Hemovigilancia Hepatitis B y C en Bancos de Sangre de Bolivia. Año 2004 (página 3)

El Interferón es considerado como el medicamento de elección con que se cuenta actualmente. Aunque se plantea que entre el 50 – 60 % de los pacientes responden inicialmente al tratamiento con Interferón, solamente el 10 – 20 % eliminan el virus de forma sostenida. El tratamiento puede ser prolongado (6 meses a 3 años) y necesitarse una segunda ronda. Las personas que ya tienen Cirrosis tienen peor respuesta al tratamiento, sólo 1 de cada 10 pacientes presenta una buena respuesta (87).

Actualmente se emplea también terapia combinada con Interferón y Ribavirina, un esquema de tratamiento con tasas de respuesta sostenida entre el 40 % y el 80 %. Muchos terapeutas están actualmente reservando la monoterapia con Interferón para los pacientes en los que Ribavirina no se puede usar; sin embargo se está observando que cuando la Ribavirina se usa sola, no hay tampoco buena respuesta. La investigación en nuevos tratamientos contra el VHC es muy activa y tanto el desarrollo de nuevos medicamentos antivirales, como los inhibidores de las proteasas o los nuevos Interferones, la terapia génica o las distintas formas de inmunoterapia y las vacunas terapéuticas, permiten confiar que en no muchos años se pueda luchar de manera más eficaz contra esta enfermedad (86).

Es evidente que se han logrado grandes avances en cuanto a la comprensión de la enfermedad por el VHC y las terapias utilizadas para tratarlo en un plazo de tiempo relativamente corto. Aunque todavía no estamos cerca de comprender totalmente la Hepatitis C y su tratamiento, gracias al aumento de las investigaciones es seguro que obtendremos muchas más respuestas en los próximos 5 a 10 años y quizás se descubra una medicación que sea eficaz para tratar a todas las personas que tienen Hepatitis C. Hay que tener en cuenta que debido al descubrimiento reciente del VHC, es previsible que en los próximos años asistamos a múltiples cambios y modificaciones en su tratamiento.

La infección por VHC en Cuba se identificó como un problema de salud desde principios de los años noventa, en 1995 se inició el tamizaje masivo de anticuerpos anti-VHC en los donantes de sangre. La prevalencia de anticuerpos contra VHC observada fue de 0,74 % en los años 2000 y 2001, con ligero descenso a 0,71 % en el año 2002. Aún después del tamizaje y la selección de los donantes, se ha encontrado transmisión del VHC a través de la transfusión de sangre y hemocomponentes sobre todo en pacientes politransfundidos (50, 69, 79, 82).

En países fronterizos a Bolivia se ha visto que también la Hepatitis C constituye desde hace ya algunos años un problema de salud, en Argentina ya que desde 1999 se calculaba que entre la población general entre 300 000 y 350 000 personas estaban infectadas con el VHC. En Brasil estudios realizados han estimado que el 2,6 % de su población total estaba infectada con el VHC. Otros países del área han logrado hacer en diferentes años estudios de prevalencia en la población general, encontrando diferentes tasas: Colombia 1 %, Venezuela el 0,9 %, Ecuador el 0,7 %, Perú 1,6 %, Paraguay 0,3 % y Chile 0,13 % del total de habitantes (55, 90). En Perú estudios en diferentes épocas y áreas de salud han reportado una prevalencia en donantes de sangre de 0,39 % (164) y 0,81 % con predominio del sexo masculino (78 %), así como el grupo de edad de 41 a 50 años (89).

En Colombia donde la prueba de detección de anticuerpos contra el VHC se introdujo desde 1993, ya para ese año se halló una prevalencia de 100 por cada 10 000 unidades en donantes de sangre. Para los años siguientes la prevalencia en donantes de sangre se ha mantenido entre 70 y 100 unidades por cada 10 000 unidades de sangre. Según los reportes oficiales emitidos a OPS la prevalencia en donantes de sangre fue de 0,56 % en los años 2000 y 2001, incrementándose vertiginosamente a 1,10 % en el 2002 y a 2,5 % en el 2003. Recientes estudios realizados en ese país mostraron que 79 % de los casos positivos para Hepatitis C tenían antecedentes de transfusión como principal mecanismo de exposición al virus y de los cuales 38 % habían sido donantes de sangre (83). En Bolivia lamentablemente no se han realizado estudios de prevalencia en la población general, sólo se dispone de los datos de seroprevalencia en la población de donantes, sistematizados desde la implementación del Sistema Nacional de Hemovigilancia en el año 2002.

Los datos epidemiológicos muestran distintas realidades: las publicaciones son de distinta calidad y distintos grados de concordancia, por lo que la información es incompleta. A pesar de que existe un organismo central, como la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la información centralizada tampoco es de excelente calidad, y existe la posibilidad de que en los países de la región, en la medida que están avanzando en su desarrollo, paralelo a ellos se estén produciendo cambios epidemiológicos; por lo que se necesita una política de actualización de datos.

Hemovigilancia

En Bolivia al igual que en otros países ha constituido una prioridad del Sistema Nacional de Salud organizar un Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las infecciones de transmisión por transfusión (entre ellas las Hepatitis B y C), como un proceso regular y continuo que abarca todas las actividades realizadas por los Bancos de Sangre para no sólo reducir la transmisión de enfermedades por vía transfusional, sino mejorar la calidad de la sangre y sus componentes (43) a Vigilancia Epidemiológica implica seguimiento, recolección sistemática, análisis e interpretación de datos sobre eventos de salud o condiciones relacionadas, para ser utilizados en la planificación, implementación y evaluación de programas de salud pública, incluyendo como elementos básicos la diseminación de dicha información a los que necesitan conocerla, para lograr una acción de prevención y control más efectiva y dinámica en los diferentes niveles de control (91).

Al crearse en el Ministerio de Salud y Deportes del país el Programa Nacional de Sangre (PNS) uno de sus objetivos, dentro de su componente Garantía de la Calidad y Hemovigilancia ha sido la creación de un Sistema Nacional de Hemovigilancia, como parte de la Vigilancia Epidemiológica del Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS). La Hemovigilancia es actualmente un elemento crucial para aumentar la seguridad y la calidad de la transfusión sanguínea, como concepto de seguridad apareció también a inicios de los años 90, el término fue probablemente creado en Francia y tiene origen griego y latino haema (sangre) y vigilans (prestar una particular atención) (43).

La Hemovigilancia constituye fundamentalmente un sistema de vigilancia pasivo basado en la recolección, análisis continuos y normalizados de datos provenientes del monitoreo del comportamiento epidemiológico de enfermedades transmisibles por transfusión entre donadores de sangre; de la consolidación de una lista de efectos adversos (accidentes y errores) sospechosos o confirmados asociados a la extracción de sangre, tamizaje laboratorial, procesamiento o a la transfusión de sangre y/o hemocomponentes y del registro de la transfusión confirmada de sangre y/o hemocomponentes a los pacientes; que incorpora procedimientos de evaluación, monitoreo, aviso y alerta precoz. Este Sistema de Hemovigilancia tiene también un componente de vigilancia activa al exigir a todos los Bancos de Sangre la implementación y mantenimiento de estrategias, que garanticen el tamizaje serológico del 100% de las unidades de sangre donadas, para las infecciones de transmisión por transfusión establecidas en el marco legal vigente: VIH, VHC, VHB, Sífilis, Chagas y Malaria (ésta última sólo en zonas endémicas), empleando técnicas efectivas y buenas prácticas de laboratorio (43). El Sistema de Hemovigilancia implementado en Bolivia contempla estrategias para reducir el porcentaje de unidades de sangre descartadas por reactividad a los marcadores de las diferentes infecciones de transmisión por transfusión, al exigir la realización de una mejor selección de los donantes a través de las preguntas pertinentes respecto a los factores de riesgo.

Justificación del estudio

Resulta de vital importancia conocer el comportamiento epidemiológico de las Hepatitis B y C en la población de donantes de sangre de los subsectores Público, Seguridad Social y Privados del país, que incluya los niveles de seroprevalencia y su relación con los diferentes tipos de donantes (de Reposición o Familiares, Remunerados y Voluntarios-Altruistas), su distribución según áreas geográficas, sexo, edad y nivel educacional vencido, lo cual permitirá captar todos los casos con serología reactiva para su posterior investigación y de esta manera predecir la evolución de la historia natural de la enfermedad.

Se sabe que la sangre captada de una población de donantes de sangre voluntaria, altruista y habitual es la "más segura". Sin embargo como el desarrollo de los Bancos de Sangre en Bolivia ha sido fundamentalmente dentro de los hospitales, ha llevado a que la donación de sangre se convierta mayoritariamente por reposición o mal llamada familiar y que a pesar de estar prohibida por Ley persista aun la donación de sangre retribuida, haciendo que estas personas donen, en su mayoría solamente una vez. La sangre captada de ésta población y no de una población seleccionada y repetitiva, proviene de individuos con un número mayor de factores de riesgo para la presencia de infecciones de transmisión por transfusión. No se conoce con exactitud la relación entre la seroprevalencia de los marcadores de infección por VHB y VHC y los tipos de donantes existentes en el país. Tampoco se conoce la magnitud del riesgo de transmisión por vía transfusional de infección por VHB y VHC, a pesar de que se cree que la transmisión transfusional puede constituir en Bolivia uno de los principales factores de riesgo.

Por lo anteriormente expresado considero existen justificadas razones científicas, económicas y sociales que fundamentan la necesidad de encarar este estudio de prevalencia de marcadores de infección por VHB y VHC en la población de donantes de sangre. Este estudio permitirá también evaluar de manera indirecta la calidad y seguridad del sistema transfusional del país.

Con seguridad los resultados obtenidos serán de vital importancia para el Programa Nacional de Sangre y el Ministerio de Salud y Deportes en general, pues le permitirán reunir información sobre la cual podrán basar programas de acciones, mejorar y actualizar las normas, auxiliar en la creación de líneas de orientación y rectificar las estrategias de tamizaje y procedimientos de selección de donantes.

También ameritarán elaborar un programa de seguimiento de esta población y de mejoramiento de su atención para disminuir al máximo el riesgo de infección, para lo que adicionalmente será importante promover un trabajo interdisciplinario y de colaboración entre los clínicos, los salubristas y los epidemiólogos para establecer las medidas de prevención más adecuadas de acuerdo con los riesgos poblacionales encontrados.

Formulación de Interrogantes

• 1. ¿Cómo se ha comportado el tamizaje serológico y la sero-prevalencia para las Hepatitis B y C en los Bancos de Sangre Públicos, de la Seguridad Social y Privados existentes en el país en el año 2004?

• 2. ¿Cuál ha sido la distribución de los donantes sero-reactivos a Hepatitis B y C en los Bancos de Sangre Públicos, de la Seguridad Social y Privados durante el año 2004 según áreas geográficas, tipo de donante, sexo, edad y nivel educacional vencido?.

• 3. ¿Cuál ha sido la probabilidad de transmitir por vía transfusional una infección por VHB y VHC a partir de las unidades de sangre extraídas en los Bancos de Sangre del país durante el año 2004?

OBJETIVOS

Objetivos Generales:

• 1. Caracterizar la hemovigilancia de las Hepatitis B y C en los Bancos de Sangre de Bolivia durante el año 2004.

Objetivos Específicos:

• 1. Describir el comportamiento del tamizaje serológico y la seroprevalencia a los marcadores de Hepatitis B y C en la sangre donada en Bancos de Sangre del país durante el año 2004.

• 2. Caracterizar la distribución de donantes sero-reactivos a los marcadores de Hepatitis B y C en los Bancos de Sangre Públicos, de la Seguridad Social y Privados durante el año 2004 según las variables: área geográfica de procedencia, tipo de donante, sexo, edad y nivel educacional vencido.

• 3. Identificar la probabilidad de haber transmitido Hepatitis B o Hepatitis C por vía transfusional a partir de las unidades de sangre extraídas y procesadas en los Bancos de Sangre del país durante el año 2004.

Control semántico

• CALIDAD: Totalidad de las características de una entidad que confieren la aptitud para satisfacer necesidades establecidas e implícitas.

• CONSEJERÍA: Información al donante con serología reactiva a la infección de transmisión por transfusión detectada. Deberá ser de forma confidencial y asegurar la adecuada comprensión de la información ofrecida, encaminada a que el donante se dirija al centro asistencial correspondiente para recibir la necesaria atención médica.

• LIBERACIÓN: Salida de un producto que está en cuarentena o todavía en proceso, para su distribución.

• PRUEBAS DE CONFIRMACIÓN: Pruebas diagnósticas de mayor sensibilidad y especificidad que se le deben realizar a todas las unidades que resulten reactivas en el tamizaje serológico en Bancos de Sangre. Estas pruebas confirmatorias del diagnóstico serológico debe efectuarla el Laboratorio de Referencia Nacional para la infección en cuestión.

• SERVICIOS DE SANGRE: Incluye a los Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión.

• TAMIZAJE SEROLÓGICO: Estudios serológicos que se realizan para pesquisar infecciones de transmisión por transfusión.

Método

1.- Tipo de Estudio

Se realiza un estudio retrospectivo de tipo descriptivo del comportamiento del tamizaje serológico y la seroprevalencia de marcadores de infección por VHB y VHC en la población de donantes de sangre de los Bancos de Sangre de los tres subsectores (Público, Seguridad Social y Privado) y las diferentes áreas geográficas del país (Cochabamba, El Alto, La Paz, Oruro, Potosí, Santa Cruz, Sucre, Tarija y Trinidad) durante el año 2004.

Se realiza además una caracterización de los donantes con marcadores positivos de infección para Hepatitis B y C en este período, en cuanto a variables de espacio (subsector de salud, área geográfica) y persona (tipo de donante, sexo, edad, nivel educacional vencido) y se calculará la probabilidad de haber transmitido Hepatitis B y Hepatitis C por vía transfusional a partir de las unidades de sangre extraídas y procesadas en los Bancos de Sangre del país.

2.- Universo

Para describir el comportamiento del tamizaje serológico y la sero-reactividad a los marcadores de Hepatitis B y C en la sangre donada, e identificar la probabilidad de haber transmitido por vía transfusional una infección por VHB y VHC a partir de las unidades de sangre extraídas y procesadas en los Bancos de Sangre del país durante el año 2004, el universo estuvo constituido por todos los donantes de sangre del país de los 25 Bancos de Sangre (Públicos, de la Seguridad Social y Privados) que reportaron sus datos estadísticos correspondientes a la gestión 2004 al Sistema Nacional de Hemovigilancia del PNS – MS y D.

Para caracterizar la distribución de donantes sero-reactivos a los marcadores de Hepatitis B y C en los Bancos de Sangre Públicos, de la Seguridad Social y Privados durante el año 2004 según las variables: área geográfica de procedencia, tipo de donante, sexo, edad y nivel educacional vencido, el universo estuvo constituido por los 253 donantes de sangre con serología reactiva a para Hepatitis B y los 230 donantes de sangre con serología reactiva a para Hepatitis C.

3.- Criterios de Inclusión

Fueron incluidos en este estudio todos aquellos Bancos de Sangre Públicos, de la Seguridad Social y Privados que reportaron sus datos estadísticos correspondientes al año 2004 al Sistema Nacional de Hemovigilancia del PNS del MSD. Fueron igualmente incluidos en este estudio todos los donantes de sangre de éstos centros con resultados doblemente reactivos a las diferentes pruebas de detección de marcadores de infección por VHB y VHC, sólo posterior a haber hecho efectiva la donación de sangre.

4.- Criterios de Exclusión

Fueron excluidos de este estudio aquellos Bancos de Sangre Públicos, de la Seguridad Social y Privados que no reportaron sus datos estadísticos correspondientes al año 2004 al Sistema Nacional de Hemovigilancia del PNS – MS y D. También fueron excluidos de este estudio todos los donantes de sangre con resultados negativos a las diferentes pruebas de detección de marcadores de infección por VHB y VHC, así como aquellos con resultados reactivos antes de haber hecho efectiva la donación de sangre.

5.- Consideraciones éticas

Para la realización del presente trabajo se guardó confidencialidad de los datos personales de los donantes, sólo se tomaron algunas variables de su Historia Clínica que no incluyeron los datos de identificación personal. Para el registro en la base de datos, se tomó el código numérico o alfanumérico que cada Banco de Sangre les dio a sus donantes.

En las actividades de los Bancos de Sangre, la Bioética, así como los aspectos jurídicos juegan un importante papel, debido a que las unidades de sangre sólo pueden ser obtenidas a partir de un primer paso: la voluntad de los ciudadanos, seguido de un acto médico que decide sobre su elegibilidad según criterios clínicos, nociones de libertad individual, voluntariado y anonimato. Teniendo en cuenta esto el PNS desde su creación ha estandarizado un modelo de Historia Clínica para todos Bancos de Sangre del país, en la que se le da a conocer y firmar un Consentimiento Informado a todo candidato a donar. Este modelo de Historia Clínica constituye el Anexo Nº 1.

Operacionalización de las variables según objetivos

• Objetivo Nº 1: Describir el comportamiento del tamizaje serológico y la seroprevalencia a los marcadores de Hepatitis B y C en la sangre donada en Bancos de Sangre del país durante el año 2004.

Para dar salida a este objetivo se consideraron las siguientes variables:

• 1. Unidades de sangre extraídas

• 2. Cobertura de tamizaje serológico para Hepatitis B

• 3. Cobertura de tamizaje serológico para Hepatitis C

• 4. Unidades de sangre sero-reactivas a Hepatitis B

• 5. Unidades de sangre sero-reactivas a Hepatitis C

• Objetivo Nº 2: Caracterizar la distribución de donantes sero-reactivos a los marcadores de Hepatitis B y C en los Bancos de Sangre Públicos, de la Seguridad Social y Privados durante el año 2004 según las variables: área geográfica de procedencia, tipo de donante, sexo, edad y nivel educacional vencido.

Para dar salida a este objetivo se consideraron las siguientes variables:

• 1. Área geográfica de procedencia.

• 2. Tipo de donante de sangre

• 3. Cobertura de tamizaje serológico para Hepatitis C

• 4. Unidades de sangre sero-reactivas a Hepatitis B

• 5. Unidades de sangre sero-reactivas a Hepatitis C

Objetivo Nº 3: Identificar la probabilidad de haber transmitido por vía transfusional una infección por VHB y VHC a partir de las unidades de sangre extraídas en los Bancos de Sangre Públicos, de la Seguridad Social y Privados el año 2004.

Técnicas y Procedimientos

Obtención de la Información:

Para describir el comportamiento del tamizaje serológico y la sero-reactividad a los marcadores de Hepatitis B y C en la sangre donada en Bancos de Sangre Públicos, de la Seguridad Social y Privados del país durante el año 2004, los datos se obtuvieron del Informe de Actividades de la Gestión 2004 que abarca las memorias estadísticas recopiladas por el SNH-PNS y que fueron generadas de las actividades de los Bancos de Sangre del país.

Para caracterizar la distribución de donantes sero-reactivos a los marcadores de Hepatitis B y C en los Bancos de Sangre Públicos, de la Seguridad Social y Privados durante el año 2004 según las variables: área geográfica de procedencia, tipo de donante, sexo, edad y nivel educacional vencido, se revisaron las Historias Clínicas de todos los donantes con serología reactiva para ambos marcadores en cada uno de los Bancos de Sangre.

Para identificar la probabilidad de haber transmitido por vía transfusional una infección por VHB y VHC a partir de las unidades de sangre extraídas en los Bancos de Sangre del país durante el año 2004, se consideraron los valores de cobertura de tamizaje serológico, la frecuencia de sero-reactividad a los marcadores de infección por VHB y VHC, la sensibilidad de las pruebas diagnósticas, el índice de producción de hemocomponentes a partir de las unidades de sangre total extraídas y el índice de infectividad para ambas enfermedades.

Se obtuvo además información de revisiones bibliográficas y documentales

Procesamiento de la Información:

Para los objetivos 1 y 2 los datos obtenidos fueron trasladados a tablas de vaciamiento previamente elaboradas (Anexo 2) que facilitaron la posterior creación de la base de datos, a partir de la cual se procedió al análisis estadístico en el software de aplicación de procesamiento de datos estadísticos SPSS versión 11.5 para Windows (en español) que permitió ejecutar los procedimientos estadísticos vinculados a los objetivos planteados y facilitó su posterior representación a través de tablas y gráficos.

Para efectos prácticos en el objetivo 3 se asumieron algunas consideraciones técnicas, debido a que la sensibilidad de los reactivos usados en los diferentes Bancos de Sangre pudo haber diferido por emplear diferentes métodos serológicos, generaciones de pruebas y casas comerciales, la comparación de estos aspectos de acuerdo con la información de los insertos no representan mayores variaciones ya que los datos corresponden a resultados de pruebas de tamizaje y no de confirmación con pruebas de alta especificidad, por lo tanto se asumió para los Bancos de Sangren en los que se desconocía el dato que la sensibilidad de las pruebas para detección de AgHBs fue igual a 99,90 % y para Anti-VHC igual a 99,50 %, tomando en cuenta que éstos son los valores mínimos establecidos en los Estándares de Trabajo para Servicios de Sangre implementados por el PNS (92).

Se asumió igualmente que los resultados del tamizaje serológico en los Bancos de Sangre del país son "ciertos", considerando que están influenciados por la existencia de un sistema organizado de control interno de la calidad y por los resultados satisfactorios obtenidos en las últimas Evaluaciones Externas al desempeño en Serología, realizadas por el Instituto Nacional de Laboratorios de Salud (INLASA) en coordinación con el PNS durante el año 2004 (92). Igualmente se asumió que la frecuencia de sero-reactividad a los marcadores de infección por VHB y VHC de la sangre no tamizada serológicamente es la misma que la frecuencia que se observó en las unidades tamizadas.

Se consideró además el índice de producción de hemocomponentes a partir de las unidades de Sangre Total reflejado en el Informe de Actividades de la Gestión 2004 y un índice de infectividad de 75 % para Hepatitis B infiriendo que una parte de la población boliviana está actualmente inmunizada para esta enfermedad y de 90 % para Hepatitis C. También se asumió que la frecuencia de sero-reactividad a los marcadores de infección por VHB y VHC de la sangre no tamizada serológicamente es la misma que la frecuencia que se observó en las unidades tamizadas.

Se emplearon medidas de frecuencia relativas (razones, tasas y proporciones). Las variables fueron interrelacionadas para una mejor descripción epidemiológica del fenómeno. Para las variables cuantitativas se determinó la media aritmética y la desviación estándar. Los resultados se organizaron en tablas de frecuencias y las variables se expresaron en números y porcentajes, acompañadas de la discusión de los resultados, de manera que facilitó la forma de arribar a conclusiones.

Discusión y síntesis de la Información:

A partir de los resultados obtenidos se desarrolló la discusión dirigida por los objetivos. Se analizaron los resultados y se contrastaron con los obtenidos por otros autores. Fueron explicados los resultados obtenidos considerando el desarrollos científico Técnico actual. Se realizó una síntesis de la discusión de manera que facilitó la forma de arribar a conclusiones, a partir de las cuales se emiten recomendaciones.

Análisis y discusión de los resultados

En Bolivia durante el año 2004 se identificaron un total de 38 Bancos de Sangre funcionando en los tres subsectores en los que está dividido el Sistema Nacional de Salud (Público, Seguridad Social y Privado) (92). En los meses de Noviembre y Diciembre de ese año el PNS del MS y D efectúa el primer proceso de Habilitación de Bancos de Sangre del país, otorgando Licencia de Funcionamiento a sólo 20 centros, lo que conllevó a un decremento del 47,3 % del número de Bancos de Sangre existentes.

Al concluir la gestión 2004 el SNH-PNS del MS y D sólo pudo recopilar la información estadística generada de las actividades desarrolladas, de sólo 25 de los 38 Bancos de Sangre identificados, que incluye a los 20 centros habilitados legalmente para seguir funcionando, por lo que la cifra total de 40 910 unidades de sangre reportadas como extraídas en el país representan un subregistro. De este total de unidades de sangre extraídas, 22 581 (55,2 %) corresponden a los Bancos de Sangre Públicos de referencia departamentales, que por lo general se trata de centros de reciente creación a partir de la implementación del PNS, pero colectan más de la mitad de las unidades del país, lo que evidencia el posicionamiento que han alcanzado estos centros.

Le siguieron en cuanto al volumen de unidades extraídas los Bancos de Sangre de la Seguridad Social con el 31,68 % (12 961 unidades) y los Bancos de Sangre Privados con el 13,12 % (5 368 unidades) (Gráfico 1).

Considerando 260 días hábiles en el año y sólo a los 25 Bancos de Sangre que reportan sus datos, el total de 40 910 unidades de sangre extraídas durante el año 2004, representan como promedio 1 636 donaciones por Banco de Sangre y de 6,29 donaciones de sangre por día y por Banco de Sangre, cifras que traducen poco volumen de trabajo y por tanto poca eficiencia de los Bancos de Sangre del país. Al analizar este comportamiento en los 8 Bancos de Sangre Públicos encontramos que logran como promedio 2 823 donaciones por centro y 10,85 donaciones por día y por Banco de Sangre, cifras que indican mayor productividad que la media nacional. En los Bancos de Sangre de la Seguridad Social se obtiene 1 440 donaciones como promedio en cada uno de los 9 centros que reportan sus datos, que representan 5,53 donaciones de sangre por día y por Banco de Sangre. Del subsector Público reportan también sus datos 8 Bancos de Sangre que promedian 671 donaciones cada uno y 2,5 donaciones por día y por Banco de Sangre.

Gráfico 1: Total de Unidades de Sangre extraídas.

Bancos de Sangre de Bolivia Año 2004

Fuente: Tabla 1

Tabla 1:

La distribución por áreas geográficas de las 40 910 unidades de sangre extraídas se aprecia en la Tabla 2, en la que se evidencia que las tres ciudades del llamado eje central del país (La Paz, Santa Cruz y Cochabamba) colectan 34 255 unidades que representan el 83,73 % del total reportado en el país en el año 2004. Las ciudades de La Paz y Santa Cruz extraen cada una más de un tercio del total del país (34,97 % y 33,85 % respectivamente); el restante tercio de unidades se distribuye entre las colectadas en Cochabamba (14,92 %), Sucre (6,72 %), Potosí (4,57 %), El Alto (1,99 %), Oruro (1,41 %), Tarija (0,89 %) y Trinidad (0,68 %).

Tabla 2: Distribución de unidades de sangre extraídas Año 2004,

según áreas geográficas del país.

Fuente: Informe de Actividades. Gestión 2004 PNS – MSD Bolivia

La cantidad de unidades de sangre colectadas en el país son históricamente bajas en relación a la población de habitantes (8,3 millones de habitantes). En el año 2004 sólo se alcanza 4,9 donaciones de sangre por cada 1 000 habitantes, cuando por criterios de la OMS se considera como óptimo para garantizar una adecuado abastecimiento de unidades de sangre y hemocomponentes una relación de 20 donaciones por cada 1 000 habitantes en un año (2 % de la población total), lo que representaría para Bolivia tener que realizar aproximadamente 166 000 donaciones de sangre en un año. Sin embargo al analizar los datos de que dispone el SNH-PNS se observa una tendencia ascendente del número de unidades de sangre colectadas en los últimos años (Gráfico 2). La suma de todas las unidades de sangre extraídas en el quinquenio 2000-2004 (Tabla 3) ni siquiera alcanza lo que correspondería al país en un año, según metas de OPS/OMS. Esto puede estar en relación al poco desarrollo de la Medicina en el país, al no existir un amplio programa de transplantes (corazón, hígado, etc.) y de tratamientos oncohematológicos que son por lo general los mayores consumidores de unidades de sangre y hemocomponentes.

El mayor incremento del número de unidades de sangre donadas observado en los últimos años coincide precisamente con la implementación del SNH-PNS como parte de la Política Nacional de Sangre, que está contribuyendo a un mejor conocimiento de la verdadera situación de la Medicina Transfusional en el país.

Gráfico 2: Comportamiento de las unidades de sangre donadas en el país

Fuente: Tabla 3

Tabla 3:

Fuente: Informe de Actividades. Gestión 2004 PNS – MSD Bolivia

Al analizar el comportamiento de las unidades extraídas en el país en el año 2004 según tipo de donaciones de sangre se observa que sólo el 23,16 % (9 475 unidades) provinieron de donantes voluntarios altruistas, siendo considerada este tipo de donación como uno de los pilares básicos para garantizar seguridad sanguínea en cualquier país; no obstante éstas cifras representan un 26 % aproximadamente de incremento en relación al año 2003, en el que se obtuvieron sólo 6 808 donaciones de sangre voluntarias altruistas (92). El 73,74 % de las donaciones de sangre correspondieron a las de reposición o familiares y 3,10 % a las remuneradas, las que aun persistieron a pesar de estar prohibidas por Ley desde el año 1996, sin embargo ésta cifra simboliza un 57 % aproximadamente de decremento en relación al año precedente.

Gráfico 3: Tasa de donantes de sangre según tipo de donaciones Bolivia. Años 2003-2004

Fuente: Tabla 3

Tabla 3:

Fuente: Informe de Actividades. Gestión 2004 PNS – MSD Bolivia

Al analizar el comportamiento del tipo de donaciones de sangre efectuadas según subsectores de salud (Tabla 4) se observó que los Bancos de Sangre Públicos logran el mayor número de donaciones voluntarias altruistas del país (7 818), que representan más de la tercera parte del total de unidades extraídas en estos centros y más del 80 % de las unidades provenientes de este tipo de donantes en todo el país. Le continúa en orden de frecuencia los Bancos de Sangre Privados que obtienen 1 131 donaciones voluntarias altruistas (21,07 %) y por último los Bancos de Sangre de la Seguridad Social con 526 donaciones de este tipo, que representan sólo el 4,06 % del total de las colectada en el país.

En relación a las donaciones de sangre de reposición o familiares la mayor proporción se encuentra en los Bancos de Sangre de la Seg. Social (87,58 %), seguidos de los Privados con el 73,70 % y los Públicos con el 65,31 %. La donaciones remuneradas sólo se reportan en los Bancos de Sangre de la Seguridad Social y en los Privados con un 8,02 % y 4,27 % respectivamente.

Tabla 4: Tipo de donaciones realizadas en el país según subsectores de salud. Año2004

Fuente: Informe de Actividades. Gestión 2004 PNS – MSD Bolivia

Al analizar el comportamiento de los tipos de donación de sangre realizadas en el país durante el año 2004, según las diferentes áreas geográficas, se observa que el Banco de Sangre de la ciudad de El Alto obtiene la mayor proporción de donantes voluntarios altruistas del país, donde más de la mitad de las donaciones (53,32 %) provinieron de este tipo de donante, seguido de los Bancos de Sucre con 41,55 %, los de Cochabamba con 33,55 %, el Banco de Sangre de Tarija con el 32,88 %, los de La Paz con 20,30 %, Oruro 18,20 %, Santa Cruz 16,73 % y por último Potosí con 10,06 %. Las donaciones de sangre remuneradas sólo son reportadas en La Paz y en Sucre.

Tabla 5: Tipo de donaciones realizadas en el país según subsectores de salud. Año2004

Al evaluar el comportamiento del tamizaje serológico para Hepatitis B y C en los Bancos de Sangre del país (Gráfico 4) se observa que durante el año 2004 se alcanzó niveles muy superiores a los años precedentes, al reportarse 98,85 % para Hepatitis B y 93,16 % para Hepatitis C. En el caso de la Hepatitis B la media de tamizaje en los últimos 4 años alcanza el 91,98 %, mientras que para Hepatitis C la media de tamizaje en igual período es de sólo 68,67 %.

La cobertura de tamizaje alcanzada para Hepatitis C en los últimos años es mucho menor que la de Hepatitis B y ello puede responder al alto costo de los reactivos para la determinación de Ac anti VHC en el mercado actualmente.

Se observa sin embargo un incremento progresivo de la cobertura de tamizaje serológico para ambas Hepatitis, lo que coincide con la creación del PNS en el MS y D como el ente rector y centralizador de las actividades de Medicina Transfusional en el país, que ha sido el encargado de elaborar políticas, estandarizar criterios, dictar normas, monitorear y sobre todo controlar las actividades de los Servicios de Sangre, para lo que ha iniciado el desarrollo de una política y un plan nacional de acción, de financiamiento y evaluación de las operaciones de todos los Servicios de Sangre con lo cual se está consolidando un Sistema Nacional de Medicina Transfusional eficaz.

Gráfico 4: Comportamiento Cobertura de tamizaje serológico para Hepatitis B y C.

Bancos de Sangre Bolivia. Años 2001-2004

Fuente: Tabla 5

Tabla 5:

Fuente: Informe de Actividades. Gestión 2004 PNS – MSD Bolivia

Gráfico 5: Comportamiento de la cobertura de tamizaje serológico para Hepatitis B.

Bancos de Sangre Públicos, de la Seguridad Social y Privados de Bolivia. Años 2002-2004

Fuente: Tabla 6

Tabla 6:

Fuente: Informe de Actividades. Gestión 2004 PNS – MSD Bolivia

Al analizar el comportamiento en los últimos 3 años (2002-2004) del tamizaje serológico para las Hepatitis B y C en Bancos de Sangre según subsectores de salud (Gráfico 5 y 6) se observó que también son los Bancos de Sangre Públicos los que reportan una elevada y mantenida cobertura, no obstante en los tres subsectores de salud se observa un incremento progresivo de la cobertura del tamizaje serológico para ambas Hepatitis. En la Seguridad Social y en el subsector Privado se hace más evidente a partir del 2003, coincidiendo con la conformación por el PNS de la Red Nacional de Servicios de Sangre que incluye las capacidades institucionales de los tres subsectores.

Gráfico 6: Comportamiento de la cobertura de tamizaje serológico para Hepatitis C.

Bancos de Sangre Públicos, de la Seguridad Social y Privados de Bolivia. Años 2002-2004

Fuente: Tabla 7

Tabla 7:

Fuente: Informe de Actividades. Gestión 2004 PNS – MSD Bolivia

Para ambas Hepatitis la media de cobertura de tamizaje en el período 2002-2004 es siempre menor en los Bancos de Sangre Privados, con una diferencia marcada de la reportada por los Bancos de Sangre de la Seguridad Social y aun mayor al compararla con los Bancos de Sangre Públicos. Esta diferencia se atribuye a que en estos últimos años el PNS ha desplegado sus esfuerzos iniciales dirigidos a fortalecer fundamentalmente a los Bancos de Sangre de referencia departamentales del subsector Público a través de apoyo para el acceso fácil a reactivos e insumos de calidad reconocida, dotación de equipamientos, infraestructura, capacitación en Medicina Transfusional y en la promoción de la donación de sangre. Paralelamente se ha tratado de ir integrando primero a los Servicios de Sangre de la Seguridad Social y luego a los Privados, no obstante a todos se les ha exigido siempre cumplir con todas las normativas emanadas del MS y D a través del PNS y han sido además objeto de visitas de inspección y evaluación para el proceso de Habilitación, en las que el tamizaje serológico a las distintas ITT ha sido uno de los principales aspectos evaluados. La política del PNS de trabajar por desarrollo de los Bancos de Sangre Públicos con eficiencia, eficacia y calidad, es la que inevitablemente ha conllevado a que muchos Bancos de Sangre de los sectores Privados y de la Seguridad Social hayan desaparecido, resultando en una marcada disminución de los Bancos de Sangre existentes en el país.

En la Tabla 7 se representa el comportamiento del tamizaje serológico y la sero-reactividad a Hepatitis B y C en los Bancos de Sangre durante el año 2004 y su distribución según subsectores de salud, en la que se corrobora que para ambos tipos de Hepatitis son los Bancos de Sangre Públicos los que logran la mayor cobertura de tamizaje y también los que mayor número de casos sero-reactivos reportan.

Tabla 8: Comportamiento del tamizaje serológico y la seroprevalencia de Hepatitis B y C en Bancos de Sangre de Bolivia según subsectores de salud. Año 2004

Fuente: Informe de Actividades. Gestión 2004 PNS – MSD Bolivia

Sin embargo son los Bancos de Sangre Privados son los que ofrecen la más alta seroprevalencia para Hepatitis B (1,08 %), casi el doble de la observada a nivel nacional (0,63 %) y en el sector Público y más del triple de la reportada en los Bancos de Sangre de la Seguridad Social. Para Hepatitis C son los Bancos de Sangre Públicos son los que reportan la mayor seroprevalencia (0,90 %), muy superior a la reportada en el país (0,60 %), el doble de la reportada en el sector Privado y casi 13 veces la encontrada en la Seguridad Social. Esta elevada prevalencia de Hepatitis C en los Bancos de Sangre Públicos puede responder a que además de lograr la mayor cobertura de tamizaje serológico, fueron los únicos centros del país que durante al año 2004 dispusieron de reactivos de alta calidad para detección de Ac anti VHC.

En los Bancos de Sangre de la Seguridad Social presentan tanto para Hepatitis B como la C, los más bajos niveles de sero-reactividad en la población donante de sangre. Ello puede estar dado a que gran parte de estos centros realizan como parte de la selección inicial de los candidatos a donar sangre el tamizaje serológico con pruebas rápidas, con lo cual los sero-reactivos no llegan a ser efectiva su donación de sangre y por tanto no forman parte de éste estudio.

De forma general en el país durante el año 2004 se reportan 253 unidades de sangre sero-reactivas a Hepatitis B y 230 para Hepatitis C, para una relación de 1 unidad de sangre reactiva a Hepatitis C por 1,1 unidades de sangre reactiva a Hepatitis B. Todas éstas unidades reactivas corresponden a igual número de donantes de sangre, no se encontró en éste estudio donantes con serología reactiva a ambas infecciones. Considerando las unidades de sangre extraídas y las tamizadas se encontró 1 unidad de sangre reactiva a Hepatitis B por cada 159 unidades estudiadas y 1 unidad de sangre reactiva a Hepatitis C por cada 165 unidades estudiadas.

Al analizar el comportamiento de la cobertura de tamizaje para Hepatitis B y C según las áreas geográficas se observa que

Se considera que los resultados reactivos reportados al SNH-PNS debieron ser estudiados por duplicado empleando la misma muestra estudio y otra muestra obtenida de la tubuladura de la unidad de sangre extraída y al menos en alguna de éstas debió ser igualmente reactiva, tal como establecen los Estándares de Trabajo para Servicios de Sangre elaborados e implementados por el PNS, que indican también que toda muestra doblemente reactiva en los Bancos de Sangre debe ser confirmada por el Laboratorio de Referencia a través de pruebas de confirmación y son éstos centros los encargados de notificar por las vías correspondientes los casos al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud. No obstante está establecido que los Bancos de Sangre como parte del SNH-PNS deben remitir la información de todas sus actividades incluyendo los resultados del tamizaje.

El mecanismo establecido en el SNH-PNS de que toda muestra reactiva por duplicado en el tamizaje serológico en los Bancos de Sangre sea confirmada por el Laboratorio de Referencia, lamentablemente no se está cumpliendo, debido fundamentalmente a dificultades económicas de los Bancos de Sangre que les impide costear el envío y procesamiento de las muestras, que por ser estudios de última generación tienen un costo elevado, a esto se suma la no disponibilidad de suficientes reactivos y técnicas para verdaderas pruebas de confirmación en el Laboratorio de Referencia del país, conllevando a que en la actualidad sea imposible conocer los casos realmente "positivos" de Hepatitis B y C en la población de donantes de sangre y que por tanto en el país sean considerados como tal a todos los casos "sospechosos".

Esto representa una grave falencia del SNH-PNS, pero tratándose de un sistema de vigilancia incipiente, el PNS ha preferido al menos disponer de la información de cados "sospechosos", que aunque no constituya un verdadero reflejo de la realidad, al menos representa una importante herramienta de trabajo que es utilizada para la planificación, implementación y evaluación para poder desarrollar acciones de prevención y control más efectivas y dinámicas en lo que a Seguridad Sanguínea se refiere.

Mientras se solucionen estas dificultades que impiden la confirmación de todos los casos sero-reactivos a los marcadores de infección por VHB y VHC en la población de donantes de sangre, el PNS para paliar la situación, exige y vela porque todos los Bancos de Sangre empleen reactivos con alta sensibilidad y especificidad, lo cual sin embargo no es suficiente. Esto deberá constituir en lo adelante una imprescindible línea de trabajo del Ministerio de Salud, para lograr que el SNH-PNS sea realmente efectivo.

Para dar cumplimento a los objetivos propuestos con éste estudio se han considerado los 253 y los 230 casos reportados como sero-reactivos a Hepatitis B y C respectivamente en los Bancos de Sangre Públicos, de la Seguridad Social y Privados del país durante el año 2004.

HEPATITIS B:

De las 40910 unidades de sangre extraídas, sólo 40 439 unidades (98,85 %) fueron tamizadas para Hepatitis B. En el 100 % de los casos el marcador serológico estudiado fue el HBsAg (Antígeno de Superficie del VHB). Resultaron reactivas 253 unidades de sangre, de las cuales la mayor parte (150) para un 59,3 % corresponden a los Bancos de Sangre Públicos (Tabla 2), que tal como se observa en la Tabla 1 son precisamente éstos centros lo que efectúan más de la mitad (55,2 %) de las donaciones de sangre del país unidades y los que realizan al 100 % de las unidades extraídas el tamizaje para Hepatitis B (Tabla 7).

Según esta distribución por subsectores de salud se encontró que en los Bancos de Sangre Públicos se reporta 1 unidad de sangre sero-reactiva a Hepatitis B por cada 150 estudiadas, mientras que en los Bancos de Sangre Privados ésta relación es de 1 unidad de sangre sero-reactiva por cada 93 unidades estudiadas y en los de la Seguridad Social la relación se amplía a 1 unidad sero-reactiva por cada 286 estudiadas. Estas cifras entonces llevan a pensar que el riesgo es mucho mayor en los Bancos de Sangre Privados. En ello pueden influir varios factores entre los que se pueden considerar, las características socioeconómicas de la población donante que acude a los Bancos de Sangre Privados, frecuentemente personas de más bajo nivel socioeconómico y cultural, alentadas por la remuneración económica que aun persiste de forma ilegal en algunos de éstos centros, como también el empleo generalizado por parte de éstos centros, de pruebas rápidas como técnica para el tamizaje serológico, que son por general de menor calidad que la técnica ELISA y por tanto más propensas a dar resultados tanto falsos positivos como falsos negativos, tal como se ha evidenciado en las evaluaciones externas al desempeño realizadas por el PNS en coordinación con el INLASA (98).

La distribución según áreas geográficas de procedencia de los 253 casos reactivos a Hepatitis B (Mapa 1-Tabla 3), muestra que la mayor parte de los casos (151) para un 59,7 % corresponden a Santa Cruz, seguido de La Paz con 60 (23,7 %) y Cochabamba 22 (8,7 %), coincidiendo con las ciudades más pobladas del país y también donde se procesó el mayor número de unidades de sangre. El resto de los casos se presentan en Sucre, Tarija y Potosí. La ciudad de Santa Cruz reporta 1,67 casos sero-reactivos a Hepatitis B por cada 1 caso del resto del país. La Paz que es la segunda en frecuencia en casos de Hepatitis B tiene 1 donante sero-reactivo a Hepatitis B por cada 4,2 casos en el país y 1 caso sero-reactivo por cada 2,5 donantes en Santa Cruz. Cochabamba que es la tercera en frecuencia de casos sero-reactivos a Hepatitis B, reporta 1 caso por cada 11,5 en el país y 1 caso por cada 6,8 casos reportados en Santa Cruz.

Sin embargo al analizar los casos sero-reactivos en relación al número de unidades de sangre extraídas y tamizadas en cada una de éstas áreas geográficas (Tabla 9) se encontró que es Tarija la que reporta la mayor seroprevalencia de casos de Hepatitis B en el país (1,92 %), seguido de Santa Cruz (1,18 %) y el tercer lugar lo ocupa Sucre con 0,44 %. La Paz a pesar de presentar el segundo lugar en cuanto a números de casos sero-reactivos, presenta una de las tasas de seroprevalencia más bajas del país, mientras que Tarija y Santa Cruz reportan niveles muy superiores a la media de seroprevalencia de Hepatitis B en la población de donantes del país.

Tabla 9: Seroprevalencia de Hepatitis B según áreas geográficas de procedencia

Fuente: Informe de Actividades. Gestión 2004 PNS – MSD Bolivia

Gráfico 7: Distribución de casos reactivos a Hepatitis B según

área geográfica de procedencia y subsector de salud. Año 2004

Fuente: Tabla 10

Tabla 10:

Fuente: Informe de Actividades. Gestión 2004 PNS – MSD Bolivia

Al relacionar los casos reactivos a Hepatitis B reportados según los diferentes subsectores de salud y las áreas geográficas donde fueron diagnosticados (Gráfico 7), se observa que prácticamente en todas las regiones del país son los Bancos de Sangre Públicos los que diagnostican la mayor parte de los casos, con excepción de Sucre, que el 75,0 % de los casos corresponden a los Bancos de Sangre de la Seguridad Social. En La Paz existe un número similar de casos en los subsectores Público y Seguridad Social, aunque el volumen de unidades procesadas difiere ampliamente.

Gráfico 8: Distribución de casos reactivos a Hepatitis B según tipo de donantes

Fuente: Tabla 11

Tabla 11:

Fuente: Historias clínicas donantes de sangre. Bancos de Sangre Bolivia. Año 2004

Al analizar la distribución de los casos sero-reactivos a Hepatitis B según tipo de donante, se encontró que la mayor proporción de donantes corresponden a los de reposición o familiares (89,3 %), seguidos de los remunerados (7,9 %) y en menor cuantía los donantes voluntarios altruistas (2,8 %). Sin embargo al analizar este comportamiento según la cantidad de unidades de sangre donadas por cada uno de estos tipos de donantes (Tabla 12) se encontró que la tasa de seroprevalencia de Hepatitis B es mucho mayor en los donantes remunerados (1,58 %), seguida de la de los donantes de reposición o familiares (0,75 %) y la de los donantes voluntarios altruistas (0,07 %), que constituye la más baja del país.

Tabla 12: Seroprevalencia de Hepatitis B según tipo de donantes de sangre

Este comportamiento confirma una vez más que los donantes voluntarios altruistas sobre todo los habituales y fidelizados son los de menor incidencia de marcadores serológicos de infecciones de transmisión transfusional y por tanto los que mayor seguridad aportan y que por el contrario la donación de sangre remunerada y la de reposición o familiar son más propensas a presentar mayor índice de sero-reactividad en los estudios serológicos, debido a que éstos donantes por intereses económicos o por la presión del familiar enfermo pueden ocultar durante el proceso de selección clínica, antecedentes patológicos, conductas o factores de riesgo e incluso como es habitual en los donantes remunerados pueden donar más frecuentemente de lo admitido violando los períodos de tiempo recomendados entre una u otra donación.

La distribución de casos reactivos a Hepatitis B según tipo de donante y subsectores de salud (Gráfico 9) muestra que en todos los Bancos de Sangre tanto Públicos, como de la Seguridad Social y Privados del país, el mayor número de donantes sero-reactivos a Hepatitis B corresponde a los de reposición o familiares. Los donantes remunerados sero-reactivos a Hepatitis B sólo son reportados en los Bancos de Sangre Privados y de la Seguridad Social, que son los centros del país que durante el año 2004 aun mantuvieron este tipo de donantes. Los pocos donantes voluntarios altruistas sero-reactivos a Hepatitis B corresponden a los Bancos de Sangre Públicos, que son los que presentan una alta tasa de donaciones de este tipo. Esta distribución por tanto está en relación al perfil del tipo de donantes de cada uno de éstos centros.

Gráfico 9: Distribución de casos reactivos a Hepatitis B según tipo de donantes y subsector de salud

Fuente: Tabla 13

Tabla 13:

Los Bancos de Sangre Públicos del país durante el año 2004 colectaron un total de 7 818 donaciones de sangre provenientes de donantes voluntarios altruistas y 14 747 provenientes de donantes de reposición o familiares, no se reportan donaciones de sangre remuneradas en estos centros, por lo que considerando estos datos, se observa que la tasa de sero-reactividad a Hepatitis B en donantes voluntarios altruistas de los Bancos de Sangre Públicos es de 0,08 % y la de donantes de reposición o familiares de es 0,96 %. Los Bancos de Sangre de la Seguridad Social en el período de estudio realizan 526 unidades de sangre

De las unidades extraídas en el país en el año 2004 sólo el 23,16 % (9 475 unidades) provinieron de donantes voluntarios altruistas, consideradas como uno de los pilares básicos para garantizar seguridad sanguínea en cualquier país; no obstante éstas cifras representan un 26 % aproximadamente de incremento en relación al año 2003, en el que se obtuvieron sólo 6 808 donaciones de sangre de este tipo (92). El 73,74 % de las donaciones correspondieron a las de reposición o familiares y 3,10 % a las remuneradas, las que aun persistieron a pesar de estar prohibidas por Ley desde el año 1996, sin embargo ésta cifra simboliza un 57 % aproximadamente de decremento en relación al año precedente.

Del total de 253 casos sero-reactivos a Hepatitis B, el 87,7 % (222) corresponden al sexo Masculino (?) y sólo el 12,3 % (31) corresponden al sexo Femenino (?) (Gráfico 10), o sea que por cada 7 donantes masculinos que resultan reactivos a Hepatitis B existe 1 donante femenino con esta característica, lo que puede estar en relación con el comportamiento por género de la donación de sangre en el país, ya que en muchas regiones del país son mayoritariamente los hombres los que más donan sangre.

Al relacionar los casos reactivos a Hepatitis B según sexo y subsector de salud (Gráfico 11) observamos que en los Bancos de Sangre de la Seguridad Social es donde se produce la mayor proporción de casos del sexo femenino ya que por cada 3,5 hombres sero-reactivos se detecta 1 mujer con igual característica. Esta relación es de

en los Bancos de Sangre Públicos y de 1 ? por cada 7,2 ? en los Bancos de Sangre Privados.

Gráfico 11: Distribución de casos reactivos a Hepatitis B según sexo y subsector de salud

Fuente: Tabla 15

Tabla 15:

Fuente: Historias clínicas donantes de sangre. Bancos de Sangre Bolivia. Año 2004

Gráfico 12: Distribución de casos reactivos a Hepatitis B según grupos de edades

Fuente: Tabla 16

Tabla 16:

Fuente: Historias clínicas donantes de sangre.

Bancos de Sangre Bolivia. Año 2004

La edad media de los donantes sero-reactivos a Hepatitis B fue de 35,6 con una DS de 9,769; la mediana fue de 35 años. En el grupo de edad de 18 a 31 años se ubica el 38,2 % de los donantes, en el de 32 a 45 está comprendido más de la mitad de los donantes sero-reactivos a Hepatitis B (129) para un 51,0 % y en el grupo de 46 años y más, sólo se sitúa el 16,2 % de los casos (Gráfico 12) .

Al relacionar la distribución de casos reactivos a Hepatitis B según grupos de edades y subsectores de salud (Gráfico 13), observamos que en todos los Bancos de Sangre de los diferentes subsectores un patrón de comportamiento similar, caracterizado por predominio de los donantes entre 32 a 45 años, seguidos de los

comprendidos entre 18 a 31 años y en menor proporción los de 46 años y más.

Gráfico 13: Distribución de casos reactivos a Hepatitis B según grupos de edades

Fuente: Tabla 17

Tabla 17:

Fuente: Historias clínicas donantes de sangre. Bancos de Sangre Bolivia. Año 2004

Esta distribución responde a que son precisamente las personas comprendidas entre la cuarta y quinta décadas de la vida los que históricamente más donan sangre en el país, fundamentalmente como donantes de reposición o familiares donde se concentra el mayor número de los donantes con resultados reactivos en el tamizaje serológico, el trabajo en cuanto a promoción de la donación voluntaria de sangre que viene realizando el PNS en los últimos años está conllevando a un incremento del número de donantes jóvenes (96).

Al evaluar el nivel educacional vencido de éstos donantes (Gráfico 14) encontramos que el 64,0 % de los casos tienen nivel Alto, el 19,0 % un nivel Intermedio y un 17,0 % un nivel Bajo, cifras que nos evidencian que con mayor frecuencia son reportados como sero-reactivos a Hepatitis B personas con alto nivel educacional y esto consideramos que se debe a que son precisamente las personas de mayor nivel cultural los que son más propensos a la donación de sangre, la población de más bajo nivel educacional de nuestro país es mucho más reticente a donar sangre.

Gráfico 15: Distribución de casos reactivos a Hepatitis B según nivel educacional Vencido

Fuente: Tabla 19

Tabla 19

Fuente: Historias clínicas donantes de sangre. Bancos de Sangre Bolivia. Año 2004

Al relacionar éstos datos con el subsector de salud al que pertenecen los Bancos de Sangre (Gráfico 15) encontramos que los donantes sero-reactivos de Bajo nivel educacional predominan en los Bancos de Sangre de la Seguridad Social y en los Privados, por el contrario los donantes sero-reactivos a Hepatitis B de Alto nivel educacional son más frecuentes en los Bancos de Sangre Públicos. Estos resultados pueden responder a que son precisamente en los Bancos de Sangre de la Seguridad Social y Privados donde aun persiste la donación remunerada la que es más frecuente entre la población de más bajo nivel socioeconómico y educacional.

HEPATITIS C

La distribución geográfica de los 230 casos sero-reactivos a Hepatitis C (Mapa 2-Tabla 4), muestra que al igual que en la Hepatitis B la mayor parte de los casos (166) para un 72,2 % corresponden a Santa Cruz. Le sigue en frecuencia La Paz con 52 (22,5 %); Cochabamba y El Alto reportan 5 casos cada uno (2,2 %), y Tarija y Potosí 1 caso cada una. En la ciudad de Santa Cruz se reportan 1,3 casos por cada 1 que es reportado en el resto de las áreas del país.

Al analizar los casos sero-reactivos a Hepatitis C en relación al número de unidades de sangre extraídas y tamizadas en cada una de las áreas geográficas (Tabla 21) encontramos que Santa Cruz reporta la mayor seroprevalencia de casos en el país (1,30 %), mucho más del doble de la reportada nacionalmente, seguida de El Alto (0,65 %) y La Paz (0,34 %).

Tabla 21: Seroprevalencia de Hepatitis C según áreas geográficas de procedencia

Fuente: Informe de Actividades. Gestión 2004 PNS – MSD Bolivia

Para la alta prevalencia de Hepatitis C en la población de donantes de sangre de Santa Cruz no tenemos una explicación pero atribuimos que puede estar debido a que como el VHC pertenece a la familia de los flavivirus que incluyen también a virus del dengue y fiebre amarilla y ésta área geográfica es endémica de estas dos enfermedades pudiera estos resultados coincidir con reacciones cruzadas en las pruebas serológicas y lamentablemente no se cuenta actualmente en el país con la posibilidad de realizar estudios confirmatorios a todos estos casos "sospechosos" de Hepatitis C.

Esto fue uno de los principales tropiezos enfrentados cuando salieron al mercado los primeros reactivos de Ac anti VHC, hoy día se dispone de reactivos de alta calidad con determinantes antigénicos bien definidos. El Banco de Sangre de referencia departamental (sector Público) de Santa Cruz que reporta el 87,3 % (145) de los casos de Hepatitis C de esta área geográfica (Gráfico 16) ha venido realizando el tamizaje serológico para Hepatitis C con técnica ELISA y con el empleo de reactivos de alta sensibilidad y especificidad que le han sido dotados por el PNS y que fueron adquiridos en el país después de pasar por los procesos de validación y certificación por el Laboratorio de referencia Nacional. Sería recomendable en este caso realizar un estudio complementario como la antigenemia de Hepatitis C.

Al relacionar los casos reactivos a Hepatitis C reportados en los diferentes subsectores de salud y las áreas geográficas donde fueron diagnosticados los casos (Gráfico 16), se observa que en El Alto, Tarija y Potosí el 100% de los casos provienen de los Bancos de Sangre Públicos, en La Paz y en Santa Cruz la mayor parte de los casos son también del subsector público. Cochabamba es la única área del país en la que se reporta mayor porcentaje de donantes sero-reactivos provenientes del subsector Privado. El que la mayoría de los casos sero-reactivos a Hepatitis C provengan de los Bancos de Sangre Públicos de referencia Departamentales lo asociamos a que son precisamente éstos centros del país los que durante el año 2004, logran la mayor cobertura de tamizaje al alcanzar casi el 100 % (Tabla 21).

Gráfico 16: Distribución de casos reactivos a Hepatitis C según área geográfica de procedencia y subsector de salud

Fuente: Tabla 22

Tabla 22:

Fuente: Informe de Actividades. Gestión 2004 PNS – MSD Bolivia

También en esta casuística se observa que la mayor proporción de donantes con serología reactiva a Hepatitis C son donantes de reposición o familiares (Gráfico 17), sin embargo Al compararlo con la Hepatitis B se observa un mayor porcentaje de donantes voluntarios altruistas y menor de los remunerados.

Tabla 24: Seroprevalencia de Hepatitis C según tipo de donantes de sangre

Sin embargo al analizar este comportamiento según la cantidad de unidades de sangre donadas por cada uno de estos tipos de donantes (Tabla 24), encontramos que la tasa de seroprevalencia de Hepatitis C en el país es también mucho mayor en los donantes remunerados (2,76 %), seguida de la de los donantes de reposición o familiares (0,61 %) y es menor en los donantes voluntarios altruistas (0,12 %). Este comportamiento ratifica por tanto que los donantes voluntarios altruistas sean los de menor incidencia de marcadores serológicos de infecciones de transmisión transfusional y por tanto los que mayor seguridad aportan y que por el contrario la donación de sangre remunerada y la de reposición o familiar son más propensas a presentar mayor índice de sero-reactividad en los estudios serológicos.

Gráfico 18: Distribución de casos reactivos a Hepatitis C según tipo de donante

y subsector de salud

Tabla 25:

Fuente: Historias clínicas donantes de sangre. Bancos de Sangre Bolivia. Año 2004

La distribución de casos reactivos a Hepatitis C según tipo de donante y subsectores de salud (Gráfico 18) muestra al igual que en Hepatitis B que en todos los Bancos de Sangre el mayor número de donantes reactivos corresponde a los de reposición o familiares, los donantes remunerados sero-reactivos sólo corresponden a los Bancos de Sangre Privados y de la Seguridad Social y los Voluntarios Altruistas a los Bancos de Sangre Públicos.

De los 230 casos sero-reactivos a Hepatitis C el 68,3 % (157 casos) corresponden al sexo Masculino (?) y el 31,7 % (73 casos) corresponden al sexo Femenino (?) (Gráfico19), o sea que por cada 2,1 donantes masculinos que resultan reactivos a Hepatitis C existe 1 donante femenino con esta característica, relación mucho más baja que la encontrada en Hepatitis B, lo que evidencia que hay muchas más mujeres donantes infectadas por el VHC que por el VHB.

Gráfico 20: Distribución de casos reactivos a Hepatitis C según sexo y subsector de salud

Fuente: Tabla 27

Tabla 27:

Fuente: Historias clínicas donantes de sangre. Bancos de Sangre Bolivia. Año 2004

Al relacionar los casos reactivos a Hepatitis C según sexo y subsector de salud (Gráfico 20) observamos que en los Bancos de Sangre de la Seguridad Social a diferencia de los que ocurre con Hepatitis B no se producen casos reactivos del sexo femenino, al ser el 100 % de ellos del sexo masculino. En el subsector Público encontramos 1 ? sero-reactiva por cada 1,8 ? y en el Privado esta relación es de 1 ? por cada 5,6 ?.

La edad media de los donantes sero-reactivos a Hepatitis C fue de 34,2 con una DS de 10,817; la mediana fue de 33 años, cifras inferiores a la observada en Hepatitis B. En el grupo de edad de 18 a 31 años se ubica casi la mitad de los donantes (46,1 %), en el de 32 a 45 está comprendido algo más de la tercera parte (37,8 %) y en el grupo de 46 años y más, se ubica el 16,1 % de los casos (Gráfico 21). Estas cifras evidencian que los donantes reactivos a Hepatitis C son más jóvenes que los donantes reactivos a Hepatitis B.

Gráfico 21: Distribución de casos reactivos a Hepatitis C según grupos de edades

Fuente: Tabla 28

Tabla 28:

Fuente: HC donantes de sangre. Bancos de Sangre Bolivia. Año 2004

Al relacionar los casos reactivos a Hepatitis C según subsector de salud y grupos de edades (Gráfico 22), observamos que en todos los Bancos de Sangre de los diferentes subsectores predominan los donantes jóvenes comprendidos en el grupo de 18 a 31 años, seguidos de los de 32 a 45 años y en menor proporción los de 46 años y más.

Gráfico 22: Distribución de casos reactivos a Hepatitis C según grupos de edades

y subsector de salud

Fuente: Tabla 29

Tabla 29:

Fuente: Historias clínicas donantes de sangre. Bancos de Sangre Bolivia. Año 2004

En los Bancos de Sangre de la Seguridad Social es donde se observa la mayor proporción de donantes jóvenes seguidos de los Privados y después los Públicos. Esta distribución difiere de la encontrada para Hepatitis B.

Al analizar el nivel cultural vencido de los donantes sero-reactivos a Hepatitis C (Gráfico 23) encontramos un comportamiento similar al de Hepatitis B, ya la mayor parte del total de casos presentan también los nivel educacional Alto (55,7 %), seguidos en orden de frecuencia de los de nivel intermedio (26,5 %) y los de nivel Bajo (17,8 %). Al relacionar éstos datos con el subsector de salud al que pertenecen los Bancos de Sangre (Gráfico 24) encontramos que los donantes sero-reactivos de Alto nivel educacional predominan en los Bancos de Sangre de los tres subsectores de salud. La mayor proporción de donantes sero-reactivos a Hepatitis C con bajo nivel educacional (37, %) se concentra en los Bancos de Sangre de la Seguridad Social, donde destaca también que ninguno de éstos donantes tenía nivel Intermedio.

Gráfico 24: Distribución de casos reactivos a Hepatitis C según nivel educacional vencido

y subsectores de salud

Fuente: Tabla 27

Tabla 27:

Fuente: Historias clínicas donantes de sangre. Bancos de Sangre Bolivia. Año 2004

Riesgo de transmisión transfusional de hepatitis B y C

HEPATITIS B

Considerando que la cobertura de tamizaje para Hepatitis B en Bolivia durante el año 2004 alcanzó el 98,85 % de las 40 910 unidades de sangre extraídas en el país y se reportaron 253 unidades sero-reactivas a AgHBs y que se dejaron de tamizar serológicamente 471 unidades de sangre, en las que considerando que entre ellas la prevalencia pudo ser igual a la observada (0,63 %), se puede estimar que al menos 3 de éstas unidades de sangre no tamizadas pudieron ser igualmente sero-reactivas.

En el supuesto que todos los Bancos de Sangre del país cumplieron con la disposición de emplear reactivos con 99,90 % como valor mínimo de sensibilidad en el tamizaje serológico para Hepatitis B (43, 92), es posible que entre las 40 439 unidades estudiadas se hayan podido obtener al menos 40 resultados falsos negativos, las que sumadas a las 3 unidades anteriores hacen una cifra de 43 unidades de Sangre total potencialmente infectadas que pudieron ser utilizadas para uso clínico. Al considerar el índice de producción de hemocomponentes reportado como promedio en el país (1,70) (92) o sea que como promedio se obtuvo 1,7 hemocomponentes por cada unidad de sangre total extraída, podemos calcular que ese total de 43 unidades de "potencialmente infectadas con el VHB" pudieron haberse convertido en 73 unidades de hemocomponentes, las que de haber sido todas transfundidas a igual número de personas y tomando un 75 % como índice de infectividad (ya que gran parte de la población puede estar inmunizada contra la Hepatitis B) (92), es probable que 55 de ellas hayan podido adquirir una Hepatitis B por vía transfusional.

La probabilidad de que al menos 55 personas en el país durante el año 2004 pudieron haber adquirido Hepatitis B por vía transfusional nos evidencia que en Bolivia aun se mantiene un alto riesgo de transmisión transfusional de ésta enfermedad, riesgo que puede ser estimado en 8 por cada 10 000 unidades transfundidas, si consideráramos que todas las unidades de hemocomponentes producidas hubiesen sido transfundidas. Estos datos son sólo un estimado ya que no se toman en cuenta, las unidades que realmente fueron transfundidas sólo las producidas por los Bancos de Sangre y no considera el índice de descarte de unidades.

HEPATITIS C

Al realizar igual análisis para Hepatitis C hay que tener en cuenta que de las 40 910 unidades de sangre extraídas en el país durante el año 2004, sólo 38 113 para un 93,16 % fueron tamizadas para detección de Ac anti VHC como marcador serológico de infección por Hepatitis C y que la seroprevalencia observada fue de 0,60 % (al detectarse 230 casos reactivos), prevalencia que podemos inferir pudo encontrarse también en las 2 797 unidades de sangre que no fueron tamizadas serológicamente para este marcador por lo que calculamos que al menos 17 unidades pudieron ser igualmente sero-reactivas.

En el país está establecido que los Bancos de Sangre deben emplear para este tamizaje serológico técnicas y reactivos con sensibilidad mínima de 99,5 %, (43, 92) suponiendo que todos los Bancos de Sangre hayan cumplido con este requisito, se puede estimar que entre las unidades estudiadas 191 pudieron dar resultados falsos negativos, lo que nos da una cifra de 208 unidades de sangre total "potencialmente infectadas con Hepatitis C", las que pudieron a su vez convertirse en 354 unidades de hemocomponentes al tomar en consideración el índice de producción de hemocomponentes.

Infiriendo igualmente que éstas 354 unidades de hemocomponentes hayan sido transfundidas a igual número de personas, tomando como índice de infectividad el 90 % (92) se puede calcular que al menos 319 de ellas pudieron adquirir Hepatitis C por vía transfusional. Estas cifras al igual que en el caso de la Hepatitis B nos sugieren que en Bolivia aun se mantiene un elevado riesgo de transmisión transfusional de Hepatitis C, que se puede considerar en 45 por cada 10 000 unidades de hemocomponentes producidos o sea es 6 casi veces mayor la probabilidad de transmisión transfusional de Hepatitis C que de Hepatitis B.