Aspectos éticos de la reproducción asistida (página 3)

¿El médico tiene el derecho a rehusarse a establecer un embarazo en una dama de 68 años que cumple con todos los requisitos exigidos en términos de salud y que da excelentes motivos y razones para desear un niño? Aparentemente no; el técnico médico debe aplicar su técnica. ¿Quién tratará las complicaciones cuando ocurran y quién será responsable por ellas? Ciertamente ni la sociedad ni los científicos básicos; serán responsables los médicos que crearon el problema, no para tratar de corregir una patología médica seria sino para tratar de satisfacer el deseo de una persona.

Saunders y Bowman discuten este enfoque desde Australia y lo hacen en forma muy cautelosa. Al mismo tiempo que dan los resultados de un centro de Boloña que tiene 10 mujeres que han tenido partos, 9 con cesárea (tasa de cesárea de 90%) y 7 de las cuales tuvieron complicaciones prenatales. Resultados algo similares han publicado Saber y col., sobre un total de 22 gestaciones establecidas 52.9% fueron embarazos múltiples (uno triple y dos cuádruples reducidos); ocho pacientes tuvieron complicaciones del tipo de la hipertensión gestacional, trabajo de parto prematuro, preeclampsia y una trisomía 21. La tasa de cesáreas fue de 59%. ¿Es esto lo que los médicos quieren que sus pacientes experimenten y a lo que las exponen deliberadamente, solamente debido al deseo de las mismas, aún cuando ellas declaren que aceptan los riesgos? ¿Dónde queda el principio médico básico: Primun non nocere, primero no dañar?

Las mujeres tienen el derecho de asumir los riesgos, pero los médicos lo tienen también de rehusarse a someterlas a tales riesgos y a crearlos. Los autores australianos opinan que el límite debe ser establecido a la edad materna de 50 años, pero añaden que cada caso debe ser considerado de acuerdo con sus propios méritos. ¿Por quién? ¿Por el médico? ¿Por el Comité Institucional de Ética? Y si ellos deciden proseguir, ¿está el médico obligado a hacerlo?

Cohen en un comentario corto, expresa ambivalencias sobre el problema y menciona como un serio argumento a favor, la pregunta: ¿Por qué no deberían ser las mujeres iguales al hombre? Porque son diferentes y la naturaleza ha previsto, en unos pocos años de evolución y experimentación, que las mujeres deben estar en el pico de sus condiciones físicas actuales y futuras para poder embarazarse, soportar la gestación, nutrir al niño y acompañarlo en sus años iniciales, mientras los hombres sólo necesitan impregnar a la mujer y no tienen otras demandas excepto las de protección de su familia. Por eso pueden tener hijos a edad avanzada, pero no sin la cooperación de una joven que seguramente estará presente, aún cuando él muera. Y si damos vuelta a la pregunta original: ¿Por qué no deberían ser los hombres iguales a las mujeres y poder lograr el embarazo? ¿No son todas las reglas y argumentos expuestos anteriormente igualmente válidos para el hombre?

Otro punto que hay que considerar es la situación de la donante; no es lo mismo someterla al proceso y riesgos potenciales de donación para solucionar una situación médica que para satisfacer el deseo de una persona que no tiene indicación médica alguna para realizar el procedimiento.

Otro problema serio ha sido la propuesta de utilizar oocitos fetales en los programas de donación. La falta de conocimiento de los antecedentes genéticos de estos fetos, la incapacidad de otorgar consentimiento para su uso, la posibilidad de la creación de fetos con el sólo propósito de lograr oocitos en programas comerciales, la incapacidad de evaluar los problemas de salud y las alteraciones psicológicas de que esos fetos pueden ser portadores, constituyen solo unos pocos de los serios problemas médicos y éticos que esta situación puede plantear. Murria y col hicieron una encuesta de mujeres en Edimburgo sobre la donación de tejido ovárico y llegaron a la conclusión que el público en general está más dispuesto a aceptar la donación de oocitos fetales, para su uso en reproducción asistida, que las autoridades que han debatido este problema. Edwars y Benham hicieron una encuesta similar entre 200 estudiantes de 18 a 21 años de edad de ambos sexos.

La conclusión fue que la aprobación para el uso de oocitos fetales con el fin de crear embriones para investigación fue tan bajo como el apoyo para el uso de esos mismos oocitos con fines terapéuticos en parejas estériles (45% y 43% respectivamente). Los autores sostienen que este punto de vista contrasta con el de las autoridades que permitieron continuar con este tipo de investigación. Lieberman hizo circular un cuestionario similar entre mujeres que esperaban participar de un programa de donación de oocitos. El 61% apoyó el uso de oocitos fetales para investigación y el 46% favoreció su utilización para tratamiento. El menor grado de aceptación fue para la utilización de oocitos fetales.

Por último Holt y colaboradores hicieron otra encuesta en mujeres sometidas a un aborto. Obtuvieron 61 respuestas de mujeres de entre 16 y 36 años de edad. El 56% estuvo de acuerdo con el uso de oocitos fetales para la investigación y el 43% para tratamiento. El problema con este tipo de encuestas es que la población investigada muy posiblemente tiene un conocimiento muy superficial de los aspectos médicos y éticos relacionados con este tipo de situaciones y las respuestas se basan principalmente en un enfoque emocional.

Además de los aspectos antes mencionados, hay que discutir muy cuidadosamente los programas de donación que son anónimos, especialmente las situaciones en las cuales se rompe la genealogía o estirpe natural. El periodismo se ha hecho eco de aquellas en las cuales la madre dona oocitos para las hijas o viceversa, las hijas donan para las madres.

Uno de estos casos ha sido discutido recientemente y aunque el caso relatado presenta situaciones extremas, algunas de ellas deben ser consideradas con especial cuidado. Ya en nuestro país se han presentado situaciones como la planteada. Una frase de la presentación es muy pertinente a nuestra discusión: "La donación de oocitos requiere una capacidad técnica sofisticada, pero no necesita el permiso moral del profesional de salud"; ni la requiere para que la pareja realice el procedimiento, pero sí es preciso que el médico analice la situación de acuerdo con su propio saber y entender, para consentir en su participación; éste es su derecho también inalienable.

Otra frase merece ser rescatada de esa discusión: "En una sociedad de consumo la gente tiende a pensar que si un procedimiento está disponible, debería ser usado para su beneficio a simple requerimiento". Este es precisamente el meollo del asunto y para nosotros la respuesta es que el médico que no quiere actuar exclusivamente como técnico tiene el derecho de analizar los aspectos médicos y éticos del caso, de acuerdo con su posición y resolverlos en consecuencia, sin que deba ser tildado de paternalista o de prejuiciado. A propósito, casi el 100% de los médicos consultados hallaron el tipo de donación ofrecida en el ejemplo, riesgosa y desaconsejable.

La técnica de la fecundación in vitro y la transferencia de embriones posibilita la donación de óvulos, semen y embriones, de manera que los donantes biológicos pueden no ser los padres de la criatura producto de este procedimiento Esta utilización de los gametos o embriones donados puede plantear serios problemas jurídicos, morales éticos, tanto para los pacientes como para los médicos entregados a tales procedimientos de fecundación in vitro y trasplante de embrión, tal como sucedió con el Dr. Ricardo Ash, en Estados Unidos. El médico debe observar todas las leyes en vigor y todas las normas de ética impuestas por el Colegio Médico Dominicano u otros organismos médicos pertinentes.

El médico también debe tomar en cuenta y respetar los principios morales y éticos de sus pacientes y abstenerse de utilizar los gametos o embriones donados cuando ello pueda entrar en conflicto con las normas legales o éticas, o con los principios morales de los pacientes. El médico tiene el derecho dé rehusar cualquier intervención que considere inaceptable.

La técnica de la crioconservación aumenta la disponibilidad de gametos y embriones para donación. Cuando es permitido, si uno o más donantes de gametos, o los donantes de un embrión no asumen las funciones de padres de la futura criatura, el médico debe asegurarse de que los receptores acepten plena responsabilidad por la criatura por nacer, y que los donantes renuncien a todos los derechos o reivindicaciones sobre la futura criatura, sin perjuicio de los derechos de ésta después de nacer.

En el caso de una mujer adulta que no tiene útero, el recurso al método de maternidad subrogada o por sustitución es posible mientras este método no esté prohibido por las leyes en vigor o las normas éticas del Colegio Médico Dominicano o de otros organismos médicos apropiados. Se debe obtener el consentimiento libre y claro de las partes que participan en cualquier forma en este método de maternidad subrogada o por sustitución. El uso de este método presenta repercusiones legales, éticas y morales y el médico debe conocerlas y tenerlas en cuenta en toda decisión de recurrir al mismo.

El párrafo anterior no pretende apoyar el llamado acuerdo de los "padres sustitutos" mediante el cual una mujer acepta, por una determinada suma de dinero, ser inseminada artificialmente con el semen de un hombre con el fin de concebir una criatura que será adoptada por tal hombre y su esposa. Esto requiere análisis más profundo y de diferentes disciplinas. No hay que olvidar que:"Todo acto comercial por el cual óvulos, semen o embriones sean objeto de compra o venta es expresamente condenado por la Asociación Médica Mundial".

 1.3.3 Variaciones de la FIVTE y de la inseminación artificial

La FIVTE, como ha sido registrada líneas atrás, es una forma de inseminación extracorpórea, en el laboratorio, mediante manipulación o asistencia. Desde hacía mucho tiempo se venía utilizando la "inseminación artificial", término que se empleó hasta hace poco para significar la introducción instrumental de semen en la vagina o en el útero, con el fin de propiciar la fecundación corporal. Pues bien, una variante novedosa de ese procedimiento consiste en sembrar el semen en la cavidad peritoneal a través del fondo de saco posterior de la vagina para que los gametos vayan al encuentro del óvulo. Se han informado buenos resultados en casos de parejas aquejadas de infertilidad inexplicable o debida a oligospermia.

Dado que la técnica de la FIVTE como la propusieron Steptoe y Edwards, sus pioneros, era muy engorrosa y exigente, Ash ensayó una forma de inseminación artificial intratubaria, abriendo el abdomen y colocando óvulos y espermatozoides juntos, en la luz de la trompa de Falopio, que es donde normalmente ocurre la fecundación. Los resultados fueron exitosos en muchos casos. A ese procedimiento se le bautizó GIFT (gamete intra fallopian transfer). Tal método se simplificó depositando los espermatozoides en la luz de la trompa mediante un catéter introducido a la cavidad uterina por vía vaginal; es lo que se conoce como VITI (Vaginal intratubal insemination). Si a los espermatozoides se les suma un par de oocitos maduros, el procedimiento se denomina Tv-GIFT (Transvaginal gamete intra faliopian traxisfer). Como si fuera poco, se ha ido más allá, pues la FIVTE original ha quedado relegada con la inseminación intrafolicular directa (DIFI), es decir, inyectando espermatozoides dentro del folículo preovulatorio. De esta manera se capta del foliculo pre-embriones, para sembrarlos acto seguido en el útero.

Puede deducirse de lo anterior que es grande el afán por perfeccionar las técnicas que permitan combatir la esterilidad y la infertilidad en la especie humana. Precisamente, esa preocupación es un factor que, en aras de la técnica, sustrae al científico del análisis de las consecuencias sociales y morales de su investigación. El introductor de la FIVTE en Francia, Jacques Testard, al darse cuenta de las implicaciones del progreso científico sin control social, interrumpió sus investigaciones sobre reproducción humana. Su libro, L'oeuf transparent, es el testimonio de ello. En él se lee: "Más y más artificios sin que jamás se cuestione el fundamento de su sentido histórico y de su sentido en la vida cotidiana de los hombres".

Es cierto que no todos los científicos hacen abstracción de su responsabilidad ética; pero como no faltan quienes se olvidan de ella, el temor que se tiene acerca de lo que puede llegar a ocurrir si no se ejerce vigilancia sobre la investigación en reproducción humana, es grande. De lo realmente provechoso y ético puede pasarse con facilidad a lo fútil, a lo absurdo, a lo que Testard ha llamado "horrores posibles". Piénsese que no es ficción sino "posibilidad posible" la ectogénesis completa, la donación, la autoprocreación femenina, el embarazo masculino, la gestación humana, el banco de tejidos de recambio… Sería, sin duda, la perversión de la FWTE, de algo que con tan buena intención pusieron al servicio de la mujer estéril los británicos Edwards y Steptoe.

1.3.4  La manipulación del embrión

Al lograrse la fertilización del óvulo humano en el laboratorio quedaba a la vista el inicio o nacimiento del embrión humano, lo cual facilita seguir con mirada inquisitiva su desarrollo y -¿por qué no?- su manipulación. Por las repercusiones de orden biológico y ético que esa intervención del hombre de ciencia tiene en el proceso de la reproducción de su especie, es indispensable analizar con detenimiento el status o estado biológico del embrión, conocimiento sin el cual no es posible un acercamiento a su status o estatuto moral.

Realizada la fecundación del oocito por el espermatozoide, es decir, la unión de los dos gametos en la trompa de Falopio, el ciclo vital comienza con la fusión de los respectivos pronúcleos, que son las estructuras portadoras de los cromosomas. Esa fúsión se ha llamado "singarnia" (del griego syll que significa junto con, y gámos, matrimonio). De ese matrimonio resulta una célula, el "cigoto" (del griego zygon: yugo, unión), la cual comienza a dividirse en dos, cuatro, ocho y 16 elementos celulares.

Desde el momento de la penetración de la cabeza del espermatozoide en el oocito hasta la constitución del cigoto han transcurrido entre 22 y32 horas. La concepción, pues, no ocurre en un instante sino que es un proceso que se extiende por varias horas. Durante él ha ocurrido un fenómeno trascendente: la aparición de un conjunto genético compuesto de 46 cromosomas, 23 suministrados por el gameto macho y 23 por gameto hembra, y que viene a ser la integración de dos conjuntos de información genética, diversos entre sí pero complementario el uno del otro y dotados de funciones especificas. Surgen así un nuevo proyecto y un nuevo programa, los cuales permanecen respectivamente delineados e inscritos de manera estable en el genoma del cigoto"

En efecto, se esboza ya un nuevo individuo con características genéticas propias, que lo diferencian de cualquier otro cigoto o esbozo de individuo.

El cigoto así descrito inicia una nueva etapa: la de traslación desde la trompa de Falopio hasta el útero, durante la cual ocurre la división mitótica o segmentación y su respectivo incremento del número de células, denominadas "blastómeras"(del griego blastos, gérmen y méros, parte). Cuando el cigoto se ha dividido tres o cuatro veces recibe el nombre de "mórula" (del latín moruin, mora). Han transcurrido unos tres o cuatro días después de la fecundación y ya el proyecto de ser humano está próximo al útero. Al cabo de cinco días se han formado 16 o más células y el cigoto ya es un "blastocito" o blástula". En virtud de la información que llevan las células, por activación de los genes ubicados en los cromosomas a través del RNA mensajero, comienza la diferenciación histológica y orgánica característica de la especie humana y del individuo que se está formando. El preembrión en estado de cuatro células todavía depende de las proteínas del DNA del óvulo no fertilizado. En estado de ocho células, al desaparecer dichas proteínas, se establece la expresión genética de un ser humano. A partir de este momento el blastocito hace contacto con la pared uterina y comienza a excavar allí su nido. Este fenómeno, o anidación, se cumple a los 14 días después de la fecundación. Hay quienes consideran que es a partir de este momento cuando comienza el embarazo y cuando debe llamarse "embrión" al nuevo ser en desarrollo. La etapa anterior sería, pues, un período pre-embrionario.

Precisamente, esta nomenclatura diferenciada se ha originado en el deseo de darle un status moral propio, distinto, al pre-embrión y al embrión. En el período pre-embrionario, se dice, todavía no se ha establecido una verdadera individualización biológica, pues no se dan las condiciones o propiedades para que así sea: la unicidad y la unidad, entendiendo por unicidad la calidad de ser único, sin un doble. Recordemos que en la etapa previa a la anidación, o implantación, es posible que ocurra una división celular que dé origen a gemelos monocigóticos, único caso en que hay Identidad genética entre dos individuos. Por otra parte, la unidad también puede verse desvirtuada, pues es posible que el nuevo ser esté constituido por la fusión de dos cigotos distintos. El resultado de esta insólita unión conduce a una "quimera" humana, llamada así por analogía con la Quimera de la mitología griega, que era un monstruo animal con cabeza de león, cuerpo de cabra y cola de dragón. No es difícil constatar la ocurrencia de quimeras en la especie humana: los individuos que poseen dotaciones cromosómicas diferentes (XX/XY, xx/ xx o XY/XY). La eventual falta de unicidad y unidad ha sido interpretada como una falta de individualidad, la cual no le da al pre-embrión el status definido de nuevo individuo humano. Por lo tanto, no habría obligación de concederle el trato correspondiente. La posición de los movimientos "pro-vida" es la de que la persona existe desde el inicio de la concepción. Así lo pregona la Iglesia católica a través del documento Instrucción sobre el respeto de la vida humana naciente y la dignidad de la procreación.

Alrededor de los días 15 y 16 de verificada la fecundación, en virtud de las órdenes dadas por los genes respectivos, es posible reconocer la llamada línea primitiva del embrión, que es el momento cuando, al decir de algunos, se comienza a ser un individuo de verdad. Para otros, ese momento corresponde al final de la octava semana de gestación, pues es cuando aparece el inicio del cerebro. Si se considera que la vida termina cuando el cerebro muere, asimismo puede aceptarse que la vida se inicia cuando aparecen las vesículas cerebrales y los primeros esbozos de corteza.

En nuestro concepto, las tesis anteriores tienen lógica pero no resuelven enteramente el problema de cuándo se inicia la vida humana. Por ejemplo, Angelo Serra presenta una antítesis atractiva: la evolución morfológica del nuevo ser es un proceso programado que se inicia a partir de la singamia y que tiene diferentes puntos de llegada, como serían la línea primitiva embrionaria o la aparición de los rudimentos de cerebro. Nada es improvisado, todo es continuo, dinámico. Es cierto que el preembrión no coexiste con el embrión, ni el feto con éste. La gradualidad observada "no induce saltos de cualidad, sino solamente enriquecimiento de expresión de la potencialidad ya inscrita en el cigoto".

Así las cosas, cuesta trabajo aceptar que los hechos biológicos por sí solos den base para establecer el status moral del embrión y del feto. Es evidente, de manera científica, que el cigoto en sus primeros estadios no posee toda la información necesaria para llegar a ser una persona. Pero, ¿esto niega que el cigoto posea un status moral que obligue a que se le tenga consideración y respeto, es decir, que posea un mínimo de derechos? Singer y colaboradores creen que para aceptar o no la fertilización como un determinante del status moral deben tenerse en cuenta los muchos factores que pueden modificar los diferentes estados de desarrollo del embrión. Para ellos la fertilización sola no proporciona bases adecuadas para el establecimiento de políticas que regulen la tecnología reproductiva. Por su parte, Cilfford Grobstein ha dicho: "Dada la complejidad y profunda importancia de la reproducción en la sociedad humana, es claro que asignar status a un estado particular del proceso reproductivo apareja múltiples y difíciles consecuencias, algunas de las cuales pueden ser previsibles e intencionales, pero otras no. Asignar status de manera rígida sobre las bases de una moralidad suscrita solamente por una fracción de la población, parecería arbitraria a las demás y conduciría a una continuada discordia".

Expuestos los conceptos que se tienen acerca del status moral del ser humano en sus primeras fases de desarrollo (status biológico), revisemos el destino que puede tener un embrión obtenido mediante fecundación artificial. En primer término, puede ser transferido al útero materno con el propósito de que anide allí. Es un propósito sano, ético, pues con él se busca el desarrollo que potencialmente tienen los gametos y luego, al unirse éstos, el cigoto. Ese desarrollo en su hábitat natural conducirá, lo más probable, al nacimiento de un hijo que irá a colmar el anhelo de la pareja problema.

Si no es transferido, el embrión quedará en reserva, congelado, bien para ser utilizado en un futuro implante a la misma mujer o a otra distinta (embrión donado), o para ser utilizado en experimentación, o, finalmente, para ser desechado. Esa situación incierta del embrión de reserva, sobrante, se ha constituido en el asunto más delicado de la reproducción asistida, lo que ha llevado a que algunos países expidan normas que regulen su utilización, pues, como dice el francés Testart, se impone que exista un estatuto del embrión o "huevo transparente".

Inicialmente existió temor de que el embrión congelado o criopreservado pudiera sufrir daño. Sin embargo, después de varios años de experiencia se ha comprobado que el almacenamiento de los embriones por algún tiempo no afecta su viabilidad ni sus potenciales fenotípicos y genotípicos . Esto, que es sin duda una ventaja y una garantía, a la vez se ha convertido en un conflicto. En Francia, en un censo adelantado en 1992, se descubrió que en bancos de embriones, públicos y privados, se encontraban sin futuro definido 1.800 de ellos.

Aún más, en la actualidad reposan cerca de cuatro mil embriones en los congeladores del Centro de Estudios de Congelación de Ovulos y Esperma del Hospital Necker, en París, sin que se sepa cuál va a ser su destinación. Imaginamos que algo similar puede estar ocurriendo en los demás centros que en el mundo se dedican a prestar servicios de reproducción asistida. Esos embriones, hijos en potencia, están engrosando cada día la legión de expósitos. Piénsese que su suerte depende de varias situaciones imprevistas: muerte o incapacitación de uno o de ambos de sus esperados padres; divorcio o separación de los mismos; desinterés de los padres por lograr el embarazo; pérdida de contacto con ellos por parte de los responsables de su custodia; almacenamiento por tiempo indefinido.

El gobierno de la Gran Bretaña fue uno de los primeros que se interesaron por legislar sobre el asunto, como que en ese país nació el primer "bebé probeta". En 1982 designó una Comisión para estudiar las implicaciones de dicho procedimiento y para formular recomendaciones sobre la actitud oficial que debiera adoptarse al respecto. El informe, publicado en 1984 y conocido como "Informe Warnock", además de recomendar normas para la práctica adecuada de las diferentes técnicas, conceptuó que la fertilización in vitro, con esperma del marido o de un donante, debía estar disponible, a condición de que se sujetara a control. Propuso que se mantuviera el anonimato de los donantes de semen y óvulos distintos a la pareja; que ésta recibiera, además de información amplia, consejería adecuada; que el consentimiento debía ser por escrito y por ambos cónyuges; que el nacimiento de niños originados en gametos de un mismo donante no superara el número de diez, con el fin de reducir al mínimo las posibilidades de incesto entre dos personas engendradas artificialmente.

En efecto, el empleo de gametos y de embriones con diferencia de una o dos generaciones podría conducir a una especie de concepción incestuosa fuera del tiempo, desfasada. Un padre, o un abuelo podrían ser, ya fallecidos, los villanos incestuosos. Se refiere también el Informe a la conveniencia de que el niño sea informado con franqueza de su origen genético. Otras recomendaciones de la Comisión Warnock fueron: el niño nacido como producto de la intervención de un tercero (donante) debe ser considerado hijo legítimo del matrimonio y la mujer que lo dé a luz deberá ser tenida como SU madre legítima, pese a que ella no haya participado en la conformación del linaje genético.

La maternidad delegada, es decir, el alquiler del útero, es objetada seriamente por la Comisión, habida consideración de sus implicaciones morales y sociales. Dado que al momento de rendirse el informe (1984) era muy corta la experiencia en el manejo de embriones criopreservados, la Comisión recomendó la revisión periódica de los depósitos de gametos y embriones, fijando un periodo máximo de diez años de almacenamiento, al cabo de los cuales el derecho a utilizarlos o disponer de ellos quedaría en manos de los responsables del depósito. La Comisión manifestó asimismo su desacuerdo con la fertilización póstuma, es decir, la llevada a cabo después del fallecimiento de uno de los cónyuges.

Al no ser utilizados los embriones por la pareja interesada, quedarán a cargo de los dueños o responsables del banco respectivo. ¿Qué hacer con ellos? He aquí el dilema ético. Para la Iglesia católica "los embriones humanos obtenidos in vitro son seres humanos y sujetos de derecho"; por lo tanto, "es inmoral producir embriones humanos destinados a ser explotados como «material biológico» disponible" .

Por su parte, la Comisión Warnock, por lo menos la mayoría de sus miembros, conceptuó que no debía prohibirse la investigación sobre embriones producidos in vitro, a condición de que ella estuviera sujeta a control y vigilancia estrictos. Cualquier empleo no autorizado de un embrión debería ser considerado "delito criminal".

Algo muy importante: las investigaciones no podrían adelantarse en embriones mayores de 14 días, que debe ser la edad máxima permitida para los embriones obtenidos mediante manipulación. Este limite se explica en razón a que durante ese periodo el status legal y moral del óvulo fecundado es considerado por algunos como carente de individualidad. Howard W. Jones Jr., uno de los investigadores más autorizados en el campo de la reproducción asistida, opina que la fertilización se inicia con el primer contacto del espermatozoide con la superficie externa de la zona pelúcida del óvulo maduro, sin poderse establecer cuándo termina; quizás cuando el material genético de los dos aportantes ha terminado de mezclarse en una misma membrana celular. Para Jones el estado de pre-cigoto es aquel que va desde el inicio de la fertilización hasta cuando los cromosomas maternos y paternos se organizan en el huso antes de la primera división celular (Singamia). El pre-embrión, por su parte, sería el estado que va hasta la aparición de la "línea primitiva", que de ordinario ocurre entre los días 12 a 16. Para él, tanto el pre-cigoto como el pre-embrión, por no ser aún individuos humanos, requieren una legislación especial, distinta a la del embrión, el feto y el recién nacido.

Lo que debe hacerse con ellos deben decidirlo los padres; la compraventa, es decir, su comercialización, debe estar prohibida. En concepto suyo, cuando ese material vivo (por llamarlo de alguna manera) no va a ser utilizado por la pareja o padres genéticos, podría tener uno de los siguientes destinos: cederlo a otra pareja para ser adoptado de manera anónima; cederlo para estudio histopatológico como cualquier otro tejido humano descartable; eliminarlo sin estudios adicionales, y, por último, entregarlo a investigadores autorizados por un comité institucional. En artículo previo, el mismo Jones afirmaba que la evaluación moral del pre-embrión es importante. Si se acepta que el status moral no es equivalente al del adulto, los procedimientos o manipulaciones sobre el pre-embrión (por ej., criopreservación, investigación, diagnóstico genético) no tendrían ninguna objeción ética.

Previamente hemos hablado del Informe Warnock con especial atención por cuanto él ha servido como punto de referencia para redactar la legislación pertinente en los países que lo han hecho (Estados Unidos de Norteamérica, Australia, Francia, España, entre otros), como también para orientar a quienes se dedican a prestar servicios de reproducción asistida en naciones que carecen de esa normatividad, como ocurre en nuestro país.

La necesidad de legislar no sólo apunta a que a los embriones humanos se les trate con el debido respeto y consideración; también se oyen reclamos para que a la mujer se le dé trato similar. Diana Serrano y Ana María Linares, funcionarias de la Organización Panamericana de la Salud, en Washington, han llevado la representación de la mujer en tal sentido. Según ellas, "parecería que la profesión médica hubiera sido investida en forma tácita, o a veces explícita, con la autoridad ética y práctica para decidir el curso de aplicación de procedimientos, tales como los relativos a la reproducción humana asistida". Razón las acompaña cuando denuncian que en ocasiones la donante de óvulos ignora que una porción de los que le han sido extraídos para su propio tratamiento se destinan a la investigación o se venden para solucionar el problema de infertilidad de otras mujeres, como al parecer hacía Ash. Se trata, como ellas la llaman, de "donantes sin saberlo", es decir, sin dar su consentimiento.

Critican asimismo la comercialización de óvulos extraídos a cambio de una retribución monetaria, lo cual involucra a la mujer en el tráfico de gametos. Más adelante habremos de citar sus reclamos en relación con las "mercenarias de la maternidad", las que comercian con su vientre, alquilándolo en aras de favorecer el deseo de maternidad de otras.

1.3.5 Donación de gametos y embriones

La técnica de fecundación in vitro y el trasplante de embriones posibilita la donación de óvulos, semen y embriones, de manera que los donantes biológicos pueden no ser los padres de la criatura producto de este procedimiento. Esta utilización de los gametos o embriones donados puede plantear serios problemas jurídicos, morales y éticos, tanto para los pacientes como para los médicos que intervienen en tales procedimientos de fecundación in vitro y trasplante de embriones. El médico debe observar todas las leyes en vigor y todas las normas éticas impuestas por las entidades pertinentes. El médico también debe tomar en cuenta y respetar los principios morales y éticos de sus pacientes, y abstenerse de utilizar los gametos o embriones donados, cuando ello pueda entrar en conflicto con las normas legales o éticas, o con los principios morales de los pacientes. El médico tiene el derecho de rehusar cualquier intervención que considere inaceptable.

Es importantísimo prever reglas éticas a fin de facilitar, en lo posible, la mejor relación de parentesco que debe establecerse entre los niños nacidos de estas donaciones de gametos o embriones y los padres receptores.

Además de este patrimonio genético, la donación de gametos o embriones puede transmitir enfermedades (VIH) al feto o a la madre. Es importante entonces un control eficaz de los eventuales donantes.

El anonimato del donante de gametos o embriones -hasta donde lo permita la ley– es importante a fin de evitar cualquier conflicto en la relación niño/pareja receptor donante. Este tipo de conflicto se puede producir al realizar una donación de alguien conocido. En cualquier caso, es difícil establecer una relación entre las dos "madres" o los dos "padres" y el hijo concebido de ese modo. También puede haber un rechazo del niño hacia el donante de gametos o la madre gestante.

Además, puesto que existe la posibilidad de la aparición ulterior de anomalías genéticas o biológicas, en el donante y/o en el niño, inesperadas al momento de la donación, debe ser posible descubrir al donante, al receptor y/o al niño, de acuerdo a reglas específicas, guardando el anonimato necesario que sólo el médico puede garantizar.

El médico también debe limitar el uso repetido de gametos del mismo donante, de manera de disminuir el riesgo de eventuales uniones consanguíneas. La información científica actual calcula este riesgo como aceptable, siempre que un solo donante no engendre más de cinco seres humanos.

1.3.6 Criopreservación de oocitos.

Ciertamente, la crioprerservación de oocitos maduros e inmaduros resolvería una serie de problemas médicos y éticos muy importantes y terminaría prácticamente con los bancos de embriones que tan molestos resultan conceptual y éticamente. Hasta ahora el procedimiento no está desarrollado, existen peligros teóricos y prácticos y muy pocas gestaciones han sido publicadas en la literatura, por lo cual la técnica no tiene aplicación clínica en el futuro inmediato. Las indicaciones y utilización son casi idénticas a las de criopreservación de espermatozoides. Además de las preocupaciones referentes a la técnica, hay también problemas con referencia al tiempo en que esos oocitos pueden quedar criopreservados y a su posible utilización mucho después que la donante haya desaparecido; la validez del consentimiento quizá debiese tener además un termino límite para su utilización.

1.3.7 Criopreservación de preembriones.

Con la creación de un programa de criopreservación de pre-embriones surgieron algunas preocupaciones. Primero y principal, ésta iba a ser una decisión hecha por la presente generación de médicos a cargo del programa, pero con seguridad las responsabilidades serían transferidas a una segunda generación que ciertamente no tuvo oportunidad de participar en la creación del programa. En segundo lugar, el banco de embriones corre el riesgo de crecer inusitadamente, a menos que se establezcan reglas estrictas de funcionamiento y de utilización. Este temor ciertamente se ha materializado en muchos de los bancos existentes.

En tercer lugar, ¿quién es el último responsable por la seguridad y el destino de esos preembriones? ¿Es el Jefe del Laboratorio, quien en la mayoría de las circunstancias no es médico? ¿Es el Director del Programa? ¿Es el Director de la División o el Jefe del Departamento en los programas universitarios u hospitalarios? No hace falta subrayar la importancia de estas preguntas. En presencia de un accidente ¿quién es responsable? ¿En qué consiste esa responsabilidad? ¿Quién se encarga de ejecutarla? Una fórmula de consentimiento adecuada, por lo general, no aborda ninguna de estas preguntas y por cierto no las contesta. Además, generalmente la Institución cobra un honorario por el servicio y si no se paga, aunque la situación esté considerada en la fórmula de consentimiento, ¿quién es el encargado o responsable por la eliminación de esos pre-embriones? Es el médico.

Además, es muy fácil entrar en el terreno de la ciencia-ficción. ¿Por cuánto tiempo se van a mantener esos pre-embriones criopreservados? Y cuando se venza el término, de nuevo ¿quién es responsable de su eliminación? ¿Qué ocurre si el laboratorio decide, con consentimiento de la paciente, que pueden ser transferidos sin término ni plazo? Nadie hace mención a ninguna de estas situaciones.

Visto con una finalidad terapéutica, uno podría decir que si se sometiera una persona a una temperatura distinta, en un ambiente distinto durante un lapso limitado de semanas o meses, sería lícita. Piénsese, por ejemplo, en el cáncer. El tiempo no debería ser tan largo como para sacarlo de su generación.

En la fertilización in Vitro, si no se tiene éxito, a los dos o tres meses puede intentarse la transferencia de los cigotos congelados. Si se tiene éxito, podrán esperarse el embarazo, parto y lactancia en algo así como año y medio. ¿Afectará la dignidad de la persona humana postergar su nacimiento ese tiempo? ¿Se sentirá manipulado?

Estimamos que cuando la calidad de los espermatozoides es baja, cuando la calidad de los óvulos es dudosa, cuando hay antecedentes de mala calidad embrionaria o bajo porcentaje de fertilización, es indispensable inseminar la mayor cantidad de óvulos. Si como consecuencia, hubiera una excesiva cantidad de cigotos, tendríamos aquí que la ética aconseja su congelación. Para impedir las consecuencias del embarazo múltiple.

El riesgo que hay que afrontar es la separación del matrimonio, o la muerte de la madre, o aún la negativa de los padres biológicos a recibir el producto congelado. En tal caso podría considerarse legalmente la posibilidad de adopción prenatal, de modo que pueda crecer en el útero de otro matrimonio que lo recibe generosamente, como en la adopción pos-natal. Se hace obligado pensar lo mejor para ese niño en potencia, que no ha podido vivir con sus padres, pero que existe con todos sus derechos.

1.3.8 Diagnóstico Genético Preimplantación.

Dos situaciones diferentes tienen que ser analizadas cuidadosamente.

La primera se refiere al diagnóstico genético pre-implantación propiamente dicho, la segunda a la terapéutica genética. Esta última no está disponible todavía en el terreno clínico, necesitará considerable esfuerzo de investigación y experimentación y un tiempo prolongado para alcanzar la etapa terapéutica. Sin embargo, desde el punto de vista médico y una vez resueltos los problemas de seguridad, eficacia y confiabilidad, esta técnica es a nuestro entender médicamente aceptable y éticamente hasta deseable, para terminar con problemas médicos en algunos casos muy graves.

El diagnóstico preimplantación puede hacerse por razones médicas o no y puede realizarse por métodos no invasivos para el embrión (estudio del medio de cultivo para identificar substancias segregadas por el embrión o investigación de la utilización por el embrión de sustancias específicas colocadas en el medio) o por métodos invasivos (biopsia embrionaria). Dentro de las razones no médicas se encuentra la selección de sexo por preferencia, para obtener un equilibrio familiar o para corregir anomalías o características anormales triviales.

Ninguna de esas razones, en nuestro criterio, justifica la biopsia embrionaria, para determinar la eliminación de aquéllos de sexo no deseado. Sin embargo, en recientes artículos publicados, se ha intentado una defensa de la selección del sexo por el procedimiento de separación de espermatozoides X y Y, y en uno se hace referencia al concepto de equilibrio familiar como parte de la libertad de elección. Una segunda publicación traslada el tema a un área teórica diferente: El sexado de embriones. Sheffield hace un análisis medido del problema y Seibel y colaboradores proponen como alternativa para evitar la eliminación de embriones por razones electivas se avengan a donar los embriones no deseados por su sexo, para otras parejas infértiles. Ciertamente complicado. Lilford hace una ardiente defensa del derecho individual o de la pareja a tomar una decisión en este sentido y se opone tenazmente a declarar el método ilegal.

La selección del sexo se ha instalado con variado éxito. El diagnóstico del sexo y el estudio genético podrían lograrse con la extirpación de una blastomera; el diagnóstico preimplantivo podría tener amplia trascendencia clínica en los casos de mayor posibilidad de alteraciones.

Falta conocer cuál es el número de células del cigoto pasible de ese análisis que puede soportar esta agresión y si la congelación ulterior no modifica mayormente su viabilidad como suceden otras especies. De todos modos, la extracción de células de mórulas y blastocitos reduce la proporción de embarazos después de la transferencia embrionaria.

La selección del sexo estaría indicada en aquellos casos en los que se desea evitar una enfermedad ligada al sexo. No parecería tener la trascendencia ética si se limitara a la casuística, pero la generalización podría traer consecuencias sociales.

La manipulación del cigoto con fines diagnósticos requiere una reflexión especial. ¿Sería lícita si sirviera para descartar el cigoto frente a un resultado adverso, como sería el mongolismo? Frente a una sociedad pluralista nos inclinamos por el no.

El comité de ética de la FIGO recomienda:

1. En lo que concierne a la interrupción voluntaria del embarazo como medio de selección del sexo, el comité no alcanzó un acuerdo.
2. La mayoría de sus miembros considera que el principio ético de la protección del débil como el principio ético de justicia son violados cuando la selección del sexo es realizada por medio de una interrupción voluntaria y estima que ningún feto debiera ser sacrificado en razón de su sexo.
3. Otros miembros del comité reconocen que el principio ético de autonomía de la mujer es violado por la completa prohibición de la interrupción voluntaria con el fin de seleccionar el sexo.
4. Las técnicas de selección preconcepcional de sexo, aún imperfectas, se desarrollarán probablemente en un futuro próximo. La investigación en este campo debe ser permitida en razón de su interés potencial.
5. El uso de la selección preconcepcional del sexo para evitar anomalías genéticas ligadas al sexo constituye una indicación perfectamente justificada en función de consideraciones médicas.
6. La selección preconcepcional del sexo puede ser justificada en función de consideraciones sociales en ciertos casos, por la perspectiva de permitir a niños de los dos sexos beneficiarse del amor y la atención de sus padres. Para que esta indicación social se justifique, es necesario que no haya conflicto con otros valores de la sociedad donde se practica.
7. La selección preconcepcional del sexo no debe ser usada jamás como un medio de discriminación sexual, en particular contra el sexo femenino.

Cuando habla sobre si es inmoral usar tecnología para propósitos no médicos comienza nuestra discrepancia, porque en el fondo nunca se nos ocurrió que, como consecuencia de estas discusiones, se pudiese pretender determinar la legalidad de un procedimiento. Se considera una gran falacia sostener que hay diferencias fundamentales entre objetivos médicos y no médicos. Ciertamente no es falacia para los médicos. Los factores importantes en la vida humana son sufrimiento y felicidad; la erradicación de la enfermedad es solo un medio para esos fines y si la tecnología médica puede producir estos fines sin erradicar una enfermedad, es igualmente valiosa. La misión médica se extiende o podría extenderse, de acuerdo con esta definición, a erradicar el sufrimiento y a evocar felicidad en situaciones no vinculadas a enfermedad.

El problema es que los médicos se han entrenado y juramentado para tratar enfermedades y trastornos relacionados; el concepto de sufrimiento y felicidad es tan exquisitamente subjetivo que debe haber tantas definiciones como seres humanos sobre la tierra. Y algunos hasta hacen una profesión de fe en el sufrimiento. Este concepto sobre la labor y la obligación médica abre una caja de Pandora de proporciones inenarrables porque hasta ahora la definición de medicina parecía ser clara: el arte y ciencia del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad y mantenimiento de la salud (medicina terapéutica y preventiva).

Si vamos a cambiar los objetivos de la profesión médica, habrá que establecer con claridad cuáles son esos límites y ciertamente eso no debe hacerse desde los reductos cada vez más tortuosos de la reproducción asistida; los candidatos a médicos necesitan conocer específicamente cuál es la nueva definición de medicina, antes de inscribirse en la facultad. Algunos autores consideran que los médicos deben enfrentar los nuevos problemas y resolverlos con justicia y felicidad para la gente. Muy pocos artículos se han publicado en las principales revistas médicas presentando puntos de vista diferentes u opuestos a aquéllos que hemos mencionado y por ello es fundamental que este tipo de debate se generalice y se active la participación de los médicos especialistas en reproducción asistida y de todas las especialidades, pues ellas también resultarán cuando menos modificadas y cuando más afectadas.

El Comité de Ética de la Sociedad Americana de Fertilidad, en su publicación de noviembre de 1994, emite algunas opiniones interesantes. Dice: "el uso de esta tecnología de selección de sexo, solamente para satisfacer el deseo de los padres, origina muchos problemas. Aunque los servicios para el así llamado "balance o equilibrio familiar" son ardientemente buscados por un número creciente de futuros padres (no da referencias para esta categórica aseveración), el uso de diagnóstico embrionario anterior al implante solamente para selección de sexo no es aceptable". Y tratándose de un capítulo sobre consideraciones éticas, creemos que es lógico interpretar que este procedimiento no es éticamente aceptable. Pero cuando el facultativo que trata de informarse, como nosotros, llega a la sección de "Recomendaciones del Comité" en la misma página se lee: "el Comité encuentra muy problemático el uso de la selección de sexo para alcanzar equilibrio familiar u otros objetivos preferenciales basados en características no patológicas. Sin embargo, puede ser prematuro declarar que no existe absolutamente ninguna circunstancia en la cual la selección del sexo pueda ser usada, independientemente de la tecnología involucrada en lograrlo". Un párrafo difícil de reconciliar con el primero que declara que este procedimiento, utilizado solamente para la selección del sexo, no es éticamente aceptable.

1.3.9 Madres Sustitutas.

Puede darse con la transferencia de cigotos al útero de una mujer que lo alquile, o puede ser que se trate de una inseminación artificial y que la mujer ponga su óvulo, además del útero. Lo engorroso de esta situación pasa por el contrato, por el carácter lucrativo del acto. En la mayoría de los casos, por contrato, se consiente en entregar el niño a su padre para su cuidado uterino y para su adopción por la esposa del donante del esperma. En casos excepcionales, se puede requerir fertilización in Vitro. En ambos casos, el niño nacido es entregado por contrato a la pareja que originó el procedimiento. Al tratamiento de la reproducción humana le agregaríamos la comercialización.

¿Qué pasa cuando se trata de un acto de generosidad, por ejemplo cuando se ofrece para gestar la hermana, la madre o la amiga íntima? Allí hay una entrega filantrópica con gran solidaridad, no un acto comercial. También los psicólogos deberán aquí opinar. ¿Cuál es la relación futura con el niño? ¿Habrá cambios en la relación del hombre que recibe ese hijo, con la mujer gestante que tuvo tal gesto de amor? Alguien ha enjuiciado esta aparente solidaridad como un acto de compulsión, resultado de la sociedad machista; el hombre no sería capaz de este tamaño sacrificio.

En algunas circunstancias, hay una indicación médica clara para la realización del mismo: ausencia de útero válido o presencia de una afección grave en la madre que pone en riesgo su vida, si gesta.

El Comité de la Sociedad Americana de Fertilidad recomienda que no se use una madre sustituta sin razones médicas y en el caso de que haya indicación médica la falta de datos, aun empíricos sobre las consecuencias del procedimiento, hace difícil su recomendación. Por lo tanto el Comité no preconiza su uso a larga mano.

En ambos casos, se sostiene que el médico o su grupo pueden rehusar su participación en el procedimiento, si del análisis del mismo se desprende que los peligros están muy por encima de los beneficios. Estas dos situaciones son las únicas sobre las que el Comité se pronuncia acerca de la posibilidad que tendría el médico de rehusar su participación en el procedimiento. ¿Cómo debe interpretarse esto? ¿Qué en todos los otros casos el médico no debe rehusarse a participar? El médico siempre tiene, a nuestro juicio, el derecho a negarse, aun cuando la recomendación halle el método médica y éticamente aceptable, y a cooperar, si su análisis de la situación le indica que no es médicamente beneficioso. Personalmente creemos que estos dos procedimientos se hallan ciertamente en los límites de la ética; y el juicio crítico del facultativo sobre la situación médica que se debe resolver es de crucial importancia.

El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología a través de su Comité de Ética ha emitido un documento titulado "Problemas éticos de la Maternidad Sustituta. En él se establece que la madre sustituta debe ser la única fuente de preocupación en cuanto a consentimiento referido a cuidados prenatales y parto. Además le recuerda un período durante la etapa posparto para reconsiderar su decisión de entregar al niño en adopción. El Comité tiende a darle menor importancia a la ascendencia genética del niño que a la gestación y parto y, por tanto, no distingue entre madres sustitutas completas y gestacionales.

También recomienda que el procedimiento se utilice solamente por razones médicas y concluye que éste puede ser justificable moralmente en esos casos.

Muestra reservas en lo que se refiere a la introducción de transacciones financieras en el campo de la reproducción humana; pero no ve objeciones éticas fundamentales al pago de los servicios de las madres sustitutas, siempre cuando se sigan los lineamientos que ellos proponen.

Se oponen a que personas o agencias representen los intereses de ambas partes en los arreglos para el procedimiento. Por ello establece que cada una de dichas partes debe ser representada separadamente desde los puntos de vista médico y legal. Debe firmarse un contrato explícito tratando de prever todas las posibles contingencias que puedan acarrear problemas al acuerdo.

El médico debe evitar los conflictos de intereses. Quizá lo más importante, en lo que se refiere a nuestra discusión, es la que establece que el médico está justificado si declina participar en este tipo de procedimiento. Pero luego determina que el médico no debe hacerlo en un programa en el cual los arreglos financieros tiendan a explotar a una de las partes. Aquí de nuevo coloca al facultativo en la necesidad de juzgar situaciones para las que no está capacitado y a las que los Comités de Ética mismos encuentran muy difícil de definir.

Malcolm Macnaughton llama padres genéticos a los que dan las gametas y padres gestacionales a la pareja comisionada; en verdad, esta puede ser una mujer soltera, con o sin conocimiento de los padres genéticos, y también puede tratarse de una pariente o amiga. Si fuera este el caso, podrían plantearse situaciones de extrema tensión familiar, como sería el caso si la tía fuera la madre gestacional y se diera alguna forma sutil de coerción. ¿Qué pasa si el niño presenta algún grado de disminución mental o física? Las leyes deberían prever lo mejor para el niño. En la actualidad, la legislación argentina, como la inglesa, considera que el niño es hijo de la que tiene el parto; de modo que el contrato es nulo.

Desgraciadamente, las publicaciones sobre este tema en términos de resultados son muy escasas. Una de las primeras publicaciones previene a los investigadores de poca experiencia sobre los numerosos problemas y trampas que pueden presentar este enfoque controvertible del tratamiento de esterilidad. Hasta el año 1994 había muy pocos datos publicados sobre este procedimiento y la información posterior disponible es todavía escasa.

1.3.10 Problemas médicos potenciales de las técnicas de reproducción asistida.

Muchos de los problemas potenciales que se mencionaron al comienzo de la reproducción asistida no se han materializado durante los años en que ha estado clínicamente vigente. Sin embargo, han comenzado a surgir algunas preocupaciones nuevas. La más tangible es la multiparidad, con todos los problemas asociados que trae: últimamente se han empezado a ver neonatos con bajo peso de nacimiento; ambas situaciones asociadas al uso de FIV y GIFT. Con la introducción del ICSI y la utilización de esperma de muy mala calidad, las preocupaciones se han acentuado puesto que parece haber un fuerte efecto del genoma paterno sobre el desarrollo preimplantatorio del embrión humano.

Además, en experimentación con animales, se ha puesto en evidencia una calidad embrionaria más pobre con el uso de espermatozoides anormales. Se ha llamado la atención sobre la alta incidencia de anomalías cromosómicas numéricas (aneuploidías) en pacientes con oligoastenoteratozoospermia idiopática que representan la mayoría de los pacientes tratados por ICSI. Se ha expresado sorpresa al no poder reconciliar estos hallazgos con los resultados obtenidos con este procedimiento.

Otro problema médicamente creado ha sido el de las gestaciones múltiples de gran magnitud que ingresó al campo médico con el advenimiento de los inductores de ovulación y tuvo un aumento muy significativo con la utilización de las técnicas de reproducción asistida. Para dar una idea de la magnitud del problema, la incidencia de gestaciones múltiples antes de la aparición de los inductores de ovulación era de 1/89 partos para embarazos gemelares, 1/7,921 partos para gestaciones triples, 1/704,969 para cuádruples y 1/67,742,241 para gestaciones quíntuples. Según los mismos autores, el número de gestaciones múltiples en Inglaterra no ha cambiado para embarazos gemelares y triples; pero han aumentado cuatro veces las gestaciones cuádruples desde 1946 a 1985. En Alemania, han aumentado tres veces las gestaciones triples y 23 veces las cuádruples. Un fenómeno similar se ha registrado en Japón y Bélgica. En nuestro país tuvimos un caso reciente de nacimiento de séxtuples en una mujer tratada con procedimientos de reproducción asistida.

Una de las soluciones fundamentales propuestas e implementadas en algunos países ha sido la restricción en el número de embriones que se deben transferir. La reducción de las gestaciones multifetales ha sido la segunda y muy discutible la solución presentada. El médico que crea una situación de este tipo en el tratamiento de una anovulación por ejemplo, a pesar de haber adoptado todas las precauciones hoy conocidas en el tratamiento aceptado de estas pacientes, se enfrenta con una complicación de la terapéutica. En reproducción asistida, la incidencia de gestaciones múltiples de gran magnitud debe desaparecer si se utiliza adecuadamente los conocimientos actuales y sólo pueden aceptarse como riesgo las gestaciones dobles o triples, con minimización de estas últimas.

Una de las personas con más experiencias en reducción de gestaciones multifetales estableció claramente que esta patología y esta cuestionable "terapéutica" deben desaparecer y son los médicos que trabajan en reproducción quienes deben aceptar la responsabilidad de haber creado el problema y el desafío de terminar con él. La indicación principal para usar este procedimiento son los resultados perinatales de las gestaciones múltiples de gran magnitud con su cohorte de complicaciones (parto prematuro y complicaciones relacionadas con los prematuros, anomalías congénitas, muerte intrauterina, etc.). La decisión final debe quedar en las manos de la paciente y su familia, una vez que se haya provisto la información médica adecuada.

Otro problema de gran trascendencia y cada día más frecuente, lo constituyen las parejas de lesbianas y homosexuales que desean descendencia de hijos propios. Para lograrlo recurren al auxilio de la reproducción asistida, solicitando inseminación artificial, donación de ovocitos con inseminación de los mismos o fertilización in Vitro. ¿Tienen derecho estas parejas a la descendencia recurriendo a la reproducción asistida? ¿Puede considerarse al núcleo constituido por las mismas como un hogar? ¿Qué tan riesgoso resulta para la sociedad permitir el crecimiento de un niño en un medio ambiente considerado anormal? ¿A quién corresponde decidir si procede o no el uso de la reproducción asistida para responder a la solicitud de una de estas parejas? Si se establece que no es el médico el responsable de tomar esta decisión, ¿puede el médico negarse a participar si la sociedad considera procedente la solicitud? Son problemas difíciles desde el punto de vista ético, pero sobre los que deben establecerse decisiones ya que cada día se presentan con mayor frecuencia.

Pensamos que todas las preocupaciones expuestas son legítimas y que los que realizan reproducción asistida deben prestar particular atención a estos aspectos, lo que no resulta fácil puesto que el seguimiento de estos niños escapa al ginecólogo y al Centro de Reproducción que les dio origen y caen dentro de la órbita del neonatólogo y del pediatra.

12. Terapéutica Genética

La intervención para corregir algún defecto genético podría darse a través de: a) inserción genética (colocación de una nueva versión del gen); b) modificación genética (para inducir cambios en el gen); c) cirugía génica (reemplazo del gen patológico por el normal). Esta acción es aceptable desde el momento que trae un beneficio directo para el embrión. No lo sería si fuera una investigación no terapéutica, pues aunque puede marcar un provecho para la humanidad futura, sería a través de la muerte del embrión.

Transcribimos aquí la recomendación del Comité de Ética de FIGO sobre la investigación en pre-embriones:

1. La investigación de pre-embriones es éticamente aceptable solamente cuando su propósito es para el beneficio de la salud humana (La OMS considera que "salud es el estado físico, mental y social completo del bienestar, y no solamente la ausencia de enfermedad o debilidad").
2. Ningún pre-embrión humano en curso de desarrollo puede ser mantenido vivo pasados los 14 días de fecundación. Este período de 14 días no incluye el tiempo en el que el embrión fue congelado.
3. La investigación de pre-embriones no deberá llevarse a cabo si la información deseada puede recogerse de animales como modelos.
4. Antes de llevar a cabo una investigación de pre-embriones, se debe obtener un informe de consentimiento informado. Normalmente, este deberá comprometer a ambos donantes de gametos.
5. Los proyectos de investigación deberán ser autorizados por cuerpos éticos u otros cuerpos apropiados.
6. El comité no logró un consenso sobre el punto a saber si la investigación deberá ser limitada a pre-embriones sobrantes o si debería además incluir pre-embriones específicamente generados para la investigación.
7. Los pre-embriones utilizados previamente para la investigación no deberán ser transferidos al útero, a menos que exista una posibilidad razonable en que el procedimiento de la investigación haya aumentado la expectativa de la obtención de un resultado exitoso de embarazo.
8. Los siguientes experimentos que incluyen a los pre-embriones fueron considerados no éticos:

1. La clonación con el propósito de desarrollo después de la etapa pre-embrionaria.
2. La producción de híbridos por medio de fecundación interespecies.
3. Implante de pre-embriones humanos en úteros de otras especies.
4. Manipulación del genoma del pre-embrión, excepto para el tratamiento de enfermedades.
5. La provisión de gametas y pre-embriones no deberá ser la consecuencia de un acto comercial.

11. Clonación, Partenogénesis, Fecundación Interespecies.

Clonación significa multiplicación. Podría ocurrir que la consecuencia fuera la producción de copias múltiples e idénticas de un individuo humano. En ganado bovino, se ha obtenido la implantación de cada una de las blastomeras, logradas por técnicas microquirúrgicas en óvulos no fertilizados de los que se había extraído el núcleo.

Es posible que esto conduzca a la comercialización y aun a la industrialización de la reproducción humana. Sería tratar al cigoto como objeto y no como sujeto.

El objetivo de una presunta fecundación interespecies, con producción de primates de naturaleza subhumana, tendría fines hedonistas en el mundo del trabajo, que rebajaría la condición humana.

Epílogo

Como resumen de este capítulo, queda al descubierto que la proconcepción o reproducción asistida es, en esencia, una actividad encaminada a un fin bueno como es satisfacer el deseo de la pareja de tener un hijo. Sin embargo, no todas las posibiliidades utilizadas por el médico para ello ni todas las solicitudes de la mujer pueden recibir aceptación moral. Es que como afirma Julián Marías- son los haceres y no las actividades los que incluyen como ingrediente la moralidad. El médico puede no ser responsable del curso de su actividad; en cambio lo es de lo que hace, por cuanto ese hacer debe estar precedido de la reflexión ética que dará respuesta a la pregunta "¿por qué y para qué lo hago?". No puede quedar duda alguna, entonces, de que esta revolución biológica hace indispensable la existencia de leyes o normas que regulen su empleo, pues ellas orientarán el actuar y el hacer del médico.

Dado que el médico en República Dominicana, por ausencia de normas nacionales, debe guiarse por las que apruebe la Asociación Médica Mundial, transcribo a continuación la propuesta dada a conocer en agosto de 1994 y que fue presentada en la 46ª Asamblea General:

"La fecundación in vitro y el trasplante de embriones constituyen una técnica médica que se utiliza en muchas partes del mundo para tratar la esterilidad. Puede beneficiar a los pacientes individuales y a la sociedad en general, no sólo porque trata la esterilidad, sino porque también ofrece la posibilidad de evitar los defectos genéticos y mejorar la investigación básica sobre la reproducción y la anticoncepción humanas.

"La AMM insta a los médicos a actuar conforme a la ética y con el debido respeto por la salud de la futura madre y del embrión desde el comienzo de la vida. La AMM promulga esta declaración con el fin de ayudar a los médicos a reconocer y cumplir sus obligaciones éticas.

"Desde un punto de vista ético y científico, la asistencia médica en la reproducción humana se justifica en todos los casos de esterilidad que no ofrecen probabilidades suficientes de éxito frente al tratamiento farmacológico o quirúrgico, especialmente en los casos de: a) incompatibilidad inmunológica, b) esterilidad por obstáculos irreversibles al contacto entre gametos masculinos y femeninos, c) esterilidad por alteraciones en los espermatozoides que modifican sus capacidades de fecundación, d) esterilidad por causas desconocidas.

"En todos estos casos, el médico sólo puede actuar con el pleno consentimiento informado de los donantes y los receptores. El médico siempre debe actuar en el mejor interés de la criatura que va a nacer por este procedimiento.

"El médico tiene la responsabilidad de suministrar a sus pacientes, de manera comprensible para ellos, suficiente información sobre el propósito, métodos, riesgos, inconvenientes y desilusiones inherentes al procedimiento, y debe obtener de ellos su consentimiento informado para dicho procedimiento. Tal como sucede en cualquier tipo de procedimiento electivo, el médico debe poseer la formación especializada adecuada antes de asumir la responsabilidad de aplicar el procedimiento. El médico siempre debe cumplir con las leyes y reglamentos en vigor, al igual que con las normas éticas y profesionales establecidas por la Asociación Médica Nacional y otras organizaciones médicas competentes de la comunidad. Los pacientes tienen derecho al mismo respeto del secreto profesional y de la vida privada que se requiere para cualquier otro tratamiento médico.

"Cuando es probable que las técnicas FIV produzcan un exceso de óvulos que no serán utilizados para el tratamiento inmediato de la esterilidad, su uso debe determinarse con anticipación y de acuerdo con los donantes. Los óvulos en exceso pueden ser: a)destruidos, b) crioconservados, c) fecundados y crioconservados.

"El conocimiento científico de los procesos de maduración, fecundación, así como las primeras etapas del desarrollo pluricelular, está todavía en sus comienzos. Por ello, conviene continuar el estudio y la experimentación de los fenómenos físicos y químicos en este campo, respetando estrictamente los principios de la Declaración de Helsinki, y con el acuerdo escrito de los donantes.

Recomendaciones

"La Asociación Médica Mundial recomienda que los médicos limiten el recurso a las técnicas de procreación asistida a los casos que presentan problemas de constitución o funcionales que impiden la reproducción natural.

"La Asociación Médica Mundial también recomienda, en lo posible:

1. Que las asociaciones médicas nacionales establezcan criterios sobre cuáles son las características que debe tener la persona para ser aceptada como donante de gametos y evitar así cualquier desviación eugenésica.

2. Que los médicos mantengan el anonimato de los donantes y de los receptores, hasta donde lo permita la ley, excepto en los casos donde una condición congénita o transmisible que no pudo ser prevista en el momento de la donación, aparezca más tarde en el niño o en el donante.

3. Que los médicos efectúen una utilización limitada del mismo donante, de acuerdo con los conocimientos de la ciencia moderna.

4. Que los médicos no permitan la comercialización de gametos humanos.

5. Que los médicos entreguen una información lo más completa posible al donante y al receptor sobre los métodos y riesgos que implica este procedimiento.

6. Que los médicos respeten las convicciones de las personas implicadas y los métodos de procedimiento exactos de donaciones o de posibles manipulaciones que se puedan realizar (estos métodos han sido acordados previamente con el donante o la pareja receptora).

7. Que los médicos no se permitan realizar ningún procedimiento de procreación médicamente asistida en personas que han pasado la edad normal de procreación".

Domingo Peña Nina

Claridania Rodríguez Berroa

Partes: 1, 2,