tendrán derecho a elegir la mutualista que mejor les convenga. El Ministerio de Salud Pública convocará públicamente a los afiliados de la institución intervenida a concurrir a las oficinas de la misma para documentar su elección, informando sobre el conjunto de Instituciones que están en condiciones de brindar cobertura integral.

Aquellos afiliados que no hubieren ejercido el derecho de la libre elección serán distribuidos entre las demás I.A.M.C. en las mismas proporciones que se distribuye el grupo anterior. Dicho afiliado contará con un plazo de veinte días para notificar su desacuerdo, presentándose en la I.A.M.C. a la cual fue asignado.

• Plan de distribución de personal entre las I.A.M.C.

El personal en relación de dependencia procedente de la I.A.M.C. eventualmente clausurada será incorporado en base al crecimiento absoluto de afiliados de cada una de las restantes I.A.M.C.

Para ello, se crearán bases de datos con los trabajadores técnicos y no técnicos, de las que se excluirán a aquellos con causal jubilatoria, o con cargos gerenciales y de asesoría. Los requisitos para integrar dicha base serán: Antigüedad mínima de un año, los suplentes deberán en los últimos doce meses haber cubierto en promedio el 80% de la carga horaria establecida en el laudo, entre otros.

El número de trabajadores a incorporar por parte de las I.A.M.C. que hayan incorporado afiliados de la I.A.M.C. que cerró, se determinará a partir del coeficiente en cada una de las categorías laborales (enfermeros, administrativos, paratécnicos, médicos, anestésico quirúrgicos y otros) de cada I.A.M.C.

La incorporación del personal se realizará a valor de la empresa que absorbe, con antigüedad cero. Los trabajadores técnicos y no técnicos incorporados, los cuales permanecerán en sus cargos excepto por razones disciplinarias, serán evaluados por los mecanismos habituales de cada institución, antes de los tres meses, pudiendo la empresa reintegrarlos a la base de datos si no cumplen con los requisitos mínimos exigidos a sus propios funcionarios. En cada caso el trabajador se deberá sustituir por otro de la base.

Aquellas I.A.M.C. que no posean sanatorio propio no estarán obligadas a contratar personal en las categorías sanatoriales.

Se acordó un plazo de treinta días a partir de la comunicación de los traspasos para que las I.A.M.C. procedan a incorporar el personal según los coeficientes establecidos.

3.6.3 Fideicomiso de Deudas Salariales

Otra medida que contribuye a paliar la dura crisis que viene atravesando el sector, y como forma de cancelar las deudas de origen salarial vencidas al 31 de diciembre de 2003 que las I.A.M.C. mantienen con sus funcionarios, es el Fideicomiso creado por el Poder Ejecutivo para el pago de dichas deudas.

Según el Decreto 19/004, las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva con personal dependiente declarado en la historia laboral del Banco de Previsión Social, deudas con las condiciones indicadas anteriormente y ciertas exigencias requeridas por el Ministerio de Salud Pública, podrán acceder al mecanismo de cancelación de adeudos establecido por el decreto.

El Fideicomiso consiste en la creación de un fondo (2,13%) proveniente del flujo de fondos por concepto de cuotas de afiliación, sobre cuota de gestión e inversión administrado por un Fiduciario quien destinará los mismos a la cancelación de las deudas salariales.

El incumplimiento por parte de las I.A.M.C. a las obligaciones que asumen como consecuencia de optar por la incorporación al presente régimen, implicará, entre otras, la ausencia de expedición por parte del Ministerio de Salud Pública del certificado de cumplimiento el cual será exigido por el Banco de Previsión Social para la liberación de las sumas que les corresponda a las I.A.M.C. por los afiliados a dicho régimen.

Las I.A.M.C. que no tengan deudas en las condiciones estipuladas en el Decreto 19/004 podrán acogerse al régimen sin necesidad de constitución de un fideicomiso, pudiendo disponer libremente de dichos fondos.

3.6.4 Sistema Nacional de Información

El Sistema Nacional de Información (SI.NA.D.I) fue creado en el año 1980 por el Ministerio de Salud Pública, al mismo le compete la supervisión, coordinación, control y evaluación de las I.A.M.C.

Las I.A.M.C. tienen el deber de elevar al SI.NA.D.I datos relacionados a la situación patrimonial, económica y financiera. Con el objetivo de instrumentar la uniformidad en la registración contable de aquellas instituciones se cuenta con un plan y manual de cuentas, instructivos y formularios para la presentación de estados contables uniformes, sistema de inventario y modelo de centro de costos.

El artículo 1º del Decreto 271/1981 del 23 de junio de 1981, establece como cierre de ejercicio económico para estas instituciones el 30 de setiembre de cada año. El objetivo que se persigue, es recopilar información que pueda ser comparable para una mejor interpretación.

Las mencionadas instituciones deberán presentar antes del 31 de Diciembre de cada año sus Estados Contables, con dictamen de Auditoría Externa.

3.7 Las I.A.M.C. y la propuesta de un Cuadro de Mando Integral

Debido a un entorno cada vez más dinámico, ya no es posible obtener ventajas competitivas por un período prolongado, utilizando únicamente tecnologías innovadoras, logrando economías de escala o basándose en una mayor participación en el mercado. A esto hay que sumarle la aparente inexistencia de indicadores financieros y no financieros que permitan monitorear constantemente la gestión.

Por tanto se deben explotar otros aspectos, generar valor para entregárselo a los clientes, diferenciar los productos y servicios, concentrarse en determinados segmentos satisfaciendo las expectativas de los clientes y asegurándose de lograr su fidelidad. Estos aspectos son imposibles de lograr sin procesos de negocios adecuados y empleados satisfechos y productivos.

De acuerdo a lo expuesto, es nuestra opinión que El Cuadro de Mando Integral puede resultar una herramienta útil, gracias al equilibrio en sus cuatro perspectivas. Dicha herramienta según Kaplan y Norton: "Traduce la estrategia y la misión de una organización en un amplio conjunto de medidas de actuación, que proporcionan la estructura necesaria para un sistema de gestión y medición estratégica. En otras palabras, traduce la visión y la estrategia en objetivos e indicadores, a través de un conjunto equilibrado de perspectivas."

4 MARCO CONCEPTUAL

4.1 Introducción

Durante la Era Industrial, desde 1850 hasta cerca de 1975, las empresas habían logrado ser exitosas gracias a lo bien que podían capturar los beneficios procedentes de economías de escala. Sin embargo, la aparición de la Era de la Informática en las últimas décadas del siglo XX, hizo derrumbar la concepción anterior. En esta, los activos intangibles juegan un papel fundamental a la hora de alcanzar el éxito en el entorno competitivo de hoy y del mañana.

Toda empresa requiere la formulación de una estrategia, que le permita adaptarse al entorno en función de sus objetivos, de sus puntos fuertes y débiles, así como el establecimiento de una estructura organizativa en la que los diferentes componentes de la organización deben tener definidas sus funciones.

El proceso administrativo consta de cuatro actividades básicas: planificar, organizar, dirigir y controlar. La planificación es como una locomotora que arrastra el tren de las actividades de la organización, la dirección y el control. Uno de los resultados más importantes del proceso de planificación es una estrategia para la organización.

Por ello es crucial que la organización pueda definir la estrategia y planificación a corto, mediano y largo plazo. A su vez, desde el punto de vista global, la dirección de una empresa tratará de orientar, empleando diferentes mecanismos, el comportamiento y las decisiones de las personas que la componen hacia los objetivos organizacionales.

El Cuadro de Mando Integral es una herramienta que permite tener en cuenta este nuevo entorno competitivo. Desde su divulgación en 1992 por sus dos autores, Robert Kaplan y David Norton, ha sido incorporado a los procesos de gerencia estratégica en un gran número de grandes corporaciones, las que han obtenido excelentes resultados.

El mismo traduce la estrategia y la misión de una organización en un amplio conjunto de medidas de actuación financiera y no financiera con el objetivo de poder monitorear constantemente la gestión y procurando alcanzar el equilibrio de sus cuatro perspectivas: financiera, clientes, procesos internos y desarrollo-aprendizaje.

4.1.1 Planificación Estratégica

La planificación es una forma concreta de toma de decisiones que aborda el futuro específico que los gerentes quieren para sus empresas. Es el proceso de establecer metas y elegir los medios para alcanzar las mismas. Estas deben ser realistas y alcanzables.

Las metas son importantes porque:

• Proporcionan un sentido de dirección,
• Permiten establecer prioridades, al enfocar nuestros esfuerzos,
• Guían nuestros planes y decisiones,
• Sirven para evaluar nuestro avance.

Toda planificación comienza con el establecimiento de la misión, visión y valores.

La misión es una meta de carácter general basada en los supuestos de los directivos en cuanto a los propósitos, competencias y lugar de la empresa en el mundo.

La visión es la imagen compartida de lo que queremos que la empresa sea o llegue a ser, por lo cual es un factor de motivación al personal para la acción y al mismo tiempo permite focalizar los esfuerzos y actividades de la organización para su consecución.

Los valores son las creencias en las que se basan las decisiones y la forma de implementar las mismas en la organización, constituyendo la adhesión fiel a estas creencias el factor más importante para el éxito de una empresa.

La planificación continúa con la elaboración de los planes. Estos pueden ser:

• Estratégicos: aquellos diseñados para alcanzar metas generales de una organización.
• Operativos: son los que contienen detalles para poner en práctica o aplicar los planes estratégicos en las actividades diarias.

Un plan estratégico representa el establecimiento de una estrategia para la empresa y gira en torno a ella. La estrategia de una unidad de negocios es la ruta hacia la ventaja competitiva que determinará su desempeño.

La planificación estratégica es el proceso para producir dicha estrategia y para actualizarla conforme se necesite.

La esencia de la formulación de la estrategia consiste en relacionar a una empresa con su medio ambiente. Aunque el entorno es muy amplio y abarca tanto fuerzas sociales como económicas, el aspecto clave del entorno de la empresa es el sector o sectores en los cuales compite.

El análisis del medio ambiente externo persigue básicamente dos objetivos:

• Identificar amenazas u oportunidades,
• Identificar variaciones posibles de las predicciones sobre el entorno.

Según Porter, en dicho proceso hay que tener presente cinco fuerzas del entorno que amenazan a la empresa. La acción conjunta de estas fuerzas competitivas básicas, determinan la rentabilidad potencial en el sector.

Cuadro 4.1 Fuerzas que mueven la competencia en un sector

Las cinco fuerzas competitivas -nuevos ingresos, amenaza de productos y / o servicios sustitutos, poder negociador de los compradores, poder negociador de los proveedores y la rivalidad entre los actuales competidores- determinan la intensidad competitiva así como la rentabilidad del sector, y la fuerza o fuerzas más poderosas son las que gobiernan y resultan cruciales desde el punto de vista de la formulación de la estrategia.

Al enfrentarse a las cinco fuerzas, hay tres estrategias genéricas de éxito para desempeñarse mejor que otras empresas en el sector:

• Liderazgo en costos,
• Diferenciación,
• Enfoque o alta segmentación.

La implantación efectiva de estas estrategias, requiere de un compromiso total, y del apoyo de todos los elementos de una empresa. Es decir, realizar un análisis del ambiente interno de la misma, identificando fortalezas y debilidades frente a sus competidores actuales y futuros.

Cada estrategia implica diferentes habilidades y requisitos para el éxito, que se traducen comúnmente en diferencias de la cultura y la estructura organizacional.

El liderazgo en costos, consiste en un conjunto de políticas orientadas a este objetivo básico.

La estrategia de diferenciación, consiste en diferenciar el producto o servicio, creando algo que sea percibido en el mercado como único.

El enfoque o alta segmentación, consiste en enfocarse sobre un grupo de compradores en particular, en un segmento de la línea del producto o en un mercado geográfico.

4.2 Sistema Estratégico de Gestión

El Cuadro de Mando Integral es un sistema estratégico de gestión, que permite gestionar la estrategia a lo largo de una empresa o de una unidad de negocios moderna.

Kaplan y Norton plantean cuatro etapas para la implantación de esta herramienta como sistema de gestión estratégico, lo que va más allá del diseño de indicadores o de una cadena de causa o efecto, sino que implica un proceso completo y continuo de planificación estratégica.

La etapas planteadas son las siguientes:

• Clarificar y traducir la visión y la estrategia
• Comunicar y vincular los objetivos estratégicos
• Planificar, establecer objetivos y alinear las iniciativas estratégicas
• Brindar una retroalimentación a la planificación estratégica

Cuadro 4.2 El Cuadro de Mando Integral como una estructura o marco estratégico para la acción

4.2.1 Clarificar y traducir la visión y la estrategia

El desarrollo del Cuadro de Mando Integral comienza clarificando la visión y la estrategia de la empresa, elementos de los que siempre se habla pero que pocas veces están realmente claros.

A partir de allí se definen los objetivos financieros de largo plazo requeridos para alcanzar la visión. Los mismos pueden consistir en incrementar los ingresos o la participación de mercado o generar flujo de caja positivo.

Una vez definidos los objetivos financieros, se definirá desde la perspectiva del cliente qué acciones se emprenderán para alcanzar los mismos. En este momento debe establecer en qué mercados y segmentos de clientes la empresa concentrará sus acciones; ya que: "Las empresas que intentan serlo todo para todo el mundo, acostumbran terminar siendo nada para nadie".

Luego de haber definido los objetivos financieros y los mercados a los cuales la empresa se va a enfocar, el paso siguiente es identificar los procesos internos críticos en los que la organización debe ser excelente. Estos procesos permitirán a la empresa o unidad de negocio:

• entregar la propuesta de valor que atraerán y retendrán a los clientes de los segmentos de los mercados seleccionados y
• satisfacer la expectativas de excelentes rendimientos financieros de los accionistas.

Comparando el modelo tradicional y el Cuadro de Mando Integral se aprecia una diferencia fundamental en relación a las medidas de actuación. El primero se centra en la búsqueda de la perfección de los procesos internos ya existentes; el segundo va más allá, ya que contempla la incorporación de procesos nuevos que considera necesarios.

Para poder alcanzar los objetivos anteriores es necesaria una infraestructura adecuada, la que permitirá lograr una mejora y crecimiento a largo plazo. Se deben establecer acciones y objetivos en lo referente a los conocimientos de las personas, sus habilidades, los sistemas informáticos, la tecnología, la información, etc. para construir la misma.

Al finalizar esta primera etapa, en la que participan los ejecutivos de primer nivel de la empresa o unidad, se deberá contar con una estrategia claramente definida, así como con los objetivos e indicadores referentes a cada perspectiva.

4.2.2 Comunicar y vincular los objetivos y los indicadores estratégicos

El Cuadro de Mando Integral proporciona un marco, una estructura y un lenguaje para comunicar la misión y la estrategia. Utiliza las mediciones para informar a las personas que integran la organización sobre los causantes del éxito actual y futuro.

La base de la comunicación es buscar descomponer los objetivos de alto nivel en objetivos operativos, los cuales permitirán informar al personal de menor nivel cuáles son las acciones que se deben realizar para que la estrategia de la organización tenga éxito. Al bajar el nivel de abstracción de los objetivos se logra un mayor compromiso de los empleados de la organización con la estrategia de forma que visualicen concretamente como ellos con sus acciones ayudan a lograr el objetivo de la unidad. En definitiva el comunicarlos induce y motiva a los empleados.

El tener objetivos alineados entre sí, ayuda a lograr que las acciones de las personas estén alineados con estos.

Al final del proceso, todos los integrantes de la organización deben conocer y comprender los objetivos a largo plazo de la empresa o unidad de negocio, así como las acciones a realizar para conseguir estos objetivos.

4.2.3 Planificar, establecer objetivos para los indicadores y alinear las iniciativas estratégicas

Para comenzar con la puesta en marcha de un Cuadro de Mando Integral como guía de la acción, los ejecutivos deben establecer los objetivos financieros de largo plazo de la organización y de cada unidad especifica. A partir de estos continuarán definiendo los objetivos para los restantes indicadores financieros (de corto plazo), los vinculados con los clientes, con los procesos internos y con el aprendizaje-desarrollo.

Una vez establecidos los objetivos para los indicadores definidos, la organización debe alinear los procesos de mejora o cambio de modo que se enmarquen en esos objetivos, dejando de ser esfuerzos aislados y descoordinados, transformándolos para que no sean un fin en sí mismos, sino un medio para lograr el cumplimiento de los objetivos fijados.

El Cuadro de Mando Integral proporciona la justificación, el enfoque y la integración para los programas antes mencionados. No se busca mejorar cualquier proceso local en el que se pueda obtener ganancias mediante el ahorro de costos, sino que los esfuerzos se centren en los procesos de mejora y de reingeniería, que son de una importancia crítica para el éxito de la organización.

4.2.4 Brindar una retroalimentación a la planificación estratégica

En esta última etapa, se completa el ciclo de la gestión estratégica del Cuadro de Mando Integral y es la que transforma la planificación estratégica en un proceso continuo. Este se completa cuando se reciben los datos de los resultados de las acciones realizadas por la organización y se evalúan los mismos para definir si es necesario reformular o no la estrategia.

Las organizaciones de la información se enfrentan a entornos turbulentos, en los cuales la estrategia definida en una primera instancia puede ser que ya no sea la más adecuada. Por esta razón los directivos de la organización necesitan una retroalimentación continua sobre la estrategia.

Es por ello que en la actualidad los directivos deben estar atentos al entorno, siendo muy sensibles y respondiendo con frecuencia de forma táctica y estratégica a los cambios en la conducta de los competidores, a la capacidad de los integrantes de la organización y a la organización misma. Recibirán para ello información de distintas fuentes: observación, medición de los indicadores, asesoramiento de especialistas.

Deben evaluar continuamente si las hipótesis y teorías sobre las que se basa su estrategia siguen siendo consistentes con la evidencia, observaciones y experiencias actuales.

El proceso de planeamiento estratégico alimenta el siguiente proceso estratégico y de visión, en el que los objetivos en las diversas perspectivas se revisan, se ponen al día, se reemplazan, de acuerdo con la visión más actual de los resultados estratégicos y los inductores de la actuación para los períodos venideros.

4.3 La Perspectiva Financiera

La construcción de un Cuadro de Mando Integral debería animar a las unidades de negocio a vincular sus objetivos financieros con la estrategia de la organización. Este es el objetivo de la perspectiva financiera, así como también lo es el de servir de base para elaborar los objetivos e indicadores en las demás perspectivas del cuadro. El desarrollo del mismo exige que cada unidad de negocio tenga una estrategia financiera explícita que cuente su historia, empezando por los objetivos financieros a largo plazo, y luego vinculándolos a la secuencia de acciones que deben realizarse con los procesos financieros, los clientes, los procesos internos, y finalmente con los empleados y los sistemas, para lograr la deseada actuación económica a largo plazo.

Actualmente, muchas organizaciones utilizan objetivos financieros idénticos para todas sus divisiones y unidades de negocio. Aunque este enfoque uniforme es factible, consistente y en cierto sentido "justo", no reconoce que las diferentes unidades de negocio pueden seguir unas estrategias absolutamente diferentes. Por lo que es poco probable que un único objetivo financiero y un único indicador sea apropiado para todas las unidades de negocio. En este momento deben determinarse los objetivos e indicadores apropiados para cada unidad en función de sus estrategias particulares.

4.3.1 Ciclo de vida del negocio

Los objetivos financieros están condicionados a la fase del ciclo de vida en la cual se encuentra la organización o unidad de negocio. Es por ello que es necesario realizar un estudio identificando en qué etapa del mismo se encuentra.

Robert Kaplan y David Norton identifican tres fases en el ciclo de vida de los negocios: crecimiento, sostenimiento y cosecha.

Crecimiento

Es la fase más prematura del ciclo de vida de una unidad de negocio.

Los negocios en esta fase tienen productos y servicios con un significativo potencial de crecimiento. Para explotar este potencial es necesario concentrar los escasos recursos con que cuenta la organización en el desarrollo del negocio, por ejemplo, nuevos productos y servicios, nuevas aplicaciones, nuevos clientes, nuevas relaciones, nuevas variedades de productos y servicios o establecer una nueva estrategia de precios.

En este marco, los negocios operan con flujo de fondos negativos y un bajo rendimiento sobre el capital invertido.

Los objetivos financieros estarán enfocados fundamentalmente al crecimiento de las ventas en los mercados y segmentos de clientes seleccionados, cuidando no excederse en los niveles de gastos realizados.

Sostenimiento

Los negocios en esta fase se caracterizan por seguir requiriendo de nuevas inversiones, pero adicionalmente se exige a las mismas que obtengan unos excelentes rendimientos sobre el capital invertido.

Se espera que estas empresas mantengan por lo menos la cuota de mercado existente y si es posible la incrementen.

Los proyectos de inversión se dirigen a solucionar problemas operativos que se le presenten, ampliar las capacidades y realizar una mejora continua. Los objetivos financieros están relacionados con la rentabilidad, como por ejemplo, ingreso sobre el capital invertido, rendimiento sobre inversiones y el valor agregado económico.

En esta etapa se considera que el capital de la sociedad es un dato y los objetivos que se fijan los gerentes para el período es incrementar los ingresos generados por ese capital.

Cosecha o recolección

Es la fase madura del ciclo de vida, donde la organización requiere cosechar lo producido anteriormente. No requiere de inversiones importantes; solo las necesarias para mantener los equipos y las capacidades. El objetivo fundamental es aumentar al máximo el flujo de caja del negocio y reducir las necesidades de capital circulante.

Dado el mundo dinámico en el cual vivimos es necesario que los objetivos financieros sean revisados periódicamente, por lo menos una vez al año, a fin de poder ratificar o adecuar la estrategia financiera.

4.3.2 Estrategias del negocio

De acuerdo a la fase del ciclo de vida por la cual atraviesa la organización existirán distintas estrategias financieras, según el planteo realizado por Kaplan y Norton estas son:

• Crecimiento y diversificación de los ingresos,
• Reducción de costos y mejora de la productividad,
• Utilización de activos y estrategia de inversión.

4.3.2.1 Crecimiento y diversificación de los ingresos

Las organizaciones que se plantean este objetivo estratégico cuentan con varias alternativas de acción, a saber:

• Nuevos productos,
• Nuevas aplicaciones,
• Nuevos clientes y mercados,
• Nuevas relaciones,
• Nueva variedad de productos y servicios,
• Nueva estrategia de precios.

Nuevos Productos

Los negocios que se encuentran en la fase de crecimiento buscan la diversificación de sus ingresos a través de la expansión de las líneas de productos existentes en los mercados seleccionados.

La idea es que el nuevo servicio o producto ofrecido brinde una mejora importante que sea captada y valorada por los clientes. La misma debe permitirle lograr retener a los actuales clientes y atraer nuevos.

Un indicador que se podría utilizar para medir la actuación, es el porcentaje de ingreso que proviene de los nuevos productos y servicios. El mismo debe utilizarse conjuntamente con otros indicadores de manera que nos permitan considerar la evolución de los ingresos totales. De no ser así, un incremento de los ingresos provenientes de los nuevos productos y servicios puede significar la sustitución de las ventas de un producto por otro.

Nuevas aplicaciones

Debido al elevado costo que implica la fase de investigación y desarrollo, no siempre es posible desarrollar nuevos productos o servicios, es por eso que muchas veces se intenta buscar nuevas aplicaciones a los productos y servicios ya existentes.

Para los negocios que se encuentran en la etapa de sostenimiento, encontrar nuevas aplicaciones a los actuales productos es una de las mejores opciones de incremento de sus ingresos.

Un indicador posible para evaluar dicho objetivo, podría ser los ingresos provenientes de las nuevas aplicaciones del producto sobre el total de ingresos del producto.

Nuevos clientes y / o mercados

Esta alternativa propone incrementar los ingresos, haciendo llegar los productos o servicios existentes a nuevos clientes y / o nuevos mercados.

Se deberían utilizar indicadores que reflejen el incremento de ingresos provenientes de nuevos clientes y segmentos de mercados para evaluar dicha alternativa. Como ejemplo se pueden mencionar aquellos que vinculan los ingresos provenientes de los nuevos clientes y / o mercados con los ingresos totales.

Nuevas relaciones

Esta estrategia consiste en intentar aprovechar la sinergia de las diferentes unidades estratégicas de negocio, haciendo que las mismas trabajen en conjunto, ya sea desarrollando nuevos productos o servicios o captando nuevos clientes.

Un indicador que es posible utilizar para medir el éxito de esta estrategia es el resultante de vincular los ingresos provenientes de la utilización de relaciones de cooperación entre las distintas unidades sobre el total de ingresos, al nivel de cada producto o servicio.

Nueva variedad de productos y servicios

Vinculada con la estrategia anterior, las organizaciones pueden intentar incrementar sus ingresos cambiando su variedad de productos y servicios. Por ejemplo una empresa puede creer que dispone de una ventaja de costo sustancial en segmentos seleccionados, en los que puede arrebatar negocios a la competencia, ofreciendo unos precios significativamente más bajos. Si se sigue esta estrategia de costo bajo, debería medirse el crecimiento de las ventas en los segmentos seleccionados. Por otro lado, la empresa puede decidir adoptar una estrategia más diferenciada, eliminando el énfasis en las ofertas a bajo precio, e intentando cambiar su variedad de productos y servicios hacia unos artículos con unos precios con prima.

Nueva estrategia de precios

Finalmente, en caso de productos, servicios y clientes con niveles de rentabilidad negativa, especialmente en unidades de negocios maduras y quizás en la fase de recolección, puede lograrse el aumento de los ingresos mediante el incremento de los precios.

4.3.2.2 Reducción de costos y mejora de la productividad

Este objetivo estratégico supone esfuerzos para reducir los costos directos e indirectos de los productos y servicios, y compartir los recursos comunes con otras unidades de negocios.

Esta estrategia es de aplicación sobre todo en negocios que se encuentran en las etapas de sostenimiento y de cosecha. En la etapa de crecimiento, la principal preocupación es el incremento de los ingresos, para lo que se deben realizar fuertes inversiones, con el consecuente aumento de los niveles de costos, sin embargo debe existir una preocupación hacia la mejora de la productividad.

Aumento de la productividad de los ingresos

Este objetivo es el que mejor se adapta al caso de las organizaciones que se encuentran en la etapa de crecimiento. Se propone el aumento de los ingresos, pero manteniendo los niveles de los costos, o por lo menos aumentarlos en un porcentaje menor buscando aumentar la rentabilidad.

Reducción de los costos unitarios

Se aplica básicamente en el caso de los negocios que se encuentran en la fase de sostenimiento, debido a que controlar y disminuir los costos contribuye a conseguir mejores resultados en la rentabilidad del negocio.

Frente a organizaciones con ingresos estables el poder alcanzar dicho objetivo permitirá el incremento de la rentabilidad.

Es de suma importancia equilibrar dichos objetivos con el resto de los objetivos del Cuadro de Mando Integral. La reducción de los costos no debería interferir con los objetivos que sean fijados posteriormente en las demás perspectivas.

Utilización adecuada de los canales de distribución

El objetivo de la misma es la disminución de los costos y aumento de la productividad, a través de la sustitución de canales de distribución tradicionales, procesados manualmente y de alto costo por aquellos electrónicos y de bajo costo.

Para ello, se debe realizar un estudio acerca de las alternativas existentes y sus costos relacionados de manera de determinar cuál es la opción más conveniente y cuál es la forma de incentivar el uso de la misma.

Debemos orientar al cliente a operar con aquellos canales que impliquen menores costos (en general la utilización de los medios electrónicos).

Como indicador podemos utilizar la cantidad de transacciones que se realizan a través de cada uno de los canales, en relación con el total de operaciones realizadas, o a las transacciones realizadas en la forma "tradicional".

4.3.2.3 Utilización de los activos y estrategia de inversión

Esta estrategia apunta a optimizar la utilización de los activos de la organización, esto es, que los recursos sean utilizados de la forma más productiva posible.

Análisis del ciclo de caja

Una forma de medir el uso racional de los activos, es analizar el ciclo de conversión de caja de la organización. De esta manera controlaríamos la forma en que la organización administra su capital circulante.

El ciclo de conversión de caja es el tiempo necesario que demora una unidad monetaria invertida en inventarios (bienes de cambios) en retornar a la empresa, en el caso de empresas de servicio podríamos hablar de dinero invertido en el servicio prestado.

Lo óptimo para una organización es mantener un ciclo de caja negativo, esto es que la financiación que dan los proveedores sea mayor al tiempo necesario desde que se hace la compra de la mercadería hasta que se cobra la venta. Si bien el logro del ciclo de caja negativo es casi imposible, la organización debe intentar tener el menor ciclo de conversión de caja para poder mejorar la eficiencia del capital circulante.

Mejor utilización de los activos

Otra medida de utilización de los activos puede apuntar a mejorar los procedimientos de inversión, logrando de esta manera incrementar la productividad y realización de las mismas, a fin de que el flujo de dinero de dichas inversiones se realice más pronto.

Finalmente, se puede obtener una mayor rentabilidad relacionando la utilización de los activos o recursos.

En los recursos se incluyen tanto los recursos físicos (estructura, equipos, maquinaria, vehículos, etc.) que permiten realizar el trabajo como los recursos intangibles (los sistemas de información, el conocimiento, la experiencia técnica, los acuerdos de distribución, etc.).

4.4 La Perspectiva del Cliente

En esta perspectiva, se busca identificar los segmentos de clientes y de mercado en los que desean competir las empresas, para luego concentrar la atención en los mismos. Estos segmentos representan la fuente que suministrará los ingresos de los objetivos financieros.

Si bien existe la idea de que todo cliente es interesante y no debe descuidarse ninguno debe tenerse presente que "las empresas que intentan serlo todo para todo el mundo, acostumbran terminar siendo nada para nadie"; es decir, por querer satisfacer a todos los clientes ninguno termina realmente satisfecho.

Por esta razón es que se hace necesario identificar los segmentos de mercado en sus poblaciones de clientes existentes y potenciales, y luego seleccionar los segmentos para competir concentrando todos los esfuerzos en estos.

4.4.1 Segmentación del Mercado

Para efectuar la selección del segmento en el cual se decidirá competir, se debe dar una serie de pasos para su determinación:

• Realizar una investigación de mercado identificando los diferentes segmentos existentes. A través de este análisis, se agruparán los mercados en función de las características fundamentales de los clientes, por ejemplo: qué porcentaje de los mismos nos elige por el precio, cuántos realizan su elección en función de la calidad o la funcionalidad, qué grado de fidelidad tienen los clientes, qué características personales identifican a cada segmento, etc.
• Clasificar los clientes identificados, en función de la rentabilidad que cada uno le genera a la empresa.
• Una vez realizado lo precedente, identificar en qué segmentos del mercado y de clientes se deben concentrar los esfuerzos.

Todo este proceso debe realizarse teniendo en cuenta la estrategia y la visión de la empresa, siendo la función del Cuadro de Mando Integral la traducción de estos elementos en objetivos específicos sobre los clientes y segmentos de mercado seleccionado que pueden ser comunicados a toda la empresa.

4.4.2 Uso de Indicadores

En esta perspectiva Kaplan y Norton clasifican los indicadores en indicadores genéricos e indicadores particulares.

4.4.2.1 Indicadores Genéricos

Como su nombre lo indica, son aquellos que son utilizados en todo tipo de organizaciones para la perspectiva del cliente.

Este grupo de indicadores incluye:

• Cuota de mercado,
• Retención de clientes,
• Adquisición de clientes,
• Satisfacción de cliente,
• Rentabilidad del cliente.

Cuota de Mercado

Este indicador mide la participación que tiene la empresa en el mercado seleccionado.

El mismo se mide por él número de clientes, la participación en el mercado total o la participación en el mercado de los clientes seleccionados. El seguimiento de estos indicadores permite verificar si la estrategia adoptada se está llevando a la práctica en forma eficaz.

Retención de Clientes

El objetivo es medir la capacidad de la empresa de retener o mantener a los clientes existentes en los segmentos seleccionados.

Es primordial si se quiere incrementar la cuota de mercado, realizar un seguimiento de la fidelidad de los clientes ya que de poco sirve incrementar su número si luego los mismos no continúan operando con la empresa.

Incremento de clientes

Representa la tasa con que la empresa atrae o gana nuevos clientes. Siendo en general el objetivo de las empresas incrementar las ventas en determinado sector, este indicador es de suma importancia para analizar dicha evolución.

Satisfacción de clientes

Es imprescindible, tanto para el incremento como para la retención de los clientes, lograr la mayor satisfacción de los mismos. Esto no resulta fácilmente medible.

Por lo tanto se debe recurrir a la realización de encuestas para poder medir la satisfacción de los mismos. Las mismas pueden ser por correo, entrevistas telefónicas o

personales, para las cuales se requiere de una gran habilidad para la redacción de los cuestionarios.

Tanto el costo como las respuestas a las encuestas se incrementan de la primera a la tercera.

Rentabilidad del Cliente

Este indicador mide cuánto es el aporte que hace cada cliente al resultado global de la empresa. Se obtiene asociando e identificando los ingresos que el cliente le genera a la empresa con los costos en los que la misma incurre en su relación con el cliente.

Cuadro 4.3 Segmentos seleccionados y rentabilidad del cliente

Del análisis del cuadro expuesto, resulta que toda empresa buscará retener a los clientes rentables de los segmentos seleccionados y eliminar los no rentables de los segmentos no seleccionados.

Hay que tener en cuenta que la clasificación que se realiza de los clientes no es estática, un cliente puede en determinado momento ser no rentable, pero se puede convertir en rentable en el futuro, o la empresa puede convertirlo en rentable tomando acciones al respecto.

Asimismo, tratará de transformar los clientes no rentables de los segmentos seleccionados; estudiará más a fondo el caso de los clientes rentables de los segmentos no seleccionados con el objetivo de determinar si los mismos continuarán siendo rentables en el futuro. Una de las causas por las cuales puede que no sean rentables es que sean clientes relativamente nuevos, los que generalmente requieren una inversión importante para lograr su captación, pero resultan interesantes por su potencial de crecimiento.