Caracterización de la malaria en pacientes pediátricos (página 2)

Los niveles de parasitemia fueron clasificados a partir del siguiente esquema (7,17):

Para calcular el número de eritrocitos parasitados, dato imprescindible para valorar las complicaciones, es necesario multiplicar el número de parásitos calculado como promedio en cada campo por 500 y dará la cantidad de hematíes parasitados (Ej. 20 parásitos por campo por 500 es igual a 10 000, por tanto, es un ataque ligero).

Se utilizó como fuente primaria de información un modelo para la recolección de datos donde se transcribieron los elementos esenciales de las variables objeto de estudio, a fin de facilitar el procesamiento estadístico (ver anexo 1). La utilización de este modelo permitió unificar la información de otras fuentes como las historias clínicas individuales, el libro de registro del laboratorio clínico y del servicio de emergencias. El modelo elaborado comprende un total 6 apartados: datos generales y antropométricos (peso, talla y valoración nutricional), datos clínicos y de laboratorio, tratamiento farmacológico, enfermedades asociadas, complicaciones y las observaciones hechas por el investigador.

Del mismo se extrajo la información de las 9 variables objeto de estudio y otros elementos asociados a estas. Con un llenado simple, solo admite en los reglones del II al V entradas en forma de (X) cuando el elemento está presente y de (-) cuando no manifiesta en el paciente. Los reglones I y VI representan datos cualitativos que dependen de cada individuo. Este modelo se ubicó en las consultas y el servicio de emergencias de la clínica, para el uso exclusivo de los médicos cubanos, logrando así la incorporación sucesiva de nuevos pacientes a la investigación.

Para posibilitar el seguimiento de los pacientes no complicados se implementaron 2 estrategias:

• 1. Seguimiento periódico 2 veces por semana en consulta de todos los pacientes.

• 2. Seguimiento periódico al menos 1 vez al mes en actividades de terreno de los pacientes que no acudieron al seguimiento por consulta médica, con la consiguiente planificación de reconsultas.

Esta estrategia también posibilitó reducir al mínimo la posibilidad de que las recrudecencias o recaídas de la enfermedad pudieran ser interpretados como casos nuevos, después de haber transcurrido como mínimo 3 semanas de un cuadro anterior de Malaria con criterio de curación establecido (desaparición del cuadro clínico y negativización del Test de Malaria).

En el diagnóstico de las enfermedades asociadas, el método clínico resultó el eje central. Solo en el caso de las infecciones del tracto urinario, fue necesaria la confirmación por cituria, y en el caso de la tuberculosis además de los criterios clínicos se adicionaron los

criterios epidemiológicos, de laboratorio y radiológicos que se establecen en el Timor Leste para la enfermedad. En el caso de la determinación de la desnutrición, fueron imprescindibles medidas antropométricas como el peso y la talla, utilizándose la tabla de percentiles de la OMS para establecer el diagnóstico definitivo.

Para el caso de la enfermedad complicada como norma se indicó el ingreso de los pacientes. Se tuvieron en cuenta las complicaciones definidas por la OMS (8,22), aplicándose los criterios clínicos definidos en ellas y los complementarios a nuestro alcance. Si bien es cierto que son descritas principalmente para el Plasmodium falciparum múltiples investigadores reportan su aparición aunque menos frecuentes en las infecciones por vivax, por esa razón se planteó su consideración en la infecciones por ambos parásitos. (8,22)

• I. Paludismo Cerebral: Alteraciones de la conciencia que puede llevar a un estado comatoso que persisten una hora después de una convulsión generalizada, con puntuación en la escala de coma de Blantyre menor que dos (ver anexo 20, Esquema 1). Ausencia de signos neurológicos focales. Miosis y mirada fija, convulsiones, fibrilaciones musculares y signo de Babinsky (en el niño mayor de 2 años).

• II. Anemia Aguda Severa: Hemoglobina menor que 5 g/dl con nivel de parasitemia mayor que 10 000/ml. La determinación de la Hemoblobina (Hb) se realizó por el método cualitativo de Talkis (de uso frecuente en Timor Leste).

• III. Hipoglicemia: Glucosa menor que 2,2 mmol/L (menor que 40 mg/dL). La medición se

realizó con un glucómetro digital.

• IV. Insuficiencia Respiratoria Aguda:

• Aumento progresivo de la frecuencia respiratoria.

• Cianosis peribucal y distal en las extremidades.

• Ruido inspiratorio.

• Aleteo nasal.

• Tiraje intercostal progresivo.

• Sibilancias.

(Modificado por Medical College of Georgia (23) y Asociación Española de Pediatría (6))

• V. Insuficiencia Renal Aguda: Eliminación urinaria medida por sonda vesical y bolsa colectora de menos de 12 ml/Kg en 24 horas, que no mejora con la hidratación. Solo se consideró en este estudio en el niño mayor de 5 años.

• VI. Trastornos Hematológicos: Manifestaciones hemorrágicas en formas de sangramiento en la piel, las mucosas o tracto gastrointestinal con salida al exterior por boca o ano.

• VII. Sospecha clínica de Acidosis Metabólica:

En lactantes y menores de 5 años: letargo súbito, rechazo del alimento, polipnea, vómitos y recuperación rápida tras la administración de bicarbonato. (criterio modificado por la Asociación Española de Pediatría (6))

En niños mayores de 5 años: hiperventilación repentina, taquicardia, vómitos y diarreas severos, deshidratación, oliguria, estupor y arritmias cardíacas. Recuperación rápida tras la administración de bicarbonato. (criterio modificado por la Asociación Española de Pediatría (6))

• VIII. Deshidratación :

La pérdida aguda de peso corporal de más de un 5 % del peso, establece la sospecha de esta complicación. Se asocian signos clínicos como pliegue cutáneo positivo y persistente; ojos hundidos, frialdad de piel y pérdida de la turgencia, depresión de la fontanela anterior; pulso débil y rápido con extremidades frías; oliguria, sed marcada con sequedad de mucosas; signos de sufrimiento cerebral: hiperreflexia, irritabilidad, convulsiones, trastornos de la conciencia, etc. (criterio modificado por la Sociedad Española de Pediatría (6))

• IX. Infecciones asociadas: Clínica de una infección respiratoria o urinaria sobreañadida, realizándose cituria para la comprobación de esta última.

• X. Esplenomegalia palúdica: Esplenomegalia palpable al exámen físico.

• XI. Hiperparasitemia: Se plantea con más de 200 000/ml de sangre, más de un 4% de hematíes parasitados. (criterio modificado por el Ministerio de Salud de Colombia (17))

• XII. Ictericia: Coloración amarillenta de piel y mucosas de reciente aparición (criterio modificado por la Sociedad Española de Pediatría (6))

• XIII. Hiperpirexia: Temperatura corporal superior a los 40 0C.

• XIV. Muerte: Cese de las funciones vitales del organismo.

Se estableció un seguimiento por evolución médica diaria, desde el ingreso al centro hasta la evolución definitiva, egreso con criterio de curación, remisión al hospital nacional o fallecimiento.

Para controlar la calidad de los datos reflejados en el modelo, estos fueron valorados de conjunto e independientemente al menos por 2 médicos de los que laboran en la clínica, que previamente fueron preparados en los elementos básicos de la investigación para garantizar la rigurosidad de la información.

Operacionalización de las variables

Operacionalización de las variables (….continuación)

Estadística descriptiva:

Se utilizaron como medidas de resumen el análisis porcentual y la determinación de tasas:

• Tasa de Incidencia Específica de Malaria por grupos de edades

Número de casos nuevos de Malaria de un grupo de edad determinado x 1000 habitantes

Población del grupo de edad en estudio

• Tasa de Incidencia Específica de Malaria por lugar de residencia

Número de casos nuevos de Malaria en un suco determinado x 1000 habitantes

Población del suco en estudio

• Tasa de Mortalidad Específica por Malaria para un grupo de edad

Número de defunciones por Malaria en un grupo de edad x 1000 habitantes.

Población del grupo de edad en estudio

• Tasa de Letalidad de la Malaria por grupos de edades

_Número de defunciones por Malaria en un grupo de edad x 100 enfermos

Número de enfermos por Malaria en el grupo de edad

Procesamiento estadístico

El procesamiento de la información recogida fue simple, triangulándose toda la información teórica y empírica utilizada, en función de dar respuesta a los objetivos trazados. Se realizó el análisis inicial manualmente con una Calculadora Científica Sanyo de 12 dígitos al no disponer de softwares estadísticos como EPINFO o SPSS. Utilizando una computadora personal (laptop) Toshiba Satellite A105 y sus aplicaciones de Windows XP Service Pack II, se elaboraron tablas en Microsoft Excel del paquete de Microsoft Office 2003 y una base de datos en Microsoft Access 2003, para el análisis de la información analizada y el Microsoft Word para la elaboración del informe final.

Los resultados se expusieron en tablas y gráficos en dependencia de las variables analizadas. Se emplearon tablas de contingencia de doble entrada, gráficos de pastel y de barras. Para el caso específico del comportamiento de la enfermedad por meses se utilizó un gráfico aritmético simple. Se analizaron y discutieron los resultados a medida que se expuso la información obtenida en este informe final.

Limitaciones de la Investigación

En el desarrollo de este estudio se presentaron una serie de inconvenientes, que sin restar calidad al resultado final de la investigación, limitaron el alcance que se planteó desde el protocolo:

• Los datos poblacionales que se tuvieron en cuenta, aunque provienen de una fuente oficial que es el Ministerio de Salud timorense (Oficina Distrital), presentan subregistros a criterio de la dirección de estadísticas de la Brigada Médica Cubana, sobre todo en lo referente a los menores de 1 año, al no existir un sistema estadístico confiable en el país que asevere la fidelidad y exactitud de los registros de nacimientos y la población en general.

• Inestabilidades en el laboratorio clínico, que dificultaron la realización del test de Malaria a todos los pacientes en que se sospechó clínicamente la enfermedad.

• Imposibilidad de realizar determinaciones de laboratorio de VIH y Dengue, lo que determinó la no consideración de estas enfermedades en el estudio, las cuales como se reporta en la literatura se asocian con mucha frecuencia a la Malaria.

• Necesidad de modificar los criterios de la OMS en lo que respecta a la Malaria Complicada, específicamente para complicaciones como la insuficiencia renal aguda, la acidosis metabólica, los trastornos hidroelectrolíticos, la insuficiencia respiratoria aguda e hiperbilirrubinemia, por no contar en nuestro centro con los medios para determinar cretinina sérica, ionograma, hemogasometría o bilirrubina en sangre.

Consideraciones éticas

Todos los datos de la investigación se operaron de forma anónima, preservando de esta manera la intimidad de los pacientes en plena concordancia con la declaración de Helsinki de 1964, las modificaciones posteriores y la definitiva declaración de ética para las investigaciones biomédicas del año 2002, publicada por la ONU. Se elaboró un modelo de consentimiento informado que recoge la aceptación de los padres a que sus hijos participen en la investigación.

La información utilizada proporcionó datos relevantes que servirán como instrumento para mejorar el manejo integral de la Malaria en el territorio, lo cual justifica la necesidad de usar esta información restringida al personal de salud.

Resultados y discusión

En el Anexo 2, Tabla 1, se observa que la mayor morbilidad por Malaria estuvo en el grupo de 1 a 4 años con 461 casos un 43.08% del total de los diagnósticos, con predominio del sexo femenino. Le siguen en orden de frecuencia el grupo de menores de un año con 416 casos un 38.88% y con menor cantidad de casos el grupo de 5 a 14 años con 193 casos un 18.04%. Todo esto hace un total de 1070 casos en una población de 8143 niños en el subdistrito Gleno. La mayor incidencia de la enfermedad se evidenció en el grupo de menores de un año con una tasa de 535.9 por cada mil niños. Estos resultados coinciden en el caso de la morbilidad con la literatura consultada y están relacionados directamente con la mayor vulnerabilidad de los niños de 1 a 4 años a la enfermedad, determinado por el cese de la protección inmunológica aportada por la madre al niño (24). En el World Malaria Report 2005 (8) , publicación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización de las Naciones Unidas (ONU), se detallan como los más afectados precisamente los menores de 5 años, en países asiáticos como Laos, Sri Lanka, Bangladesh y Malasia. Por otra parte, un estudio multicéntrico desarrollado en 10 países de áfrica central y subsahariana en el 2002, determinó la mayor vulnerabilidad de los niños menores de 5 años con mayor afectación del sexo femenino (25,26), lo cual respalda los resultados de esta tesis.

En el caso particular de la incidencia en menores de un año, resulta demasiado elevada en comparación con lo que se reporta en el mundo. Este no era un dato predecible desde la conformación del proyecto, por ser esta edad la que se encuentra más protegida contra la enfermedad, biológicamente por la inmunidad pasiva recibida durante la vida fetal en zonas altamente endémicas como Timor Leste y que protege al niño de 3 a 6 meses (8). Es criterio de este investigador que la discordancia estadística se debe esencialmente a la existencia de un subregistro de población de menores de un año y la mayor afluencia de estos pacientes a la consulta médica, presentando varios cuadros de Malaria muchos de ellos durante el año. Otro elemento menos importante pero que se reporta en la literatura, es la incidencia del Paludismo congénito en zonas de alto endemismo como este país, pero no se ha determinado su estudio en esta investigación (8, 25,26).

Al analizar la morbilidad por sucos en el Anexo 3, Tabla 2, se destaca a Riheu como el más afectado con 267 casos un 24.95% del total. Le siguen en orden Estado con 195 casos 18.22% del total y Ramerhei con 184 casos con un 17.21% del total; así sucesivamente, hasta que encontramos a Mirtutu solo con 59 casos un 5.51% del total. Destaca por su tasa de incidencia Ramerhei con 246.98 por cada mil niños.

Las condiciones socioeconómicas y ambientales son similares en todos los sucos, aunque se describen en varios estudios, elementos que determinan diferencias en la transmisibilidad del mosquito como son la altitud, la cercanía de fuentes de agua, las diferencias en la temperatura y la humedad ambiental (27,28). No se aprecian en una observación empírica diferencias entre los sucos; por lo tanto un factor a considerar en concordancia con un estudio randomizado realizado en Zinbawe y Benin (28) es la accesibilidad a los servicios de salud, por ser precisamente Riheu y Estado los de mayor afluencia de pacientes a consulta y a los que se ha realizado una cobertura cercana al 100% en las actividades de terreno y dispensarización, esto determina un mayor diagnóstico de la enfermedad en estas áreas.

El anexo 5, Tabla 3, determina los meses del año con más diagnósticos por Malaria, el mes de Marzo con 212 casos, un 19.82% del total ocupa la primera posición, seguido de Febrero con 159 casos, 14.86% y Agosto con 147 casos un 13.74%.

Estos resultados se encuentran influidos decisivamente por la estacionalidad de la enfermedad, el cambio de las condiciones ambientales, sobre todo los periodos lluviosos, el aumento de la humedad ambiental y la temperatura, lo cual influyen en la transmisión del vector, entre otros factores (8,28,29). Empíricamente se ha visto que precisamente los meses de Diciembre a Febrero periodos prolongados de lluvia y aumento considerable de las temperaturas, otro elemento coincidente fue la agudización de la inestabilidad política en el país precisamente a partir del mes de Marzo del 2006, lo cual determinó grandes desplazamientos de la población incluso dentro del propio subdistrito en pequeños campos de refugiados. Bernal Acevedo (20), en una investigación multicéntrica realizada en India, Paquistán, Sri Lanka, Senegal y Rwanda determinó una importante asociación de estos factores al incremento de la incidencia de la enfermedad. El elemento discordante es el mes de Agosto, que reporta gran número de casos y elevado porcentaje, a pesar de ser un mes frío y seco, eso pudiera explicarse por el significativo incremento ocurrido durante ese mes de la afluencia de pacientes a la consulta, lo cual particulariza este resultado.

Como inferencia del Anexo 7, Tabla 5, se tiene que el Plasmodium predominante durante todo el año fue el vivax con 803 casos, 75.04% del total, seguido por el falciparum con 254 casos y la infección mixta con 13 casos. Los meses de mayor presencia del Plasmodium vivax fueron Marzo con un 21.54% de las infecciones por este Plasmodium y Febrero con un 16.94%, coincidiendo con el significativo número de casos diagnosticados en esos meses. El Plasmodium falciparum fue más frecuente en los meses de Agosto con 42 infecciones, un 16.53% y Marzo con 39 casos, 15.35%. La infección mixta tuvo su mayor número de casos en el mes Septiembre con 5 casos con un 38.46% del total de infecciones mixtas.

Este resultado coindice con lo reflejado en el World Malaria Report 2005 (8), en cuanto a las especies de Plasmodium presentes en el sudeste asiático (vivax y falciparum).

La investigación desarrollada difiere con la antes mencionada en otros elementos, al destacarse como más frecuentes las infecciones por Plasmodium falciparum, al contrario de lo que ocurre en Gleno. Esto pudiera explicarse por la variabilidad genética (polimorfismo) que presentan los Plasmodium, mecanismo que se relaciona directamente con su transmisibilidad, esto marca una diferencia sustancial en el predominio de uno u otro Plasmodium (30,31). Sobre este particular, no se encontraron estudios que demuestren esta característica en Timor Leste. La investigación también destaca el bajo porcentaje de diagnóstico de infecciones mixtas, lo que no concuerda con lo que se esperaría encontrar en una zona de alto endemismo como ésta. Turrientes y López-Vélez (32), determinaron que precisamente el empleo de la gota gruesa como medio exclusivo, hace difícil el diagnóstico de las parasitemias mixtas, en relación proporcional con la experticia del personal que realiza la técnica, lo cual contrasta con la especial sensibilidad (92-98%) y especificidad (85-99%) de la prueba para determinar infecciones por un solo tipo de Plasmodium. Este último hecho podría explicar esta diferencia encontrada.

Con el Anexo 9, Tabla 5, se analizan las enfermedades asociadas a la Malaria donde encontramos que las infecciones respiratorias agudas fueron las que más afectaron a los niños con Malaria con 930 casos, a expensas sobre todo del grupo de menores de 1 año, estando presentes en un 86.92 % de todos los niños con Paludismo. Le siguen en números absolutos y porcentajes las enfermedades diarreicas agudas presentes en un 33.17% de todos los pacientes con predominio del grupo de 5 a 14 años con un 50.77%. La anemia como entidad nosológica independiente o como complicación de otras

enfermedades se presentó en 265 pacientes el 24.76% de los que se involucran en este estudio, sobre todo niños de 1 a 4 años, con un 26.24%.

Las infecciones respiratorias agudas coinciden con ser la primera causa de morbilidad en la población en general de Timor Leste, especialmente en niños, según lo que se reporta en el Resumen Anual de Estadísticas de la Brigada Médica Cubana en Timor Leste y los Boletines Epidemiológicos Mensuales. Por lo tanto la alta asociación no es casual, a la par de que se reporta también en estudios en Colombia (2005) y República Centroafricana (2004) resultados similares. (6,17)

La enfermedad diarreica aguda y su asociación con el parasitismo intestinal son causa frecuente de morbilidad en el país, por lo que no extraña esta asociación con la Malaria, dada la alta incidencia de esta última y su relación estacional con las infecciones respiratorias agudas. Resultados similares se reportan en reportes Técnicos de Vigilancia de la OPS. (18)

La anemia, causa frecuente de morbilidad en la población infantil de este país, sobre todo asociada a la desnutrición proteico calórica crónica y el parasitismo intestinal, resulta agrabada por la Malaria o producida por la propia destrucción de los hematíes por el parásito. (9)

Mención especial recibe la desnutrición proteico calórica que reportó 245 casos un 22.89 % del total de pacientes. Dos estudios diferentes realizados en Colombia por Blair Trujillo y col (33), sobre la asociación del estado nutricional y los niveles de inmunoglobulinas y citocinas en niños con Malaria, tuvieron como resultados que la desnutrición protéico calórica y la Malaria coexisten en una asociación sinérgica, determinándose bajos niveles de inmunidad y riesgo aumentado a padecer otras infecciones virales y bacterianas, lo cual influye decisivamente en la evolución clínica de la Malaria.

En el Anexo 10, Tabla 6, donde se presenta la evolución clínica por edades, se puede determinar solo que solo el 20.84% de los pacientes se complicaron, siendo la edad más propensa para la aparición de las mismas la comprendida entre 1 y 4 años, con 99 pacientes complicados, seguidos por los menores de 1 año con 95 pacientes y por último los que menos se complicaron fueron los de 5 a 14 años, con solo 29 casos. Esto coincide con lo expresado anteriormente sobre la susceptibilidad aumentada de estas edades para la aparición de las complicaciones y graves secuelas. Se ha determinado una amplificación de la respuesta inmune que produce disfunción orgánica y tisular con intervención fundamental de los eritrocitos parasitados, que se adhieren a las paredes endoteliales causando fenómenos de obstrucción microvascular con cambios en el flujo que producen anoxia hística. Esto determina junto a la inmadurez inmunológica de la infancia y la frecuente asociación de otras enfermedades infecciosas, desnutrición y anemia la aparición de las complicaciones. (18,34)

Si se hace el análisis anterior con el Anexo 11 Tabla 7, considerando al evolución clínica por Plasmodium, a simple vista se aprecia que la infección mixta tuvo el más alto porcentaje de complicaciones con 38.46%. Pero siguiendo los valores porcentuales contra el total de casos por Plasmodium, se aprecia el falciparum por si solo complicó el 27.95% de todas las infecciones que provocó, seguido por el vivax con un 12.83%.

Este resultado se explica por el menor número de casos con infecciones mixtas, de los cuales se complicaron un alto porcentaje influyendo en el resultado general. El dato de mayor significación es que el Plasmodium falciparum provocó el mayor número de complicaciones, pero el vivax reportó tuvo una especial incidencia en números totales y porcientos.

La fisiopatología de la malaria grave no está totalmente esclarecida, aunque se ha sido descrita fundamentalmente para el falciparum. Se han propuesto varios mecanismos para explicarla, en resumen todas coinciden en que la existencia de un aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, el desencadenamiento de mecanismos de amplificación de la respuesta inmunológica y la citoadherencia del parásito son las bases para el daño celular e hístico (5, 35,36).

La singularidad de este estudio está en el alto porcentaje de complicaciones por el vivax. En el World Malaria Report (8) y en estudios realizados en 10 países africanos, India y Filipinas (37,38,39), se evidencian el predominio de las complicaciones producidas por falciparum sobre el vivax en una relación porcentual de 90/10 respectivamente.

El alto número de complicaciones por vivax es considerado por el autor causa directa del predominio de infecciones por este Plasmodium.

Al analizar las complicaciones más frecuentes por grupos de edades en el Anexo 12, Tabla 8, se detalla, la deshidratación, presente en 74 pacientes complicados, lo que representa un 29.59 % del total, afectando sobre todo a niños entre 1 y 4 años de edad. Continúan en orden la insuficiencia respiratoria aguda con 51 casos, un 22.87 % y la hipoglicemia con 25 pacientes, 11.21 %, tanto una como otra complicaciones presentes con mayor porcentaje en el grupo de 5 a 14 años. Una complicación importante por su significado, aunque sólo estuvo presente en un 5.38 % del total de pacientes es la muerte, que afectó sobre todo a los menores de 1 año. La esplenomegalia palúdica fue la complicación menos frecuente con solo un caso diagnosticado.

En estudio realizados por Nacher M, Singhasivanon P, Vannaphan S, Treeprasertsuk y colaboradores (40) en Tailandia en el 2001, se determinaron como las complicaciones más frecuentes la malaria cerebral y la insuficiencia renal aguda como las complicaciones más importantes. En otros como los realizados en Mozambique por Q. Bassat Orellana, C. Guinovart Florensa, PL. Alonso Fernández (41), se describe a la Malaria cerebral, la anemia grave y la insuficiencia respiratoria aguda como las formas más frecuentes. Los resultados de esta tesis coinciden parcialmente en la insuficiencia respiratoria, pero no en la deshidratación y la hipoglicemia lo cual marca la diferencia, por otro lado tuvieron menor significación la Malaria cerebral y la insuficiencia renal.

Para identificar las complicaciones más frecuentes por tipo de Plasmodium, se hace necesario analizar el Anexo 13, Tabla 9. En las infecciones por vivax, las complicaciones más frecuentes fueron la deshidratación 15.53%, la insuficiencia respiratoria aguda 13.59% y la hipoglicemia con 5.82%. No se evidenciaron en los pacientes estudiados la ictericia, la insuficiencia renal aguda y las hemorragias. Se destaca la Malaria cerebral con 4 casos, que aunque solo se describe en la literatura como exclusivamente causada por el falciparum, estuvo presente en el 3.88% de las infecciones por vivax que se complicaron, esto pudiera interpretarse como una infección mixta pero los datos del laboratorio lo niegan. El hiperesplenismo, la anemia y la insuficiencia renal, sobre todo en formas crónicas complicadas son las principales complicaciones descritas por la literatura para este Plasmodium, lo cual no coincide con los resultados de este estudio. (6) Por otro lado en concordancia con los resultados de la investigación, en Guidelines for the Treatment of Malaria 2006 (22), se describe la Malaria producida por el Plasmodium vivax como capaz de causar severas complicaciones como paludismo cerebral, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y trastornos hidroelectrolíticos graves.

Para el Plasmodium falciparum, la deshidratación con un 78.87%, la insuficiencia respiratoria aguda 52.11%, la hipoglicemia con 23.94% y la malaria cerebral con 22.53%, fueron las causas más frecuentes de complicación.

Las menos frecuentes fueron la Insuficiencia renal aguda y las hemorragias, solo con un 2.81% respectivamente; la esplenomegalia que no se presentó para esta especie del parásito.

Q. Bassat Orellana, C. Guinovart Florensa, PL. Alonso Fernández (4), en su experiencia de trabajo en Maputo, Mozambique; determinaron como principales complicaciones del falciparum la malaria cerebral, la anemia grave, el síndrome de dificultad respiratoria

agudo y la hipoglicemia.

Dzeing-Ella A, Nze Obiang PC, Tchoua R, Planche T, Mboza B (35) , en un estudio realizado por la Universidad Nacional de Gabón, definieron en ese país africano las complicaciones más frecuentes por falciparum: la anemia, la insuficiencia respiratoria aguda y la malaria cerebral.

E. Bernaola y F. Marcotegui (6), refieren en su artículo de revisión, que la enfermedad en el sudeste asiático, presenta otras complicaciones como la acidosis metabólica, el shock y el colapso vascular, como formas frecuentes de complicación por este parásito. Por otro lado Rowena S. Tagle, M.Dand Arturo B. Cabanban (37), en Filipinas, determinaron el predominio de la hiperpirexia, la hiperparasitemia y la Malaria cerebral.

Los resultados de esta tesis tienen contradictoriamente más similitudes con los estudios descritos en el continente africano, que los que se revisaron del sudeste asiático.

En cuanto a las infecciones mixtas, la anemia severa 40%, la hipoglicemia 40% y la deshidratación con 40% fueron las complicaciones más importantes. En Filipinas (37), en un estudio de cohorte durante el año 2000 se encontró a la hiperpirexia y la hiperparasitemia como las más frecuentes. No se encontraron otros estudios comparativos, por lo que esta investigación se singulariza también por este resultado.

En general la aparición de una u otra complicación depende de los trastornos fisiopatológicos provocados por el parásito en órganos específicos (ver marco teórico) y de la respuesta individual de cada enfermo a la infección.

Para conocer el tratamiento farmacológico aplicado a cada especie de Plasmodium se tuvo en cuenta la evolución de la enfermedad, por lo que el Anexo 14, Tabla 10, muestra la información sobre el tratamiento de las formas no complicadas. El tratamiento del Plasmodium vivax se realizó con Cloroquina como monoterapia en 563 pacientes, lo que representa el 80.43% del total. Esto no cumple exactamente con lo normado en el protocolo de tratamiento timorense, pero fue la alternativa aplicada a la falta persistente de la Primaquina durante los 12 meses del estudio, la cual solo se pudo combinar con la Cloroquina en un 7.28% de los casos. Esta asociación se justifica por la acción gametocida y esquizonticida hemático de la Cloroquina y la acción de esquizonticida tisular de la Primaquina.

El tratamiento con Quinina (esquizonticida hemático) estuvo reservado para la segunda línea de tratamiento con un 13.02 %. Combinada con Doxiciclina (esquizonticida hemático), fue utilizada como tratamiento de tercera línea a pacientes mayores de 12 años, un 2% del total de los casos.

Según el World Malaria Report 2005 (8) y Guidelines for the Treatment of Malaria 2006 (22), se reporta resistencia del Plasmodium vivax a la Cloroquina en países como Indonesia, Timor Leste y Papua Nueva Guinea. También Villegas y colaboradores (42), relacionan países de América Latina como Bolivia, Colombia, Brasil, Venezuela y Surinam, donde se usan esquemas combinados de Cloroquina y Primaquina de 7 a 14 días como forma de reducir potencialmente la transmisión malárica, la resistencia emergente y la dispersión de cepas resistentes a drogas. Carmona-Fonseca, Álvarez y Blair (43), en un estudio para evaluar la eficacia del tratamiento combinado para el Plasmodium vivax con Cloroquina y Primaquina en 210 pacientes de 3 estados de Colombia, determinaron que la parasitemia se eliminó a las 24 horas en 11% de los pacientes, en un 66% a las 48 horas y en el 97% de los casos a las 72 horas.

Por todo lo anterior la OMS (22) recomienda la asociación de Cloroquina (3 días) y Primaquina (14 días), con alternativas de Artemether-Lumefantrine, para impedir la resistencia. Por otra parte como forma básica de tratamiento de los casos resistentes al tratamiento convencional, se define como fármaco básico a la Quinina en régimen de 7 días. En coincidencia con el protocolo nacional timorense y la política implementada en la clínica distrital al respecto, lo casos de esta investigación han sido tratados de acuerdo con los estándares internacionales, siendo evidente el problema de la asociación con la Primaquina por lo antes expuesto.

El Plasmodium falciparum a formas no complicadas fue tratado con Fansidar (esquizonticida hemático) en un 74.31% y Fansidar más Primaquina (gametocida y esquizonticida tisular) en tan solo un 7.65%, por la falta de este último medicamento mencionado anteriormente. Quedó el tratamiento con Quinina reducido a 18.03%, siendo reservado para una segunda línea.

Al comparar los resultados resulta necesario tener en cuenta estudios como Susceptibility of Plasmodium falciparum to antimalarial drugs. Report on global monitoring 1996-2004 (44), World Malaria Report 2005 (8), Guidelines for the Treatment of Malaria 2006 (22), todas publicaciones de la OMS, que documentan detalladamente la resistencia multidroga experimentada por este Plasmodium a la Amodiaquina, Cloroquina, Mefloquina, Quinina y la Sulfadoxina–pirimetamina (Fansidar); reportándose fallos en el tratamiento con estos fármacos entre un 20 y 40 % de los casos en países como Indonesia, India o Paquistán.

En Colombia, Perú, Bolivia y Venezuela según reporta Villegas en su estudio (42), las formas no complicadas de falciparum resistentes al Fansidar se tratan con cualquiera de estas asociaciones: Artesunate + Amodiaquina, Artesunate + Sulfadoxina-Pirimetamina Artesunate + Mefloquina y Artemeter + Lumefantrina.

Fernández García y colaboradores (19), en su artículo de revisión determinaron los tratamientos más efectivos para la infección no complicada por P. falciparum resistente al tratamiento convencional: las asociaciones de Sulfato de Quinina + Fansidar, Quinina + Clindamicina o Doxiciclina, Fansidar más Mefloquina ó Amodiaquina. Nuevos estudios han demostrado que la combinación  Atovacouna-Proguanil es una de las pocas excepciones que existen en el amplio espectro de tratamiento de la Malaria, que no han provocado aún resistencia. Esta combinación tiene una alta efectividad en el tratamiento de la Malaria, incluyendo los casos multi-droga resistentes a P. falciparum y constituye una indicación aprobada en más de 25 países. (8,22)

La investigación que se desarrolló en Gleno, no tuvo como objetivo determinar las resistencias al tratamiento convencional, además se tuvo por norma el cumplimiento del protocolo vigente en Timor Leste. Es por eso que surge para el caso del falciparum, la incongruencia en las comparaciones con otras investigaciones en el mundo, donde se han modificado los esquemas tratamiento y al contrario de lo que ocurre en Timor Leste, la resistencia a las drogas convencionales se encuentra bien documentada.

La Malaria complicada se trató como muestra el Anexo 15, Tabla 11. Se utilizó esencialmente la Quinina como monoterapia para el vivax en el 99.03% de los casos y para el falciparum en un 97.18%, indicándose a su vez para las infecciones mixtas en un 100% de los casos. Solo se utilizó el artemeter (esquizonticida hemático) en un paciente con vivax (0.97%) y dos con falciparum (2.82%).

Esta tesis coincide con las normas de la OMS en el tratamiento de la Malaria complicada, donde la indicación se basa en la Quinina, el Artesunato y el Artemeter, entre otros fármacos de nueva generación. (8, 22, 44,45)

Por último en el anexo 16, Tabla 12, se determinaron las tasas de letalidad y mortalidad por grupos de edades, siendo las tasas de letalidad mucho más altas en los pacientes menores de 1 año y en el grupo de 5 a 14 años, con 0.8 por cada 100 niños enfermos de esas edades. La tasa de mortalidad específica por Malaria fue mucho más alta en los menores de un año con 7.7 por cada mil niños y la más baja la de los niños entre 1 y 4 años de edad con 0.3 por cada mil niños. Se describe el aumentado riesgo de los niños menores de un año a la muerte por la enfermedad, lo cual se relaciona directamente con su alta susceptibilidad a las complicaciones sobre todo cerebrales y metabólicas, lo que unido al frecuente fallo multiorgánico evidenciado en esta edad aún con bajas parasitemias, ocasiona el desenlace fatal de la enfermedad, sobre todo en países con multirresitencia del Plasmodium al tratamiento y que presentan además deterioro y falta de recursos en su sistema de sanidad pública. (8, 46, 47,48, 49,50)

En el África subsahariana se registra que la enfermedad causa más del 18% de las defunciones en niños menores de 5 años. Se reportan tasas de mortalidad específica por Malaria alrededor de 40 por cada mil niños, en Uganda, Zaire y Tanzania, específicamente en niños menores de un año. (25.26) En Indonesia, Myanmar y Filipinas se reportan tasas entre un 27 y 33 por cada mil, en menores de 5 años. (8,48)

Al comparar esta tesis con estos elementos cabe considerar que las tasas obtenidas, son significativamente menores a las reportadas en otros países. No obstante el autor de este estudio considera que el valor todavía se presenta elevado y que el subregistro poblacional puede influir en determinar un valor superior al real. Por otra parte la mayor significación de este resultado está en que la Malaria representa el 75% de las causas de muerte en la población de 0 a 14 años en el distrito Ermera, según lo reportado por el sistema estadístico de la brigada entre febrero de 2006 y enero de 2007.

Conclusiones

• La mayor morbilidad estuvo en el grupo de 1 a 4 años, con predominio del sexo femenino y una alta incidencia en el grupo de menores de un año. Los sucos de Riheu, Estado y Ramerhei se destacaron por la mayor incidencia de la enfermedad y los meses del año con mayor número de casos diagnosticados fueron Marzo y Febrero, predominando las infecciones por Plasmodium vivax.

• Las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarreicas agudas y la anemia fueron las enfermedades más asociadas. Predominaron los casos no complicados sobre las complicaciones, siendo particularmente afectados por estas el grupo entre 1 y 4 años de edad, teniendo al Plasmodium falciparum como el principal responsable de las mismas. Las complicaciones más frecuentes fueron la deshidratación, la insuficiencia respiratoria y la hipoglicemia.

• En el tratamiento de la Malaria no complicada se indicó la monoterapia con Cloroquina para el Plasmodium vivax y el Fansidar para el Plasmodium falciparum, determinando una significativa diferencia a lo normado en el protocolo de tratamiento, causada por la falta de Primaquina. Para la Malaria complicada se prescribió el tratamiento con Quinina en concordancia con lo que se estipula en el protocolo.

• La tasa de letalidad en los menores de un año fue similar al grupo de 1 a 4 años. La tasa de mortalidad específica por Malaria fue considerablemente más elevada en el grupo de menores de un año en comparación con el resto.

Recomendaciones

• Conciliar con las autoridades de salud la realización de estudios similares a este en cada subdistrito de Ermera, para establecer comparaciones analíticas que permitan evaluar la eficacia de los programas de lucha contra la enfermedad implementados en el territorio y reforzar las acciones preventivas dirigidas a la comunidad.

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Anexos

Anexo 1. Modelo para la recolección de datos.

Anexo 2

Tabla 1. Distribución de los casos de Malaria por edad y sexo. Gleno. Ermera. Timor Leste. Febrero 2006-Enero 2007.

Fuente: Modelo para la recogida de datos.

* Las tasas de incidencias específicas se calcularon teniendo en cuenta la población por cada grupo de edades y se encuentra expresada por cada

mil habitantes.

Anexo 3

Tabla 2. Morbilidad por Malaria en los sucos de Gleno. Gleno. Ermera. Timor Leste. Febrero 2006-Enero 2007.

Fuente: Modelo para la recogida de datos.

Anexo 4

Fuente: Tabla 2.

Gráfico 1. Tasas de incidencia de la Malaria por sucos. Gleno. Ermera. Timor Leste. Febrero 2006-Enero 2007.

Anexo 5

Tabla 3. Diagnósticos de Malaria por grupos de edades. Gleno. Ermera. Timor Leste. Febrero 2006-Enero 2007.

Fuente: Modelo para la recogida de datos.

Anexo 6

Fuente: Tabla 3.

Gráfico 2. Diagnósticos de Malaria según meses del año. Gleno. Ermera. Timor Leste. Febrero 2006-Enero 2007.

Anexo 7

Tabla 4. Infección según tipos de plasmodium por meses. Gleno. Ermera. Timor Leste. Febrero 2006-Enero 2007.

Fuente: Modelo para la recogida de datos.

Anexo 8

Fuente: Tabla 4.

Gráfico 3. Infección según tipos de plasmodium por meses. Gleno. Ermera. Timor Leste. Febrero 2006-Enero 2007.

Anexo 9

Tabla 5. Enfermedades asociadas a la malaria. Gleno. Ermera. Timor Leste. Febrero 2006-Enero 2007.

Fuente: Modelo para la recogida de datos.

Anexo 10

Tabla 6. Evolución clínica por edades. Gleno. Ermera. Timor Leste. Febrero 2006-Enero 2007.

Fuente: Modelo para la recogida de datos.

Anexo 11

Tabla 7. Evolución clínica por tipo de Plasmodium. Gleno. Ermera. Timor Leste. Febrero 2006-Enero 2007.

Fuente: Modelo para la recogida de datos.

Anexo 12

Tabla 8. Complicaciones por grupos de edades. Gleno. Ermera. Timor Leste. Febrero 2006-Enero 2007.

Fuente: Modelo para la recogida de datos.

Anexo 13

Tabla 9. Complicaciones según tipo de infección por Plasmodium. Gleno. Ermera. Timor Leste. Febrero 2006-Enero 2007.

Fuente: Modelo para la recogida de datos.

Anexo 14

Tabla 10. Tratamiento Farmacológico de la Malaria no Complicada según tipo de Plasmodium. Gleno. Ermera.

Timor Leste. Febrero 2006-Enero 2007.

Fuente: Modelo para la recogida de datos.

Anexo 15

Tabla 11. Tratamiento Farmacológico de la Malaria Complicada según tipo de Plasmodium. Gleno. Ermera.

Timor Leste. Febrero 2006-Enero 2007.

Fuente: Modelo para la recogida de datos.

Anexo 16

Tabla 12.Tasas de letalidad y mortalidad por malaria distribuidas por grupos de edades. Gleno. Ermera.

Timor Leste. Febrero 2006-Enero 2007.

Fuente: Modelo para la recogida de datos.

Anexo 17

Fuente: http://www.anlis.gov.ar/consulta/infecciosas/malaria/malaria.htm

Figura 1. Zonas endémicas o de alto riesgo para el Paludismo. ( se señaliza la zona del sudeste asiático).

Anexo 18

Fotografia 1. Mosquito Anopheles gambiae.

Anexo 19

Fuente: CDC Estados Unidos.

Esquema 1. Escala del coma de Blantyre.

Anexo 20

Esquema 2 .Tratamiento de las formas no complicadas de Malaria.

Fuente: Protocolo de manejo de la Malaria de Timor Leste (Traducido del inglés original).

Anexo 22

Esquema 3. Tratamiento con Quinina intramuscular.

Fuente: Protocolo de manejo de la Malaria de Timor Leste (Traducido del inglés original).

Anexo 22

Quinina en infusión de dextrosa al 5 %, calculándola a 20mg/ Kg (máximo 1200 mg), a durar 4 horas, con monitoreo cuidadoso de la infusión.

A las 8 horas se reduce la dosis a 10 mg/Kg (máximo 600 mg por dosis) a durar 4 horas, repetir cada 8 horas.

Después de 48 horas el tratamiento cambia a una dosis de 5 mg/Kg a durar 4 horas, repetida cada 8 horas.

Fuente: Protocolo de manejo de la Malaria de Timor Leste (Traducido del inglés original).

Esquema 4. Tratamiento con Quinina endovenosa.

Anexo 23

Fuente: Royal Perth Hospital, Australia.

http://www.rph.wa.gov.au/malaria/spanish/diagnostico.html

Fotografía 1. Extendido de la Gota Gruesa.

Anexo 24

Fuente: Royal Perth Hospital, Australia.

http://www.rph.wa.gov.au/malaria/spanish/diagnostico.html

Figura 2. Plasmodium falciparum.

Puntos a considerar en el diagnóstico

• Las células rojas no se agrandan.

• Los anillos lucen finos y delicados.

• Puede haber varios en una célula.

• Algunos anillos pueden tener dos puntos de cromatina.

• Presencia de formas marginales.

• Es infrecuente ver formas en desarrollo en frotis de sangre periférica.

• Los gametocitos tienen un aspecto de salchicha característico.  Sin embargo, generalmente no aparecen en la sangre antes de las primeras cuatro semanas de la infección.

• Los puntos de Maurer pueden estar presentes.

Royal Perth Hospital

Anexo 25

Fuente: Royal Perth Hospital, Australia.

http://www.rph.wa.gov.au/malaria/spanish/diagnostico.html

Figura 3. Plasmodium vivax.

Puntos a considerar en el diagnóstico

• Las células rojas que contienen parásitos usualmente se agrandan.

• Los puntos de Schuffner están con frecuencia presentes en las células rojas tal como se muestra arriba.

• Las formas de anillo maduras tienden a ser grandes y gruesas.

• Las formas en desarrollo están presentes con frecuencia.

Anexo 26

Figura 4. Ciclo biológico del parásito. Tomado del CDC de Atlanta.

AGRADECIMIENTOS

A las autoridades de Salud del Distrito de Ermera y trabajadores timorenses de la Clínica Distrital Nossa Senhora de Fátima de Gleno, por su importante colaboración en esta investigación.

A mis compañeros colaboradores cubanos de la salud en el subdistrito de Gleno, Distrito de Ermera.

A mi tutora por su imprescindible e inestimable colaboración para la culminación de esta tesis.

DEDICATORIA

A la Revolución Cubana y a nuestro Comandante en Jefe, por ser el principal impulsor del ejemplo más grande de solidaridad internacionalista que haya conocido jamás la humanidad.

A mis padres que me han guiado en mi desarrollo personal y profesional.

A Lisette por ser mi compañera inseparable.

Autor:

Dr. Abdel Elicio Peña Quijada.

TUTOR: DRA. MIREYLYS BATISTA VEGA.

ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN MEDICINA GENERAL INTEGRAL.

TRABAJO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN MEDICINA GENERAL INTEGRAL.

UNIVERSIDAD NACIONAL TIMOR LESTE

FACULTAD DE MEDICINA TIMOR LOROSA´E

CLÍNICA NOSSA SENHORA DE FÁTIMA GLENO

2007