1.2 Consideraciones generales.
La reproducción asistida ha producido progresos médicos y tecnológicos enormes e impensados en medicina reproductiva. Estos avances han abierto innumerables interrogantes éticos que se han intentado contestar con la confección de numerosos códigos de ética dictados en varios países, con conclusiones y lineamientos diferentes de acuerdo con la idiosincrasia y antecedentes culturales de los países en cuestión.
En la toma de decisiones éticas, la virtud de la prudencia es la que debe regir los actos. Debe conocerse la ética normativa; es decir, la que otras personas o instituciones sabiamente han propuesto sobre este punto. Ese es el momento en que la conciencia, que es la moralidad, toma la decisión como respuesta a la ética personal. Solo uno es responsable ante la sociedad, y ante Dios –si es religioso-, de la intimidad de sus actos.
La toma de decisiones éticas debe basarse en la consideración de determinados principios que deben guiarnos en cada situación, y aun en cada caso. El primero de ellos es el respeto de la persona humana, que incluye la autonomía de las personas capaces y la protección de las que no son capaces de autonomía.
El principio de beneficencia (benefacere), de hacer el bien, de buscar el bien, o por lo menos de no maleficencia, de evitar el mal, el daño, de minimizar el riesgo de daño. En verdad, el objetivo no es matar; es dar vida. Esos cigotos, sean o no personas humanas actuales o potenciales, viven sólo gracias a la ciencia y la técnica; de otro modo, su vida no sería posible. La intención es que vivan, aunque se sepa ciertamente que sus posibilidades están limitadas.
El principio de justicia, de dar a cada cual lo que le corresponde, que es en definitiva una respuesta a la igualdad, igual distribución de beneficio, para remediar la injusticia. Por cierto, que la regla de oro es el principio del equilibrio de los valores, al que ya hicimos referencia. En suma, es la ética de la responsabilidad, de asumir la posición de buscar el perfeccionamiento del hombre para conducirlo a ideales superiores. Por ello, debe proclamarse la prioridad de la persona sobre las cosas, del espíritu sobre la materia, de la ética sobre la técnica.
En la mayoría de las consideraciones sobre ética médica hay que tener en cuenta diversos componentes:
- La paciente y su médico, como entes separados en interacción.
- La familia de la paciente: el marido y el producto de la concepción.
- La sociedad en que esos individuos y núcleos familiares se desenvuelven.
- Las experiencias habidas con el procedimiento o metodología considerados y –si no hubiese habido ninguna- los requisitos imprescindibles para su aplicación.
- La legislación vigente o en vías de materialización que rige la deontología médica, definida como el estudio de los principios, fundamentos y sistemas de moral, en ese país, área o región.
- Los factores religiosos involucrados que varían de acuerdo con las pacientes que han de someterse al procedimiento, el médico que lo aplica, y las sociedades que se consideren.
Como puede verse, se trata de una situación compleja que requiere decisiones cruciales por parte del médico sobre cuyos hombros, en última instancia, recae la pesada responsabilidad de decidir. Ningún código de ética puede obligarle a hacer lo que él considere éticamente inaceptable ni puede prohibirle realizar lo que él considere éticamente válido.
¿Existe una necesidad médica para aplicar el procedimiento o se trata de otro tipo de problema vinculado a alteraciones de salud y por lo tanto fuera del área terapéutica? Es ésta una pregunta esencial que generalmente se soslaya o se le presta poca atención.
Los avances de las técnicas de reproducción asistida han sido tan rápidos que la Sociedad Americana de Reproducción Humana se ha visto obligada a producir cinco documentos: el original de 1984 y cuatro actualizaciones (1986, 1988, 1990, 1994)
El presente tema se fundamenta en una serie de situaciones muy difíciles de resolver desde el punto de vista ético y que consideramos que se hallan en los límites de la ética médica en reproducción asistida. Quizá la única forma de desarrollarlo sea brindar ejemplos y situaciones que puedan servir de base a la discusión. Sobre ellos se apoyarán los comentarios y reflexiones que vertemos.
Veamos primero la posición del especialista que tiene que aplicar un procedimiento o responder a los pedidos de las pacientes corrientes y habituales. Su decisión final se apoyará en el estudio del problema médico, en la evaluación de su severidad, en la necesidad de su corrección y seguramente el facultativo consultará los códigos de ética, cuando existan, para que lo ayuden en la evaluación y racionalización del problema.
Los códigos de ética se refieren a situaciones generales y, por lo común, dejan amplio campo abierto a la interpretación personal. El médico decidirá analizar la situación, aunque hay algunos que no lo hacen o lo hacen muy ligeramente, según sus conocimientos de ética, su sentido común, sus antecedentes culturales, educacionales y religiosos, las normas legales existentes y el consejo de pares y superiores para evaluar si su conducta actual o futura es correcta o incorrecta, lo que en última instancia representa un juicio ético. La ética no es otra cosa que el estudio de los juicios de apreciación referentes a la conducta humana, susceptibles de ser calificados desde el punto de vista del bien y del mal; sea en lo que se refiere a una sociedad determinada, sea de modo absoluto.
Es ahí donde la responsabilidad del médico y/o de la institución donde trabaja, juegan un papel fundamental. Por lo tanto, será siempre él quien deberá responder por sus acciones y quien, en última instancia, tendrá que aceptar la responsabilidad por ellas.
Ha sido un principio, generalmente aplicado, que todo lo que beneficia a un ser humano desde el punto de vista integral debe considerarse ético; ese principio fundamental debe estar basado sobre todo en el beneficio y la protección del niño producto de la concepción. Los adultos tienen o deben tener mecanismos de defensa y de adaptación bien establecidos; mientras que los niños no, lo que los hace muy vulnerables. Si alguien tiene que sufrir consecuencias indeseables de una decisión, que sean siempre los adultos y no los niños.
Los médicos han entrado rápidamente en contacto con un derecho que se considera inalienable: el derecho a la reproducción. No se ha debatido con la misma intensidad una cuestión ética de casi igual importancia que el Comité de Ética de la Sociedad Americana de Reproducción Humana (en adelante el Comité Americano) menciona y en la que todos hemos pensado durante el ejercicio de la profesión. ¿Cuáles pueden considerarse limitaciones apropiadas al derecho moral de reproducirse? Esto está ciertamente dentro de los límites de la ética que pretendemos desarrollar.
Hay dos situaciones que deben tenerse en cuenta:
a.- El derecho inalienable a la reproducción natural, en el que la pareja involucrada toma sobre sí todas las responsabilidades del acto y del ejercicio del mismo. Este ha sido reconocido, generalmente como "el derecho de hombres y mujeres adultos a casarse y fundar una familia". El médico sólo puede estar involucrado cuando trata factores de esterilidad en esas parejas; pero las consecuencias finales del ejercicio de ese derecho y la responsabilidad del bienestar del niño nacido de esa unión son de la exclusiva incumbencia de ellas.
Si la abrogación o al menos su regulación se ha aceptado en algunas sociedades, para preservar un bien que es o que se considera superior, es claro que no es un derecho absoluto y que éstas deben exigir que quienes lo ejerzan libremente, garanticen al menos, el bienestar y la seguridad de la prole generada. Educación, incentivos, modificaciones de conducta y penalidades deben asegurar que las responsabilidades inherentes al ejercicio de esa libertad sean adoptadas plenamente por la pareja en cuestión, fundamentalmente, para protección del niño y para impedir que los excesos en el ejercicio de esa libertad, recaigan sobre terceros o sobre la sociedad en general. Los resultados del uso irrestricto e irresponsable de esas libertades se están viendo en muchos países y, lamentablemente, las consecuencias recaen inevitablemente sobre los niños nacidos por el derecho inalienable e irrestricto a reproducirse.
Mientras nosotros filosofamos sobre el problema, millares de niños sufren inenarrablemente las consecuencias de la irresponsabilidad de sus progenitores. Sin embargo, hasta aquí la responsabilidad del facultativo, fuera de aquélla que le corresponde no como médico sino como miembro de la sociedad, ha sido mínima y reducida a la corrección de factores identificables y evaluables.
b) Si el derecho a la reproducción natural es considerado fundamental en legislaciones y códigos nacionales e internacionales, es lógico pensar que el derecho a la reproducción asistida también lo será. Y ése es otro problema para legisladores, jueces y entidades encargadas de controlar. Aquí el papel médico es diferente. En muchas circunstancias, quizá en la mayoría, es llamado a colaborar en la solución de problemas médicos y a aplicar la tecnología necesaria para la solución de la esterilidad de la pareja; en ese caso, su papel es legítimo y no deja lugar a muchas interrogantes. En otros casos, es llamado a participar en la solución de problemas que no involucran la salud reproductiva; por lo tanto el componente médico del ejercicio profesional desaparece y sólo se le solicita para que aplique sus conocimientos técnicos en la solución de esas situaciones, y por lo tanto no tiene ninguna posibilidad de juzgar la situación médica, que hasta se le recomienda que no debe ni siquiera penar en la situación que se pretende corregir, so pena de ser considerado prejuiciado, como opositor al derecho individual inalienable a la reproducción o con mentalidad paternalista.
Cada uno de nosotros debe mirar cuidadosamente este aspecto de la cuestión, no en lo que se refiere a la situación que se plantea y que se pretende solucionar, que no es de la jurisdicción del facultativo, sino en lo que concierne al papel y a la participación del médico en esas circunstancias. ¿Está el médico dispuesto a desempeñar ese rol o no? Y si lo está, debe ser consciente de que cuando algo resulte errado, no puede esperar a que se le juzgue como médico, sino como técnico aplicando una tecnología, la cual debe ser médicamente necesaria, es éticamente impecable y que puede justificarse ante la sociedad.
No creemos que deba pedírsele al facultativo que elabore juicios sobre situaciones personales, sociales o culturales, para lo que no está capacitado técnicamente y sobre las que no debe tener que asumir la responsabilidad de una decisión. Esta es relativamente fácil para el médico cuando se encuentra en el ejercicio individual de la profesión, pero se torna más difícil cuando participa de un grupo o es parte de una institución; diferentes opiniones pueden ponerlo en situaciones difíciles de defender y solamente la magnitud de sus propias convicciones puede dictar el camino adecuado para la resolución de este tipo de problemas.
Quienes viven en una sociedad libre se han acostumbrado al juego de mercado y a la propaganda que lo acompaña. Los médicos, consciente o inconscientemente, han entrado en ese ambiente y juegan peligrosamente con la publicidad. Hasta hace relativamente pocos años, la calidad del servicio médico, así como el prestigio personal del facultativo, eran los principales recursos, lícitos por cierto, para atraer clientela y para que ésta seleccionase a un médico en particular. El juego de mercado no había entrado en la profesión. La situación ha cambiado sustancialmente. Uno de los requerimientos específicos es que la información que se dé por medio de propaganda, panfletos y contacto directo con la paciente, sea veraz. Esto parece una verdad de Perogrullo.
Los médicos deben distinguir entre publicidad y propaganda. La publicidad no es lícita, a veces obligatoria. Son los medios para extender y divulgar la noticia de las cosas o de los hechos. Es un deber de los científicos mantener informada a la comunidad, trascender hacia la sociedad para que conozcan los avances. Por el contrario, la propaganda es para atraer adeptos o compradores. Cuidado con informar, y pasar un aviso subliminal cuyo objetivo sea fundamentalmente lucrativo. Esto envilece a la profesión médica.
El que acepta salir en las páginas de un periódico o aparecer en las pantallas de la televisión debe tener algo que decir al pueblo que lo mira, lo escucha o lo lee. Debe recibir un mensaje humanizante, que le llegue al espíritu, que sea trascendente.
Lo que no se discute es cómo hace el médico honesto, que da informaciones veraces sobre sus propios resultados, para defenderse de aseveraciones inexactas o directamente falsas de colegas que no siguen las mismas reglas éticas. Una vez más la falta de protección del honesto lo deja indefenso y pone a las pacientes en el riesgo de ser atraídas por centros que no ofrecen garantías. Es evidente que el control se impone. Pero, ¿ocurre así?
Una vez que los elementos: mercado y competencia entran a jugar un papel en las decisiones, el límite entre lo médico y lo comercial comienza a esfumarse. Todos hemos visto resoluciones tomadas a causa de problemas económicos, que serían difíciles de entender o de aplicar si el factor financiero desapareciese.
A continuación enfocaremos cada uno de los métodos de la Reproducción Asistida, centrando nuestro interés en los conflictos de carácter ético que su práctica ha generado.
1.3.1 Fertilización in vitro y transferencia de embriones (FIVTE).
Los comentarios que siguen se refieren a la fertilización in Vitro (FIV) clásica o pura, sin ningún añadido o variante.
Las objeciones éticas que se han esgrimido podemos esquematizarlas de la siguiente manera: a) por el carácter no natural; b) por las posibles consecuencias; c) por la no implantación de los embriones obtenidos y el aborto de los implantados.
Respecto del carácter no natural, se refiere fundamentalmente a la forma de obtención de los gametos, especialmente cuando los espermatozoides se consiguen por masturbación; en tal caso la procreación se da al margen del acto sexual1. Hace tres décadas, la discusión se sentó sobre la disociación entre sexualidad y reproducción, dado que métodos anticonceptivos de alta eficacia permiten la primera y anulan la segunda; ahora también la crítica está en que al separar los dos fines, se privilegia uno solo.
Las posibles consecuencias psicológicas y físicas son mencionadas como críticas concretas en la fertilización asistida, si es que pudiera darse cualquiera de esas circunstancias en la observación de los niños nacidos desde 1978 hacia la fecha.
La no implantación de los embriones transferidos y los abortos precoces sucedidos en el comienzo de la implantación deberán compararse con lo que acontece con la misma naturaleza, con el destino de los cigotos y embriones formados a través de un acto sexual natural.
En general, y en un estudio objetivo de los aspectos éticos de este procedimiento, no encontramos una objeción válida desde el punto de vista de la ética médica. Por eso participamos. Sin embargo, algunas de las objeciones que se hicieron al principio, que parecían dudosamente válidas, parecen haber resultado ciertas y merecen ser comentadas.
El método comenzó como un tratamiento para la pareja estéril con un factor tubárico irreversible y progresivamente se aplicó a otros factores de esterilidad cuya lista se fue ampliando a medida que la experiencia aumentó. Se refería al tratamiento de la pareja, lo que parecía inobjetable. Sin embargo, algunos de los críticos advirtieron que estábamos entrando en un tobogán muy resbaloso del que sería muy difícil salir o volver atrás.
A medida que progresemos en esta discusión, llegaremos a la conclusión de que en muchas áreas la predicción fue correcta.
Un segundo aspecto digno de mención se refiere al número de embriones que podrían transferirse y aquí algunas regulaciones y códigos de ética establecen un número límite, lo que parece prima facie ser adecuado. Sin embargo, algunas consideraciones son necesarias. Nuestra posición es que no se deben establecer números fijos, sino determinarlos de acuerdo con los resultados clínicos. Aquellas clínicas que están comenzando no tienen ciertamente las mismas tasas de implantación de gestaciones que las clínicas bien establecidas, y forzarlas a transferir el mismo número de embriones es condenarlas al fracaso.
Las clínicas bien establecidas y de experiencia ciertamente no aplicaban esas reglas cuando comenzaron y solo las implementaron espontáneamente a medida que mejoraban sus resultados y las tasas de embarazos múltiples comenzaban a aumentar. El mismo procedimiento parece adecuado para las clínicas que se inician, las que podrían transferir un mayor número de embriones hasta cuando empiecen a notar mejorías en las tasas de implantación y aumento en las tasas de embarazos múltiples, que en ningún caso deben exceder a las de las clínicas de experiencia.
Esta flexibilidad controlada permitiría desarrollarlas mejor y más rápido y aseguraría resultados adecuados para las pacientes. En reproducción asistida, como en todos los otros aspectos de la medicina, independientemente del entrenamiento que se haya obtenido, hay un período de iniciación y de aprendizaje que tiene que aceptarse como imprescindible; los médicos deben hacer conocer a las pacientes que están en el primer período del desarrollo de esta metodología y los honorarios deben ser ajustados según sea la situación.
La disposición de los preembriones no utilizados en la transferencia inicial debe quedar muy claramente establecida en las fórmulas de consentimiento y puede ser otro factor de discordia y de preocupaciones éticas para el facultativo que realiza el procedimiento. Las tres alternativas que se han manejado desde el comienzo, basadas en que la pareja que provee los gametos tiene la última palabra en la decisión sobre los embriones, son la congelación, la donación de los mismos, ya sea a otra pareja o al laboratorio para ser empleados en proyectos de investigación aprobados por el Comité de Ética de la Institución o la eliminación de los preembriones. Esta última alternativa nos plantea problemas éticos muy importantes, como sostiene la opinión en disidencia del Comité Americano.
Con antecedentes experimentales muy antiguos, la fertilización de un óvulo humano por un espermatozoide llevada a cabo en el laboratorio, ocurrió en la década de los 70. Los británicos Robert G. Edwards (fisiólogo) y Patrick Steptoe (ginecólogo), una vez familiarizados con el comportamiento del embrión humano en sus inicios más tempranos, se decidieron a implantarlo en el útero de mujeres infértiles por causa de la obstrucción o la ausencia de las trompas de Falopio. Luego de muchos intentos y fracasos lograron el éxito buscado con el nacimiento de Louise Brown en 1978. El embrión fue producto de la unión del óvulo aportado por Lesley Brown con el espermatozoide de su esposo Gilbert John Brown. Semejante acontecimiento conmocionó al mundo, por lo insólito y por abrir inciertas perspectivas en el campo de la reproducción humana. El atrevimiento de Edwards y Steptoe fue, como era natural, cuestionado éticamente.
No hay duda de que este fue uno de los hechos biológicos que sirvieron para consolidar la Bioética como disciplina defensora de los valores morales de la especie humana frente a los eventuales desvíos de la ciencia. Tenía que ser así, pues ese aporte se tiene como el más audaz en toda la historia de la reproducción humana. La prensa internacional lo llamó el caso del "bebé probeta", o "bebé del siglo", y el investigador francés Jacques Testart el "bebé espectáculo". En su momento, John D. Biggers, del Departamento de Fisiología y del Laboratorio de Reproducción Humana de la Escuela de Medicina de Harvard, escribió: "El éxito de Steptoe y Edwards ha atraído la publicidad mundial, alimentando excesivamente la esperanza de muchas parejas estériles.
La técnica es todavía imperfecta; aun aceptando que su bondad se incremente con futuras investigaciones, el procedimiento tendrá que repetirse algunas veces antes de que logre ser efectivo en el 50 por ciento de las pacientes. De ese modo sólo deberá ser usado como último recurso, después de que todos los demás hayan fracasado, sin, embargo, puede ser utilizado en casos en los que las parejas deseen tener su propio hijo y no adoptarlo, o en países donde hay pocos niños disponibles para adopción. Todo hace creer que el peligro de mayores defectos congénitos es alto. El riesgo parece considerablemente más bajo que el encontrado cuando la pareja con defectos recesivos decide tener un hijo, aun sabiendo que un niño anormal puede nacer".
Hemos trascrito este concepto de Biggers por cuanto a poco de divulgada la hazaña del mal llamado "bebé probeta" se plantearon muchos interrogantes técnicos y éticos: ¿Es de verdad bondadoso el procedimiento? ¿Es absolutamente inocuo para la madre y el hijo? ¿No esta el hombre de ciencia contrariando los designios de la Naturaleza? El paso del tiempo, y con él una mayor experiencia, puso de manifiesto que los riesgos que corre la madre a la que se le siembra un embrión producto de la fertilización in vitro y el eventual daño de éste, no son mayores que los observados en el proceso natural, espontáneo.
Sin duda, el "bebé probeta" fue un triunfo del hombre sobre la Naturaleza, pues fue necesario enderezar o subsanar lo que ella había alterado. El hombre, con la inteligencia que Dios le dio, es -debe ser- un auxiliar suyo, su mejor colaborador. Por eso la hazaña de Edwards y Steptoe, en nuestro concepto, no tiene nada de inmoral. Al contrario, es un homenaje a la Naturaleza, un canto a la vida. No obstante, la Iglesia católica cuestiona el hecho de que se hubiera utilizado "una vía diversa de la unión sexual del varón con la mujer" para lograr la concepción. Por eso la rechaza:
"Ciertamente -añade – la FWET (fertilization in vitro and embryo transfer) homóloga no posee toda la negatividad ética de la procreación extraconyugal; la familia y el matrimonio siguen constituyendo el ámbito del nacimiento y de la educación de los hijos. Sin embargo, en conformidad con la doctrina tradicional sobre los bienes del matrimonio y sobre la dignidad de la persona, la Iglesia es contraria desde el punto de vista moral a la fecundación homóloga in «vitro»; ésta es en sí misma ilícita y contraria a la dignidad de la procreación y de la unión conyugal, aun cuando se pusieran todos los medios para evitar la muerte del embrión humano".
Lograda la posibilidad de satisfacer por métodos poco ortodoxos el anhelo de reproducción de la pareja estéril, el afán inquisitivo condujo a los científicos a pisar terrenos aún más movedizos éticamente. La FIVTE amplió sus indicaciones, pues además de la patología tubárica también comenzó a utilizarse en casos de esterilidad de causa no precisada (idiopática), y en situaciones de esterilidad masculina comprobada. Vimos ya que los primeros "bebés probeta" fueron producto de la unión de gametos isoconyugales, entendiendo como tales los aportados por la pareja, es decir, que el niño así nacido poseía la carga genética de sus padres legítimos. Por lo tanto, se considera como un hijo legítimo.
Dado que en algunas ocasiones la infertilidad es debida a falla irreductible, funcional o anatómica, de ovarios o de los testículos, el deseo de un hijo en estos casos es posible con el auxilio de un tercero, es decir, de un donante hombre o mujer según la circunstancia. Será un embarazo producto de un gameto héteroconyugal, que equivale a gameto adoptado. Así ha venido haciéndose cuando la pareja acepta esa injerencia, rechazada francamente por la moral católica. Dice la Iglesia: "La fecundación artificial heteróloga es contraria a la unidad del matrimonio, a la dignidad de esposos, a la vocación propia de los padres y al derecho de los hijos a ser concebidos y traídos al mundo en el matrimonio y por el matrimonio". Y más adelante: "El recurso a los gametos de una tercera persona, para disponer del esperma o del óvulo, constituye una violación del compromiso recíproco de los esposos, una falta grave contra aquella propiedad esencial del matrimonio que es la unidad"11.
Sabemos bien que antes de practicar cualquier procedimiento médico, el paciente debe ser informado acerca de él, de manera amplia y veraz, con el fin de obtener su consentimiento. Este requisito de carácter ético y legal adquiere especial vigencia en los procedimientos de reproducción asistida. Con la pareja deben comentarse y discutirse asuntos tales como los riesgos de la inducción hormonal para producir pluriovulación, los de la laparoscopia para captar los óvulos, el número de óvulos que irán a extraerse, el destino de los óvulos residuales; posibilidades de éxito, los costos económicos, etc. La utilización de gametos extraconyugales obliga, con mayor razón, al consentimiento informado de la pareja. Sin él no se puede pensar en adelantar el procedimiento, pese a que el fin buscado es bueno; el médico que lo practica sin cumplir ese requisito queda expuesto a sanción legal y moral. Fue este el error cometido por el Dr. Ricardo Ash, en Estados Unidos, al que hicimos referencia en la Introducción, lo que lo obligó a huir de dicho país para evitar la sanción legal.
Ante la imposibilidad bionatural de que el hijo pueda ser concebido por el matrimonio, una posibilidad de que pueda ser traído al mundo en el matrimonio es utilizando un gameto extraño a éste, es decir, participación de un tercero, que equivale a un proceso seudonatural. Si se trata de una pareja de inteligencia madura, estable emocionalmente, que considera que la llegada de un hijo va a proporcionarles felicidad no obstante ser parcial su autoría genética, el médico puede sugerir el procedimiento. De seguro no va a aflorar en el matrimonio un sentimiento de culpa, ni a ponerse en duda la unidad y respeto conyugal. Nacido "dentro del matrimonio", el hijo tendrá todos sus derechos.
Por supuesto que el anonimato del donante debe estar asegurado para evitar demandas futuras por paternidad, como también para proteger al vástago y a sus padres sociales. La eventualidad de que el niño llegue a conocer su identidad genética podría derivar en conflictos, menores, sin duda, de los que se presentan cuando se trata de hijos adoptivos, que carecen de vínculo genético. No todo el afecto que se siente hacia los padres, ni el de éstos hacia los hijos, es fruto de la afinidad genética. El amor y la consideración recibidos y prodigados son los ingredientes que despiertan de verdad el afecto. Por eso los hijos adoptados, cuando se los suministran, aman entrañablemente a sus padres adoptivos.
En la circunstancia de la pareja estable, bien avenida, que acepta conscientemente la intervención de un tercero no conocido para satisfacer el vehemente deseo de poseer un hijo, no puede interpretarse como una infidelidad matrimonial pues ésta, en realidad, no se configura, ya que se conserva la exclusividad sexual mutua. Es cierto que con la participación de un tercero se desvirtúa la línea genética, raíz o linaje que ha sido tenida como un elemento de alto valor psicológico, legal y médico. Sin embargo, la pérdida parcial de ese linaje no debe mirarse como inmoral en todos los casos. El que arriba hemos descrito como ejemplo, tiene atenuantes morales válidos, que al ser reforzados con las precauciones que puedan obviar eventuales conflictos de carácter jurídico, el hijo no sufrirá daño moral alguno.
Como en el proceso de la reproducción asistida no sólo interviene el querer de la pareja -su autonomía-, sujeto a sus propios principios y valores morales, sino también la determinación ética del médico, ¿puede considerarse aceptable moralmente su intervención en los casos de fertilización in vitro y transferencia de embrión, tanto con gametos isoconyugales como héteroconyugales? Su actuar ético es producto de muchos factores, según lo señalamos previamente. En tratándose de la reproducción asistida, su decisión puede verse influida por situaciones derivadas de la técnica misma, de cada uno de los cónyuges, de la familia, la sociedad, la ley y la religión. El análisis de todas ellas permitirá deducir qué es lo más conveniente para la pareja que ha acudido en demanda de ayuda, como también para alguien que ninguno de los tres conoce aún pero que no debe ser ignorado. Si su colaboración va a contribuir a que ocurra "lo más conveniente", actuará en conciencia y, por lo tanto, su comportamiento será ético. Al tiempo que se preserva el principio ético de "no hacer daño" se exalta el de "beneficencia", como que al lograr un hijo deseado se está favoreciendo la felicidad del matrimonio, dándole su verdadero sentido social y afectivo, que de otra manera se habría visto sustituido por la adopción de un hijo sin ningún nexo genético, o, lo peor, criando un perro o un gato.
En caso de no estar casada la pareja, ¿debe negarse el médico a prestar sus servicios? Aun cuando el ideal moral es que toda pareja con deseo de descendencia esté casada, no tendría buen recibo que el médico rehusara la asistencia profesional por ausencia del vínculo matrimonial. El médico, en cumplimiento de su compromiso moral de hacer el bien, no se puede excusar en principio.
Piénsese que la legalidad del matrimonio no es una prenda de garantía que asegure la estabilidad conyugal. Claro está que por no tratarse de casos de urgencia, de vida o muerte, puede no acceder, si lo solicitado es contrario a sus propias normas morales. Probablemente haya especialistas en reproducción asistida que rechacen parejas que no están unidas en matrimonio. Otros, por el contrario, las aceptarán al considerar que ese es un asunto de competencia privada, sobre el cual no debe intervenir el médico. De todas formas, cada caso amerita una reflexión ética particular. Si la pareja justifica su solicitud con la tesis de que desea un hijo para darle sentido a la vida conyugal, para hacer realidad el ideal de familia, el médico debe investigar si se trata en verdad de una pareja estable, compuesta por personas conscientes y responsables. A lo estrictamente técnico, el médico debe sumarle ingredientes sociales y, por supuesto, éticos. Si no lo hace actúa como un simple comerciante, carente de conciencia humanística. Para que su juicio médico-ético sea lo más correcto posible, podrá ser recomendable el concurso de otros profesionales; por ejemplo, un psicólogo o una trabajadora social.
Atrás registramos el pensamiento de la Iglesia Católica, que puede incidir en la determinación de la pareja y del médico, si profesan ese credo. En cuanto a la ley civil dominicana, aún no existe legislación específica al respecto, pese a que no han faltado intentos para conseguirla.
Con ocasión de la 39a Asamblea reunida en Madrid, España, en octubre de 1987, la Asociación Médica Mundial adoptó la siguiente declaración sobre la fecundación in vitro y el trasplante de embriones: "La fecundación in vitro y el trasplante de embrión constituyen una técnica médica que se utiliza en muchas partes del mundo para tratar la esterilidad. Puede beneficiar tanto a los pacientes individuales como a la sociedad en general, no sólo porque corrige la esterilidad sino también porque ofrece la posibilidad de evitar los desórdenes genéticos, y de intensificar la investigación básica sobre la reproducción y contracepción humanas.
"La AMM insta a los médicos a actuar conforme a la ética y con el debido respeto por la salud de la futura madre, y por el embrión, desde el comienzo de la vida. Con el fin de ayudar a los médicos a identificar y cumplir sus obligaciones éticas, la AMM ha promulgado esta declaración:
"La asistencia médica en materia de reproducción humana se justifica, desde un punto de vista ético y científico, en los casos de esterilidad que no responden al tratamiento farmacológico o quirúrgico, especialmente en casos de:
- incompatibilidad inmunológica, b) obstáculos irreversibles al contacto entre gametos masculinos y femeninos, c) esterilidad por causas desconocidas.
"En todos estos casos, el médico sólo puede actuar con el pleno consentimiento informado de los donantes y los receptores, y debe siempre actuar en el mejor interés de la criatura que va a nacer por este procedimiento.
"El médico tiene la responsabilidad de suministrar a sus pacientes, de manera comprensible para ellos, suficiente información sobre el propósito, métodos, riesgos, inconvenientes y desilusiones inherentes al procedimiento, y debe obtener de ellos su consentimiento informado sobre el citado procedimiento. Tal como sucede en cualquier tipo de procedimiento electivo, el médico debe poseer la formación especializada adecuada antes de asumir la responsabilidad de aplicar el procedimiento. El médico debe actuar siempre conforme a las leyes y reglamentos en vigor así como a las normas éticas y profesionales establecidas por su asociación médica nacional y por otros organismos médicos competentes de la comunidad.
A la vez, los pacientes tienen derecho al mismo respeto del secreto profesional y de la vida privada que se requiere para cualquier otro tratamiento médico.
"Cuando las técnicas de FW producen un exceso de óvulos que no van a ser utilizados para el tratamiento inmediato de la esterilidad, su uso debe determinarse de acuerdo con los donantes. Los óvulos en exceso pueden ser: a) destruidos, b) crioconservados, c) fecundados y crioconservados.
"El conocimiento científico de los procesos de maduración, fecundación, así como de las primeras etapas de desarrollo pluricelular está todavía en sus comienzos. Por ello, conviene continuar el estudio y la experimentación de los fenómenos físicos y químicos en este campo, respetando estrictamente los principios de la Declaración de Helsinki y con el acuerdo escrito de los donantes.
1.3.2 Donación de oocitos.
Uno de los aspectos límites de la donación de oocitos parece centrarse en la edad de la paciente. Es bien claro que con la tecnología disponible en la actualidad, se pueden lograr gestaciones en mujeres que han pasado con holgura la menopausia y la edad límite de las posibilidades tecnológicas no se ha determinado; quiera el destino que no aparezca un diseño experimental destinado a establecerlo.
Los argumentos en pro de una extensión de la edad reproductiva sin límites claros, han sido expuestos por diversos autores. La posible demanda por este tipo de procedimientos no se conoce, pero puede llegar a ser considerable. La disponibilidad de oocitos constituye un factor limitante y seguramente requerirá el establecimiento de prioridades con respecto a las enfermas más jóvenes.
Algunos programas de donación de oocitos han establecido la edad límite en 45 años, tomando en cuenta la edad máxima fisiológica en la que las posibilidades de gestación natural se reducen prácticamente a cero.
Al respecto, un editorial de la famosa revista médica inglesa The Lancet da números claros sobre reproducción natural. Solo el 0.00009% de las concepciones en Inglaterra y Gales de 1990 ocurrieron en mujeres de más de 50 años. El editorial llama la atención acerca de algunos factores que deben ser considerados: el riesgo de la mujer, el derecho de los niños a crecer en un hogar estable y con atención, el derecho de la donante a opinar sobre el destino de sus óvulos y la competencia por los oocitos disponibles entre mujeres jóvenes y mayores. La mortalidad materna en la misma área durante el período 1985-1987 fue de 5.3 por cada 100,000 embarazos para mujeres de 20 a 24 años y se elevó a 53.9 en las grávidas de más de 40 años. Y plantea la siguiente pregunta: ¿Hasta dónde esta valoración del riesgo médico debe llevar al clínico a rehusar establecer este tipo de embarazo?
Poco tiempo después comenzaron a aparecer las publicaciones favorables. Los argumentos utilizados fueron: Los riesgos no han sido definidos claramente; el dolor y sufrimiento detrás del deseo de maternidad no nos da el derecho de considerarlo exagerado; el problema del interés excepcional por el niño es muy complejo. ¿Por qué los hombres tienen el derecho de procrear tardíamente en la vida y las mujeres no? Las mujeres se casan muy tarde y deciden tener hijos cuando están próximas a la menopausia; existe libertad del individuo de hacer algo cuando no ocasiona daño y varios otros argumentos dentro de esta línea de pensamiento; el rango de la vida de la mujer se ha extendido hasta la edad de 80 años y, por lo tanto, la edad límite para la donación debería fijarse en los 60 años; las parejas de edad se hallan muy bien calificadas para criar niños. ¡Esta estúpida naturaleza nuestra que trata de que solamente las personas jóvenes tengan hijos!
Casi no se hace referencia al papel del médico excepto una que citamos: "los equipos médicos a los cuales se les pide que provean estos tratamientos (en estos casos, son mera tecnología) pueden rehusar en la creencia de que su decisión es la mejor para la sociedad, lo que sería una interferencia con el derecho del paciente y una utilización errónea de su responsabilidad para con la sociedad que lo entrenó".
A decir verdad, creemos que cuando un estudiante decide ser médico nunca piensa que va a tener que tomar decisiones sobre este tipo de problemas sociales, los que ciertamente son preocupantes, pero para los cuales no se les capacita para decidir; o que deberán complacer, casi como obligación, deseos o pedidos de individuos.
Nos parece que posiciones como ésta dejan muy poco espacio para que el médico exprese alguna opinión acerca de su participación o de su negativa a tomar parte. Y no hemos encontrado nada publicado o dicho por alguien a este respecto.
| Página siguiente |