Comportamiento del Asma Bronquial en la sala de pediatría del Hospital Juan Paz Camejo 2008-2009 (página 2)

c) El reflujo gastroesofágico

d) El embarazo, los períodos menstruales y la menopausia empeoran el asma en algunas mujeres

c) La inhalación activa o pasiva del humo del tabaco.

Clasificación.

Esta es una enfermedad heterogénea, por lo que es útil clasificarla con un enfoque clínico-espiratorio, epidemiológico y social.

Según su origen: Las causas que provocan el asma bronquial y motivan la respuesta de los mecanismos principalmente inmunológicos se clasifican en:

• Asma extrínseca o atópica: Con frecuencia se asocia a una historia personal o familiar de enfermedades atópica. Es frecuente en la infancia y la juventud. Existe incremento de los niveles séricos de IgE o de la IgG1 e IgG4, y reacción positiva a las pruebas del antígeno específico. Iniciada en la infancia con antecedentes familiares positivos para alergias y se asocia con una hipersensibilidad tipo 1 y otras manifestaciones alérgicas (IgE), inducidas por agentes alérgenos como el polen, lana, polvo o contaminación atmosférica, materias irritantes, variaciones meteorológicas, aspergilosis y otros. En aproximadamente 50% de los niños con asma y un porcentaje menor de adultos, la exposición a alérgenos es responsable parcial o sustancialmente de la inflamación asmática por medio de reacciones de hipersensibilidad. Las crisis son súbitas, autolimitadas y breves en duración. Cursan con buen pronóstico, responden a la inmunoterapia y a esteroides a largo plazo por vía inhalada con absorción sistémica minúscula, de modo que los efectos sobre el resto del cuerpo son virtualmente inexistentes.

• Asma intrínseca o idiosincrásica: La padecen aquellos pacientes asmáticos que presentan historia atópica negativa y no reaccionan a las pruebas cutáneas o de broncoaspiración con alérgenos específicos. Presentan concentraciones séricas normales de IgE y por tanto no pueden clasificarse según los mecanismos inmunológicos definidos. Sí podemos decir que está menos relacionada con la herencia y se presenta con menos frecuencias después de una infección vírica de las vías superiores; o sea que tiende a tener causas no alérgicas o mixtas. Por lo general comienza en mayores de 35 años y sin antecedentes personales ni familiares. Se inicia por estímulos no inmunológicos, sin elevar IgE, representados por microbios, hongos, tos, trastornos psíquicos y estrés.

• Mixtas: Combinación con frecuencia de naturaleza bacteriana de factores intrínsecos y extrínsecos.

Según su grado.

Grado 1 o leve: Menos de 6 ataques al año; por lo general las crisis no son graves, con menos de 12 h de duración, disnea a los grandes esfuerzos sin otros síntomas de insuficiencia respiratoria, con síntomas ligeros en períodos intercrisis.

Grado 2 o moderada: Menos de 6-9 ataques al año con crisis ligeras o moderadas a veces se prolonga por más de 12 h, disnea a grandes esfuerzos, sin otros síntomas de insuficiencia respiratoria, con síntomas ligeros en períodos intercrisis.

Grado 3 o severo: De 10 ataques al año; asma crónica o un status asmático. En el último año; crisis moderadas y severas, casi siempre con más de 12 h de duración y a veces por varios días, disnea a medianos y grandes esfuerzos con otros síntomas de insuficiencia respiratoria, con síntomas con períodos intercrisis. Los pacientes son asteroideos dependientes y pueden presentar otros procesos asociados, por ejemplo: enfisema y bronquitis.

Otras clasificaciones:

**Estacional

**No estacional

**Crónica

**Intermitente

Evolución.

Aunque el Asma no es catalogada como una enfermedad curable con una atención adecuada la mayoría de los pacientes pueden llevar una vida activa y satisfactoria.

La enfermedad que comienza en la infancia al llegar a la adolescencia puede modificarse, así, alrededor del 50% quedará libre de síntomas o mejorará notablemente. De los restantes, la mayoría mantendrá iguales características clínicas; mientras un porcentaje pequeño, pero no despreciable, empeorará. Es importante señalar, que una enfermedad aun poco severa, sin tratamiento, puede agravarse en los adultos. La repetición de crisis durante años deja huellas anatómicas y funcionales en el sistema respiratorio del asmático. Se puede desarrollar un estatus asmático, un enfisema pulmonar, en cuyo caso las crisis serán menos intensas pero más prolongadas y el enfermo nunca queda libre de síntomas entre ellas (asma crónica). Los cambios endocrinos influyen en la evolución del asma, a veces desaparecen los síntomas con la pubertad, el embarazo y la menopausia.

Complicaciones.

1-atelectasia recidivante 6-deformidad torácica

2-neumotórax 7-síndrome del lóbulo medio

3-sinusitis 8-síndrome del lóbulo anterior

4-bronquiectasia 9-insuficiencia respiratoria crónica

5-enfisema 10-status asmático

Otras como:

Infecciones pulmonares intercurrentes, insuficiencia suprarrenal al suprimir bruscamente los esteroides, y otras circunstancias más raras como pancreatitis, neumomediastino, estado asmático, enfisema subcutáneo, atelectasia lobar, atelectasia masiva, ulcus, agitación, temblor, taquicardias, paro cardiaco, gastritis hemorrágica, infecciones graves, diarrea y alteraciones circulatorias13.

Diagnóstico positivo.

Antes de tratar al paciente asmático es necesario tener en cuenta los siguientes requisitos:

–Establecer el diagnóstico

–Identificar los posibles factores causales y desencadenantes

–determinar el grado de gravedad del asma

Diagnóstico clínico.

En este sentido lo principal es recordar la existencia no solo de de manifestaciones paroxísticas clásicas, en el sentido ya estudiado, sino de otras atípicas, como la bronquitis disneizante, la tos asmática etc. Y que en los períodos de intervalo latencia existen manifestaciones diversas, tanto respiratorias como extrarespiratorias, en este diagnóstico clínico se tendrán en cuenta las alteraciones respiratorias radiológicas propias de fase aguda y de los intervalos.

Diagnóstico diferencial.

En cuanto a los procesos de insuficiencia respiratoria aguda, el carácter excepcional de las crisis asmáticas motivara raramente la confusión con otras infecciones, ya que todas tienen en general una clínica bien distinta, como la laringitis aguda estenosante, la granulia tuberculosa, el neumotórax espontáneo, pleuritis con grandes derrame o pioneumotórax. En otras ocasiones el parecido clínico con el asma bronquial es mayor como ocurre con la bronqueolitis capilar, la laringotraqueobronquitis aguda maligna, o la bronconeumonía de la primera infancia. Pero tanto en un caso como en otro, la ansiedad, incomprensión o falta de cultura de los familiares, a veces ocasiona una falta clínica de antecedentes correctos, lo que unido a una exploración clínica apresurada puede justificar este error. Se recordará que en algunas crisis asmáticas del lactante o el niño pequeños la gran obstrucción bronquiolar generalizada puede motivar solamente, un gran enfisema y auscultación muy escasa. El tórax sibilante es un síndrome clínico frecuente sobre todo en la primera infancia cuya expresión fundamental es precisamente la bronquitis disneizante. Aquí se plantea en primer lugar determinar si una bronquitis espástica es asmática o no. Estas situaciones se resolverán por las investigaciones realizadas por el diagnóstico etiopatogénico, ante todo por el carácter recidivante y por la demostración de fondo alérgico como causa frecuente, hay que citar el enfisema obstructivo generalizado del lactante por infecciones respiratoria, aspiración del liquido amniótico, inhalación de polvos o alimentos y la congestión pulmonar por la cardiopatía congénita. Como causa raras hay que citar los linfomas malignos, timomas, bocio torácico, tumores mediastínicos, enfisema lobar congénito o adquirido, vasos aberrantes entre otras. En casi todos estos casos la simple exploración radiológica es tan suficiente para el diagnóstico, diferenciar aparte las pruebas oportunas según cada etiología.

Diagnóstico etiopatogénico.

Tiene gran importancia para confirmar la naturaleza alérgica y el conocimiento exacto sobre la causa y su repercusión sobre el aparato respiratorio y el organismo en general. En este diagnóstico se deben cumplir una serie de objetivos como para señalar la naturaleza alérgica de la enfermedad, el alérgeno desencadenante, los aspectos bioquímicos e inmunológicos y las repercusiones funcionales. El fondo alérgico queda muchas veces aclarado por la anamnesis personal o familiar con antecedentes de afecciones familiares y otras alérgicas en el examen clínico, que puede aportar datos de interés como el aspecto de la mucosa nasal, facie especial de algunos niños alérgico, (ojeras o palidez) lengua geográficas. También apoyan la existencia de predisposición alérgica: eosinofília sanguínea, hallazgo de eosinófilos (moco, esputo) test de inhalación con histamina o acetil colina, radiología de los senos maxilares y la cifra elevada de IgE sérica.

La investigación del alérgeno se inicia con pruebas ´´ in vivo ´´: la mas clásica es la prueba cutánea por puntura (´´prick ´´) o inyección (intradermorreacción) en el propio enfermo de estratos de alérgenos repractican pruebas de inhalación con los neumoalergénos (pruebas de provocación bronquial) que se hacen llegar directamente al aparato respiratorio y se controlan las respuestas patológicas mediante espirometría. En las pruebas mucosas en algunos alérgenos se colocan en contacto con la conjuntiva ocular (prueba oftálmica ) o con la mucosa nasal (prueba nasal ) en la que el alérgeno motiva edema de la mucosa con disminución del flujo aéreo que se puede cuantificar por rinomanometría, así como rinorrea, prurito y estornudos y también variaciones de la eocinofília y en el contenido de IgE del moco. Si se sospechan trofoalérgenos deben realizarse dietas de eliminación y provocación posterior con los alimentos sospechosos. Las pruebas ´´ in vivo ´´ quizás dejen de practicarse cuando ´´ in Vitro ´´ lleguen a desarrollarse y simplificarse plenamente, con lo que se evitará exponer al enfermo al riesgo, no muy frecuente de reacciones peligrosas y se eliminarán los errores por falsas reacciones o falsas negatividades, dependientes de causas diversas (tratamientos previos con antihistamínicos, condiciones cutáneas especiales-eccema, técnica incorrecta de la inyección).

Las pruebas de laboratorio genuinamente inmunológicas permiten demostrar los anticuerpos (reaginina) específicos, siendo la más conocida el radioalergo-sorben-test (RAST), y sus variaciones por método enzimático, otros métodos por fluorometría o por quimioluminiscencia. Los test biológicos tienen por finalidad estudiar la liberación en la reacción alérgica de los ´´mediadores´´ que la motivan, en especial la histamina. Una prueba de interés actual es la degranulación de basófilos o perdida de las granulaciones en los basófilos, cuando se ponen en contacto con la sustancia específica que reacciona con la reagina y libera la histamina, acumuladas en las mencionadas granulaciones. Existen también técnicas para dosificar la histamina liberada in vitro por los basófilos del paciente al agregar el antígeno (test de liberación de histamina (TLH)).

La exploración funcional por espirometría, a partir de los 5 años de vida, permite estudiar la capacidad vital y lo que tiene más interés, el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS o FEV 1), que relacionado con la anterior consigue obtener el llamado índice Tiffeneau. Se puede recurrir también a las formas farmacológicas de hipersensibilidad aumentada, comprobando las modificaciones del VEMS, después de inhalar histamina o mejor metacolina. Un diagnóstico evolutivo interesa finalmente antes de establecer el tratamiento. En este sentido la conducta será diferente si se trata de un asmático ocasional, de un niño asmático habitual, en fase de déficit funcional con los diferentes grados de gravedad que puede establecer la clínica de un asmático en fase de déficit funcional, o con alguna complicación respiratoria o extrarespiratoria.

Exámenes complementarios

• 1- Medición del flujo pico: esto se consigue comparando la cuantía del flujo espiratorio con un nivel medio esperado para una población de similar edad, altura y sexo. El hallazgo más característico en el asma es la variación de la limitación al flujo aéreo de un día a otro y bajo diferentes circunstancias, antes de medición durante los períodos sintomáticos y después de ellos y cada mañana antes del tratamiento y repetir por varios días.

• 2- La espirometría

• 3- Rx de tórax

• 4- Broncoprovocación

• 5- Alergia cutánea

• 6- Cuantificación de IgE

• 7- Recuento de leucocitos y eosinófilos en el suero esputo y secreción nasal

• 8- Citología del lavado bronquial.

• 9- Pruebas funcionales respiratorias (PFR).

• 10- Test de provocación bronquial con metacolina histamina o ejercicios.

• 11- Pruebas de sensibilidad cutánea.

• 12-  Evaluación nasal y de los senos perinasales (Rx perinasales).

• 13- Determinación de la presencia del reflujo gastroesofágico

Tratamientos

Control y prevención del asma bronquial

Para el control y la prevención del asma bronquial en Cuba, se dispone de los siguientes recursos:

1. Sistema de atención primaria, con un 100% de cobertura nacional, tanto en zonas rurales como urbanas. 2. Sistema de atención secundaria, con servicios especializados de alergia, neumología, pediatría y medicina interna. 3. Programa Nacional de Atención al Paciente Asmático. 4. Viceministerio para la Asistencia Médica del Ministerio de Salud Pública. 5. Sección de Estudios Ambientales del Paciente Asmático del Instituto de Higiene, Epidemiología y Microbiología.

Para alcanzar una disminución de la morbilidad, invalidez y mortalidad por asma bronquial, el Programa Nacional de Prevención y Tratamiento del Asma Bronquial tiene entre sus objetivos fundamentales:

1. Prevenir el desarrollo del asma en la primera infancia, a partir de: a) Medidas de control, para el enfermo en riesgo clínico. b) Alimentación materna al recién nacido en los primeros seis meses de vida. c) Evitar incorporar elementos alérgicos en el primer año de vida. d) Control ambiental del recién nacido (humo de tabaco, irritantes primarios, etc.). e) Evitar infecciones respiratorias virales (vacunación anti-Haemophilus influenzae)

2. Realizar tratamientos medicamentosos preventivos, mediante: a) Dispensarización del paciente asmático en la atención primaria. b) Estudio y tratamiento en consultas especializadas. c) Análisis y prevención de las causas de las crisis de asma. d) Disponibilidad de medicamentos preventivos de las crisis (inmunoterapia, esteroides inhalados, cromoglicato sódico y ketotifeno entre otras.

Tipos de tratamientos:

A pesar de todo, aún no se ha explorado debidamente la eficacia del empleo de cuestionarios con fines de detección con independencia de otras pruebas médicas, estos proporcionan información importante y útil de modo rápido y económico. Aunque es preciso tener presente que el nivel de instrucción del grupo destinatario, la no improvisación en el momento de elaborar las preguntas y la actualización del lenguaje utilizado, así como la extensión de los mismos, pueden influir en el modo de responder los sujetos. En general, los métodos actualmente disponibles para la evaluación de los síntomas respiratorios para detectar las patologías neumológicas, no están desarrollados en nuestro país; los que existen fuera de nuestras fronteras exhiben validez y fiabilidad muy variadas, en todo caso, no comprobada en nuestro ámbito.

Tratamiento no farmacológico (preventivo):

a) Educación a pacientes, familiares y maestros en relación con esta enfermedad y su control.

b) Control ambiental.

c) Manejo de los aspectos psicosociales.

d) Entrenamiento físico

Tratamiento farmacológico:

El tratamiento farmacológico se aplica de forma escalonada de acuerdo con el grado de severidad de la enfermedad. Se basa en combinar el uso de fármacos para aliviar los síntomas (broncodilatadores) y para prevenir las exacerbaciones (antinflamatorios).

Tratamiento de fase aguda:

Consigue hacer desaparecer lo más rápido posible el estado de insuficiencia respiratoria aguda con enfisema por obstrucción bronquiolar generalizada administrando los fármacos que producen broncodilatación, disminución del edema de la mucosa y de la hipersecreción, así como de la ingurgitación sanguínea del círculo menor. Es preciso distinguir los casos, ante todo según la gravedad y momento evolutivo.

De forma muy esquemática se deben diferenciar varias situaciones según se trate de crisis leves, intensas o graves de acuerdo con parámetros ya conocidos. Los medicamentos usados son los broncodilatadores: beta–miméticos y la teofilina (que ya no se recomienda de forma habitual).

Los medicamentos estimulantes de los receptores beta-adrenérgicos, se usan cada vez más, estos medicamentos han sustituido a la hormona natural, la adrenalina, cuya acción sobre los 3 tipos de receptores reporta importantes inconvenientes. Los beta-miméticos más útiles son la terbutalina, el fenoterol, el salbutamol y el procaterol. Los glucocorticoides tipo prednisona deben utilizarse siempre con prudencia por sus conocidos inconvenientes. La acción de estas hormonas no se manifiesta inmediatamente, sino que tarda de 20 a 40 mn, incluso por administración endovenosa.

Esquemas terapéuticos:

Las medidas terapéuticas se emplearán de acuerdo con la intensidad y duración de la crisis, para cuya valoración se han empleado diversos parámetros. Algunos consideran aconsejable tratar incluso la crisis de mediana intensidad en hospital (mini-hospital, hospital de día) para controlar la evolución, aplicar la medicación por vía endovenosa, corregir el equilibrio ácido – básico, compensar la deshidratación y favorecer la fluidificación de la secreciones bronquiales. El estatus es de terapéutica obligadamente hospitalaria. La administración de corticoides se reserva para la crisis de mediana intensidad con evolución no favorable después de 6 horas de tratamiento con broncodilatadores, así como las crisis graves o status. Si se tiene en cuenta que el status es más probable en aquellos niños que usan frecuentemente corticoides en las crisis, o como terapéutica básica.

Cuidados en la fase de regresión:

Pasados los 2 ó 3 primeros días y cuando ha cedido el espasmo bronquiolar y el niño suele quedar con una bronquitis más exudativa es importante suprimir o disminuir los broncodilatadores e incluir los expectorantes, fármacos contraindicados en el comienzo de la crisis13.

Tratamiento en los intervalos:

Debe considerarse como fundamental o preventivo. Estará basado en los conceptos etiopatogénico y dentro de las múltiples posibilidades comprenderá los recursos que se consideren más necesarios para cada caso. Para conseguir resultados útiles deberá abarcar de algún modo los puntos fundamentales de la etiopatogénia, tanto los endógenos como los predisponentes, los ambientales o favorecedores y los exógenos y desencadenante, de manera que es erróneo basar la curación en uno solo de estos puntos, por ejemplo: con un simple cambio de la alimentación, del clima, o de inmunoterapia. Las medidas de control ambiental (eliminación de medios polvorientos, irritantes químicos y físicos, animales domésticos, alimentos alegénicos y otros.) son las principales, pero la educación al individuo con predisposición a la enfermedad y el reconocimiento de importancia que tiene demorar el comienzo de ésta, es vital para lograr la activa participación de él y sus familiares en el tratamiento, que es fundamental. Hay que recordar que mientras más tarde aparezca la enfermedad menos tiempo tiene de dañar el árbol respiratorio13.

Medidas para modificar los factores predisponentes:

Las medidas para modificar los factores predisponentes han demostrado alguna utilidad en la práctica; se pretende acostumbrar al niño asmático a mejorar los cambios bruscos de temperatura y demás factores meteorológicos. Para ello es necesario el excesivo abrigo en los vestidos, suprimiendo los de lana, seda y nylon, en especial su contacto con la piel y la cara. Hará vida al aire libre, se acostumbrará a recibir la mayor cantidad posible de irradiación solar, que será progresiva para evitar agravaciones. La fisioterapia, además de las medidas anteriores, comprende ante todo la rehabilitación funcional respiratoria, enseñando a la madre y al niño los ejercicios respiratorios más adecuados para combatir o prevenir el enfisema y deformidades torácicas y emplear correctamente la musculatura respiratoria. También comprende el aprendizaje de la posición más idónea en cada caso para la crisis de agudización y para el drenaje del árbol bronquial en las fases de regresión en los casos crónicos. La psicoterapia tiene fundamentos ya conocidos, recordando que en muchos casos puede hacerlo el mismo pediatra o médico general. La dieta aparte de las obligadas prohibiciones en niños asmáticos de origen alimentario debe incluir algunas precauciones, procurando que sea al mismo tiempo antiexudativa e hipoalergénica. La medicación también es muy importante.

Medidas para modificar los factores ambientales:

La principal en la climatoterapia, ejemplo: cambio de vivienda, cambio de ambiente, cambio de habitación y otros que por naturaleza se orientan favorables.

Tratamiento profiláctico de la crisis:

Sin lugar a dudas la intercrisis es el momento evolutivo más importante del asma ya instalada, pues es entonces que tenemos la posibilidad de prevenir la presentación de la crisis, evitar la progresión de la inflamación y la aparición de complicaciones. Los objetivos del Tratamiento son:

• Prevenir la aparición de las manifestaciones de la enfermedad (tos, disnea, durante la noche, temprano en la mañana o luego del ejercicio).

• Conservar dentro o cerca de lo normal la función pulmonar.

• Mantener un nivel normal de actividades (incluyendo ejercicios y otras tareas físicas).

• Prevenir las exacerbaciones de la enfermedad y reducir la necesidad de hospitalización o visitas a los cuerpos de guardia.

• Lograr todo esto con un tratamiento farmacológico apropiado sin efectos adversos o con los menos posibles.

• Alcanzar en los pacientes y familiares satisfacción por el control de la enfermedad y los cuidados que se le dispensan.

Las medidas principales del tratamiento durante este período, se exponen a continuación:

• Abolición de alérgenos irritantes responsables. Esta medida está dirigida a evitar el contacto del asmático con el agente provocador (ya identificado) y a lograr su desensibilización. No siempre es fácil lograr apartarlo del medio en que se encuentra su alérgeno, pues muchas veces no puede hacerse un cambio de localidad, de clima, de vivienda. Se tratará de que en su casa en general y en su habitación en particular, exista la menor cantidad posible de humedad. Los animales domésticos deben ser eliminados, los enseres para dormir (colchones, almohadas, sábanas, peluches) pueden ser la fuente del alérgeno, de ahí que estén fabricados de un material apropiado o de lo contrario, evitar su diseminación con el empleo de material aislante (nylon, y similares,) la alimentación también es fuente de alérgenos. La identificación del alimento provocador obliga a la abstención absoluta de su ingestión.

• Hiposensibilización mediante vacunas. Consiste en la ingestión repetida de alérgenos en solución, al principio muy diluida pero luego progresivamente concentrada. Se considera que este método, efectivo solo en el 30 ó 35% de los casos, induce la formación de anticuerpos bloqueadores no reagínicos (IgG ), que interfieren en la reacción antígeno–anticuerpo reagínica IgE. Después de alcanzada la dosis de mantenimiento debe continuarse con ellas durante años. Es necesario tener presente que las oportunidades de éxitos son mayores cuanto más temprano se comience en la evolución de la enfermedad asmática pues hay menos posibilidades de polisensibilización Los preparados para vacuna no deben administrarse si hay síntomas respiratorios o infección.

• Tratamiento farmacológico. Se hará según un método de intensificación terapéutica escalonada atendiendo a la severidad de la enfermedad.

• Otras medidas son: la ingestión de abundante líquido de 3-4 litros diarios. El asmático debe ser estimulado a la realización de ejercicios físicos dentro de ciertos límites, que no lo agoten, ni le provoquen disnea. Esta recomendación requiere carácter de obligatoriedad cuando el asma ha envejecido. La rehabilitación respiratoria en un centro de fisioterapia es de inmensa ayuda al enfermo e incluso al médico, tanto en el orden físico como en el psicológico por lo que los médicos y psicólogos deben de apoyar y tratar esta

• enfermedad desde este punto de vista, además, en el niño al igual que el adulto, el tratamiento crónico presupone en primer lugar, un diagnóstico concreto. A continuación, a partir de la historia clínica y del estudio de la función pulmonar, se ha de clasificar su gravedad para finalizar su dianóstico y de acuerdo con esta premisa se establece el tratamiento adecuado. Sin embargo cuando se trata de niños menores de 6 años, el análisis puede resultar difícil y ello se debe fundamentalmente, a que en estas edades las posibilidades diagnósticas son múltiples, y a que el estudio de la función pulmonar resulta imposible de practicar de manera sistemática. Por consiguiente, en estos casos el diagnóstico suele ser clínico y se establece después de haber descartado otras afecciones que involucionan con los mismos síntomas.

Aún así, existe un conjunto de niños cuya enfermedad es difícil de diferenciar ya que durante los primeros años de vida presentan dificultad respiratoria y sibilancias en la evolución de las enfermedades víricas respiratorias. Un grupo superara dichos síntomas a partir de los 3-4 ó 5 años, mientras que el resto será, el que en realidad, se encuentre afectado por asma. Los antecedentes familiares y los signos de atopia en el niño son datos que pueden orientar en uno o en otro sentido. En los niños, a cualquier edad, la tos seca e irritativa, de preferencia nocturna, en accesos, a menudo desencadenada por el ejercicio o con mala respuesta de los tratamientos habituales, puede ser el síntoma básico de la enfermedad. Es preciso advertir la importancia de individualizar en cada caso el tratamiento, ya que no será igual en todos los enfermos, sino que se adaptará a los datos proporcionados por el diagnóstico etiopatogénico y evolutivo.

Objetivos

Generales:

1- Caracterizar el comportamiento de asma bronquial actual en la población de 5-15 años en el servicio de Pediatría del Hospital Juan Paz Camejo de Sagua de Tánamo.

Específicos:

1- Valorar el desarrollo de las siguientes variables:

– Edad.

– Sexo.

– Nivel socioeconómico.

– comportamiento de asma bronquial actual y severidad de la crisis.

2- Comparar las sibilancias recientes según grupo de edades.

3- Valorar la frecuencia de factores predictores y de riesgo de asma persistente en la edad pediátrica.

Diseño metodológico

Se realizó un estudio descriptivo de una serie de casos, con el objetivo de caracterizar los pacientes asmáticos en edad pediátrica ocurridos durante el período (2008 -2009) del servicio de pediatría del Hospital Juan Paz Camejo de Sagua de Tánamo.

Métodos para el análisis y discusión de los resultados.

Para la recogida de información se analizó un universo de 140 niños, con diagnóstico de Asma Bronquial, se tomó una muestra de 62 niños, comprendidos entre 5 -15 años pertenecientes al servicio de Pediatría.

Se confeccionó un cuestionario que contemplaba las variables de interés, las que se obtuvieron por el método de revisión de historias clínicas individuales, luego de haberlas solicitado en el departamento de estadística del hospital con los listados de los pacientes que habían tenido diagnóstico de Asma Bronquial. Dichas variables fueron: edad, sexo, nivel socioeconómico, sibilancia, comportamiento de asma bronquial actual y severidad de las crisis.

Para tener información sobre estos pacientes se realizó una adaptación de los criterios de la Organización Mundial de la Salud mediante estudios clínicos basados en las causas de la enfermedad:

• Revisión documental: Se revisan textos básicos, revistas, artículos científicos publicados recientemente acorde con los estudiados así como la búsqueda bibliográfica en Infomed y en Internet en Google del año 2008 al 2009.

• Se utilizan métodos teóricos para la confección de los resultados como, análisis, síntesis, inducción, deducción y métodos de análisis histórico lógico.

• Método empírico: La recogida de los datos primarios se llevó a cabo mediante la revisión de la Historia Clínica individual de los pacientes objeto de estudio y aplicación de una ficha de recolección de datos lo cual indagó sobre diferentes variables de acuerdo con los objetivos de la investigación y contó con un grupo de preguntas cerradas, es decir con respuestas limitadas, en las cuales se abordaron algunas de las causas presentes en estos pacientes. Dicho cuestionario fue elaborado y aplicado por la autora, para lo cual se le informó previamente a cada paciente sobre los objetivos del estudio y la necesidad de su colaboración.

Triangulación de la información:

• 1.  Método de selección de la muestra :

Universo: Total de pacientes asmáticos 140 se seleccionó una muestra de 62, perteneciente al servicio de Pediatría atendiendo a los siguientes criterios de inclusión y exclusión.

Criterios de inclusión:

• Que tengan voluntariedad para dichos estudios.

• Que los datos obtenidos en la historia clínica individual sean inequívocos de su enfermedad.

• Que tengan las edades entre 5-15 años.

Criterios de exclusión:

• Quedaron excluidos todos aquellos niños que no estuvieron de acuerdo con el estudio.

• Todos los niños que la última crisis fue hace más de 12 meses.

2.   Obtención de la Información:

La recogida de datos mediante una encuesta en la cual se indagó sobre diferentes variables de acuerdo a los objetivos de la investigación y contó con un grupo de preguntas cerradas, es decir limitadas, en la cual se abordaron algunos de los factores de riesgo de la enfermedad. Dicho cuestionario fue elaborado por la autora: En el cuestionario se tuvieron en cuenta las siguientes variables que permitieron dar salida a los objetivos: edad, sexo, nivel socioeconómico, sibilancia, comportamiento de asma bronquial actual y severidad de la crisis.

Para dar salida a los objetivos: Se determinaron las siguientes variables:

1- Edad: Se operacionalizó dividiéndola en grupo etáreo según años de vida cumplidos en los rangos de 5 a 9 Años y de 10 a 15 Años.

2- Sexo: Se operacionalizó atendiendo al sexo biológico al cual pertenece; masculino o femenino:

3- Nivel socioeconómico: Atributo del hogar, compartimiento y extensible a todos sus miembros en relación a condiciones de la vivienda, nivel de hacinamiento, los ingresos medios y el trabajo del jefe del hogar.

* Favorable: Es aquel hogar, que contenga buenas o regulares condiciones de la vivienda, no exista hacinamiento, los ingresos satisfagan las necesidades básicas y que el jefe del hogar cuente con un trabajo estable.

* Desfavorable: Es aquel hogar, que contenga malas condiciones de la vivienda, exista hacinamiento, dependen de la asistencia social para satisfacer las necesidades básicas y que el jefe del hogar no cuente con un trabajo estable.

4- Severidad de la crisis:

* Asma intermitente: el enfermo está intermitente en los períodos intercrisis y tiene función pulmonar normal, cuando tiene crisis estas son leves y de corta duración. Ocurren menos de una vez por semana, o cuando son nocturnas menos de 2 veces al mes. La medida del flujo pico (PF) obtiene caídas menores del 20%, mientras que el flujo espiratorio máximo (FEM) es de más del 80% teórico. En esta categoría se incluiría también el asma inducida por el ejercicio.

* Asma persistente leve: El enfermo tiene más de una crisis a la semana pero menos de una diaria ,o más de 2 crisis nocturnas al mes ,limitan la actividad y afecta el sueño. La medida del flujo pico (más adelante PF) cae entre un 20 y un 30 %, y el flujo espiratorio máximo (FEM) es de más de 80% teórico.

* Asma persistente moderada: existen síntomas más continuos (diarios) y crisis nocturna de más de una semana. Desde el punto de vista del impacto se limita la actividad física y puede alterarse el sueño. La medida del flujo pico (PF) cae entre el 30 y 40 % y tiene una variabilidad diaria mayor del 30% y el flujo espiratorio máximo (FEM) es de 60%-80%.

* Asma persistente severa: Existen síntomas continuos diurnos y nocturnos, con gran limitación física y alteración del descanso nocturno. Las caídas del flujo pico (PF) son superiores al 40% y el flujo espiratorio máximo (FEM) es de menos de 60%.

5- Factores asociados al asma actual:

Eczema o dermatitis alérgica: Afección cutánea caracterizada por vesículas rojizas y exudativas que dan lugar a costras y escamas.

Presentes:

*mayores de 3 años

*menores e iguales de 3 años.

Ausentes:

Antecedentes de asma en los padres:

Si

*padre

*madre

*ambos

No

Sibilancia; Cuando el paciente nos refiere presencia de silbidos en el pecho hablamos de sibilancia, que según los resultados del ítem número cinco se considera leve cuando el puntaje sea entre 0 y 2 puntos, moderada 3 puntos y grave entre 4 y 6 puntos.

Rinitis alérgica: Trastorno inflamatorio de la membrana mucosa de la nariz; catarro nasal. Se caracteriza por secreción nasal acuosa, saciada con congestión y dificultad para respirar por la nariz. Muchos casos se deben al resfriado común.

Presentes:

*mayores de 3 años

*menores e iguales de 3 años.

Ausentes:

6- Factores predictores de asma persistente:

Criterios mayores:

• Eczema o dermatitis alérgica asociada antes de los 3 años

• Antecedentes de asma en los padres.

Criterios menores:

• Edad de comienzo: aquella en la cual el niño manifestó por 1ra vez una crisis de sibilancia.

• Rinitis alérgica 1ros 3 años.

• Sibilancias no asociadas a resfríos.

La información se obtuvo utilizando una computadora y una calculadora, los datos se alcanzaron en una base de datos confeccionada por la autora y procesado estadísticamente con la técnica correspondiente. Se resumieron en tablas, se determinaron frecuencias absolutas (número de casos) y relativas (porcentaje) en la distribución de las frecuencias conformadas.

3.   Procesamiento de la Información:

La organización de la información se realizó en una computadora marca LG, con programa Windows xp Profesional y el procesador de texto Microsoft Office Word 2003. Los datos se expusieron en cuadros estadísticos de distribución de frecuencias con asociación de variables y el tratamiento estadístico se analizó por medio del trabajo porcentual mediante el programa Microsoft Excel.

Consideraciones bioéticas:

Se tomó el consentimiento informado, cumpliendo con el principio de autonomía.

Análisis y discusión de los resultados

En la primera tabla se encuentra la distribución de los pacientes asmáticos según sexo y edad. En ella podemos apreciar que predominó el sexo masculino con 39 casos lo cual representa un 55.3% y la edad más representativa fue el grupo de 5 a 9 años con 33 casos para un 52,2%. Esto se debe a que entre más pequeños e inmaduros son los niños, es más probable el padecimiento de esta enfermedad, como se puede ver es un porciento un poco elevado para ser una enfermedad crónica no transmisible de la infancia y además los varones son los más perjudicados en esta enfermedad, por su condición se exponen con mayor frecuencia a los factores causales. Al revisar algunos de los estudios epidemiológicos coinciden con nuestro trabajo siendo el asma infantil más frecuente en los varones, los autores Juan Morel y Jaime Cuervo encontraron que el 60,82 %de los niños con diagnóstico de asma son varones y 39,18% son del sexo femenino 14. En un estudio realizado en Extremadura España en niños de 0-14 años en el 2005 encontró un acumulado de asma de 10,1%14. Otro estudio en Argentina, en una población escolar encontró uno de 15,56%15, en América Latina se obtuvo que el acumulado de asma por diagnóstico médico fue de 5,8%16. En Los Palos, La Habana en el año 2004 estudiaron niños de 0-14 años en el que fue de 63,33%( n-38) perteneció al sexo masculino y 36,66%( n-22)16. Por otra parte algunas publicaciones encontradas no coincidían con este criterio. Como se puede observar en este estudio el comportamiento total de asma no coincide con la mayoría de los trabajos analizados, que también muestran cifras que difieren entre sí. En los Estados Unidos de América se tienen cifras como estas:

Niños con asma: 4.8 millones < 18 años. Comportamiento en preescolares: Aumentó 160%, desde 1980 hasta 1994 – 5,8% de niños < 5 años padecen de asma17.Esto confirma el criterio sobre la variabilidad de las enfermedades en las distintas regiones. La distribución por sexo varía de la niñez a la adultez debido a la posible existencia de factores entre los 13-20 años que disminuyen el asma activo en varones a esa edad 18. Estudios realizados por los doctores Rodríguez de la Vega, Rodríguez Gavaldá y otros, han calculado un comportamiento del asma bronquial en la población cubana de 8,2% –8,5% en área urbana y 7,5% en área rural, aunque se observan valores superiores a la media nacional en zonas marítimas, e inferiores en zonas montañosas. Se considera que el asma puede convertirse en la epidemia mundial del siglo XXI entre los niños y adolescentes. Existen datos que lo atestiguan, como son:

• El comportamiento del asma convierte a esta enfermedad en la patología crónica más frecuente de la infancia y la adolescencia. Con grandes variaciones entre los países, la media se estima en el 10% (es decir, diez de cada 100 niños presentan asma).

• Esta tendencia parece ir en aumento, aunque existen discusiones sobre si se trata de un aumento real del comportamiento, o es que se diagnostican más y mejor a los niños con asma. El asma es la primera causa de ingreso hospitalario en niños, así como de ausentismo escolar por enfermedad crónica.

Tabla 1. Comportamiento del asma en niños de 5-15 años según edad y sexo. En el hospital Juan Paz Camejo, julio 2008-enero 2009.

Fuente: Entrevista

Resultados obtenidos en la ciudad de Cali Colombia en el año 2003 donde el 27% eran de estrato bajo 19 y en la ciudad de Juárez México en el 2001 se obtuvo que de 6200 niños que participaron en la investigación el 92,5 % pertenecieran a un nivel bajo.

Se considera que en nuestro medio el nivel socioeconómico bajo también constituye un factor importante en la presencia de asma, que suele conllevar a la existencia de factores ambientales que pueden ser desfavorables y desencadenantes de asma (hacinamiento, falta de ventilación, humo, olores fuertes y desagradables, plumas, entre otros), impidiendo disponer de un ambiente sano para que el niño duerma lo más higiénico posible.

Al analizar el comportamiento de asma con respecto al nivel socioeconómico se observó que hubo un predominio del nivel desfavorable en los asmáticos (n-39) para 62,9% con respecto a los asmáticos de nivel favorable (n-23) con 37,1%, dato significativo estadísticamente entre este factor y la presencia de asma. Esta afección es un ejemplo de una enfermedad con una base genética en donde la interacción con el medio ambiente, determina el desencadenamiento de la misma. Es evidente que este indicador determina, en mayor o menor grado, la aparición de enfermedades y existen numerosos factores que pueden contribuir a la aparición de asma, como las alergias a las cucarachas y otros alérgenos de interiores asociadas a las condiciones de la vivienda y la escasa disponibilidad de los recursos, como se puede observar esta variable tiene mucho que ver con la aparición del asma en niños, además de agravar el cuadro o desencadenar crisis más seguidas, hasta pasar a otro estadío de la enfermedad y se piensa que también influye en los adultos (tabla 2), ya que las condiciones higiénicas: el polvo, la humedad los malos hábitos sanitarios, no solo influyen negativamente, sino que pueden desencadenar otras complicaciones principalmente para el niño, que lo puede conllevar a un estatus asmático, por eso hoy nuestro país tiene un programa especial encaminado a ayudar económicamente a estos niños, en nuestro municipio se realizan labores en los CDR por el personal de APS y los trabajadores sociales para poder hacerles cambio de vivienda, se le donan artículos, como colchones forrados con nylon entre otros para mejorar la calidad de vida del niño con esta afección.

Tabla 2. Comportamiento según nivel socioeconómico en niños de 5-15 años.

En el hospital Juan Paz Camejo, julio 2008-enero 2009.

Fuente: Entrevista.

La sibilancia en los últimos meses fue la que más predominó con 17 casos para un 27,4% en la edad de 5-9 años mientras que en la edad de 10-15 años fue menor, de un caso para un 1,6%, por otra parte según la frecuencia de las sibilancias predominó de 1-3 veces con 5 casos para un 8,1% en la edad de 5-9 años mientras que en la edad de10-15 años solo con 4 casos para un 6,4%, por lo tanto de cada 62 niños asmáticos 17 han presentado sibilancias en los últimos 12 meses, el rango de edad que más predominó fue el de 5-9 años, esto nos demuestra que los niños entre más pequeños e inmaduros más se exponen a la enfermedad, mientras que cuando se van desarrollando morfológica y hormonalmente va disminuyendo el comportamiento de la enfermedad y la severidad de las crisis (ver tabla 3).

Según la frecuencia de la crisis en el último año una parte insignificante promedió, a más de una por mes, se halló que en el rango de10-15 años predominaron los síntomas nocturnos con 8,1%, pues estos niños son un poco más independiente de sus padres y muchos no perciben el daño que se ocasionan dejando de hacer lo que le requerían anteriormente los padres como: bañarse en ríos, permanecer fuera de la casa en otros tipos de ambientes, exposición a la lluvia entre otras; no se obtuvieron datos significativos en el asma inducida por ejercicios físicos. Datos similares se pueden encontrar en estudios como el realizado en Austria España en al 2005, donde la tres cuarta parte del total, presentaron síntomas en el año previo 20, otro trabajo se obtuvieron resultados en 2 grupos de edades de 6-7 años donde el porcentaje medio de sibilancias en el ultimo año, era de 6-7 % y otro de 13 -14 años que oscila alrededor de 10%21,22. En San Sebastián se obtuvo que el comportamiento actual del asma era de 25,56%23 , en la ciudad de Oran, Argentina se obtuvo que el factor más importante asociado con el desarrollo del asma, sería el ejercicio con el 44% ,el 11% tuvo más de 12 crisis, el 45% se despertó una o más noches por semana con sibilancias,24 el comportamiento de sibilancias en los últimos 12 meses fue de 8,9% en el grupo de 6-8 años contra 6,6% en el de 11 a 14 años25.

Tabla 3. Comportamiento de las sibilancias recientes en niños según grupo de edades (expresados en %).En el hospital Juan Paz Camejo, julio 2008-enero 2009.

Fuente: Entrevista

Se realizó un estudio en 17 países de América Latina donde se ilustró el comportamiento de asma apoyando los estudios ISAAC, mientras que el comportamiento en los últimos 12 meses osciló entre el 6,6 y el 27 %,16 los resultados obtenibles son fácilmente verificables, pues se observa actualmente una importante asistencia de estos pacientes a las consultas diarias y a las salas de urgencias, esto habla a favor de persistencia de los síntomas, o escaso control de la enfermedad.

Se pudo comprobar que de los 62 niños de asma reciente el 45,2 % perteneció al asma intermitente (n-28), le continúa la leve con 19,4% de 12 niños que la presentan, dando esto como resultado que estos 2 tipos de asma son la más frecuente en nuestro medio debido ala total seguimiento de nuestro personal en APS. Solo se identificó que la severa fue la que menos predominó con 3,2%(n-2) y además se constató que no hubo diagnóstico de complicaciones en nuestra localidad en este período (2008-2009) (ver tabla 4). Pues las crisis son súbitas, autolimitadas y breves en duración. Cursan con buen pronóstico, responden a la inmunoterapia y a esteroides a largo plazo por vía inhalada con absorción sistémica minúscula, de modo que los efectos sobre el resto del cuerpo son virtualmente inexistentes. Existen evidencias morfológicas, funcionales y epidemiológicas que demuestran que el asma bronquial mal controlada puede producir incluso tempranamente, remodelación, que consiste en cambios estructurales causados por la inflamación persistente, que genera fibrosis del tejido epitelial bronquial. Cuando se llega a esta etapa el proceso es irreversible y la respuesta del paciente es escasa, aunque se utilicen los mejores medicamentos.

Tabla 4. Comportamiento del asma actual según severidad. En la sala de pediatría del hospital Juan Paz Camejo, julio 2008-enero 2009.

Fuente: Entrevista.

Se realizó un estudio en pacientes de 6 a 15 años de edad, que presentaron episodios agudos de asma bronquial y acudieron a los servicios de urgencias de los Hospitales Pediátricos «William Soler» y «Leonor Pérez», y del Policlínico «Federico Capdevila» ubicados en el Municipio Boyeros de Ciudad de La Habana. A estos pacientes se les aplicó una guía clínica práctica, que incluyó la clasificación de la severidad del episodio agudo y un esquema de tratamiento, basado en la utilización de oxígeno, broncodilatadores inhalados y esteroides orales. Durante el tratamiento, los pacientes se evaluaron con periodicidad. La respuesta al tratamiento fue buena en la mayoría de los casos y el resultado final fue el egreso domiciliario. Ocho de los pacientes requirieron ingreso hospitalario por respuestas al tratamiento incompletas o pobres. De los estudios examinados encontramos que los Drs. Jiménez Cortes y Mora Gandarillas estudian la enfermedades alérgicas en general correspondiendo a la dermatitis atópicas el 15-20%, estudio realizados en Cuernavaca, México en 1997 se encontraron 230 casos con eczema para un 4,1% más frecuente en la edad de 6-8 años con 4,2%25. La atención del episodio agudo de asma bronquial puede mejorarse con el uso de guías clínicas prácticas de diagnóstico y tratamiento. A la llegada al hospital se clasificó como ligero el episodio agudo de asma bronquial en 80 pacientes (56,3 %); moderado en 42 (29,6 %) y severo en 20 (14,1 %) 26. Durante la primera hora se obtuvo una respuesta buena en 113 pacientes (79,6 %), quienes después de un período de observación y reevaluación de 2 horas egresaron a su domicilio con tratamiento con ß2 adrenérgicos inhalados por aerosol o por inhaladores de dosis medidas, con una frecuencia variable de 4 a 6 h. Se encontraron a disposición pocos estudios de comparación según severidad, un estudio realizado en México 2004 demostró que el asma intermitente no predomino sobre la persistente con un 30%27. Según resultados aquí mostrados no es totalmente confiable pues no se dispone de un parámetro importante para la clasificación que es la función pulmonar debido a que no se dispone de flujometría lo que podría traer consigo un sobre diagnóstico de asma intermitente y que no se identificaran adecuadamente pacientes con Asma Severa .

Se realizó un estudio de intervención educativa causiexperimental antes- después sin grupo de control con 68 pacientes asmáticos durante un año (junio 2005- junio 2006) en un consultorio médico de Barrio Adentro, ubicado en el Sector Los Olivos de Ezequiel Zamora, Catia la Mar, Estado Vargas, con el objetivo de aplicar un programa educativo referente al tratamiento preventivo de las crisis de Asma Bronquial. Se aplicó un cuestionario inicial para identificar el nivel de conocimiento que tenían los pacientes acerca de su enfermedad y aspectos relacionados con la prevención de las crisis. Se impartió un programa educativo conformado a partir de las dificultades detectadas.

Al analizar la presencia de rinitis alérgica como factor de riesgo se pudo constatar que en niños menores de 3 años hubo 10 casos para un 16,2%, este factor constituye un predictor de asma en la edad de 5-15 años, quizás por los cambios ambientales tan recuentes en nuestro medio (ver tabla 5). En los estudios analizados se encontraron resultados similares obteniéndose que casi el 40% de los pacientes con rinitis alérgica presentan asma bronquial32, en otro refirieron haberla presentado alguna vez, sin relación con resfriados, el 30,4% de los niños pequeños y el 47,3% de los mayores 20. Además en esta tabla se puede observar que en los mayores de 3 años el eczema alérgico predominó con un 6,29% (n=8) y es válido citar que los familiares de estos pacientes padecieron en algún momento de su vida rinitis alérgica, eczema o dermatitis atópica, muchos durante la infancia y otros durante la juventud, además muchos refieren que sus niveles de IgE, IgG4 fueron elevados por lo que llevaron tratamiento.

Al analizar la presencia de eczema alérgico se obtuvo un 11,3 %( n-7) en el asma reciente (ver tabla 5) en total hubo 15 casos para un 24,2% mientras que en la rinitis alérgica hubo un total de 25 casos para un 40,3% demostrando así que existe asociación estadísticamente significativa con el asma entre la Dermatitis Atópica o Eczema que es en general la de comienzo más temprano, pudiendo iniciar sus manifestaciones en los primeros años de vida 28 y la Rinitis Alérgica. El antecedente de asma en los padres es más frecuente en los casos de asma, con 10 casos para un 16,2 % (ver tabla 5) y en general de 22 casos con antecedentes tanto en uno como en otro para un 35,5 % demostrando que existe un gen de ambos padres que determina la aparición de esta enfermedad, resultados similares se lograron en estudios analizados, que muestran que la influencia del fenotipo materno en desarrollo de estas afecciones es más frecuente que la del fenotipo paterno 29 los Drs. Sánchez Gil y Elías Hernández entre otros en el estudio realizado en España obtuvieron que el comportamiento de diagnóstico medico de asma en la madre fue de 5,0%,en el padre de 2,9% 30 ,en estudios realizados en Honduras se obtuvo de los casos estudiados un 98% de la posibilidad predominando la rama materna con 46%31.

En Cuernavaca se encontraron 283 casos para un 4,9%, de predominio entre los 11-14 años 31 de los 1760 sujetos incluidos en el estudio, 641 (36,4%) tenían rinitis y 1119 (63,6%) rinitis y asma bronquial,31 en un estudio realizado en Cali se observa un 23,8 %( n-35) de 147 niños estudiados no encontrándosele un gran valor a este factor en este estudio32 debido a la predisposición genética que presenta esta enfermedad sumado a otros factores, quizás ambientales y enfermedades asociadas en el niño (entiéndase eczema y rinitis) es tan predominante este factor en casi todos los trabajos analizados.(ver tabla 5). En un estudio realizado en Sevilla, España en el año 2001 se obtuvo que el 12,8% había tenido eczema cutáneo al menos durante 6 meses y el 10% de forma permanente y que el 43% de los asmáticos tenían antecedentes de eczema33. En estudios realizados en México en el 2004 el 66% de la muestra presentó rinitis alérgica, 33 el comportamiento de la rinitis alérgica está aumentando en torno a un 20% en niños de edad escolar y en un 30% entre los adolescentes,10 este incremento está relacionado seguramente con la fuerte industrialización que conlleva a la contaminación ambiental que presenta el lugar. El presente estudio tuvo como objetivo determinar el comportamiento y gravedad del asma bronquial y la rinitis en escolares de Ciudad de La Habana, y analizar la relación entre ambas. Siguiendo la metodología del Internacional al Study of Asthma de los municipios Playa y Marianao, en La Habana, entre el 2001 y el 2002. Se tomó una muestra aleatoria del grupo poblacional niños de 6 a 7 años, representada por 1803 escolares.

La información se recogió mediante entrevistas a los padres, con consentimiento informado previo and Allergies in the Childhood se realizó un estudio transversal en escolares de 6 a 7 años de edad, de la población urbana metropolitana. El comportamiento de asma global "alguna vez" en nuestros escolares fue del 52,4 % y el 31,6 % de los escolares mantenían los síntomas "en los últimos 12 meses" (asma actual). La tos seca nocturna en ausencia de catarro o infección respiratoria (43,8 %) fue el síntoma prevalente.

Tabla 5. Factores de riesgo asociados en niños de 5-15 años .En el hospital Juan Paz Camejo, julio 2008-enero 2009.

Fuente: Entrevista

Sólo el 0,3 % de los niños presentó crisis graves de la enfermedad. El comportamiento global de rinitis afectó al 47 % y fue actual en el 39,8 %. Dos de cada 10 escolares con rinitis actual presentó rinitis alérgica. La concomitancia rinitis-asma se presentó en el 55,3 % de los escolares y hubo un 62,6 % de los riníticos alérgicos con asma actual. Ambos constituyen riesgos elevados (oportunidad relativa = 6,56 y 5,04, asma y rinitis en los escolares estudiados, sin distinción de sexo, y predominio de la baja gravedad en respectivamente) para el asma. Se observaron altos comportamientos de ambas entidades. La rinitis constituye un factor de riesgo importante para el desarrollo del asma.

Al hablar de la frecuencia de los factores predictores de asma en menores se encontró que el que más predominó el de la edad de comienzo antes de los 3 años con 32 casos para un 51,6% (ver tabla 6), este factor influye de manera negativa en nuestra población a parte del antecedente de asma en los padres y la rinitis alérgica antes de los 3 años con 10 casos para un 16,2% respectivamente. De los estudios analizados con respecto a la edad de comienzo, todos coinciden en que esta es más frecuente antes de los 3 años, tal es el caso de un estudio realizado en la ciudad de Rosario donde se alcanzó que la edad más frecuente de comienzo de los síntomas es entre 1-4 años con 48,14%.15 En un trabajo expuesto en México fue de 31,3% en menores de 1año, 25 en la ciudad de Chaco Argentina en el 2004 se obtuvo que la edad más frecuente de comienzo fue entre 1-3 años con 94 casos para un 68%.34

Tabla 6. Frecuencia de factores predictores de Asma en la edad pediátrica. En el hospital Juan Paz Camejo, julio 2008-enero 2009.

Fuente: Entrevista

Habría que tomar en consideración la variedad de alérgenos existentes en el medio ambiente los mecanismos inmunológicos deficientes en los primeros años de vida del niño que hacen que sea más susceptible.

Al analizar las sibilancias recientes en un estudio realizado en Rosario, Argentina el año 2007 se encontró una alta comportamiento de tos nocturna no asociada a resfríos aunque esta no alcanza a ser significativa, 34 lo que difiere de este trabajo pues si resultó con una frecuencia este factor .

Resulta importante analizar lo coexistencia de estos factores con el asma actual pues con un criterio mayor, o dos menores se puede ser capaz de pronosticar la persistencia del asma, en la edad adulta serviría de base para posteriores estudios longitudinales. Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de corte transversal sobre la morbilidad por Asma Bronquial en el servicio de Urgencias del policlínico Gregorio Valdés Cruz la investigación se efectuó entre los meses de Noviembre del año 2005 a Octubre del año 2006 (ambos incluidos). La muestra estuvo constituida por los pacientes residentes permanentes en el área de atención del mencionado centro de salud, que asistieron al servicio de urgencia y a los que se les diagnosticó una crisis aguda de asma bronquial. Del total de casos atendidos de urgencia en ese período, fueron diagnosticados como portadores de esta entidad el 4,1%, la tasa de consultas de urgencia por Asma Bronquial por 1000 habitantes estuvo elevada. Se encontró un predominio del sexo masculino en los menores de 15 años y del femenino para el resto de las edades, en cuanto a la distribución de la morbilidad según edad fue mayor en las edades pediátricas, en los meses de diciembre (9.7%) y noviembre (6.20%) así como en la estación invernal (5.84%), resultados éstos con significación al aplicarse la prueba de función estadística  no paramétrica Chi Cuadrado de Pearson (X2), con un nivel de confiabilidad del 95% (a=0.05). Estudios realizados muestran una comportamiento en Estados Unidos y los países del norte de Europa del 5 %; Europa Occidental y países mediterráneos del 1 al 4 % ; Australia y Nueva Zelanda del 6.8 al 9.7 %. Mientras en América Latina la cifra varía del 5.7 al   16.5 %. 4. Investigaciones en Cuba reflejan una comportamiento del asma bronquial en la población cubana de 8.24 % (8.5 % en la población urbana y 7.5 % en el área rural), con valores superiores a la media nacional en zonas marítimas e inferiores en montañosas 5%; siendo más frecuente en edades pediátricas (los niños están más predispuestos que las niñas) y en las mujeres entre los adultos jóvenes35 .

Conclusiones

• El grupo de 5 -9 años y el sexo masculino fue el de mayor comportamiento.

• Los episodios de la forma intermitente fueron los que más se destacaron.

• Los factores asociados de mayor repercusión fueron: rinitis alérgica, condiciones socioeconómicas desfavorables, y antecedentes de asma en los padres.

• Los factores predictores del asma en la edad pediátrica presentes con más frecuencia fue edad de comienzo antes de los 3 años.

Recomendaciones

La prevención, esta es la piedra angular del tratamiento del asma bronquial en el Sistema Nacional de Salud. Que en el futuro inmediato, se pretenda obtener mejores resultados en el control y seguimiento del paciente asmático en los distintos niveles de salud. Hacer extensivo el estudio del comportamiento actual de asma bronquial en otras policlínicas y hospitales para un mejor control y manejo de la misma, dándole un uso tanto clínico, como investigativo.

Plan de acción

• 1- Reforzar en el terreno por parte de los profesionales de la atención primaria el apoyo a estos pacientes.

• 2- Atender la esfera psicológica del paciente y familiares.

• 3- Caracterizar la conducta y patrones de vida de estos pacientes.

• 4-  Brindar charlas educativas en cuanto al saneamiento del hogar.

• 5-  Brindar educación sanitaria en relación a evitar los factores predisponentes: polvo, humo, olores fuertes.

• 6- Evitar ambientes húmedos: como sótanos, baños muy tarde, ríos.

• 7- Orientar una dieta adecuada; rica en vitaminas, minerales y nutrientes esenciales.

• 8- Realizar un nuevo levantamiento de los pacientes con bajo nivel socioeconómico que presentes riesgo de padecer o que padezcan asma.

• 9- Trabajar en conjunto con la trabajadora social en caso de detectar niños con bajo nivel socioeconómico que pongan en riesgo su salud.

• 10-  Realizar Barrio Debates en los lugares más intrincados y otros que lo requieran para educación de la enfermedad y su tratamiento adecuado por parte del enfermo.

• 11-  Organizar la fuerza de trabajo encaminada a realizar acciones de charla para reducir las crisis y evitar el estatus asmático.

• 12-  Garantizar un chequeo periódico del enfermo para ver su evolución, control y manejo de dicha enfermedad.

• 13-  Explicar el uso y el no abuso de los fármacos indicados además de sus reacciones adversas.

• 14-  Explicar el uso del nebulizador.

• 15-  Orientar la ingestión de abundantes líquidos y la fisioterapia respiratoria.

• 16- Orientar la inmediata consulta ante un episodio incontrolable de asma bronquial.

• 17- Orientarle al paciente y familiares la necesidad de evitar los animales y plantas dentro de la casa.

• 18- Extremar las medidas de higiene dentro y fuera de la casa así como personal.

• 19- La necesidad de un tratamiento multidisciplinario hace necesario una óptima interrelación entre la atención primaria y secundaria pero el binomio médico-enfermera de la comunidad es el que debe asumir la responsabilidad de su seguimiento.

• 20- Cuando se trate de un asmático de difícil control realizará inter-consulta con el alergólogo, neumólogo, psicólogo, etc. pero el médico de familia y su grupo guiará y supervisará el cumplimiento del tratamiento impuesto.

• 21-  La relación médico-padres-paciente es fundamental para lograr una evolución favorable. Tienen importancia las llamadas escuelas de niños asmáticos.

Proyecciones futuras para la atención al paciente asmático.

1- Coordinar y organizar los sistemas de atención al paciente asmático. 2. Establecer un programa de educación a los pacientes y familiares en la prevención de las crisis.3. Ejercer un control especializado de los pacientes asmáticos de alto riesgo de crisis. 4. Establecer una inmunoterapia específica con vacunas recombinantes desde la primera infancia. 5. La medicación antiasmática de origen natural y tradicional.6. El perfeccionamiento y mantenimiento del Programa de Prevención y Tratamiento del Paciente Asmático.

Objetivos del plan de acción.

• 1. Mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

• 2. Reducir las exacerbaciones y su gravedad.

• 3. Mantener en estos una actividad física normal.

• 4. Preservar una función pulmonar adecuada a corto y a largo plazo.

• 5. Evitar los efectos adversos del tratamiento.

• 6. Prevenir la mortalidad.

Referencias bibliográficas

• 1- GINA. Día Mundial del Asma. En: http://members.es.tripod.de/asma/diamund.htm .

• 2- Dr.Manuel Cué Brugueras, Licenciado en Ciencias Farmacéuticas, Especialista en Información. Infomed.  [email protected]

• 3- M.Cruz, Tratado de Pediatría 7 edición vol.3.Editorial Ciencias medicas 2006.

• 4- Pinto AR. Estado actual de asma en el niño Julio 2003.vol.11nro 3

• 5- Rodríguez de la Vega, et al. Investigación sobre comportamiento y herencia del asma bronquial en San Antonio de los Baños. Rev. Cubana de Medicina 1975; 14:3-13.

• 6- IIIi S, Von Mutius E, Lau S, Nickel R, Gruber C, Niggermann B et al. The natural course of atopic dermatitis from birth to age 7 years and association with asthma J Allergy Clin Inmunol 2004; 113(5):925-931.

• 7- IIIi S, Von Mutius E, Lau S, Nickel R, Niggermann B, Summerfield C. The pattern of atopic sensitization is associated with the development of asthma in childhood .J Allergy Clin Inmunol 2001; 108:709 -14

• 8- Porsbjerg C, von Linstow M, Ulrik C y cols. Risk Factors for onset of Asthma. A 12- Year Prospective Follow –up Study .Chest 129 (2):309 -316 Feb 2006

• 9- Jiménez A, Mora I y Grupo de Vías Respiratorias .Protocolo de identificación de la Alergia. El pediatra de Atención Primaria y la Identificación de la Alergia Protocolo del GVR (publicación P-GVR-3).Disponible en: www. Eapap.org/gvr/protocolos,htm

• 10- Van P, Wetelet J, Van Z Wang D, Toskala E, Durhan S et al. Does rhinitis lead to asthma? Rhinology Journal 2007, en impresión

• 11-  Arshad SH, Kurukulaaratchy RJ, Fenn M, Matthews S. Early Live risk factors for current wheeze, asthma, and bronchial hyperresponsiveness at 10 years of age .Chest 2005 ñ 127(2):502-508.

• 12- Orejon G, Aizpurua P. La función pulmonar disminuida en recién nacido a términos sanos parece relacionarse con un mayor riego de padecer asma a los 10 años. Evid Pediat. 2007; 3:16

• 13- M.Cruz, Tratado de Pediatría 7 edición

vol.3.Editorial Ciencias medicas 2006.

• 14- Equipo respirar. Asma, una prioridad en Europa. (consultado el7 de febrero 2008).Disponible en: www.respirar.org/epidemia/aema.htm

• 15- Ensink R, Galimany J, Celentano O, Lisi S, Vinuesa M. Estudio epidemiológico del asma bronquial: población escolar de la ciudad de Rosario Arch.argent.alerg.inmunol.clin; 23(3):124-31, oct.1992. ilus, tab.

• 16- Tello M, Jinete R, Salomón N, y Comportamiento y severidad de asma en la población infantil de la ciudad de Oran, provincia de Salta-Argentina una adaptación local del estudios ISSA en niños de 6/7 años. Archivos de alergia e inmunología clínica 2003; 34; 3:75-80.

• 17- F:internettratamiento_asma_bronquial.htm

• 18- Lara A, Clúa A, Del Campo E, Lamberte M, Rodríguez J, Bravo T, y Sarduy M. Análisis del modelo y clasificación del asma bronquial según la severidad de los síntomas. Rev. Cubana Med Milit 2005; 34(3).

• 19- Arévalo M, Reyes M, Victoria L, Villegas A, Badiel M, Herrere S. Asmay rinitis alérgica en preescolares en Cali .Colombia medica, año/vol34, n: 001. universidad del Valle .Cali Colombia pp48.

• 20- López Varela A, Gonzáles FG, Paz J, Pérez T, Valdez L, Castro A. Comportamiento de síntomas y rinitis en la población de Coruña .vol.66-n: 02p 146-153.

• 21- TaussingL, Wright A, Holberg J, Jalonen M, Morgan W, Martinez DF ,Tucson Children"s Respiratory Study :1980 to present. J Allergy Clin Imunol 2003; 111:661-75.

• 22- Lemanske R .The Childhood Origins of Asthma (COAST) study. Paediatric Allergy inmunol 2002:13( Suppl. 15):38-43.

• 23- Oñate E, Pérez EG, Emparaza J, Figueroa A, Sandon O, Sota I, et al .Comportamiento actual del asma en escolares en San Sebastián. An Pediatr. (Barc) 2006; 64:224-8. Disponible en: tp://db.doyma.as/segibin/wdbcgi.exe/doyma –revista.resumen?pident=13085507.

24- Tatto M. Sanin L, García V, Ruiz S, Romieu I. Comportamiento de

síntomas de asma, rinitis eczema en escolares de la ciudad de

Cuernavaca, México .Salud Publica de México 1997; 39 (006):

0 Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/redalic/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=10639602.

Consultado el 20 de febrero 2008.

25- Mallol J. El asma en niños de América Latina .Volumen 60-numero supl.1

P3-5.

26- ? «California Children's Health Study».

27- Rodríguez A R, Núñez r E, Pérez A et al. Factores que determinan el mal pronóstico y la exacerbación de asma en niños que asisten a la consulta de alergología pediátrica .Rev. Cubana Pediatr. (Online). Jan.-Mar.2007, vol. 79, no.1 (citado en febrero 2008) Disponible en: World Wide

Web:http://scielo.sld.cu/scielo.php?script =sci arttext&pid=S0034-753120070000100003&Ing=en&nrm=iso>.ISSN 0034-7531

28- Equipo respirar .Estudio colaborativo multicéntrico sobre asma infantil Austria (España).2005 nov citado el 26 de febrero 2008.Disponible en URL:http://www.respirar.org/ecmaia/index.htm

29- Whan U and Von Matius E. Childhood risk factors for atopy and the

importance of intervention.J.A.C.I.2000, Vol.107, number4, 567-74.

30– Quesada A, Cervantes D, Barahona F. Citado 15 de febrero 2008. Disponible en: http://www.bvs.hn/RMH75/PDF/1992/pdf/Vol60-1-1992-4.pdf

31- Tafur L, Victoria J, Nivia D. Características del asma bronquial en niños de Cali. Colombia Médica 1997; 29-8:10-5.

32- Chang W, Jiménez M, Antilon S et al .Asma Bronquial. Acta méd. Costarric. (Online).mar.2003, vol.45supl.1 (citado en febrero 2008), p3-3. Disponible en: World Wide Web:http://scielo.sa.cr/cielo.php?

33- Elías M, Sánchez R, Cayuela A, Álvarez F, Romero J, Vellisco A y Castillo J, Factores de riesgo asociados con asma bronquial en pacientes con rinitis. Vol. 37, n: 10, noviembre 2001.

34- Brunner N, Farana A, Romero Delfino. Presentación del asma infantil según sexo y edad de comienzo en la ciudad de Resistencia. Revista de Postgrado de la VLa Cátedra de Medicina-N-140-Diciembre 2004 p: 1-5.

35-.? a b c d Gold DR, Wright R (2005). «Population disparities in asthma». Annu Rev Public Health 26:  pp. 89–113. doi: 10.1146/annurev.publhealth.26.021304.144528. PMID 15760282

36-Juan J, Morell J, Cuervo J, estudio de la situación de el comportamiento de asma pediátrica.

37-Díaz C, Lora A , Pons A. Organización de la atención al niño y adolescente con asma .En Cano A, Díaz C, Monton JL des .Asma en el niño y adolescente .Madrid ,Ed Ergon ,2004.

38-TaussingL, Wright A, Holberg J, Jalonen M, Morgan W, Martinez DF ,Tucson Children"s Respiratory Study :1980 to present. J Allergy Clin Imunol 2003; 111:661-75.

39-Lemanske R .The Childhood Origins of Asthma (COAST) study. Paediatric Allergy inmunol 2002:13( Suppl. 15):38-43.

40-Oñate E, Pérez EG, Emparaza J, Figueroa A, Sandon O, Sota I, et al .Comportamiento actual del asma en escolares en San Sebastián. An Pediatr. (Barc) 2006; 64:224-8. Disponible en: tp://db.doyma.as/segibin/wdbcgi.exe/doyma -revista.resumen?pident=13085507.

41-Colectivo de autores, Programa Nacional de Asma Bronquial. Ciudad de La Habana: MINSAP, 2000.

42-Plantts TA, Rakes G, Herman PW. The Prevalence of allergen exposure to the development of asthma in childhood .J Allergy Clin Inmunol 2000; 105(2Pt2):503-508.

43- Adbo A y Cue M. del asma bronquial en Cuba e importancia de la prevención de las enfermedades alérgicas e infantes .Rev. Cubana Med Gen Integr, enero.-marzo.2006, vol.22, no.1, p.o.o ISSN 0864-2125.

44-Barreto M, Castro J, Aguilar I. Asma bronquial alérgica en la población infantil, su prevención y control en el nivel primario de salud .Revista de Ciencias Medicas La Habana 2004; 10(2).

45-Kit de presentación para profesionales de la salud .EE.UU.: 1995-1996(updated 2008 Jan 30; cited 2008 Jan 7) Available from: http://www.cdc.gov/es/speakid/epi.htm

46-Fabre D, Varona P, Suares, Comportamiento de asma en adolescentes cubanos por diferentes criterios clínicos. Revista Alergia México 5005; 52(3):132-7.

47-Lara A, Clúa A, Del Campo E, Lamberte M, Rodríguez J, Bravo T, y Sarduy M. Análisis del modelo y clasificación del asma bronquial según la severidad de los síntomas. Rev. Cubana Med Milit 2005; 34(3).

48-Barraza A, Sanin LH, Téllez MM, Lacasaña M, Romiew I. Comportamiento de asma otras enfermedades alérgicas en niños escolares de la ciudad de Juárez, Chihuahua. Salud Pública Méx. 2001; 43:433-443.Disponible en:

http://www.insp.mx/salud/index.html

49- Equipo respirar .Estudio colaborativo multicéntrico sobre asma infantil Austria (España).2005 nov citado el 26 de febrero 2008.Disponible en URL:

http://www.respirar.org/ecmaia/index.htm

50- 35-Tafur L, Victoria J, Nivia D. Características del asma bronquial en niños de Cali. Colombia Médica 1997; 29-8:10-5.

51- Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Public Health Service National Heart, Lung and Blood Institute. NIH Publication. No 97-4051. July 1997.

52. Rodríguez de la Vega, et al. Investigación sobre comportamiento y herencia del asma bronquial en San Antonio de los Baños. Rev. Cubana de Medicina 1975; 14:3-13.

53. Colectivo de autores. Programa Nacional de Asma Bronquial. Ciudad de La Habana: MINSAP, 2000.

54.GINA. El asma, la epidemia del siglo 21. En: http://members.es.tripod.de/asma/epidemia.htm.

55- Copyright© 2000, Departamento de Información – [email protected]

56- Basic Gene Finding Analyses Integrated Viewing Options

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59- ? a b c d e f Robbins Pathologic Basis of Disease. Publicado por W.B. Saunders Company; 5ta edición (2999); pág 689-701. ISBN 072167335X