Cuadro de Manto Integral en una Institución de Asistencia Médica Colectiva (página 4)

5.3.2.2 Las I.A.M.C. y la perspectiva financiera

Antes de entrar en el tema, sería conveniente precisar cuáles son los productos–servicios que brindan las I.A.M.C.; así como su posible clasificación atendiendo a sus costos (centro de costos).

Dichos productos-servicios son: internación, block quirúrgico y consultas ambulatorias; estos son definidos como servicios finales y requieren para su funcionamiento de los denominados servicios intermedios y de servicios de apoyo.

Son servicios intermedios aquellos que prestan un apoyo médico, por ejemplo: imagenología, consultantes, entre otros.

En cambio, los servicios de apoyo son los que brindan un apoyo no médico a los finales e intermedios, citando como ejemplos lavadero, cocina, centro de cómputos, contaduría, afiliaciones, etc.

Como ya hemos mencionado, la perspectiva financiera debe tener en cuenta la fase del negocio por la cual atraviesa la empresa, es decir crecimiento, desarrollo o cosecha. De acuerdo a esto existen varias estrategias a seguir, pero todas ellas apuntan básicamente a:

• Aumentar los ingresos.
• Aumentar la rentabilidad.

5.3.2.2.1 Aumentar los ingresos

Los ingresos que percibe una I.A.M.C. se pueden apreciar en el siguiente cuadro. Existe uniformidad en cuanto a sus rubros contables debido al plan de cuenta único proporcionado por el Sistema Nacional de Información (SI.NA.D.I.), el cual es obligatorio para las mismas.

Cuadro 5.3 Fuente de ingresos de las I.A.M.C.

Como se aprecia en el Cuadro 3, la principal fuente de ingresos corresponde a las cuotas mutuales; estas representaron en los últimos cuatro años en promedio un 70% y un 76% en Montevideo e Interior respectivamente.

Las mismas son fijadas por el Poder Ejecutivo, a través del Ministerio de Economía y Finanzas. Por tanto desarrollar una estrategia de aumento de ingresos mediante un incremento de la cuota, resulta poco probable. Un aumento de ingresos provenientes de las cuotas mutuales, solo podría lograrse a través de un incremento del número de afiliados. Pero de acuerdo con la información contenida en el cuadro 4, la evolución del número de afiliados en los últimos cuatro años ha sido en descenso. Dicha evolución puede ser explicada por la dura crisis que ha venido atravesando y todavía atraviesa el Sistema Nacional de Salud.

En el caso específico de la I.A.M.C. en la cual se desarrolla el trabajo de campo, se constata un paulatino aumento de la cantidad de afiliados en los últimos meses.

Cuadro 5.4 Evolución de los socios en las I.A.M.C.

En conclusión, una estrategia de aumento de ingresos, no es viable a través de la cuota mutual, en la situación actual.

En segundo lugar, se encuentran los ingresos provenientes de las tasas moderadoras (órdenes y tickets). Los mismos, al igual que las cuotas mutuales, también son fijadas por el Ministerio de Economía y Finanzas. Debido a ello y teniendo también en cuenta la evolución de los socios, es que se puede llegar a la misma conclusión que se obtuvo para la cuota mutual.

Dentro de los ingresos operativos, en último lugar se encuentran los ingresos diversos "Otros Ingresos".

Son ingresos diversos los provenientes de:

• venta de servicios internación simple,
• venta de servicios internación en C.T.I.(adulto, pediátrico y neonatal),
• venta de servicio de block quirúrgico,
• venta de servicio de Medicina altamente especializada,
• venta de servicios ambulatorios,
• venta de servicios odontológicos y
• otras prestaciones asistenciales.

La estrategia de aumento de ingresos, teniendo en cuenta la situación actual sólo puede ser llevada adelante mediante el aumento de la venta de los servicios anteriormente mencionados. Dicha estrategia contribuirá a un enfoque hacia el cliente, ofreciéndole una variedad de servicios. Es por tanto importante la concentración en el logro de dichos ingresos.

5.3.2.2.2 Aumentar Rentabilidad

Existe un gran número de combinaciones posibles entre los ingresos y los egresos mediante las cuales la empresa puede aumentar su beneficio o rentabilidad.

Pero teniendo como hipótesis la situación anterior, el aumento de la rentabilidad de las I.A.M.C. deberá apuntar principalmente a disminuir sus costos para el logro de la misma.

Los egresos de una I.A.M.C. se pueden apreciar en el siguiente cuadro. En estos también existe uniformidad en cuanto a sus rubros contables.

Cuadro 5.5 Estado de resultados basado en porcentajes sobre ingresos.

Si se realiza un ordenamiento decreciente de los egresos, y a medida que se cambia de rubro contable, se van acumulando los porcentajes correspondientes; es decir que se realiza un análisis "Pareto" (Cuadro 6). Del mismo se puede observar que el 80% de los egresos en función a los ingresos acumula los siguientes rubros contables:

• Remuneraciones y cargas sociales,
• Medicamentos,
• Servicios contratados,
• Gastos Financieros.

Cuadro 5.6 Análisis de Pareto

Los rubros remuneraciones, cargas sociales, medicamentos y gastos financieros, por sí solos manifiestan su composición; pero resulta conveniente exponer el contenido de servicios contratados, ya que puede resultar poco claro.

Dentro de servicios contratados se puede encontrar, dependiendo de la I.A.M.C., y ordenados de acuerdo con sus costos (de mayor a menor):

• Internación en Sanatorios y Hospitales,
• Internación en CTI (adultos, pediátrico, neonatal),
• Convenios Asistenciales con Otras Empresas,
• Laboratorios (de análisis clínicos, de anatomía patológica),
• Estudios imagenológicos (radiología, resonancia magnética, tomografía computada),
• Locomoción Contratada Asistencial,
• Estudios Cardiológicos,
• Servicio de Oxigenoterapia,
• Servicio de Radioterapia
• Estudios Oftalmológicos,
• Tratamientos Odontológicos,
• Servicio de Hemoterapia y
• Servicio de Fisioterapia.

Para ser más específicos, se debe prestar mayor atención a los egresos provenientes de internación en C.T.I. y sanatorio, ya que en su conjunto representan un 22%; convenios asistenciales con otras empresas, un 12%; laboratorios y locomoción contratada asistencial, un 9% cada uno.

Cuadro 5.7 Servicios Contratados

Dentro de los gastos financieros los rubros más significativos son: intereses bancarios perdidos (34%), diferencias de cambio perdidas (33%) y multas y recargos fiscales (23%). Los dos primeros se deben al endeudamiento con el sistema financiero que mantienen las I.A.M.C., su posición pasiva neta y el abrupto aumento del tipo de cambio.

Cuadro 5.8 Gastos Financieros

Por tanto las I.A.M.C. deberán controlar dichos rubros para obtener un aumento en la rentabilidad. La búsqueda de dicha rentabilidad no debe desatender en ningún momento la calidad del servicio.

5.3.2.3 Perspectiva del Cliente

A efectos de determinar el o los objetivos de resultado en la perspectiva del cliente, la empresa debe preguntarse:

¿Quiénes son nuestros clientes objetivos y cuál es nuestra proposición de valor al servirlos?

5.3.2.3.1 Selección de clientes y estrategia

Se puede definir a los clientes como la razón de ser de la empresa. Sobre ellos repercuten los procesos, servicios y productos, y, conforme al concepto de calidad del servicio, deben quedar plenamente satisfechos.

La mayor parte de las empresas venden sus productos y / o servicios no a un solo cliente sino a una gama de distintos clientes. Los mismos pueden variar mucho en cuanto al grado de requerimiento del producto y / o servicio, en edad, en ingresos, en educación, entre otras.

Como resultado de esta heterogeneidad, la selección del cliente se convierte en una importante variable estratégica; se debe procurar vender servicio a los clientes más favorables, hasta el grado en que se pueda elegir.

Una de las implicaciones claves es que la empresa no sólo puede encontrar buenos clientes sino que también puede crearlos.

Según Porter hay cuatro criterios que determinan la calidad de los clientes que no se mueven en la misma dirección:

• Necesidades de compras relativas a las capacidades de la empresa.
• Potencial de crecimiento
• Poder de negociación
• Costo del servicio.

La elección final del segmento de clientes a los cuales se va a orientar la empresa es el resultado del equilibrio de los cuatro criterios mencionados anteriormente.

Necesidades de compra relativas a las capacidades de la empresa

Esta necesidad es axiomática. Tal igualamiento permitirá a la empresa alcanzar el nivel más elevado de diferenciación del producto frente a los competidores.

El diagnóstico de las necesidades de los clientes, consiste en identificar todos los factores involucrados en la decisión de requerir de un servicio; a saber: tiempo de demora, costo, lugar de realización, médico / técnico que lo realiza, entre otros.

Mediante el estudio de los competidores, la empresa escogerá el mejor campo de batalla para enfrentarlos. Este estudio reconoce al segmento de mercado al cual dirigirse, o las dimensiones de la estrategia en la que están mal preparados los competidores.

Las fuentes de información para dicho análisis pueden ser variadas, por ejemplo: reportes archivados públicamente, discursos de los directores, clientes, proveedores comunes, entre otras.

Potencial de crecimiento del cliente

El desarrollo potencial de un cliente en un sector está determinado por tres condiciones directas:

• crecimiento del sector,
• crecimiento del segmento de su mercado primario,
• su cambio en cuanto a la participación en el mercado y en los segmentos claves.

• Crecimiento del sector y segmento de mercado primario

La evolución del sector asume una importancia critica para la formulación de la estrategia. El crecimiento del sector, como el del segmento del mercado primario, dependerá de una gran variedad de factores, tales como los productos sustitutos, crecimiento del grupo de clientes, y así sucesivamente.

Marco para pronosticar la evolución del sector

Una forma de pronosticar la evolución de un sector es por medio del ciclo de vida. Este maneja como hipótesis que un sector pasa por diferentes etapas: introducción, crecimiento, maduración y declinación.

Estas etapas están definidas por los puntos de inflexión en la tasa de crecimiento de las ventas del sector.

La fase introductoria refleja la dificultad de vencer la inercia del comprador y estimularlo a comprar el producto y / o servicio. El crecimiento ocurre una vez que entran compradores al mercado como consecuencia de la utilidad del producto y / o servicio. La penetración de los compradores potenciales del producto se logra finalmente, haciendo que el crecimiento rápido se detenga. Por último el crecimiento va disminuyendo a medida que van apareciendo nuevos productos sustitutos.

Cuadro 5.9 Etapas del ciclo de vida de un producto / servicio

Una vez que se intente describir la evolución del sector, será conveniente mirar lo que realmente lo mueve. La evolución del sector puede ser influido por:

• cambios en el crecimiento a largo plazo,
• cambios en el sector del mercado atendido,
• innovación del producto, comercialización y proceso,
• cambios en la política gubernamental,
• etc.

Los cambios demográficos son un factor clave para determinar el tamaño de posibles compradores y la tasa de crecimiento de la demanda. El grupo comprador de un producto y / o servicio es tan amplio como el número de hogares, pero por lo general consiste en compradores segmentados por grupos de edades, niveles de ingresos, niveles educativos o ubicaciones geográficas.

La demanda también se ve afectada por los cambios en los estilos de vida, gustos, calidad y costo de los productos sustitutos y complementarios, innovación del producto, entre otras.

Cambio en la participación del mercado y segmentos claves

Tanto la participación presente del comprador como la probabilidad de que aumente o disminuya esta participación es función de la situación competitiva del comprador.

Poder de negociación de los clientes

El poder de negociación estará determinando por la influencia sobre los precios y la calidad que pueden ejercer los compradores del producto y / o servicio.

Este poder puede derivar del volumen del producto y / o servicio demandado (es decir, evaluará qué tanto afecta si un cliente o grupo de clientes se van de la I.A.M.C.), de productos y / o servicios estándares o no diferenciados, si el comprador se enfrenta a costos bajos por cambiar de proveedor, entre otras.

Costo de servir al o los clientes

El costo de servir a diferentes clientes de un servicio puede variar mucho por diversas razones, según manifiesta Porter.

Para conocer el costo de servir a diferentes clases de clientes, deben realizarse estudios con dichos fines.

Estrategia

La estrategia debe considerar los criterios presentados precedentemente y tener como principio básico buscar e intentar vender a los clientes más favorables que estén disponibles. Por lo tanto, la selección del mejor cliente debe equilibrar los cuatro criterios en función a las capacidades de la empresa relativa a la competencia.

Una estrategia habitualmente utilizada es eliminar a los clientes cuyo costo es elevado. Es vital reconocer que existen otros aspectos relativos a la conveniencia de los clientes, más allá de los costos del servicio.

5.3.2.3.2 Proposición de valor

La elección de la proposición de valor, será la que dé fuerza a los objetivos y medidas seleccionadas para esta perspectiva. De acuerdo con la misma, la empresa podrá definir la diferencia que marca con sus competidores y, en consecuencia, a qué mercado sirve.

La gran mayoría de las empresas encuentran su dificultad, en esta perspectiva, a la hora de establecer los indicadores futuros. Es decir, aquellos indicadores que, como se indicó anteriormente, dan un indicio de si los indicadores pasados se alcanzaran o no.

Al desarrollar el ofrecimiento de valor para los clientes, las empresas escogen, según su interés, entre una de las tres disciplinas articuladas por Treacy y Wiersema en The Discipline of Market Leaders, las cuales son:

• Excelencia operativa
• Liderazgo de Producto
• Intimidad con los clientes

Excelencia operativa

Las empresas que buscan excelencia operativa se concentran en precio bajo, conveniencia y nada de frivolidades. Por ello es primordial que cuenten con indicadores futuros tales como:

1. Medir el precio de los productos, en comparación con los de la competencia, es vital para estas, ya que impulsan indicadores pasados tales como cuota de mercado y satisfacción.

2. Precio Empresa /Precio Competencia

   Es crucial para las empresas que son excelentes desde el punto de vista operativo asegurar que los productos estén a disposición de los clientes.

   3. Quejas de los clientes relacionadas con el servicio o la entrega

   Este es un indicador de conveniencia que permitirá eliminar aquellos costos que no añaden valor para el cliente.

3. Rotación de Inventarios, Disponibilidad de productos y Existencias agotadas

   Los clientes no admiten la existencia de defectos. Mediante la simplificación de operaciones y la coordinación detallada con los proveedores se prepara el camino para alcanzar esta ambiciosa meta.

4. Coeficiente de defectos de fabricación o errores de servicios
5. Crecimiento en los segmentos fijados

Es lo que estas empresas pretenden, por lo cual constituye la prueba de su éxito.

Liderazgo de producto

A diferencia de las empresas que persiguen la excelencia operativa, las líderes en productos concentran su atención en la innovación, tratando de ofrecer el mejor producto del mercado.

Estas crean un flujo ininterrumpido de productos innovadores, que ofrecen a los clientes una funcionalidad sin par. Los clientes reconocen a dichos productos como superiores a los de la competencia por su funcionalidad, de forma tal que se transforman en la principal fuerza con la que cuentan estas empresas.

En este caso, los indicadores futuros deben centrarse en evaluar la conciencia de marca y la funcionalidad del servicio o producto.

1. Los indicadores relacionados con esta tienen como objetivo definir si el mercado reconoce o no los muchos productos nuevos que van apareciendo.

2. Conciencia de marca
3. Número de necesidades satisfechas de los clientes

El objetivo en este caso es obtener información sobre la funcionalidad del producto, es decir qué porción de las necesidades del cliente satisface.

Intimidad con los clientes

Estas empresas buscan relaciones a largo plazo con sus clientes, por lo cual el conocimiento de las necesidades de los clientes y su complacencia son vitales para dicha relación.

Estas empresas van más allá de aquellas necesidades que sólo sus productos pueden satisfacer. Les brindan una solución integral que comprende un abanico de servicios máximos para que adquieran el mayor beneficio posible de los productos a su disposición.

Los indicadores a utilizar en caso de recurrir a esta opción, son:

1. Las empresas que tienen intimidad con sus clientes requieren un conocimiento profundo y detallado de todos ellos. Mediante este indicador se valorará el conocimiento del personal de los mismos.

2. Número de horas en formación en productos para clientes

   Este segmento de clientes no busca costos bajos ni los últimos productos, sino que toma en cuenta la cantidad y calidad de soluciones que le ofrece la empresa.

3. Número total de soluciones ofrecidas por cliente

   Este indicador nos proporcionará un indicio del grado de conocimiento de los clientes con que cuenta el personal. Un buen nivel de información sobre las características, comportamiento y preferencias del cliente es un factor clave para el éxito de estas empresas, porque de esta forma el personal tiene las herramientas necesarias para ofrecer las soluciones apropiadas.

4. Porcentaje de empleados con acceso a la información sobre clientes

   Estas empresas sienten que han tenido éxito cuando el cliente también lo ha alcanzado, es un sentimiento profundamente enraizado en su cultura.

5. Número de premios recibidos de los clientes
6. Antigüedad de los clientes

Como se ha mencionado anteriormente, las empresas que buscan reforzar los lazos con los clientes no tienen una visión de corto plazo, sino que por el contrario buscan construir uniones duraderas que les permitan aumentar su cuota de negocios proporcionando niveles inimitables de conocimiento y soluciones.

5.3.2.4 Las I.A.M.C. y la perspectiva del cliente

Lo primero que debe hacerse es precisar los diferentes tipos de usuarios o clientes que pueden existir en una I.A.M.C.

La misma puede tener como clientes a:

• Los afiliados a la I.A.M.C.
• Otras I.A.M.C.
• Ministerio de Salud Pública.
• No afiliados que hacen uso de los servicios en forma particular.

Estos clientes no conforman un grupo homogéneo, ya que difieren en sus necesidades de prestación del servicio, así como en el volumen requerido y en las expectativas que tienen del mismo.

En primer lugar, se analizará el principal cliente de las I.A.M.C., es decir, sus afiliados.

Se pueden identificar tres tipos de afiliaciones:

• Afiliación individual: en la que el beneficiario abona personal y directamente su cuota a la I.A.M.C., en forma mensual, en las oficinas de la Institución, o a través de un cobrador.
• Afiliaciones colectivas: en forma grupal, a través de convenios colectivos con empresas o gremios.
• Afiliaciones a través del régimen de ex-DISSE: Banco de Previsión Social actúa como un intermediario financiero, pues recauda los aportes obrero-patronales de las empresas y los vuelca a las I.A.M.C. como un porcentaje de las cuotas promedio de los afiliados individuales.

De acuerdo con lo expuesto precedentemente y al artículo Nº 1 del decreto 457/988 "Todo habitante de la República tiene el derecho a afiliarse a la I.A.M.C. que desee", de esto surge que los clientes pueden pertenecer a cualquier clase social (baja, media, alta), o estar en cualquier rango etáreo.

5.3.2.4.1 Necesidades de compra relativas a las capacidades de la empresa

Las I.A.M.C. utilizarán, para competir, las debilidades que presentan otras prestadoras. Los principales competidores de una I.A.M.C. son:

• Otras I.A.M.C.
• Instituciones de Asistencia Médica Privada.
• Emergencias móviles.
• Servicios parciales de salud.
• Ministerio de Salud Pública.

En lo que respecta a las I.A.M.C. se podría decir que existe un mercado oligopolista en el interior por no decir monopolista dadas algunas excepciones, no siendo igual la situación en la capital.

5.3.2.4.2 Potencial de crecimiento

En una I.A.M.C., factores demográficos como la edad y el nivel de ingresos son de suma importancia. La edad es un factor clave por su relación con el costo por paciente. El nivel de ingresos, por su vinculación con la demanda de coberturas integrales, y los servicios adicionales como salas vip, atención preferencial, servicio fúnebre, servicio odontológico, servicio de acompañante, campañas para fumadores, clases de partos, entre otras.

Ante la pérdida de un afiliado con cobertura integral, por razones económicas, algunas instituciones optan por ofrecer una cobertura parcial a un menor precio, pero siempre sin perder de vista la reglamentación vigente, la cual establece que la masa de afiliados con este tipo de cobertura no puede superar el 10% de la masa total de afiliados.

Si se analiza la masa de afiliados en función a sus edades (Cuadro 10 ), se puede observar que la proporción de población mayor a cuarenta y cinco años en las I.A.M.C. es la mayor, representando un 44% en promedio para el período 2000-2003 en todo el país.

En cuanto a su composición, un 20% y 17% en Montevideo e interior respectivamente son afiliados mayores de sesenta y cinco años y el restante 24% y 27% son afiliados entre cuarenta y cinco y sesenta y cuatro años.

A los efectos del presente trabajo, se ha considerado como población adulta aquella cuya edad es superior o igual a los cuarenta y cinco años; es a partir de dicha edad que las I.A.M.C. ponen barreras para su afiliación, mediante exámenes de admisión, debido a la contribución de dicho grupo etáreo al gasto. Dichas edades son consideradas en transición hacia la vejez y en las que las políticas educativas de prevención tienen mayor campo de acción.

El envejecimiento poblacional será, sin duda, el proceso demográfico de mayor relevancia para las sociedades, particularmente en el caso de Uruguay, país que presenta la estructura demográfica más envejecida de la región.

Las tendencias hacia menores tasas de fecundidad y mayor esperanza de vida han hecho que el tema del envejecimiento de la población cobre una importancia sin precedentes.

Uruguay tiene la mayor proporción de personas de sesenta años de edad o más, por lo que constituye la nación "más vieja" de América Latina, e incluso de todo el Hemisferio Occidental.

Cuadro 5.10 Población Afiliada por año y grupo etáreo

Según una proyección realizada por el Instituto Nacional de Estadística (Cuadro 11) en el período 2003-2010, la población perteneciente a este grupo etáreo aumentará un 4 %. Si esta situación se extrapola a las I.A.M.C., se puede concluir que el gasto en salud en el Uruguay tiende a crecer gradualmente.

Cuadro 5.11 I.N.E Proyección de población 2010

El carácter dinámico de este proceso enfrentó a las I.A.M.C. al gran desafío de resolver sobre la marcha los problemas que iban emergiendo, elaborar políticas específicas que permitan evitar, o al menos mitigar, las consecuencias negativas que entraña dicho proceso.

Si bien es posible prever que algunas de las características demográficas de este grupo se mantendrán similares o se acrecentarán con el tiempo, los principales aspectos relacionados con la salud y la calidad de vida dependerán, en cambio, en gran medida de las condiciones actuales de las generaciones que pasarán a integrar en los próximos años ese grupo etáreo.

Si se envejece como se vive, la observación de los adultos de hoy determina fuertemente las necesidades de demanda futura, de no mediar cambios de comportamiento en relación a hábitos y costumbres, y a situaciones de riesgo para la salud. Aún más, si el propósito es el de activar la medicina preventiva y mejorar la calidad de vida de la ancianidad, a la vez que facilitar las acciones de promoción de salud y prevención de enfermedades crónicas, resulta necesario identificar en la población adulta, los diferentes grupos de riesgo en relación con el estado de salud, para así focalizar en forma adecuada el diseño y la adopción de políticas y estrategias operacionales.

Es precisamente en el área de la salud en la que se plantean los mayores desafíos para prevenir enfermedades y discapacidades, y lograr que los años agregados a la vida lo sean en condiciones de calidad. Sin embargo, el logro de estas metas no debería descansar únicamente en el mejoramiento de la atención y la calidad de los servicios de salud, sino que gran parte de su éxito estará seguramente condicionado a la modificación de las conductas individuales y colectivas en relación a los estilos de vida, de modo que favorezcan el mantenimiento, mejoramiento y recuperación del bienestar y conduzcan a un envejecimiento activo y saludable.

5.3.2.4.3 Poder de negociación

Teniendo en cuenta los tres tipos de afiliados con que cuenta una I.A.M.C., y haciendo una jerarquización decreciente de los mismos en función de su poder para influir en el precio y / o en la obtención de beneficios, se encuentra en primer lugar a los afiliados colectivos, como consecuencia del número de afiliados que puede agrupar determinados convenios colectivos, siguiéndole los afiliados por el régimen de seguridad social y por último los afiliados individuales.

El afiliado individual por sí solo no tiene mucho poder de negociación, pero si integra un núcleo familiar podrá llegar a tenerlo.

Si bien los afiliados por el régimen de seguridad social y los individuales influyen poco o nada, no se debe perder de vista los productos y / o servicios sustitutos.

Como productos sustitutos se pueden mencionar a las emergencias móviles que, como ya se ha mencionado, se dedican en mayor proporción a brindar servicios pertenecientes a las I.A.M.C.

Las empresas que prestan servicios de emergencia médica móvil cubren al 47% de la población mayor a cincuenta y cinco años; son contratadas adicionalmente por el 60% de los que tienen cobertura a través de las I.A.M.C., por el 20% de los usuarios de Salud Pública y por un 10% de los que no tienen ningún otro tipo de cobertura.

5.3.2.4.4 Costos de los servicios

El acceso a un servicio de salud adquiere gran importancia para la población mayor a cuarenta y cinco años y más, puesto que el riesgo de estar enfermo es mayor en las edades adultas.

El estado de salud de la persona tiene un impacto directo sobre el número de consultas, medicamentos, hospitalización, entre otras.

A medida que avanza la edad, el gasto en salud crece en su monto total y en el de cada uno de sus componentes, con excepción de la cuota mutual que permanece relativamente estable.

Si bien un afiliado joven puede ocasionar grandes costos si requiere servicio de internaciones en C.T.I., los costos que ocasionan los afiliados mayores de edad son superiores.

5.3.2.4.5 Estrategia

Si se tienen en cuenta las características de la población uruguaya, envejecida, con hábitos de consumo cada vez mayor de alcohol, tabaco, grasa, y tendencia a llevar una vida más sedentaria, su repercusión en las I.A.M.C. y dado que el Sistema Nacional de Salud se basa en un régimen de solidaridad, se puede prever que los costos en dicho sector se irán incrementando y que un peso cada vez mayor del financiamiento del sistema reposará en las generaciones más jóvenes, como forma de compensar ese gasto no financiado por los aportes pre-pagos de los grupos de mayor edad.

De lo antes expuesto surge que las I.A.M.C., deberán concentrar sus esfuerzos en la captación y retención del escaso mercado de población jóven, ya que ocasionan normalmente un menor gasto. Para ello es necesario conocer cuáles son sus preferencias, gustos y necesidades a satisfacer en la búsqueda de relaciones duraderas. Es menester encaminar a este segmento de afiliados hacia una vejez ideal mediante la educación y prevención en salud.

5.3.2.5 Perspectiva Procesos Internos

En esta perspectiva, a efectos de determinar el o los objetivos de resultados deben cuestionarse:

Para satisfacer a nuestros clientes y accionistas ¿qué procesos debemos dominar?

Al identificar y reinventar los mismos, se estará contribuyendo al logro de los objetivos en las perspectivas del cliente y financiera.

5.3.2.5.1 Los Procesos y la cadena de valor

Para comenzar, resulta conveniente definir el concepto de proceso. Un proceso es un conjunto ordenado y acotado de actividades interrelacionadas, mediante las cuales las entradas se transforman en salidas o resultados con valor para el cliente, el cual puede ser interno o externo.

Dicha definición se basa en el concepto de actividad, definiéndose esta como un conjunto de operaciones generalmente vinculadas.

Según Michael Porter, el desarrollo apropiado de las actividades es clave para el logro de los objetivos deseados, y conduce a que la empresa obtenga ventajas competitivas, desempeñando las actividades más relevantes al menor costo o mejor que sus competidores.

La Cadena de Valor permitirá visualizar mejor estas ventajas competitivas, ya que describe y analiza las actividades de la empresa, permitiendo al analista identificar cómo se crea valor para el cliente.

Esta herramienta descompone a la empresa en nueve actividades, las cuales se clasifican en actividades primarias y secundarias. Las actividades primarias son aquellas relacionadas con la creación física del producto, su venta y transferencia al comprador o prestación del servicio, así como asistencia posterior a la venta. Dentro de la misma encontramos logística interna (insumos), operaciones (transformaciones), logística externa (distribución), comercialización (marketing y ventas) y servicio (mantenimiento).

Las actividades secundarias son aquellas que sustentan a las actividades primarias y se apoyan entre sí. Dentro de esta categoría encontramos a la infraestructura de la empresa, el desarrollo de tecnología, la administración de recursos humanos y abastecimiento.

Las I.A.M.C. deberán establecer objetivos e indicadores que les permitan evaluar los procesos críticos, y las actividades que sirven de base a la proposición de valor para el cliente.

Estas medidas deben seleccionarse teniendo en cuenta la cadena de valor de cada empresa, la cual comprende procesos de innovación, de operaciones y posventa, y la proposición de valor por la cual opten. Si bien todos los procesos de la cadena de valor no deben descuidarse, cada una de las proposiciones de valor deberá concentrarse en procesos distintos de la misma para conseguir generar dicho valor.

5.3.2.5.2 La cadena de valor y la proposición de valor

Las empresas que opten por generar valor por medio de la intimidad con los clientes deberán centrarse primordialmente en los procesos de operaciones y posventa. Deben aplicar una visión holística del proceso involucrado (comercialización, venta, entrega y servicio). Cada punto de contacto con el cliente debe tener medidas de apoyo que complementen todo el proceso.

Las empresas líderes en producto, obtienen éxito porque proporcionan a sus clientes productos nuevos e innovadores que ofrecen una funcionalidad única que los productos de la competencia no poseen. Por lo tanto las mismas tendrán que dar prioridad a los procesos de innovación para conseguir dicho éxito.

En cambio, las empresas que buscan excelencia operativa concentrarán sus esfuerzos en los procesos operativos, los cuales abarcan, como se mencionó en el capítulo anterior, desde la recepción de un pedido hasta la entrega del mismo.

5.3.2.5.3 Evaluación de procesos

Una vez definido lo anterior, es necesario establecer mecanismos para monitorear la consecución de la estrategia de la empresa. Según Deming, el ciclo de mejora implica desarrollar cuatro etapas, las cuales pueden ser resumidas en:

• Planear

Esta etapa consiste en manifestar un estado futuro deseable y establecer hipótesis para llegar al mismo.

• Hacer

Consiste en poner en acción el plan, centrando la atención en el logro del estado futuro determinado anteriormente.

• Controlar

Se analizará el cumplimiento del estado futuro deseable.

Para ejecutar este ciclo y recorrer la ruta de la calidad, se utiliza una metodología compuesta de cinco pasos.:

1. Previa jerarquización de los procesos existentes en la organizaciones, se selecciona el proceso a estudiar tratando de identificar oportunidades que brinden beneficios al cliente y a la empresa.

2. Seleccionar el proceso
3. Estudiar la situación actual

El estudio de la situación actual del proceso seleccionado implica una serie de enunciaciones que permiten conocerlo en toda su magnitud y extensión.

Las mismas son:

• Misión

Los procesos que diariamente se desarrollan deben contribuir a alcanzar los objetivos organizacionales, las metas estratégicas y satisfacer las necesidades de los clientes de esos procesos. Por lo cual cada proceso debe tener sus propios objetivos.

• Cliente

Personas u órganos que reciben o son afectados por el producto o servicio del proceso seleccionado. Estos pueden ser internos (forman parte de la empresa) o externos (no forman parte de la empresa).

• Actores

Son las personas que realizan las actividades que integran el proceso y que pertenecen a una o varias unidades de la organización. Dentro de los actores se encuentran los responsables de los procesos y otros interesados que no intervienen en el mismo pero pueden ser afectados.

• Entradas-Salidas

Las entradas, son los inputs que desencadenan el punto de partida del proceso, para que sea posible desarrollar todas las actividades que implica el proceso. Los proveedores de los inputs pueden ser externos o internos. Las salidas constituyen el resultado del proceso.

• Fronteras

Primera y última actividad del proceso seleccionado.

1. Toda empresa que se plantea metas y objetivos, siente la necesidad de evaluar el logro de los mismos. Como herramienta para dicha evaluación pueden utilizarse indicadores.

   Este análisis permitirá identificar los puntos en los que ocurren desviaciones en los procesos y las causas de las mismas.

2. Analizar la situación actual

   En esta etapa se estudian posibles alternativas para rediseñar procesos en los que se han detectado desviaciones o variaciones importantes.

3. Rediseñar el proceso
4. Ejecutar el nuevo diseño.

En caso de que sea necesario el rediseño del proceso, y luego del mismo, se ejecuta y se monitorea.

5.3.2.6 Las I.A.M.C. y la perspectiva de los procesos internos

En este ítem se desarrolla, a partir de revelamientos en la I.A.M.C. en la cual se desarrolló el trabajo de campo, sumado a otra información recabada, la descripción de los procesos centrales de una I.A.M.C., teniendo en cuenta lo expuesto en el punto 5.4.3.5.3 del presente capítulo. Las conclusiones extraídas en este caso puntual se podrían proyectar a la generalidad de I.A.M.C., tomando en cuenta las analogías existentes.

Las actividades secundarias comprenden, como se señalará, la administración de la infraestructura de la empresa, el desarrollo de tecnología, la administración de recursos humanos y abastecimiento. Todo ello será objeto de estudio en la perspectiva de aprendizaje y desarrollo.

Se puede definir al ciclo de un servicio como aquel que se inicia cuando el usuario o cliente entra en contacto con el prestatario del mismo, y culmina cuando dicho contacto finaliza. El ciclo de servicio de una I.A.M.C. puede ser representado mediante el siguiente esquema.

Cuadro 5.12 Ciclo del cliente

El cliente, en este caso el afiliado, cuando asiste a una I.A.M.C., lo hace para recurrir a los servicios que ofrece la misma. También existe la posibilidad de que quien acude sea un cliente futuro, que concurre a efectos de conocer los beneficios, derechos y obligaciones a los cuales se someterá en caso de decidir afiliarse, o de que la institución acepte su solicitud, según corresponda.

Las I.A.M.C. deberán analizar todos los puntos de contacto con el usuario o cliente, el que es definido como cualquier momento en el que el usuario o cliente entra en contacto con el sistema durante el ciclo de suministro del mismo, procurando la mejora en cada una de estas fases.

Teniendo en cuenta lo descripto en el punto 5.4.3.5.1 podemos identificar como actividades primarias, aquellas vinculadas con los procesos de:

1. Captación y retención de afiliados,
2. Consulta del afiliado,
3. Talleres informativos y educativos,
4. Realización de estudios,
5. Realización de tratamientos,
6. Hotelería: Servicio de Internación.

Por otra parte, como actividades secundarias, podemos mencionar aquellas vinculadas con los procesos de:

1. Abastecimiento de medicamentos, material de uso médico, equipos entre otros,
2. Administración de Recursos humanos,
3. Administración y Finanzas,
4. Administración de tecnología,
5. Administración de Infraestructura.

Dada la analogía de las actividades secundarias respecto a empresas de otro ramo, esta exposición no se extenderá en detalles.

A efectos de una mejor visión por parte del lector, se desarrollará un comentario de los procesos conexos a las actividades primarias.

5.3.2.6.1 Captación y retención de afiliados

Implica la realización de campañas de marketing y promoción para la captación de nuevos afiliados o para vender nuevos servicios a los ya existentes, así como la realización y seguimiento de acciones de retención.

En el proceso de ampliar y retener a la masa de afiliados, el personal de afiliaciones y marketing cumplen una función de cierre, dado que el posible afiliado ya ha atravesado un proceso que implica una visión previa de la Institución, a partir de comentarios, sugerencias y opiniones de otros afiliados, y del conocimiento propio acerca de la calidad del servicio ofrecido. Por ello, para el crecimiento, y sobre todo para la fidelización de los afiliados, todo el equipo de salud deberá ser consciente del rol decisivo que cumple en cada momento del contacto con el mismo. Un pequeño error, o una concatenación de ellos, podrá incidir en el abandono de la confianza por parte del cliente. La supervivencia de las I.A.M.C. depende, entre otras, de su destreza para ampliar y retener la masa de afiliados. La retención de los afiliados se logra a través de la prestación de un servicio estable y de buena calidad, que logre conservar la satisfacción y el buen relacionamiento con los mismo.

Este proceso se divide en los subprocesos de:

• Realizar campañas de marketing y promoción
• Afiliar
• Realización y seguimiento de las acciones de retención

Misión: Captar nuevos afiliados para la institución y mantener a los ya existentes.

Cliente: El afiliado al cual se pretende retener o un potencial afiliado.

Actores: El personal de Marketing y afiliaciones.

Entradas y salidas: Información sobre el mercado objetivo y medidas correctivas.

Fronteras: Cada subproceso cuenta con una serie de actividades principales, en lo que respecta al subproceso de marketing y promoción encontramos las actividades de definir el mercado objetivo, determinar los lineamientos de la campaña, elegir la campaña publicitaria, ejecutar la campaña y evaluar los resultados.

Las actividades que se desarrollan en el subproceso de afiliación ante la presencia de un posible afiliado son: informar sobre los derechos y obligaciones, informar sobre la institución, en caso de decidir por afiliarse solicitar los datos al interesado, completar el formulario de afiliación y actualizar el padrón de afiliados.

En el subproceso de realización y seguimiento de las acciones de retención encontramos las actividades de: definir mecanismos de seguimiento y control, realizar el monitoreo, elaborar conclusiones y adoptar medidas.

Indicadores: Proponemos como indicadores para evaluar este proceso:

• Costo promedio de la campaña publicitaria por afiliado
• Afiliaciones del período T / Afiliaciones del período T-1
• Afiliaciones del período T / Nacimientos del período T
• Antigüedad promedio de los afiliados según grupo etáreo
• Quejas en el período T
• Tiempo promedio en ser atendido por el personal de afiliaciones
• Trato brindado por el personal de afiliaciones
• Comodidad durante la espera
• Higiene y condiciones del sector

5.3.2.6.2 Consulta del afiliado

La consulta médica del afiliado puede llevarse a cabo en forma centralizada (en la policlínica o emergencia de la institución), o a domicilio. Consiste en atender los requerimientos del afiliado por un técnico competente.

La consulta en la propia institución puede ser llevada acabo en policlínicas o emergencia, dependiendo del estado de salud en cada caso concreto.

Independientemente de que se trate de una consulta domiciliaria, ambulatoria o en emergencia, el objetivo primordial de la misma es obtener un diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

El cliente/afiliado, por lo general presenta algún problema, una sintomatología que le afecta. El médico buscará, a través de las herramientas con que cuenta (por ejemplo análisis clínico, aplicación de la anamnesis, entre otras), resolver el problema del afiliado que consulta.

5.3.2.6.2.1 Consulta en domicilio

Misión: obtener un diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

Cliente: El afiliado que realiza el llamado requiriendo dicha consulta.

Actores: En la consulta a domicilio intervienen el personal administrativo de admisión, el cuerpo médico y el personal de ambulancia.

Entradas y salidas: El mismo es ocasionado por la solicitud del llamado, debido por lo general a la presencia de un problema que hace que el paciente consulte y puede tener como fin, dependiendo de cada caso concreto, la indicación de un medicamento, un estudio, tratamiento, pase a la institución o la simple consulta.

Fronteras: Las principales actividades que intervienen son: recepcionar la solicitud del afiliado por parte del personal de admisión, evaluación de la emergencia de la solicitud por parte del cuerpo médico, enviar el móvil al domicilio para la atención médica y cobro de la tasa moderadora correspondiente.

Indicadores: Proponemos como indicadores para evaluar el funcionamiento del mismo:

• Tiempo promedio en la recepción del llamado
• Tiempo promedio en la evacuación de la consulta
• Trato brindado por el personal médico
• Número de consultas domiciliarias en el período T
• Quejas en el período T
• Consultas domiciliarias / consultas totales

Es conveniente mencionar que las consultas a domicilio puede ser consultas pediátricas o de medicina general, ante lo cual los indicadores pueden ser desagregados en función de las mismas.

5.3.2.6.2.2 Consulta ambulatoria en policlínicas

Misión: obtener un diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

Cliente: El afiliado que concurre al sector policlínicas requiriendo la consulta.

Actores: Intervienen en el mismo el personal administrativo del sector policlínicas y archivo médico y el cuerpo médico.

Entradas y salidas: El proceso se origina cuando el afiliado solicita en el sector policlínicas día y hora para ser atendido por un médico. Puede tener como fin, dependiendo de cada caso concreto, la indicación de un medicamento, un estudio, tratamiento, pase al sector emergencia, internación o la simple consulta.

Fronteras: Las principales actividades que intervienen son: coordinar día y hora a la solicitud del afiliado por parte del personal de policlínicas, retirar la historia clínica del mismo para que el médico cuente con ella dicho día, dar los números, cobro de la tasa moderadora correspondiente y la atención por parte del cuerpo médico.

Indicadores: Se proponen como indicadores para evaluar el funcionamiento del mismo:

• Tiempo promedio en ser atendido por el personal del sector policlínicas
• Trato brindado por el personal del sector policlínicas
• Tiempo promedio de espera para llevar a cabo la consulta médica
• Puntualidad del médico
• Trato brindado por parte del médico
• Consultas ambulatorias policlínicas / consultas totales
• Cantidad de consultas por afiliado
• Porcentaje de reconsulta de afiliados
• Cantidad de recetas expedidas por afiliado
• Cantidad de recetas por consulta
• Quejas en el período T
• Comodidad durante la espera
• Higiene y condiciones del sector

5.3.2.6.2.3 Consulta ambulatoria en emergencia

La gran diferencia de esta con la consulta ambulatoria en policlínicas es el carácter urgente o emergente de la consulta.

Misión: obtener un diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

Cliente: El afiliado que concurre al sector emergencias requiriendo la consulta o aquellos que son derivados de policlínicas y domicilio.

Actores: Intervienen en el mismo el personal administrativo del sector admisión, enfermeros y el cuerpo médico.

Entradas y salidas: El proceso se origina cuando el afiliado, policlínicas y desde domicilio, derivan al afiliado al sector emergencia para ser atendido por un médico y culmina, dependiendo de cada caso concreto, con la indicación de un medicamento, un estudio, tratamiento, internación o la simple consulta.

Fronteras: Las principales actividades que intervienen son: recepción del afiliado por parte del personal administrativo de admisión, evaluar el carácter urgente o emergente de la consulta, retirar la historia clínica del mismo para que el médico cuente con ella, cobro de la tasa moderadora correspondientes, y la atención por parte del cuerpo médico y de enfermería.

Indicadores: Se proponen como indicadores para evaluar el funcionamiento del mismo:

• Tiempo promedio en ser atendido por el personal del sector admisión
• Trato brindado por el personal del sector admisión
• Tiempo promedio de espera para llevar a cabo la consulta médica
• Trato brindado por parte del médico
• Consultas ambulatorias emergencia / consultas totales
• Trato brindado por el personal de enfermería
• Comodidad durante la espera
• Quejas en el período T
• Higiene y condiciones del sector

5.3.2.6.2.4 Talleres informativos y educativos

Dentro de estos se incluyen las consultas y talleres informativos que no fueron descriptos anteriormente como pueden ser las consultas odontológicas, cursos para fumadores, cursos de partos, charlas sobre lactancia materna, tratamiento de afecciones de la columna, corre caminatas, entre otras.

Misión: Por medio de la prevención y promoción fortalecer el primer nivel de atención y concientizar al público en general.

Cliente: Afiliados y no afiliados que concurren a las mismas.

Actores: Depende de cada taller informativo, pero podemos citar como ejemplo al cuerpo médico, parteras, psicólogas, entre otros.

Entradas y Salidas: El proceso se origina ante la inscripción de interesados en dicho taller y puede culminar, o no, con la adopción de una conducta preventiva o no por parte de los concurrentes.

Fronteras: Las principales actividades que intervienen varían de acuerdo al taller.

Indicadores: Proponemos como indicadores para evaluar el funcionamiento del mismo:

• Porcentaje de afiliados que concurren / afiliados totales
• Número de talleres realizados
• Impresión que se lleva el concurrente
• Trato brindado por el personal
• Comodidad durante la espera
• Quejas en el período T
• Higiene y condiciones del sector

5.3.2.6.3 Internación

La internación, dependiendo de cada caso concreto, puede ser efectuada en domicilio o en la propia institución.

En el caso de internación en la propia institución, y teniendo en cuenta el estado de salud del afiliado, esta puede ser llevada a cabo en el Centro de Tratamiento Intensivo, Unidad de Cuidados Intermedio y Sala.

Misión: Mediante la estadía recuperar total o parcialmente al afiliado de determinada afección

Cliente: El afiliado que por su patología requiere cuidados especiales, condiciones ambientales adecuadas y controles específicos.

Actores: Intervienen en el mismo licenciadas en enfermería, personal de enfermería, personal médico, personal de cocina, personal de limpieza, entre otros.

Entradas y salidas: El proceso se origina a través de derivaciones desde emergencias y policlínicas y puede tener un final positivo o no. Podemos mencionar la recuperación del paciente con ciertas indicaciones a seguir, o su defunción.

Fronteras: Involucra todas aquellas actividades que deben realizarse desde que el socio ingresa hasta que abandona las instalaciones de la institución. Entre ellas se pueden nombrar a la recepción del afiliado por el personal administrativo de admisión, asignar una habitación al afiliado, intervenciones quirúrgicas, realizar estudios, realizar tratamientos, mantener las habitaciones acondicionadas, alimentar a los afiliados, entre otras

Indicadores: Se proponen como indicadores para evaluar el funcionamiento del mismo:

• Porcentaje de ocupación sala
• Porcentaje de ocupación Unidad de Cuidados Intermedios
• Porcentaje de ocupación Cuidados de Terapia Intensiva
• Promedio de estadía
• Porcentaje de afiliados que vuelven a ser ingresados en un plazo menor a treinta días
• Tasa de mortalidad
• Tasa de natalidad
• Tasa de morbilidad
• Número de intervenciones quirúrgicas
• Infecciones hospitalarias
• Raciones servidas por afiliado
• Kilogramos de ropa lavada por afiliado
• Trato brindado por el personal médico
• Trato brindado por el personal no médico
• Comodidad durante la estadía
• Quejas en el período T
• Higiene y condiciones de la habitación