Evaluación de la capacidad operativa de los hospitales de Trujillo frente a la atención de pacientes de demanda masiva (página 2)

Este panorama justifica la necesidad de contar con servicios asistenciales con una capacidad operativa bien consolidada y flexible y con redes que enlacen los servicios en un sistema efectivo y eficiente.

La importancia que revisten los desastres indudablemente resultan obvios para cualquier persona con sentido común; muchos de ellos no requieren de un análisis profundo para saber el daño que pueden ocasionar, tanto en vidas, como en recursos materiales.

Como ya se mencionó, las situaciones de emergencia exigen una capacidad técnica adecuada de los profesionales de la salud, con una iniciativa característica y propia, hacia la solución de los problemas, que la situación a si lo amerita. La administración de las medidas de emergencia con posterioridad a los desastres, es una de las funciones que más dependen de un esfuerzo concertado y coordinado entre las instituciones del sector salud. Frente a lo anteriormente señalado, es importante señalar que la respuesta de atención a la salud en situaciones de desastres, pese a ser oportuna, podría resultar insignificante, si esta es desorganizada y por lo tanto ineficaz e insuficiente.

• Enunciado del Problema:

De lo expresado anteriormente, nos encontramos ante el siguiente problema:

¿Tendrán los Hospitales de la ciudad de Trujillo suficiente Capacidad Operativa para responder a una demanda masiva de pacientes producto de un desastre?

• Objetivo de la Investigación:

Frente a este problema se plantea el siguiente Objetivo:

Determinar cual es la Capacidad Operativa de respuesta de los hospitales de la Ciudad de Trujillo para responder a pacientes de demanda masiva, como los producidos en un desastre.

• Hipótesis general:

En esta perspectiva nos planteamos la siguiente hipótesis:

Los Hospitales de la Ciudad de Trujillo no cuentan con una capacidad operativa suficiente para atender pacientes de demanda masiva producidos en un desastre.

Justificación del problema

Nos interesa y nos preocupa la pasividad con que nuestros servicios hospitalarios podrían tener frente a una afectación por fenómenos naturales o provocados que sean de una magnitud tal que sobrepase su capacidad de respuesta, sobre todo por los daños que se pudieran presentar tanto en vidas humanas como en infraestructura sanitaria. Con respecto a esto último, se perdería el funcionamiento de sus instalaciones que afectaría su inversión y causaría un impacto negativo para el bienestar general, toda vez que mermaría la capacidad de atenciones de salud, con grave deterioro en el bienestar socio- económico de la región.

A pesar que nuestros hospitales cumple un rol preponderante en las atenciones de salud frente a los desastres, nos preocupa que estos no puedan cumplir a cabalidad el rol que les compete frente a tales eventos

Los hechos ocurridos por la insania terrorista en Tarata- Lima, nos llevaron a la conclusión que los hospitales del entorno a un desastre, pueden verse sobrepasados en su capacidad operativa atencional, lo cual si no existe coordinación puede generar caos, al no "saber donde llevar" a los pacientes, con el consecuente revés negativo, tanto en daño a la salud de los heridos, como en el impacto negativo que se puede generar. Esto es importante sobre todo si tenemos en cuenta que los hospitales nunca se encuentra exclusivamente abiertos y listos para heridos en desastres, si no que en ellos encontramos, pacientes residentes y ambulatorios; a si como, profesionales de la salud y empleados que cumplen roles rotativos o no son estables, lo cual complica aun mas el panorama. Todo lo cual genera vulnerabilidad de estos componentes.

Por todo ello creemos que este trabajo debe servir de reflexión para que se tenga en cuenta la capacidad de respuesta organizada y coordinada que deben tener los hospitales de una comunidad, cuando tengan que atender heridos por un desastre.

Materiales y método

El presente es un estudio descriptivo, basado en la realización de una revisión bibliográfica amplia respecto del tema, al que luego se ha hecho un análisis concienzudo, tomando como puntos referenciales a los tres grandes hospitales de nuestra ciudad, y con el apoyo proporcionado por la Gerencia regional de Salud y de la Compañía de Bomberos de nuestra ciudad, poder finalmente alcanzar algunas propuestas y críticas que esperamos sirvan para mejorar la calidad de vida de la población

CAPÍTULO I

Los desastres

1.1 Algunas definiciones

* Riesgo: Probables daños sociales, ambientales y económicos esperados por una comunidad frente a un evento específico y durante un tiempo de exposición determinado.

* Amenaza: Factor externo de riesgo, representado por la potencial ocurrencia de un suceso destructor de origen natural o generado por la actividad humana, que puede manifestarse en un lugar específico, con una intensidad y duración determinada.

* Vulnerabilidad: Factor interno de riesgo de un sujeto, objeto o sistema que determina su predisposición de daños frente a una amenaza específica.

* Vulnerabilidad estructural: Está referido a los elementos que soportan el peso de un edificio: Ubicación, bases, cimientos en función al tipo de suelo y resistencia de los elementos estructurales (Columnas, Vigas, Soportes estructurales).

* Vulnerabilidad no estructural: Este componente se refiere, a los elementos que completan la infraestructura del establecimiento: Distribuciones, Paredes no soportantes, falsos pisos, dinteles, puertas, ventanas, instalaciones, equipamiento empotrado, accesos, etc.

* Vulnerabilidad organizativo-funcional: Está referido a la estructura organizacional y funcional de la Comunidad, Institución u Organización específica, a los planes, los preparativos y entrenamiento del grupo humano para hacer frente al riesgo identificado

1.2 Los Desastres

Un documento del PNUD (35), nos refiere que los desastres ocurren cuando las amenazas se enfrentan a situaciones vulnerables. Frente a ello, es necesario una ayuda adecuada de emergencia tendiente a salvar vidas y proteger el medio ambiente.

El mismo documento hace referencia a que cada día es más confusa la distinción entre amenazas naturales y las causadas por el hombre; a si por ejemplo: los accidentes tecnológicos y químicos que causan contaminación del aire y del agua y la desertización, destruyen el medio ambiente, pudiendo conducir a desastres, hechos muy relacionados con el rápido crecimiento de la economía, la globalización entre otros, todo lo cual tiende a aumentar los desastres causados por el hombre.

Norma Carrillo y Enrique Guadalupe (5), nos mencionan que todas las áreas urbanas donde el hombre intensifica sus actividades económicas y sociales son consideradas problemas ambientales. Todos los desastres naturales deterioran el entorno ambiental del hombre porque degradan la calidad de vida de sus habitantes, la calidad de los recursos naturales renovables existentes y producen un desequilibrio ecológico substancial, y el hecho hace de que dichas áreas se hagan vulnerables a la actividad de los diversos desastres naturales, también el propio hombre deteriora su seguridad; así por ejemplo el abandono de andenería en ciertas zonas, el sobrepastoreo con ganado caprino y por consiguiente la desaparición de pastos, arbustos y suelos pueden acelerar los procesos de avenidas de huaycos u otros flujos torrenciales.

En la entrevista que le realiza Carlos Musse a Marieta Provopoulos (4), esta hace mención a algunos desastres ocurridos en nuestro país, como son:

– 1991, el cólera volvió al Perú

– 1999, fiebre amarilla en Iquitos

– 2001, Terremoto en Arequipa

– 2004, heladas e inundaciones en Puno

Indudablemente que este autor no menciona el último terremoto acontecido en nuestro país, como es el de Ica que causó gran destrucción y daño no solo a la salud de las personas, si no también a la infraestructura arquitectónica de sus ciudades.

La ONG Médicos del Mundo (19), nos hace referencia que más de 250 millones de personas se ven afectadas cada año por las catástrofes naturales, que se han incrementado debido al cambio climático. Es un tercio más de población que hace diez años y los más afectados son los más pobres del planeta.

Nuestra ciudad también se ve amenazada por una serie de eventos desastrosos que los podemos resumir en:

* Naturales:

– Geofísicos, como terremotos, inundaciones

– De salud, como las epidemias de cólera, dengue, entre otras.

* Provocadas, como los incendios, accidentes de transporte aéreo y terrestre, entre otros.

1.3 Desastre hospitalario

Rosa Urania (39), nos hace referencia a que, en un hospital se produce una situación de emergencia o desastre, cuando los recursos existentes son inadecuados para hacerle frente de manera inmediata a la demanda de atención hospitalaria producto de alguna catástrofe, donde el numero de casos de emergencia simultaneas recibido, no pueden ser atendido con prontitud y eficacia bajo los métodos normales de operación del centro.

1.4 Daños provocados por los desastres

Norma Carrillo y Enrique Guadalupe (5), se refieren al comportamiento humano y los desastres, haciendo referencia a que los procesos geológicos que afectan a poblaciones urbanas están asociados al mal manejo de recursos naturales, falta de planificación urbana y la injusta distribución de los espacios urbanos con criterios económicos.

La contaminación de los recursos naturales y el impacto de procesos geológicos en el modelaje de una zona donde el hombre se asienta no ha tenido ningún valor en las decisiones del Estado, ni han fortalecido las propuestas de las comunidades.

La creciente migración andina (5) ha generado núcleos humanos que al ser marginales en sus demandas sociales y económicas están tornándose peligrosos para el equilibrio ecológico. Las necesidades insatisfechas los convierten en agentes de degradación del medio ambiente pudiéndose ya percibir los principales impactos en los recursos naturales, en la salud y bienestar de las poblaciones y la contaminación de los recursos como deforestación, pérdida de suelos, expansión de poblaciones. La depresión económica de las poblaciones marginales y suburbanas se constituyen en factores de degradación ambiental y conflicto social que presionan sobre los recursos naturales y procesos geológicos convirtiéndolos en procesos irreversibles o de alto costo.

El asentamiento de pequeños grupos poblacionales en lugares no autorizados y de riesgo, puede dar lugar a que fenómenos como los huaycos o inundaciones no solo afectarían a ellos, si no también a nuestra ciudad, como lo que ocurrió en el anterior fenómeno del niño con un desborde de la "quebrada de León"; se produciría:

• Destrucción y deterioro de viviendas

• Contaminación del aire por descomposición de la materia orgánica, desechos y por animales muertos.

• Alteraciones en el suministro de agua y en el desagüe, lo cual daría como resultado la creación de focos de infección.

• Posible propagación de epidemias

• Alteraciones en el tránsito vehicular

• Pérdidas en el patrimonio cultural y natural, entre otros.

La OPS (30) en su guía para la promoción de la mitigación de desastres, nos muestra el siguiente cuadro con hospitales y centros de salud dañados en América Latina y el Caribe según desastres, correspondientes a los años 1985 al 2001:

Cuadro 1. Hospitales y centros de salud dañados o destruidos en América Latina y el Caribe según desastres naturales seleccionados (1985 – 2001)

El mismo documento (30) nos dice que los fenómenos naturales severos afectan en forma directa la operación de los sistemas de salud, de la siguiente manera:

• produciendo daños en las instalaciones de los servicios de salud;

• ocasionando daños en la infraestructura de la región, generando la interrupción de los servicios básicos indispensables en la función de salud y destruyendo las vías de comunicación;

• causando un número inesperado de muertes, lesiones o enfermedades en la comunidad afectada, excediendo la capacidad de atención terapéutica de la red de servicios.

Y en forma indirecta:

• generando movimientos de población, espontáneos y organizados, desde zonas afectadas hasta áreas donde los sistemas de salud pueden no contar con la capacidad suficiente para asistir a la nueva población;

• aumentando el riesgo potencial de transmisión de enfermedades contagiosas y aumentando el riesgo de enfermedades psicológicas en la población afectada;

• generando desabastecimiento de alimentos, con la consecuente desnutrición de la población;

• reduciendo, eliminando y/o encareciendo la prestación de servicios de salud (tanto a nivel curativo como a nivel preventivo);

• afectando (reduciendo, eliminando y/o contaminando) el abastecimiento de agua limpia, segura y potable;

• modificando las prioridades de salud, donde se suspenden campañas de salud pública para atender las necesidades emergentes.

La guía de la OPS (30) para la promoción de la mitigación de desastres, nos refiere que la vulnerabilidad de las instalaciones hospitalarias ante una potencial amenaza de la naturaleza se manifiesta en seis rubros principales:

a).Edificaciones: la ubicación y las especificaciones de construcción, en particular los aspectos de diseño, resistencia de materiales y vulnerabilidad física, son condicionantes de la resistencia de los hospitales ante eventos naturales. Cualquier elemento arquitectónico desprendido o derrumbado debido a un desastre natural significa costos económicos y humanos.

b).Pacientes: es usual que los centros de atención médica funcionen durante las 24 horas del día y a un 50% de su capacidad de servicio, por lo que cualquier catástrofe involucra un efecto amplificado de riesgo para los pacientes. Las listas de espera aumentan, al no ser posible atender toda la demanda habitual y la provocada por la emergencia. También los pacientes sufren frente a la reducción en la oferta de servicios debido a instalaciones dañadas, evacuadas parcialmente o inoperantes.

c).Camas de hospital: en la situación que sigue a un desastre natural, es frecuente que disminuya la disponibilidad de camas para la atención inmediata de heridos.

d).Personal médico y de apoyo: la pérdida de personal médico o de apoyo, a raíz de un desastre, constituye un considerable trastorno para la asistencia de heridos. Para no perder capacidad resolutiva, debe recurrirse a la contratación de personal externo temporal, lo que ocasiona una carga económica adicional.

e).Equipo e instalaciones: en un hospital, los daños a los elementos no estructurales (el equipo, las instalaciones y los materiales médicos) pueden ser de tal importancia que superen el costo de los elementos estructurales; a veces dichos daños pueden ser menores, pero tan críticos que provocan que el hospital deje de funcionar.

f).Servicios básicos o líneas vitales: la capacidad de funcionamiento de los hospitales se apoya en las instalaciones de agua, electricidad, comunicaciones, eliminación de residuos, que no siempre operan de manera autónoma en las instituciones de salud. Cuando un desastre natural afecta alguno de estos servicios, se afectará el funcionamiento del hospital.

En el plan sectorial de prevención y atención de emergencias y desastres del sector salud del MINSA (21) se menciona que la vulnerabilidad dominante en los establecimientos de salud a nivel nacional, es elevada, ya que muchos de ellos son muy antiguos habiéndose superado ampliamente sus tiempo de uso, además de no haber sido construidos con este fin, sino para otros fines (vivienda, locales comunales u otros, como el hospital Belén o el hospital Las Mercedes de Chiclayo) y su ubicación no ser la más adecuada. A nivel sectorial no se cuenta con un programa regular que permita la realización de los estudios de vulnerabilidad en los establecimientos de salud.

En el mensaje del Secretario General de la Naciones Unidas en el Día Internacional para la Reducción de Desastres (27), a propósito del tema: "El hospital más costoso es el que falla", hace referencia a que cientos de instalaciones de salud y hospitales resultan destruidos o dañados por los desastres ocasionados por amenazas naturales. Cuando los hospitales y las instalaciones de salud dejan de funcionar durante y después de los desastres, millones de personas no reciben la atención de emergencia que necesitan. "El precio que pagamos por las fallas de los hospitales cuando ocurren los desastres es demasiado alto. En comparación, el costo de lograr que los hospitales sean seguros es mínimo. El hospital más costoso es el que falla".

El daño de los centros que ofrecen atención básica de salud durante los desastres puede representar un duro golpe para la infraestructura y los sistemas nacionales de salud, lo cual algunas veces deja a poblaciones enteras sin un acceso adecuado a los servicios primarios y a las instalaciones de salud aún meses después de la tragedia, como lo ocurrido a los hospitales de Ica a propósito del terremoto próximo pasado.

García Concheso, (13) refiere que, aproximadamente el 50% de los 15.000 hospitales en América Latina y el Caribe están ubicados en zonas de alto riesgo, y muchos de ellos carecen de programas de mitigación de desastres, planes de emergencia o de la infraestructura apropiada para hacer frente a sismos, huracanes y otros fenómenos naturales.

El MINSA es su plan sectorial de prevención y atención de emergencias y desastres del sector salud del 2004 (21), menciona que el fenómeno del Niño de 97 – 98 fue el más catastrófico del Siglo XX, causando la muerte de 364 personas, 412 heridos; afectó directamente a unas 600 mil personas, con 75, 600 viviendas afectadas, 32, 400 viviendas destruidas, 51, 125 hectáreas de cultivo destruidas, carreteras y puentes destruidos. En los aspectos relacionados a la salud se presentaron enfermedades diarreicas agudas y el cólera (esto se sintió en los estratos más pobres). La carencia de servicios básicos de agua potable y alcantarillado fue el principal factor de riesgo. También se presentaron enfermedades transmitidas por vectores como la malaria y dengue.

En el reporte de Cáritas del Perú a propósito del terremoto en Ica (3) se hace referencia a 519 muertos y 1,844 heridos; 59,800 familias damnificadas y 21,244 afectadas; 59,795 viviendas destruidas y 21,237 afectadas; 73 colegios destruidos y 888 afectados; 11 establecimientos de salud destruidos y 111 afectados (Reporte oficial de daños al 5 de septiembre de ese año).

En el mismo documento de Cáritas (3), se hace referencia también a la situación del sector salud, presentando los siguientes daños:

* Pisco: 2 hospitales destruidos, 22 centros de salud afectados

* Ica: 4 hospitales afectados. 19 centros de salud están operativos.

* Chincha: 1 hospital 100 % operativo, 1 hospital 60 % operativo. La red tiene 29 establecimientos, solo 3 fueron afectados.

1.5 Los incendios urbanos y accidentes de tránsito

Son sucesos, definidos como la acción descontrolada del fuego sobre la vida y propiedad, se ha manifestado en los últimos años como el más destructivo, especialmente sobre la vida de las personas. Tal es el caso del incendio de grandes proporciones producido el 29 de diciembre del año 2001 en las inmediaciones de Mesa Redonda en el centro de Lima, el cual generó 267 muertes, más de 247 heridos, 143 desaparecidos y decenas de millones en pérdidas económicas, tanto en infraestructura como en mercadería de medianos, pequeños y micro comerciantes (21).

El 1 de enero del año 2000, un incendio destruyó gran parte de la infraestructura de un almacén de tres pisos en la cuadra 8 del jirón Miró Quesada, en el Cercado de Lima. Otro evento que ha impactado en la sociedad peruana es el producido en abril del 2002 en la discoteca «Utopía» en el Centro Comercial Jockey Plaza, que dejó una veintena de fallecidos y un número similar de heridos (21).

Los accidentes de transporte también merecen un comentario, sobre todo aquellos ocurridos en las carreteras, la mayoría de los cuales son producidos por irresponsabilidades relacionadas con el alcohol y con el exceso de trabajo (cansancio), hechos que han y vienen causando muchas muertes y lesionados, sin que a la fecha exista n control adecuado del mismo. Los accidentes de transporte aéreo son escasos, pero cuando se produce da lugar a grandes pérdidas, sobre todo de vidas.

CAPÍTULO II

Como responder a los desastres

2.1 Una Visión de como se están manejando los desastres

Morales-Soto (23), refiere a que algunos estudios técnicos han permitido conocer el grado de acumulación de factores diversos de vulnerabilidad en grandes hospitales del país tanto en los aspectos físicos como en los organizativos. También se ha definido las opciones de protección en los ámbitos de la prevención, mitigación y preparativos para desastres y de la asistencia médica para afrontar las situaciones de emergencia y desastres. El sector salud y los organismos rectores en la preparación para calamidades han desarrollado un prolongado esfuerzo para aminorar el riesgo y enfrentar los efectos de estas ocurrencias.

Las universidades, por su lado, han contribuido con la implementación de programas educativos tanto en el pre-grado como en el post-grado; en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos desde 1993 se han formado 182 especialistas en medicina de emergencias y desastres, ha producido además importantes trabajos de investigación y material educativo (23).

En España, según refieren Pacheco Rodríguez; Álvarez García; Hermoso Gadeo; Serrano Moraza (33) no se ha llegado a acuerdos para distribuir bien la cobertura o la asistencia a un tipo específico de emergencias. Así, se da la paradoja de coexistir varios servicios de forma competitiva en una misma área, mientras otras carecen de servicio alguno.

En la actualidad existe una tendencia a la completa medicalización de las Unidades Sanitarias de los Servicios de Fuego y Rescate, como ha ocurrido en Málaga, Zaragoza y Bomberos de la Comunidad de Madrid (SERCAM).

Resaltan la labor social de organismos como Cruz Roja Española, la asociación DYA de Ayuda en Carretera y Protección Civil (1985) en la respuesta sanitaria a las emergencias. En algunas ocasiones y lugares han ofrecido asistencia avanzada medicalizada, aunque habitualmente dan respuesta con un escalón básico a las emergencias (33).

El ente autónomo Aeropuertos Nacionales y Navegación Aérea dispone de un servicio operativo para la emergencia médica y catástrofes, repartido por toda la geografía española, compuesto por 59 médicos, 98 DUEs y 11 auxiliares de Transporte Sanitario, 23 ambulancias medicalizables y 71 de traslado, así como su propio dispositivo de Fuego y Rescate (33).

En Suecia, un Análisis situacional en emergencias menciona que el aumento de la frecuencia de los desastres y los daños conexos en la región forman parte de una tendencia mundial causada por una mayor vulnerabilidad y que posiblemente refleje también cambios en las condiciones climáticas (8). Mientras que los riesgos mundiales parecen estar aumentando, la asistencia global para situaciones de emergencia en el mundo continúa disminuyendo, siguiendo la tendencia iniciada en 1992. Debido a estas tendencias, es indispensable que la región salga del círculo vicioso de destrucción y reconstrucción y aborde las causas fundamentales de su vulnerabilidad, en vez de limitarse a tratar los síntomas y esperar hasta que se produzca un desastre.

En un sentido practico, el análisis del circulo vicioso: vulnerabilidad – desastre – pobreza debe ser tomado en cuenta a la hora de realizara el Análisis Situacional, para diseñar la respuesta orientada a la reducción del riesgo y al desarrollo sostenible.

Las causas principales de la vulnerabilidad de la región son la urbanización rápida y no regulada, la persistencia de la pobreza urbana y rural generalizada, la degradación del medio ambiente causada por el mal manejo de los recursos naturales, la política pública ineficiente y los rezagos y desaciertos de las inversiones en infraestructura. En la región se invierte muy poco en la mitigación de amenazas naturales, puesto que la política en materia de desastres se ha centrado principalmente en la respuesta a situaciones de emergencia (8).

La Pan Americah Health Organization (PAHO) propone que para reducir el riesgo y asegurar la respuesta adecuada y oportuna frente a los daños es indispensable que el sector salud disponga de planes y procesos de organización y coordinación sectoriales, estructurados e implementados anticipadamente, involucrando a las instituciones del sector, buscando la mejor utilización de los recursos y la complementariedad de los servicios. A si mismo, recomiendan que los hospitales deben cumplir una función esencial en situaciones de desastres, pues son los articuladores de la respuesta y los lugares donde la población busca atención a sus necesidades inmediatas de salud (34). Un hospital seguro es aquel establecimiento de salud cuyos servicios permanecen accesibles y funcionando a su máxima capacidad instalada y en su misma infraestructura inmediatamente después de un fenómeno destructivo de gran intensidad de origen natural.

Por otro lado, proponen que los hospitales cuenten con planes integrales para identificar los riesgos, reducirlos y hacer frente a las emergencias y los desastres. Estos planes hospitalarios deben estar integrados a los planes sectoriales y comunales de acuerdo a su correspondiente nivel de cobertura y complejidad (34).

Chávez Machado (6), menciona que en Santa Cruz de la Sierra- Bolivia se propuso la elaboración de un plan hemisférico de acción para la reducción de la vulnerabilidad del sector educativo a los desastres.

El mismo Chávez Machado, menciona que en 1999, durante la reunión hemisférica del DIRDN en San José de Costa Rica, se decide establecer una secretaría técnica de coordinación general a fin de que el plan sea promovido e implementado en todos los países del hemisferio.

En el I Forum tecnológico especial de salud y desastres, desarrollado en Cuba (11), nos hablan de la experiencia que se ha alcanzado en este país ante múltiples situaciones de desastres, incluso existe todo un centro de referencia para medicina de desastres, en la cual participan coordinadamente todas las provincias del país incluyendo los diferentes niveles del sistema nacional de salud, tratando de formular estrategias orientadas a evaluar, pronosticar, prevenir y mitigar los desastres naturales mediante la asistencia técnica, la transferencia de tecnología, los proyectos de educación y la capacitación.

No olvidemos que Cuba esta "azotado" constantemente por fenómenos naturales como los huracanes, los cuales causan grandes daños a la salud y la infraestructura del país.

En Paraguay, Carlos Pozzi (36), hace mención a la promulgación por parte del congreso de la república de la ley 153, mediante la cual se crea El Comité de Emergencia Nacional cuyo objetivo primordial es, prevenir y contrarrestar los efectos de los desastres originados por los agentes de la naturaleza o de cualquier otro origen, como asimismo promover, coordinar y orientar las actividades de las instituciones públicas, municipales y privadas abocadas a la prevención mitigación, respuesta y rehabilitación de las comunidades afectadas por situaciones de emergencia.

En Argentina, Enrique Stein (37), nos habla de la realización de unas jornadas orientadas a abrir un espacio a la discusión y reflexión, acerca de los fenómenos potenciales y fijar condiciones, para elaborar preparativos en "Administración en Salud". La idea es la de pone énfasis en el pre-desastre, con el fin de estar preparados, en caso de que éste se presente y así, evitar "el segundo desastre", el cual nos puede encontrar desorganizados frente al desastre original. Otra intención destacable, como una respuesta social al problema, es la de conjugar el saber científico con el popular, para que gire sobre la necesidad de la gente y no de Intereses sectoriales o económicos individualistas.

En Guatemala, en septiembre de 1992, se realizo el seminario taller "Hacia una Acción Coordinada en caso de desastres". El evento contó con el auspicio de la Oficina de Asistencia para Desastres en el Exterior (OFDA) y de la AID, con la colaboración del Comité Nacional de Emergencia (CONE). Entre las conclusiones se enfatizó en la necesidad de establecer un sistema de coordinación y apoyo al comité nacional de emergencia, para proporcionar asistencia eficiente y oportuna a las poblaciones afectadas o en situación de alto riesgo (7). El sistema está Integrado por ONGs nacionales e Internacionales, instituciones privadas nacionales e instituciones bilaterales y multilaterales. En dicha oportunidad se elaboro un documento guía para la coordinación de acciones en caso de desastres en el que se señala dentro de sus responsabilidades más importantes, la de colaborar con el CONE en la evaluación de daños como así también en la Identificación de necesidades de asistencia.; elaborar el plan de acción con los miembros del sistema y determinar el tipo de ayuda que pueda proporcionarse; coordinar el sistema operativo de asistencia a través de las instituciones y organizaciones del Sistema.

En Santo Domingo, Rosa Urania Abreu (39), menciona que el Hospital regional "Dr. Luis Morillo King", que es uno de los más importantes no disponía de un plan hospitalario que le permita responder adecuadamente frente a la ocurrencia de un desastre o situación de emergencia, ya que, los aspectos de personal, administrativos, equipos y materiales, no han sido preparados para tales fines.

En el Perú, Según datos de la oficina ejecutiva de movilización y defensa civil del MINSA (21), el terremoto de Ica del 2001 provocó daños en la infraestructura de 249 establecimientos de salud, de los cuales 8 fueron hospitales de alta y mediana complejidad. La respuesta fue un poco complicada por el daño que sufrieron los hospitales de la región, teniendo que recurrir a la ayuda internacional, la cual demoró un tanto, pero fue efectiva. Sin embargo, pensamos que por la falta de coordinación y una respuesta adecuada frente al desastre las atenciones de salud no fueron las adecuadas en sus inicios, pudiéndose evitar algunas o muchas muertes.

Siempre revisando el plan sectorial del MINSA (21), observamos que también se contempla el entrenamiento de más de 270 profesionales de la salud de todo el país en el manejo de situaciones de emergencia y desastres, evaluación de daños y análisis de necesidades. Se propuso la formación de una Red Nacional de Notificación que permitió disponer de información diaria y completa sobre los efectos adversos del Niño. Se organizaron así, 3007 unidades de notificación epidemiológica; a si miso, se organizaron 150 brigadas de atención médica y 72 brigadas de fumigación que agruparon a un total de 1260 profesionales y técnicos para ser enviados a cualquier parte del país.

También se menciona en dicho plan que frente a los desastres, las respuestas deben ser de dos tipos: interna y externa:

El Desastre Interno: entendido como los daños significativos sobre la infraestructura, el equipamiento, los servicios y las personas del establecimiento de salud. En gran medida, esta afectación está determinada por la vulnerabilidad preexistente en los establecimientos en uno o más de sus tres componentes: estructural (elementos que soportan el peso del edificio y lo mantienen en pie), no estructural (los elementos que están adheridos al componente estructural y completan el edificio) y organizativo-funcional (elementos que determinan su funcionabilidad en tiempos normales y en emergencias).

En estos casos corresponde al establecimiento de salud minimizar los daños mediante las acciones de protección interna, evacuación, control del evento destructor, atención de los daños a las personas y evaluación de daños.

El Desastre Externo: definido como la afluencia masiva de víctimas para garantizar la atención de estas, cuya respuesta está condicionada por la capacidad organizativa-funcional y/o afectación (desastre interno) del establecimiento de salud.

La respuesta de salud frente a estos desastres demandan la intervención de las diferentes áreas y niveles institucionales y sectoriales a fin de garantizar la atención de víctimas en masa (física y mental), la salud ambiental, la vigilancia epidemiológica, la vigilancia alimentaría nutricional, etc. Especialmente crítico es la atención médica de emergencia que exige respuesta inmediata con el propósito de salvar la mayor cantidad de vidas y brindar el mejor tratamiento adecuado.

Las Oficinas de Defensa Nacional del Ministerio de Salud y de EsSalud han elaborado a través de un trabajo coordinado y por consenso el Plan Sectorial de Prevención y Atención de Emergencias y Desastres del Sector Salud. Este plan ha sido diseñado teniendo como horizonte temporal los próximos diez años y tiene como finalidad definir las líneas estratégicas de trabajo, esfuerzo al cual se deberán sumar las dependencias de defensa civil o sus equivalentes de las instituciones de la sanidad de las fuerzas armadas y policiales, y del sector privado (21).

Por otro lado, se establece los lineamientos de política, objetivos estratégicos y las actividades que el Ministerio de Salud, EsSalud, Sanidad de Fuerzas Armadas y Policiales y Privados deberán incorporar en los sus planes estratégicos y operativos institucionales con la finalidad de asegurar el diseño y ejecución de las acciones para la gestión del riesgo y respuesta frente a los eventos adversos que afecten la salud de la población (21).

En Trujillo, La Dirección Regional de Salud La Libertad– MINSA (10) tiene como objetivos controlar y prevenir las emergencias y desastres, para lo cual La Dirección del Centro de Prevención y Control de Emergencias y Desastres lidera la comisión de salud del comité regional de defensa civil desde el año 2003, participa como integrante activo del Concejo Regional de Seguridad Vial y del Provincial de Seguridad Ciudadana 50% de las provincias tienen formados sus Comités Provinciales de Defensa Civil, los mismos que cuentan con planes de contingencia frente a hechos eventuales que se pudieran presentar en la región.

Se cuenta la Brigada de Intervención Inicial Operativa, así como con un almacén regional para emergencias y desastres Rehabilitación de coberturas y otros de 26 establecimientos de salud, para lo cual se tiene Fichas de Evaluación de Infraestructura del 52% (109) de los EE.SS.

2.2 Cuadro 2: Análisis FODA del MINSA

2.3 Como Responder a los desastres

Creo que una de las mejores propuestas de cómo reaccionar frente a un desastre, es considerando los siguientes principios, (los mismos que se encuentran en el Plan Regional de Prevención y Atención de Desastres del Gobierno Regional de Tumbes (15):

• a. Protección humanitaria: Sustentado en el sentimiento humanitario ante los efectos destructores y traumáticos que genera un desastre.

• b. Autoayuda: la mejor ayuda, la más oportuna y adecuada, es la que surge de la persona misma y se hace extensible a la comunidad.

• c. Acción permanente y planificada.

• d. Primacía del interés colectivo.

• e. Convergencia de esfuerzos: capacidad inmediata de concentrar recursos humanos y materiales que sean indispensables para resolver las demandas de una zona afectada.

Rosa Urania (39), nos propone reaccionar mediante el sistema de altavoces el cual indicará la clave: "Alarma", seguida del nivel de respuesta que la situación demanda:

* Nivel I: cuando es suficiente el empleo de los recursos normalmente disponibles para emergencias.

* Nivel II: cuando es necesario el refuerzo con recursos adicionales a los normalmente disponibles para emergencias.

* Nivel III: cuando es necesario la movilización total de todos los recursos hospitalarios.

El Plan sectorial del MINSA (21) precisa la composición y funciones específicas de equipos de trabajo; para lo cual se considerará:

a. Denominación: nombre específico del equipo o brigada.

b. Objetivo: lo que debe lograr el equipo o brigada en la fase de respuesta.

c. Funciones: lo que debe hacer el equipo o brigada en la respuesta para lograr su objetivo.

d. Jefe de Equipo: nombre de la persona.

e. Integrantes: nombres de las personas que integran el equipo o brigada.

f. Áreas de trabajo: especificación del lugar donde el equipo o brigada realizará sus funciones. Como precaución ante imprevistos, debe considerarse áreas alternas.

g. Recursos disponibles: indicación de los equipos, herramientas, suministros y demás materiales que dispondrá el equipo o brigada para el cumplimiento de sus funciones.

h. Teléfonos de referencia: relación de teléfonos o anexos en los que se ubica a las personas o equipos con quienes se debe coordinar.

2.4 Con que recursos contar?

Las normas de la OPS, en relación a la atención durante un desastre, señalan que los centros principales que prestan asistencia en condiciones normales serán más importantes durante un desastre, ya que la demanda que se genere exigirá una respuesta inmediata y más intensa que la acostumbrada. Estos deben seguir prestando atención a los enfermos hospitalizados y las enfermedades corrientes, además de los heridos del desastre, y continuar interviniendo en la prevención de riesgos futuros y en materia de salud pública en general (29).

En épocas normales es ideal que los hospitales formulen un plan general de emergencia por actividad, que se pueda poner en práctica durante el desastre, a fin de ahorrar tiempo de respuesta.

El funcionamiento de la estructura orgánica formal del sistema y los servicios asistenciales se suspende automáticamente durante un desastre y es reemplazado por una organización funcional de equipos de trabajo en diferentes ámbitos, como los que se propone:

a. Socorro a las víctimas, atención a los heridos, manejo de cadáveres, que son actividades integradas a cargo de las autoridades locales. 

b. Hospitales de campaña, si fueran necesarios, cuando la infraestructura esté sobrecargada.

c. En los establecimientos de salud, cada centro hospitalario debe contar con un comité de emergencias que se convierta en la estructura funcional, con:  * equipos de atención necesarios, zonas de seguridad, entre otros; 

* servicios de apoyo: laboratorios, bancos de sangre, Rx, farmacia, etc.  * apoyo administrativo para mantenimiento, comunicaciones, transporte etc. 

2.5. Puntos críticos del sector Salud que limitan la respuesta a los desastres

Sergio Alvarez (1) escribe sobre la problemática identificada en misiones de salud e identifica nudos críticos sobre los cuales se establecieron nuevas alternativas. La problemática identificada se definió de la siguiente manera:

• Trabajo en equipo. La realidad imperante en la zona de desastre, define que un grupo de profesionales de salud deben actuar como un equipo, sean del nivel asistencial o sanitario; se identifico que el personal asistencial hospitalario no compartía funciones en actividades no asistenciales; sean de logística de vida o de desplazamiento.

• Inexistencia de un perfil. El personal acudía en brigadas u hospitales de campaña sin una selección previa, algunos participaban por necesidad financiera más que por la labor profesional, asimismo en la zona de desastre muchos eran sujeto de emociones que limitaban su accionar.

• Permanencia en la zona. Al inicio se pensó que a mayor permanencia en la zona se garantizaba los procesos de salud, pero después de las 2 semanas la fatiga y el cansancio se traducían en menor productividad y somatización de problemas de stress.

• Costos de operatividad. La experiencia nos demostró que el costo de desplazamiento, mantenimiento y función de Hospitales de Campaña eran elevados y aunque eran de mayor impacto social, era necesario aprovechar la infraestructura local existente con personal de mayor dinamismo; asimismo en muchas oportunidades los hospitales no eran técnicamente necesarios.

2.6 Recursos para enfrentar los desastres

2.6.1 Recursos Humanos

Profesionales

El plan del MINSA, menciona que entre 1992 y 1999 la disponibilidad de profesionales a nivel del sector aumentó en todas las categorías: los médicos pasaron de 7,6 a 11,7 por 10 mil habitantes; las enfermeras de 5,2 a 8,0 y las obstetrices de 1,1 a 2,6. La disponibilidad de odontólogos aumentó de 0,7 a 1,1 entre 1992 y 1996. El crecimiento en el número de obstetrices respondió a la prioridad concedida a la atención materna, y en todas las categorías profesionales, respondió al fortalecimiento de los centros y puestos de salud, para incrementar las coberturas de atención en la población pobre (21).

La composición del personal asistencial ha variado incrementándose la proporción de personal profesional, de 44,6% en 1992 a 51,7% en 1996, mientras que el personal técnico y auxiliar constituyó el 55,4 % y el 48,3% en esos años. Para 1999 el MINSA y el Seguro Social experimentaron un incremento sostenido en el número de personal asistencial. El MINSA contaba con 7, 557 médicos en 1992; 9, 658 en 1996 y 11, 157 en 1999; el Seguro Social registró cifras de 3, 476; 4, 495 y 5, 237 para los tres años citados (21).

2.6.2 Recursos Materiales

En el plan sectorial de prevención y atención de emergencias y desastres del sector salud» del MINSA (21), se menciona que según el Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud de 1996, se cuenta con:

– Establecimientos de salud: 7,306 de los cuales:

> Hospitales: 472,

> Centros de Salud: 1849

> Puestos de salud: 4,868 y

> Otros: 117.

2.7 Capacitación

El plan sectorial de prevención y atención de emergencias y desastres del sector salud (21) menciona que el personal de salud en general, no cuenta con la capacitación y entrenamiento idóneo para la atención de emergencias masivas y desastres, debido a que su formación durante sus años de estudios previos a su ingreso al sector, se centra en la atención de situaciones de normalidad.

La capacitación brindada no alcanza los resultados esperados debidos, entre otros factores, a la alta rotación del personal. El que se capacita hoy probablemente no estará mañana en el cargo, en el servicio o en la institución.

Aún así, el número de personal es siempre insuficiente para la atención de situaciones de emergencia masiva o desastres, necesitándose el desplazamiento de personal de localidades vecinas, de la provincia, de la región o, excepcionalmente, de la capital de la República. Esta situación condiciona desfavorablemente en la necesidad de garantizar la atención de los daños a la salud, especialmente en sucesos de impacto súbito.

2.8. Cultura frente a un desastre

• Existe insuficiente cultura de prevención. Se maximizan la dedicación y los recursos a las acciones rutinarias, restándole o negándole importancia a las acciones de prevención.

• El personal de salud en general, no cuenta con la capacitación y entrenamiento idóneo para la atención de emergencias masivas y desastres, debido a que su formación durante los años de estudios previos a su ingreso al Sector, se centra en la atención de situaciones de normalidad.

En el informe: "Trujillo en peligro" (18), se menciona que nuestra ciudad necesita con urgencia un Plan de Respuesta Rápida frente a desastres naturales; esto, frente a una evidencia tan simple como el que demuestra el vuelo en una avioneta, en el que se observa que la mayoría de viviendas de nuestra ciudad se vendrían abajo con un sismo de magnitud 7.00 en la escala de Richter. Las primeras en caer serían las casas de adobe. La destrucción sería del orden del 90 %. También están declarados como vulnerables los monumentos históricos, que ya sufrieron un primer impacto con el terremoto del 70. En aquel sismo esas construcciones padecieron fracturas en sus amarres, por lo que un segundo impacto sería devastador.

En el mismo informe (18), se hace mención a la apreciación del Teniente Henry Gómez, segundo jefe de la Compañía de Bomberos "Salvadora de Trujillo" Nº 26, quien opina que nos hace falta capacidad de reacción a los desastres. El tema pasa por cultura de seguridad. "La respuesta de la población se evalúa en virtud de cuánta capacitación haya tenido y cuánta conciencia hayan tomado. No vamos a esperar tener ad portas un sismo o un incendio, en nuestro caso para actuar", expresó. En ese sentido, invocó a los conductores de empresas y establecimientos estar preparados en medidas mínimas del antes, durante y después de cualquier siniestro que puede ocurrir en una casa o localidad. "Los trujillanos, y muchos de los pobladores peruanos, están preparados para reacción solo en un 20 %. Falta capacitación, compromiso más seguido. Desde la niñez, con compañas donde se compromete autoridad, ciudadanía y familia", aseguró. En cuanto al apoyo de la Compañía de Trujillo, indicó que se manifiesta en algunas donaciones, pero como recurso humano, el comando nacional ha designado 200 bomberos a nivel de Lima que son los que han asistido a Ica. De esa manera cumplieron su primera función que es encontrar víctimas, encontrar personas a las que se pueda dar una posibilidad de vida.

2.9 Sistema de comunicaciones

El Ministerio de Salud cuenta con una de las redes radiales más completas del país; sin embargo, su cobertura no llega a la totalidad de los establecimientos de salud, especialmente a las ubicadas en zonas de frontera, alto andinas y de selva. Situación que dificulta el oportuno conocimiento de los eventos adversos, así como la coordinación en la referencia y contrarreferencia de pacientes, especialmente en emergencias y desastres (21).

Esta red radial, no cuenta con procesos y normas para situaciones específicas de emergencias y desastres. Tampoco se dispone de mecanismos de integración a redes de otras agencias relacionadas al manejo de desastres. Considerando que el Ministerio de Salud es parte integrante de los Sistemas de Defensa Nacional y de Defensa Civil, es una dificultad la inexistencia de mecanismos de permitan una comunicación y coordinación fluida entre los organismos que la conforman.

A pesar de los importantes esfuerzos del Ministerio de Salud por proveer de equipos de comunicación a todos los establecimientos a nivel nacional, todavía 4, 932 servicios de salud no cuentan con este equipo.

La Seguridad Social (EsSalud) también cuenta con una importante red de comunicaciones a nivel nacional.

2.10 Bases legales para la atención de desastre

En el Plan Sectorial de Prevención y Atención de Emergencias y Desastres del Sector Salud (21), se hace referencia a ello, y a si tenemos las siguientes normatividades:

• Ley del Sistema Nacional de Defensa Civil, Decreto Ley Nº 18338 y sus modificaciones aprobadas por Decretos Legislativos Nº 442, 735 y 905.

* Ley Nº 25414. Decreto de Urgencia Nº 049-2000.

• Ley General de Salud, Ley Nº 26842.

• Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, Ley Nº 26790.

• Ley de Creación del Seguro Social de Salud EsSalud, Ley 27056.

• Ley del Ministerio de Salud, Ley Nº 27657.

• Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, Ley Nº 27813.

• Ley de Movilización Nacional, Ley Nº 28101.

• Decreto Supremo Nº 001-A-2004-DE/SG que aprueba el Plan Nacional de Prevención y Atención de Desastres.

• Decreto Supremo Nº 013-2002-SA que aprueba el Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud.

• Decreto Supremo Nº 014-2002-SA que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud.

• Resolución Ministerial Nº 573-2003-SA/DM que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones de las Direcciones de Salud y de las Direcciones de las Redes de Salud.

• Resolución Ministerial Nº 108-2001-SA/DM que aprueba la Directiva sobre Organización de Funciones de los Comités de Defensa Civil de las Direcciones de Salud.

• Resolución Ministerial Nº 247-95-SA/DM que aprueba la Constitución de los Comités Hospitalarios de Defensa Civil.

CAPÍTULO III

Nuestra respuesta hospitalaria frente a los desastres

3.1 El Plan Nacional de Operaciones de Emergencia

Este plan (16) proporciona un marco general para la planificación operativa en la prevención y atención de desastres, y la ejecución de acciones a cargo de los Comités de Defensa Civil, que son los organismos integradores de la labor ejecutiva del SINADECI.

El PNOE (16) está dirigido a los Presidentes Regionales, que presiden los Comités Regionales de Defensa Civil y conducen el Sistema Regional de Defensa Civil en su respectiva jurisdicción y a las autoridades sectoriales integrantes, como responsables de organizar y preparar a la población para enfrentar las posibles consecuencias de fenómenos naturales y tecnológicos que pueden causar daños a la población, a su patrimonio, o al patrimonio nacional.

Asimismo, enumera las tareas comunes a los organismos del SINADECI y las tareas específicas que corresponden al INDECI, a los Comités Regionales de Defensa Civil y a los sectores del Gobierno Central, siendo importante destacar que los titulares de los Sectores, Presidentes de los Comités Regionales de Defensa Civil, en el marco del Sistema Regional de Defensa Civil, y los Jefes de organismos que integran el SINADECI, tienen la obligación de elaborar sus respectivos Planes de Operaciones de Emergencia a partir de las pautas que les brinda el PNOE.

Tareas del PNOE

a. Concepto de la Operación

Las Operaciones de Emergencia, comprenden las actividades que se realizan en el proceso de preparación y en la atención para asistir a las personas que se encuentren en peligro inminente o que hayan sobrevivido a los efectos dañinos de un fenómeno natural o inducido por la actividad del hombre. Básicamente, consiste en la asistencia para evitar y/o reducir los efectos negativos y brindar techo, abrigo, alimento, asistencia médica, etc.; así como la recuperación provisional de los servicios necesarios.

La atención será efectuada con los medios disponibles en la localidad y/o comunidad afectada, especialmente por los organismos de primera respuesta, incluyendo la participación organizada de la población, bajo la dirección y coordinación de los Comités de Defensa Civil. Si los requerimientos sobrepasan los medios disponibles, se recurrirá a coordinar el apoyo de los Comités Provinciales de Defensa Civil y así sucesivamente hasta el Comité Regional de Defensa Civil.

El Plan ha sido concebido en dos Fases:

Tareas Específicas

a) Sectores

Ministerio de Salud

a. Desarrollar acciones dirigidas a reducir el riesgo de daños a la salud de las personas y al óptimo funcionamiento de los servicios de salud.

b. Adecuar las capacidades de respuesta de los servicios de salud en función del riesgo de daños a la salud de la población y el medio ambiente, incluyendo la operatividad de la infraestructura, equipos y la disponibilidad de stock de material médico y medicamentos pertinentes.

c. Prever el stock de insumos y equipos de saneamiento ambiental para asegurar la obtención de agua segura, control vectorial y eliminación de excretas y residuos sólidos, en las emergencias que puedan presentarse.

d. Desarrollar programas de información, comunicación y educación a la población sobre saneamiento ambiental, vigilancia epidemiológica, eliminación de residuos, disposición de excretas, etc., en el contexto de la respuesta a emergencias que se puedan presentar.

e. Conformar Brigadas de Salud (primeros auxilios, evacuación, búsqueda y rescate, etc.) al interior de los Comités Distritales, Provinciales y Regionales de Defensa Civil y capacitar al personal que las conforma y en general, al personal de la salud, para la atención médica de las emergencias que puedan presentarse.

f. Brindar asistencia de salud a la población afectada, incluyendo las acciones de salud mental.

g. Supervisar las condiciones de salubridad del ambiente en las zonas afectadas y en los refugios y/o albergues temporales que se establezcan.

3.2 Hospitales ideales

Según la ONU/ OMS (27), en su campaña mundial 2008-2009 para la Reducción de Desastres, propone la idea de contar con Hospitales Seguros Frente a los Desastres los cuales pueden ser de diferentes formas y tamaños. Todas las instalaciones de salud, grandes o pequeñas, urbanas o rurales, deben tenerse en cuenta, y la seguridad de los hospitales frente a los desastres abarca más que la simple protección de la infraestructura física. Los hospitales son seguros cuando los servicios de salud son accesibles y funcionan, a su máxima capacidad, inmediatamente después de la ocurrencia de un desastre o de una emergencia.

Un hospital seguro no se desplomará durante un desastre, lo cual cobraría la vida de los pacientes y del personal; puede continuar funcionando y suministrando sus servicios esenciales cuando más se necesitan, ya que es una instalación de suma importancia para la comunidad; y además es organizado, cuenta con planes de contingencia establecidos y personal de salud capacitado para mantener la red en funcionamiento (27).

Para lograr que nuestros hospitales e instalaciones de salud sean seguros frente a los desastres, es necesario contar con un sólido compromiso al más alto nivel político, al igual que con el apoyo y la colaboración de todos los sectores de la sociedad, para ello es necesario contemplar los siguientes aspectos:

* En cuanto a camas hospitalarias, estas por lo general sufren deterioro durante los desastres, con la consiguiente pérdida de las mismas. Con frecuencia, esto ocurre con sólo el hecho que aumente la demanda de servicios de emergencia.

* En relación al personal de salud; la pérdida o la indisponibilidad del personal de salud compromete la atención que se les debe brindar a los heridos o lesionados.

* Equipos médicos; Los daños a los elementos no estructurales pueden superar el costo de la propia estructura. Aún los daños menos costosos pueden obligar a un hospital a suspender sus operaciones y funciones.

* Recursos y servicios vitales; la habilidad de un hospital para seguir funcionando depende de ciertos recursos vitales y otros servicios básicos tales como energía eléctrica, agua y saneamiento, al igual que el manejo y la eliminación de desechos. La pérdida de alguno de estos servicios puede afectar a toda la instalación de salud.

Rosa Urania (39) en el siguiente cuadro nos muestra los recursos con los que se debe contar para poder enfrentar un desastre

Cuadro 3: Capacidad Operativa de un Hospital

¿Cómo deben trabajar los Hospitales?

En el artículo 38 de la "preparación del hospital en situaciones de desastres" (39), se expresa lo siguiente:

* "Todo hospital que forme parte de red de servicios, como componente del Sistema Nacional de Defensa Civil, formulará y establecerá un plan de acción mínimo, pero permanentemente actualizado, para el manejo de urgencias medicas derivadas de la ocurrencias de desastres.

* Analizará los riesgos probables existentes en su espacio-población y área de influencia (puertos, aeropuertos, inundaciones, huracanes plaguicidas, intoxicaciones químicas, terremotos, entre otros). Esta información le será provista por el Sistema de Defensa Civil.

* El Hospital organizará un Comité de preparativos para Casos de Desastres, en el cual deben participar el responsable de infraestructura física, de urgencias, de suministros y de recursos humanos.

* El Comité participará en las acciones de Defensa Civil (DC) para casos de desastres y elaborará un informe técnico de los resultados, tanto para las autoridades de Defensa Civil como para las municipales

* El hospital elaborará un mapa de riesgos de su área de influencia.

* Todo el personal del hospital está obligado a presentarse al mismo en cualquier situación o riesgo de desastre."

Durante un desastre es importante la labor de selección, y atención inmediata de los heridos y lesionados, los que deben ser transportados al hospital adecuado, el cual no es siempre el más cercano sino aquel que cuenta con la infraestructura física, material y de personal para proporcionar el nivel de cuidados que requiere el paciente (39).

Para saber a que hospital derivar los pacientes, o cual es aquel que cuenta con la infraestructura adecuada, se propone evaluar a cada hospital de la ciudad y clasificarlo sobre la base de la regionalización y principalmente a la disponibilidad de recursos físicos, materiales y de personal con los que cuenta.

Para ello se consideran tres niveles de especialización según el puntaje obtenido:

a) Hospitales de máxima especialización (80 a 100 puntos) rojo.

b) Hospitales de nivel intermedio (60 a 79 puntos) amarillo.

c) Hospitales de segundo apoyo (50 a 59 puntos) verde.

De acuerdo a estos colores los pacientes serán canalizados al hospital del color correspondiente.

La clasificación parte de un hospital que cuente con servicios de las cuatro especialidades básicas las 24 hrs. del día durante los 365 días del año, con funcionamiento de dos salas de cirugía como mínimo, con el apoyo de radiodiagnóstico, laboratorio, farmacia y cuando menos 50 camas, a un hospital con estas características se le asignan de inicio 50 puntos.

Cuadro 4: Clasificación de los hospitales para atender situaciones de desastres (27)

Bomberos sin fronteras de Francia, recomiendan las siguientes atenciones en los centros asistenciales de nivel inferior a un hospital

Las Postas de Salud

Que son locales pequeños, deben cubrir las necesidades básicas de salud, puesto que por lo general cuentan con un solo médico y con otros especialistas para- médicos y administrativos. En situaciones de desastres estas postas deben funcionar como puntos de reunión o recopilación de victimas, en donde se les brindará los primeros auxilios para luego si el caso lo amerita puedan derivarlos a centros asistenciales mas complejos

Los Centros de Salud

Son locales más amplios y con mayor infraestructura que las postas. Dentro de su personal cuenta con más médicos, algunos de los cuales son especialistas; y algunos de de estos centros tienen camas de hospitalización; deben funcionar como puestos médicos de avanzada y recibir a los heridos y lesionados moderados y graves que las postas no los pudieron atender. Se les brinda la atención correspondiente y se procederá a evacuar a los más graves, a un hospital de mayor nivel.

3.3 Propuestas de respuesta

La OMS, OPS (25) proponen una guía de salud para enfrentar desastres, como las erupciones volcánicas, pero que muy bien funcionan en otros eventos, cuyos objetivos son los siguientes:

* Planificar y aplicar un plan de prevención, mitigación, preparación, atención, y recuperación.

* Disponer de una adecuada estructura organizativa para casos de emergencia.

* Elaborar el inventario de recursos humanos, físicos, técnicos y financieros, tanto internos como externos, con que cuenta la entidad, para atender sus propios eventos de emergencia.

* Identificar las amenazas, determinar la vulnerabilidad y definir niveles de riesgo.

* Definir un procedimiento adecuado de evacuación para todos los usuarios y ocupantes de las instalaciones.

* Establecer un esquema operativo en el sitio de la emergencia para atención de posibles lesionados.

* Estructurar y poner en marcha un programa de señalización para emergencias.

La misma OMS (26), en un documento publicado en 1989, recomienda el siguiente material médico para casos de desastres

* Jeringas descartables, 2 ml* Jeringas descartables, 10 ml* Agujas descartables, 0, 8 x 40 mm/G21 X 1, 5" (0, 8 x 38 mm)* Agujas descartables, 0, 5 x 16 mm/G25 x 5, 8" (0, 5 x 15 mm)* Agujas intercambiables, un juego de 144* Compresas estériles* Estuche de sutura* Porta agujas* Mango de bisturí* Pinzas hemostáticas* Pinzas de disección* Hojas de bisturí * Tijeras rectas* Tijeras de sutura* Termómetro clínico* Estetoscopio, normal y obstétrico* Tensiómetro* Espéculo vaginal * Baja lenguas* Sondas Foley No 10 a 18* Cánulas o tubos para drenaje torácico, con equipo de apoyo y frascos* Torniquetes* Boquillas variadas* Cánulas respiratorias* Equipo básico de inyección intravenosa para niños* Laringoscopios completos para lactantes, niños y adultos* Tubos endotraqueales* Mascarillas de oxígeno para niños y adultos, y reserva de oxígeno* Sondas nasogástricas, N° 5 (prematuros), de polietileno* Sondas nasogástricas, N° 8 (lactantes), de polietileno* Sondas nasogástricas, N° 12, de polietileno* Agujas epicraneales* Guantes reutilizables* Guantes quirúrgicos* Bandejas de curaciones con tapa, de acero inoxidable* Riñoneras, 350 ml, de acero inoxidable* Cubetas redondas con tapa, 240 ml, de acero inoxidable* Cubetas redondas, 600 ml, de acero inoxidable* Compresas de gasa, 5 x 5 cm, paquetes de 100* Compresas de gasa, 10 x 10 cm, paquetes de 100* Compresas de gasa estériles, 10 x 10 cm, paquetes de 5* Compresas oftálmicas (estériles)* Apósitos de gasa parafinada, 10 x 10 cm, botes de 36* Paños sanitarios* Algodón x 500 g* Vendas adhesivas de óxido de cinc, rollo de 25 mm x 0, 9 m* Vendas de gasa, 25 mm x 9 m* Vendas de gasa, 50 mm x 9 m* Vendas de gasa, 75 mm x 9 m* Vendas enyesadas, 3" x 3 yardas (7,5 mm X 2,7 m), paquetes de una docena* Juego de férulas neumáticas* Imperdibles, 40 mm* Toallas* Jabón desinfectante* Sábanas de plástico

Víctor Navarro, Gabriel Rodríguez, Álvaro Sosa (24), proponen que el manejo de las emergencias masivas y desastres en el ámbito pre-hospitalario puede dividirse en:

• Actividades en el lugar del siniestro:

• Actividades realizadas en las ambulancias equipadas, las brigadas médicas y los policlínicos, puestos sanitarios, a si como los centros de salud.

La atención médica de emergencia ante víctimas múltiples es el conjunto de procedimientos médicos cuyo propósito es salvar la mayor cantidad de vidas y brindar el mejor tratamiento posible de salud, con los recursos disponibles. Para ello, son necesarios tres aspectos fundamentales (24):

• Tener al personal capacitado y entrenado,

• Disponer de facilidades para una atención continuada y