Caracterización de la malaria en pacientes pediátricos

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo, para caracterizar el comportamiento epidemiológico, clínico y de laboratorio de la Malaria en pacientes de edades pediátricas del subdistrito Gleno; desde el 1ero de febrero de 2006 hasta el 31 de enero del 2007. De una población de 8143 niños, se determinó un universo de 1119 niños y una muestra de 1070 pacientes. Se utilizaron las variables: edad, sexo, fecha de consulta, lugar de residencia, tipo de Plasmodium, tratamiento farmacológico, enfermedades asociadas, evolución clínica y complicaciones. El método clínico y determinaciones de laboratorio de gota gruesa teñida con Giemsa, hemoglobina, cituria y glicemia marcaron el diagnóstico de la enfermedad y sus complicaciones. En procesamiento de la información se utilizaron método manuales e digitales. Se concluyó que la mayor morbilidad estuvo en el grupo de 1 a 4 años con un 461 casos, el 43.08 % del total, siendo predominante el sexo femenino. El suco más afectado fue Riheu con un 24.95 % del total de casos y el mes de Marzo el de mayor morbilidad por Malaria. El Plasmodium vivax se presentó en 803 casos, 75.04 %. La infección respiratoria aguda resultó la principal enfermedad asociada y la deshidratación la principal complicación. La enfermedad se trató en la mayoría de los casos como establece al protocolo timorense. Las tasas de letalidad y mortalidad más elevadas estuvieron en los menores de un año. Se recomendó realizar otros estudios y reevaluar las acciones de prevención en la comunidad.

Introducción

La Malaria, Paludismo, Fiebre de la Jungla, Fiebre de Aguas Negras o Agüe como también se le denomina, es conocida desde el propio surgimiento de la Humanidad por su presencia en las regiones tropicales del planeta. En los papiros de Ebers del antiguo Egipto se hacía referencia a ella. Probablemente se originó en África y acompañó a las migraciones humanas y al tráfico de esclavos en las orillas del Mediterráneo, la India y el Asia Sur-Oriental. En el pasado, la Malaria era común en las áreas pantanosas de Roma y de ahí que su nombre se derive del italiano, "mal-aria" o "mal aire". Famosos personajes de la antigüedad como Alejandro Magno, Genghis Khan o Dante Alighieri se cree que fallecieron de este mal. (1, 2, 3, 4,5)

El Paludismo es una enfermedad infecciosa sistémica, que se caracteriza en el hombre por la invasión y destrucción de los eritrocitos, causada por una de las cuatro especies intracelulares de un protozoario del género Plasmodium (falciparum, vivax, ovale o malariae). Existe evidencia científica y reportes de un reducido número de pacientes con Malaria por P. knowlesi y P. semiovale; por otra parte se han identificado unas 150 especies más de Plasmodium que infectan diferentes vertebrados, pero sin riesgo para el hombre. (1, 2, 3, 6,7)

En condiciones naturales la enfermedad se produce tras la picadura del mosquito hembra del género Anopheles (ver Anexo 19, fotografía 1), pues los machos de la especie no pican al ser humano, por alimentarse exclusivamente de jugos vegetales. Se han identificado más de 30 especies de este mosquito capaces de transmitir la enfermedad entre las más conocidas se encuentra el Anopheles gambiae, que se refiere al complejo de mosquitos morfológicamente indistinguibles en el género Anopheles. Casi todas las especies se alimentan al atardecer y en las primeras horas de la noche; algunos mosquitos tienen sus periodos máximos de picadura entre la media noche y las primeras horas de la mañana. Estos insectos viven cerca de las viviendas, sobre todo en zonas cenagosas, en llanuras y valles húmedos; por sus propios medios pueden desplazarse hasta 1000 metros, pero también pueden ser transportados por aviones o barcos a largas distancias. (8)

Los investigadores han establecido que para el mosquito resultar infectado por el Plasmodium, los parásitos dependen de una molécula encontrada normalmente en las plantas, a la que han nombrado Proteína Dependiente del Calcio Kinasa 4 (CDPK4), la cual que se relaciona directamente con la transmisibilidad. En algunos países latinoamericanos se encuentran otros vectores de la enfermedad como un pequeño díptero nematócero de la subfamilia Phlebotominae (Psychodidae), la lutzomya (manta blanca o titira). En el continente africano, los monos son capaces de albergar muchas especies palúdicas capaces de infectar a humanos (P. knowlesi, P. cynomolgi, P. brazilianum, P. inut, P. schwetzi y P. simium), pero la transmisión natural es muy rara. Existen otros mecanismos menos frecuentes por los cuales la infección puede trasmitirse: las transfusiones de sangre, el uso de jeringuillas infectadas, la vía placentaria y los trasplantes de órganos. (6,7,9, 10,11)

Siendo su principal vector, la vida del parasito dentro del mosquito es una carrera contra el tiempo, el período que tarda el parásito en crecer y desarrollarse es parecido al promedio de vida del insecto. Ese período es más largo en los entornos más fríos y se acorta cuando la temperatura aumenta. Así pues, la supervivencia del parásito está pendiente de un hilo, y si la temperatura promedio desciende por debajo de un determinado punto, el mosquito suele morir antes de poder transmitir el Paludismo. Es por eso que la Malaria constituye una amenaza importante para la salud en las zonas tropicales y no para los países más fríos o altitudes mayores. Los cambios del clima (con el subsecuente aumento de la temperatura ambiente) y los movimientos poblacionales, están alterando considerablemente la distribución de la enfermedad en el mundo (ver anexo 18 Fig.1). (6, 12,13)

A pesar del notable e intenso esfuerzo multinacional iniciado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 1956 para erradicar la enfermedad, en muchas regiones del planeta las dificultades técnicas y socioeconómicas han contribuído al resurgimiento de la enfermedad, por lo que a partir de la década de los 80 del siglo pasado se considera como una enfermedad reemergente, que afecta más de 100 países. (5,12)

Se calcula que 2.500 millones de seres humanos se hallan en zonas endémicas de la enfermedad o tienen el riesgo de padecerla. Así las cosas, el Paludismo cobra la vida de unos 3 millones de personas cada año y de 300 a 500 millones contraen la enfermedad, a menudo en la forma más grave. Más de 1 millón de los que mueren son menores de 5 años; el resto son principalmente mujeres grávidas en su primer o segundo embarazo,

niños mayores, adultos jóvenes y viajeros no inmunizados. La mayor afectación la presenta el continente africano, y en menor medida el Sudeste Asiático, América de Sur y el Medio Oriente. El 90% de las muertes ocurren en África sobre todo en la zona subsahariana, donde el Paludismo es la causa de una quinta parte de la mortalidad infantil. (4, 5,8)

Cada 30 segundos muere de Paludismo un niño o una niña en algún lugar del mundo. A cada hora, este flagelo mata literalmente más personas que la epidemia de Ébola ocurrida en Zaire en el año 1995. La enfermedad ocasiona anualmente casi tantas muertes como las que ha ocasionado el SIDA en los últimos 15 años. Estas cifras contrastan con la escasa prioridad y recursos que dedican los países más desarrollados para su erradicación en el llamado Tercer Mundo. (7,13)

Las características de la transmisión son muy versátiles entre distintas regiones, incluso en un mismo país. Este es el resultado de interacciones entre los parásitos y los mosquitos vectores, las condiciones ecológicas y factores socioeconómicos como la pobreza y el acceso a servicios eficaces de atención de salud. (7,13)

En el sudeste asiático, durante los años sesenta y comienzos de los setenta el Programa Global de Erradicación de la Malaria logró reducir su incidencia a niveles bajos, por la eficaz aplicación de programas de control del vector y el uso a gran escala de drogas antipalúdicas; pero la transmisión nunca cesó completamente. La enfermedad reemergió en los años ochenta y noventa, cuando control de vector llegó a ser menos intensivo y se evidenció la resistencia a la mayor parte de las drogas convencionales comunmente utilizadas (Chloroquine, Sulfadoxine–Pyrimethamine) e insecticidas (DDT, Malathion). Las constantes migraciones urbanas en busca de fuentes de trabajo y el desmedido crecimiento poblacional, contribuyeron al empeoramiento de las condiciones socioeconómicas en países como Bangladesh, Bután, India, Nepal, Sri Lanka, Tailandia, Indonesia y Timor-Leste. En estos países la enfermedad se produce casi exclusivamente por Plasmodium falciparum y vivax y los principales vectores son: Anopheles culicifacies, Anopheles minimus, Anopheles annularis, Anopheles dirus, Anopheles fluviatilis, Anopheles maculipennis, Anopheles sacharovi, Anopheles superpictus y A. farauti. (8)

En particular Timor Leste, país subtropical del sudeste asiático que se convirtió en la nación más joven del mundo, el 20 de mayo de 2002; la situación socioeconómica lo caracteriza como uno de los más pobres del planeta. Después de largos años de resistencia contra la ocupación indonesia, el país fue devastado, sufrió la pérdida de casi una cuarta parte de su población y el 70 % de su infraestructura básica, incluyendo los servicios de salud. (14,15)

Desde su propia independencia este país ha recibido importantes ayudas internacionales sobre todo de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) y sus agencias, junto a diversas Organizaciones no Gubernamentales (ONGs). Se logró en el 2003 el establecimiento de un Plan Estratégico Nacional para el Control de la Malaria, dirigido por el Ministerio de Salud de Timor Leste, de conjunto con otras entidades del gobierno, que incluye desde medidas de saneamiento ambiental y ayudas económicas, hasta el uso de

protocolos de tratamiento para la enfermedad. En el 2004 se inicia por acuerdo intergubernamental la cooperación médica cubana en esta isla, estableciéndose en un breve espacio de 2 años una brigada con casi 300 colaboradores entre médicos y otros profesionales de la salud que laboran en cada uno de los 13 distritos del país. A pesar de todo esto, la enfermedad continúa siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la población, especialmente la infantil. La realidad determina la existencia de subregistros de información estadística que dificultan la determinación de la real incidencia y la prevalencia de la Malaria y surgen limitaciones para el diagnóstico parasitológico a nivel de los subdistritos. Por otra parte no se reportan antecedentes de estudios epidemiológicos importantes en grandes grupos poblacionales, solo estimaciones superficiales. El distrito Ermera en particular, es un fiel reflejo de la presencia de estos problemas. Por ello el principal problema que pretende ayudar a solucionar esta investigación es aportar a las autoridades de salud timorenses y a la cooperación médica cubana, elementos epidemiológicos sólidos sobre la morbilidad de la enfermedad en la población infantil, la determinación del riesgo a través de las tasas de incidencia, mortalidad y letalidad de la enfermedad, las principales enfermedades a las que se asocia, sus complicaciones y las formas de tratamiento que son indicadas en la clínica distrital de Gleno. Se pretende a partir de los resultados obtenidos, que la investigación sirva como base esencial para el futuro planeamiento de nuevas políticas de salud a nivel del distrito, para enfrentar de forma más coherente y eficiente esta enfermedad.

Marco teórico

Conceptos básicos

Ataque primario: Cuando el individuo padece un ataque agudo por primera vez (más grave en pacientes no inmunes), cursando con sintomatología muy florida. Epidemiológicamente se reporta como caso nuevo. (12,16)

Reinfección: Cuando un individuo padece de nuevo la enfermedad después de 2 semanas de haberse curado. Epidemiológicamente se reporta como caso nuevo. (12,16)

Recrudescencia: Se observa en las especies por P. falcíparum y P malariae y se define como accesos palúdicos posteriores, siempre a expensas de formas eritrocitarias en el curso de la misma infección que provocó el ataque primario. Epidemiológicamente no se reporta como caso nuevo. (12,16)

Recaída: Se observa en las especies por P vivax y P. ovale y se define como accesos palúdicos posteriores en meses o años, en el transcurso de la misma infección del ataque primario y siempre a expensas de los merozoítos pre-eritrocitarios procedente de los hipnozoítos hepáticos. Epidemiológicamente no se reporta como caso nuevo. (12,16)

Inmunidad:

Inmunidad natural: En la especie humana algunos grupos de población poseen algún grado de resistencia natural a la malaria, conferida por factores genéticos tales como la deficiencia de 6-DPG para P. falciparum, algunas hemoglobinopatías interfieren con la nutrición y el crecimiento del parásito como sucede con la hemoglobina E y la hemoglobina fetal para P. vivax. El grupo sanguíneo Duffy es negativo en un alto porcentaje de la población en África y confiere resistencia a infecciones por P. vivax aunque son susceptibles a otras especies de Plasmodium.(11,17)

Inmunidad adquirida: Se desarrolla por el estímulo antigénico del parásito o sus productos. En la infección malárica ocurre la preinmunización que consiste en un estado inmune mientras haya parásitos en el huésped, lo cual protege de la superinfección por parásitos de la misma especie. Las observaciones de habitantes de regiones endémicas, demuestran que existe una susceptibilidad menor a la enfermedad. Juegan un importante papel la inmunidad mediada por anticuerpos (IgA, IgM, IgG) y la inmunidad mediada por células. (11,17)

Inmunidad pasiva: Existe inmunidad pasiva recibida durante la vida fetal. Los anticuerpos formados por la madre pasan la barrera placentaria y pueden proteger al niño recién nacido de 3 a 6 meses. La malaria congénita es mucho menos frecuente en niños hijos de madres con alta inmunidad, a pesar de la infección placentaria. Se han demostrado altos títulos de anticuerpos en la sangre del cordón umbilical de niños recién nacidos en zonas endémicas.(11,17)

Factores de riesgo de la enfermedad:

Los principales factores de riesgo que determinan la transmisión endémica y epidémica son de tipo ecológico, como la pluviosidad, temperatura y humedad; aspectos sociodemográficos y culturales, factores relacionados con los servicios de salud y problemas como la resistencia de los parásitos a los medicamentos antimaláricos y de los vectores a los insecticidas. (17)

Ciclo evolutivo del Plasmodium (ver anexo 27, figura 4):

Existen dos ciclos diferentes, uno que se desarrolla en el mosquito, llamado ciclo esporogónico, en el cual hay reproducción sexual y otro que se desarrolla en el humano, con reproducción asexual, llamado ciclo esquizogónico. De acuerdo a la definición de huéspedes definitivos e intermediarios, el mosquito es en ésta parasitosis huésped definitivo y el hombre huésped intermediario. (7)

Patogenia (7, 11,17)

Cambios en los eritrocitos:

• Pérdida de la elasticidad.

• Aumento de la adhesividad al endotelio vascular debido a la reducción de la carga eléctrica y formación de prominencias en la superficie de la membrana eritrocitaria, lo que produce obstrucción capilar.

• Aumento de la fragilidad de los eritrocitos parasitados y no parasitados con disminución de la vida media, hemólisis y anemia.

• Disminución del transporte de oxígeno produciendo anoxia.

• Liberación de toxinas y antígenos por mecanismos autoinmunes.

Alteraciones posteriores al daño eritrocitario:

• Hemólisis: produce anemia, liberación de hemoglobina, hemoglobinuria, hiperbilirrubinemia, liberación de parásitos, producción de pigmento malárico, liberación de hemozoína, toxinas y antígenos que actúan sobre el sistema vascular y forman complejos inmunes.

• Bloqueo capilar por alteraciones de los eritrocitos con anoxia y daño tisular.

• Vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar con hipotensión y salida de eritrocitos principalmente al cerebro.

• Trastornos de la coagulación por déficit en la formación de los factores de la coagulación, coagulación intravascular diseminada (CID) y disminución de las plaquetas lo que lleva a la hemorragia.

Alteraciones en otros órganos:

• Riñones: La complicación renal se produce fundamentalmente en infecciones por P. falciparum y P. malariae. En el P. falciparum se produce glomerulonefritis con congestión y aumento de tamaño del órgano y pigmentación oscura (la presencia de complejos inmunes y la necrosis tubular llevan a la insuficiencia renal aguda). En el P. malariae se presenta síndrome nefrótico debido a la glomerulopatía proliferativa con engrosamiento de la membrana basal y expansión del mesangio. Además hay

depósitos de inmunoglobulinas y complemento semejante a daños renales causados por enfermedades por complejos inmunes.

• Pulmones: Hay edema, congestión y acumulo de pigmento. La insuficiencia pulmonar se atribuye al compromiso de la microcirculación capilar (asociada a daño renal y cerebral), mecanismos inmunológicos y al exceso en la hidratación.

• Hígado: El daño hepático es progresivo y puede llevar a la insuficiencia hepática especialmente en P. falciparum. En estos casos hay íctero marcado, hemorragias e hipoalbuminemia lo que a su vez son factores importantes en el edema cerebral y pulmonar.

• Cerebro: El compromiso del SNC se produce casi exclusivamente en el parasitismo por P. falciparum lo que da lugar a una encefalopatía difusa aguda y microtrombosis capilar. Se presenta vasculomielopatía, isquemia, hemorragias petequiales perivasculares, desmielinización perivascular y edema.

• Bazo: Aumentado de tamaño y de color rojo oscuro por almacenamiento de pigmento malárico. Sinusoides distendidos por glóbulos rojos y células mononucleares. Los eritrocitos están parasitados y adheridos a las paredes causando zonas de infarto. En las formas crónicas hay marcada esplenomegalia y su peso es mayor de 500 gramos, con la cápsula distendida, siendo propenso a la ruptura traumática o espontánea.

• Médula ósea: De color oscuro como chocolate, conteniendo gran cantidad de pigmento malárico y parásitos fagocitados por los macrófagos. Hay hiperplasia normoblástica.

• Miocardio: En infecciones por P. falcíparum se han observado focos de necrosis debido

al bloqueo capilar.

• Placenta: Puede estar aumentada de tamaño, de color gris y microscópicamente muestra parásitos abundantes en los espacios intervellosos y en la circulación materna (por este motivo es que hay transmisión placentaria).

• Intestino: Pueden existir hemorragias puntiformes, obstrucción de los capilares u necrosis de la mucosa.

Periodo de incubación (12)

De 7 a 14 días para P. falciparum

De 8 a 14 días para P. vivax y P. ovale

De 7 a 30 días para P. malariae

Los gametocitos se detectan a los 3 días de la parasitemia por P. vivax y P ovale, y después de 10 a 14 días de la infección por falciparum. Algunas formas exoeritrocíticas de P. vivax y ovale son hipnozoitos, que permanecen en los hepatocitos y maduran meses o años después produciendo recaídas, mientras que en el Paludismo por P. Falciparum y malariae la reaparición de la enfermedad es el resultado de un tratamiento inadecuado o de la infección con cepas resistentes a los medicamentos. (12)

Diagnóstico positivo

Antes de aparecer el ataque agudo, pueden observarse síntomas premonitorios o inespecíficos como malestar general, cefalea, fatiga, mialgias, anorexia, vómitos, diarreas, dolores abdominales y musculares, artralgias, etc. Por todo esto, suele confundirse con otras enfermedades, sobre todo en áreas no endémicas. El patrón febril de los primeros días de la infección se asemeja al que se observa en las etapas incipientes de otras enfermedades bacterianas, víricas y parasitarias; incluso demostrar la presencia del parasito en zonas fuertemente palúdicas no significa que el paciente tenga paludismo. (8,12)

Manifestaciones clínicas (6, 12,18)

Dependen de la especie del parásito, de la parasitemia y del estado inmunitario del huésped. El ataque agudo se inicia con los accesos febriles precedidos por escalofríos y seguidos de intensa sudoración. Estos paroxismos se repiten cada 48 – 72 horas, según la especie de Plasmodium, al ocurrir la liberación de los parásitos por lisis de los eritrocitos. Algunas veces existen formas mixtas, con la presencia de diferentes especies de Plasmodium, lo cual modifica la periodicidad de la fiebre. El cuadro clínico característico se resume básicamente en escalofrío, fiebre y sudoración, asociado a leucopenia, anemia y posteriormente esplenomegalia. Con frecuencia se presentan cuadros atípicos.

La forma de Paludismo congénito poco frecuente, menos del 5 % de los recién nacidos de madres infestadas, y está en relación directa con la densidad de parásitos en la placenta.

Se manifiesta con un cuadro similar a la sepsis del recién nacido; fiebre, rechazo del alimento, irritabilidad y letargia. Existen particularidades en el comportamiento clínico de la enfermedad en niños. En los menores de un año resulta frecuente: la anorexia, vómitos, diarreas, la polipnea, los cambios del comportamiento con gran irritabilidad y el sueño irregular o la letargia. En niños mayores de 5 años son frecuentes las náuseas, los vómitos y la hipotensión ortostática además del cuadro clínico característico de la enfermedad en el adulto: fiebre, escalofríos, sudoraciones profusas y malestar general. Otros signos frecuentemente asociados son la palidez, la ictericia y la hepatoesplenomegalia. La enfermedad es más severa en los niños que en los adultos. La evolución clínica es muy rápida y la mortalidad es alta debido a la afectación cerebral y complicaciones respiratorias. También la presencia de secuelas en muy frecuente.

Exámenes complementarios (12)

• a) Frotis delgado y grueso teñido con Giemsa. Gota gruesa. Es el medio de elección para el diagnóstico. El frotis delgado se usa para diferenciar la especie.

• b) Tinción fluorescente con naranja de acridina.

• c) Microscopia de fluorescencia. Es una de las nuevas técnicas para detectar el Plasmodium en muestras de sangre periférica. Tiene la ventaja de que los eritrocitos parasitados son menos densos que los no parasitados

• d) Sondas de ADN y ARN. Se ha desarrollado sondas ADN específicas de Plasmodium, que pueden detectar de 40 a 100 parásitos por microlitro de sangre.

• e) Pruebas serológicas. Los estudios para anticuerpos a Plasmodium tienen un valor limitado. En áreas endémicas la mayoría de las personas tienen títulos de anticuerpos de infecciones previas, se hayan infectado en fechas recientes o no. Se requiere de 3 a 4 semanas para que se desarrolle un aumento del título de anticuerpos. Sin embargo las pruebas serológicas pueden ser útiles de manera retrospectiva en personas no

inmunes que se hayan tratado de forma empírica sin un diagnóstico microscópico.

• f) Reacciones inmunológicas ( ELISA, Hemoaglutinación indirecta, IFI)

• g) Duffy coat.

• h) Resultados de otros exámenes:

• Anemia microcítica y normocrómica.

• Recuento leucocitario bajo o normal. Cuando se asocian infecciones graves se eleva.

• La velocidad de sedimentación globular, la viscosidad del plasma y los niveles de proteína C reactiva están elevados.

• En las infecciones graves los tiempos de protrombina y parciales de tromboplastina pueden estar aumentados y puede existir una trombocitopenia intensa.

• Pruebas funcionales hepáticas alteradas en dependencia de la severidad del daño hepático, luego se normalizan pasada la infección.

• Parcial de orina: Suelen aparecer cilindros y proteínas.

Tratamiento: (19)

El principio fundamental del tratamiento antimalárico es el evitar la aparición de complicaciones mediante una terapéutica rápida, eficaz y segura. Hay que tener en cuenta que una lámina negativa de gota gruesa no excluye la posibilidad de infección por Plasmodium, por lo que será necesario en ocasiones repetir el examen varias veces. Tener en cuenta los criterios de malaria grave o complicada ante todo caso positivo y clasificar al

paciente según las manifestaciones clínicas o dependiendo del resultado de la gota gruesa. Por tanto se debe considerar un paciente potencialmente grave a todos aquellos casos que presenten una o varias complicaciones de la infección por malaria independientemente de la especie.

Tipos de tratamientos en las infecciones por Plasmodium spp:

Tratamiento quimioprofiláctico: Es aquel que se comienza cuando una persona va de un área no endémica a un área endémica. Se comienza dos semanas antes de partir hacia la zona endémica y se realiza con un esquizonticida hemático de forma permanente (2 veces por semana) según la especie que esté presente en el área. Se mantiene por 2 años. Si la permanencia en el área es mayor se suspende a partir de ese momento.

Tratamiento supresivo: Es aquel que se realiza en un área endémica con el objetivo de suprimir los síntomas pero no para eliminar la infección. Por tanto se utiliza un esquizonticida hemático a las dosis recomendadas para el ataque agudo según la sensibilidad de la especie presente en el área.

Tratamiento radical quimioprofiláctico: Se realiza cuando una persona va de un área endémica a un área no endémica. Son personas que clínicamente no están enfermas o que la gota gruesa practicada al arribo es negativa. El tratamiento debe hacerse en éste caso con una combinación de esquizonticida hemático y esquizonticida tisular, ambos a dosis estándar sin tener en cuenta el peso de la persona. Tener en cuenta la especie y la posibilidad de resistencia a los antimaláricos

Tratamiento radical curativo: Se realiza cuando una persona va de un área endémica a un área no endémica. Son personas que clínicamente están enfermas o la gota gruesa practicada al arribo es positiva. El tratamiento debe hacerse en éstos casos con una combinación de esquizonticida hemático y tisular a las dosis que correspondan según el peso actual de la persona en cuestión, dependiendo de si en la zona de procedencia de la persona hay resistencia a los antimaláricos habituales o no y de la especie diagnosticada

Clasificación de las drogas antimaláricas según el ciclo de vida del parásito (19):

• 1- Profilaxis causal: Son las drogas que evitan la maduración de los esquizontes hepáticos en el ciclo pre-eritrocítico. Pertenecen a éste grupo el Proguanil y la Pirimetamina.

• 2- Esquizonticidas hemáticos: Son las drogas que destruyen las formas asexuadas en los glóbulos rojos (Cloroquina, Amodiaquina, Quinina, Mefloquina, Dabequín , Artesunato y Artemeter) o de acción lenta (Proguanil, Pirimetamina, Sulfonamidas, Dapsone, Fansidar, Clindamicina, Tetraciclina y Doxiciclina)

• 3- Gametocidas: Son las drogas que destruyen las formas sexuales del parásito (gametos) en la sangre haciéndola no infectante para el mosquito. Pertenecen a éste grupo la Primaquina (para P. falciparum) y la Cloroquina (para P. vivax).

• 4- Esporonticidas: Son las drogas que evitan la maduración de los parásitos durante el ciclo sexual en el mosquito. Pertenecen a este grupo el Proguanil, la Pirimetamina y las

Sulfonamidas.

• 5- Esquizonticidas tisulares: Son las drogas que destruyen las formas hepáticas (esquizontes e hipnozoítos) evitando así las recaídas. Pertenece a éste grupo la Primaquina.

Las drogas antimaláricas también se dividen en los siguientes grupos químicos (19):

Hidroximetilquinoleínas: Quinina, Mefloquina (alcaloides de la chinchona)

Acridinas: Quinacrina, Mepacrina, Floxacrina.

4-aminoquinoleinas: Cloroquina, Amodiaquina, Hidroxicloroquina.

8-aminoquinoleinas: Primaquina.

Diaminopirimidinas: Pirimetamina, Trimetoprim.

Diguanidas: Cloroguanida, Clorproguanil, Cicloguanil, Proguanil.

Hidroximetilfenantrenos: Halofantrina.

Sesquiterpenolactonas: Artemisina, Artemeter, Artesunato Sódico.

Antibióticos: Tetraciclina, Doxiciclina, Nimociclina, Clindamicina, Sulfadoxina y Sulfadiazina.

Nuevos medicamentos: Atovacuona, Hidroxipiperaquina, Dabequina y Menoctona.

Tratamiento de la malaria. Protocolo de Timor Leste. Año 2005 (20)

(ver dosis de cada medicamento en Anexos 21, 22, 23; esquemas 2, 3, 4 respectivamente)

Malaria no complicada:

Cuando la especie de parásito no se puede confirmar por el laboratorio:

Sulfadoxina/ pirimetamina (una dosis) + Cloroquina (3 días).

Si se cuenta con un diagnóstico de laboratorio confiable tratar como sigue:

P. falciparum: (Fansidar) Sulfadoxina/pirimetamina (una dosis) + Primaquina (1 dia)

P. vivax: Cloroquina (3 días) + Primaquina (2 semanas)

Infección mixta: Sulfadoxina/pirimetamina (una dosis) + Cloroquina (3 días) + Primaquina (2 semanas)

Segunda línea de tratamiento (persistencia de los síntomas y parasitemia, después de 48 horas de un tratamiento de 1era línea con alguna de las variantes mencionadas anteriormente).

Quinina (10 mg x Kg de peso) cada 8 horas durante 7 dias.

Tercera línea de tratamiento

Quinina + Doxiciclina

Quinina + Clindamicina

Malaria Complicada:

Quinina, Artemeter

Objetivos

General

Caracterizar el comportamiento epidemiológico, clínico y de laboratorio de la Malaria en pacientes de edades pediátricas del subdistrito Gleno.Distrito Ermera. Timor Leste. Febrero 2006-Enero 2007.

Específicos

• 1. Determinar la morbilidad por Malaria según edad, sexo, lugar de residencia, meses del año y tipo de Plasmodium infectante.

• 2. Describir las enfermedades asociadas a la enfermedad.

• 3. Especificar la evolución clínica de la enfermedad y las complicaciones más frecuentes por grupos de edades y tipo de Plasmodium.

• 4. Especificar el tratamiento farmacológico aplicado a los pacientes según el tipo de Plasmodium infectante y la evolución clínica de la enfermedad, teniendo en cuenta el protocolo de Timor Leste.

• 5. Determinar las tasas de letalidad y mortalidad específicas por Malaria y su distribución por grupos de edades.

Diseño metodológico de la investigación

Tipo de estudio

Se desarrolló un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo, con el objetivo de caracterizar el comportamiento epidemiológico, clínico y de laboratorio de la Malaria en pacientes de edades pediátricas del subdistrito Gleno; en el periodo del 1ero de febrero de 2006 hasta el 31 de enero del 2007.

Período y lugar donde se desarrolló la investigación

El escenario de la investigación fue la Clínica Nossa Senhora de Fátima Gleno, ubicada en el subdistrito especial de Gleno, cabecera del distrito Ermera. El área de salud que atiende este centro abarca, según la división político-administrativa vigente, un total de 7 sucos y 40 aldeas, con una población estimada hasta Julio del 2006 de unos 18020 habitantes, de los cuales 8143 se encuentran entre las edades de 0 a 14 años, lo que representa un 45.1 % del total de la población; de ellos 777 menores de un año, 2975 entre 1 y 4 años y 4391 entre los 5 y los 14 años.

Universo y Muestra

Se consideró como universo a 1119 niños comprendidos entre los 0 y los 14 años de edad, que acudieron a consulta médica y tuvieron diagnóstico clínico con confirmación de laboratorio de Paludismo, durante los 12 meses del estudio. La muestra quedó reducida a 1070 pacientes, luego de aplicados los criterios de inclusión y exclusión.

Criterios de inclusión:

• Todos los pacientes que su lugar de residencia radicara en uno de los 7 sucos de Gleno.

• Que el paciente fuese atendido por un médico cubano de los que laboran en la clínica.

• Que tuviese diagnostico clínico y laboratorio de Malaria.

Criterios de exclusión:

• Todo paciente que no contenga la información completa de las variables objeto de estudio, recogidas en el modelo para la recolección de datos creado a efectos de la investigación.

• Todo paciente que por su propia voluntad o la de sus familiares se negaran a participar en el estudio o solicite no continuar en este una vez incluído.

Métodos, Procedimientos y Técnicas de Recolección de Datos

Teniendo en cuenta el carácter prospectivo de la investigación planteado desde la confección del protocolo, se desarrolló previamente y paralela a las sucesivas etapas de la misma, una extensa revisión de la literatura disponible sobre el tema. Por la escasez de textos impresos, el uso de los medios digitales e Internet fue primordial. Se utilizaron buscadores generales como Yahoo y Google y buscadores o gestores de información médica específica como MEDLINE, HEALTHLINE, COCRHANE, NETHEALTH, FISTERRA e INFOMED. Los descriptores con más frecuencia utilizados fueron: malaria + niños, malaria + incidencia, malaria + diagnóstico, malaria + complicaciones + niños, malaria + tratamiento; entre otros.

Se visitaron además sitios WEB de instituciones como la Organización de las Naciones Unidas, Organización Mundial de la Salud, Médicos sin Fronteras y los Ministerios de Salud de Colombia, Perú, México, Bolivia y Venezuela; entre otras instituciones y organizaciones no gubernamentales. Todo esto supuso al final la revisión de unos 350 materiales sobre el tema, con una actualización que va desde el año 2000 hasta el mes Junio de 2007, en que se concluye la confección de este informe; de ellos se seleccionaron por su relevancia los que aparecen en el acápite Referencias Bibliográficas.

La investigación fue conducida por el autor principal de esta tesis, pero en su desarrollo se contó con un equipo multidisciplinario que incluyó a los médicos cubanos que laboran en el centro de salud, enfermeras, personal de laboratorio y estudiantes de medicina.

Como método empírico se utilizó fundamentalmente la entrevista médica al paciente y los familiares en dependencia de la edad de los niños, lo que permitió establecer la necesaria relación médico paciente, para luego conducir al exámen físico y la posterior formulación del diagnóstico. La observación otro método empírico utilizado permitió detectar en las visitas de terreno a las comunidades los factores ambientales y socioeconómicos que condicionan la proliferación del vector de la enfermedad, lo cual determina su transmisión. El diagnóstico de la enfermedad se estableció sobre la base de 3 pilares: criterios epidemiológicos, manifestaciones clínicas y diagnóstico de laboratorio.

Criterios epidemiológicos:

Se ha determinado que el antecedente de casos de la enfermedad en una comunidad o país, sobre todo en aquellas regiones de alta endemicidad, presupone la necesidad de un alto índice de sospecha de la enfermedad ante todo síndrome febril agudo. Como se reporta en la literatura, Timor Leste como parte del sudeste asiático, es una región altamente

endémica de Malaria causad por los Plasmodium vivax y falciparum (8). Se mencionan otros factores asociados que determinan la transmisibilidad de la enfermedad como son: el clima subtropical, prolongadas estaciones de lluvia o sequía, actividad agrícola de riesgo, grandes desplazamientos poblaciones, deterioro de las condiciones socioeconómicas, entre otros (19). La comprobación empírica de estos últimos elementos en esta zona, determina su consideración para todos los pacientes del estudio, por lo que no se abundó sobre este tema en el estudio y la discusión de los resultados.

Manifestaciones clínicas:

La utilización del método clínico fue el eje central, basado en la experticia de este grupo de investigadores que determinó el diagnóstico clínico o sospecha de Malaria, teniendo en cuenta los siguientes elementos, considerados en el Reporte Mundial sobre la Malaria en el año 2005 (8) y la Asociación Española de Pediatría (6) :

En el recién nacido: fiebre, rechazo del alimento, irritabilidad y letargia.

En menores de 4 años: fiebre, anorexia, vómitos, diarreas, polipnea, cambios del comportamiento con gran irritabilidad, sueño irregular o letargia.

En niños mayores de 5 años: nauseas, vómitos, fiebre, escalofríos, sudoraciones profusas y malestar general. Otros signos frecuentemente asociados son la cefalea, palidez e ictericia.

Diagnóstico de laboratorio:

Este consta de 2 partes: la identificación del parásito y la determinación del grado o nivel de parasitemia. En el estudio se utilizó por el personal del laboratorio clínico, la técnica de la

Gota Gruesa teñida con Giemsa. La técnica fue utilizada de acuerdo con estándares internacionales, en concordancia con lo que se establece en importantes centros de salud de áreas geográficas cercanas, como el Royal Perth Hospital en Australia (21):

Se extrae una muestra de sangre por punción del dedo índice.

• Ubicar la gota en el centro de una lámina limpia de microscopio. 

• Con la esquina de una segunda lámina se riega la gota hasta que adquiera el tamaño de una moneda pequeña.  (ver anexo 24, fotografía 2)

Partes: 1, 2