Factores psicosociales que intervienen en la adherencia al tratamiento, en pacientes con diabetes mellitus tipo II (página 2)

En el segundo capítulo, mostramos una construcción teórica, en la que abordamos diferentes temas referentes a la diabetes, tales como: tratamiento, factores psicosociales, apoyo social y terapia con enfoque cognitivo conductual, llegando así, a formar el tercer capítulo, donde damos una comparación teórica con las observaciones efectuadas, la valoración de la practica, así como algunas sugerencias relacionadas al tema.

Para finalizar, esperamos que este trabajo sea de su agrado y favorezca a generar una educación sobre cuidado de la salud, que contribuya en la realización de acciones pertinentes para el control de la diabetes, enfermedad que afecta cada vez más, en la actualidad.

Capítulo 1.

Reporte descriptivo

En el presente capítulo, hablaremos acerca las pláticas que hemos tenido con el grupo conformado por las personas que asistieron a la Clínica de Diabetes, se conocerá acerca de cómo ha vivido cada persona con la enfermedad de diabetes y acerca de los aspectos psicosociales relacionados con la adherencia al tratamiento. Debido a la respuesta por parte de los integrantes del equipo, consideramos necesario, comenzar con la intervención, antes de lo programado, ya que contábamos con el ambiente y la disposición necesarios para comenzar a generar cambios significativos en la conducta de cada persona que conformó el grupo.

Para la formación del grupo, ya con nuestro tema definido asistimos a la Clínica de Diabetes. Nos atendió la directora, quien nos comentó que le parecía muy bien nuestro proyecto y que podíamos realizar el trabajo con pacientes que asisten a la clínica. Nos proporcionó el espacio de la sala médica que se encuentra dentro de las instalaciones de la clínica para que ahí se llevaran a cabo las reuniones necesarias para el grupo. Además nos pidió que elaboráramos un cartel con los datos acerca del taller para ponerlo en la clínica, para que los pacientes tuvieran conocimiento de la formación del grupo y si les interesaba se inscribieran en la recepción.

Diseñamos un póster con la información del taller, al que titulamos: "Por una mejor calidad de vida" haciendo la invitación a una primera reunión el 25 de Agosto a las diez de la mañana en la Clínica de Diabetes.

Conforme fueron llegando las personas les proporcionamos un gafete, invitándolos a pasar a la sala médica. Ya estando todos reunidos nos presentamos ante el grupo, les explicamos ser estudiantes de la escuela de psicología y que los habíamos citado con la finalidad de formar un grupo, explicándoles que tendríamos reuniones constantes en la clínica, con el propósito de mejorar su adherencia al tratamiento que ellos llevaban y de esta manera poder lograr una mejor calidad de vida.

Las personas que asistieron al grupo son las siguientes:

Martha, de aproximadamente 58 años de edad, tez morena, ojos claros, cabello castaño claro. A ella le diagnosticaron diabetes, hace aproximadamente dos meses, ella expresa ser una persona muy activa, le gusta practicar deporte. Expresó que no entendía por que le había dado diabetes, sí en su familia no existían antecedentes de esta enfermedad, además de ser una persona con una buena alimentación.

Rogelio, de 70 años de edad, de tez morena, él es alto, de complexión delgada, tez morena, ojos color café. Se mostró participativo a lo largo de la primera sesión. A él le diagnosticaron diabetes a la edad de 52 años.

Vero es una mujer de 64 años, de complexión mediana, estatura aproximada de 1.60, de tez blanca, cabello corto, ojos café claro, menciona que tiene 7 años con la enfermedad de la diabetes, diciendo que no lleva un régimen alimenticio, como se lo han indicado los doctores, expresando que se le hace muy difícil para llevar la dieta.

Tere, es una mujer de 72 años de edad, complexión delgada, ella es alta, de tez morena, ojos cafés. Expresó que la complicación que ha tenido por la diabetes es la neuropatía (dolor intenso) en las piernas. Nos comentó que su familia no tiene antecedentes de diabetes, que era la primera a la que le diagnosticaban esta enfermedad.

Julián con 62 años de edad, de 1.60 aproximadamente, complexión mediana, de tez morena, él tiene 10 años con su diabetes, nos comentó que perdió la vista de un ojo a causa de la diabetes. El asistió a la reunión acompañado por su hija.

Estela, de 54 años de edad, tez morena, ojos color café, de una estatura aproximada de 1.58, complexión mediana. Ella tiene cuatro años que le diagnosticaron diabetes, expresa que aún no se ha "acomodado con la enfermedad"

Laura tiene 50 años de edad, es de complexión mediana, mide aproximadamente 1.65 de estatura, es de tez blanca, cabello largo y rubio. Manifiesta que ella no se encuentra afiliada a ningún servicio de salud y se le hace muy difícil para comprar el medicamento por su alto costo.

Eva es de tez blanca, ojos claros, de estatura aproximada de 1.68 de estatura, de complexión delgada. Menciona que tiene 3 años con la diabetes, además estuvo asistiendo a terapia psicológica cuando recién le diagnosticaron la diabetes.

Algunos de ellos comentaron que asistían cada quince días a una reunión de información que les impartían los doctores de la Clínica, nos preguntaron que si serían de las mismas reuniones, les explicamos que eran diferentes, en las reuniones que tuviéramos ellos tendrían una participación más activa con relación al grupo.

Algunos de ellos expresaron que consideraban importante estas reuniones, para poder platicar entre ellos y conocer la manera en que cada uno ha vivido su enfermedad, comentando: "lo que aplica uno de nosotros le puede servir a otro".

Al iniciar la plática, el comentario que más se presentó fue lo difícil que ha sido el cambio de estilo de vida, para cada uno de ellos, a partir del diagnóstico de la diabetes.

La primera necesidad que comentan, es que no cuentan con un lugar para expresar lo que ellos sienten respecto a su enfermedad, nos explicaron que en sus reuniones con los doctores sólo pueden expresar sus dudas sobre su enfermedad, medicamento o de su dieta, y con su familia muchas veces no pueden expresar lo que están sintiendo.

A lo largo de la sesión comentaron que cuando fueron diagnosticadas, algunos vecinos o familiares les recomendaron algunos remedios caseros, Rogelio comentó que es mejor acudir al doctor para que verdaderamente se atiendan y aprender a convivir con la enfermedad "más que luchar contra ella, tomarla como una compañera".

La pregunta más común que surgió en esta reunión fue ¿por qué a mí?, algunos de ellos se consideran personas muy activas que hacen ejercicio, que llevaban un buen estilo de vida, y que no se pueden responder el porque a ellos les dio diabetes. Comentan que es difícil el cambio de vida, de poder hacer todo y comer de todo, a tener que cumplir con régimen alimenticio, estar al día con sus medicamentos; Rogelio comenta que cuando se logra una aceptación y se logra comprender la enfermedad todo es más fácil.

Les explicamos que ese espacio era creado para ellos, que realizaríamos diferentes actividades, para conocerse a sí mismos y a sus compañeros, con esto tendrían la oportunidad de conocer a otras personas que se encontraban en situaciones similares y tendrían un lugar donde poder compartir lo que conocían de la enfermedad, para lograr una mejor adherencia al tratamiento.

Cuando expresaron que estaban de acuerdo en formar parte del grupo, les preguntamos cuales serían los mejores días para establecer las reuniones, que serían dos veces por semana, quedamos de acuerdo en que serían los martes y los viernes a las diez de la mañana en la sala médica de la clínica de diabetes.

Para empezar con las actividades que planeamos en la segunda sesión, les pedimos que eligieran el lugar que mejor les pareciera, pues trabajaríamos con una dinámica en la cual era necesario estar de la manera más cómoda, las personas que integran el grupo optaron por sentarse en círculo, posteriormente comenzamos con un ejercicio de respiración y enseguida iniciamos con la dinámica llamada "Motocicleta"[2]:

Al momento en que se les pidió al los integrantes del grupo que poco a poco tomaran conciencia, les preguntamos sobre ¿Quién quería compartirnos su experiencia?, y ¿Quien les había gustado ser?, una parte del grupo quiso ser el conductor y otra la motocicleta, la mayoría del grupo, dijo que se habían imaginado un carretera y a los lados estaba el bosque, en el momento de la reflexión las personas expresaron que el camino era muy plano y que se sentían muy a gusto conduciendo a una alta velocidad, que la moto era grande y muy fuerte. Comentaron que se sintieron muy cómodos, sobre todo porque no habría nada que les impidiera ir a la velocidad que ellos querían, posteriormente comenzaron a reflexionar de cómo era su vida, y ellos comentaron que a partir de su enfermedad se han limitado o han dejado hacer muchas cosas, por ejemplo salir de viaje, ya que era bastante incómodo tener que buscar sanitarios. Vero comentó que no viajaba, a pesar de que le gustaba conocer otros lugares, varias de sus compañeras estuvieron de acuerdo con ella y dijeron que les sucedía lo mismo.

En la tercera sesión les dimos las indicaciones para realizar una red semántica de la cual la frase estimulo era "Mi salud podría mejorar si yo…[3]" Por cuestiones técnicas fue necesario poner la frase en un pintarrón y que los participantes expresaran verbalmente sus cinco principales conceptos

Durante la reflexión quedaron de acuerdo en que las principales palabras fueron: Me cuido, Adecuada dieta, Me aplico medicamento, Ejercicio, Saliera más de casa, Me informo, Dormir o descansar bien, Cuidado de los pies, Mejor comunicación con hijos o familia, Procuro ser positiva, Bailar, Me comprendieran

Al finalizar y concluir sobre los principales cuidados que era importante realizar, en la vida cotidiana, preguntamos si tenían algún comentario o una conclusión sobre la actividad, enseguida la señora Tere comentó que era importante de que todas las personas dentro del grupo, vieran la enfermedad como su amiga de la cual requiere de tratos de buenos cuidados para tenerla bajo control.

La señora Eva, comentó que así como era importante el cuidado de los pies, también lo era el cuidado de los ojos, para esto era necesario cada vez que se asistiera con el médico a la clínica asistir con el oftalmólogo. El resto del grupo estuvo de acuerdo con este comentario agregando que era algo importante que se les había pasado y que les gustaría que quedaran dentro de los conceptos para mejorar su salud.

En la sesión cuatro, la dinámica de ese día consistió en ponerles un cuento titulado "El elefante encadenado"[4], en el cual el grupo al terminar de escuchar el cuento, los integrantes hicieron una reflexión sobre el cuento, diciendo que ellos se sintieron identificados con el cuento pues a lo largo de su vida ellos se han atado, primero por situaciones familiares, por su aspecto físico y después todos estuvieron de acuerdo que por la enfermedad de la diabetes, comentan, que consideran que se han limitado a realizar muchas cosas que les agradan y que desde que les fue diagnosticada enfermedad. Se han limitado en varias actividades, como salir de viaje, asistir a reuniones, o simplemente salir a pasear dentro de la ciudad, un ejemplo de ellos es que el salir a reuniones o fiestas por el hecho de que no se les valla antojar lo que van a servir, prefieren no asistir, en cuanto a salir de viaje comentan que para ellos es difícil por el hecho de que tienen que estar al pendiente de si en las partes a donde asisten cuentan con sanitarios.

Surgió el comentario de que es probable que estén igual que el elefante, que tengan ataduras que no les permite "ir más allá" sin intentar nuevamente las diversas actividades que tenían antes.

En la sesión cinco, la actividad era realizar un collage donde representaran su vida y le asignaran un título, el material que se les dio fue una cartulina, revistas, trípticos para que recortaran, crayolas, resistol y tijeras.

En el transcurso de la actividad, algunas personas comentaron que ya tenían mucho tiempo que no realizaban actividades de "recortar y pegar", Eva agregó que esta actividad le recordaba cuando les ayudaban a sus hijos a realizar la tarea que les encargaban en la escuela.

Al momento de realizar la reflexión las personas comentaron que les había parecido una dinámica muy divertida, la mayoría, representó a su familia, otras el como había sido su vida antes que se enteraran de que tenían diabetes, además de incluir las palabras salud, y dieta.

En el caso particular de Vero, ella mostró recortes que representaban su vida pasada, su título fue "me gustaría volver a vivir mi pasado", agregando que ella no ha llevado su dieta como se lo han recomendado los doctores y que se siente pasada de peso, nos dijo que ella era muy delgada en tiempo anterior.

Eva, comentó que es importante pensar en el futuro, se debe planear, aunque tengan diabetes pueden seguir haciendo muchas cosas.

En la sesión seis, la dinámica consintió en contestar preguntas sobre su persona, la finalidad de dicha dinámica fue que los integrantes del grupo se conocieran más entre ellos mismos, entre las respuestas que pudimos rescatar, fueron:

Don Julián, nos platicó que su animal favorito es el burro, porque iba con los ojitos cerrados esperando que lo guiaran al momento de caminar, comenta que su comida favorita el arroz con mole, que incluso su hija le hace seguido arroz de varias formas ya que es una platillo que le gusta "demasiado", platica que su recuerdo mas bonito es cuando fue de viaje con su hija a Canadá.

La señora Vero comentó que su animal favorito es la mariposa, porque para ella es una animalito que representa libertad, su recuerdo mas bonito, platicó que su recuerdo mas bonito fue cuando cumplió quince años, porque bailó con el muchacho que le atraía en aquel entonces.

Otras señoras coincidieron con la señora Vero sobre su animal favorito. Atribuyéndole características como bellos colores, posibilidad de cambio, libertad, porque vuelan, porque las consideran como unos "animalitos alegres"

La mayoría de los recuerdos se enfocaron a viajes, bodas, quince años y otros momentos familiares.

Al momento de responder sobre los olores, la mayoría lo relaciono con olores de la naturaleza como el olor a nardo, rosas, tierra mojada, madera, entre otros.

En la sesión siete, la actividad consintió en hacer una red semántica[5]en la cual cada integrante del grupo aportaría 5 palabras que se les viniera a la mente, la palabra estímulo era "Diabetes", durante la red también ellos podían comentar lo que representaba para ellos dicha palabra.

El equipo anotamos la palabra en un pintarrón y les pedimos la colaboración a todos, las palabras que fueron mencionadas fueron las siguientes: Dieta, Medicamento, Ejercicio, Más cuidados y Depresión, Dolor físico y moral, Miedo a Amputaciones e Incapacidad, Cansancio, Inseguridad y Enfermedad, Insulina y Oír los Síntomas, Tristeza, Insomnio y Presión, Azúcar y Actividad Diferente, Miedos y Temores, Angustia y Perder la vista.

Un comentario que nos pareció importante en este ejercicio, fue que era necesario aprender a escuchar su cuerpo, ya que a veces no le ponen atención y ya cuando traen la glucosa o muy arriba y muy abajo es cuando hacen algo para regularla, comentó Eva, que si ponían atención y aprendían a escuchar los síntomas podían actuar a tiempo para no tener recaídas. Otros opinaron que era cierto, que por una cosa u otra, no ponían atención a lo que les ocurría, y sólo cuando los síntomas eran muy evidentes era cuando se atendían.

En la sesión nueve, la actividad consintió realizar una serie de ejercicios, por medio de símbolos. Les colocamos unas cartulinas con una serie de diferentes símbolos de los cuales cada símbolo significaba un movimiento. Cuando terminamos de hacer el ejercicio, la señora Vero comentó que hace mucho tiempo que no hacía ejercicio y que le había parecido divertido y un poco cansado, les cometamos que la finalidad del ejercicio era despejarnos un poquito de las preocupaciones o el estrés y también por medio del ejercicio ponemos en práctica la capacidad de asociación.

La actividad de la sesión diez, era leer detalladamente un escrito, llamado "Los diez mandamientos para una mejor calidad de vida" [6]del cual contenía diez frases y la actividad consistía en que cada integrante del grupo nos dijera como podían aplicar cada frase a su vida.

Al terminar, de realizar la lectura, la señora Laura comentó que la lectura le había hecho pensar que ella por lo regular se preocupaba por las demás personas pero nunca lo hacia por ella, que se sintió identificada con el punto cinco, que le atribuía a eso el que varias de las veces no podía dormir, la señora Tere le dijo a la señora Laura, que era tiempo de que se preocupara solo de ella, que al fin de cuentas varias de la veces las personas se preocupan demasiado por problemas que solo las personas involucradas los pueden resolver de la mejor manera, Laura comentó que nunca se había puesto a pensar seriamente en ello pero que a partir de ese momento comenzaría por poner en práctica los puntos en los cuales ella se sentía identificada.

Nosotras le dimos a cada persona del grupo las hojas con las 10 frases, a lo que ellos comentaron que las colocarían en los lugares donde la pasar por su casa las podían ver, tales como su tocador, el refrigerador, la sala, etc.

Don Julián comentó que para él era más difícil seguir esos puntos, pues tenia problemas familiares demasiado grandes, comentó que se había enterado que su único hijo tenia diabetes, Don Julián, dice que para él la noticia ha sido muy difícil, que la diabetes lo ha limitado bastante, pues no haya como ayudar a su hijo. En relación con su enfermedad, Don Julián nos platica que el trabajaba de chofer en los camiones troceros, que era el propietario de varios camiones, comenta, que se empezó a sentir mal a partir de que tuvo problemas con un licenciado y le quitaron cuatro camiones, dice que a partir de ahí ha tenido problemas con su salud y después cuando fue a revisión le diagnosticaron diabetes, expresa tener demasiado coraje por esa situación, al terminar de contar Don Julián su experiencia, Laura, explicó que por lo general todos habían pasado por una situación difícil en la cual a partir de poco tiempo comenzaron a sentirse mal y después les habían diagnosticado la enfermedad, todos las personas del grupo le expresaron a Don Julián su apoyo.

Y con esto concluimos la fase de observación donde conocimos lo conflictos psicosociales, como los mitos, prejuicios, hábitos y actitudes, que obstaculizan la adherencia al tratamiento, de las personas que integran el grupo.

En la primera sesión de la intervención programada para este proyecto, les pedimos a los participantes que describieran las actitudes que creen tener ante la forma de llevar a cabo su tratamiento.

Se les proporcionamos una hoja con la instrucción de escribir en ella cuales eran las actividades que realizaban diariamente respecto al cuidado de su salud, así mismo se les pidió algún comentario hecho por alguno de sus familiares respecto al cuidado de su salud, después de les invitó a realizar una meta que les gustaría alcanzar por medio de un cambio en sus hábitos y por ultimo contar las fuerzas y debilidades con las que creen contar para lograr los cambios que se llegaran a proponer.

La mayoría nos relató, que al levantarse toman su desayuno por lo general con alimentos permitidos en la dieta, otros nos relatan que depende lo que su familia quiera desayunar y ellos agregan algo de fruta al desayuno para complementarlo.

Lo expresado por los integrantes del grupo, en el segundo tema a tratar fue que cada uno tiene algún tipo de dificultad con algunos de sus familiares, por lo regular problemas con alguno de sus hijos, lo cual los mortifica mucho.

En los cambios que les gustaría realizar, se enfocaron a poder estar mejor con su salud, tener la fuerza de voluntad para llevar a cabo sus cuidados para estar mejor con su enfermedad. A pesar de que comentan que si les falta el apoyo de sus familias, si los entienden pero opinan que no tiene todo el apoyo. A si mismo expresaron la gran preocupación que tienen con sus hijos.

En la sesión siguiente se les proporcionó una hoja que contaba con cuatro apartados, en el primero les pedimos que escribieran cual sería su situación ideal en su vida, en la cual todos refirieron el que les gustaría manejar niveles de azúcar adecuados y tener mas fuerza de voluntad para llevar a cabo su dieta.

En el segundo apartado les pedimos la descripción de la situación actual, en este apartado todos comentaron que se sentían en una situación desfavorable, respecto a las demás personas. Además que se encontraban en una mala situación respecto a su enfermedad. Algunos expresaron que iban mejorando en su tratamiento, aunque no obtenían los resultados deseados.

El tercer apartado hacia referencia a cómo se podría lograr una cambio respecto a su situación actual, todos estuvieron de acuerdo que no podían hacer un cambio total, ya que la enfermedad de la diabetes "no se quitaba". Expresando que para mejorar era necesario el apoyo de su familia, mostrando un mayor interés por ellas, ya que sentían que su familia no les ponía la suficiente atención. Otros mencionaron que se necesitaba muchas fuerza de voluntad para lograr algún tipo de cambio, pero que sí les hacia falta tomar una actitud diferente a la actual para aspirar a una mejor calidad vida. Otro comentario que surgió fue la necesidad de no desesperarse y pensar más en su salud, ya que por cuestiones familiares dejaban de atenderse.

En un cuarto y último apartado se les pedía que describieran las fortalezas y debilidades con las que contaban para lograr a realizar un cambio dentro de sus hábitos de salud, en esta parte todos los integrantes del grupo se les presentó dificultad para responder, diciendo que no contaban con ninguna fortaleza; solo se referían a que sería muy bueno tener fuerza de voluntad y conciencia para cuidarse para llevar la dieta tal como se las indicaba el doctor. Cuando les explicamos que era necesario que nos expresaran alguna fortaleza que consideraban que ellas ya tenían, la respuesta general fue su espiritualidad y el mismo grupo ya que "se hablaban en el mismo idioma"

Al final de la sesión les pedimos que se establecieran alguna meta respecto a su salud, y que reflexionaran en qué era lo que les faltaba para llegar a la mera que se propusieran. Para platicarlo en la siguiente sesión.

Se retomó el tema de la meta que debían de proponerse a manera personal respecto a su salud. Todos los integrantes del grupo hicieron mención a una meta respecto a su dieta, manifestando querer llevar el régimen alimenticio como se los proporcionaba el doctor, aunque tuvieran que hacer varias modificaciones. Una de las integrantes sugirió ir preparando comida algunos días para toda la familia conforme su dieta, ya que en algunos casos era difícil preparar dos comidas diferentes, las de ellas y la de su familia. Quedando todos de acuerdo pasamos a la siguiente actividad.

Se proporcionó una hoja igual que la anterior con las divisiones de: situación ideal, situación actual, cómo lograr el cambio y fortalezas. En esta ocasión la instrucción fue de retomar estas características a nivel emocional haciendo una breve reflexión personal y realizar sus nuevas anotaciones en la hoja.

Todos los integrantes del grupo, manifiestan tener algún tipo de conflicto familiar, por ejemplo Vero manifiesta que tiene un hijo con problemas de alcoholismo. Eva, tiene un hijo enfermo con daño neurológico, el Julián tiene un hijo que se encuentra impedido para caminar.

Las señoras integrantes del grupo, manifiestan que les gustaría tener mejor comunicación son sus esposos, y mayor comprensión de parte de su familia, ya que en ocasiones sienten falta de interés por parte de ésta; para finalizar expresaron que se les hace muy difícil poder lograr algún cambio en el ámbito familiar.

Las fortalezas que mencionaron en este ejercicio no fueron claras a pesar de la petición que les hicimos, sólo refirieron a que era necesario tener un propósito, tratar de comprender a su familia para poder salir adelante. Se les propusimos poner una fecha de cumplimiento para su meta, todos coincidieron en ponerla a un mes, haciendo referencia que era necesario actuar desde ese momento, al finalizar comentaron que no lo habían pensado pero que eso debieron haberlo hecho antes para mejorar la comunicación dentro de su familia, y lograr expresarles cómo se sentían, así como explicarles de qué manera podían ayudarles.

A la sesión siguiente, les proporcionamos una hoja dividida en cinco columnas cada una contenía: Cómo, Cuado, Dónde, Mi reacción (sentir) y evaluación personal, se le dio la instrucción de llenarlas respecto a su meta propuesta con anterioridad.

En general las respuestas relacionadas con la salud fueron:

Cómo: Todos coincidieron en que lograrían su meta siguiendo las indicaciones del plan alimenticio indicado por la nutrióloga de la clínica, tener una mayor responsabilidad ante los aspectos de su enfermedad, implementar más adecuadamente el ejercicio y estar más al pendiente de su medicamentos, tomárselos a la hora y en las cantidades indicadas por el doctor.

Cuando: Expresaron que era necesario comenzar desde ese mismo instante, tratando de tener otra actitud ante lo que se les estaba proponiendo. Otros agregaron que se requería realizarlo todos los días y que debían de tener muy presente el día que fueran a surtir su despensa para proveerse de alimentos que favorecieran su plan de alimentación y por último estar regularmente chocándose los niveles de azúcar.

Donde: Todos contestaron que en su hogar, agregando que también era importante retomarlo en todo lugar.

Mi reacción (sentir): En este apartado expresaron que con lo que estaban escribiendo se sentían muy bien. Diciéndonos que querían demostrar que de manera práctica y realista deseaban "cuidar y mejorar su salud". Otras personas expresaron que si cambiaban sus hábitos se sentirían mucho mejor.

Evaluación personal: Las evaluaciones estuvieron desde 6 hasta 9, respecto a los cuidados que ellos realizaban hacia su salud.

Con lo que respecta al área emocional, estos fueron los resultados:

Como: Algunas de las personas expresaron la necesidad de trabajar para mejorar la comunicación con su familia. Otras el tratar de vivir la realidad con su enfermedad. Tener más tolerancia hacia los demás.

Cuando: Mencionaron que a diario y a partir de ese momento.

Donde: En sus hogares y con sus familias respectivamente.

Mi reacción (Sentir): En este punto mencionaron que tienden a esperar que la otra persona tome la iniciativa. Y otras sienten que sus familias no les ponen la atención que ellos quisieran.

Evaluación personal: La calificaciones variaban desde 6 hasta 9.

Durante otra de las sesiones se puso el cuento llamado "El verdadero valor del anillo"[7], después de escucharlo les pedimos que nos dieran su opinión sobre lo que habían escuchado y cómo lo podrían aplicar a su situaciones personal. Las opiniones fueron en general, que era necesario conocer nuestro valor para verdaderamente saber que es lo que queremos y lo que podemos hacer. Que en muchas ocasiones vemos algo y no les damos el adecuado valor y nos dejamos llevar por la apariencia, y no sabemos realmente de lo que somos capaces.

En la sesión final se llevó a cabo una platica breve sobre lo que es la "PNL" y la importancia que tiene para la buena comunicación entre las personas y lo benéfico que puede ser para la adherencia al tratamiento médico.

Se realizó una platica breve explicando lo que es la PNL y sobre su uso en la actualidad, ellas mismas iban leyendo los documentos que se les facilitaron, de tal manera que pudieran identificarse por sí mismas en alguno de estos grupos visuales, auditivos o kinestésicos. Se prosiguió a utilizar el documento en el que se mencionaban algunas formas de expresarse de las personas partiendo de su área de comunicación predominante dentro de PNL.

Al término la platica se prosiguió a hacer una lectura titulada "Cerrando capítulos" con la finalidad de proporcionar a los participantes las herramientas necesarias para poder empezar a poner en práctica su nuevo estilo de vida a partir de su proyecto personal y dar pequeños "tips" que les permitieran ayudar a manejar el pasado y a cerrar círculos inconclusos en sus vidas.

Por último se les entregaron unas peceras a las personas participantes durante este taller y se les hacia referencia del pez que se les entregaba y sobre los cuidados que debían tener con él, con la finalidad de hacer después una identificación personal de el pez con ellas mismas y sobre el cuidado que deben de tenerse para mantener contralada su diabetes.

Las personas participantes expresaron que el taller impartido les había dado otros puntos de vista, además se sentían acompañadas en su enfermedad, dándose cuenta de que "no son islas" que existen personas igual que ellas, con los mismos problemas; refieren que ellas aprendieron a ver que existe diferentes maneras de enfrentar las adversidades, que si no funcionan unas, funcionaran otras. Agregando que les sirvió para conocer que otras personas, sintiéndose comprendidas, además de saber que hay diferentes maneras de poder llevar a cabo actitudes buenas para mejorar su calidad de vida.

Capítulo 2.

Marco teórico

En este capítulo presentamos algunas teorías referentes a la diabetes, su tratamiento, actitudes y creencias, adherencia al tratamiento, así como teoría de la terapia grupal con enfoque cognitivo conductual.

2.1 Diabetes mellitus

La diabetes mellitus tipo II tiene un importante impacto en las personas que la padecen. Varios aspectos de su vida cotidiana, personal, familiar, social y laboral puede verse afectados, así como su capacidad funcional y calidad de vida. Los cuidados y cambios que estas personas deben llevar a cabo para el control de la enfermedad dependen directamente del compromiso y la responsabilidad que asuman con su enfermedad.

Cuando el paciente percibe que su perspectiva, vivencia y decisiones sobre la enfermedad se tienen en cuenta su participación y cooperación en el plan de tratamiento son más activas y efectivas, llegando a mejores resultados. La valoración que la persona hace de su enfermedad está en función de diversos aspectos: ausencia o presencia de síntomas, necesidad o no de insulina, e información o creencias sobre ésta.

La diabetes es una enfermedad ampliamente extendida que afecta a un gran número de personas y cuya incidencia va en aumento por diversas causas, entre ellas, el incremento creciente de la esperanza de vida en la población.

2.1.1 Tipos de diabetes

Existen tres tipos de diabetes, de tipo I[8]la no insulinodependiente[9]o de tipo II y la gestacional[10]Estos tipos de diabetes difieren en su origen, patología, papel de la genética en su desarrollo, edad de la aparición y tratamiento (Taylor, 2007).

2.1.2 Tratamiento

La diabetes es controlada manteniendo las concentraciones de glucosa en la sangre tan cerca de los rangos normales (70-110 mg/dl) como sea posible a cualquier hora del día, sea en ayunas o después de las comidas. Para ello, debe seguirse el siguiente tratamiento:

• Régimen nutricional.

• Plan de ejercicios.

• Educación diabetológica.

En cuanto a la medicación, se utilizan medicamentos orales e insulina. Los alimentos hacen que los valores de azúcar se eleven, por el contrario, el ejercicio y la insulina hacen que disminuyan. El control de la diabetes consiste en mantener ese equilibrio, y para ello, es necesaria la educación diabetológica del paciente. Si el sistema se desequilibra, existe el riesgo de que aparezca: hipoglucemia (bajas concentraciones de azúcar en la sangre) o hiperglucemia (elevadas concentraciones de azúcar en la sangre) (Taylor, 2007).

2.2 El proceso de afrontamiento

Los sentimientos que afloran en los primeros momentos del diagnóstico de la enfermedad son, en general muy intensos. En este momento es muy importante la comprensión y el apoyo por parte de su familia, los amigos y el equipo de salud. Además, la forma en que la persona afectada afronta el trastorno depende también de la situación personal en otras áreas, como la laboral, la social o la afectiva.

El diagnóstico de un trastorno crónico implica, sin duda, un cambio importante en el estilo de vida y en los planes de futuro a corto, medio y largo plazo del individuo, con las consiguientes implicaciones psicológicas y emocionales. Inmediatamente después de comunicar el diagnóstico muchos profesionales de la salud empiezan a dar instrucciones en relación con lo que el paciente debe aprender (inyectarse insulina, ajustar las dosis, tratar la hipoglucemia, medir los hidratos de carbono, etc.) sin darle tan sólo la posibilidad de expresar su reacción emocional. Permitirla y gestionarla de manera apropiada es fundamental si se desea acompañar con éxito el proceso de adaptación del paciente.

Después de cualquier mala noticia, como el diagnóstico de diabetes, se distinguen clásicamente las siguientes fases.

Negación: Es una de las reacciones más habituales en un principio y suele caracterizarse por la incredulidad de lo que está ocurriendo o por la búsqueda encadenada de profesionales que confirmen que eso no es verdad. Algunas de las expresiones que indicarían esta fase son: "esto no me puede estar pasando a mí", "el laboratorio se ha equivocado", etc.

Rebeldía: Es la expresión de la rabia o agresividad ante lo que está ocurriendo. Esta fase suele estar teñida de la búsqueda de un culpable que pueda explicar la causa de la enfermedad. La rebeldía puede ir dirigida tanto al equipo sanitario, como al tratamiento, hacia algún miembro familiar o hacia uno mismo. La información sobre la etiología del trastorno suele ayudar al afrontamiento de esta etapa. Algunas de las frases que identifican esta etapa son: "¿por qué a mí?", "¿cómo es posible si nadie en la familia es diabético?", "con lo sanas que son mis costumbres…", etc.

Disociación: El paciente piensa que hasta el diagnóstico todo era posible, mientras que después sus planes de futuro se rompen. Surge temor al pensar que el trastorno impedirá cumplir sus expectativas de vida. Pueden aparecer quejas por no poder llevar a cabo metas que nunca se habían planteado. Una de las frases que representaría esta etapa sería "no podré ser piloto", cuando quizá nunca había entrado en sus proyectos.

Tristeza o depresión: El pensamiento está centrado básicamente en lo que se ha perdido. En esta etapa es importante dar tiempo suficiente para superarla. En la medida de lo posible, no se deberían dar instrucciones nuevas, aunque es importante asegurarse de que se cumplen unos objetivos de supervivencia mínimos y dar la seguridad de que se pueden llevar a cabo. La actitud más favorable que el profesional puede adoptar es simplemente la de tratar de ponerse en lugar del paciente y manifestar comprensión por sus sentimientos.

Negociación: La persona comienza a aceptar el nuevo estado, pero establece condiciones respecto a las pautas del tratamiento. El paciente empieza a pactar y negociar nuevos elementos o cambios de tratamiento. Por ejemplo, el individuo acepta ponerse insulina, pero sólo una vez al día, o accede a practicar análisis domiciliarios, pero sólo cuando se siente mal, o se dispone a cumplir la dieta, pero con la excepción de los domingos, etc. El prototipo de expresión en esta fase es: "¿qué le parece si hago esto (…) en vez de aquello (…)?".

Adaptación: La persona y la familia comienzan a darse cuenta de que se puede seguir viviendo con diabetes. El individuo se resistía en la nueva posición. Estas fases pueden no producirse por igual en todos los casos, pueden variar de orden o secuencia e incluso alguna de ellas puede estar ausente. Además, en ocasiones existe una franca asincronía entre el proceso de adaptación del paciente y de la familia, como sucede a menudo cuando el diagnóstico de la diabetes recae en el hijo, que suele progresar en general más rápidamente hacia la aceptación que sus padres (Peralta, 2003).

2.3 Reacciones emocionales ante el diagnóstico de la enfermedad

Las personas que adquieren una condición o enfermedad crónica, presentan un buen número de cambios significativos y profundos cuando afrontan la incidencia, permanencia y los efectos de la afección. Según diversos estudiosos del tema, las personas que se enteran tienen una enfermedad crónica, experimentan reacciones emocionales similares a aquellas que se enfrentan a una pérdida, estas reacciones emocionales son las que comúnmente denominamos duelo, este duelo puede ser normal o patológico, el duelo normal se caracteriza porque se llevan a cabo todas las etapas del proceso sin "atorarse" en ninguna de ellas, un duelo patológico se caracteriza por la intensidad y la duración que puede durar más de dos años (Castro, 2006).

2.3.1 Reacciones emocionales relacionadas con el curso y consecuencias de la enfermedad crónica

Las reacciones emocionales no adaptativas más frecuentemente reportadas en el continuo y/o en relación con las consecuencias negativas de la enfermedad crónica son la depresión y la ansiedad. Además de que estas reacciones emocionales son per se causas de insatisfacción o malestar vital del paciente que ameritan tratamiento, se encuentran íntimamente relacionadas con problemas físicos, conductuales, sociales y cognitivos importantes. A continuación se dará una descripción de estas reacciones emocionales en las personas con enfermedades crónicas (Oblitas, 2006).

2.3.2 Depresión

La depresión[11]en el estado de salud del paciente diabético es el quinto predictor de mortalidad de esta enfermedad, y el mejor predictor entre muchas variables clínicas y fisiológicas. Así pues el trastorno mental más frecuente en este tipo de pacientes es la depresión.

Existen varias hipótesis que se han propuesto en la literatura científica para explicar la posible relación entre la diabetes y la depresión. Estas van desde visualizar la diabetes como un estresor psicosocial que aumenta el riesgo de presentar depresión hasta explicaciones fisiológicas que asocian la diabetes y la depresión. Una teoría para explicar la relación entre la depresión y la diabetes es que la depresión puede ser una respuesta al estrés psicosocial causado por la diabetes y su manejo (ej. restricciones en la dieta, carga económica, fluctuaciones en el estado de ánimo por los síntomas de la diabetes, entre otros). Por otro lado, cambios neuroquímicos (alteraciones en ciertos neurotransmisores) y neurovasculares asociados con la diabetes sugieren que la depresión en la diabetes puede ser causada por cambios estructurales en el cerebro (Oblitas, 2006).

2.3.3 Ansiedad

La ansiedad[12]es una sensación experimentada por todos, en mayor o menor medida, en diferentes momentos de la vida cotidiana. Cuando se presenta en niveles moderados facilita el rendimiento, incremental a motivación, alienta para enfrentarse a una situación amenazadora; cuando alcanza niveles exagerados impide enfrentarse a la situación, paraliza y trastoca la vida diaria.

2.4 Aspectos psicosociales

A continuación presentaremos diferentes áreas del individuo y algunas sugerencias para contribuir a su motivación dentro de éstas.

La competencia que tengan los profesionales de la salud para considerar al paciente de una forma integral, y no sólo medicobiológica, es fundamental, no sólo para facilitar la relación, sino también para mejorar el cumplimiento terapéutico. A grandes rasgos, se debe diferenciar cuatro áreas básicas: la social, la laboral, la familiar o relación de pareja y la personal. La interferencia que suponga el tratamiento de la enfermedad sobre una o varias de estas áreas tendrá un efecto decisivo sobre la actitud y la sensación de bienestar del paciente.

Área social: Cuando el terapeuta se enfrenta a un individuo con una vida social activa, es importante que dé prioridad en su instrucción a pautas y normas precisas que le permitan adaptarse a cenas fueras de casa, fines de semana, viajes, etc., ya que si el tratamiento es percibido como algo que conlleva privaciones en el contacto social, se experimentará una sensación negativa.

Las personas con una red de apoyo social mantienen con más continuidad las variables del tratamiento que las personas que no disponen de ésta. No obstante, las redes familiares o sociales que aplican demasiada presión sobre la persona con diabetes llegan a tener un considerable impacto negativo sobre el control de la enfermedad, confirmando una vez más que las buenas intenciones son siempre necesarias, pero nunca suficientes para casi nada.

Según datos mostrados por un estudio recientes:

• El apoyo social y el bienestar emocional son factores esenciales para conseguir un autocuidado eficaz.

• Las actuales normas para el cuidado de la diabetes no incluyen métodos aprobados para el tratamiento de los temas psicosociales.

• El resultado del tratamiento de la diabetes puede mejorarse combinando el apoyo psicosocial específico con el cuidado médico adecuado.

Área laboral: Se debe conocer hasta qué punto el trabajo es importante y constituye una fuente de motivación para el individuo. En el caso de que así sea, es prioritario adaptar y flexibilizar las pautas del tratamiento a la jornada laboral. En el caso de varones adultos jóvenes y de un cierto nivel profesional, el área laboral adquiere una dimensión extraordinaria y el paciente agradece mucho que se le faciliten las pautas terapéuticas para poder mantener las mismas actividades con el mismo rendimiento. En este sentido, la inyección múltiple de insulina, o incluso la bomba de infusión, son muy bien aceptadas si permiten al individuo la misma flexibilidad horaria de comidas o de estilo de vida que su trabajo le impone.

Área familiar: Es importante conocer cuál es el tipo de función que el paciente tiene dentro del entorno familiar. Sin duda, no es lo mismo vivir con una familia o una pareja estable que hacerlo solo y con relaciones ocasionales. En el primer caso, la implicación de otras personas en el cuidado es extremadamente deseable; en el segundo, esta implicación a menudo será mínima y lo importante será procurar que la enfermedad no interfiera en sus relaciones.

Área personal: Es preciso conocer qué aficiones practica y con qué frecuencia, qué realiza en la ocupación del tiempo libre y saber si realiza estas actividades solo o acompañado. Dentro de esta área es importante el tipo de significado que el paciente da a la enfermedad, atribución que suele desarrollarse en algunos meses. Para algunas personas, esta atribución –que puede conocerse pidiéndoles una frase o un dibujo– es "una piedra en el zapato", pero para otras es algo que contamina literalmente toda su vida. Conocer y respetar esta atribución es fundamental para ejercer con eficacia la función terapéutica.

Los cuatro tipos de significado que se han asociado a una enfermedad crónica y, en concreto, a la diabetes, son de peligro, de pérdida, de reto o de ganancia. Una vez identificadas estas áreas, es preciso jerarquizarlas en función del nivel de importancia que les confiera el paciente, y aplicarlo en el proceso de la educación del paciente. Así, por ejemplo, si el área fundamental es la laboral y la última la social, plantear posibilidades de dieta desde la perspectiva de salidas o viajes con los amigos generará distanciamiento con el paciente. Los profesionales de la salud no nos damos cuenta a menudo de que tendemos a tratar de motivar desde lo que es prioritario para nosotros mismos y no desde lo que lo es para los demás. Utilizar ejemplos apropiados a la situación personal permite que el paciente centre su atención y se sienta más implicado en las pautas del tratamiento (Peralta, 2003).

2.4.1 Ciclo vital

En el transcurso de vida del ser humano se van presentando diversas etapas del ciclo vital familiar. Es determinante en que etapa se encuentra la persona para la forma de reaccionar ante diversas situaciones.

Dentro de estas etapas se encuentra la etapa del ciclo vital familiar: "el lanzamiento de los hijos y desplazamiento", es la más nueva y la más larga, y por estas razones, es en muchas maneras la más problemática de todas las fases. Las dificultades de esta transición puede conducir a las familias a aferrarse a sus hijos o conducir a sentimientos parentales de vacío y depresión, particularmente a las mujeres que han dedicado la mayor parte de sus energías a sus hijos, y que ahora se sienten inútiles y no preparadas para enfrentar una nueva carrera en el mundo profesional. El aspecto más significativo de esta fase es que esta marcado por el mayor número de salidas y entradas de los miembros familiares. Comienza el "lanzamiento" de hijos adultos y continúan con la entrada de sus cónyuges e hijos. Mientras tanto es una época en la que los padres a menudo enferman o agonizan; esto, junto con las dificultades que implica encontrar actividades vitales plenas de significado durante esta fase, puede convertirla en un periodo particularmente difícil. Los padres no sólo deben enfrentar el cambio en su propio estatus conforme dejan paso para la siguiente generación y avanzar hacia posiciones de abuelos, sino que también deben enfrentar un tipo de relación diferente con sus propios padres quienes pueden volverse independientes, llenándolos de responsabilidades acerca de su cuidado. Este también puede ser un periodo liberador en que las finanzas son más fluidas que durante los años primarios de las responsabilidades familiares, y existen el potencial para entrar a áreas nuevas e inexploradas –viajes, pasatiempos, nuevas carreras-. Para algunas familias esta etapa es considerada como un momento de plenitud y como una segunda oportunidad para consolidarse y/o expandirse al explorar nuevos caminos y nuevos roles. Para otros conlleva a la ruptura, hacia un sentido de pérdida sobrecogedora, depresión y desintegración general. Esta fase requiere de reestructuración marital ahora que las responsabilidades parentales son innecesarias (Virseda, 2003).

2.4.2 Coping y modelo de creencias de la salud

Diferentes factores individuales determinan la adscripción al tratamiento. En general, no se tiende a conductas saludables excepto que las personas:

• Tengan unos niveles mínimos de motivación y relevantes de formación sobre la salud.

• Se vean a sí mismos potencialmente vulnerables.

• Vean la situación como amenazante.

• Estén convencidos de la eficacia de la intervención.

• Vean pocas dificultades para poner en práctica la conducta de salud.

Es más probable que la persona con diabetes siga el tratamiento si cree que éste le proporcionará beneficios y que las dificultades no son insuperables. De la misma forma, las personas que son conscientes de la gravedad del trastorno y de su vulnerabilidad en relación con éste, cumplirán mejor las indicaciones. Es importante recordar, no obstante, que conocer la gravedad de una enfermedad (p. ej., las posibles complicaciones de la enfermedad) no es una razón suficiente para cambiar las actitudes. Muchas veces esta amenaza comporta bloqueo y negación, y no una mejora en las pautas del tratamiento.

Los conocimientos y las creencias afectan a los resultados del tratamiento, pero también sucede lo contrario. Esta interrelación indica que las predicciones de este modelo no son fijas y que dependen de la educación y las indicaciones que el individuo reciba.

Los profesionales de la salud son capaces de mejorar el control metabólico de sus pacientes escasamente cumplidores en la medida que sean capaces de:

• Transmitir la convicción de que el cumplimiento adecuado del tratamiento disminuye las complicaciones.

• Ayudarles a superar las barreras que perciben en el tratamiento, proporcionándoles normas que faciliten la flexibilidad y la adecuación.

• Fundamentar la creencia de que las complicaciones pueden ser reducidas con pequeñas mejoras en el control.

• Ponerse "al lado de", trabajando la empatía y disminuyendo el juicio negativo sobre la conducta del paciente con el objetivo de mejorar su control (Oblitas, 2006).

2.5 Cumplimiento terapéutico

Las variables que afectan al grado de adhesión de los pacientes a las normas terapéuticas son múltiples. Para Gerber y Nehemkis (1986), los más relevantes son:

• La formación y las habilidades de comunicación de los profesionales de la salud que los atienden.

• El apoyo familiar. Es muy difícil, por ejemplo, un adecuado cumplimiento dietético si no existen hábitos familiares saludables, unos horarios regulares de comidas, etc.

• Aspectos sociales y medioambientales. Si la persona pertenece a un grupo social que tiene en cuenta su salud, realiza revisiones médicas periódicas, etc., es mucho más fácil que se discipline en este sentido que en caso contrario.

• Cuestiones económicas. La adscripción a las normas y, en general, el buen control no están ligados al poder adquisitivo, de modo que personas con mayores recursos no tienen necesariamente mejor cumplimiento que las menos privilegiadas. No obstante, si existen serias dificultades o preocupaciones económicas inmediatas, es obvio que el cumplimiento terapéutico adquiere un lugar secundario.

• Variables cognitivas. La estructura mental de las personas que han alcanzado estudios superiores es más parecida a la de los profesionales de la salud que les atienden que aquellos que quedaron en la escuela primaria. En la medida en que la comunicación se establece con mayor facilidad, también es más probable que lo sea la adhesión. De todos modos, no es cierto que, como grupo, sean mejores cumplidores los universitarios que los analfabetos.

• Variables emocionales. Obviamente, estados emocionales positivos, como el enamoramiento, aumentan la motivación por el autocuidado y, por tanto, se asocian a una mejor adhesión. Lo mismo sucede cuando aumenta la sensación de responsabilidad, como cuando se tiene un hijo.

• Variables culturales y morales. La disciplina es un valor en cierto modo ligado a la cultura. Suele ser mucho más considerada en culturas anglosajonas, nórdicas y centroeuropeas que en las mediterráneas, por ejemplo.

La diabetes es una enfermedad que cambia con el tiempo. Por este motivo, puede ser necesario cambiar también su tratamiento para así mantener las concentraciones de azúcar en la sangre bajo control. Al principio del tratamiento de la diabetes de tipo II, la terapia oral puede servir para controlar la concentración de azúcar en la sangre. Sin embargo, con el tiempo, puede ser necesario el uso de insulina para controlar más efectivamente la diabetes (Oblitas, 2006).

2.6 Apoyo social

Se debe considerar al apoyo social como un recurso importante para la prevención primaria. Encontrando el apoyo dentro de la familia, así como en la sociedad.

2.6.1 La familia como red de apoyo social

La enfermedad de un miembro de la familia supone una modificación y posterior readaptación del sistema familiar, más o menos profunda, en función del tipo de enfermedad que se padece.  Dependiendo de las concepciones de la familia sobre la salud, la enfermedad y  los recursos con que cuenta para enfrentarse a ésta, se produce una desorganización familiar, secundaria al impacto del diagnóstico.  El grado de desorganización depende de dos variables: el tipo de enfermedad, que incluye características como dolor, incapacidad, tratamiento, evolución e ideología (social y familiar), además que la dinámica familiar está en función del grado de cohesión o no, y la capacidad de permeabilidad de la familia. Cabe mencionar que la evolución de la enfermedad dependerá en mayor o menor medida del tipo de padecimiento y de la elaboración que la familia haga de esta situación.  De la misma forma, la respuesta a este estado de desorganización dará lugar a conductas adaptativas o disfuncionales (Oblitas, 2006).

2.6.2 Apoyo social y diabetes

Las características propias de cada enfermedad crónica determinan tanto el grado de estrés desarrollado como su afrontamiento. Por tanto, es necesario realizar un análisis específico de los efectos y de las reacciones con base en los componentes idiosincrásicos de cada enfermedad. Entre las afecciones más comunes se encuentra la diabetes mellitus, la cual es considerada, más que una enfermedad, como un síndrome caracterizado por la presencia de una elevada cantidad de glucosa circulante en el torrente sanguíneo que se conoce como hiperglucemia crónica, frecuentemente asociado a otras anomalías del metabolismo lipídico y proteico, condicionado por factores genéticos y ambientales, que tienen una propensión al desarrollo ulterior de complicaciones vasculares y que se debe a un defecto en la secreción de una hormona, la insulina.

La diabetes puede ser desencadenada por una amplia variedad .de factores, distinguiéndose diferentes tipos, aunque todos comparten la situación de hiperglucemia crónica motivada por un déficit o carencia de insulina. Si el estado de hiperglucemia no es controlado, aparecen múltiples complicaciones agudas y crónicas, lo cual tiene claras consecuencias sobre el bienestar del paciente con diabetes.

Los pacientes diagnosticados con diabetes tipo II, no necesitan la administración permanente de insulina, pero el seguimiento estricto de la dieta alimentaria adquiere una importancia capital para lograr un adecuado funcionamiento metabólico. Esto resulta bastante complicado, ya que este tipo de diabetes aparece, en muchos casos, como consecuencia de la obesidad y hábitos no saludables como el sedentarismo, lo que dificulta la modificación de éstos. La adquisición de nuevos hábitos es un requisito básico para controlar la diabetes, en este sentido, la influencia del entorno familiar, social y laboral constituye un factor altamente determinante (Oblitas, 2006).

2.6.3 Diabetes no insulino-dependiente y apoyo social

Las circunstancias en que surge la enfermedad de la diabetes tipo II, plantea distintas barreras para la adherencia y la adaptación, lo cual genera una serie de limitaciones y necesidades especiales de apoyo social.

El tratamiento implica la adquisición de ciertos hábitos comportamentales, lo cual podría ser fortalecido con el apoyo social. El apoyo tiene una influencia positiva sobre la salud siempre que refuerce las conductas adecuadas, pero cuando potencia comportamientos insalubres, el efecto funcional producirá una influencia negativa. Por tanto, es necesario distinguir entre los efectos funcionales positivos de los negativos.

Los grupos de apoyo social dirigidos a personas diabéticas constituyen una forma poderosa y constructiva de favorecer que las personas se ayuden tanto a sí mismas como a los demás. La utilización de la intervención grupal en el paciente diabético es puesta de relieve en los programas de carácter educativo (Oblitas, 2006).

2.7 Terapia grupal

La teoría del aprendizaje aplicada al ámbito de la salud sostiene que las conductas saludables son hábitos aprendidos y, por tanto, su adquisición, mantenimiento y modificación están sujetas a los principios de aprendizaje.

2.7.1 Cognitivo – conductual

En los últimos años, en el ámbito de psicología de la salud se han propuesto distintos modelos cognitivos-conductuales para explicar el comportamiento de salud en las personas. Estos enfoques, que tienen su origen en las teorías conductuales, y que parten del supuesto de que las personas son activamente procesan información, se caracterizan por considerar:

• 1. Que los trastornos emocionales y de conducta, son parte, una función de los trastornos de los procesos cognitivos.

• 2. Una relación de colaboración entre el terapeuta y consultante.

• 3. El foco radica en cambiar cogniciones para producir cambios deseados en el efecto y la conducta.

• 4. Son formas de intervención de tiempo limitado y educativas que se centran en problemas-meta específicos (Oblitas, 2006).

Modelos conductuales

En general los tratamientos basados en técnicas operantes están diseñados para reforzar conductas adecuadas, desarrollar habilidades específicas para lograr una buena salud y controlar los estímulos y las contingencias ambientales que la mantienen.

A través de programas de condicionamiento operante pueden moldearse conductas saludables con la finalidad de extinguir o disminuir hábitos nocivos. Se parte del supuesto que estos son mantenidos por una multiplicidad de factores, lo que genera la necesidad de organizar programas multidisciplinarios dirigidos a modificarlos.

La evaluación de las conductas perjudiciales para la salud requiere de una investigación detallada y del análisis funcional de las relaciones entre ellas y las variables ambientales (estímulos, antecedentes y consecuentes).

En general se recomienda:

• 1. Aplicar un cuestionario para obtener información detallada de las conductas de salud que integran el repertorio de la persona entrevistada.

• 2. Realizar entrevistas con las personas significativas que puedan aportar información adicional y relevante.

• 3. Analizar la triple relación de contingencia entre la conducta-problema y las variables ambientales que la controlan (antecedentes y consecuentes) a fin de realizar un análisis funcional de la misma.

• 4. Registrar la línea de base.

• 5. Llevar a cabo un registro por parte de la persona con el objeto de evaluar cómo, cuándo, dónde y en qué circunstancias ocurre la conducta problema.

Desde esta perspectiva, los hábitos nocivos para la salud son considerados como conductas que están sujetas a los mismos principios y leyes que cualquier otra forma de comportamiento aprendido. La meta de la terapia conductual es modificar las conductas desadaptativas en lugar de explorar las motivaciones psicológicas profundas o subyacentes, causantes de este tipo de respuestas. Estos comportamientos, en general, son resultados de experiencias aprendidas, por lo cual pueden ser modificadas por nuevos aprendizajes. El objetivo específico de la terapia es enseñarle al individuo cómo deja de reiterar estas conductas indeseables y remplazarlas por un repertorio de comportamientos apropiados.

La evaluación y el tratamiento de los hábitos nocivos consiste en determinar los reforzadores, a los fines de identificar y eliminar las fuentes que los mantienen, y por otra parte, reforzar conductas alternativas incompatibles (Oblitas, 2006).

Modelos cognitivos conductuales

Diversas investigaciones psicológicas relacionadas con el tratamiento de conductas perjudiciales para la salud han subrayado la importancia de factores cognitivos (pensamientos, creencias, fantasías, atribuciones, etc.) como mecanismos centrales de la eficacia de las investigaciones.

Las terapias cognitivas se centran principalmente en la identificación y modificación de los pensamientos, procesos y estructuras cognitivas del individuo. A los pacientes se les enseña, primero, a reconceptualizar el problema desde un punto de vista cognitivo y a comprender cómo él mismo mantiene las conductas nocivas para su salud a través de determinadas creencias. El siguiente paso consiste en enseñarle habilidades de automanejo para que logre un mejor control de las situaciones. La tercera fase es practicar y experimentar el uso de estas técnicas y el manejo de estrategias a nivel cognitivo, afectivo y conductual para que concrete el control efectivo de las conductas saludables.

Durante el proceso de reestructuración cognitiva, en primer lugar se debe de identificar los pensamientos automáticos (desadaptativos) acerca de la salud y la enfermedad, los errores en el procedimiento de la información y las reglas, supuestos y creencias que están en base de lo que las personas se dicen a sí mismas acerca de su salud. Una vez detectados estos supuestos se entrena a los pacientes en técnicas para reemplazarlos por cogniciones alternativas más precisas y positivas. El objetivo es incrementar los pensamientos y sentimientos del individuo acerca de su propia capacidad de control y manejo de las distintas situaciones, para así crear fuertes expectativas de autosuficiencia personal.

Existe evidencia clínica y datos empíricos que indican los enfoques cognitivo-conductual son muy beneficiosos para el tratamiento de individuos con hábitos nocivos para la salud. En este tipo de intervenciones se aplican una combinación de procedimientos terapéuticos cognitivos (detección de pensamientos automáticos, corrección de errores cognitivos y reestructuración cognitiva), y comportamentales (el rol playing, asignación graduada de tareas, ensayo conductual, etc.).

Los supuestos generales que caracterizan a la perspectiva cognitivo-conductual son:

• 1. Los individuos son procesadores activos de información que interpretan y evalúan la información que les llega a través de experiencias pasadas y aprendizajes previos.

• 2. Los pensamientos de un sujeto pueden regular y afectar los procesos psicológicos y fisiológicos y, por otra parte, la conducta puede influir o modificar procesos de pensamiento y de memoria.

• 3. Se focaliza en la interacción recíproca entre los factores personales, el ambiente y la conducta.

• 4. los individuos aprenden patrones de pensamientos, comportamientos y reacciones emocionales tanto adaptativos como desadaptativos. Respecto a estos últimos pueden ser reemplazados por habilidades y cogniciones más adaptadas.

• 5. Los individuos son agentes activos de cambio de sus sentimientos, pensamientos y comportamientos.

Los tratamientos cognitivos-conductuales deben incluir:

• 1. Planes y metas realistas determinados en forma conjunta entre el terapeuta y el individuo o el grupo, después de recabar información inicial.

• 2. Los comportamientos adaptativos deben ser reforzados a la vez que se eliminan los desadaptativos.

• 3. Las actividades diarias deben ser establecidas en forma gradual y reforzadas contingentemente, lo cual permite a los individuos obtener experiencias exitosas y evitar los fracasos.

• 4. Es necesario que los miembros de la familia y otras personas significativas para el paciente, se les enseñen los principios básicos de la modificación de comportamiento para posibilitar la ayuda adecuada y reemplazar el comportamiento desadaptatativo por otros más saludables.

• 5. A los sujetos se les debe de enseñar diversas técnicas para el manejo de situaciones problemáticas, para que las practique en situaciones diarias (en el hogar, medio social y en el trabajo).

• 6. Se les debe ayudar a reconocer sus comportamientos no saludables no específicos y a diferenciarlos de aquellos que sí son (Oblitas, 2006).

Etapas del cambio de conducta

Las personas poseen hábitos adquiridos y rituales que realizan cotidianamente sin reflexionar, que resultan muy perjudiciales para su salud y que son marcadamente resistentes al cambio. Cuando se decide modificar una conducta nociva habitual, se pasa a través de una serie de etapas:

• 1. Precontemplación. En esta etapa no se tiene planificado realizar ningún cambio, ya sea porque no se cuenta con información suficiente sobre las consecuencias de la conducta, o porque no se está convencido de los beneficios que reporta el cambio, o acerca de su capacidad para llevarlo a cabo.

• 2. Contemplación. Se proyecta modificar la conducta dentro de los próximos seis meses, pero aún no se siente en condiciones para poder hacerlo.

• 3. Preparación. La persona está convencida de que efectivamente va a realizar el cambio, y está comenzando a hacer algo al respecto, tal como disminuir la cantidad de calorías que consume, o el número de cigarrillos que fuma. Esta etapa dura entre uno y seis meses.

• 4. Acción. En esta etapa realmente se efectúan cambios necesario y en ella se puede tener éxito o no. Dura alrededor de seis meses.

• 5. Mantenimiento. Esta etapa puede durar hasta cinco años, y en ella no se practica el viejo hábito, aunque aún existen posibilidades de que pueda recaer en él.

• 6. Terminación. En este nivel se encuentra liberado de las tentaciones (Oblitas, 2006).

2.7.2 Vías para la modificación de hábitos de salud

La modificación de conductas de salud implica, fundamentalmente, un cambio de estilo de vida de las personas, en especial respecto a sus creencias. Las personas producirán cambios conductuales significativos en el área de su salud y cambiarán sus actitudes y creencias si poseen un mínimo de motivación e información relevante para su salud.

Las conductas saludables están determinadas por la vulnerabilidad percibida por el sujeto respecto de la entidad de la amenaza que pesa sobre su salud. Se debe considerar la susceptibilidad del sujeto a la enfermedad, la percepción de la severidad de las consecuencias de ésta y los beneficios potenciales de la adopción de medidas preventivas, es decir, que la persona esté convencida de la eficacia de las intervenciones (costos y beneficios) y perciba pocas dificultades para llevar a cabo la conducta saludable. En este sentido cumplen una función importante las campañas informativas, las prescripciones, la exposición a modelos, etc. (Oblitas, 2006).

2.7.3 Cambios de actitud y conducta

La teoría del aprendizaje aplicada al ámbito de la salud sostiene que las conductas saludables son hábitos aprendidos y, por tanto, su adquisición, mantenimiento y modificación están sujetas a los principios de aprendizaje.

El análisis funcional de la conducta implica, en primer lugar, especificar y operacionalizar el comportamiento que debe ser modificado, luego establecer bajo qué condiciones antecedentes (estímulos discriminativos) aparece la conducta no saludable y cuales son las consecuencias (refuerzos) que le siguen y que permiten que se mantenga. Se parte de la premisa que la conducta está en función de las variables independientes, que puedan ser manipuladas por los profesionales con el fin de modificar la conducta perjudicial para la salud.

Desde el enfoque cognitivo-conductuales se tiene en cuenta las variables internas (cogniciones) entre las que se incluyen lo que las personas se dicen a sí mismas acerca de sus conductas de salud. El entrenamiento autoinstruccional resulta una estrategia de intervención muy eficaz para el cambio de conducta.

Para mantener en el tiempo los nuevos hábitos de salud, se apela a programas de reforzamientos intermitentes entre los cuales se mencionan como los más resistentes a la extinción los de razón o de intervalo variable. Se espera que las conductas saludables se mantengan por efecto de los reforzadores naturales que provienen de la realización de la actividad misma.

El modelo de aprendizaje social (Bandura, 1980), considera que las variables cognitivas son fundamentales para explicar la adquisición de los aprendizajes y la modificación de los comportamientos. Desde esta perspectiva, basada en el paradigma de la información, las personas son consideradas como agentes que activamente procesan información y toman decisiones.

El concepto de autocontrol se refiere a la capacidad de las personas para regular su conducta. Se argumenta que gran parte de los comportamientos del hombre está motivada y regulada por criterios internos y reacciones autoevaluadoras ante sus propias acciones y que proponen normas, objetivos, niveles de ejecución, que funcionan como motivadoras de la conducta actual. Los individuos evalúan en qué medida han alcanzado lo que se han propuesto y lo hacen mediante criterios de comparación. Si los procesos autoevaluatorios señalan que se ha conseguido lo propuesto, emerge un sentimiento de orgullo y autoconfianza. Por el contrario, si se estima que las metas se encuentran aún tan alejadas como al principio, aparece la autocrítica, la autodevaluación y sentimiento negativos que conducen al autocastigo.

La autoeficacia se relaciona con las creencias de las personas acerca de sus capacidades para movilizar su motivación, sus recursos cognitivos y los cursos de acción necesarios para ejercer el control sobre las exigencias de una tarea. A no ser que el individuo crea que puede dominar y cumplir con los hábitos que favorezcan su salud es poco probable que dispense el esfuerzo suficiente para conseguirlo, lo que necesita saber el individuo es la forma de regular su conducta y dispones asimismo una creencia firme de su eficacia para convertir la preocupación por posibles enfermedades futuras en una conducta preventiva eficaz (Peralta, 2003).

2.8 Adherencia terapéutica

En el caso de las enfermedades crónicas, las consecuencias de la falta de adherencia al tratamiento acarrea consecuencias muy negativas en la esfera física, psicológica y social de los pacientes, además de generar un coste importante para la sociedad.

El incumplimiento y la falta de seguimiento de las prescripciones genera costes personales importantes, en especial, en la calidad de vida que puede gozar la persona. Pero además, se lleva a cabo una mala utilización de los servicios de salud, son el consiguiente e innecesario incremento de los costes sanitarios. Al contrario, la adherencia a las prescripciones de los clínicos evitaría visitas innecesarias de los sujetos a los ambulatorios, hospitalizaciones prescindibles, etc. (Oblitas, 2006).

2.8.1 Actitudes, creencias y salud

Una creencia es algo que se acepta como una verdad, sin tomar en consideración la realidad. Las creencias tienen al menos tres características que las definen como tales. Primero, otras personas pueden clasificarlas de falsas o verdaderas al margen del valor de la certeza que le otorga el que las posee. Segundo, las creencias tienen un elemento cognoscitivo, es decir, lo que la persona sabe o cree saber al respecto. Tercero, tienen un componente afectivo, que hace referencia al valor o grado de importancia que posee una determinada creencia para un individuo un una situación dada.

Se entiende por actitud, como una organización de creencias relativamente perdurable sobre un objeto o situación que nos predispone a responder de alguna manera preferencial. Las actitudes consisten en una serie de creencias que interactúan con otras, predisponiéndonos a actuar o responder a alguna situación relativa. La actitud desempeña un papel importante en el funcionamiento psicológico de las personas. Alcanza protagonismo psicosocial gracias a su capacidad para insertar al individuo en su medio social. Las actitudes se pueden modificar como consecuencia del cambio social, pero también pueden ser factores importantes de ese mismo cambio (Morales, 1996)

Muchas personas mantienen una actitud pasiva ante la salud y la enfermedad. Acuden única y exclusivamente al médico cuando se sienten enfermos y depositan todas sus esperanzas de curación en manos de la medicina moderna, que les curará en cuestión de horas. No obstante, se aprecia que cada vez son más personas que adoptan una actitud activo especto a su salud, lo cual se refleja en la práctica de estilos saludables (Lerman, 1999)

2.8.2 Calidad de vida

La OMS (1991) propuso la siguiente definición de calidad de vida, basándose en estudios transculturales: percepción personal de un individuo de su situación de vida, dentro del contexto cultural y de valores en que vive, y en relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses.  Este concepto incorpora dimensiones relacionadas entre sí de forma compleja, tales como la salud física, el estado psicológico, el nivel de independencia, las relaciones sociales y las creencias religiosas. Asimismo, identifica los diez factores que más influyen en el nivel global de la calidad de vida de una persona: sentimientos positivos, actividades de la vida diaria, energía y fatiga, sentimientos negativos,  capacidad de trabajo, autoestima, actividades de ocio, relaciones personales, dolor y disconformidad, sueño y descanso (Maldonado, 2006).

La calidad de vida de la persona que padece alguna enfermedad crónica considera el nivel de bienestar y satisfacción vital de la misma, en cuanto a la afectación física y emocional por su enfermedad, su tratamiento y sus efectos. Desde esta perspectiva, la calidad de vida del paciente crónico depende de su nivel de adaptación a la enfermedad y los aspectos estresantes (demandantes, desequilibradores) para restablecer (o quizás establecer) una vida de mejor calidad en una buena situación de adaptación (Maldonado, 2006).

Según Rodríguez Marín (1995) la calidad de vida en los individuos que padecen una enfermedad crónica en la perspectiva de un constructo multidimensional abarca los siguientes aspectos:

a) Estatus funcional (autocuidado, movilidad y actividades físicas).  Se refiere a la capacidad para ejecutar una gama de actividades que son normales para la mayoría de las personas.  Las categorías que se incluyen comúnmente son el autocuidado (alimentarse, vestirse, bañarse y usar los servicios); la movilidad (capacidad para moverse dentro y fuera de la casa) y las actividades físicas (andar, subir escalera, etc.).

b) Síntomas relacionados con la enfermedad y relacionados con el tratamiento.  Cada síntoma puede ser evaluado de varias maneras, usando desde simples variables dicotómicas que representan su exteriorización  o ausencia, a medida de frecuencia de aparición, de la gravedad y/o de la duración.

c) Funcionamiento psicológico (ajuste o adaptación psicológica). Aquí se pueden observar los niveles de estrés psicológico entre los pacientes de enfermedades crónicas.  Los datos no señalan que existan estados patológicos o trastornos mentales diagnosticables, sino más bien una forma de estrés específica. 

d) Funcionamiento Social (ajuste o adaptación social).  El trastorno de las actividades sociales normales es bastante común en los enfermos crónicos, y es el resultado de diferentes factores como limitaciones funcionales debidas al dolor y/o fatiga; el miedo del paciente a ser una carga para los demás; el azoramiento por los síntomas o las discapacidades; sentimientos de incomodidad entre los miembros de la red social del paciente.

Capítulo 3.

Contrastación y Valoración

Las personas que participan en el taller padecen de diabetes mellitus tipo II, manifiestan que a partir del diagnóstico han tenido que realizar diferentes cambios en su vida. El tratamiento que llevan a cabo es de hipoglucemiantes orales, para establecer el control del azúcar en su organismo. Además deben llevar un régimen alimenticio proporcionado en la Clínica de Diabetes y les recomiendan hacer ejercicio periódicamente.

Los integrantes de nuestro grupo se encuentran en diferentes etapas dentro del proceso de afrontamiento de la enfermedad, según la clasificación de Peralta (2003):