Caracterización de Servicios de Salud a pacientes con Infarto del Miocardio (página 2)

En los últimos años, diversos fármacos y procedimientos terapéuticos han demostrado su eficacia, por lo que han sido introducidos en el manejo de los pacientes con Síndrome Coronario Agudo (SCA). Las sociedades científicas han respondido mediante la publicación de guías de prácticas clínicas del SCA con y sin elevación del segmento (ST) que han actualizado con rapidez en un intento por disminuir la distancia entre la evidencia y la práctica clínica, así como para reducir las variaciones en el manejo de las diversas opciones terapéuticas.(12-14).

Existen variados fármacos trombolíticos con mecanismo de acción diferentes al activar el plasminógeno y así ofrecemos la siguiente clasificación:

• Trombolíticos Sistémicos (no selectivos): STK (estreptoquinasa), UK (urokinasa) APSAC ( complejo activado STK-plasminógeno-anisolado).

• Trombolíticos no Sistémicos (selectivos): TPA (Tissue plasminogen activador) y Scu-TPA.

Los no selectivos presentan una tasa de reoclusión menor que los selectivos, lo que se explica por su acción más generalizada y duradera, además los selectivos precisan del uso de la heparina por razones obvias y no han demostrado reducir la incidencia de sangramientos. Existen preferencias individuales basadas en la eficacia costo y disponibilidad del fármaco pero parece ser que la STK y TPA son las más utilizadas en la práctica diaria.

La STK es una proteína natural sintetizada por el estreptococo betahemolítico del grupo C de Lancefield su bajo costo y accesibilidad en el mercado la hacen ser una de las más utilizadas, contamos con una variante recombinante cubana diseñada y producida por el CIGB (Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología) se denominan Heberquinasa, autorizada en el ámbito nacional como terapéutica fibrinolítica en el IMA, se prefiere por encima del TPA después de las cuatro horas de evolución.

El TPA, aislado y purificado del útero humano es también una serinoproteína de tipo tripsina de doble cadena ,su alta efectividad a pesar de su alto costo lo han convertido en el más utilizado en la práctica diaria, así como también el más estudiado ( ISIS-3, GUSTO, GISSI-1) este fármaco también presenta una variante recombinante R-TPA. Su uso es muy efectivo en las primeras 4 horas de evolución del infarto miocárdico.

La terapia trombolítica ha supuesto uno de los mayores avances en el abordaje del paciente con infarto agudo del miocardio, al lograr una reperfusión y, por tanto, una reducción del tamaño de la zona infartada, con la consiguiente preservación de la función ventricular izquierda. El incremento de la supervivencia a corto plazo y durante el primer año obtenido, ha sido ampliamente evidenciado en varios trabajos mediante ensayos clínicos controlados con efectos muy numerosos.(3,12, 14,15,)

Se ha calculado que el 86 % de las muertes evitables a partir de la introducción de la trombolisis puede atribuirse a este tratamiento y a los antiagregantes (15). El beneficio del tratamiento está ligado a la precocidad de la aplicación de los agentes trombolíticos. Así se previenen 30 muertes por cada mil pacientes tratados entre las primeras seis horas, 20 muertes por mil pacientes tratados entre siete y 12 horas, mientras que no hay evidencias concluyentes de beneficio a partir de las 12 horas. Además, se produce un descenso de 1,6 muertes evitadas por hora de retraso por cada mil pacientes tratados. (16)

La información acerca de los efectos a largo plazo es algo más controvertida. Según algunos estudios, la mayor parte del beneficio se obtendría antes del alta hospitalaria. El seguimiento a los 10 años de estudios realizados con gran número de pacientes ha puesto de manifiesto una separación drástica, durante el primer mes, de las curvas de supervivencia de los pacientes, según recibieron o no trombolisis, distancia que se incrementa ligeramente hasta el primer año, tras el cual las curvas convergen sólo muy levemente, de forma que el beneficio a corto plazo producido por la trombolisis a pacientes con IMA persistiría varios años después de esta. (17)

A pesar del efecto probado de los agentes trombolíticos intravenosos en la reducción de las tasas de mortalidad de los pacientes candidatos con IMA, este tratamiento continúa infrautilizándose o administrándose más tarde de lo que sería óptimo. (18-20)

En Cuba los datos oficiales de mortalidad por infarto Agudo del Miocardio han sido objeto de análisis y discusión en los últimos años, es la primera causa de muerte, abarcando más del 30% de la mortalidad global.

Los Infartos Agudos del Miocardio originaron en el año 2005 y 2006 en Cuba 7256 y 7183 muertes respectivamente lo que representa tasas de mortalidad en el año 2005 de 75,8 X100 000 para los hombres y 53,1 X 100 000 para las mujeres y en el año 2006 con tasas de 75,6 X 100 000 para hombres y 51,7 X 100 000 para mujeres.

En nuestra provincia en los años 2005 y 2006 fallecieron 561 y 479 pacientes respectivamente representando tasas de 68,7 X 100 000 y 65,9 X 100 000 habitantes .(21, 22) . Nuestro municipio aunque no forma parte del trío responsables de la mayor letalidad por IMA si tiene tasas elevadas, y específicamente en el servicio de Cuidados Intensivos del Hospital General de Placetas la letalidad por complicaciones producidas por esta dolencia sobrepasa el 15% .

En Cuba en respuesta a los lineamientos de la OMS de reducir la letalidad por IMA se han trazado una serie de estrategias entre las que se encuentran : Unidades de Cuidados Coronarios, la aparición de Unidades Móviles de Urgencias, Unidades de Apoyo Vital Avanzado, Unidades de Cuidados Intensivos Municipales, dotadas de moderna tecnología y personal médico y/o paramédico entrenado en la terapéutica fibrinolítica, vigilancia y tratamiento de las arritmias y conducta a seguir frente a las complicaciones mecánicas, desarrollo de la producción de la Estreptoquínasa (STK) a partir de del año 1980 con excelentes resultados en la reperfusión coronaria.

A pesar de todos estos elementos aún existen aspectos que dificultan una rápida y adecuada atención a los pacientes afectados con un Infarto Agudo del Miocardio:

• Dificultades en la realización del Electrocardiograma (EKG).

• Dificultades en el diagnóstico e interpretación de los resultados del examen clínico y electrocardiográfico por el personal médico.

• Demora en la toma de la decisión de orientar el tratamiento trombolítico.

• Necesidad de que facultativos no entrenados adecuadamente asuman Unidades de Cuidados Intensivos Municipales y por tanto no disponen de experiencia en el tratamiento del Infarto Agudo del Miocardio.

En la actualidad nos enfrentamos al reto de conseguir mejores indicadores de mortalidad por Infarto Agudo del Miocardio, teniendo estabilidad en la disponibilidad de trombolíticos, mejor preparación médica en el enfrentamiento a esta dolencia, apoyado en cursos de Diplomados y Maestrías, pues aún tenemos indicadores de mortalidad por Infarto Agudo del Miocardio no deseados.

Habiendo identificado una elevada letalidad por las complicaciones que puede originar un IMA y por la Inexistencia de una Caracterización de los Servicios de Salud a los pacientes con Infarto Agudo del Miocardio en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Placetas, realizamos esta investigación.

Objeto de investigación: Los servicios de salud en la UCI de Placetas.

Campo de acción : Atención al Infarto Agudo del Miocardio.

Objetivo General:

• Caracterizar los servicios de salud a los pacientes con infarto miocárdico en la Unidad de Cuidados Intensivos de Placetas.

Objetivos Específicos:

• Identificar las Acciones de Salud realizadas a los pacientes con Infarto Agudo del Miocardio por el personal médico, aplicación de la Trombolisis y diagnóstico de las complicaciones más frecuentes.

• Correlacionar las complicaciones con la letalidad en el IMA.

• Determinar el nivel de conocimiento que acerca del Infarto Agudo del Miocardio posee el personal médico encargado de su atención.

• Determinar el nivel de satisfacción de los pacientes y familiares con la atención recibida.

La importancia de este trabajo desde el punto de vista social, es que nos permite conocer la incidencia de complicaciones y el grado de severidad de estas en las primeras horas del IMA, realizando una orientación terapéutica disminuyendo así la perdida de vidas humanas. Desde el punto de vista económico permite mejorar la calidad de la atención, salvando un mayor número de vidas humanas y una más rápida habilitación e incorporación al ámbito laboral, lo que se traduce en una menor cantidad de gastos empleados. En lo científico aumenta el conocimiento de las principales complicaciones del IMA en nuestro servicio y su incidencia en la letalidad contribuyendo a la formulación de criterios y conductas médicas mejorando la orientación diagnóstica y terapéutica.

Capítulo teórico

En este capítulo realizamos un análisis teórico de la epidemiología, etiología y fisiopatología, conceptualización actualizada del tema que tratamos, bases de la asistencia médica hospitalaria (Unidad de Cuidados Intensivos Municipal) involucrados en la atención del Infarto Agudo del Miocardio.

Bases Epidemiológicas del Infarto Agudo del Miocardio

El Infarto Agudo del Miocardio (IMA) es una de las cuestiones de mayor envergadura que golpea a la humanidad en el momento actual, representa la primera causa de muerte en países desarrollados y en vías de desarrollo. El IMA se ha mantenido años tras años en la cumbre de las causas de muertes, y en los países desarrollados se reporta que la letalidad por este accidente coronario duplica lo acontecido hace 20 años.

En Estados Unidos cada año 1.1 millón de personas sufren de este y más del 40 % de ellos mueren antes de llegar al Hospital, los que logran llegar con vida, los adelantos en los tratamientos permiten reducir el número de muertes (23-24).

El IMA descrito por vez primera en 1912 figura actualmente entre las enfermedades más frecuentes en las edades medias y avanzadas de la vida, se interpreta como la necrosis miocárdica aguda de origen izquémico, secundaria generalmente a la oclusión trombotica y ó espástica de una arteria coronaria(25).

A consecuencia del Infarto Miocárdico murieron en Cuba en los Años 2005 y 2006, 7256 y 7183 pacientes respectivamente, con unas tasas de mortalidad respectivas de 75,8 X 100 000 para sexo masculino y 53,1X100 000 para el sexo femenino en el año 2005 y 75.6 X 100 000 para los hombres y 51.7 X 100 000 para las mujeres en el año 2006. En nuestra provincia murieron por esta causa 561 paciente en el 2005 y 479 pacientes en el 2006 con tasa de 68.7 X 100 00 y 65.9 X 100 000 habitantes respectivamente (21 -22).

Con medidas de prevención y promoción se pueden reducir aún más la morbilidad y mortalidad del Infarto del Miocardio pues en la actualidad se ha podido comprobar la reversibilidad de la ateroesclerosis en algunos estudios por lo que resulta muy importante la atención médica integral (26-30).

Fundamentos Etiológicos y Fisiopatológicos del Infarto Agudo del Miocardio.

Se conoce que existen placas de ateroma más susceptibles que otras a la disrupción y por ende a la formación de un trombo ocluyente responsable de los síntomas y síndromes coronarios agudos.

Desde los años 90 del siglo pasado se conoce el concepto de "Placa Vulnerable" a la que se atribuye características determinadas (26-28 ,31-35):

• En su estructura un núcleo lipídico importante que suele ser mayor del 40% del volumen de la placa, una capsula fibrosa con zona adelgazada con cantidades disminuidas de colágeno y existe un aumento de la neovascularización.

• Existencia de alteraciones celulares:

• a) Infiltrado celular inflamatorio crónico que se encuentra bajo la zona adelgazada de la capa fibrosa.

• b) Actividad y densidad de macrófagos y monócitos aumentada, segregando enzimas proteolíticas.

• c) Aumento de Linfocitos T.

• d) Disminución de densidad de células musculares lisas por la acción de una Citokina – Gamma interferón.

• Se producen trastornos moleculares con secreción de métalo proteinaza (MMPS) capaces de digerir componentes de la capsula fibrosa, aumento de la presencia de factor tisular con el consecuente incremento de la actividad pro- coagulante, las placas sufren el efecto constante de diversas fuerzas biomecánicas y hemodinámicas que puedan desencadenar las roturas(33- 35):

• a) Espontánea.

• b) Stres emocional y físico.

• c) Descarga simpática súbita, provocando deformidades e incurvaciones en la placa.

• d) Vasoespasmos sobre la placa, aumentando la tensión dinámica de líquidos sobre el área estenótica.

• e) Estado de hipercoagulabilidad e hiperfibrinolisis. La rotura puede producirse de la luz hacia la placa a causa de un aumento de la presión luminal de la sangre, o bien puede producirse hacia la luz proveniente de la placa como consecuencia de un incremento de la presión en el interior de la placa secundaria a espasmo vascular, hemorragias de la vasa vasorum, edema de la placa, etc. (29 – 31 ,34 -36)

• Se producen consecuencia de la ruptura:

a)-Trombo no oclusivos: Isquemia Silente, Angina Inestable, Infarto Miocárdico sin elevación del ST (IMSEST), Muerte Súbita.

b)-Trombo oclusivo: Infarto Miocárdico con elevación del ST(IMCEST), Muerte Súbita.

La inestabilidad de la placa de ateroma es causa directa de infarto Agudo del Miocardio y está demostrado que las lesiones más inestables no son necesariamente las que producen estenosis mas severas y que las lesiones más severas no son necesariamente inestables.

Las placas poco estenóticas pero vulnerables son las que con mayor frecuencia provocan IMA . El reto al que nos enfrentamos, hoy en la actualidad consiste en identificar y tratar las placas vulnerables no sintomáticas coexistente (29 -31, 37 -40)

c)- Proceso de formación de un trombo intracoronario:

En una arteria coronaria con estenosis por placa de ateroma ocurren los mecanismos siguientes responsables de un infarto agudo del miocardio:

_ Aumento del ateroma relacionado con la enfermedad ateroesclerótica que comienza en los primeros 20- 30 años de vida, desde placas muy benignas de células musculares lisas y lípidas extracelulares, hasta placas muy inestables con penetración LDL colesterol, formación de macrófagos (placas vulnerables) la fisura de una placa está en relación con su composición y no necesariamente con su tamaño.

El infarto miocardico se puede producir a partir de placas no significativas que no ocupan más del 70% de la luz del vaso (29 , 30 ,37 ,40 -41 -42)

_ Rotura o fisura de placas, como consecuencia de factores externos e internos, los primeros tienen como fundamento la distorsión física de un sitio de la placa, la turbulencia sanguínea y en los segundos el exceso de componentes lipídicos no fibrosos (46 – 50 ,66).

_ Formación del trombo: una vez expuesto al lecho subendotelial se ponen en contacto con la sangre circulante, sustancias como colágeno, material lipídico y el factor tisular de la tromboplastina que favorece la agregación plaquetaria y el sistema de la coagulación lo que provoca la conversión de protrombina en trombina que a su vez convierte fibrinogeno en fibrina componente fundamental del trombo. (35, 38, 40,42)

Este trombo puede tener dos tipos de evolución:

1-Proceso pequeño mural que se fibrosa y queda el evento sin más problemas.

2- Evolución a un trombo oclusivo desencadenante del infarto miocárdico (42- 44)

_ Fibrinolisis Espontánea, una vez que se ha formado el trombo interactúan varios factores, la extensión de la rotura, el tamaño del trombo, la disminución del flujo sanguíneo y la fibrinolisis espontánea que deteriora el grado final de obstrucción arterial, a todo esto agregamos el vaso espasmo coronario producido por el mecanismo de las prostaglandinas y factores reflejos, aún más la combinación de este con una obstrucción fija del árbol coronario en la génesis del infarto agudo cardiaco, la interrupción en el aporte de sangre al músculo cardiaco presupone la privación de oxígeno y substrato metabólicos lo cual provocaran graves consecuencias electrofisiológicas y mecánicas que constituyen la base para la ocurrencia de arritmias y disfunciones miocárdicas(27 -31 , 34 -39, 44 )

Bases de la asistencia médica en las Unidades de Cuidados Intensivos Municipales.

Con el objetivo de frenar o disminuir las elevadas tasa de mortalidad por infarto agudo del miocardio es que la máxima dirección del país y del MINSAP deciden la creación de las Unidades de Cuidados Intensivos Municipales tratando de acercar al paciente aquejado de esta dolencia cardiaca a un servicio especializado que disponga de los recursos materiales y humanos necesarios para enfrentar este padecimiento tan grave que compromete la vida de quienes los sufren, contribuyendo así a la posibilidad de iniciar una terapéutica fibrinolítica (trombolisis) en el IMA en las primeras horas del episodio, lo que trae consigo esperanzadores resultados en su evolución y pronósticos de posibles complicaciones ( 17 ,20, 29- 31, 45- 46 )

Conceptualización actualizada de la problemática que nos ocupa.

• Infarto Agudo Miocárdico: Es la necrosis producida por un riego sanguíneo insuficiente al músculo cardiaco debido a la rotura de una placa ateroesclerótica inestable y la formación de un trombo mural oclusivo( 29- 31, 37 ,38, 44, 47 ).

a)-Infarto Miocárdico con elevación del ST( IMCEST): Supradesnivel del segmento ST en 2 derivaciones contiguas, con topografía de más de 1mm en derivaciones standar y más de 2mm en derivaciones precordiales, producido por oclusiones tromboticas completas.

b)- Infarto Miocárdico sin elevación del ST(IMSEST) : Infradesnivel del segmento ST en más de 2 derivaciones contiguas con relación topográfica e inversión simétrica de la onda T, producido por oclusiones tromboticas Incompletas o recanalizadas espontáneamente después de una isquemia lo bastante persistente para originar necrosis

• Síndrome Coronario Agudo: Se le nombra a las manifestaciones clínicas que aparecen como consecuencia de la vasoconstricción y o trombosis de las arterias coronarias e incluyen Angina Inestable y a la Muerte Súbita Cardiaca.

• Angina de Pecho: Dolor o molestia toráxica provocada por esfuerzo o ansiedad, suele durar varios minutos aliviarse con el reposo y no originar necrosis del Miocárdio.

• Angina Estable: Se plantea cuando los síntomas de Angina no experimentan deterioro progresivo en duración, intensidad y frecuencia durante varias semanas ( más de un mes).

• Angina Inestable: Término que engloba diferentes formas clínicas de la Angina de pecho que no se controlan con el tratamiento habitual:

• a) Angina de Esfuerzo de reciente comienzo, es la que ha hecho su aparición en (menos de 1 mes).

• b) Angina Progresiva, es el empeoramiento sin razón aparente del patrón de presentación clínica de una Angina considerada hasta ese momento como estable.

• c) Angina que aparece en reposo, especialmente con dolor intenso y prolongado,

( más de 10 minutos ).

• Angina de Prinzmetal, se caracteriza por dolor precordial en reposo acompañado de alteraciones transitorias del segmento ST y arrítmias ventriculares. Es una forma de Angina Instable causada por espasmo coronario. (29 – 30).

• Angina Postinfarto, Síndrome Clínico que se produce de horas a días después de un infarto Transmural, sugiere peligros de extensión o aparición de una nueva isquemia, es considerada hasta los 14 días.

• Reinfarto: Es la nueva oclusión de arteria coronaria que irriga al área previamente necrosada.

• Reoclusión: Nueva oclusión de una arteria coronaria ya comprometida anteriormente.

• Expansión: Elongación, dilatación desproporcionada de un segmento del músculo cardiaco previamente necrosado.

• Extensión: Es la nueva necrosis adyacente a un Infarto ya existente irrigado por el mismo vaso coronario.

• Clínica Clásica o Típica del infarto miocárdico: Dolor asfixiante, contrictivo de más de 30 minutos de duración a ambos lados de la pared anterior del tórax, con predilección por la mitad izquierda, a menudo se irradia hasta la cara cubital del brazo izquierdo y genera una sensación de hormigueo en la muñeca, mano y dedos del lado Izquierdo, necesita dosis tope de Nitroglicerina Sublingual (27-31,36).

• Clínica Atípica: Es cuando la presentación del Infarto Miocárdico no ocurre según la forma clásica (29- 30, 48).

• Recanalización: Es la reapertura del vaso coronario ocluido.

• Remodelación: Cambios en la geometría ventricular izquierda que abarca masa, espesor de las paredes y cuyos componentes principales son, expansión, hipertrofia adaptativa y dilatación ventricular (27- 29).

• Trombolisis: Proceso que genera destrucción del trombo a cualquier nivel.

• Agentes Trombolíticos: Sustancias capaces de activar la cascada endógena de la fibrinolisis con la consiguiente destrucción del trombo intravascular ya constituido o en fase de formación (3, 16, 33, 48).

• Muerte Súbita Cardiaca: Es la muerte natural inesperada que se produce por causas cardiacas principalmente coronariopatias que conllevan a la isquemia y la alteración letal del ritmo cardiaco, es considerada hasta las 24 horas de la aparición de la causa.

• Retraso en el diagnóstico médico hospitalario: Cuando este no se realiza en los primeros 20 minutos de asistir al paciente (depende de le clínica y de los cambios electrocardiográficos) (29-31,36).

• Letalidad por IMA: Proporción en porcentaje de sujetos que fallecen por esta dolencia entre los que presentan la misma.

Capítulo metodológico

Se trata de una investigación en Sistemas y Servicios de Salud (ISSS) con un diseño observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo para determinar aspectos relacionados con los servicios de salud en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Placetas a los pacientes con diagnóstico de infarto agudo del miocardio, durante el, período comprendido desde el 1ro de septiembre del 2005 hasta el 31 de mayo de 2007.

Se utilizó el universo de pacientes ingresados con el diagnóstico de infarto agudo del miocardio, para dar salida a los objetivos propuestos se crearon instrumentos:

1- Modelo de recolección de datos para identificar acciones de salud realizados por el personal médico a los pacientes con Infarto Agudo del Miocardio en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Placetas, aplicación de la trombolisis , diagnóstico de las complicaciones y su relación con la letalidad. (Anexo 1)

2-Instrumento para medir conocimientos sobre el Infarto Agudo del Miocardio a los médicos del servicio.( Anexo 2)

3-Guía de entrevista a pacientes y familiares para determinar el nivel de satisfacción de servicios recibidos.( Anexo 3)

La información se obtuvo del libro de registros de ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Placetas, historias clínicas individuales de los pacientes con diagnóstico de Infarto Agudo del Miocardio, entrevista a pacientes y familiares y examen a médicos del servicio.

Los resultados obtenidos se almacenaron y procesaron en un Computadora Phentium IV. Se analizaron variables clínicas, demográficas y epidemiológicas, se realizó análisis descriptivo de los datos obteniéndose frecuencias absolutas de las categorías de variables trabajadas para mostrar los valores más significativos, así como el test chi-cuadrado para la bondad de ajuste, como la independencia de dos factores.

Se muestra como resultado de este el valor del estadígrafo correspondiente (X2) así como el de la significación asociada (p).De acuerdo con el valor de (p) se clasifica la diferencia o asociación en:

__ Muy significativa: Si (p) es menor que 0.01.

__Significativa: Si (p) es mayor que 0.01 y menor que 0.05.

__ No significativa: Si (p) es mayor que 0.05.

Operacionalización de las variables

• Se analizaron variables epidemiológica y demográficas como:

• Edad: Se tomó la edad del paciente con IAM, según años cumplidos en el momento de su ingreso.

• Sexo: Según sexo biológico de pertenencia, Masculino o Femenino.

• Raza: Según color de su piel, Blanca o No Blanca.

• Antecedentes Patológicos Personales: Padecimientos avalados por personal facultativo (HTA, Diabetes Mellitus, ECV, IMA anteriormente, Fumador, Obesidad, Dislipidemias, Enfermedad respiratoria crónica, otras).

• Nivel de conocimientos: Se mide la capacidad profesional de enfrentar clínicamente el diagnóstico y conducta ante un paciente con IMA. Se medirá en escala cualitativa y cuantitativa. (Excelente: 90-100 puntos, Bien: 70-89 puntos, Mal: 69 o menos puntos).

• Nivel de satisfacción: Según grado de cumplimiento de expectativas de una persona (paciente o familiar) en cuanto a la atención recibida (Satisfecho o Insatisfecho).

• Letalidad por IMA: Proporción en porcentaje de sujetos que fallecen por esta dolencia entre los que presentan la misma.

También se analizaron variables clínicas como:

• Infarto Agudo del Miocardio (IMA): accidente vascular agudo producido por una reprivación parcial o total del aporte sanguíneo a un área del corazón que genera necrosis o muerte celular de este territorio.

Criterios de IMA:

• Clínicos: Dolor en la cara anterior al tórax, sugerente de isquemia miocárdica de más de 30 minutos de duración y que no alivia con la administración de NTG sublingual con menos de 12 horas de evolución y en pacientes de cualquier edad y sexo.

• Electrocardiográficos: IMCEST: Supradesnivel del ST en más de 2 derivaciones contiguas que guardan relación topográfica y de más de 1mm en derivaciones standart y 2mm en derivaciones precordiales, medido más allá de 0.80 segundos del punto J.

IMSEST: infradesnivel del ST en más de 2 derivaciones contiguas que guarden relación topográfica con inversión de onda T simétrica.

Bloqueo de rama izquierda del Haz de Hiz (BRIHH) de forma aguda y con datos clínicos evidentes del IMA.

• Reinfarto: Nueva oclusión de arteria coronaria que irriga el área previamente necrosada.

• Topografía: Localización de la lesión en el área miocárdica, se reflejan en las derivaciones del EKG que exploran esas regiones cardiacas.

• Anterior: Signos de IMA en derivaciones (V3-V 6)

• Posterior: Signos de IMA en (V7-V8-V9)

• Lateral: Se incluyeron derivaciones laterales altas y bajas (DI- AVL-V5-V6)

• Inferior: Signos de IMA en derivaciones (DII-DIII-AVF)

• Septal: Signos de IMA en derivaciones (V1- V 3 )

• Combinado: conjugación de los anteriores.

• Estado del paciente al ingreso: Situación clínica del paciente cuando fue recepcionado en la UCI ( Shock, fallo de bomba, parada cardiorrespiratoria, TEP, arritmias malignas, trastornos de conducción, estabilidad hemodinámica, otras)

• Estabilidad clínica: Cuando no se presentan complicaciones en su evolución.

• Inestabilidad clínica: Cuando se presentan complicaciones en su evolución.

• Estado del paciente al egreso: Situación clínica del paciente que motivó el egreso del servicio de UCI (mejorado, remitido, fallecido)

• Control de signos vitales: Chequeo de signos vitales que se le realizó al paciente según su estado clínico, procederes terapéuticos y evolución en el servicio. Se registrará por minutos o por horas según su situación.

• Seguimiento electrocardiográfico: Recogida de la actividad eléctrica cardiaca gráficamente, atendiendo al estado del paciente.

• Monitorización: Visualización de la actividad eléctrica cardiaca en un monitor.

• Ventilación mecánica: Forma de garantizar la función respiratoria mecánicamente, ya que el paciente es incapaz por si solo.

• Trombolisis coronaria: Proceso que genera destrucción de trombos en las arterias coronarias.

• Criterios de inclusión:

• Dolor precordial en la cara anterior del tórax, opresivo, contrictivo sugestivo de insuficiencia coronaria , de más de 30 minutos de duración y que no se alivia con dosis máxima de nitroglicerina sublingual. Esto una vez descartado el fenómeno de vasoespasmo coronario.

– Supradesnivel del ST de + 1mm en derivaciones standart y +2mm en derivaciones precordiales contiguas.

• No existencia de las contraindicaciones para la administración de terapia trombolítica.

• Reacciones adversas: Es el estado que se produce por alergia al fibrinolítico que puede ir desde una discreta irritación de la piel o mucosas locales o generalizadas hasta un colapso cardiovascular cuya máxima expresión es el shock anafiláctico, aparecen en el Anexo 1.

• Complicaciones: Situación clínica que enfrenta un paciente con IMA que compromete aún más su padecimiento y pone en peligro su vida, aparecen en el Anexo1.

• Estadía en sala: Tiempo trascurrido desde la recepción en el Servicio de UCI hasta su egreso definitivo del servicio.

Limitaciones del Estudio:

Razones coyunturales hicieron necesario que médicos no especializados en Cuidados Intensivos tuvieran que asumir esta responsabilidad.

Pobre realización de necropsias a pacientes fallecidos con diagnósticos de Infarto Miocárdico.

Resultados y discusión

Con el objetivo de caracterizar los servicios de salud a los pacientes con Infarto Miocárdico en la UCI del Hospital General de Placetas, se estudiaron 48 pacientes con diagnóstico inequívoco ,constituyendo la muestra.

La distribución según el sexo fue de 32 pacientes (66,7%) masculinos y 16 pacientes (33,3%) femeninas, se aplicó test chi—cuadrado para la bondad de ajuste, obteniéndose que es significativa la incidencia del IMA en el sexo masculino, según Tabla No. 1, guardando relación con la incidencia de dicha patología en nuestro país con un predominio de pacientes del sexo masculino (49,50).

En varios trabajos internacionales que hacen referencia a la epidemiología del Infarto Miocárdico se ha demostrado una mayor incidencia en el sexo masculino debido a la acción sobre estos de una mayor cantidad de factores de riesgos cardiovasculares como son el tabaquismo, ingesta crónica de bebidas alcohólicas, mayores índices de estrés y responsabilidad laboral y social, mientras en el sexo femenino se produce un aumento de la incidencia en la etapa postmenopáusica, lo que se encuentra en relación con la protección que ejercen los estrógenos sobre este sexo (27,51,53).

Al analizar la incidencia del Infarto Agudo Miocárdico en los diferentes grupos de edades se observó una mayor incidencia en las edades superiores a los 60 años con (39 pacientes) para un 81,2%.

Existe una marcada diferencia en el grupo de 60 -69 años donde se producen prácticamente un tercio de los infartos cardíacos registrados con un (31,2%) según tabla No.1. En nuestro estudio la edad superior a los 60 años representa fuerte factor de riesgo coronario y no se diferencia de lo conocido en promedio. El 80% de los Infartos Agudos Miocárdicos ocurren en individuos de edad madura y ancianos (54-58).

Estos resultados nos permiten asegurar el hecho de que la enfermedad isquemica coronaria se manifiesta en edades media y avanzada de la vida (29-31, 59,60), todo ello en relación estrecha con los deletéreos efectos del proceso de ateroesclerosis vascular sobre el árbol arterial coronario, asociados a una disminución de la reserva coronaria propia de este proceso (35, 55,57, 58). En cuanto a las razas la distribución fue similar con 25 pacientes blancos y 23 no blancos.

Los principales factores de riesgos cardiovasculares en estos pacientes antes de la ocurrencia del Infarto Miocárdico fueron: la hipertensión arterial con (31 pacientes) 64,6%, seguido del hábito de fumar con (27 pacientes) 56,2% y los trastornos del metabolismo lipídico con (16 pacientes) 33,3 %. Según tabla No.2.

La presencia de estos tres factores de riesgos aterogénico ha sido bien fundamentada en estudios que han demostrado que tanto de forma aislada como en combinación son potentes predictores de enfermedad coronaria en su forma más temida el Infarto (2,4, 8, 72)

La hipertensión arterial es uno de los principales factores de riesgos que inclusive en corazones jóvenes normales sin anomalías angiográficas coronarias predispone a la isquemia miocárdica silente o sintomática, aunque con elevada frecuencia se asocia a la aparición de anomalías ateroescleróticas de los principales vasos coronarios .

Las pruebas que relacionan los niveles elevados de colesterol en el plasma con un riesgo mayor de Cardiopatía Isquémica y de Infarto Miocárdico son abrumadoras y diversos estudios clínicos, epidemiológicos, genéticos en humanos y en animales de experimentación han indicado que los niveles de colesterol elevados tienen una estrecha relación con la ateroesclerosis coronaria y un incremento de riesgo de infarto (11,31,35,55,57,58).

Se ha demostrado que la hipercolesterolemia fundamentalmente la que se asocia a niveles elevados de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y muy baja densidad (VLDL) está relacionada causalmente con la Cardiopatía Isquémica (55,57,57,58).

El estudio del corazón de Framinghan y el Ensayo sobre intervenciones en múltiples factores de riesgos han demostrado una relación curvilineal entre los niveles de colesterol total y la incidencia de cardiopatía Isquémica ajustada para la edad observándose un mayor riesgo cuando el colesterol aumenta por encima de valores de 180 mg/dl. El estudio del corazón de Helsinki demostró que la reducción de concentración plasmática de colesterol total y lipoproteínas de baja densidad conduce a una reducción de eventos coronarios.

Otros factores de riesgos coronarios encontrados en nuestra serie pero con menor frecuencia fueron : la Diabetes Mellitas con (11 pacientes ) 22,9%, Alcoholismo con (7 pacientes ) 14,6%, la Obesidad (6 pacientes ) 12,5% y el IMA previo (5 pacientes ) 10,4%, según tabla No.2.

Los infartos Miocárdicos Agudos fueron clasificados en IMCEST (Infarto Miocárdico con elevación del ST) con un total de 23 pacientes (47,9 %) e IMSEST (Infarto Miocárdico sin elevación del ST) con 25 pacientes (52,1%) con una distribución bastante similar en ambos grupos.

Durante la fase aguda de un IMA pueden ocurrir múltiples y muy variadas complicaciones, las que afectan fundamentalmente, el funcionamiento eléctrico y hemodinámica del corazón, causando estados clínicos de inestabilidad (61).

Así tenemos que en nuestro estudio de los 48 pacientes que sufrieron Infarto Miocárdico, 28 de ellos (58,3%) en algún momento de su evolución enfrentaron inestabilidad clínica que puso en peligro la vida, predominó el grupo de IMSEST que fueron responsables de 18 de estos estados, representando el 64,2 %, contra los IMCEST con 10 pacientes para un (35,8%). Se aplicó el test chi cuadrado para conocer si existía relación entre tipos de infartos y estado clínico obteniéndose una relación significativa (p=0,045) ver tabla No-3.

Estos resultados no se corresponden con los estudios nacionales e internacionales realizados, pero debemos señalar que existió una asociación muy importante de factores que influyen en el pronóstico de este evento cardiaco como son por ejemplo el haber padecido un IMA previo, edad avanzada, enfermedades asociadas en aquellos pacientes que sufrieron un IMSEST.

El tratamiento del infarto del miocardio ha evolucionado de modo considerable en el transcurso de los decenios y su manejo está sujeto a una notable variabilidad entre países, e incluso entre hospitales, lo que refleja, por una parte, el retraso en la aplicación de los ensayos clínicos y, por otra, desigualdades en la disponibilidad de determinadas tecnologías, como los laboratorios de hemodinamia o la cirugía coronaria.

En los últimos años, diversos fármacos y procedimientos terapéuticos han demostrado su eficacia, por lo que han sido introducidos en el manejo de los pacientes con Síndrome Coronario Agudo (SCA).

Las sociedades científicas han respondido mediante la publicación de guías de prácticas clínicas del SCA con y sin elevación del segmento (ST) que han actualizado con rapidez en un intento por disminuir la distancia entre la evidencia y la práctica clínica, así como para reducir las variaciones en el manejo de las diversas opciones terapéuticas.(12-14)

La terapia trombolítica ha supuesto uno de los mayores avances en el abordaje del paciente con infarto agudo del miocardio, al lograr una reperfusión y, por tanto, una reducción del tamaño de la zona infartada, con la consiguiente preservación de la función ventricular izquierda. El incremento de la supervivencia a corto plazo y durante el primer año así obtenido, ha sido ampliamente evidenciado en varios trabajos mediante ensayos clínicos controlados con efectos muy numerosos.(3,12,14,15,48).

Se ha calculado que el 86 % de las muertes evitables a partir de la introducción de la trombolisis puede atribuirse a este tratamiento y a los antiagregantes (15). El beneficio del tratamiento está ligado a la precocidad de la aplicación de los agentes trombolíticos.

Así se previenen 30 muertes por cada mil pacientes tratados entre las primeras seis horas, 20 muertes por mil pacientes tratados entre siete y 12 horas, mientras que no hay evidencias concluyentes de beneficio a partir de las 12 horas. Además, se produce un descenso de 1,6 muertes evitadas por hora de retraso por cada mil pacientes tratados. (16)

La información acerca de los efectos a largo plazo es algo más controvertida. Según algunos estudios, la mayor parte del beneficio se obtendría antes del alta hospitalaria.

El seguimiento a los 10 años de estudios realizados con gran número de pacientes ha puesto de manifiesto una separación drástica, durante el primer mes, de las curvas de supervivencia de los pacientes, según recibieron o no trombolisis, distancia que se incrementa ligeramente hasta el primer año, tras el cual las curvas convergen sólo muy levemente, de forma que el beneficio a corto plazo producido por la trombolisis a pacientes con IMA persistiría varios años después de esta. (17)

A pesar del efecto probado de los agentes trombolíticos intravenosos en la reducción de las tasas de mortalidad de los pacientes candidatos con IMA, este tratamiento continúa infrautilizándose o administrándose más tarde de lo que sería óptimo. (18-20)

Uno de los elementos que más disuade al médico en su quehacer a la hora de decidir la aplicación de la terapia trombolítica, es el temor a la presencia de reacciones adversas, las cuales a la luz de los primeros trabajos realizados al respecto contribuyeron a la pobre aceptación y extensión inicial de este novedoso tratamiento (63,68)

Posteriormente con la creación de nuevos fármacos trombolíticos con menor capacidad antigénica y menor riesgo de sangrado, esta terapia ha ido cobrando adectos en el mundo siendo aceptada por la gran mayoría de los terapeutas y aplicada de forma rutinaria y convencional en la mayoría de los centros del mundo que tienen acceso a la misma. (64-69)

En Cuba se desarrolló la producción de una variante recombinante de la STK, denominada Heberquinasa y en un estudio clínico realizado en más de 50 hospitales por espacio de 3 años demostró que la mortalidad fue menor que la del grupo de pacientes estudiados en 1992, que no recibió terapéutica trombolítica, evidenciándose además que esta terapia disminuye las complicaciones posteriores considerablemente (31, 49, 50, 53, 57).

A pesar de todos estos elementos aún existen aspectos que dificultan una rápida y adecuada atención a los pacientes con Infartos Agudos del Miocardio, criterio de aplicar tratamiento trombolítico, así tenemos que en la tabla 4 , se representa que de un total de 23 pacientes que sufrieron un IMCEST se le aplicó tratamiento trombolítico a 12 casos representando un (52,1%) , mientras que 11 casos no fueron trombolizados para un 47,9%. Cifras similares fueron observadas en registros del Reino Unido 48% y en Alemania 50%.

En la era anterior a la introducción de las Unidades de Cuidados Intensivos o Coronarias, la mayoría de los fallecimientos ocurría a consecuencias de complicaciones que se presentaban en la fase extrahospitalaria del Infarto Agudo Miocárdico y obedecía a trastornos del ritmo cardíaco, fundamentalmente taquicardia y fibrilación ventricular (61)

Luego con el advenimiento de estas unidades y la mejoría de la vigilancia electrocardiográfica y el tratamiento eléctrico de las arritmias, el fallo del ventrículo izquierdo pasó a ocupar el lugar cimero como causa de muerte.(61- 63).

La naturaleza de las complicaciones estriba en tres direcciones : miocardio isquémico , miocardio dañado e infarto en curso, en este último hay que tener en cuenta como elemento principal el área de necrosis ya que finalmente este es el punto de partida de la mayoría de las complicaciones de este proceso.

En nuestro estudio según se refleja en la tabla No. 5, ( 28 pacientes ) que representa el 58,3% presentaron, complicaciones eléctricas o mecánicas, con un predominio para aquellos que sufrieron IMSEST con 18 pacientes (72%) de un total de 25 pacientes que sufrieron este tipo de infarto, mientras que 10 pacientes (43,4%) del total de pacientes que padecieron un IMCEST, también sufrieron complicaciones.

Estos resultados no se corresponde con lo que reporta la literatura pero en nuestro contexto los IMSEST estuvieron más asociados a otras enfermedades o factores de riesgos muy importantes, además conocido es que el tratamiento trombolítico que se puede realizar en los IMCEST reducen las complicaciones inmediatas o tardíamente.(3, 13, 16, 28)

Durante la fase aguda la reperfusión puede mejorar la función del ventrículo izquierdo, evitar la extensión y expansión del Infarto Miocárdico, más tarde mejora la efectividad de la cicatrización, incrementa la circulación colateral y mejora el fenómeno del remodelado del ventrículo izquierdo( 3, 11- 13 )

En cuanto a las principales complicaciones tenemos como las de mayor incidencia las arritmias malignas con un total de 9 casos para un (32,1%) respecto al total de complicaciones presentadas, o sea prácticamente una tercera parte de los infartados sufrió de arritmias sin predominio por ninguno de los 2 tipos de infartos.

Diversos trabajos muestran que la oclusión coronaria produce una serie de alteraciones iónico metabólicas y neurohormonales que traen como consecuencias una alteración de la propiedad electrofisiológica de las células que sufren isquemia y como resultado la aparición de arritmias en la fase precoz del infarto ya sea por alteración del automatismo, mecanismo de reentrada o actividad disparada, transcurrido aproximadamente 36 horas la situación iónica metabólica alcanza cierto equilibrio y estas dejan de producirse o son poco frecuentes.(13,42,70)

También se presentaron en orden de frecuencia el Shock Cardiogénico con 5 casos (17,8%) respecto al total de complicaciones, predominando el IMSEST con 4 pacientes, además 3 pacientes (10,7%) del total de complicaciones sufrieron de disfunción ventricular, igualmente sucedió con la pericarditis e infección respiratoria sin preferencia por algún tipo de infarto, la Rotura Cardiaca y el Embolismo Cerebral también formaron parte de las complicaciones con 2 pacientes (7,2%) cada una del total de complicaciones y se presentó 1 caso de reinfarto que significó el (3,6 %) del total de las complicaciones presentadas según tabla No.5.

Las complicaciones que se pueden presentar durante la fase aguda del Infarto Miocárdico exigen una gran preparación médica de los profesionales que atienden estos pacientes, puesto que estas son responsables de la alta letalidad que reporta esta dolencia.

Las complicaciones mecánicas son muy temidas durante la fase aguda de un Infarto Cardiaco pues estas reportan una mortalidad casi absoluta en nuestro contexto. Se plantea una mayor incidencia en los pacientes que recibieron tratamiento trombolítico y se dice que estos fármacos estimulan la ruptura y desintegración del colágeno intersticial (65).

El Infarto Agudo del Miocardio es el motivo de muerte más frecuente en los países desarrollados y en vías de desarrollo, en Cuba originaron en el año 2005 un total de 7256 muertes y en el 2006, 7183fallecimientos, en nuestra provincia provocaron 561 muertes en el año 2005 y 479 en el año 2006 ( 21-22 )

En nuestro estudio del total de 48 pacientes que sufrieron de este padecimiento y que fueron atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos del H.G.P., 8 de ellos fallecieron representando el (16,7%). La principal causa de muerte fue el Shock Cardiogénico aportando 3 casos para un (6,2%) .

El pronóstico del shock cardiogénico es ominoso asociándose a una letalidad superior al 80% cuando se cumplen tratamiento convencional, estudios realizados han comprobado que la arteria responsable del infarto permanece ocluida por los que diversos métodos de revascularización podrían ser eficaces, recomendando la Angioplastia Percutánea (ACTP), y cuando es efectiva la mortalidad de los pacientes disminuye a la mitad. ( 67,70)

La Rotura Cardiaca y las Arritmias Malignas con 2 casos cada uno para un 4,2% respectivamente, son responsables también de muertes en este evento cardíaco, según tabla No.6, correspondiéndose con estudios internacionales.( 49, 65-67)

La evolución del infarto agudo miocárdico es muy incierta y puede decirse que hasta desconcertante, ya que existe la amenaza de muerte súbita, incluso en pacientes que siguen una convalescencia favorable, otras veces, pacientes que parecen estar gravemente enfermos tienen una larga supervivencia.

Existen muchos factores que influyen en le evolución de estos pacientes como son la edad, hipertensión arterial, infartos cardiacos previos, shock, insuficiencia cardiaca, arritmias, embolias, diabetes, infecciones etc. La mayor parte de las defunciones ocurren entre las primeras 24 horas y la primera semana, después de la recuperación de un ataque agudo la evolución es mucho más favorable (2, 9, 49, 57).

En la tabla 7 se representa la evolución de los 48 pacientes afectados con infarto agudo de miocardio divididos en dos grupos (IMCEST, IMSEST). Por haber tenido una evolución favorable fueron trasladados al Servicio de Medicina 39 pacientes que representan el 81,2 % del total de infartados sin diferencias significativas entre ambos tipos de infartos.

Fue remitido a cardiología provincial un paciente que significó el 2,1% del total de casos, sin embargo 8 de los pacientes fallecieron representando el 16,7 % del total de infartados con predominio en el IMSEST con 5 casos (10,4 %) contra 3 pacientes (6,3 %) del IMCEST datos estos que no se corresponden con las estadísticas nacionales e internacionales. (21,22, 12 14, 49, 50)

Conociendo los efectos desastrosos que provocan el infarto agudo del miocardio, en Cuba el Ministerio de Salud Pública (MINSAP) ha tomado medidas para enfrentar esta problemática y entre estas acciones se encuentra la garantía de una buena preparación en los profesionales que actúan tratando estas dolencias, así se han creado cursos de superación, diplomados y maestrías.

En nuestra investigación se aplicó un instrumento para medir conocimientos acerca del Infarto Agudo del Miocardio a 9 médicos que prestaron servicio en la unidad de cuidados intensivos del HGP, los resultados fueron muy alentadores pues 5 de ellos 55,6% obtuvo calificación de excelente y 4 médicos 44,4% fue calificado de bien, según se presenta en la tabla 8 y gráfico 1.

En la actualidad el Ministerio de Salud Pública en Cuba desarrolla una serie de acciones encaminadas a garantizar una adecuada atención a los pacientes que sufren un infarto agudo al corazón y entre estas podemos citar la creación de unidades móviles para el traslado de estos pacientes, disponibilidad de trombolíticos para el tratamiento, creación de unidades de cuidados intensivos municipales con los recursos humanos y materiales necesarios para la atención de esta dolencia, tratando de disminuir su alta letalidad con una elevada satisfacción por el servicio recibido y así tenemos que del total de 48 encuestas realizadas 46 (95,8%) arrojaron como resultado, satisfacción con el servicio brindado, mientras solo 2 (4,2%) se mostraron insatisfechos según tabla No. 9 y gráfico 2.

Conclusiones

• La mayor incidencia de infartos miocárdicos agudos se presentó en el sexo masculino y en mayores de 60 años.

• La trombolisis no constituyó un proceder terapéutico realizado a la totalidad de los pacientes con infarto miocárdico que reunían criterios establecidos.

• Las arritmias malignas y el shock cardiogénico constituyeron las complicaciones más frecuentes, y junto a la rotura cardiaca fueron responsable de la mayoría de las defunciones.

• El nivel de conocimiento teórico de los médicos del Servicio relacionado con el IMA fue muy bueno.

• La satisfacción con la atención recibida por los pacientes fue muy buena.

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70.Carlos Martínez Espinosa. IMA. Análisis de la fase bajo cuidados intensivos e implicaciones pronósticas en el primer año. Tesis para optar por el título de doctor en Ciencias Médicas, Santa Clara, Cuba, 1990.

Anexos

ANEXO 1

Acciones realizadas por los médicos de la UCI del HGP. A los pacientes con IAM.

• Nombre:

• Edad:

• Sexo:

• Raza:

• HCl:

• Fecha: Hora:

• Antecedentes Patológicos Personales:

____ HTA _____ Obesidad

____ Diabetes Mellitus _____ Dislipidemias

____ IAM anteriormente _____ ECV

____ Fumador _____ Enfermedad Respiratoria Crónica

____ Otras:

• Tiempo transcurrido desde comienzo del dolor hasta recepción en UCI:

• IAM según Topografía

____ Anterior ____ Lateral ____ Septal

____ Posterior ____ Inferior ____ Combinado

• Estado del paciente al ingreso:

____ Shock ____ Taquiarritmias malignas

____ Fallo de Bomba ____ Trastornos de Conducción

____ Parada Cardiorrespiratoria ____ Hemodinámicamente estable

____ TEP ____ Otras:

Conducta médica:

• Control de signos vitales

• Al ingreso: ________________________________________________________________

• Durante la trombolisis: _______________________________________________________

• Posterior de la trombolisis: ____________________________________________________

• Seguimiento electrocardiográfico, frecuencia:

• Monitorización:

Si _____ No _____

• Ventilación mecánica:

Si _____ No _____

• Trombolisis:

Si _____ No _____ Porque:

Completa: _____ Incompleta: _____ Porque:

• Tiempo transcurrido desde llegada a la UCI y aplicación de trombolisis:

• Reacciones:

_____ Rash Cutáneo _____ Vómito _____ Escalofríos

_____ Hipotensión arterial _____ Broncoespasmo _____ Temblores

_____ Arritmas Ventriculares _____ Shock anafiláctico _____ Fiebre

_____ Sangramiento _____ Bloqueo A-V _____ Otras:

Conducta médica:

• Complicaciones durante la hospitalización:

____ Reinfarto _____ Angina Postinfarto _____ Muerte súbita

____ AVE _____ Insuficiencia cardiaca _____ Arritmias

____ Trastornos de conducción _____ Otras:

Conducta médica:

• Tratamiento Cardiovascular recibido durante la hospitalización:

_____ NTG (sublingual) _____ Nitropental _____ Heparina

_____ NTG (intravenoso) _____ Isosorbida _____ Aspirina

_____ Betabloqueadores _____ Anticálcicos _____ Cumarinicos

_____ Digital _____ Lidocaina _____ Aminas presoras

_____ Otras:

• Interconsulta cardiología:

Si _____ No _____

• Se realizó ECO.

Si _____ No _____

Resultado:

• Se realizó Coronariografía:

Si _____ No _____

Resultado:

• Estadía en sala:

• Estado al egreso:

____ Mejorado

____ Remitido

____ Fallecido

Si falleció:

• Causa clínica de defunción:

• Causan que arrojó la Necropsia:

ANEXO 2

EXAMEN PARA MEDICOS DE LA UCI DEL HOSPITAL GENERAL DE PLACETAS

1-¿Cuál de los siguientes elementos electrocardiográficos son diagnóstico inequívocos del IMA?

• Supradesnivel del ST en una sola derivación

• Bloqueo agudo de Rama Izquierda

• Onda de lesión estacionaria con topografía

• Onda T negativa

• Onda de lesión evolutiva con topografía

2- Diga Verdadero o Falso según corresponda.

__ En un Bloqueo de Rama Izquierda del Haz de Hiz de una hora de evolución la presencia de C.P.K normal descarta el diagnóstico de IMA

__ La Isoenzima MM de la C.P.K es específica en el diagnóstico de I.M.A

__ Las Isoenzimas 1 y 2 de la LDH son más específicas del músculo cárdiaco que las 3,4 y 5.

__ Los elementos electrocardiográficos y clínicos son más útiles para la aplicación de La Trombolisis precoz que el elemento enzimático.

__ En un paciente con dolor precordial típico, un EKG inicial normal descarta el diagnóstico de IMA.

3- Diga Verdadero o Falso.

___ La HTA contraindica La Trombolisis.

___ El alivio del dolor constituye un elemento secundario entre los objetivos del tratamiento del IMA

___ En el IMA. Con 膡llo de Bomba讠La Epinefrina constituye una droga de primera Línea.

___ La combinación de IMA. Anterior con Bloqueo de del Haz de rama derecha Hiz agudo constituye indicación de marcapaso transitorio.

__ La Trombolisis se aplica a todos los pacientes con clínica típica y EKG con supradesnivel del ST de más 1 mm.

ANEXO 3.

Estamos realizando una encuesta sobre su nivel de satisfacción del servicio recibido:

• 1. Considera usted que el tratamiento aplicado produjo un cambio positivo en su salud.

Si__________ No________

• Argumenta si deseas.

• 2.  ¿Cómo se siente después de haber sido atendido en nuestro servicio de UCI?

______ Relajado

______ Tensionado

______ A gusto

______ Incómodo

______ Inseguro

______ Satisfecho

______ Otras. ¿Cuáles?: _________________________________________________

• 3. Le confiere usted ventajas a la atención en la UCI municipal.

Si______ No________ ¿Cuáles?: ______________________________________

• 4. Consideran los familiares que el servicio brindado cumplió sus expectativas.

Si ______ No _______

Caracterización de Servicios de Salud a pacientes con Infarto del Miocardio en la Unidad de Cuidados Intensivos de Placetas.

Tabla—1:Comportamiento del IMA según grupos de edades, sexos y razas.

Fuente: Libro de registro de ingresos en la UCI.

Historias Clínicas de los pacientes.

X2=5.33 p=0.021

Caracterización de Servicios de Salud a pacientes con Infarto del Miocardio en la Unidad de Cuidados Intensivos de Placetas.

Tabla–.2:Antecedentes Patológicos personales de los pacientes Infartados.

Fuente: Historia Clínica de los pacientes.

Caracterización de Servicios de Salud a pacientes con Infarto del Miocardio en la Unidad de Cuidados Intensivos de Placetas.

Tabla—3: Tipos de Infarto Agudo Miocardio y estado clínico.

Caracterización de Servicios de Salud a pacientes con Infarto del Miocardio en la Unidad de Cuidados Intensivos de Placetas.

Tabla—4: Infarto del miocardio según tratamiento trombolítico.

.

Fuente: Historias Clínicas de los pacientes.

Caracterización de Servicios de Salud a pacientes con Infarto del Miocardio en la Unidad de Cuidados Intensivos de Placetas.

Tabla—5 Complicaciones según tipo de Infarto Agudo Miocárdico.

Fuente: Historia clínica de los pacientes.

Caracterización de Servicios de Salud a pacientes con Infarto del Miocardio en la Unidad de Cuidados Intensivos de Placetas.

Tabla—6 : Causas de muerte en pacientes con Infarto Agudo Miocárdico.

Fuente: Historia clínica de los pacientes.

Informe necrópsicos

Caracterización de Servicios de Salud a pacientes con Infarto del Miocardio en la Unidad de Cuidados Intensivos de Placetas.

Tabla—7: Infartos miocárdicos según su evolución.

Fuente: Historia clínica de pacientes

Libro de registro de ingresos en UCI.

Caracterización de Servicios de Salud a pacientes con Infarto del Miocardio en la Unidad de Cuidados Intensivos de Placetas.

Tabla—8: Nivel de conocimientos de los médicos del servicio relacionado con infarto miocárdico.

Fuente: Instrumento para determinar conocimiento que sobre el IMA

poseen los médicos del servicio.

Caracterización de Servicios de Salud a pacientes con Infarto del Miocardio en la Unidad de Cuidados Intensivos de Placetas.

Tabla—9: Satisfacción de pacientes y familiares con la atención recibida.

Fuente: Encuesta a paciente o familiares.

Caracterización de Servicios de Salud a pacientes con Infarto del Miocardio en la Unidad de Cuidados Intensivos de Placetas.

Gráfico 1: Nivel de conocimientos de los médicos del servicio relacionado con infarto miocárdico.

Caracterización de Servicios de Salud a pacientes con Infarto del Miocardio en la Unidad de Cuidados Intensivos de Placetas.

Gráfico 2: Satisfacción de pacientes y familiares con la atención recibida.

Autor:

Dr. Gilberto Paso Pérez

Tutor:

Msc. Dr. Andrés Mario Rodríguez Acosta.

Asesor:

Dr. Arnaldo Rodriguez León

Especialista II Grado en Cardiología, Profesor Auxiliar

Trabajo para optar por el título de master en Urgencias, Emergencias y atención a pacientes críticos.

Año 2007

INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS.

VILLA CLARA.

Dr. SERAFÍN RUIZ De ZARATE RUIZ.