Prevalencia y factores de riesgo de la leishmaniosis, San Pedro de Putina Punco Peru 2011 (página 2)

La leishmaniosis también es considerada una enfermedad ocupacional, así en Cusco una importante población se desplazaba desde las zonas alto andinas donde no existe transmisión de leishmaniosis, hacia las zonas de los lavaderos de oro de Madre de Dios; estudios realizados en estas zonas (distritos de Ocongate y Carhuayo – provincia de Quispicanchis), encontraron una prevalencia global de leishmaniosis cutánea masculina entre 7 a 15%. Porcentaje que se incrementaba para el grupo de edad comprendido entre 15 a 35 años donde llegaba hasta un 30%. La prevalencia global para la enfermedad mucosa vario entre 1,5% a 5% para la población masculina. Este porcentaje aumentaba en la cuarta década de la vida donde llegaba hasta un 10%.

Aproximadamente uno de cada tres varones en promedio refería haber viajado por lo menos en una oportunidad para trabajar en la Amazonía, proporción que sobrepasaba el 80% para el grupo de edad comprendido entre la tercera y cuarta década de la vida. La ocupación que con más frecuencia referían haber realizado durante la migración fue para trabajar en los lavaderos de oro (80%), teniendo un carácter temporal, el 75% de los migrantes refirieron haber permanecido en la Amazonía por un periodo menor o igual a tres meses (75%). En este estudio se evidenció que luego de 10 años de iniciada la lesión cutánea el 20% de los enfermos ya presentaba compromiso mucoso.

En cuanto a la leishmaniosis cutánea difusa, se han presentado muy pocos casos en nuestro país, entre 1986 a 1993 se mencionan dos casos provenientes del departamento de Junín y un caso procedente del departamento de La Libertad, donde fue aislado en dos de los casos L.(L.) mexicana y en un caso L.(V.) peruviana (Lucas et al., 1998)

2.3. Tipos de cuadros clínicos de la leishmaniosis

2.3.1. Leishmaniosis cutánea

a. Leishmaniosis cutánea localizada (LCL). La LCL representa entre el 90 y 99% de todos los casos de LC en Venezuela y en las Américas (Rondón et al. 2001). Clínicamente se observan una o pocas lesiones localizadas en cualquier parte de la superficie corporal con predominio de las áreas expuestas. Característicamente luego de la picadura de un flebótomo infectado, se presenta una pápula eritematosa infiltrada que crece en el transcurso de pocas semanas formando una placa que posteriormente se ulcera. La úlcera es de bordes infiltrados, eritemato-violáceos, el fondo es granuloso con presencia de secreción serohemática y puede infectarse secundariamente por bacterias patógenas que provocan la producción de secreción purulenta, costras y material necrótico, en este caso las úlceras son dolorosas y de no recibir tratamiento tienden a la cronicidad.

Las formas clínicas de LCL son múltiples y variadas; además de la forma ulcerada descrita anteriormente, pueden presentarse las siguientes formas: Nodular, nódulo ulcerada, pioverrugoide (que engloba las formas verrugosas y costrosas que recuerdan a la cromomicosis o tuberculosis cutánea), furunculoide, placas atróficas, queloidiana (simulando cuerno cutáneo), psoriasiforme y placas tumorales (simulando carcinomas cutáneos o micetomas)

Esta diversidad de formas clínicas nos llevan a pensar en esta entidad como diagnóstico diferencial de múltiples enfermedades, en aquellos pacientes que proceden de áreas endémicas (Rondón, 1993).

b. Leishmaniosis cutánea difusa (LCD). Las primeras manifestaciones de esta forma de leishmaniosis son pápulas, placas o nódulos eritematosos o color piel; al inicio se pueden presentar escasas lesiones. Generalmente están en áreas localizadas, asimétricas, afectando una sola extremidad, cuando son simétricas están limitadas predominantemente a las extremidades superiores o inferiores. Los amastigotes están presentes en gran número dentro y fuera de las células. La ulceración es rara pero si el paciente sufre un traumatismo, puede producirse una úlcera e infectarse secundariamente con bacterias patógenas. En etapas tardías, después de un período sin cambios importantes, las lesiones tienden a diseminarse comprometiendo grandes extensiones de superficie corporal. El compromiso mucoso en este tipo de leishmaniosis es transitorio, no produciendo grados severos de inflamación.

2.3.2. Leishmaniosis mucocutánea (LMC). La leishmaniosis mucosa o mucocutánea es resultado de la diseminación linfohematógena del parásito y se puede presentar de manera simultánea (Osorio et al. 1998 y Santrich et al. 1990). De 3 a 5% de los pacientes con leishmaniosis cutánea pueden desarrollar lesiones mucosas. Cerca del 50% de los casos se manifiesta durante los dos primeros años posteriores a la aparición de la úlcera cutánea inicial. Una cicatriz antigua se encuentra en 90% de los casos de leishmaniosis mucosa.

Existen diversos factores relacionados con la presentación de la LMC: sexo masculino, múltiples lesiones primarias o lesiones muy grandes, persistencia de las lesiones cutáneas por tiempo prolongado (mayor de 1año) y tratamiento inadecuado. Las lesiones comienzan a nivel del septum nasal con eritema e inflamación, posteriormente infiltración y perforación del tabique nasal; debido a la destrucción de la parte distal del cartílago de la nariz originando el aspecto característico de la "nariz de tapir". La invasión puede comprometer además de la nariz, el paladar blando y duro, faringe, laringe, parte superior de la tráquea y bronquios; con frecuencia el labio superior está afectado con infiltración e induración del mismo. Las estructuras óseas permanecen indemnes. La malnutrición y la neumonía son las causas que llevan al paciente a la muerte. El agente causal más reportado pertenece al subgénero Vianna (L. braziliensis).

2.3.3. Leishmaniosis visceral. La Leishmaniosis Visceral, conocida también como Kala-Azar, fiebre Dum – Dum, Esplenomegalia tropical, etc., es una enfermedad infecciosa sistémica, aguda o crónica, que afecta preferentemente al hígado, bazo, ganglios, y con menos frecuencia a otros órganos como riñón, aparato digestivo y sistema nervioso central.

2.4. Leishmaniosis en el Perú. Según los datos del Ministerio de Salud, constituye la segunda endemia de tipo tropical y la tercera causa de morbilidad por enfermedades transmisibles, luego de la malaria y la Tuberculosis, reportándose anualmente de 7000 a 9000 casos probados. La tasa de mortalidad nacional permanece estacionaria en el periodo de 1950 a 1980, incrementándose en el periodo 1984 a 1994 de 12,64 a 40,02 por 100 000 habitantes, se desconoce la verdadera prevalencia de la enfermedad. Así la leishmaniosis ocupa el cuarto lugar entre las patologías que producen impacto negativo, que se observan en el aspecto social, psicológico, ocupacional/laboral y económico (Elliot, 1998).

2.4.1. Leishmaniosis visceral. En el Perú no hay pruebas de la existencia de casos de leishmaniosis visceral.

2.4.2. Leishamaniosis cutánea y mucocutanea. Existen dos formas principales de leishmaniosis en el Perú: la leishmaniosis andina (uta) y la leishmaniosis selvática (espundia) ambas se diferencian por caracteres geográficos, epidemiológicos y clínicos. Los agentes etiológicos son del subgénero Viannia. En el Perú se han identificado cinco especies de leishmania: 1) Leishmania (V) brasiliensis; 2) Leishmania (V) guyanensis; 3) Leishmania (V) peruviana; 4) Leishmania (V) lainsoni; 5) Leishmania (L) amazonensis.

En la amazonía se reconocen tres especies como agentes causantes de leishmaniosis llamada también leishmaniosis selvática o espundia: L. (L) amazonensis, L. (V) guyanensis y L. (V) brasiliensis. Esta última es la de mayor importancia en esta región.

a. Leishmaniosis andina (uta). Es causada por la L. (V.) peruviana, siendo endémica en el Perú, este parásito causa lesiones cutáneas llamadas "uta", no ataca a las mucosas y tiende a la curación espontánea. La inmunidad que ocasiona en los pacientes parece ser duradera, puesto que no se observan recaídas en los habitantes de zonas endémicas. La uta es exclusiva de las regiones altas de la Cordillera que se presenta en las laderas occidentales de los valles andinos e interandinos, entre 800 y 3000 msnm. Esta sub especie no es transmitida en la zona amazónica (De Gopugui & Ruiz, 2003).

La incidencia varía con la altitud, y no se han registrado casos de uta de los 13 º de latitud sur. En esta zona la población se ocupa principalmente a la agricultura, y la uta se asocia con las actividades rurales. La prevalencia es muy elevada. La mayor parte de los casos se manifiestan en niños, y más del 80% de la población adulta presenta cicatrices. Hasta el momento el único hospedero animal es el perro doméstico y el principal vector es probablemente Lu. peruensis (Herrer, 1982).

b. La leishmaniosis selvática (espundia). La Leishmaniosis selvática como lo indica su nombre se propaga en el ambiente de la selva, de clima cálido, húmedo, con vegetación natural boscosa; aun en las formas urbanas requieren barrios que estén próximos a bosques, jardines muy espesos, o charcas, como lo han hecho ver Aragao. La espundia se propaga en las mismas zonas que el Paludismo y todas las demás enfermedades tropicales comunes en la floresta americana.

Tejada (1973), en Cusco y Madre de Dios, encontró que el 48,8% de las manifestaciones mucosas se iniciaron uno a dos años después de iniciada la enfermedad cutánea; el 24%, a los dos años, y el 20%, entre los 3 y 5 años. En un tercio de los casos, las manifestaciones mucosas son primarias, sin antecedente de lesión cutánea. Posiblemente la infección primaria fue inaparente. Es causada por las siguientes especies: L. brasiliensis brasiliensis, este parásito prevalece en el oriente de Bolivia, en zonas selváticas de Brasil, Colombia, Ecuador, Paraguay, Perú y Venezuela. Sus reservorios naturales no se conocen bien, pero se han encontrado roedores silvestres de los géneros Oryzomys y Akodon infectados con este parásito (Lainson & Shaw, 1974). L. brasiliensis brasiliensis causa en el hombre la forma cutaneomucosa de la enfermedad. Hasta el momento no se han registrado casos de leishmaniosis tegumentaria difusa causada por este parásito o por cualquier otra subespecie del complejo de la L. brasiliensis. L. brasiliensis guyanensis, existe en Guyana y el norte de Brasil (Amapá, Roraima y Amazonas). Sus hospederos naturales son desdentados, marsupiales y roedores (Choloepus didactylus, Tamandua tetradactyla, Didelphis marsupialis y Proechimys guyanensis). El principal vector es Lu. umbratilis. Ocasiona en el hombre una leishmaniosis exclusivamente cutánea, el pian-bois. Las úlceras únicas múltiples, aparecen con más frecuencia en las extremidades. Las lesiones linfáticas son relativamente frecuentes.

L. mexicana amazonensis, se presenta en la cuenca amazónica, Mato Grosso y probablemente en otras regiones de Brasil. Sus reservorios naturales son roedores y marsupiales silvestres (Orysomys, Proechimys, Heteromys, Nyctomys, Ilasypfocta, Marmosa, Caluromys y Metachirus). El principal vector es Lu. flaviscutellata, insecto de hábitos nocturnos que vive en regiones selváticas densas con intensa humedad. L. mexicana amazonensis causa lesiones cutáneas únicas o en número limitado, rara vez ataca el tejido auditivo o la mucosa nasal. Se han registrado varios casos de leishmaniosis tegumentaria difusa causada por este parásito (Laison & Shaw, 1974).

2.5. Reacción inmunitaria en la leishmaniosis. El traumatismo secundario a la picadura del vector induce en el hospedero una respuesta inflamatoria que supone la migración de diferentes células, en especial macrófagos y linfocitos, hacia el sitio de la lesión con el fin de reorganizar el tejido dañado e iniciar el proceso de cicatrización. Según sea la especie de Leishmania que interviene en el proceso infeccioso inducen una reacción inmunitaria muy compleja, donde se observa un espectro de respuestas inmunitarias, desde mecanismos de inmunidad innata hasta mecanismos de inmunidad específica a través de células y anticuerpos de acuerdo a la forma clínica y la cronicidad.

La respuesta de las células T se ha evidenciado a través de reacciones de hipersensibilidad tardía y proliferación de linfocitos in vitro en presencia de antígenos de Leishmania. En términos generales, se ha identificado una intensa reacción mediada por células T para la forma leishmaniosis cutánea localizada y ausencia de ella en la forma leishmaniosis cutánea diseminada (Agudelo, 2000) aunque ambos padecimientos desarrollan una respuesta de anticuerpos desde una etapa temprana de la infección y se mantiene durante el curso del trastorno y desaparece sólo después de la eliminación de la mayoría de los parásitos.

Finalmente, la severidad de las lesiones cutáneas puede ser determinada por la inmunidad del huésped, la virulencia del parásito y la conducta del huésped o del vector.

El efecto de la inmunidad fue demostrado primero por el hallazgo que infecciones secundarias inducen lesiones pequeñas asociadas a una baja tasa de aislamiento del parásito diferente de las infecciones primarias (primoinfección), y segundo por el hallazgo de pocas lesiones en pacientes ancianos. Las diferencias fenotípicas entre las poblaciones de parásitos fueron sugeridas por la observación del tamaño promedio de la úlcera y la variación en número en diferentes poblados de zonas endémicas de leishmaniosis andina (uta): los pacientes presentaron un mayor número de lesiones en zonas donde las tasas de transmisión fueron altas (Davies et al., 1997).

2.6. Diagnostico de laboratorio. Para llegar al diagnóstico de leishmaniosis, primero se debe considerar los antecedentes epidemiológicos. Es importante conocer el lugar de procedencia del paciente, residencias anteriores considerando la permanencia o la visita a áreas endémicas de leishmaniosis, antecedentes ocupacionales relacionados como trabajo en lavaderos de oro, recolección de café, cacao en las zonas de selva de nuestro país. Dentro de los antecedentes también se deben considerar la presencia de lesiones cutáneas anteriores que pueden haber sido catalogadas como leishmaniosis o no, que demoraron en cicatrizar teniendo el antecedente de haber estado en un área endémica de leishmaniosis. Después de considerar los antecedentes, el otro diagnóstico es clínico, que de acuerdo a las características mencionadas nos inclinaran a definir si se puede tratar de una leishmaniosis cutánea o mucocutánea.

2.6.1. Métodos de diagnostico parasitológico (método directo). El diagnóstico definitivo de leishmaniosis requiere la demostración del parásito, que puede ser observado en forma de amastigote, en aquellas muestras procedentes de las lesiones, y/o en su forma de promastigote cuando son aislados de los cultivos.

a. Frotis de la lesión. Es el examen más utilizado actualmente para el diagnóstico de la leishmaniosis en el país, gracias a la implementación de una red de laboratorios locales, sub regionales y regionales en todo el ámbito nacional.

Es un método rápido, económico y de fácil realización en unidades de salud con recursos mínimos. Su sensibilidad varía de acuerdo con el tiempo de evolución de la lesión (a menor tiempo de evolución mayor sensibilidad) y de acuerdo con la técnica de la toma y coloración de la muestra, la capacitación del personal que realiza su lectura y el interés que se tenga por parte de la entidad y de quien lee las láminas. En general, puede decirse que la sensibilidad del examen directo es de 85% a 90% en pacientes cuya enfermedad no supere los cuatro meses de evolución y siempre y cuando el examen sea tomado de la manera adecuada. Se recomienda la toma de más de una muestra de una misma lesión, como mínimo tres preparaciones tanto del borde activo como del centro de la úlcera, lo cual aumenta la sensibilidad (Robinson et al. 2002).

En las lesiones crónicas se deben diagnosticar por aspirado y se recomienda el cultivo del mismo (Ramírez et al. 2000). Si la úlcera presenta signos de sobreinfección bacteriana, se debe administrar tratamiento. Consiste en el examen microscópico de frotis de exudado de la lesión o de la extensión tras punción-aspiración con aguja fina de la misma, para comprobar la existencia de amastigotes. La toma se lleva a cabo inyectando suero fisiológico en la lesión y aspirando después con una aguja fina. Otro procedimiento consiste en hacer una pequeña incisión con bisturí en el borde de la lesión y tomar el exudado. La tinción con Giemsa del frotis permite ver los amastigotes dentro o fuera de los macrófagos como cuerpos redondeados u ovales, de color azul claro, con un núcleo y un kinetoplasto puntiforme, ambos de color púrpura, en el interior de su citoplasma (Salman et al., 1999 y Momen et al. 1996).

b. Cultivo de Leishmania. Nicolle en 1908, publica los procedimientos de cultivo del parásito, y en 1911 Wenyon sugiere que el mosquito podría ser el vector, dato confirmado en 1921 por los hermanos Sergent, Parrot, Donatein y Bequet, mediante picadura experimental en voluntarios, con desarrollo de lesión cutánea. El parásito crece relativamente bien en medios de cultivo, entre 24°C a 26°C, como el NNN (Novy-Mc Neal-Nicolle), agar sangre y el LIT-BHI. El material puede ser obtenido por punción aspirativa o por biopsia. L. (V.) braziliensis tiene un pobre crecimiento, o no desarrolla en los medios de cultivo, y existen pocos amastigotes en los tejidos infectados, la sensibilidad del cultivo está alrededor del 50% (MSB, 1991). En rara ocasión L. (V.) braziliensis ha sido aislada del cultivo de la capa de células blancas de sangre periférica "buffy coat", que se obtiene después de la centrifugación de la sangre de un capilar. En el caso de presentarse una linfoadenopatía que precede o acompaña a las lesiones de la piel de inicio recientes, el diagnóstico puede ser hecho por aspirados de los nódulos aumentados de tamaño (Pearson & De Quiroz, 1995).

2.6.2. Métodos de diagnóstico inmunológico (método indirecto). Los métodos indirectos se basan en la detección de la enfermedad a través de la respuesta inmune celular y/o de la respuesta inmune humoral a través de anticuerpos específicos desarrollados como consecuencia de la enfermedad.

a. Intradermoreacción de Montenegro (IDR). Es una reacción de hipersensibilidad de tipo retardada a antígenos homólogos o heterólogos de promastigotes de Leishmania, conocida con el nombre de prueba de Montenegro en memoria de João Montenegro que fue el primero en aplicarla en 1924 (Montenegro, 1924); también conocida como prueba de la leishmanina. La reacción positiva indica contacto previo y tiene mayor valor en el estudio de lesiones crónicas o evaluaciones epidemiológicas de la leishmaniosis tegumentaria de las Américas. Diversos autores han encontrado altos índices de positividad en personas con leishmaniosis cutánea (LC), leishmaniosis cutáneo-mucosa (LCM) y leishmaniosis visceral (LV) (Pellegrino et al. 1977).

Hay datos para considerar que la IDR es altamente específica. Sin embargo, la IDR no puede distinguir infecciones actuales de infecciones leishmaniásicas previas, una característica muy común en áreas donde la prevalencia de leishmaniosis es alta (Kerdell, 1982).

La prueba aparece positiva en las siguientes situaciones:

Uno a tres meses después de haber adquirido la infección.

Puede permanecer indefinidamente positiva aún después de haber curado las lesiones.

La prueba puede ser negativa (falsos negativos) en los siguientes casos:

Antes de los 3 a 4 meses de iniciada la lesión cutánea.

En la leishmaniosis cutánea difusa.

En la leishmaniosis visceral y en pacientes inmunosuprimidos.

Las pruebas falsos positivos se pueden presentar en pacientes con:

Enfermedad de Chagas

Tuberculosis

En áreas endémicas se debe tener en consideración los antecedentes de leishmaniosis anterior o exposición al parásito sin enfermedad; estudios hechos en Brasil encontraron un 8,2% de personas sin lesiones evidentes presentaron reacción positiva, indicando la presencia de infecciones subclínicas (Jones et al., 1987); otros reportan en poblaciones de área endémicas una positividad entre 20 a 30% (en ausencia de lesión activa o cicatriz).

En las lesiones mucosas la reacción casi siempre es positiva y con frecuencia se puede observar ulceraciones y necrosis local, y raramente en personas muy sensibles se puede presentar fiebre y adenopatía satélite. El antígeno (leishmanina) debe ser conservado entre 2 a 8 °C. Se ha demostrado que el antígeno sometido a condiciones adversas del clima, como el que se presenta en el trabajo de campo, pierde su potencia, más no su sensibilidad (Weigle, 1991).

b. Inmunofluorescencia indirecta (IFI) y/o test enzimáticos (ELISA). Estas pruebas detectan anticuerpos antileishmania circulantes en el suero del paciente a títulos generalmente bajos, el método más empleado es la inmunofluorescencia indirecta (IFI). Estas reacciones son muy útiles, principalmente en casos con lesiones extensas o múltiples y en el diagnóstico precoz de las lesiones mucosas secundarias o primarias. Asimismo para el seguimiento post-tratamiento.

En las lesiones ulceradas por L. (V.) braziliensis la sensibilidad a la IFI es de 70% dentro del primer año de iniciada la enfermedad; sin embargo en las lesiones por L. (V.) guyanensis la sensibilidad es menor. Algunos pacientes son persistentemente negativos. Las lesiones múltiples cutáneas como mucosas están asociadas con títulos más altos. De otro lado, las lesiones mucosas presentan títulos más altos que las lesiones cutáneas (Cuba et al., 1984), y muestran títulos elevados persistentemente. El umbral de reactividad para anticuerpos IgG para el Instituto Nacional de Salud de Perú es una dilución 1/40.

La IFI puede presentar reacción cruzada (falsos positivos) con la (Salman, 1999):

• Leishmaniosis visceral

• Enfermedad de Chagas u otras infecciones por tripanosomideos

• Hanseniosis

• Malaria

Materiales y métodos

• Ámbito de estudio. El estudio fue desarrollado en la Microred de Salud de Putina Punco, el Centro de Salud de Putina Punco ubicado a 960 msnm y en los 3 puestos de Salud: San Ingnacio, Palmerani y Pampa Grande ubicados a 750, 1200 y 740 msnm respectivamente, todos pertenecen al distrito de San Pedro de Putina Punco de la Provincia de Sandia. El centro y los puestos de salud están ubicados al margen izquierdo del rio Tambopata a excepción del Puesto de Palmerani que esta localizada al margen derecho del rio Lanza (lindero natural que separa los territorios de Perú y Bolivia). Con una superficie total de 5 361,88 km2 y una población total de 14,541 habitantes cuya densidad es 2,71 hab/km2. El valle Tambopata presenta un clima tropical con temperatura media anual superior a 29 ºC, la precipitación pluvial anual es superior a 198,7 mm3, siendo más abundante durante los meses de enero a marzo. La humedad relativa oscila entre 80 a 85%.

La topografía es muy accidentada característica propia de la selva alta, cuyas montañas están cubiertas en su mayor parte por floresta secundaria producto de la deforestación mas de 50 a 80 años, solo existiendo áreas muy reducidas de bosque primario. El valle territorialmente esta dividido por sectores en donde los habitantes tienen como actividad principal al cultivo de café, cítricos, bananas y últimamente la coca y complementan con la crianza de animales domésticos. Las viviendas son rústicas en la área rural, con paredes de tapial (mezcla de barro y piedra) o madera, piso de tierra, mientras que en la zona poblada las condiciones mejoran.

• Tipo de estudio. El trabajo de investigación fue descriptivo, retrospectivo, correlacional y comparativo. Descriptivo por que se determinó cada una de las variables: prevalencia y los factores de riesgo. Retrospectivo por que la ejecución de la investigación fue por anamnesis. Correlacional y comparativo por que se cotejó la información obtenida entre la prevalencia y los factores de riesgo, en función a edad, sexo, forma clínica, procedencia y el tiempo de la enfermedad.

3.3. Materiales, equipos, reactivos e insumos de laboratorio

a. Material biológico

– Raspado de la úlcera.

– Leishmanina de 30 ug/ml (promastigotes de L. peruviana).

– Suero de la sangre periférica.

El criterio de inclusión fue definido como caso de leishmaniosis cutánea, aquel paciente que presente cualquiera de estos rasgos en el examen físico una o más lesiones clínicas activas, o cicatrices compatibles con leishmaniosis, más la prueba de la leishmanina positiva y frotis. Fue definido caso de leishmaniosis mucocutánea o mucosa, aquel paciente que presente en el examen físico una o más lesiones clínicas activas o cicatrices compatibles con leishmaniosis, más la prueba de la leishmanina positiva y la prueba de inmunofluorescencia indirecta.

b. Materiales

• Micropipetas.

• Láminas portaobjetos.

• Hoja de bisturí Nº 20 o 21

• Jeringa estéril de 1 ml con aguja Nº 26

• Regla graduada en mm.

• Placas de microtitulación

• Kopli vertical

• Micropipetas de: 0,5 – 10 &µl, 5 – 50 &µl, 100 – 1000 &µl,

• Cámara húmeda

• Láminas portaobjetos para IFI por 12 pocillos

• Laminillas cubreobjetos

• Tips P25, P200 y P1000

• Papel filtro

• Tubos al vacio 10 ml

• Crioviales de 2 ml

c. Equipos

• Microscopio óptico compuesto, marca Zeiss

• Estufa, marca O.R.L.

• Refrigeradora, marca Delca

• Congeladora, marca Delca

• Microscopio de fluorescencia, marca Zeiss

• Rotador

d. Reactivos e insumos

• Alcohol a 70%.

• Alcohol metílico.

• Solución de colorante Giemsa.

• Solución buffer pH 7.2 – 7.4

• Aceite de inmersión.

• Leishmanina de 30 &µg /ml.

• Buffer muestra: PBS – BSA

• Buffer para dilución: PBS – Tween 80.

• Glicerina buffereada, pH 8.5

• Azul de Evans

3.4. Metodología de estudio. Se utilizaron las siguientes metodologías para determinar los casos de leishmaniosis y los controles sin la enfermedad:

3.4.1. Recolección de datos clínico – epidemiológicos. Se aplicó la técnica de la entrevista, este instrumento estructurado que se utilizó con la finalidad de recoger datos personales y epidemiológicos del paciente tales como: tipo de vivienda, actividad del paciente, hábitos de paciente, vestimenta del paciente, condición ambiental, ubicación geográfica y número de miembros de la familia (hacinamiento). Son formularios elaboradas que permitieron recabar esa información perseguida (ver en anexos).

3.4.2. Análisis de laboratorio. Para descartar los casos leishmaniásicos y definir el grupo control se utilizó las siguientes técnicas:

a. Frotis de los pacientes con infección de Leishmania sp. Para el reconocimiento de amastigotes dentro de los macrófagos, se realizó el frotis con material raspado de los bordes de las lesiones cutáneas mas recientes de pacientes con diagnostico clínico de diversos tipos de leishmaniosis, la cual fue extendido en una lámina portaobjetos y se coloreó con Giemsa, los amastigotes se observaron bien dispersos en el campo óptico, al romperse los macrófagos cargados de Leishmania. Se realizó el lavado de la lesión con agua y jabón, los bordes de la lesión se desinfectó con alcohol al 70%, luego presionándolo con firmeza hasta que empalidezca el borde interno, se hizo un raspado con bisturí y tratando de levantar la piel, se secó la sangre con gasa y se raspó el tejido, con el material obtenido en el bisturí, se hizo el frotis sobre una lámina portaobjeto, procurando que sea delgado, evitando pasar dos veces por el mismo lugar y fue secado a temperatura del medio ambiente. Se fijó el frotis en alcohol metílico, en seguida se descartó el alcohol y se secó a temperatura ambiente, luego se cubrió con solución Giemsa por 30 minutos, posteriormente se descartó el colorante y se lavó ligeramente con agua corriente, se dejó secar a medio ambiente y finalmente se leyó con lente de inmersión, observándose los amastigotes para confirmar así el diagnostico clínico.

b. Intradermo Reacción de Montenegro. Es una reacción de hipersensibilidad de tipo retardada a antígenos homólogos o heterólogos de promastigotes de Leishmania. Para lo cual se aplicó un extracto soluble de antígeno preparado a partir de promastigotes procedentes del cultivo. La leishmanina fue aplicada en la cara anterior del antebrazo izquierdo del paciente preferiblemente y se realizó la lectura por el método de la esferográfica o bolígrafo con una única regla estandarizada después de 48 a 72 horas como máximo. Fue considerado caso positivo a pacientes que tengan la induración mayor a 5 mm de diámetro.

c. Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) (Guimaraes et al, 1974). Para lo cual se utilizó una placa de microtitulación, donde se diluyó los sueros en PBS-Tween 80 al 1 % a partir de la dilución de 1/40. Se colocó 20 &µl de cada dilución de suero, sobre las áreas de la lámina fijadas con antígeno, se hizo un protocolo de ubicación de sueros, se colocó las láminas en la cámara húmeda y se incubó en una estufa a 37 ºC por 30 minutos, luego se lavó por tres veces con ayuda de una pizeta con PBS evitando que el chorro caiga directamente sobre las muestras, utilizando un papel toalla se retiró con cuidado el exceso de PBS. Se colocó sobre cada área de antígeno 10 &µl de buffer PBS – Tween 20 a 1% de Azul de Evans y a 2% de conjugado anti-inmunoglobulina total de humano, se incubó en cámara húmeda a 37 ºC por 30 minutos, se lavó y se secó la lámina como se indica en la parte superior, luego se colocó en glicerina buffereada y se cubrió con laminilla cubreobjeto. La lectura se realizó en el microscopio de inmunofluorescencia.

• Universo de estudio. Estuvo constituido por 14541 habitantes del distrito de San Pedro de Putina Punco.

• Muestra. Estuvo conformado por 205 muestras tomadas al azar por conveniencia durante los meses: febrero, marzo y abril del 2011; comprendidos entre las diversas edades.

• Análisis estadístico

La prevalencia: se consideró como el número total de individuos con lesiones activas y/o cicatrices atribuibles a la enfermedad. La tasa de prevalencia de leishmaniosis en la población estudiada, se expresó por 1000 habitantes (Barrera et al., 1994). Para hallar la prevalencia general se utilizó la siguiente fórmula:

Donde:

N = Total de pacientes muestreados

n = Total de pacientes parasitados

Factores de riesgo. Para la identificación de posibles factores de riesgo asociados con la transmisión de la leishmaniosis, se realizó el cálculo del Odds Ratio (OR) con intervalos de confianza (IC) de Cornfield al 95%, y el valor de p que indica el nivel de significación estadística del 5% que permite definir dos posibles resultados (Gardner y Altman, 1993). Para determinar el OR, se definieron dos grupos de personas: un grupo con diagnóstico positivo de leishmaniosis (casos), y otro grupo sin la enfermedad (No casos o grupo control). Ambos grupos se comparó con los probables factores de riesgo que estarían exponiendo a la leishmaniosis, mediante la utilización de Tablas 2×2 en el software Epi Info 6.0 (Franco & Manrique, 1993):

Odds ratio

Donde: Casos: Todos los positivos a la prueba de laboratorio

Controles: Todos los negativos a la prueba de laboratorio

a: Los casos que presenta la variable en estudio

b: Los controles que presenta la variable en estudio

c: Los casos que no presenta la variable en estudio

d: Los controles que no presenta la variable en estudio

Interpretación:

Si OR es mayor a 1 existe asociación

Si OR es menor o igual a 1 no existe asociación

Valor P de Mantel-Haenszel

Fue calculado por el paquete estadístico EpiInfo versión 6.0

Donde: Casos: Todos los positivos a la prueba de laboratorio

Controles: Todos los negativos a la prueba de laboratorio

Interpretación:

Si p es menor a 0,05 existe asociación estadísticamente significativa.

Si p es mayor o igual a 0,05 no existe asociación existe asociación estadísticamente significativa.

Resultados y discusión

El estudio fue realizado en los meses de febrero a abril del 2011, y se obtuvo los resultados agrupados de acuerdo a cada uno de los objetivos planteados.

• 1. Prevalencia de la leishmaniosis en el distrito San Pedro de Putina Punco

Cuadro 1. Prevalencia de la leishmaniosis en pobladores del distrito de San Pedro de Putina Punco, Sandia.

En el cuadro 1, se observa de un total de 205 personas estudiados en los pobladores del distrito San Pedro de Putina Punco (Valle Tambopata), Sandia, se halló 142 casos de leishmaniosis que corresponde a una tasa de prevalencia general de 692,7/1000 hab., de los cuales 658,5/1000 hab. y 34,1/1000 hab. corresponden a la tasa de prevalencia de leishmaniosis cutánea y leishmaniosis mucocutánea. El resultado refleja que existen factores de riesgo que propician la transmisión de la leishmaniosis entre ellos se cita datos extraídos de la ficha epidemiológica donde la mayor parte de las personas afectadas son de áreas rurales, menor cantidad de residentes por vivienda, vegetación alrededor de las viviendas, medidas de protección reducidas, viviendas construidas a base de madera, los pisos de tierra, presencia de animales domésticos y salvajes, todos estos factores y conductas sustentan indudablemente el mayor contacto entre vector y el ser humano. Menor cantidad de la leishmaniosis mucocutánea, indica la condición endémica de la protozoosis en la zona con transmisión activa.

La prevalencia general se asemeja con los datos obtenidos por Salomon et al. (1998) en Salta, Argentina, donde indican para dos zonas con tasa de prevalencia de 790/1000 hab. y 171/1000 hab, esta similitud se debe a que el estudio se realizó en las áreas con niveles de transmisión epidémica; por su parte Herrer (1999) realizó una investigación en 1975 donde reporta 26,8% para los pobladores de Valle Alto Tambopata, Sandia, esta prevalencia se relaciona a la ubicación geográfica y a la menor cantidad de habitantes en las zonas de estudio y cuya población estaba constituida por adultos, el mismo autor indica cuando la colonización alcance niveles más bajos en el Valle Tambopata, tal vez cambie por el traslado y asentamiento masivo de población susceptible; tal como ahora está ocurriendo, la modalidad epidemiológica actualmente prevalente cambió. En ambos estudios mencionados solo emplearon la intradermorreacción de Montenegro como prueba de diagnostico. Un estudio similar realizado en el Valle Llaucano – Cajamarca. Zorrilla et al. (2005) reportaron un 28,3% este resultado en comparación con datos del presente trabajo implica a personas que duermen en viviendas temporales ubicados en el medio de las chacras durante la cosecha de café, principalmente; recoger leña y también los que están ubicados en áreas rurales, fueron los más expuestos a contraer la leishmaniosis.

Gráfico 1. Prevalencia de la leishmaniosis en pobladores del distrito de San Pedro de Putina Punco, Sandia

Cuadro 2. Prevalencia de la leishmaniosis (lesiones activas y cicatrices) por grupo etario.

El cuadro 2, se avizora la prevalencia de leishmaniosis relacionado al grupo etario que indican diversas tendencias correspondiendo la prevalencia más alta al grupo etario de 20 a 60 años (en este estudio se le consideró como adultos) con el 64,08%; seguido por las edades de 10 a 19 años con el 21,13%; mayores de 60 años con 9,16% y de 0 a 9 años con 5,63%. Los resultados demuestran a los adultos (20 a 60 años de edad) y adolescentes (10 a 19 años) como los más afectados con la infección leishmaniásica. Este hallazgo se atribuye a las actividades desarrolladas en áreas alejadas, donde se encuentra el vector y los reservorios naturales, careciendo del conocimiento del comportamiento de los flebótomos (Lutzomyia spp). Los adolescentes se ven afectados por que ellos también coadyuvan en las actividades agrícolas como el recojo de café, coca y frutas. Los niños (0 a 9 años) transcurren la mayor parte del tiempo dentro del domicilio, los jóvenes y adultos (20 a 60 años) participan activamente en actividades productivas según las necesidades de la familia; los mayores de 61 años, tienen un período de riesgo acumulado, por persistencia en la actividad productiva o de manutención familiar.

DIRESA-Puno (2010) registró que el grupo etario más afectado fueron los adultos (58,5%), seguido por los adolescentes (22,5%); los niños (14,3) y los adultos mayores (4,6%); tal como corrobora los datos de la Red – Sandia (2010), el rango de edad más vulnerado fueron los adultos (20 a 59 años) que representan el 57%. Fernández et al. (2004), al respecto reportaron en Argentina a los grupos afectados por la leishmaniosis a las edades comprendidas entre 21 a 30 años (41,2%) y el grupo de 11 a 20 años (35,3%) de 40 casos estudiados. Los estudios realizados en la leishmaniosis cutánea andina en Venezuela reportado por Scorza et al. (1983) señalaron al grupo de 8 a 20 años que concentra más casos de leishmaniosis, similares resultados de Zorrilla et al. (2005) fueron reportados para el Perú, entre las edades de 5 – 9 años (40,6%); ambos estudios reportan resultados diferentes a esta investigación, debido a las características clínicas, eco epidemiológicas y la distribución geográfica (Sáenz et al. 2000).

Gráfico 2. Prevalencia de la leishmaniosis (lesiones activas y cicatrices) por grupo etario.

Cuadro 3. Prevalencia de la leishmaniosis (lesiones activas y cicatrices) por sexo.

El cuadro 3, nos da a conocer los promedios de leishmaniosis por sexo, donde observa las diferencias porcentuales del total de los casos hallados en el distrito San Pedro de Putina Punco, el género masculino representa el 57,04% (81/142) con respecto al género femenino que concentra el 42,96% (61/142). Este resultado se asemeja a la investigación realizada por Salomón et al. (1998) en Argentina, señalan similar resultado cuya proporción fueron 56,5% corresponde al sexo masculino y 43,5% para el sexo femenino. Esta similitud de los resultados con el autor referido se debe a que el estudio se realizo en una geografía con características propias del presente trabajo tales como la altitud y al bosque secundario.

Las investigaciones desarrolladas han demostrado que la leishmaniosis esta asociado principalmente al sexo masculino en edad productiva, a actividades a agrícolas, extracción de madera, recolección de frutas, caza, pesca, trabajo en los lavaderos de oro, actividades en investigación en el bosque tropical entre otros, por lo que ha sido considerada como una enfermedad ocupacional (WHO, 2004; Ashford, 2000; Jones et al., 1987; Weigle et al., 1993). Al respecto un estudio realizado en el norte del Perú, por Zorrilla et al., (2005) indican del total de casos, 53,9% correspondieron al sexo masculino y 46,1% al sexo femenino, Scorza et al. (1983) en Venezuela refieren para el sexo masculino 52,5% frente aún 47,5% para al sexo femenino. Estos datos reportados están relacionados a la edad, aunque afecte principalmente a los niños, sin que exista una explicación alguna para esta preferencia de edad. Por su parte Pérez et al. (2005), en Guatemala encontraron al grupo de 25 a 59 años en donde el género masculino presentó más casos, mientras que el género femenino predominó en el grupo comprendido de 5 a 9 años. A diferencia de que en el Valle de Tambopata el sexo no se halló como dominancia relevante dentro de los grupos de edad, pues ambos tienen el mismo riesgo de tener la leishmaniosis selvática.

Gráfico 3. Prevalencia de la leishmaniosis (lesiones activas y cicatrices) según el sexo.

Cuadro 4. Prevalencia de la leishmaniosis (lesiones activas y cicatrices) según la forma clínica.

*LC: Leishmaniosis cutánea **LM: Leishmaniosis mucosa

El cuadro 4, muestra la frecuencia de la leishmaniosis según la forma clínica en los pobladores del distrito San Pedro de Putina Punco, el 95,77% presentó leishmaniosis cutánea selvática (de éstos el 60,56% presentaron lesión cutánea activa únicamente y el 35,20% padece cicatriz cutánea) y el 4,23% muestra leishmaniosis mucosa selvática (de estos el 2,82% tiene cicatriz cutánea y cicatriz mucosa, 1,41% de casos presentan cicatriz cutánea y lesión mucosa activa). Todos los pacientes con cicatrices al ser consultados el tipo de tratamiento que recibieron, el 95,4 % recibieron medicación de glucantime y algunos estibogluconato de sodio, mientras que el 4,6% tuvieron un tratamiento a base de plantas de la zona y/o piedra azul. La cual nos sugiere en la leishmaniosis selvática de la cura de las ulceras no puede darse de manera espontanea sin ningún tipo de tratamiento terapéutica, lo que si puede ocurrir en la leishmaniosis cutánea andina. Estos resultados son similares a lo reportado por Pinto et al. (2003), donde el 96,1% corresponden a leishmaniosis cutánea y el 3,9% a leishmaniosis mucosa, corroborado por la Oficina General de epidemiologia (MINSA, 2003) donde registró para la leishmaniosis cutánea 95,1% y leishmaniosis mucocutanea 4,9%. No obstante, en Venezuela Rodríguez et al. (1994) reporta para leishmaniosis cutánea el 98,3%, seguida por la leishmaniosis cutánea mucosa con 1,1%. Las similitudes de nuestros resultados son por las mismas condiciones geográficas y medioambientales.

Gráfico 4. Prevalencia de la leishmaniosis (lesiones activas y cicatrices) según forma clínica.

Cuadro 5. Prevalencia de la leishmaniosis (lesiones activas) según tiempo de la lesión.

En el cuadro 5, se observa el tiempo de las lesiones activas halladas en los pobladores del distrito San Pedro de Putina Punco, en la leishmaniosis cutánea de mayor frecuencia es de 1 a 4 meses (77,4%) seguido de 5-8 meses (22,6%), 9 a 12 meses (2,4%); y en la leishmaniosis mucosa solo se hallaron dos casos activos. Tejada (1973) reporta el 33% padecen mayormente un tiempo de enfermedad menor a un año, no en meses, no pudiéndose comparar sus resultados. En el estudio de Salazar (2001) el tiempo de enfermedad de 1 a 3 meses al momento del diagnóstico fue lo más frecuente (67%).

Para la Región de Pucallpa Pinto et al. (2003) hallaron el tiempo de la enfermedad leishmaniásica que oscila de 10 a 17 meses en la leishmaniosis cutánea y de 45 a 54 meses en la leishmaniosis mucosa. Rubestein et al. (2006) señalan la lesión mucosa en las vías respiratorias se presenta en 20% aproximadamente de los casos cutáneos no tratados con antimoniales.

Gráfico 5. Prevalencia de la leishmaniosis (lesiones activas) según tiempo de la lesión (en meses).

Cuadro 6. Prevalencia de la leishmaniosis (lesiones activas y cicatriz) según localización de la lesión.

*LC: Leishmaniosis cutánea

En el cuadro 6, observamos las frecuencias de la localización leishmaniásica en los pobladores del distrito San Pedro de Putina Punco, el 42,25% se ubica en los miembros inferiores seguido por 27,47% en el miembro superior, y 20,42%; 8,45%; 1,41% se localizan en cabeza, tronco y cuello respectivamente. La localización de la leishmaniosis mucosa el 50,00% está en las fosas nasales, 33,30% en tabique nasal y el 16,70% en la faringe.

Todos los estudios clínicos epidemiológicos coinciden en señalar que las localizaciones preferentes de las lesiones cutáneas son en miembros inferiores (pierna y pie), 38,80% reportado por Salomón et al. (2001), 43% reportado por Salazar (2001) entre otros estudios de Weigle (1993). Estos resultados se asemejan a Pinto el at. (2003) de la Región de Pucallpa en donde el 47,6% se localiza en el miembro inferior, 41,4% en miembro superior, 14,2% en cara y 3,2% en nariz. En ambos estudios se muestra que la transmisión es peridomiciliaria y extradomiciliaria. Zorrilla et al., (2005) en el Valle Llaucano, Chota, Cajamarca reportaron que el 31,10% de las lesiones se ubicó en los miembros superiores, 28,60% en cara y 30,60% en miembros superiores, cabe indicar este estudio fue realizado en pacientes que tiene leishmaniosis cutánea andina (uta) que es muy diferente a la leishmaniosis selvática.

Gráfico 6. Prevalencia de la leishmaniosis (lesiones activas y cicatriz) según localización de la lesión.

Cuadro 7. Prevalencia de la leishmaniosis según el lugar de nacimiento (migración)

*Leishmaniosis

En el cuadro 7, observamos que el 65,49% de personas que adquirió la leishmaniosis son nacidos en el mismo lugar del distrito San Pedro de Putina Punco, mientras que el 34,51%, son migrantes a la zona floresta, cuyas procedencias son de Moho (7,75%), Huancané (4,93%), Ayacucho (6,34%), Cusco (1,41%) y otros distritos de la provincia de Sandia (principalmente San Juan del Oro) (14,08%). Al respecto no existe estudios que se puedan cotejar con los resultados de esta investigación, pero Herrer (1999) hace una mención descriptiva señalando que la población humana que se encuentra en la zona del Alto Tambopata procede, predominantemente del altiplano puneño. Cierta proporción de ella reside permanentemente a lo largo del valle, ya sea constituyendo pequeños caseríos o de manera aislada en la selva, dedicados todos a la pequeña agricultura. Al lado, hay también un considerable número de personas que se hallan en el valle en forma tan sólo temporal, atraídas por el cultivo y/o la cosecha y transporte de los principales productos agrícolas, por ahora, casi exclusivamente, el café.

Grafica 7. Prevalencia de la leishmaniosis según el lugar de nacimiento (migración)

Cuadro 8. Prevalencia de la leishmaniosis según la ocupación actual

En el cuadro 8, se observan la frecuencia de las leishmaniosis según las ocupación actual que ejercen, los agricultores son el grupo que concentran más casos que padecen la enfermedad con un 70,94% (de las cuales el 86,67% se dedican al cultivo de café, 8,57% al cultivo de frutas y 4,76% a la coca); el otro grupo representa los estudiantes con 16,90%, (54,20% corresponde al nivel secundario); los comerciantes representa el 1,47% y otros oficios con 7,75% (chofer, carpintero y preescolares). Vera et al. (2003) en la región de Madre de Dios reportaron la mayor proporción a los estudiantes 60% y los agricultores 40%. Tal como concluye Fernández et al. (2004) en su estudio el antecedente epidemiológico mas relevante en la población de afectados resulta ser la actividad laboral.

Que también corroboran los estudio llevados por la intradermorreacción de Montenegro realizados por Arzubiaga et al. (1984) en la selva baja de Loreto observando el 68,0% de agricultores mostró ser leishmaniásicos. Esto demuestra que los agricultores son más expuestos a los factores de riesgo que condicionan la transmisión de la leishmaniosis, las cuales son mostradas posteriormente en este estudio. Por lo que se considera la leishmaniosis como una enfermedad ocupacional señaladas tanto por WHO (2004), Ashford (2000), Jones et al. (1987) y Weigle et al. (1993).

Grafica 8. Prevalencia de la leishmaniosis según la ocupación actual.

• 2. Factores de riesgo asociados con la transmisión de la leishmaniosis en el distrito de San Pedro de Putina Punco.

Cuadro 9. Poblacion estudiada por grupos de edad, casos de leishmaniosis y análisis epidemiológico de la edad como factor de riesgo.

En el cuadro 9, nos muestra el análisis estadístico de los grupos de edad (0 – 09, 10 – 19, 20 – 60 y >60 de años), se observa que la edad no tiene grado de asociación como factor de riesgo, éste resultado indica que cualquier persona que ingrese o resida en la zona floresta del distrito de San Pedro de Putina Punco esta expuesto a ser infectado con la leishmaniosis selvática, tal como hallaron Zorrilla et al. (2005) en Chota, Cajamarca. Aunque la prevalencia aumenta con la edad (cuadro 2), dicha tendencia no es significativa y se registra en una magnitud relativa considerable en grupo etarios adultas. Al respecto Salomon et al. (1998) en su investigación sobre la distribución de las tasas de prevalencia por grupo etario y sexo no demostró una tendencia significativa de asociacion (X2 tendencia p > 0,1).

Cuadro 10. La vivienda como factor de riesgo para contraer la leishmaniosis

Después del análisis de odds ratio de las ocho variables en el cuadro 10, donde se muestran los factores de riesgo que son estadísticamente significativo (p < 0,05) asociados con la leishmaniosis en este modelo. El tipo de construcción de las viviendas como factor de riesgo está relacionado con la ubicación: las viviendas de las áreas rurales tienen el piso de tierra (OR = 6,16 IC 95% 1,36 – 31,17) y las paredes de madera (OR = 4,15 IC 95% 2,06 -8,44) por la que están expuestas a la transmisión de la leishmaniosis, mientras que las viviendas ubicadas en áreas urbanas, con paredes de tapial (OR = 0,38 IC 95% 0,05 – 2,30) y pisos de tabla (OR = 0,16 IC 95% 0,03 – 0,74) estuvieron mejor protegidos. Aunque Yadon et al. (2003) en Argentina establecieron que el número de residentes, la poco iluminación de la habitación, el tipo de los materiales de construcción usados en la pared no fueron significativos.

La cantidad de ambientes por vivienda menores de dos es un factor de riesgo (OR = 5,92 IC 95% 2,95 – 11,97), las viviendas dispersas ubicadas en áreas rurales estuvieron expuestos con la transmisión de la leishmaniosis (OR = 20,54 IC 95% 4,00 – 141,45); mientras que las que se encuentran en áreas urbanas o formando conglomerados están protegidas (IC 95% límite inferior < 1,0). Al respecto Yadon et al. (2003) halló similar resultado donde indica que las viviendas con menores de cuatro habitaciones (OR = 5,0 IC 95% 2,3 – 11,1), estuvo asociado como factor significativamente con la leishmaniosis.

Las viviendas que tienen de 2 a 5 residentes están más expuestos a la patología, que aquellos donde viven más de 6 (OR = 3,31 IC 95% 1,57 – 7,01). Algunos autores han señalado la aglomeración humana intradomiciliaria como un factor de riesgo para la transmisión de la leishmaniosis (Rojas, 1992; Yadon et al., 2003). Para el caso del estudio realizado en el distrito de San Pedro de Putina Punco este hecho fue un factor de riesgo pero Ampuero et al. (2003) no corroboran a este hallazgo, se atribuye a que este autor realizo el estudio en una población de 0 a 5 años de edad.

La presencia del cultivo de café (OR = 4,88; IC 95% 1,22 – 20,89), frutas (OR = 4,86 IC 95% 1,15 – 21,98) en los alrededores de las viviendas, expuso a sus moradores a contraer la leishmaniosis cutánea. Los terrenos de cultivo rodean a las viviendas, favoreciendo de esta manera la actividad hematófaga de los flebotominos en el medio domiciliario. Scorza (1983) y Montoya (1990), hacen énfasis en la superposición de las áreas cafetaleras y la endemicidad de la leishmaniosis tegumentaria. La abundante vegetación alrededor de las viviendas y la adaptación del vector a estos ambientes, permite el establecimiento de un ciclo domiciliario de la leishmaniosis (Castro, 1993 y Gómez et al. 1987). La presencia de animales domésticos en el peridomicilio constituyó un factor de riesgo para la leishmaniosis que aquellas donde no existió (OR = 2,43 IC 95% 1,15 – 5,19). Los animales silvestres, principalmente los marsupiales Didelphis spp. "muca" merodean las viviendas en busca de alimento (OR = 10,54 IC 95% 5,02 – 22,40) y los flebotominos ingresan a éstas a través de los rendijas de las paredes de madera. Llanos (1993), en áreas endémicas de leishmaniosis de los departamentos de Lima, Ancash y Piura, determinó como factores de riesgo para contraer esta enfermedad: vivir en casa con jardín (OR = 2,8 IC 95% 1,1 – 4,1), tener ganado vacuno alrededor de la vivienda (OR = 1,3 IC 95% 1,1 – 1,6) o tener vecinos con jardín en su casa (OR = 2,9 IC 95% 1,3 – 6,9), debido a que los animales domésticos atraen a los flebotominos y las plantas constituyen una fuente de azúcares para éstos, favoreciendo su desarrollo; trabajar en irrigación de los terrenos de cultivo durante las noches por periodos de 8 a 12 horas (OR = 2,2 IC 95% 1,2 – 4,2), pues las personas permanecen más tiempo expuestas a la picadura de los flebotominos.

Cuadro 11. Factores de exposicion a la leishmaniosis en relación a la actividad desarrollada al momento de contraer la enfermedad

En el cuadro 11, se observan que las personas trabajan en chacra con desmonte principalmente en el cultivo de café (OR = 2,47 IC 95% 1,54 – 3,97) y también los que trabajan chacras con monte (OR = 5,3 IC 95% 1,34 – 22,03) estuvieron más expuestos a contraer la leishmaniosis mientras que los otras variables tales como: dormir en vivienda temporal descansar en peridomicilio, extraer oro, extraer madera y otras actividades no son factores asociados que condicionan la transmisión de la leishmaniosis. Yadon et al (2005) hacen notar que las características medioambientales son factores de riesgo incluso después de ajustar los factores de riesgo de la actividad humana detectada (sugieren que su impacto es principalmente por su efecto en la abundancia de los flebotominos en el medio domestico), demostraron que trabajar o ayudar en una área agrícola (OR = 5,7 IC 95% 1,5 – 20,7), recolección de agua y bañarse en alguna fuente de agua están asociados como factor elevado de la leishmaniosis.

Las actividades agrícolas y desbosque son a menudo asociados como riesgo de leishmaniosis cutánea americana (especialmente donde la transmisión doméstica no es común), en estudios de Brasil (Sones et al., 1987 y Dourado et al., 1989); Colombia (Weigle et al., 1993); Costa Rica (Rojas, 1992); Venezuela (Bonfante et al., 1984) y en Perú (Yadon et al., 2003). Aunque en un estudio revela la circunstancias en que se contrajo la leishmaniosis cutánea andina, para el valle Llaucano, Cajamarca, como factor de riesgo a las personas que viven en viviendas temporales ubicadas en las chacras durante la cosecha u otra actividad agrícola o en viviendas permanentes rodeados de terrenos de cultivo, (OR = 4,26 IC 95% 2,86 – 6,47) (Zorrilla et al., 2005).

Cuadro 12. La conducta humana como factor de riesgo para contraer la enfermedad

En el cuadro 12, se muestran los odds ratio con los correspondientes intervalos de confianza y los valores de P del grupo modelo para los factores relacionados a la conducta humana que pueden incrementar la probabilidad del contacto entre los flebotominos con los humanos. De los seis factores incluidos en el análisis estadístico 2 son estadísticamente significativos asociados. Aquellas personas que no utilizan mosquiteros (OR = 5,63 IC 95% 2,5 – 2,78), personas que no realizan fumigaciones con insecticidas en el medio domiciliario (OR = 4,28 IC 95% 1,34 – 14,04), están asociados estas variables asociados con la transmisión de la leishmaniosis, mientras los que utilizaron mosquiteros, que fumigan con insecticidas tienen menores posibilidades de ser picados por los flebotominos (OR = 0,18 IC 95% 0,08 – 0,40), (OR = 0,23 IC 95% 0,07 – 0,74). Sin embargo el uso de repelentes en las personas de estudio no es un factor de riesgo, pues los que utilizan estos mecanismos protectores igualmente son afectados por la enfermedad, al ser aplicado el repelente en la persona y cuando realizan actividades agrícolas, es donde se eliminen el producto químico junto con el sudor.

Por otro lado dormir en el monte y el tipo de indumentaria que usan en el día y en la noche no muestra ser estadísticamente significativa como factores de riesgo que estarían asociados con la transmisión de la leishmaniosis. Una peculiaridad de las personas estudiadas es que usan chompas y buzos para dormir que la cual es una costumbre conservada del altiplano, pero ese hábito hace que estén bien cubiertos el cuerpo sin embargo, quedan desprotegidos del área facial y a veces los miembros superiores e inferiores. Ampuero et al., (2005) en Brasil encontraron en niños menores de cinco años que el hábito de usar poca ropa durante el día está asociado a la presencia de leishmaniosis (OR = 9,08 IC 95% 1,38 – 12,18), lamentablemente no encontramos otros estudios dirigidos que nos permite contrastar con nuestro estudio.

Cuadro 13. La ubicación geográfica como factor de riesgo para la leishmaniosis.

En el cuadro 13, avizoramos la ubicación geográfica como factor de riesgo para contraer la leishmaniosis en dos zonas diferentes geográficamente del distrito San Pedro de Putina Punco, nos revela que en la zona este (Puesto de Salud Palmerani) y la zona norte (Puesto de Salud Pampa Grande) con (OR = 3,12 IC 95% 1,21 – 8,16) y (OR = 2,17 IC 95% 2,17 -5,83) respectivamente, son zonas de riesgo significativo. Mientras las zonas que no muestran ser factor de riesgo son los siguientes: Zona sur (Centro de salud Putina Punco) y Zona centro (Puesto de Salud San Ignacio) con (OR = 0,50 IC 95% 0,20 – 1,25) y (OR = 2,00 IC 95% 0,80 – 5,04) respectivamente aunque este ultimo su OR indica asociación, pero su p > 0,05 no tiene significancia estadística.

En el cuadro también observamos la concentración de los casos leishmaniásicos, el 37,32% esta ubicada en la zona norte del distrito San Pedro de Putina Punco donde encontramos los siguientes sectores: Colorado, Victoria, Azata, San Fermin, Pampa Grande y Manantiales en los que más casos se halló. Esta zona de estudio corresponde a un foco de alta transmisión, aun considerando la restricción del denominador a la población de mayor riesgo. Los bosques primarios en su gran parte están deforestados, en su mayor parte esta constituida por bosques secundarios donde se han adaptado los reservorios (animales salvajes) que aun todavía no se incriminaron como tales, son los que mantiene el ciclo de la leishmaniosis. Tanto los vectores y reservorios infectados propias de la área están condicionados por los factores ecológicos (principalmente el clima) son mucho más adecuados para la distribución de los elementos de transmisión.

En nuestro estudio la zona este del distrito acumula el 26,06% de los casos leishmaniásicos ubicada a 1200 msnm en promedio, cuyas características de esta zona es que esta próxima a la selva boliviana, donde esas áreas de bosque primario en su mayor parte hace que mantenga el foco del ciclo selvático. En las zonas del sur y centro del distrito agrupa 14,79% y 21,83% de casos respectivamente, cuyos casos probamente se infectaron en los sectores alejados de la carretera carrozable, donde se encuentran los microfocos de manera pasiva, que el ingreso eventual es picado por un flebótomo infectado.

Al respecto un estudio ecológico-epidemiológico realizado en ocho localidades por Herrer (1999) en la parte alta del valle Tambopata (integra parte de los sectores de la zona de este estudio), utilizando la inoculación intradérmica del antígeno leishmanina (Intradermorreacción de Montenegro) entre las localidades de Challuma (1120 msnm) y Pauji Playa (750 msnm), halló al sector Urubamba con 56,7% de casos, seguidos por Chocal, Pauji Playa, Janansaya y Putina Punco con 47,8%; 41,8%; 38,7% y 31,3% respectivamente como los sectores con niveles de casos más altos, este estudio atribuye a la ubicación geográfica, es así Urubamba se encuentra a escasos m sobre el nivel del rio.

La alta prevalencia en los lugares donde recién se inician los asentamientos campesinos, así como la subsiguiente y progresiva disminución, hasta la eventual desaparición de la enfermedad es una característica epidemiológica de la leishmaniosis tegumentaria selvática. La causa de este fenómeno reside en la alteración del ambiente selvático debido a la presencia del hombre. Cuando éste recién ingresa a la selva las posibilidades de adquirir la enfermedad son mayores. Pero a medida que se establece en ella y, consciente o inconscientemente, altera el equilibrio existente entre los factores que mantienen la infección en la naturaleza, la enfermedad se hace cada vez más rara en la población humana y finalmente desaparece. 

Conclusiones

La prevalencia general de leishmaniosis selvática en los pobladores del distrito de San Pedro de Putina Punco fue de 692,7/1000 habitantes, siendo para la leishmaniosis cutánea 658,5/1000 habitantes y leishmaniosis mucosa 34,1/1000 habitantes. El sexo masculino tuvo mayor frecuencia con 57,04% y del grupo etario con un índice elevado de leishmaniosis se ubica en el grupo de 20 a 60 años y de 65,49% nacieron en el lugar de estudio.

En la manifestación clínica de la leishmaniosis se consideró: forma clínica; leishmaniosis cutánea 95,77%, leishmaniosis mucosa 4,23%. Localización de la lesión; miembro inferior 42,25%, miembro superior 27,04%, cabeza 20,42%, tronco 8,25%, cuello 1,41%, tabique y fosas nasales 42,90%. Mientras que el tiempo de enfermedad hallada fueron: 1 a 4 meses 75,60%, 5 a 8 meses 22,1%, 9 a 12 meses 2,30%.

Referente a la ocupación actual de los casos: 73, 94% son agricultores (cultiva café 86,67% principalmente), 16,90% son estudiantes (secundaria 54,20%), 1,41% comerciantes (alimentos 100%) y 7,75% otros (chofer, carpintero y preescolares).

Los factores de riesgo condicionantes son: la vivienda; pared de madera (OR = 4,15 IC 95% 2,06 – 8,44), piso de tierra (OR = 6,16 IC 95% 1,36 – 31,17), = 2 ambientes (OR = 5,92 IC 95% 2,95 – 11,97), ubicación dispersa (OR = 20.54 IC95% 4,00 – 141,45), 2 a 5 residentes (OR = 3,31 IC 95% 1,57 – 7,01). Con referente a la vegetación; café (OR = 4,88; IC 95% 1,22 – 20,89), frutas (OR = 4,86 IC 95% 1,15 – 21,98) alrededor de la vivienda. Con respecto a la presencia de animales; domestico (OR = 2,43 IC 95% 1,15 – 5,19), salvajes (OR = 10,54 IC 95% 5,02 – 22,40). Con referente a la actividad al momento de contraer la enfermedad; trabajar en chacra con desmonte (OR = 2,47 IC 95% 1,54 – 3,97), trabajar chacra con monte (OR = 5,3 IC 95% 1,34 – 22,03). Con respecto a la conducta humana; no utilizar mosquiteros (OR = 5,63 IC 95% 2,5 – 2,78), no fumigar con insecticidas en el medio domiciliario (OR = 4,28 IC 95% 1,34 – 14,04); y con respecto al foco de infección; zona este (Puesto de Salud Palmerani) (OR = 3,12 IC 95% 1,21 – 8,16) y la zona norte (Puesto de Salud Pampa Grande) (OR = 2,17 IC 95% 2,17 – 5,83).

Recomendaciones

Realizar estudios de incriminación para reservorios silvestres y domésticos de Leishmania en el valle de Tambopata principalmente en roedores, marsupiales y perros.

Tipificar las cepas de Leishmania sp. aisladas de diferentes hospederos, mediante técnicas de Biología Molecular.

Realizar estudios entomológicos en el valle de Tambopata, con la finalidad de determinar la distribución estacional, espacial y altitudinal de los flebótomos.

Realizar la incriminación de vectores de la enfermedad leishmaniásica en el valle de Tambopata

Ejecutar estudios para conocer los factores de riesgo que condicionan la leishmaniosis mucosa.

Impartir educación sanitaria a la población del valle de Tambopata, en los diversos aspectos de la leishmaniosis tegumentaria.

Adoptar las medidas adecuadas de prevención entre la población atribuible al riesgo para la leishmaniosis en el valle de Tambopata, tomando en cuenta los factores de riesgo asociados con la transmisión de la enfermedad hallados en este estudio.

Referencia bibliográfica

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