Prevalencia y factores de riesgo de la leishmaniosis, San Pedro de Putina Punco Peru 2011

Resumen

El trabajo de investigación fue ejecutado durante los meses de febrero a abril del año 2011. Con el objetivo de determinar la prevalencia de la leishmaniosis según el grupo etario, sexo, forma clínica, tiempo de la lesión, localización de la lesión, procedencia y ocupación actual de los pobladores y determinar los factores de riesgo según: grupo de edad, tipo de vivienda, actividad del paciente, conducta humana, ubicación geográfica que condicionan la transmisión de la leishmaniosis tegumentaria en los pobladores del Distrito San Pedro de Putina Punco, Provincia de Sandia – Puno. Se estudiaron 205 personas de todos los grupos de edad procedentes de 40 sectores, que acudieron a los establecimientos de la Microred de Salud Putina Punco. Para la confirmación de un caso positivo a leishmaniosis se utilizó el frotis por raspado, la inoculación del antígeno leishmanina (IDRM), inmunofluorescencia indirecta (IFI) y aspectos clínico – epidemiológicos; los controles fueron todos aquellos negativos para cualquiera de estas pruebas de diagnóstico. Para la determinación de los factores de riesgo se utilizó la técnica de la entrevista, luego fueron analizados mediante el cálculo de la prueba de odds ratio, con límites de confianza al 95%, utilizando el programa EpiInfo 2000. Los resultados obtenidos fueron: La prevalencia general fue de 692,7/1000 hab, el grupo más afectado por la leishmaniosis fue de 20 a 60 años, no existiendo asociación significativa entre los grupos de edad como factor de riesgo para la transmisión. El sexo masculino presentó la mayor frecuencia con el 57,04% frente al sexo femenino con el 42,96% y la mayoría de los personas nacieron en el lugar del estudio con el 65,49%, de estos casos el 73,94% fueron agricultores. La frecuencia de leishmaniosis cutánea fue de 95,77%, y la leishmaniosis mucosa de 4,23%. Las lesiones en su mayoría se localizarón en el miembro inferior con el 42,25% (en leishmaniosis cutánea) y tabique y fosas nasales 42,9% (en leishmaniosis mucosa); el 75,6% de las lesiones tienen de 1 a 4 meses. Los factores de riesgo asociados con la transmisión de la leishmaniosis en el distrito de San Pedro de Putina Punco fueron los siguientes: las viviendas con pared de madera (OR= 4,15 IC95% 2,06-8,44), piso de tierra (OR= 6,16 IC95% 1,36-31,17), = 2 ambientes (OR= 5,92 IC95% 2,95-11,97), la ubicación dispersa (OR= 20,54 IC95% 4,00-141,45), y de 2 a 5 residentes (OR= 3,31 IC95% 1,57-7,01). Con referente a la vegetación; el cultivo de café (OR= 4,88; IC95% 1,22-20,89), y frutas (OR= 4,86 IC95% 1,15-21,98) alrededor de la vivienda. Es un factor la presencia de animales domésticos (OR= 2,43 IC95% 1,15-5,19) y salvajes (OR= 10,54 IC95% 5,02-22,40). Con referente a la actividad al momento de contraer la enfermedad; trabajar en chacra con desmonte (OR= 2,47 IC95% 1,54-3,97) y trabajar chacra con monte (OR= 5,3 IC95% 1,34-22,03) son factores de riesgo. Con respecto a la conducta humana; no utilizar mosquiteros (OR= 5,63 IC95% 2,5-2,78), no fumigar con insecticidas en el medio domiciliario (OR= 4,28 IC95% 1,34-14,04). Y con respecto al foco de infección; la zona este (Puesto de Salud Palmerani) (OR= 3,12 IC95% 1,21-8,16) y la zona norte (Puesto de Salud Pampa Grande) (OR= 2,17 IC95% 2,17-5,83) son también factores de riesgo.

Introducción

Las leishmaniosis son un conjunto de enfermedades parasitarias producidas por diferentes especies de protozoarios intracelulares del género Leishmania, transmitidas al hombre por la picadura de dípteros hematófagos hembras del género Phlebotomus en el Viejo Mundo, y Lutzomyia en América (OMS, 1990). La mayoría de especies de Leishmania son consideradas como parásitos de mamíferos silvestres, con poca frecuencia lo son de animales domésticos, y sólo bajo determinadas circunstancias alcanzan al hombre, cuando éste, por sus diversas actividades, ingresa a los focos endémicos de la enfermedad (Lainson, 1973). El hombre ocupa el último lugar en la cadena de transmisión, no jugando rol alguno en el mantenimiento del parásito en la naturaleza (Convit & Pinardi, 1974), salvo en la India, donde la leishmaniosis visceral por especies del complejo donovani y la leishmaniosis cutánea por Leishmania (L.) tropica, se presentan como una antroponosis, cuyo reservorio es el ser humano (El Amin, 1986; Mebrahtu et al., 1992).

La leishmaniosis es endémica en 88 países pertenecientes a las regiones tropicales y subtropicales del mundo y se considera que 350 millones de personas corren riesgo de contraer esta enfermedad. Según las estimaciones, hay 14 millones de personas infectadas y cada año se registran aproximadamente dos millones de nuevos casos (OMS, 2006).

Las leishmaniosis presentan un amplio rango de manifestaciones clínicas que pueden ser clasificadas en tres formas principales: a) leishmaniosis cutánea pura, localizada o diseminada; b) leishmaniosis cutáneomucosa, que involucra la destrucción de los tejidos de la mucosa nasoorofaríngea, y c) leishmaniosis visceral, la cual es frecuentemente una infección sistémica de consecuencias fatales si no es tratada adecuadamente (El Amin, 1986; OMS, 1990).

Cada año se registran unos 500 000 casos de leishmaniosis visceral (el 90% en Bangladesh, el Brasil, la India, Nepal y el Sudán) que, según las estimaciones provoca más de 50 000 defunciones, y 1 500 000 casos de leishmaniosis cutánea (el 90% en el Afganistán, Arabia Saudita, Argelia, Brasil, Perú, la República Islámica del Irán y Sudán) (OMS, 2006).

La leishmaniosis cutánea y mucocutánea es una enfermedad de alta prevalencia en muchas áreas tropicales y subtropicales del mundo. Descrita en 24 países de América, extendiéndose del sur de los Estados Unidos (Texas) hasta el norte de Argentina (Grimaldi et al. 1989). Esta enfermedad constituye un grave problema de salud pública por los altos costos que representa a nivel psicológico, socio-cultural y económico (Calmet, 1992). Estos aspectos son de gran impacto para que la leishmaniosis conjuntamente con la malaria, esquistosomiosis, filariosis, tripanosomiasis y la hanseniosis, sean consideradas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como las seis enfermedades tropicales de mayor importancia en términos de investigación (Vlassoff, 1993).

En el Perú, la población en riesgo de infección es de 1 187 104 habitantes (Neyra, 1997); teniendo como zona endémica aproximadamente el 74% del área total del país (951 820 km2), (MINSA, 1993). La leishmaniosis constituye la segunda endemia de tipo tropical y la tercera causa de morbilidad por enfermedades transmisibles luego de la malaria y Tuberculosis (MINSA, 1995b), y cada año se presenta entre 7000 a 9000 nuevos casos probables de leishmaniosis.

La leishmaniosis cutánea se extiende a través de los Andes y los valles interandinos y la leishmaniosis mucocutánea en las zonas de selva alta y selva baja (Lucas et al., 1998).

La importancia del trabajo, radica en que en muchos sectores de este valle se encuentran brotes de leishmaniosis tegumentaria o espundia, presentándose como lesiones cutáneas y la metástasis hacia las mucosas respiratorias, que constituyen un inconveniente serio para la salud de las personas que residen o inmigran a esta zona por motivos laborales u otro. Sin embargo, debido al desconocimiento de los factores que determinan y/o condicionan la presencia de esta enfermedad, motivó el desarrollo de este estudio.

El trabajo de investigación tuvo como objetivos los siguientes:

• a. Determinar la prevalencia de la leishmaniosis según el grupo etario, sexo, forma clínica, tiempo de la lesión, localización de la lesión, procedencia y ocupación actual de los pobladores del Distrito San Pedro de Putina Punco, Provincia de Sandia.

• b. Determinar los factores de riesgo según: grupo de edad, tipo de vivienda, actividad del paciente, conducta humana, ubicación geográfica que condicionan la transmisión de la leishmaniosis tegumentaria en los pobladores del Distrito San Pedro de Putina Punco, Provincia de Sandia.

Revisión bibliográfica

• Antecedentes.

Scorza et al. (1983), realizaron un estudio sobre leishmaniosis cutánea en el área endémica del estado de Mérida, Venezuela. A la muestra de población se le aplicó la intradermorreacción de Montenegro y tras un examen de la piel y de la mucosa oronasal se detectaron 478 personas con cicatrices, 67 con lesiones cutáneas activas y uno autóctono con lesiones en la mucosa nasal. La infección aparece principalmente en el grupo de 8 a 20 años y afecta igualmente al hombre y a la mujer.

Rodríguez et al. (1994), demostraron que las especies más comúnmente implicadas en la leishmaniosis en Venezuela son L. braziliensis y L. mexicana. La forma clínica más frecuente son la leishmaniosis cutánea localizada (LCL) con el 98,3% de los casos, seguida por la leishmaniosis cutánea mucosa (LCM) con el 1,1%, la leishmaniosis cutánea intermedia (LCI) con el 0,4% y la Leishmaniosis cutánea difusa (LCD) con 0,1%.

Bittencourt et al. (1996), reportaron sobre la leishmaniosis mucocutanea que corresponde a la forma intermedia de la enfermedad. En Venezuela se presenta entre 1 y 3% en los niños, otros reportes señalan que del 5 al 7% de los pacientes con leishmaniosis cutánea desarrollan la forma mucosa; en Brasil el 1,6% de los casos de leishmaniosis en niños menores de 15 años corresponden a la forma mucocutánea.

Salomón et al. (1998), en Salta, Argentina, realizaron un estudio de la leishmaniosis tegumentaria en un área con niveles epidémicos de transmisión, donde hallaron la prevalencia de infección fueron de 171/1000 habitantes en Paraje Las Carmelitas y 790/1000 en Río Blanco, mientras la tasa de leishmaniosis (lesiones activas) fue de 72/1000 y 790/1000. Las diferencias de prevalencia entre sexos y grupos etarios no fueron significativas. La proporción de hombres fue del 60.8%, y la frecuencia para los grupos de edad de 00 – 14, 15 – 49 y 50 o más años fue de 45.5%, 38.5% y 16.1% respectivamente.

Fernández et al. (2004), en la localidad de Bella Vista – Corrientes, Argentina, detectaron 85% casos de leishmaniosis tegumentaria. Los grupos de edades mas afectados fueron: de 21 – 30 años con el 41,2% y 11 – 20 años con el 35,3% de los casos. En cuanto a la distribución de casos entre actividad laboral se observó un 24% fueron ladrilleros o agricultores, 20% artesanos, 18% amas de casa, 8% verduleros, y un 3% comerciante u otra actividad. Las localizaciones más frecuentes de las lesiones fueron en miembros inferiores (44%) y superiores (36%). El antecedente epidemiológico más relevante en la población de afectados resulto ser en 26 casos (76%) actividad laboral.

Pérez et al. (2005), realizaron un estudio descriptivo de corte transversal para identificar la incidencia de la leishmaniosis cutánea en el Departamento de Alta Verapaz, en Guatemala. La incidencia de leishmaniosis cutánea fue de 86/100,000 habitantes. Con relación a la edad y sexo: grupo etareo de 5 a 9 años fue constituido en su mayor parte por el sexo femenino y dentro del grupo de edad de 25 a 59 años el sexo masculino fue más afectado, los agricultores constituyeron el grupo más perjudicado por esta enfermedad.

Ampuero et al. (2005), evaluaron los diferentes factores de riesgo asociados a la presencia de leishmaniosis cutánea en niños de 0 a 5 años en Corte de Pedra, Bahía, Brasil. La presencia de algún otro miembro de la familia con antecedente de leishmaniosis cutánea durante el año anterior a la aparición de la enfermedad en el niño demostró ser un importante factor de riesgo (OR = 17,75; IC 95%: 4,08 – 77,25). No se encontraron evidencias de asociación con otros factores, como hábitos del niño dentro y fuera de casa, características de la vivienda y del peridomicilio, presencia de vectores y animales como probables reservorios. Estos hallazgos apoyan la hipótesis que el ser humano podría comportarse como un posible reservorio y servir de fuente de contagio para este grupo de edad.

Arzubiaga et al. (1984), estudiaron la prevalencia de leishmaniosis tegumentaria americana en una localidad de selva baja en Loreto, Perú. La intradermorreacción de Montenegro fue positiva en 26,8% de los sujetos estudiados y el 68,0% fueron agricultores. Estos resultados sugieren que la infección no se adquiere en áreas pobladas y más bien esta relacionada con ocupaciones desarrolladas en áreas alejadas, donde se encuentran el vector y los reservorios naturales.

Sáenz et al. (2004), determinaron las características clínicas y epidemiológicas, particulares o generales de la leishmaniosis en la población militar del Ejército Peruano de los departamentos de Loreto, Junín, Cusco y otros. La mayor frecuencia de leishmaniosis fueron en 1999 (40,5%) y 2000 (34,5%), la edad mas afectada en promedio fue 20.8; el tiempo de permanencia en el lugar de contagio fue de 1 a 2 meses (29,2%); la forma de lesión predominante fue la leishmaniosis cutánea (LC) pura (88,4%), localizados en la pierna-pie (37,2%), cara y cuello (13,4%), mano y antebrazo (22,6%) y el tipo de lesión: ulcera (76,6%), placa (7,3%), ulcera-placa (2,8%), linfonodular (2,7%) y ulcera-linfonodular (2,3%). La ubicación de lesión mucosa fue en septo (42,4%), cornetes (15,2%) y alas (15,2%).

Vera et al. (2003), hallaron el perfil epidemiológico de pacientes con leishmaniosis procedentes de tres cuencas hidrográficas: Rio Las Piedras, Los Amigos y Malinowski de la región Madre de Dios, Perú, entre los meses de mayo a setiembre del año 2002, y los resultados señalan, que la mayor incidencia de leishmaniosis estuvo en río Las Piedras, siendo la lesión más frecuente en extremidad inferior. La mayor proporción de casos según ocupación fueron: estudiantes 60% y agricultores 40%.

Pinto et al. (2003a), demostraron las diferencias serológicas de las formas de Leishmania en la selva del Perú de 96 casos de leishmaniosis, 67 correspondieron a leishmaniosis cutánea (69,8%), 25 casos a leishmaniosis mucosa (26 %) y 4 (4,2 %) a leishmaniosis mucocutánea. El tiempo de enfermedad tuvo un promedio de 74,6 + 47 meses para leishmaniosis mucocutánea; 52,7 + 70,4 meses para leishmaniosis mucosa y 13,1 + 12,4 meses para leishmaniosis cutánea.

Pinto et al. (2003b), demostraron que la leishmaniosis cutánea tiene mayor prevalencia que la leishmaniosis mucosa en la región de Pucallpa. El tipo de lesión en los casos de leishmaniosis cutánea predominó la forma ulcerativa con 87,6%, proliferativa 4,7% y nodular 3,8%. La localización de la lesión en leishmaniosis cutánea fue en miembro inferior 47,6%, miembro superior 41,4%, cara 14,2% y nariz 3,2%. La localización de la lesión en los casos de leishmaniosis mucosa fueron: en septum nasal 66,7%; en fosas nasales 40,7% y en faringe 11,1%. El tiempo de enfermedad osciló entre 10 y 17 meses para leishmaniosis cutánea y de 45 a 54 meses para la leishmaniosis mucosa.

MINSA (2003), reportarón 26 Direcciones Regionales de Salud a nivel nacional casos de leishmaniosis en 557 distritos (30,5% del total nacional). En el 2003 se registraron 6896 casos de leishmaniosis de las cuales son 95,1% de leishmaniosis cutánea y 4,9% de leishmaniosis mucocutanea. De los cuales 5758 casos confirmados (83,5%) y 1138 probables (16,5%). En el 2002, se registraron 7036 casos de leishmaniosis (84,5% confirmados y 15,5 % probables). Lo cual significa que en el 2003 los casos disminuyeron en un 2%. Las DIRESA mas afectados por leishmaniosis fueron Ancash con 13,14%; Cusco 8,79%; Madre de Dios 8,11%; Jaén 7,40%; Chachapoyas 6,13% y Loreto 5,96% que en total acumulan el 49,52% del total de los casos reportados en el Perú. El 38,63% de los casos corresponden al sexo masculino y el 61,37% al sexo femenino. Según grupo etareo de 0 a 4 años concentra el 12% de casos, seguido del grupo de 5 a 9 años con el 15,7%; de 10 a 14 años con el 15,0% y del 19 años con el 13%, acumulando el 55,8% de los casos totales.

Zorrilla et al. (2005), publicaron sobre los factores de riesgo asociados con la transmisión de leishmaniosis en el valle Llaucano, Chota – Cajamarca. La leishmaniosis se presenta en todos los grupos de edad y ambos sexos están afectados en proporciones similares, siendo más frecuente en menores de 10 años. Los factores de riesgo asociados con la transmisión de la leishmaniosis fueron los siguientes: viviendas dispersas ubicadas en áreas rurales (OR = 3,97), dormir en viviendas improvisadas en medio de las chacras en condiciones precarias (OR = 4,59), cultivos de café (OR = 7,83), caña de azúcar (OR = 4,99) y frutas (OR = 3,62) en peridomicilio; hacinamiento con 6 ó más personas por vivienda (OR = 3,25); animales domésticos en el domicilio, principalmente perros (OR = 4,03); flebotominos en el ambiente domiciliario (OR = 5,62). La prevalencia acumulada fue de 283,4/1000 habitantes. Concluyeron que la transmisión de la enfermedad está asociada a factores de vivienda y comportamiento humano.

Herrer (1999), realizó los primeros estudios ecológico- epidemiológicos, en parte alta del valle de Tambopata de la Provincia de Sandia, Puno. En el curso de la expedición, la reacción de Montenegro se realizó en un total de 556 personas de las localidades de Charuyoc, Putinapunco, Urubamba, Chocal, Paujil-Playa y San Ignacio. Pero más tarde se practicó en las localidades de Janansaya y Challuma. Obteniéndose 116 casos positivos. Con referente al distrito de Putina Punco se realizó la reacción de Montenegro en 131 personas y de las cuales 41 resultaron positivas (31,3%). Observo también la ocurrencia de las lesiones metastásicas en las mucosas buco-naso-faríngeas, así como la presencia de personas con reacción de Montenegro positiva y sin evidenciar infección leishmaniásica en el Alto Tambopata, presente o pasada, ésta no difiere de las que ocurren en otros países sudamericanos, donde la espundia es endémica.

DIRESA – Puno (2010), en la región de Puno registraron un total de 494 casos de leishmaniosis, de los cuales 71 (14.3%) son niños, 111 (22.5%) son adolescentes, 289 (58.5%) son adultos y 23 (4.6%) son adultos mayores. El incremento de casos de leishmaniosis se puede notar con cotejar las estadísticas de inicios del siglo, en el 2000 la región Puno registró 122 casos, mientras que en el 2009 se tuvo 494 casos. En la provincia de Sandia durante el año 2009 se reportó un total de 341 casos confirmados con leishmaniosis, siendo la forma cutánea con 331 casos (97%); de los cuales el rango de edad más vulnerado fueron entre 20 a 59 años representando el 57% y la mucocutánea con 10 casos (3%), observándose un incremento de casos con relación del año 2008 en donde se diagnosticaron 234 pacientes con leishmaniosis.

Marco teórico

Leishmaniosis y sus aspectos epidemiológicos.

2.2.1. Fuente de infección y modo de transmisión: ciclo biológico. Todas las leishmanias poseen un ciclo de vida similar. En general se pueden producir un primer ciclo principalmente silvestre donde la Leishmania circula entre los reservorios naturales, manteniendo el ciclo con la participación de vectores propios de la zona. En un segundo ciclo, estos vectores infectados pueden atacar al hombre y a los animales domésticos o peridomésticos caso de los perros o equinos, su rol como reservorios aún es discutido, sin embargo se cuentan con estudios donde se han logrado infectar flebotomíneos a partir de las lesiones de la piel de perros (Vexenat et al., 1986). De otro lado se puede producir un tercer ciclo donde el propio enfermo con leishmaniosis se constituye en reservorio.

2.2.1.1. Agente etiológico. Cunningham, en 1885 identifica a los parásitos como causantes de la enfermedad y Borowsky en 1898 distingue núcleo y kinetoplasto dentro de los amastigotes. En 1903, Leishman y Donovan, en la India, describen el protozoario causante del kala – azar, Wright también en el mismo año, lo describe a partir de una úlcera en un niño armenio y Ross establece el género Leishmania. El agente etiológico es un protozoario dimórfico. La forma promastigote; es flagelada, alargada y extracelular, se desarrolla en el tracto digestivo del vector invertebrado. Sus medidas varían dependiendo de la etapa en que se encuentre durante la división; de 10-20 x 1.5-3 µm, el flagelo es más largo que el cuerpo. La forma de amastigote, es redondeada u ovalada, se desarrolla en el fagolisosoma de los macrófagos y prolifera a pesar de la presencia de enzimas lisosomales del hospedero vertebrado, sus medidas son entre 2,5 x 1,5 y 6,8 x 4,5 µm dependiendo del tipo de célula parasitada (Alvar, 1997). Morfológicamente las especies son similares, con diferencias en el comportamiento biológico, inmunológico, tipo de enfermedad y distribución geográfica. Existen en todo el mundo cerca de 30 especies que infectan a los animales, de las cuales 21 pueden infectar al hombre (Herwaldt, 1999). En el nuevo mundo, existen reconocidas un total de 20 especies del genero Leishmania, llamadas Leishmania spp neotropicales, de las cuales se conocen 14 que infectan al hombre (Lainson et al., 1994 y Lainson, 1997).

• a.  Clasificación. La clasificación del género Leishmania, establecido por Ross en 1903, estas diferentes clasificaciones siguen el sistema de Linneo basados en características biogeográficas y clínicas hasta 1961, luego posteriormente, se van añadiendo aspectos de comportamiento del parásito en vectores, cultivos y animales de experimentación.

Posición taxonómica del agente etiológico de la leishmaniosis

Reino: Protista Haeckel, 1866

Sub-reino: Protozoa Goldfuss, 1817

Filo: Trypanosomatina Kent, 1880

Sub-fi lo: Sarcomastigophora Honigberg & Balamuth, 1963

Clase: Mastigophora Deising, 1866

Orden: Zoomastigophorea Calkins, 1909

Sub-orden: Kinetoplastida Honigberg, 1963, emend. Vickerman, 1976

Familia: Trypanosomatidae Dofein, 1901, emend. Grobben 1905

Género: Leishmania Ross, 1903

Especies de Leishmania spp reconocidas en Latino América (Lainson et al. 1994 y Lainson, 1997).

* Especies que se presentan en el hombre.

• b.  Identificación de las Leishmania spp.

No existen criterios morfológicos para distinguir a las especies de Leishmania, ni a la observación microscópica convencional de los tejidos parasitados o de los cultivos, ni mediante el estudio de microscopía electrónica, si bien las diferencias que se observan con el microscopio electrónico de transmisión y barrido, sugieren diferencias en lo que ocurre a nivel molecular y bioquímico en el momento de la fijación (Blum, 1996).

Por ello, se han propuesto múltiples criterios de identificación, unos extrínsecos, como la clínica, distribución geográfica y comportamiento en vectores o animales de laboratorio, y otros intrínsecos que analizan el fenotipo o el genoma del parásito.

Dentro de los criterios extrínsecos, Lainson y Shaw utilizaron el desarrollo de Leishmania en el tubo digestivo del vector para diferenciar las secciones (subgéneros) Suprapylaria (Leishmania) y Peripylaria (Viannia). Las primeras se desarrollan en el segmento de tubo digestivo anterior al píloro y las segundas en píloro y por detrás del mismo. Una tercera sección Hipopylaria (Sauroleishmania) corresponde a especies no patógenas para el ser humano y propias de reptiles.

Como criterios intrínsecos, se incluyen las dos técnicas bioquímicas de caracterización fenotípica más utilizadas: la caracterización de isoenzimas y los anticuerpos monoclonales. El uso de anticuerpos monoclonales contra antígenos específicos de género o de especie de Leishmania, permite identificar amastigotes en frotis y biopsias, o promastigotes en cultivos (Mc Mahon et al., 1986).

Sin embargo, el desarrollo de la biología molecular, ha permitido utilizar el aislamiento de fragmentos específicos de ADN mediante enzimas de restricción (RFLP), hibridación con sondas del ADN genómico y el ADNk del kinetoplasto y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con sus variantes RAPD (random amplified polimorphic DNA) y PCR-RFLP, que permite la identificación y diferenciación de estirpes genéticamente próximas (Marfurt et al. 2003). La Leishmania Genoma Network (Red para estudiar el genoma de la Leishmania) agrupa a varios centros actualmente ocupados en secuenciar el genoma del protozoario.

2.2.1.2. Reservorio. Una amplia variedad de animales silvestres y domésticos han sido implicados como reservorios de las especies de Leishmania spp. del Nuevo Mundo. En general existe una relación ecológica estrecha entre los vectores de un parásito dado y su animal reservorio. En algunos casos, las mismas especies de flebotomíneos y mamíferos sirven como vectores y reservorios de una especie de Leishmania dada.

En áreas andinas se ha encontrado naturalmente infectados al perro doméstico (Canis familiaris), Didelphys albiventris y a una variedad de roedores que incluye a la rata (Rattus rattus), Akodón mollis, Phyllotis andinum entre otros. La importancia de algunas de estas especies como reservorios no está probada y requiere mayores estudios.

Lo que sí se ha estudiado es que, parásitos aislados de seres humanos y de Rattus rattus pertenecen a la misma especie. En cuanto a los reservorios en áreas de la selva aún no se han confirmado (MINSA, 1993).

2.2.1.3. Vector. La leishmaniosis es transmitida por especies de Phlebotomus en Europa, Asia y África, y por especies de Lutzomyia en América, se ha referido al Psychodopygus como una segunda especie en las Américas, sin embargo el consenso entre los taxonomistas es que el Psychodopygus es simplemente un subgénero dentro del género Lutzomyia. Ciertas especies de los vectores son encontrados en la floresta, otros son endémicos en áreas desérticas, y algunos son peridomésticos; su hábitat se encuentra de preferencia en lugares húmedos, oscuros y donde hay bastante vegetación. Más de 350 especies de mosquitos de las Américas son conocidas, pero sólo 32 han sido implicados como vectores confirmados o sospechosos de transmitir leishmaniosis humana (Grimaldi & Tesh, 1993).

La Lutzomyia es un pequeño mosquito de 1,5 – 2 mm de tamaño que, en algunos zonas de nuestro país se le conoce con el nombre de "manta blanca" o "titira". Es muy característico, su cuerpo esta cubierto de bastantes pelos y tiene las alas erectas en forma de "V". Tiene una forma de volar muy característica en forma de brincos o saltos y mantiene un vuelo bajo y silencioso. Puede volar hasta 200 m de donde se cría, sin embargo el viento lo puede transportar a distancias mayores. De preferencia aparecen al anochecer, principalmente entre las 18 y 20 horas, disminuyendo paulatinamente durante la noche, no obstante en algunas regiones puede ser encontrado también durante la mañana y la tarde. La picadura del vector es muy dolorosa, dejando una mancha roja y circular.

El flebotomíneo hembra ingiere macrófagos infectados con amastigotes cuando se alimentar con la sangre de un reservorio mamífero infectado. Dentro de las primeras horas después de la ingestión, los amastigotes se transforman en promastigotes multiplicándose y diferenciándose en el intestino del vector. El ciclo de vida es completado aproximadamente 1 semana después de la infección, los promastigotes metacíclicos migran a la probóscide y son inoculados cuando el vector intenta ingerir su siguiente alimento. En el viejo mundo cada vector tiende transmitir solo una especie de Leishmania, en contraste con los vectores del nuevo mundo soportan infecciones de varias especies de leishmania.

La variedad de especies de Lutzomyia es muy grande en las áreas endémicas. En áreas andinas del Perú, la especie predominante es la Lutzomyia peruensis; esta especie se considera como vector en áreas utosas junto con Lu. verrucarum y Lu. Ayacuchensis. Estas especies entran a las casas continuamente, usándolas como lugares de alimentación, siendo la sangre humana la más importante para su alimentación al interior de las casas. En los periodos de lluvia (enero a marzo) la invasión de los mosquitos en las casas se incrementa (Pérez et al., 1994).

Las mismas especies de flebotomíneos que atacan al hombre (especies antropofílicas) también pueden presentar gran afinidad por el perro, este tipo de patrón se presenta en una transmisión intradomiciliaria teniendo como fuente de infección al perro o al propio hombre. En cambio, otras especies de vectores sólo tienen preferencia por animales silvestres; y otro grupo presentan preferencia tanto por atacar al hombre como a animales silvestres, este último grupo estaría implicado en la transmisión silvestre de la leishmaniosis, en Brasil se ha descrito al Lu. withmani con este tipo de características.

2.2.1.4. Factores de riesgo. Las investigaciones desarrolladas han demostrado que la leishmaniosis está asociada principalmente al incremento de los viajes a zonas de endemia por motivos turísticos o laborales, el transporte de mercancías propio del comercio internacional, la emigración de zonas en donde el reservorio es humano a otras de mayor desarrollo en donde no existe la enfermedad o la transmisión es zoonótica, o de zonas no afectadas a zonas endémicas, los grandes movimientos de masas por guerras, la deforestación y desarrollo agrícola, la reducción o eliminación de las campañas de fumigación de insecticidas contra el paludismo, urbanización incontrolada, precariedad de medios y condiciones sanitarias en áreas intensamente subdesarrolladas, la irrupción del SIDA y otros factores están provocando un incremento de la transmisión y diseminación de la enfermedad (Desjeux, 1999 y El Hajj et al., 2004).

El sexo masculino esta mas implicada con leishmaniosis por actividades agrícolas, extracción de madera, recolección de castañas, caza, pesca, trabajo en lavaderos de oro, actividades de investigación en la floresta tropical entre otros, por lo que ha sido considerado como una enfermedad ocupacional (WHO, 2004; Jones et al. 1987 y Weigle et al., 1993).

En América Latina desde inicios de la década pasada, se ha descrito un incremento del número total de casos, la distribución por grupos de edad es más amplia y los casos de familias enteras con la enfermedad muestran un patrón de transmisión intra y peridomiciliar. Se postula la domesticación gradual de la transmisión a través del tiempo, especialmente en áreas con una larga historia de colonización donde existe poca floresta primaria remanente, ha existido una adaptabilidad de los diferentes componentes del ciclo, y probablemente la presencia de nuevos reservorios secundarios lo que facilitaría este tipo de transmisión (Desjeux, 2001).

Tanto la leishmaniosis andina y la leishmaniosis selvática presentan características epidemiológicas diferentes. La leishmaniosis andina se presenta principalmente en las etapas tempranas de la vida, así muestra un estudio realizado en 36 poblados de seis valles donde la uta es endémica (Lima, Ancash y Piura) entre los años 1991 a 1995, la edad media de pacientes con lesiones activas fueron de 13,7 años y de los que presentaban cicatrices fue de 37,4 años. Los pacientes con cicatrices su edad media para el inicio de la infección fue de 9,7 años (Davies et al., 1997).

La localización de la lesiones en la leishmaniosis andina están principalmente en la parte superior del cuerpo, así señala el estudio antes mencionado, donde la mayoría de pacientes procedentes de Lima y Ancash las lesiones se encontraron en cabeza (60 – 75% de los pacientes), seguida de los brazos (20 – 30%) y por último en los miembros inferiores (10 – 20%) y el tronco (< 0,05%); un patrón de localización diferente se encontró en los pacientes procedentes de la zona de Piura que presentaron lesiones en las piernas (40 -42%), cabeza (35 – 40%) y en los brazos (35 – 55%).

En cuanto al número de lesiones el 51% de los pacientes presentaron una única lesión. Sólo el 31% de los pacientes que curaron presentaron una segunda infección después de 40 meses de seguimiento. La conducta del humano probablemente determina el sitio de la lesión en el cuerpo (Davies et al., 1997). Dentro de las características epidemiológicas de la leishmaniosis cutánea selvática y mucocutánea, esta puede presentarse con dos patrones diferentes (MSB, 1991):

a) la presencia de brotes epidémicos asociados al derrumbe de bosques para la construcción de carreteras, áreas de colonización nuevas, o los casos de migración a áreas endémicas para realizar trabajos como la extracción de oro, madera, recolección de café, castañas, campañas militares, entre otros; en este caso la leishmaniosis es fundamentalmente una zoonosis de animales silvestres, que infectan al hombre cuando este entra en contacto con los focos zoonóticos.

b) el otro patrón se presentaría en zonas de colonización antigua, que no esta asociada al derrumbe de los bosques, en este patrón perros, equinos y roedores parecerían tener un papel importante en la transmisión del parásito.

Las localizaciones de las lesiones están más frecuentes en general en las extremidades inferiores (60%), en el tronco y los miembros superiores (36%) y sólo un 4% se localizan en zonas de cara y cuello. Sin embargo estas localizaciones pueden variar dependiendo del grupo de edad afectado, así tenemos que en los menores de un año, tres de cada cuatro lesiones se presentó en la parte superior del cuerpo (cara, cuello, tronco y miembros superiores), a diferencia de los mayores de 15 años que las lesiones se localizaron principalmente en la parte inferior del cuerpo; estos hallazgos demuestran un patrón de infección diferente para la población infantil, siendo probablemente una transmisión de tipo intradomiciliaria o peridomiciliaria, ya que los menores tienen una baja exposición a los bosques (Ampuero et al., 2005).

La frecuencia de presentación según grupos de edad, es principalmente en jóvenes y adultos comprendidos entre los 21 a 40 años de edad. En niños estas características clínicas están asociadas a un mayor riesgo para el desarrollo de lesiones mucosas; además estos niños disponen de mayor tiempo durante su vida para presentar un compromiso mucoso. Existe también dificultad para la administración de los tratamientos convencionales, por la toxicidad de los medicamentos, las vías de administración parenteral, y la falta de respuesta terapéutica mencionada por algunos autores (Palacios et al. 2001).