Hemovigilancia Hepatitis B y C en Bancos de Sangre de Bolivia. Año 2004 (página 2)

Los estudios de las variantes genéticas de los virus de las Hepatitis circulantes en Sudamérica sugieren que mientras que el VHB podría ser un virus autóctono que se originó en el Nuevo Mundo, el VHC es probablemente un producto de reciente importación. En contraste, uno de los virus más recientemente descubiertos, pero probablemente más antiguo, el VHG, parece haber sido introducido en el continente americano con los primeros pobladores humanos. En estas circunstancias, se presume que debe(n) existir otro(s) virus causante(s) de los casos de Hepatitis no A, no B, no C, no D, no E, no G y ha planteado la interrogante entre algunos investigadores: ¿existirán suficientes letras en el alfabeto para describir los virus de Hepatitis? (2, 3, 5, 6, 7).

En el año 1997 se identifica por técnicas de biología molecular el VTT. Aunque parece estar asociado a Hepatitis post-transfusionales, este virus no parece ser tampoco el responsable de las Hepatitis de etiología no conocida; la infección por éste circovirus humano, no ha podido asociarse significativamente con enfermedad hepática ni con otra patología humana. Además, los datos epidemiológicos indican que se trata de un agente predominantemente de transmisión fecal-oral, cuya infección tiende a suceder durante la infancia sin producir enfermedad. En consecuencia, su denominación como "virus transmitido por transfusión", además de no corresponderse con el significado original de las siglas TT (que no son sino las iniciales del nombre de un paciente), tampoco se corresponde con su vía principal de transmisión, por lo que dicha denominación no es válida a ningún efecto y no debe ser utilizada (6, 7, 8).

Más recientemente se ha descrito un nuevo agente, el SEN-V: ¿será éste al fin el responsable de la Hepatitis post-transfusionales no A hasta no VTT? (6). Analizando cuántos putativos virus de Hepatitis han sido descubiertos o identificados en esta última década, la frecuencia promedio es de un virus cada dos años, lo cual podría acreditar a este grupo de agentes como un grupo viral emergente (6, 7, 8, 9).

Todos estos virus tienen estructura, forma y clasificación diferentes. En la medida en que los virus están siendo descubiertos, los exámenes para su identificación se han ido desarrollando, posibilitando entonces su diagnóstico. La clasificación de los virus de las Hepatitis tiene como base, la diferencia en morfología, la estructura antigénica y la composición del ácido nucleico de cada uno de ellos. De acuerdo con su forma de transmisión los principales virus causantes de Hepatitis han quedado divididos en dos grupos:

• Virus transmitidos por vía fecal-oral (VHA y VHE): El VHA afecta principalmente a niños y adultos jóvenes. Es de transmisión fecal – oral. La transmisión del VHE ha sido relacionada, desde su descubrimiento, a la propagación por el agua. Sin embargo, la mayor incidencia de la infección por el VHE en adultos jóvenes ha sugerido la posibilidad de su transmisión por vía sexual. El riesgo de la infección por el VHE está limitado a ciertas regiones geográficas como: India, África, Sudoeste asiático y México. Hasta 1994, se pensaba que este virus no estaba presente en Sudamérica, hasta que en ese año se presentan evidencias serológicas de infección en dos países. Dada sus características epidemiológicas y de diagnóstico, los estudios VHE están restringidas a laboratorios internacionales de referencia (1, 2, 6, 7, 8, 9, 10). No existen formas crónicas en las Hepatitis A y E.

• Virus transmitidos por la sangre, fluidos corporales y vía sexual (VHB, VHC y VHD): La forma de transmisión del VHB varía en función del mayor o menor predominio en cada región. Así, en las regiones donde su incidencia es muy elevada, (ej. Amazonas), la transmisión ocurre principalmente por fluidos orgánicos en el contacto interpersonal, cuando hay lesiones en la piel y mucosas. En las regiones donde el VHB es menos frecuente, la transmisión sexual y la sanguínea, son actualmente las principales formas de contaminación (2, 11) . El VHD se transmite por las mismas vías que el VHB, del cual depende para poder replicarse en forma efectiva, puede ser transmitido junto con el VHB (coinfección), o infectar portadores crónicos del VHB (superinfección). Es responsable de Hepatitis fulminantes en particular en las poblaciones indígenas de la Sierra de Perijá y del Amazonas, donde existe una alta incidencia. Como la infección por el VHD está siempre asociada al VHB, se hace innecesaria su investigación, los estudios de detección del VHD sólo se efectúan en laboratorios internacionales de referencia. (2, 12). La infección por el VHC ocurre principalmente por vía sanguínea afectando, con mayor frecuencia, individuos que comparten el uso de jeringas y los enfermos crónicos, como los enfermos renales y hemofílicos, expuestos constantemente, al riesgo de contaminación en transfusiones y en equipos de uso común durante la diálisis (13, 14, 15, 16, 17, 18).

Actualmente son inmunoprevenibles las Hepatitis A y B. La infección causada por el virus Delta es evitada por la misma vacuna de la Hepatitis B. Aún no ha sido posible la selección de un agente inmunizante para la producción de una vacuna eficaz contra el virus responsable por la Hepatitis C. Los estudios sobre el desarrollo de una vacuna contra la Hepatitis E son más recientes y aún no concluyentes.

Tras la II Guerra Mundial, época en que se producen grandes avances en relación a la Medicina Transfusional que posibilitaron intervenciones quirúrgicas hasta entonces inconcebibles, surge la industria de los Bancos de Sangre que mueve cada año miles de millones de dólares y se dedica a proporcionar sangre y sus componentes para las transfusiones que los médicos desde esos tiempos comenzaron a aceptar como práctica terapéutica habitual. Sin embargo, no tardó en manifestarse inquietud ante las enfermedades ligadas a este procedimiento, por ejemplo, durante la guerra de Corea contrajo Hepatitis casi un 22 % de los receptores de plasma, proporción que casi triplica la registrada en la II Guerra Mundial. En la década de los años 70 del siglo pasado, el Centro para el Control de la Enfermedad, de Estados Unidos (CDC), calculó que la cantidad de defunciones ocasionadas por Hepatitis contraída mediante transfusiones ascendía a 3.500 por año, si bien hubo quienes aportaron cifras diez veces mayores (2, 3, 5 ,6, 7, 19, 20, 21).

Estas pandemias vinieron a revolucionar la Medicina Transfusional, promoviéndose mejoras en los sistemas de detección de todos éstos virus, al introducirse pruebas más rigurosas como parte de la rutina de tamizaje en los Bancos de Sangre han ido reduciendo la prevalencia de las Hepatitis y del VIH y por tanto su transmisión a través de transfusiones es cada vez más infrecuente en las naciones desarrolladas (19, 20, 21, 22, 23), pero sigue siendo un problema en los países en vías de desarrollo que no disponen de adecuados sistemas de detección, sin embargo es cierto que hay quienes temen que aparezcan nuevos riesgos y que, cuando se comprendan, sea ya demasiado tarde (2, 5, 6, 7, 24).

Al mejorar los procesos de detección de los virus y la selección de donantes, disminuyó el número de casos de Hepatitis B, pero luego vino la Hepatitis C, una nueva forma del virus muchas veces mortal que ha cobrado buen número de víctimas (1, 15, 25, 26, 27, 28, 29, 30). Se cree que resultaron infectados cuatro millones de estadounidenses, de ellos centenares de miles de casos a través de las transfusiones (4, 13, 19, 20, 30, 31, 32, 33).

En la década de los ochenta del siglo pasado, al producirse el escándalo de la sangre contaminada con el VIH, el virus que desencadena el SIDA, los administradores de los Bancos de Sangre se resistieron en un principio a admitir la posibilidad de que sus reservas estuvieran contaminadas, muchos de ellos analizaron inicialmente con escepticismo el peligro del VIH (4, 5, 11, 18, 20, 21, 22, 24), sin embargo, en país tras país se han declarado escándalos que denuncian el empleo de sangre contaminada con el VIH y los virus que producen las Hepatitis (28, 29, 30, 34, 35). Por ejemplo, se calcula que en Francia resultaron infectados con estos virus de 6.000 a 8.000 ciudadanos a consecuencia de transfusiones administradas entre 1982 y 1985 (36, 37, 38, 39, 40, 41, 42).

Para reducir los riesgos de transmisión de las Hepatitis por vía transfusional, se han establecidos estrategias mundiales orientadas al establecimiento de un Sistema de Vigilancia activa que implica el obligatorio tamizaje serológico a toda la sangre donada, además como parte de la selección inicial de los donantes de sangre realizarles un tamizaje clínico, que implica responder a un cuestionario acerca de sus actividades sexuales, el consumo de drogas y otros factores de riesgo, orientándose no utilizar las unidades de sangre de aquellos grupos de personas que se consideren de alto riesgo (30, 43, 44, 45, 46). La utilización de pruebas tipo ELISA, más sensibles y especificas (21, 23, 26, 27, 47, 48) para el tamizaje serológico en los Bancos de Sangre asociado al aumento de la cobertura de tamizaje para los diferentes marcadores de infecciones de transmisión por transfusión, está conllevando a que la disminución del riesgo de transmisión transfusional de infecciones sea una tendencia general en todo el mundo.

En los países desarrollados a diferencia de los subdesarrollados, actualmente es bastante bajo éste riesgo, debido a que cada vez se realizan más estudios y se aplican nuevas tecnologías para tratar de eliminarlo (7, 13, 21, 22, 24, 28, 30, 33, 35, 37, 38, 49, 50, 41). En Japón, por ejemplo la incidencia de Hepatitis C postransfusional oscilaba entre 2 y 4 % hasta 1992, y con la introducción de los ensayos de II y III generación disminuyó drásticamente a menos de 0,9 % (7, 18, 29, 34, 52, 53). A pesar de ello no es posible lograr en la actualidad, la transfusión "cero riesgo", por lo que paralelo a ello se debe exigir siempre el uso adecuado y racional de la sangre y sus componentes (43, 44).

Es importante recordar que en la historia natural de las enfermedades causadas por el VHB y el VHC existe un período de ventana, durante el cual no es posible detectar la presencia de la infección por métodos convencionales (1, 5, 14, 17, 27, 49, 54). En EUA en marzo de 1997 se estimó que el riesgo de infectarse con el VHB al recibir una transfusión de sangre era de 1 en 63.000 transfusiones; posteriormente los cambios en la prevalencia dentro de la población de donantes de sangre debido a características individuales de la misma, han venido alterando significativamente este riesgo (19, 20, 30, 31, 32, 33, 55, 56). Estudios realizados en otros países, demuestran que el riesgo de infección por sangre transfundida oscila entre cifras muy similares: en Francia 1 por cada 112.000 transfusiones, en Austria 1,67 por 100.000 transfusiones (22, 28, 32, 35, 45, 49, 57, 58).

I.2.- Planteamiento del problema

La Hepatitis es una enfermedad debilitadora y en ocasiones mortal, los síntomas varían desde una leve dolencia griposa, que es lo más común, hasta una deficiencia hepática grave. Las Hepatitis han asolado a la humanidad desde el principio de la historia, constituyen un verdadero problema de salud en todo el mundo, representan una de las enfermedades infecciosas más comunes y se calcula provoca 1,5 millones de muertes en todo el mundo cada año (1, 2, 3, 5, 61).

Los virus B y C de las Hepatitis, son encontrados en el mundo entero, con mayor o menor predominio, dependiendo de la región geográfica. La Hepatitis producida por el VHB es una enfermedad mucho más frecuente que el VIH/SIDA y puede ocasionar una forma grave de Hepatitis y evolucionar al cáncer hepático, su transmisión se realiza a través de la exposición a fluidos corporales, entre los que se incluye la sangre, se estima que cada año mueren de 5 000 a 6 000 personas a causa de la Hepatitis B crónica (1, 3, 11, 20, 60, 62, 63, 64), de entre 1 a 1,25 millones de estadounidenses que actualmente son portadores crónicos del VHB (19, 20, 30, 31, 32, 33, 55, 56). La inflamación del hígado causada por el VHC, inicialmente conocida como "Hepatitis no-A no-B", es una enfermedad menos conocida que las variantes A y B, pero que puede ser mucho más dañina para el hígado y mortal, se caracteriza por ser además de muy frecuente, asintomática y anictérica en su mayoría, lo que muchas veces escapa al diagnóstico, detectándose en estadios muy avanzados y con lesiones hepáticas ya establecidas (14, 17, 36, 49, 52, 58, 65, 66).

Ambas Hepatitis adquieren importancia epidemiológica a nivel de los Bancos de Sangre de todo el mundo, debido al alto riesgo que existe de su transmisión por vía transfusional, lo que ha conllevado a que desde hace unos años se haya establecido que todos los Bancos de Sangre deben investigar obligatoriamente la presencia de infección por el VHB y el VHC en toda la población de donantes de sangre, como parte del proceso de garantizar seguridad y calidad de los productos sanguíneos, con lo que se ha venido produciendo una importante reducción de casos de infecciones de transmisión por transfusión. Hoy día, los Bancos de Sangre disponen de reactivos de buena calidad para detectar los diferentes marcadores de Hepatitis B y C y aunque aún no esté evaluada la eficacia final de las pruebas de tamizaje, se sabe que con la eliminación de las unidades de sangre reactivas disminuye la incidencia de Hepatitis postransfusionales en un 60 a 80 % de los casos (38, 39, 40, 55, 57). Sin embargo las Hepatitis postransfusionales continúan presentándose a pesar de la selección de los donantes y del tamizaje que se hace a la sangre de los donantes (36, 49, 58, 65, 67).

Los primeros estudios de seroprevalencia para los diferentes marcadores infecciosos en donantes de sangre realizados en el mundo estimaban una prevalencia de 3 por cada 1 000 para VIH y entre 8 a 10 por cada 1 000 para los demás marcadores entre ellas las Hepatitis B y C (21, 27, 28, 32, 35, 39, 65, 67, 68, 69). Éstas prevalencias distaban de las observadas en otros países con mejores mecanismos de selección de donantes y procesamiento de los productos sanguíneos como Inglaterra y Estados Unidos (20, 24, 32, 33, 35, 49). En los países latinoamericanos y muy especialmente en Bolivia donde aun persiste una inapropiada selección de donantes y no se ha alcanzado una cobertura total de tamizaje serológico para los distintos marcadores de infecciones de transmisión transfusional, existe la posibilidad de que el riesgo continúe siendo muy alto (43, 44).

Estudios realizados avalan al uso de drogas intravenoso como el principal factor de riesgo tanto para la Hepatitis B como para la Hepatitis C, seguido muy de cerca por las transfusiones de sangre, las relaciones sexuales promiscuas y el trabajo médico-asistencial (11, 13, 24, 30, 34, 35, 38, 39, 42, 55, 62, 67, 68, 70, 71, 72, 73 ). En países como México y Estados Unidos ha quedado bien establecido por ejemplo que el riesgo principal para la infección por el VHC es la transfusión, demostrándose que el riesgo de contraer una infección activa por éste virus está muy relacionado con el número de transfusiones previas recibidas (68, 70, 71, 72, 73).

Dado que en América Latina y sobre todo en Bolivia, el uso de drogas intravenosas está menos generalizado que en Europa y Norteamérica, es posible entonces que en ésta área, los mecanismos de transmisión tengan un peso diferente, es decir que la frecuencia de transmisión por exposición a drogas intravenosa sea poco importante, el trabajo médico y asistencial, las relaciones sexuales promiscuas y sobre todo las transfusiones de sangre sean en cambio, una fuente de contagio más importante (43, 44). Varios estudios realizados demuestran que la vía de transmisión por transfusión constituye uno de los principales factores de riesgo para las Hepatitis B y C en los países latinoamericanos (21, 39, 49, 67, 72).

El riesgo de adquirir una Hepatitis por vía transfusional dependerá en cada país, de la prevalencia de Hepatitis B y C en la población general y de la cobertura y calidad del tamizaje para ambos marcadores en los Bancos de Sangre (5, 22 74,). Muchos países han tomado como base a la población de donantes de sangre en la mayoría de los estudios de prevalencia de Hepatitis B y C realizados, tomando en cuenta que es una población aparentemente de "bajo riesgo" o no sintomática a la que se le realiza de manera sistemática el tamizaje serológico para ambos marcadores.

En Bolivia a pesar de que las Hepatitis están consideras como Enfermedades de Declaración Obligatoria dentro de la Vigilancia Epidemiológica del Sistema de Salud, no se exige en todos los casos precisar el tipo epidemiológico de las mismas, lo cual hace que la información sea muy sesgada. Los Bancos de Sangre del país representan en la actualidad los centros de vigilancia más importantes para ambas enfermedades, ellos están actualmente informando al Programa Nacional de Sangre todos los casos reactivos en el tamizaje serológico y los casos que son confirmados por los Laboratorios de Referencia son notificados al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Sin embargo no se conoce la distribución de los casos reactivos a estos marcadores en cuanto a variables de tiempo, espacio y persona.

Marco Teórico y Conceptual

El hígado es el órgano interno más voluminoso del cuerpo humano, situado en la parte superior derecha de la cavidad abdominal, debajo del diafragma y por encima del estómago, el riñón derecho y los intestinos. Recibe permanentemente alrededor del 13 % de la sangre total del cuerpo. Es uno de los dos órganos, junto con los pulmones, que recibe aporte de sangre por dos vías, la mayor parte de la sangre (85%) proveniente de la vena porta que drena casi toda la sangre del intestino, el otro 15 % de la sangre lo recibe de las arterias hepáticas.

Se han identificado más de 500 funciones vitales relacionadas con el hígado, entre las más conocidas se incluyen: regular los niveles sanguíneos de la mayoría de los compuestos químicos y excretar la bilis que ayuda a eliminar los desechos y a descomponer las grasas en el intestino delgado durante la digestión; procesar toda la sangre que sale del estómago y los intestinos, descomponiendo los nutrientes y drogas en formas más fáciles de usar por el resto del cuerpo; producir determinadas proteínas del plasma sanguíneo que participan en la regulación de la coagulación sanguínea; regular los niveles sanguíneos de aminoácidos; procesar la hemoglobina para utilizar su contenido de hierro; producir factores de inmunidad para la resistencia a las infecciones y depurar de la sangre, drogas y otras sustancias tóxicas (102). Por tanto resulta vital para la buena salud que haya un número suficiente de células del hígado funcionando adecuadamente.

El hígado es vulnerable a varias enfermedades, a menudo se producen diversos procesos inflamatorios agudos o crónicos, causantes de la destrucción de pequeñas zonas de tejido hepático, que son conocidos como Hepatitis, cuyo origen puede ser tóxico (alcohol, algunos medicamentos, etc.), autoinmune o infeccioso. Dentro de éste último, los virus son los principales agentes de las Hepatitis aunque se distinguen otras causas como bacterias y parásitos, cada una de ellas tiene sus particularidades. El estado patológico producido en el hígado es el mismo en todos los tipos de Hepatitis a pesar de que los agentes etiológicos, el modo de transmisión y el curso de la enfermedad varían con cada tipo. Dependiendo del agente etiológico, la enfermedad se distingue en cuanto a las características inmunológicas, patológicas y clínicas, el tratamiento es similar en todas las enfermedades, pero la prevención y el control varían enormemente (75).

Además de las Hepatitis causadas por los diferentes virus hepatótropos, existen otras provocadas por otros virus que no tiene un tropismo específico para el hígado, sin embargo son capaces de producir esta afección, entre ellos: Citomegalovirus, Virus de Epstein Barr, Virus de la Rubéola, Parotiditis, el de la Fiebre Amarilla, etc. (2, 3, 61).

Clínicamente, las Hepatitis provocadas por virus pueden presentarse de forma sintomática o asintomática, pero generalmente, ellas se presentan como ésta última. En las Hepatitis virales sintomáticas, las manifestaciones varían desde un malestar generalizado hasta el comprometimiento hepático fulminante. Son síntomas frecuentes: malestar general, falta de apetito, dolor abdominal, náuseas, vómitos, ictericia, orina oscura, heces blanquecinas y fiebre (82). La evolución de los pacientes infectados por los virus de las Hepatitis puede asumir las siguientes formas: a) infección subclínica, sin manifestaciones de enfermedad; b) enfermedad clínica autolimitada, que a su vez puede presentarse de tres formas principales: ictericia clásica o Hepatitis ictérica, Hepatitis anictérica y Hepatitis colestásica; en ésta última predominan las manifestaciones clínicas y morfológicas de colestasia (obstrucción del flujo biliar intra hepático); c) formas evolutivas especiales: Hepatitis fulminante, evolución a Hepatitis crónica o al estado de portador asintomático (61).

Para el diagnóstico de las Hepatitis B y C se cuenta con varias metodologías diagnósticas: clínico-bioquímico, serológico, virológico por biología molecular e histopatológico.

El diagnóstico clínico es bastante inespecífico ya que muy frecuentemente en ambos tipos de Hepatitis no hay síntomas ni signos presentes. La dosificación bioquímica consiste en la cuantificación por medio de pruebas bioquímicas de las aminotransferasas (ALT- alanina aminotransferasa, llamada anteriormente de TGP – transaminasa glutámico pirúvica y AST- aspartato aminotransferasa, denominada anteriormente de TGO – transaminasa glutámico oxalacética). Éstas enzimas hepáticas, son liberadas a la sangre por la muerte celular producida por la inflamación del hígado, por lo que en casos de hepatitis, la proporción de estas sustancias en la sangre es más elevada. Ésta elevación puede ser muy importante en la fase aguda de la enfermedad y es habitualmente leve o moderada en la fase de Hepatitis crónica, aun cuando puede haber muchas diferencias entre unos enfermos y otros, e incluso en un mismo enfermo a lo largo de los años. Por otra parte, no existe una relación directa entre la magnitud de la elevación de las transaminasas y la severidad de la enfermedad. En el caso de la Hepatitis C es usual encontrar elevación fluctuante de las transaminasas por un tiempo superior a los 6 meses (106, 107).

Los estudios serológicas son pruebas inmunológicos que detectan marcadores específicos en el suero o plasma, permitiendo el diagnóstico etiológico de las Hepatitis y el acompañamiento de la evolución de la infección. La unión específica entre el antígeno (Ag) y el anticuerpo (Ac), constituye la base de las pruebas inmunológicas. En esas pruebas son investigados Ag virales y/o Ac específicos como las inmunoglobulinas de la clase M (IgM), que son las primeras que aparecen y que caracterizan una infección aguda, y las de la clase G (IgG) que surgen luego, permaneciendo muchas veces, durante toda la vida. Las pruebas serológicas para el diagnóstico de las Hepatitis virales más frecuentemente empleadas son:

• Hemaglutinación: En ella la reacción Ag-Ac es evidenciada por la aglutinación de hematíes sensibilizados con Ag o Ac. La lectura, en general, es hecha a simple vista. Aunque es una prueba de fácil ejecución y con buena sensibilidad y especificidad, no existen, actualmente, conjuntos de diagnóstico disponibles en el mercado.

• Radioinmunoensayo (RIA): Utiliza una sustancia radioactiva para la detección de la reacción Ag-Ac. El resultado es definido por la medida de la radioactividad y su lectura es realizada con equipamiento específico. Aunque es bastante sensible, no es muy utilizado debido a los riesgos de manipulación, al corto plazo de validez y a las exigencias sanitarias para el descarte del material radioactivo.

• Quimioluminiscencia: Emplea una sustancia luminiscente para la detección de la reacción Ag-Ac. El resultado es definido por emisión de luz que es captada y analizada en equipamiento específico. Aunque es muy sensible y específico, exige equipamientos especiales y por tanto tiene un elevado costo.

• Inmunoenzimática: En ella la interacción Ag-Ac es evidenciada por la acción de una enzima y el sustrato apropiado y revelada por un cromógeno (sustancia que revela la acción de la enzima sobre el sustrato por medio de cambio de color). Este tipo de pruebas son las más utilizadas en los Laboratorios de Salud Pública y Bancos de Sangre, son de fácil ejecución, bajo costo y posibilitan la automatización. La prueba inmunoenzimática más comúnmente utilizada es el ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) para la detección de los marcadores serológicos AgHBs y/o anti-HBc y anti-VHC.

Existen varios tipos de ELISA, que se diferencian por las variaciones en sus componentes y por la forma de combinarlos para posibilitar la investigación de Ag-Ac específicos. Los tipos de ELISA más utilizados para el diagnóstico de la infección por los virus de las Hepatitis B y C son: Directo o Sándwich, Indirecto, de captura para IgM y competitivo. Los procedimientos para la ejecución del ELISA, varían según el marcador serológico que se desea detectar y a veces para un mismo marcador, de acuerdo con el fabricante del kit diagnóstico.

Al emplear la técnica ELISA, las muestras no reactivas para el marcador examinado serán consideradas muestras "negativas" para el mismo. Las muestras que resulten "reactivas" o "indeterminadas" para cualquiera de los marcadores deben ser siempre re-examinadas en duplicado con el mismo conjunto de diagnóstico. En el re-examen en duplicado las muestras no reactivas para el marcador examinado será considerada muestra "negativa" para el mismo. En caso de muestras reactivas en la prueba inicial y no reactivas en el nuevo examen, no se debe liberar ninguno de los resultados obtenidos con las otras muestras examinadas en el mismo protocolo, debido a que es posible que se haya cometido un error en la trascripción, en el protocolo o un cambio de muestras. Si el protocolo está correcto, se debe repetir nuevamente la prueba de todas las muestras (43). El algoritmo recomendado por el PNS en diagnóstico con técnica ELISA en Bancos de Sangre es el siguiente:

(I) Indeterminado

Los hemocomponentes correspondientes a la muestra reactiva, indeterminada o con resultados discordantes para cualquiera de los marcadores serológicos examinados deben ser descartados para uso clínico. La liberación de los hemocomponentes sólo debe ser realizada cuando todas las pruebas serológicas obligatorias presenten resultados negativos (43).

Con la técnica ELISA son comunes resultados falsos positivos fundamentalmente en el primer examen, por lo que si el individuo tiene resultados reactivos por primera vez, es conveniente realizar entonces alguna otra prueba establecida como confirmatoria (Ej. RIBA). Las pruebas falsas positivas se producen con mayor frecuencia en donantes de sangre, por tanto es sumamente importante confirmar cualquier resultado, teniendo en cuenta que la mayoría de las pruebas falsas positivas muy especialmente para Hepatitis C, resultan generalmente negativas en las pruebas adicionales.

También es posible con el ELISA obtener resultados "falsos negativos" más frecuentemente para anti-VHC, debido a que los antígenos empleados en las pruebas son por lo general de origen recombinante o sintético. Las personas con una infección temprana podrían no haber desarrollado todavía niveles altos de Ac que puedan ser medidos por la prueba. Además, algunas personas pueden no tener la respuesta (inmune) necesaria para que la prueba funcione como debe (115).

La técnica ELISA es la recomendada para el tamizaje serológico en Bancos de Sangre, para su desarrollo se debe contar con recursos humanos capacitados y bien entrenados, además de equipo tecnológico de avanzada, que a su vez requiere mantenimiento y energía eléctrica sin interrupción. Esta técnica es de gran utilidad en aquellos centros que procesen gran número de muestras, el diseño mismo de la prueba hace que no sea un buen método para procesar pocos especimenes, ya que en esos casos el costo en relación con la eficacia es demasiado alto.

La seguridad y la confiabilidad de las pruebas para diagnóstico dependen también, entre otros parámetros, de la Sensibilidad, Especificidad y Reproducibilidad. La Sensibilidad de una prueba es su capacidad de dar un resultado positivo cuando el individuo está verdaderamente infectado. La Especificidad de una prueba es su capacidad de dar un resultado negativo cuando el individuo no está infectado y la Reproducibilidad es la capacidad de obtener repetidamente los mismos resultados en diferentes pruebas realizadas con la misma muestra, empleando la misma metodología y el mismo conjunto de diagnóstico.

El Programa Nacional de Sangre ha establecido por norma que los reactivos que sean empleados para los estudios laboratoriales serológicos en Bancos de Sangre, especialmente para la técnica de ELISA cuenten con alta sensibilidad y especificidad, debiendo cumplir como mínimo con las siguientes sensibilidades: AgHBs ( 99,90 % y Anti-VHC ( 99,50 % (43).

Los métodos de Biología Molecular son ampliamente utilizados en laboratorios de investigación y de referencia, pero aún no están disponibles para la red de laboratorios de salud de Centros Hospitalarios ni en los Bancos de Sangre de Bolivia. Estos métodos detectan el ácido nucleico del agente infeccioso, entre ellos se encuentra la reacción de amplificación de ácido nucleico (secuencia de reacciones que promueve el aumento de copias de una molécula de ADN o ARN) conocida también como Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) que permite la producción de gran cantidad de fragmentos específicos del ADN que se desea detectar en la muestra, a partir de un molde inicial del material genético (ácidos nucleicos). Para la detección de virus ARN, se torna necesario hacer primero la transcripción reversa para ADN, o sea síntesis del ADN, a partir del ARN, realizada por la enzima transcriptasa reversa.

Los métodos de Biología Molecular, pueden ser cualitativos o cuantitativos. Las pruebas cualitativas de la viremia son útiles para confirmar un diagnóstico y para el seguimiento durante y después del tratamiento. Las pruebas cuantitativas son útiles para determinar la carga viral antes del tratamiento y como pronosticador importante de respuesta al mismo. Existen otras técnicas de Biología Molecular útiles para determinar el genotipo de los virus, que tampoco están disponibles comercialmente.

Los estudios histopatológicos se utilizan para el diagnóstico definitivo, ya que informan con precisión sobre el estado evolutivo de la enfermedad, valora su severidad o grado de inflamación y de fibrosis, que es el principal factor pronóstico para establecer la historia natural de la enfermedad en un paciente; además permite fundamentar mejor la indicación de tratamiento y es su predictor más importante (15, 23, 48, 50, 61, 65).

Hepatitis B: Características clínico-epidemiológicas y diagnósticas

Se considera que el VHB es un grave problema de salud en la población mundial en la actualidad, ya que a pesar de existir una vacuna preventiva contra esta enfermedad, se reporta un ascenso alarmante en el número de casos portadores del virus; además, constituye una de las principales causas de fallo hepático fulminante, cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular. Se considera al VHB como la causa del 80% de los casos de carcinoma hepatocelular en todo el mundo. El VHB ocupa el segundo lugar, después del tabaco, entre los carcinógenos humanos identificados; además, por su alta incidencia y gravedad de la Hepatitis B es considerado en la actualidad la novena causa de muerte en el mundo (41, 51, 62, 63, 64, 76). Se reportan 2 billones de personas infectadas y alrededor de 300-350 millones que evolucionan hacia la cronicidad, estas cifras pudieran considerarse aún más alarmantes si tenemos en cuenta que en los países pobres, estos datos estadísticos son menos fidedignos y de las propias características inherentes al virus, el cual es considerado 100 veces más infectivo que el HIV y se ha detectado que puede sobrevivir en muestras de sangre seca, expuestas durante 1 semana (38, 76).

El VHB se ha identificado en casi todas las secreciones y excreciones corporales, sin embargo, solamente se ha demostrado que son infecciosos la sangre (y los líquidos derivados del suero), la saliva, el semen y los líquidos vaginales. La presencia del antígeno del ADN vírico denota títulos altos del virus y mayor infecciosidad de dichos líquidos. Por tanto la transmisión se produce por exposición percutánea (intravenosa, intramuscular, subcutánea) pudiéndose presentar la infección a través de:

• Transfusiones de sangre (49).

• Contacto con sangre en escenarios de atención médica (cirujanos, odontólogos, patólogos, personal de quirófanos, de salas de urgencia y trabajadores de laboratorio clínicos y Bancos de Sangre que manipulan sangre) (1, 49).

• Relaciones sexuales sin "precaución" con una persona infectada (11, 27).

• Compartir agujas cuando se hace uso de drogas (70).

• Someterse a tatuajes o acupuntura con instrumentos contaminados (49, 70).

• Transmisión materno-fetal: En el momento de nacer, una madre infectada puede transmitirle el virus al bebé en el momento del parto o inmediatamente después de éste. La transmisión perinatal es común en zonas hiperendémicas de Asia suboriental y el Lejano Oriente, especialmente en los casos en que las madres portadoras de AgHBs son también positivas para AgHBe (73).

El VHB está endémicamente distribuido en todo el mundo, con pocas variaciones estacionales. Según cálculos de la OMS, se han infectado con el VHB más de 2 000 millones de personas, que incluyen a unos 350 millones que padecen la enfermedad crónica. Cada año mueren aproximadamente 1 millón de personas como resultado de infecciones por el VHB y se producen más de 4 millones de nuevos casos clínicos agudos (38).

En los países en los que la Hepatitis B es altamente endémica o sea con una prevalencia del AgHBs mayor o igual a 8 %, como se observa en países de África y Asia, (donde existen zonas endémicas como Taiwán que la prevalencia llega a 18 %) (34, 77) casi todas las infecciones se producen durante la lactancia y primera infancia. En los países de nivel endémico bajo, con una prevalencia del AgHBs menor a 2 %, entre ellos los de América del Norte (Estados Unidos y Canadá, donde la proporción generalmente varía desde 0,2 al 0,9 %) casi todas las infecciones se observan en adultos jóvenes, en particular en personas que pertenecen a grupos de riesgo conocidos. También en estos países se ha encontrado en estudios realizados que los resultados de las pruebas serológicas de infección previa, varían con la edad y el nivel socioeconómico. En general el 5 % de la población adulta estadounidense posee anti-HBs y como promedio el 0.5 % posee el AgHBs. Se ha comprobado también que la exposición al VHB es más frecuente en estos países, entre las personas que se inyectan drogas, heterosexuales con múltiples contactos, hombres homosexuales, internados y personal de instituciones para retrasados mentales, pacientes y empleados de centros hemodiálisis y personal de salud asistencial y seguridad pública. En el pasado, en estos países las personas que recibían transfusiones de sangre potencialmente corrían riesgo, pero desde que hace unos años se exige el tamizaje serológico a toda la sangre donada y el tratamiento antiviral de los hemoderivados, se ha eliminado casi por completo el riesgo de transmisión transfusional de VHB, si bien persiste aun en muchos países en desarrollo (20, 24, 37, 38, 39, 40, 51, 64).

El VHB, es un hepadnavirus de ADN de doble cordón, formado por una molécula de ADN circular, pequeña y de doble cadena parcial. En su genoma se han identificado los siguientes genes: el gen s que codifican para el antígeno de superficie (AgHBs); los genes c y pre-c que codifican el Ag del core (AgHBc), y el Ag e (AgHBe), respectivamente. También el gen p que codifica para la ADN polimerasa, esencial en la replicación viral y el gen x responsable de la expresión del Ag x (AgHBx), este último, a pesar de no existir un conocimiento certero de su implicación biológica y pato-biológica, se conoce que el producto de este gen actúa sobre secuencias regulatorias del VHB y otros agentes virales, además activa la transcripción de secuencias promotoras celulares (20, 27, 51) .

En términos evolutivos, este virus tiene 2 tendencias opuestas: generar un alto grado de mutaciones por el empleo de la reverso-transcriptasa, que no posee capacidad de edición, y por otra parte, la disposición compacta del genoma que previene la variabilidad genética que pueda ocurrir. Los mecanismos de replicación y transcripción viral cometen errores en la organización nucleotídica, lo cual lleva a la producción de variantes genotípicas que parecen explicar comportamientos clínicos variables a diferentes drogas (51) .

El VHB es el único con ADN, en su estructura está formado por una doble capa. La cubierta externa es una bicapa de fosfolípidos, constituida por AgHBs; mientras que la cubierta interna o cápsida nuclear está compuesta por AgHBc que recubre y protege la maquinaria genética del virus. El AgHBe se ha identificado como antígeno soluble y sus secuencias son un subgrupo de las propias del antígeno central, pero sin reactividad cruzada. El virión de la Hepatitis B también contiene una polimerasa ADN dependiente del ADN y actividades de transcriptasa inversa (27, 51). En la práctica común, los Ac de éstos Ag se identifican como anti-HBs, anti-HBc y anti-HBe.

En combinación con la detección de AgHBs, la identificación del AgHBe denota infecciosidad relativamente grande; por el contrario, la presencia de anti-HBe guarda relación con la falta relativa (pero no absoluta) de infecciosidad. La presencia de antígeno en el momento del parto conlleva un riesgo muy alto de infección para el recién nacido (27).

El ácido nucleico del VHD (Virus de la Hepatitis D) también llamado de virus Delta, está constituido de ARN con un Ag asociado el AgVHD. La envoltura del VHD está constituida por el antígeno de superficie del virus de la Hepatitis B, del cual el Delta depende para penetrar en la célula y multiplicarse. Por eso, la infección por el VHD está siempre asociada a la infección por el VHB (12).

El reservorio del VHB es el hombre, los chimpancés son susceptibles a ser infectados por éste virus, pero no se ha identificado en la naturaleza un reservorio animal. Se ha demostrado que la sangre de voluntarios inoculados experimentalmente con el VHB es infectante muchas semanas antes de que comiencen los primeros síntomas y lo sigue siendo durante todo el curso clínico agudo de la enfermedad y en la fase de portador crónico, que puede persistir por toda la vida. Muchos portadores (si no todos) tienen AgHBs y anti-HBc demostrables (51).

La antigenemia crónica puede surgir después de infecciones asintomáticas y es común en personas afectadas en la lactancia y en las que padecen inmunodeficiencias, como los pacientes con síndrome de Down, enfermedades linfoproliferativas, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y en pacientes hemodializados. La infecciosidad de las personas con infección crónica varía desde casos altamente infectantes (AgHBe positivos) hasta los apenas infectantes (anti-HBe positivos); los primeros pueden evolucionar y transformarse en los segundos, pero rara vez se observa lo contrario (77).

Por lo general el período de incubación es de 45 a 180 días, con un promedio de 60 a 90 días. Puede ser tan breve que dure dos semanas hasta la aparición de AgHBs y rara vez llega a durar de 6 a 9 meses; la variación depende en parte del número de virus en el inóculo y el modo de transmisión, así como de factores de huésped. El virus puede encontrarse en la sangre y otros fluidos corporales varias semanas antes de que aparezcan los síntomas y persistir generalmente por varios meses después. Aproximadamente 6 a 10 % de los adultos infectados son portadores del virus a largo plazo; este porcentaje es mucho más alto (70 – 90 %) para los niños infectados a temprana edad. La infección perinatal tiene gran posibilidad de producir antigenemia crónica, que culmine en hepatitis crónica, cirrosis o carcinoma hepatocelular primario (27, 38, 51, 55).

Cuando se presenta la enfermedad clínica el comienzo suele ser insidioso con anorexia, molestias abdominales vagas, náusea y vómito, a veces artralgias y erupciones, que a menudo culminan en ictericia. La fiebre puede ser leve o no presentarse. La gravedad va desde las formas no manifiestas que se detectan solo mediante pruebas de la función hepática, hasta casos fulminantes y mortales de necrosis hepática aguda.

La Hepatitis aguda toma de uno a seis meses desde el momento de la infección hasta que la enfermedad se manifiesta. Por lo general los síntomas de enfermedad aguda remiten normalmente al cabo de 2 ó 3 semanas y el hígado vuelve a la normalidad en un período de 16 semanas, aunque algunas personas padecen una forma severa de Hepatitis B que resulta mortal con gran rapidez. Alrededor de un 1 % de los pacientes infectados con Hepatitis B muere debido al daño hepático en esta etapa temprana, más frecuente en personas que tienen más de 40 años de edad. Aproximadamente el 10 % de las personas infectadas con el VHB desarrolla una Hepatitis crónica, habiéndose demostrado que existe una mayor incidencia de carcinoma hepatocelular en aquellos que han tenido infección por el VHB que en la población general (76). Las personas con infección crónica pueden presentar síntomas aunque muchas de ella nunca los desarrollan, a éstos pacientes algunas veces se les denomina "portadores" y pueden transmitir la enfermedad a otros. Si no se le trata de manera oportuna, puede causar "cirrosis" que es una degeneración del hígado. Por lo general muchas personas con Hepatitis crónica no experimentan síntomas agudos, en estos casos la enfermedad continúa dañando el hígado durante un período de 15 años o más, hasta que se produce la muerte prematura por fallo hepático o cáncer de hígado.

Gran cantidad de personas en todo el mundo son "portadoras", lo que significa que sus sistemas inmunológicos toleran el virus y no lo consideran un agente extraño. Por tanto, los portadores no tienen ningún síntoma durante décadas, pero pueden infectar inconscientemente a otras personas. Las madres portadoras transmiten con frecuencia el virus a sus hijos recién nacidos, que se convierten en portadores porque el virus se considera una parte natural de sus cuerpos. El riesgo de llegar a infectarse de manera crónica depende de la edad en el momento de la infección: más del 90 % de los recién nacidos, alrededor del 50 % de los niños y menos del 5 % de los adultos infectados con Hepatitis B desarrollan la Hepatitis crónica. El hecho de tener Hepatitis B crónica aumenta el riesgo de lesión hepática permanente, incluso cirrosis y cáncer de hígado.

La mayor parte del daño del VHB es causado por la respuesta del cuerpo a la infección. La respuesta inmune del cuerpo contra los hepatocitos infectados daña las células, provocando la inflamación del hígado. Como resultado de esto, las enzimas hepáticas se filtran del hígado a la sangre, haciendo que se eleven sus niveles en sangre. El virus deteriora la capacidad del hígado para producir Protrombina, aumentado el tiempo que requiere la sangre para coagular, se deteriora la capacidad del cuerpo para eliminar la bilirrubina (un producto de degradación de los glóbulos rojos viejos), causando ictericia y coluria.

Los marcadores serológicos de la Hepatitis B aparecen en varios momentos de la infección, siendo que: el AgHBs y el anti-HBc IgM caracterizan la infección aguda; el AgHBe, el anti-HBc IgG, el anti-HBe y el anti-HBs permiten evaluar la evolución clínica de la infección. La demostración del AgHBs, que es el marcador serológico mas frecuentemente empleado en los Bancos de Sangre, suele confirmar el diagnóstico de infección por el VHB. El AgHBs está presente en el suero incluso antes del inicio de las alteraciones de las enzimas hepáticas y de la aparición de los síntomas. Este es, por lo tanto, el primer marcador que aparece y su concentración máxima coincide con los síntomas. La permanencia del AgHBs por más de seis meses caracteriza la forma crónica de la infección, está siempre presente a lo largo del curso serológico de la forma crónica.

Como la proteína interna AgHBc del VHB está en el tejido hepático y no circula en la sangre, no constituye por tanto un marcador serológico, pero sí lo es la detección Ac anti-HBc IgM, que surge en la etapa aguda, pudiendo permanecer pasible de detección hasta ocho meses después del inicio de la infección. El anti-HBc IgG sustituye gradualmente al anti-HBc IgM y en general, persiste durante toda la vida, siendo útil para indicar que hubo, en algún momento, infección por el VHB. El anti-HBc (IgM + IgG) es el único marcador que define la etiología de la enfermedad, siendo posible su detección entre el desaparecimiento de los Ag y la aparición de los Ac. Por eso, el anti-HBc es investigado también en Bancos de Sangre, como en el diagnóstico en laboratorios de salud pública.

En el país está establecido la obligatoriedad de realizar la determinación de los marcadores AgHBs y anti-HBc a todas las unidades de sangre donadas, la obligatoriedad de la determinación de alguno de esos marcadores serológicos visa la protección del receptor de la transfusión y no el diagnóstico de las hepatopatías entre los donantes de sangre (43).

Tanto el AgHBs como el anticuerpo anti-HBc, persisten en forma indefinida en la sangre de los pacientes que se han recuperado de la Hepatitis B. Se puede determinar la presencia de anti-HBs en el suero, que puede ser detectado después de la desaparición del AgHBs. El anti-HBs está presente varias semanas después del comienzo de los síntomas, hasta días semanas o meses después de aparecidos y persiste en las infecciones crónicas, se encuentra tanto en las personas que han sido vacunadas como en aquellas que se han recuperado de una infección de Hepatitis B, su presencia indica inmunidad con relación a la infección o respuesta a una vacuna. En alrededor del 5 % al 10 % de los casos de infección por el VHB no hay desarrollo de inmunidad, configurando la evolución para la forma crónica (51, 55, 59).

Con menor frecuencia el diagnóstico se confirma por detección de ADN vírico en la sangre por medio de la técnica de hidratación de ácido nucleico, que señala réplica vírica activa, o por la demostración reciente de anticuerpos contra los antígenos central, de superficie de ambos tipos (anti-HBc, anti-HBs, respectivamente) . La presencia del AgHBe señala una forma más grave de infección. El AgHBe surge al inicio de la infección y puede ser detectado durante varias semanas. Este marcador indica intensa multiplicación viral y por lo tanto, un mayor potencial de transmisión. El anti-HBe es indicador de una etapa con disminución de la multiplicación viral, puede ser detectado después de ha desaparecido el AgHBe, lo que indica disminución de la multiplicación viral y probable evolución hacia la cura de la infección. En el curso serológico de la infección crónica puede aún ser detectado el AgHBe o el anti-HBe.

Actualmente en el mercado se encuentran varios estuches comerciales de ELISA para todos los marcadores de los tres sistemas Ag-Ac identificados (AgHBs/anti-HBs; AgHBc/anti-HBc y AgHBe/anti-HBe), excepto para el AgHBc. Estos estuches comerciales para los análisis de sangre específicos para Hepatitis B pueden determinar la gravedad de la enfermedad en el paciente, la posibilidad de contagiar a otros (háyanse o no manifestado síntomas), o si se tiene inmunidad (o sea, que no puede contraer VHB) (62).

Como complemento al diagnóstico se pueden determinar los niveles de las enzimas hepáticas en sangre que pueden estar elevados debido al daño hepático, así como determinar los niveles de albúmina que pueden estar bajos y el Tiempo de Protrombina puede ser prolongado si existe un trastorno hepático severo. Aproximadamente la tercera parte de los portadores de VHB que pudieron tener el antecedente de Hepatitis clínica muestran aumento de la aminotransferasa, los resultados de la biopsia hepática en ellos, van desde los datos normales hasta los de Hepatitis crónica activa, con cirrosis o sin ella. El pronóstico de la enfermedad del hígado en dichas personas es variable. Aproximadamente el 10% de los enfermos con signos histológicos de Hepatitis crónica o cirrosis criptógena muestran el AgHBs.

El tratamiento dependerá de la gravedad de la enfermedad y el tiempo que el paciente haya estado enfermo con el VHB. El tratamiento más difundido y aprobado para la Hepatitis B es La combinación de Interferón (una sustancia segregada de manera normal en la sangre para deshacerse de los virus en general), administrado por vía parenteral, con Lamivudina y Adefovir dipivoxil (administrados en forma oral); aunque en la actualidad el arsenal terapéutico se ha incrementado con la incorporación de nuevas drogas que se encuentran en diferentes fases de investigación (20, 78).

La Hepatitis aguda no necesita un tratamiento diferente al monitoreo cuidadoso de la función hepática, midiendo las enzimas hepáticas y el tiempo de Protrombina. Sólo en casos muy raros de insuficiencia hepática, se debe monitorear al paciente en una unidad de cuidados intensivos hasta que se recuperen o hasta que parezca necesario un trasplante de hígado, que es la única y definitiva forma de curación en caso de insuficiencia hepática y que se utiliza para tratar la enfermedad Hepatitis B crónica en estado terminal.

El tratamiento para la Hepatitis crónica se orienta hacia la reducción de la inflamación, síntomas e infección. Las opciones de tratamiento abarcan el Interferón, que tienen buena aceptación en la práctica médica, aunque la respuesta de los pacientes a estos fármacos tienda a ser variable. La opción de trasplante de hígado en pacientes portadores de VHB constituyó un gran problema desde sus inicios porque esta variante no elimina el virus, e incluso se plantea que sin una profilaxis adecuada, se sufren recurrencias después del trasplante de órgano en un 80 a un 100 % de los casos, se asocia con una evolución rápida hacia la cronicidad y con tendencia al fallecimiento del paciente durante el primer año (20, 56, 78).

Como parte de las medidas preventivas se ha prohibido en todo el mundo la administración de sangre, hemocomponentes y hemoderivados no estudiados, que puedan ser peligrosos, a los pacientes que necesiten en forma inmediata y absoluta de esa medida terapéutica. Las plantas productores de hemoderivados del mundo están garantizando la aplicación de procedimientos para destruir los virus, con lo el riesgo se ha eliminado casi por completo, al menos por esta vía. Se recomienda utilizar siempre que sea posible, equipos desechables y esterilizar adecuadamente todas las jeringas y agujas (incluidas las usadas en acupuntura) y estiletes para la punción de dedos. Se aconseja no practicar tatuajes y se imponen medidas sanitarias en los sitios en que se hacen, así como evitar el contacto sexual con una persona que padezca Hepatitis B. El uso consistente y apropiado de condones también puede reducir la transmisión a través del contacto sexual; sin embargo, la inmunización brinda la única y definitiva protección contra el virus. Se ha recomendado la vacunación universal de todos los neonatos y adolescentes antes de la pubertad. Se ha comprobado que la vacunación en las personas de alto riesgo ha tenido sólo un éxito limitado. Los recién nacidos de madres que en el momento tengan Hepatitis B aguda o hayan tenido la infección reciben una serie de inmunizaciones especiales para prevenir la transmisión viral. Como una medida de prevención en varios países está establecido el tamizaje de AgHBs en toda mujer embarazada y si es positivo, se trata al recién nacido.

Se han aprobado dos tipos de vacuna de virus inactivados contra la Hepatitis B y se dispone de ellas en el comercio. En ambas se ha demostrado su inocuidad y gran capacidad de protección contra todos los subtipos del VHB. La primera es una vacuna derivada del plasma y se prepara con plasma obtenido de portadores positivos. No se requieren pruebas antes de la vacunación para excluir la presencia de anti-HBs o anti-HBc, pero sería recomendable desde el punto de vista económico hacerlas en los lugares donde la inmunidad previa tenga un alto nivel. En la producción de estas vacunas derivadas del plasma se aplican tres procesos inactivantes, que los estudios de laboratorio han confirmado que son suficientes para inactivar todos los retrovirus humanos, incluidos VIH-1, VIH-2, HTLV-I y HTLV-II, no obstante éste tipo de vacuna contra la Hepatitis B no ha sido bien recibida por el público.

El segundo tipo es una vacuna que contiene la subunidad de AgHBs elaborada por la técnica de ADN recombinante (ADN), o sea es completamente artificial, sin ningún producto humano y por lo tanto, no puede transmitir el VHB ni el virus del SIDA, es la más aceptada actualmente. Esta vacuna no sólo es segura, sino efectiva y se requiere administrar tres dosis dentro de un período de seis meses para lograr la inmunidad total. A pesar del gran número de compañías farmacéuticas que producen y suministran estas vacunas, continúan existiendo cifras mundiales preocupantes en cuanto al número de enfermos (20, 21, 35, 60, 64, 78).

En las zonas hiperendémicas del mundo, y también en las zonas de endemicidad moderada, cabe esperar que solo la inmunización a gran escala de lactantes y niños produzca un control importante de la enfermedad; por lo que la vacunación de los neonatos se está volviendo rutinaria en muchos países, incluyendo Bolivia. Sin embargo en las zonas poco endémicas y en las que el peligro se limita a unos cuantos grupos de alto riesgo, las estrategias de control difieren debido a el actual alto costo de la vacuna contra la Hepatitis B que impide su empleo a gran escala, practicándose la vacunación sólo para los individuos que tienen una mayor y continuo riesgo de infección (28).

En EUA a pesar de la introducción desde el 1980 de una vacuna efectiva contra esta enfermedad, se estiman cifras de 300 000 casos nuevos cada año y alrededor de 15 000 a 30 000 nuevos diagnósticos con la forma crónica de la enfermedad y según algunos estadistas, se espera que la cifra de los enfermos crónicos ascienda a 1,7 millones de personas para el 2010 (60, 62). La creación de nuevas técnicas está permitiendo reducir en gran sumo el costo de las vacunas, por lo que algunos países en desarrollo (ej. Cuba) han explorado la posibilidad de producir localmente vacunas efectivas y a bajo costo. Las vacunas aprobadas en diversas zonas del mundo, pueden tener dosis y esquemas de administración variables.

La notificación obligatoria de esta enfermedad en muchos países permite hacer un seguimiento a las personas que han estado expuestas e inmunizar a los contactos que aún no han desarrollado la enfermedad, al permitir mantener bajo vigilancia a todos los casos de Hepatitis postransfusional, y llevar un registro de todas las personas que donaron sangre para cada paciente.

Hepatitis C: Características clínico-epidemiológicas y diagnósticas

La Hepatitis causada por el VHC cobra muchas vidas en el mundo entero, solamente en los Estados Unidos, casi 4 millones de individuos han sido infectados por el VHC. De los que contraen la enfermedad 85% quedan con infección crónica y tienen latente en el organismo un virus que sigue replicándose durante el resto de la vida del paciente. El VHC es una de las principales causas de enfermedad hepática y da origen a una tercera parte de todos los casos de cirrosis y de hepatomas malignos, a la mitad de todos los transplantes de hígado y a 8 000 a 10 000 defunciones anuales en los Estados Unidos (1, 14, 15, 53, 79, 80, 81) .

La Hepatitis C se ha identificado en todas las zonas del mundo en las que se ha buscado, se han identificado anticuerpos contra el VHC en muestras de sangre de diversas partes de todo el mundo. La infección VHC es un problema global de salud, que afecta al 3% de la población mundial, se calcula que unos 170 millones de personas son portadores crónicos del VHC, que estaría implicado en 500 000 muertes por año, por ejemplo en Norte América es de 1,1 %, en América Central de 0,4 % y en Sur América de 2,6 a 2,9 % (53).

Datos preliminares en el Japón vinculan la positividad del Ac anti VHC con la génesis del cáncer de hígado (54, 76). Desde su identificación ha sido extensamente estudiado y se lo ha relacionado con las Hepatitis postransfusionales (cerca del 90% de los casos de Hepatitis provocadas por transfusión de sangre es debida a VHC), cifras que la hacen ser la Hepatitis postransfusional más común y se ha visto que es más frecuente cuando se utilizan donantes remunerados. Se manifiesta sobre todo en sujetos jóvenes (de 15 a 40 años), tanto hombres como mujeres, a menudo esporádicamente y en ocasiones, en forma de epidemia. Representa del 15 al 40 % de los casos de Hepatitis adquirida en la comunidad. En los países en vías de desarrollo, la Hepatitis C representa entre el 50 y el 90 % de las Hepatitis agudas virales esporádicas. Actualmente en EUA de los más de 4 millones de personas infectadas, se calcula que de ellas aproximadamente más 290 000 adquirieron el VHC por transfusión sanguínea antes de 1992 (82).

Los factores de riesgo para la transmisión del VHC han sido estudiados extensivamente en los países desarrollados evidenciándose que se transmite principalmente por contacto directo con la sangre de otra persona, siendo los usuarios de drogas intravenosas el principal grupo de riesgo, seguidos por los hemofílicos, los hemodializados y todos aquellos otros enfermos que necesitan frecuentemente transfusiones de sangre y/o hemocomponentes, así como las personas expuestas profesionalmente al contacto con sangre humana (personal de laboratorios de salud y Bancos de Sangre). La transmisión sexual entre individuos sexualmente promiscuos, es considerada por muchos una fuente muchos menos importante de infección para el VHC que para el virus de la Hepatitis B (VHB). La transmisión perinatal de la madre infectada al feto o al recién nacido es también posible, aunque la incidencia es relativamente baja (menos del 5%) (36, 38,, 70, 73, 83).

En América Latina entre 1996 y 1998 se efectuaron varios estudios de tipo analítico con el objetivo de buscar factores que explicaran la positividad al VHC. Los factores de riesgo más fuertes encontrados en estos estudios eran los relacionados con exposición parenteral, drogadicción intravenosa y las transfusiones sanguíneas, ésta ultima fue encontrada significativamente asociada con la infección por éste virus en donantes, en tres de los estudios efectuados, especialmente en dos estudios de casos y controles, que son más adecuados para la prueba de hipótesis de asociación que los estudios transversales (45, 55, 57, 68, 73, 83).

Es imposible en la actualidad conocer con certeza los orígenes de la Hepatitis C, ya que no existen muestras de sangre que tengan más de 50 años de antigüedad para hacer pruebas de detección del virus. Sin embargo, teniendo en cuenta la naturaleza de la evolución de todos los virus, es probable que la Hepatitis C haya existido durante cientos de miles de años o más antes de evolucionar hasta las cepas actuales. Los inicios del VHC pueden remontarse a hace 35 millones de años, algunos expertos conjeturan que se originó en primates del Antiguo y Nuevo Mundo, no obstante, esto son sólo especulaciones, y es imposible corroborar estas teorías en el momento presente. Más sólida es la predicción de que los diferentes subtipos del VHC surgieron hace alrededor de 200 años y que los seis genotipos principales del VHC muy probablemente tuvieron un antepasado común hace 400 años aproximadamente. Sin embargo, también se ha señalado que es difícil circunscribir el origen del VHC a un período tan corto de la historia humana, ya que el virus se encuentra en lugares remotos y repartidos por todo el mundo. Además, el virus se transmite principalmente por contacto directo de sangre a sangre, lo cual hace difícil que pueda propagarse y evolucionar con rapidez, ya que las vías de contagio más comunes (transfusiones de productos sanguíneos y uso de drogas intravenosas) existen desde hace poco tiempo (53).

En las décadas de los años 60 y 70 del pasado siglo, los científicos desarrollaron análisis de sangre para identificar la Hepatitis B (1963) y la Hepatitis A (1973), pero muchas de las muestras de sangre tomadas para detectar enfermedades producidas tras las transfusiones resultaron negativas tanto a la Hepatitis A como a la Hepatitis B. Dado que el modo de transmisión (transfusión de sangre) era el mismo, los científicos clasificaron los casos no identificados como Hepatitis "no A / no B". En la actualidad, se cree que el 90 – 95 % de los casos que entonces se clasificaron así en realidad eran Hepatitis C (33). En 1989, investigadores de los Centros para el Control de las Enfermedades de los EEUU (US Center for Disease Control and Prevention) dirigidos por Daniel W. Bradley y Michael Houghton describieron el VHC. En 1990, los Bancos de Sangre comenzaron a analizar la sangre de los donantes para detectar la presencia del VHC, pero no fue hasta 1992 cuando se perfeccionó una prueba de sangre que eliminaba con eficacia el suministro de sangre destinado a transfusiones y desde 1996 es que en casi todos los países, se ha establecido como prueba de carácter obligatorio en todos los Bancos de Sangre, por lo que el riesgo de contagio por transfusión ha disminuido notablemente, estimándose por algunos autores en aproximadamente 0,001 % sobre todo para países desarrollados (3, 24, 33, 49, 65).

El VHC pertenece a la familia de los flavivirus que incluyen también a virus del dengue y fiebre amarilla. El VHC es un virus ARN que posee cápside y una envoltura más externa de constitución lipoproteica. Se compone de una región estructural estable y una región hipervariable, que varía entre diferentes enfermos e incluso en el mismo paciente en diferentes momentos. Tiene alto grado de mutagenicidad (capacidad del virus de cambiar), burlando la defensa inmunológica (53).

El chimpancé es, además de los humanos, el único animal susceptible de infección por VHC lo que hace difícil la investigación en modelo animal. Este hecho, unido a la gran variabilidad genética del virus, supone una gran dificultad para el desarrollo de una vacuna.

El ciclo VHC tiene lugar en el hepatocito, replicándose en su citoplasma. La producción y aclaración diaria de virus es 1012 copias. El virus puede infectar también otras células como los linfocitos B pero no está claro si se replica en su interior. El VHC posiblemente tiene poco efecto directo sobre la célula hepática, siendo los mecanismos inmunitarios los implicados en la inflamación, destrucción de hepatocitos, fibrogénesis, carcinogénesis y vasculitis.

Desde se identificó la Biología Molecular de este virus, se comenzó a notar que existían varios tipos de virus, diferenciables entre sí por su secuencia de nucleótidos, ya en 1990 comenzó a hablarse del concepto de diferentes genotipos (material genético del virus), los cuales son el resultado de las mutaciones del VHC en la naturaleza. En 1993 el Dr. Peter Simmonds, de la Universidad de Edimburgo, presentó la primera y más aceptada clasificación, la cual incluye seis genotipos cuya diferenciación se establece teniendo en cuenta que la homología en la secuencia de nucleótidos es menor de 65 %; cuando la homología es de 75 % – 85 % se habla de los diferentes subtipos. Se describieron ese entonces seis genotipos del virus (1, 2, 3, 4, 5 y 6) y más de 50 subtipos (a,b,c…) llamados así según el orden de su descubrimiento, con distinta distribución geográfica. La diferenciación gramática se establece con números para los genotipos y con letras para los subtipos (53).

El genotipo de virus que tienen los africanos es distinto de aquel que presentan los europeos, el cual, a su vez, difiere del genotipo norteamericano y sudamericano. Se sabe que el genotipo 1 ocasiona una infección de curso más agresivo y probablemente es el responsable de una mayor incidencia de Cirrosis y Cáncer de hígado y a la vez, es el genotipo que menos responde al tratamiento, incluso con terapia combinada. El más frecuente en el mundo es el 1b, es también el que ha sido identificado en países cercanos como Chile y Brasil y que lamentablemente, es el genotipo más difícil de contrarrestar. La importancia clínica de los genotipos radica entonces en que determinan la historia natural de la infección y la respuesta al tratamiento, por tanto el conocer con exactitud el genotipo o el serotipo (anticuerpos específicos a un genotipo) del VHC es sumamente importante ya que condiciona en parte, el éxito de un tratamiento (53, 57, 84).

El VHC es un virus muy complejo, que al igual que todos los virus ARN, se replica a través de una polimerasa de ARN imperfecta, de tal forma que durante el proceso de replicación esta enzima es incapaz de corregir los errores que ocurren durante el mismo; de esta manera las personas infectadas con el VHC generan una respuesta de anticuerpos en partes del virus, pero los cambios en el virus durante la infección resultan en cambios que no son reconocidos por los anticuerpos ya existentes. Esta parece ser la forma en la que el virus establece y mantiene la infección a largo plazo. Debido a ésta respuesta inmunológica no efectiva, la infección anterior no protege contra una nueva infección con el mismo genotipo del virus ni con uno diferente. Por la misma razón, no se dispone de una profilaxis efectiva (ej. Inmunoglobulina) para antes o después de la exposición.

Otro concepto importante es el de las cuasiespecies, definidas como mutantes del VHC, que ya no se presentan en la naturaleza sino dentro del individuo infectado. Cuando el VHC infecta a una persona, se establece una respuesta inmunológica que ejerce una presión sobre el virus, de modo que ocurren mutaciones en la región hipervariable, las cuales introducen modificaciones fenotípicas, de tal forma que puede evadir al sistema inmunológico; en consecuencia, el virus se perpetúa y es capaz de producir una infección crónica. El papel de las cuasiespecies desde el punto de vista clínico no es aun tan claro, excepto quizás en la evolución crónica y no tiene implicación clínica por el momento, pero desde el punto de vista vacunal es muy importante, ya que a corto plazo, encontrar una vacuna es muy difícil porque la región hipervariable, que genera las mutaciones y las cuasiespecies inducen la respuesta de Ac neutralizantes, los cuales, no serían capaces de neutralizar al virus de una forma efectiva y sostenida, debido a la alta capacidad de mutación de dicha región (85).

El VHC, sin tener en cuenta el modo de transmisión, invade, se replica y produce deterioro sólo en el hígado. La inflamación y la infiltración celular mononuclear en el parénquima y en los conductos portales, la necrosis celular hepática, la proliferación de las células de Küffer, el colapso celular y la acumulación de detritos necróticos en los lóbulos y en los conductos portales, conlleva como resultado a la alteración en la excreción de bilirrubina. La regeneración celular y la mitosis suelen concurrir con la necrosis hepatocítica: la completa regeneración se produce por lo general en el plazo de 2 a 3 meses. El fracaso de la regeneración de las células hepáticas mientras el proceso necrótico está en curso conduce a una Hepatitis severa, fulminante y con frecuencia mortal. En la Hepatitis crónica activa, el proceso necrótico, la fibrosis y la destrucción estructural continúan en los lóbulos hepáticos y los conductos portales. En la Hepatitis crónica persistente el proceso inflamatorio está limitado a los tractos portales con poca o ninguna evidencia de necrosis hepatocelular (53).

La Hepatitis C se desarrolla en dos fases: Aguda y Crónica. En la Hepatitis C aguda, el período de incubación es de 5 a 12 semanas. En esta fase, los niveles de virus en el plasma de la sangre, se elevan de forma dramática hasta que el sistema inmunitario del organismo empieza a elaborar una respuesta. En la gran mayoría de los casos no se nota nada o simplemente se tiene la impresión de tener una gripe con mucha fatiga, náuseas y dolor abdominal. Cuando los síntomas son más importantes, generalmente se trata de aparición de coloración ictericia de piel o a veces sólo de las escleróticas, que desaparece en algunas semanas. No obstante, en más del 75% de los casos, el VHC se queda en el organismo y la Hepatitis aguda se transforma en crónica, incluso cuando no hay ningún síntoma aparente. Sin embargo, este riesgo es más elevado cuando estos signos son más importantes. Cuando se padece de Hepatitis aguda, se aconseja someterse a tratamiento para reducir el riesgo de evolucionar hacia una Hepatitis crónica.

Una Hepatitis C se vuelve crónica cuando el virus se queda en el organismo durante más de seis meses. Se habla de Hepatitis crónica "persistente" cuando los síntomas son moderados y las consecuencias sobre el hígado poco importantes, el mayor riesgo lo constituye la transmisión del virus a otras personas. Se habla de Hepatitis crónica "activa" cuando el virus sigue destruyendo el hígado por su actividad, el riesgo es entonces la evolución hacia la cirrosis del hígado al cabo de veinte a treinta años.

La Hepatitis C Crónica puede evolucionar hacia una Cirrosis Hepática, que conlleva a la desaparición de un número importante de células del hígado que van siendo sustituidas por células menos eficaces y por tejido fibroso. Cuando la cirrosis avanza, el hígado no puede cumplir correctamente su función y la siguiente fase suele ser la evolución hacia un Cáncer de hígado (en un 30% de los casos, después de una media de 10 años de evolución de la Cirrosis). Mientras más causas originarias de Hepatitis crónica se acumulen (VHC, más VHB, alcohol, medicamentos tóxicos para el hígado, etc.) más rápida será la evolución hacia la Cirrosis Hepática (61).

Debido a las bajas tasas de viremia que el VHC produce y al retraso en la producción de anticuerpos, el diagnóstico de Hepatitis C resulta en ocasiones más problemático y va a depender en muchos casos de la exclusión de los tipos de Hepatitis A, B y D y de otras causas de lesión hepática.

El primer examen serológico para la detección del VHC salió al mercado en 1990 pero no era muy preciso. En 1992 se desarrolló un examen más efectivo en los Bancos de Sangre, con cuya aplicación masiva se estimó que el riesgo de transmisión de Hepatitis C por transfusión se reducía a 1 caso por cada 100.000 transfusiones de sangre y/o hemocomponentes. Desde entonces se recomienda que el diagnóstico en Bancos de Sangre se haga mediante un tamizaje serológico indirecto a través de pruebas de identificación de Ac anti-VHC, empleando técnicas ELISA de II o III generación, que han logrado aumentar considerablemente la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la Hepatitis C, debido a la detección de un grupo mayor de anticuerpos contra antígenos recombinantes específicos para este virus (17, 47, 65, 74).

El estudio serológico para detectar Ac anti-VHC es positivo en la mayoría de los individuos con Hepatitis C crónica, en las personas con la enfermedad aguda puede haber un intervalo duradero entre la exposición al virus o el comienzo de la enfermedad y la detección de anti-VHC (período de ventana). Su reactividad no nos dice si la infección es nueva (aguda), crónica (a largo plazo) o si ya no está presente. El Ac anti-VHC puede encontrarse en 7 de cada 10 personas cuando aparecen los síntomas y en 9 de cada 10 personas dentro de los 3 meses después de aparecer los síntomas. Por lo general el Ac anti-HCV es detectado tardíamente, o sea cerca de 3 meses después de la infección, de esa forma, en la línea identificada como umbral de detección, sólo es posible caracterizar la infección por la identificación de ARN a través de métodos de Biología Molecular.

El RIBA II y III (ensayo recombinante Inmunoblot) es útil para confirmar si la prueba de ELISA es verdadera positiva o no, pero no puede determinar si el paciente está infectado o se curó. Estas pruebas se emplean generalmente para el diagnóstico microbiológico indirecto, ya que el mismo no se efectúa por aislamiento o identificación del VHC, sino a través de la respuesta del huésped o sea permiten la detección anticuerpos frente a diferentes proteínas virales (estructurales y no estructurales) (65).

En la Hepatitis C los niveles de la enzima hepática ALT en el suero son variables a lo largo de la infección. En aquellos individuos con factor de riesgo positivo y/o elevación de las transaminasas hepáticas, un ELISA de II o III generación reactivo para Anti-VHC tiene una sensibilidad y especificidad cercanas a 95 %, por lo que no resulta necesario confirmar con RIBA y se debe proceder a la determinación de la viremia o carga viral si se va a contemplar tratamiento. En los donantes de sangre que no tienen factores de riesgo y los niveles de enzimas hepáticas son normales, un ELISA II o III generación reactivo presenta una especificidad baja, cercana a 50 % para diagnóstico de Hepatitis C. En estos casos sí es necesario realizar un RIBA II o III generación, en la que si reporta un resultado reactivo se considera un verdadero positivo para VHC y se debe realizar a continuación, una viremia mediante PCR cualitativo para determinar si el sujeto se curó de la infección o es un portador del virus. Un RIBA II o III generación negativo descarta la infección por VHC (86).

Otras técnicas de Biología Molecular útiles en Hepatitis C son aquellas que determinan el genotipo, que no están disponibles comercialmente pero son importantes como predictores de respuesta al tratamiento para la Hepatitis C. Es posible que la determinación de serotipos llegue a estar disponible comercialmente en el futuro muy próximo (84, 85) .

Después de confirmar que el resultado de las pruebas para diagnóstico de VHC es positivo se debe enviar al individuo a consejería y se le debería facilitar el acceso a nuevas investigaciones, ya que resulta apremiante ponerse en manos de un médico especialista, pues se recomienda el tratamiento temprano ya que algunos pacientes con Hepatitis crónica leve pueden desarrollar Cirrosis (43) La selección de los pacientes a los que se les dará tratamiento, más que por la presencia o ausencia de síntomas, se determina por los hallazgos bioquímicos (enzimas hepáticas elevadas), virológicos (presencia de virus) y sobre todo por los resultados de la biopsia hepática.

Es común que las personas con Hepatitis C crónica tengan un nivel de ALT que se eleva y desciende, con temporadas periódicas en niveles normales o cerca de los normales. Algunas personas tienen un nivel normal de ésta enzima hepática por más de un año, pero aun así tienen enfermedad crónica del hígado (86).

Todavía se continúa investigando la mejor alternativa terapéutica, cuándo se debe empezar, por cuánto tiempo continuar con el tratamiento y cómo medir efectivamente la respuesta del paciente al tratamiento, así como si otros medicamentos por sí solos o en combinación con interferón comprobarán ser realmente más efectivos. El tratamiento se considera exitoso cuando los signos de Hepatitis crónica desaparecen durante el tratamiento y no reaparecen durante los seis meses siguientes. No se conoce todavía los efectos a largo plazo, pero los resultados parecen indicar que se va por el buen camino.