Situación de las enfermedades infecciosas, parasitarias y por toxinas en Haití (página 2)

Estudios realizados en mujeres embarazas de Haití señalan un 5.6 % serologia positiva de Sífilis y 3.8 % para Hepatitis B lo que sugiere que el problema tiene una alta diseminación. No hay información sobre blenorragia y otras ITS (9)

VIH en Haití

En el país hay una serie de condicionantes que han ayudado a la propagación de la epidemia. 1) La pobreza 2) La distribución desigual de los recursos 3) La inestabilidad política 4) El limitado acceso de la población a los servicios de salud 5) El analfabetismo 6) La poligamia masculina 7 ) Poca aceptación de los masculinos y femeninos al uso de preservativos 8) Libertinaje sexual, 9) El consumo de drogas.

Se ha determinado que el primer caso de SIDA del que se tiene referencia en Haití fue un joven que murió con toxoplasmosis cerebral en 1978. (10)

En la década de los 80 y los 90 la epidemia de SIDA en Haití tenía una razón de seis masculinos por una mujer, en la década del 2000 la razón es uno a uno. (11)

La transmisión heterosexual seguida de la transmisión de la madre al feto son los principales patrones de transmisión. (12)

La mayor prevalencia del VIH en el Caribe la tiene Haití, la prevalencia se calcula en base a estimados, variando según las fuentes que la informa. Más de siete por ciento de los ocho millones de habitantes de Haití son portadores del VIH (virus de inmunodeficiencia humana, causante del SIDA. (13) La prevalencia del VIH/SIDA en Haití ha permanecido en alrededor de 5%-6% desde finales de la década de 1980, con grandes variaciones que van de 13% en el Noroeste del país a 2% en la frontera Sur con la República Dominicana. (14) La infección por VIH/SIDA afecta a 4,5% de la población haitiana. (15) Se calcula que en el 2005 vivían con VIH el 5.6% de la población. (16)

La prevalencia del VIH en adultos entre 15 y 49 años se estimó en el 2005 en 3.8% (17) En el Informe de Desarrollo Humano del PNUD, el índice de infección en adultos era de 5,6% en el 2003, pero otras estimaciones calculan que sería de hasta 12% para la población urbana y de 5% para la población rural. (18) La ONU/SIDA la estima entre 2.5 y 11.9% al cierre del año 2003. (19) Los últimos datos referentes a Haití señalan que la prevalencia nacional del VIH en adultos es del 2,2%, con un máximo en los departamentos de Nippes (3,8%), Sur (2,9%) y Norte (2,6%) (20)

En las mujeres embarazadas la prevalencia ha descendido sustancialmente desde 1993 hasta 2003-04 (de un 6,2% a 3,1%). La tendencia ha sido más marcada en las zonas urbanas de Haití (donde la tasa prevalente de VIH descendió de 9,4 registrado en 1993 a 3,7 en 2003-2004), particularmente entre jóvenes de 15 á 24 años de edad. Sin embargo, se observó que en las zonas rurales de Haití la disminución de la incidencia del virus fue en una proporción mucho menor. (21)

Otras publicaciones señalan en 3.44% la prevalencia en mujeres embarazadas. (22) Al cierre del 2005 la tasa de prevalencia en embarazadas de 15 a 24 años en la capital se estimó en 3.7. (23)

Entre donantes de sangre de Puerto Príncipe la prevalencia alcanzó su mayor valor de 6 a 7% a finales de los años 1980, pero después disminuyó considerablemente durante el siguiente decenio hasta llegar al 1,8% en 2004, sin embargo esta cifra puede estar sesgada ya que hay un importante movimiento en la capital. (24)

En Haití no hay información sobre la transmisión de VIH por vía sanguínea, pero según la información brindada por la Cruz Roja Haitiana toda la sangre que se utiliza está analizada con los serotipos 1 y 2. (25)

En el país se han detectado diferentes grupos de riesgo entre los que se incluyen, a las personas que cambian con frecuencia de lugar de residencia, a las prostitutas, los agentes de la policía, los militares, camioneros y otros chóferes del transporte público, las gentes del campo que se trasladan a los centros urbanos, los que viajan entre Haití y la República Dominicana. (26, 27, y 28)

Hay signos de que la epidemia de Haití podría empeorar. Tal como se ha indicado, no se observan indicios de una prevalencia decreciente del VIH entre las mujeres embarazadas en zonas rurales. De hecho, el uso de preservativos sigue siendo poco frecuente en estas zonas, sólo el 16% de las mujeres y el 31% de los varones que viven en zonas rurales dijeron que habían utilizado un preservativo la última vez que tuvieron relaciones sexuales con una pareja ocasional, (29)

Especialmente vulnerables son las mujeres pobres de las zonas rurales, entre las que se ha comprobado que la dependencia económica de los hombres es uno de los principales factores de riesgo de infección por el VIH (30). Además, un mayor número de jóvenes haitianos están pasando a ser sexualmente activos, lo hacen a edades más tempranas y sólo una minoría utiliza preservativos durante las relaciones sexuales ocasionales. Poco más de una de cada cuatro (cerca del 28%) mujeres jóvenes (15-24 años) sexualmente activas utilizaron un preservativo la última vez que tuvieron relaciones sexuales con una pareja ocasional. (31)

Estadísticas brindadas por la UNICEF (32)

Tuberculosis

Entre 1981 y 1990 se notificaron más de 6.000 nuevos casos de tuberculosis anualmente a la OMS. En el 1991 se registraron 10.237 casos, lo que represento una tasa 154,7 por 100.000. La tasa de mortalidad es elevada debido a la pobreza generalizada y la epidemia de infección por el VIH y sida en el país. En un estudio realizado en el período 1992–1993 se detectó una seroprevalencia de 19% de VIH en un grupo de 240 pacientes tuberculosos. Los datos correspondientes a 1991 señalaron que el 50% de todos los pacientes con Sida padecían de Tuberculosis. Estudios de seroprevalencia realizados en niños en 1996 confirmaron la estrecha relación existente entre la Tuberculosis y la infección por el VIH. (33)

En la década de los 90 Haití reportaba más de 500 enfermos anuales por 100.000 habitantes, una de las incidencias de tuberculosis más elevadas del mundo. Diversos estudios han demostrado la elevada seropositividad al VIH que tienen los enfermos con tuberculosis

Las tasas de vacunación con BCG descendieron en la década de 1990.

El programa de tuberculosis presento inestabilidad en el periodo 1995 a 1999 (10)

En la década del 2000 se retomo el programa de control.El país presento las tasas más elevadas de la Región, con incremento de 100% entre 1994 y 2003 (de 83 a 168 por 100.000 hab.), relacionado a una mejor actividad de localización de casos, al incremento de la coinfección TB/VIH y a las malas condiciones socioeconómicas que afectan al país. En el escenario de las América en la estratificación se ubica en el grupo 4 tasa superior al 50 por 100000 habitantes y una cobertura inferior al 75 % (34)

El programa de control de la Tuberculosis en Haití, para el bienio 2007- 2008 presenta los siguientes objetivos (35)

Objetivo General

Reducir la morbilidad y la mortalidad debidas a la tuberculosis haciendo pasar la tasa de incidencia de tuberculosis pulmonar a BK+ de 132/100000 a 120/100000 habitantes

Objetivos específicos

Detectar el 70% de los casos de tuberculosis pulmonar a BK+ en 2008

Curar el 85% de los pacientes con tuberculosis pulmonar a BK+ admitidos en el programa en el 2008

Reducir la tasa de abandonos a <5% en 08

Reducir la tasa de defunción de 10 a 6% en 2008

En la Cobertura

269 instituciones periféricas de las cuales 237 aplican el DOTS, o sea une cobertura de 88.10% de la estrategia.

Cobertura del programa: 269/770, o sea 35%.

Departamento con cobertura de programa mas bajo: Oeste con 18%

Llegar a una cobertura del 50 % en todos los departamentos en 2011

Otros aspectos del programa

Introducir las 4 drogas combinadas en marzo 2007

Pasar al régimen de 6 meses en 2010,

Llegar a una cobertura de 50% en todos los departamentos en 2011.

Fortalecer el manejo de la TB infantil, implementar el manejo de la co-infección

Cobertura y detección del programa año 2005

Detección de nuevos casos periodo 2001 a 2005 (35)

Enfermedades inmunoprevenibles

En agosto de 1994, la Comisión Internacional para la Certificación de la Erradicación de la Poliomielitis declaró a Haití exento de poliomielitis (36)

Un brote de poliomielitis en la República Dominicana y Haití ocurrido en el 2000 planteo graves inquietudes porque el continente americano había estado libre de la circulación de poliovirus salvaje desde 1991 y porque el virus identificado era un derivado poco frecuente de la vacuna de poliovirus oral (OPV) tipo Sabin 1

Los Ministerios de Salud de la República Dominicana y Haití, con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), realizaron una investigación para determinar su diseminación y evaluar las causas del brote. Se realizo una campaña de vacunación masiva con OPV Desde el 12 de julio de 2000, 3 casos fueron confirmados por laboratorio de aislamientos de poliovirus tipo 1, Otras 16 personas con parálisis fláccida aguda (PFA) fueron investigadas en la República Dominicana. En Haití, un caso confirmado (37)

Entre 1989 y 1994, la tasa promedio de Sarampión fue de 24 por

100.000. En julio de 1991 se produjo una epidemia en todo el país y se realizó la campaña nacional de vacunación en 1994–1995, con amplia cobertura. La vacunación regular de los niños menores de 1 año en 1995 se estimó en 75%. (38)

Cobertura de Vacunación según UNICEF (32)

El resumen del periodo 1990 al 2006 de casos notificados de enfermedades inmunoprevenibles se expresa en la tabla que se relaciona a continuación, estos datos hay que interpretarlos con cautela ya que Haití esta catalogado por los organismos internacionales de tener estadísticas de salud no confiables

Inmunoprevenibles en Haití

Fuente OMS 2007 (39)

En la hepatitis B la única información disponible es la que se relaciona Se detectó el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B en 5,5% de los donantes de sangre examinados y en el 2% a 7% de las mujeres embarazadas (40)

A fines de abril de 1994 se notificó una epidemia de meningococemia en Ouanaminthe en el departamento del Nordeste. A fines de noviembre se habían notificado aproximadamente 100 casos y 9 defunciones. Se identificó Neisseria meningitidis del grupo C. En 1995, en la zona de Puerto Príncipe, más de 75% de los casos correspondieron a niños de 5 a 14 años de edad. El resto del país también notificó casos y el mayor número se registró en las zonas rurales de Artibonite. En todo el año 1995 se notificaron 158 casos de los cuales murieron 55, lo que arrojó una tasa de letalidad de 35%. Posterior a esta información no hay reportes de brotes de la enfermedad menigococica y no se conoce su frecuencia al igual que las meningitis por Haemophilus. (38)

Con respecto a las meningitis virales, deben ser frecuentes las producidas por Entero virus por el saneamiento ambiental deficiente.

Enfermedades transmitidas por vectores

Malaria

Se considera un serio problema de salud pública en Haití, especialmente en las zonas rurales del área costera, con alturas inferiores a los 300 metros sobre el nivel del mar. En unas regiones la transmisión es constante durante el año y en otras es estacional. Predomina P. falciparum, sensible a la Cloroquina. Los últimos casos autóctonos confirmados de P. vivax ocurrieron en 1983. El principal vector es A. albimanus resistente a los compuestos órgano clorados (DDT). (41)

Hay un reporte de un brote de paludismo posterior al huracán Flora en Haití en 1963 el cual se describe a continuación

El 3 de octubre de 1963 el huracán Flora cruzó la península meridional de Haití con una afectación directa en 2 200 km2. Se calcula causó la muerte de unas 4 000 a 5 000 personas, de un total de 520 000 que vivían en dicha área; destruyó casi todas las casas y dejó a 200 000 individuos sin hogar Además de los daños ocasionados por el viento, la inundación producida por las lluvias abundantes,

Los estudios llevados a cabo entre 1960 y 1961 en el área afectada por el huracán, señalaron que las tasas del parásito del paludismo, determinadas en diferentes localidades, estaban dentro de límites del 17 a 32%. Investigaciones anteriores habían demostrado que el 88% de las infecciones eran causadas por Plasmodium falciparum. El principal vector era A. albimanus, que es un mosquito costero que preponderantemente viaja tierra adentro, si existen condiciones adecuadas. El mosquito, aunque es más bien zoófito no doméstico, penetra en las casas y pica a los humanos. Se consideraba que la transmisión de la enfermedad se hacía primordialmente en zonas localizadas a menos de 500 m de altura. El área afectada por el huracán lo integraron dos planicies costeras separadas por una cadena discontinua de cerros y tierras altas.

En el momento del huracán, Haití desarrollaba un programa de erradicación del paludismo el cual, había comenzado en Marzo de 1961; el primer rociado con DDT en las casas se hizo en enero de 1962, el programa debía cumplirse en ciclos de 6 meses cada uno. A la fecha del desastre se había completado la mitad del cuarto ciclo. En junio de 1962, cinco meses después de iniciada la operación de rociado, dio principio un programa de observación del paludismo. El lo. de octubre de 1963 funcionaban en el área afectada por el huracán 100 puestos voluntarios, los cuales eran visitados mensualmente por ocho funcionarios encargados de detectar casos de paludismo, quienes también reunían laminillas con muestras de sangre tomadas principalmente en localidades situadas a lo largo del camino entre uno y otro puesto.

A mediados de diciembre de 1963, un puesto captó el primer signo de un incremento extraordinario de paludismo al advertir un aumento repentino en el número de casos de fiebre. El porcentaje de positividad de malaria detectado en las laminillas con sangre, aumentó de 2% en septiembre de 1963, a 25.6% al final de febrero de 1964 (fig. 1). Dicho incremento al parecer surgió simultáneamente en toda el área afectada. En Mayo, el porcentaje mencionado disminuyó a 6.7% y después hubo otro ascenso en julio. En el punto máximo de la epidemia, se tomaron aproximadamente 10 000 muestras de sangre para frotis.

FIGURA 1. Porcentaje de positividad de paludismo en extensiones de sangre, por mes, en la zona afectada por el huracán de 1963

Las tasas más altas de positividad de la sangre en laminillas se observaron en niños menores de un año (35.3%), aunque también fueron altas en adultos mayores de 21 años de edad (17.5%). La entidad afectó a los dos sexos por igual. Las áreas costeras experimentaron índices mayores que las del interior, y las localidades situadas a una altura menor de 300 m sobre el nivel del mar, presentaron tasas más elevadas que las ubicadas a mayor altura. El porcentaje de casos con una alta densidad de parásitos (más de I 000 por mm3 de sangre) también aumentó de 56% en octubre de 1963, a 84% en junio de 1964. El brote fue causado por P. falciparum, el cual se aisló en el 98.6% de los casos.

La primera encuesta rápida de pérdida de hogares levantada a finales de octubre de 1963, indicó que, en promedio, el 68% de las casas había sido destruido y el resto averiado en cierto grado. El cuarto ciclo de rociado antipalúdico se interrumpió porque quedaban pocos inmuebles en que aplicarlo. A diciembre, se habían reconstruido o reparado cerca del 80% de las viviendas, y a finales de abril de 1964, la reconstrucción era casi completa. El regado antipalúdico se reanudó el 6 de enero de 1964.

Se calculó que entre octubre de 1963 y marzo de 1964 hubo 75 000 casos de paludismo en el área asolada por el huracán, esta cifra se estableció con base en la tasa de positividad de 25% del total de casos de fiebre estimado sobre el 50% de la población que presentó dicho síntoma en el curso de la epidemia. La mortalidad notificada en la zona fue pequeña, pero se pensó que hubo un moderado exceso en este parámetro.

La epidemia se atribuyó una combinación de cinco factores: 1) la transmisión del paludismo no se había interrumpido por las operaciones anteriores de rociado, y por ello hubo un reservorio mayor de portadores de gametocitos en el momento de actividad máxima del mosquito, después del huracán; 2) no hubo albergues, lo que ocasionó una mayor exposición de la población, al vector principal; 3) las lluvias torrenciales removieron de las casas casi por completo el insecticida; 4) hubo incremento extraordinario en la proliferación del mosquito, a causa de las lluvias abundantes y las inundaciones; 5) hubo un mayor movimiento de población en busca de alimentos, materiales de construcción, etcétera.

La ineficacia de la operación de rociado, efectuada a comienzos de 1964 con el objeto de evitar un segundo aumento de la incidencia del paludismo, se atribuyó a las lluvias torrenciales caídas durante abril, cuya cantidad fue equivalente a las que cayeron durante el huracán, y a la probabilidad de que casi toda la transmisión de la enfermedad ocurriera fuera de los hogares. (42)

En 1984 se estimaron en 55000 los casos anuales. La enfermedad presento su mayor pico en los meses de Noviembre a Enero

Cuando se formuló el programa de control (1988) se estimó que ocurrían 250.000 casos anuales de malaria con una tasa estimada de letalidad de 1%. Los índices de láminas positivas en el período 1991-1994 variaron de 31% a 42%. En 1996 solo se examinaron 69.853 láminas de sangre, de las cuales 18.877 (27,0%) resultaron positivas para Malaria. De los casos detectados, 1134 fueron hospitalizados y 51 (4,5%) fallecieron. Para 1997 sólo se dispone información de 40 personas fallecidas. En 1998 se examinaron 35.690 muestras de sangre, resultando 34.690 (97,4%) positivas. De los 531 hospitalizados, 73 (13,7%) fallecieron. En 1999 se examinaron 21.190 personas, resultando 1196 (6,0%) positivas y para este año se reportaron 49 defunciones

Las informaciones recientes del tema señalan que la malaria se transmite durante todo el año en Haití (población de 8 millones), en casi todo el país (hasta 600 metros sobre el nivel del mar como pueden observar a alturas mayores que en la década de los 90 esto pudiera estar motivado por el calentamiento global o por una mejor detección del programa) especialmente en zonas de terrenos planos con cultivos de arroz. La población entera corre el riesgo de contraer la malaria. Las zonas urbanas son afectadas tanto como las zonas rurales. En el 2004 fueron positivas 10802 gotas gruesas. Un total de 19.680 casos fueron diagnosticados oficialmente en 2005 (informes parciales, de 7 de 10 departamentos del país), incluido un brote en Noviembre – todos ellos causados por P. falciparum. El número de defunciones por causa de la Malaria en Haití se desconoce, pero se cree que es significativa la subnotificación de casos, debido a que los establecimientos, el personal y los equipos son inadecuados. El parásito de la malaria es todavía sensible a la Cloroquina. El vector principal es el Anopheles albimanus.

Haití según el informe presentado a la OPS tiene 8 000 000 personas en riesgo al cierre del 2005, se detectaron 21778 laminas positivas lo que hace un índice API del 6.15 %, todos a Falciparum, se examinaron 3 541506 y fueron positivas 21778 para el 0.61 (43)

Entre el 2000 y el 2004 Haití redujo la morbilidad de Malaria en un 40 % (30). Se continuara la intervención de la enfermedad con el apoyo OPS y otros organismos internacionales en el periodo 2005 al 2010 (43) (44)

El dengue

Es una enfermedad endémica. El Aedes aegypti, se encuentra en todo el país y se han notificado altas tasas de infestación particularmente en las zonas urbanas. Los datos recolectados hace 10 años por el Departamento de Salud Pública señalaron la tasa de seroprevalencia en 3%. En 1994 se notificó un brote de Dengue en Puerto Príncipe. Se aisló el serotipo 1 de muestras tomadas de pacientes con enfermedades febriles. Los serotipos 1, 2 y 4 se encontraban circulando en esa década. La proporción de personas que tienen anticuerpos para dengue fue del 59 % (45)

Actualmente no hay reportes de la morbilidad de dengue por no ser una enfermedad de declaración obligatoria, según investigaciones realizadas por el CDC de Atlanta se conoce que circulan simultáneamente los 4 serotipos, con baja expresión clínica en la población residente por dos causas 1) por la raza predominantes que es la negra y por la inmunidad que van adquiriendo desde edades tempranas de la vida por el contacto con los 4 serotipos (46)

Filariosis

En Haití, las Filaria que esta reportada son la Wuchereria brancofti y la Manzonella ozzardi. Los primeros estudios sobre la primera los efectuó el profesor Christian Raccurt . Se identificaron posteriormente en otras investigaciones ciertas comunas con una prevalencia importante como Limbe, del departamento Norte, Port de Paix en el Noroeste y Leogan en el departamento Oeste. La enfermedad tiene la mayor prevalencia en la parte Norte del país. En un estudio realizado en la comuna de Limbe en 1983 se detecto que el 17 % de los pesquisados estaban infectados y un 20 % de los Culex quinquefasciatus muestreados tenían las formas infectantes del parasito. El mosquito señalado es el principal transmisor de la enfermedad en el país, su hábitat esta vinculado a saneamiento ambiental deficiente con un corto radio de vuelo. La enfermedad es más prevalente en las áreas donde las condiciones socioeconómicas y sanitarias son más pobres. El parasito tiene una marcada nocturnidad para las microfilarias en sangre (47)

En el 2001 el Ministerio de Sante y la Población en colaboración con organismos internacionales, efectuó un pesquizaje en 133 comunas, detectándose en 117 (88%) la presencia de la parasitosis

Los resultados encontrados fueron los siguientes (47)

84 comunas tenían una prevalencia entre el 1.5 y el 4.9 %

20 comunas entre 10 al 45 %

13 entre 5 y el 9 %

16 0 %.

Como se observa las mayores prevalencias están en los departamento Noroeste, Norte y Oeste

No hay un programa nacional, se realizo un programa piloto en la comuna de Leogan en el departamento Oeste. Las estrategias realizadas fueron a) movilización social b) reducción de la morbilidad y masivo tratamiento.

En el periodo del 2000 al 2002 se seleccionaron varios puntos focales de intervención, que incluyeron entre las tareas la distribución de la sal con Dietilcarbamazina, se trataron 100000 personas (48)

Tratamiento mapificado de la Filariosis

Fuente consultada (47)

La Manzonella ozzardi predomina en las regiones costeras del país y su principal transmisor es Culicoides furens, Culicoides Barbosa

En Haití al igual que en otros países del Caribe, circula la Encefalitis Equina del este, y tiene riesgo de introducción de la Fiebre del Nilo Occidental, No han existido casos humanos de Encefalitis de San Luís, pero el virus se ha aislado de mosquitos como Culex quinquefasciatus y Culex nigripalpus (39)

Enfermedades de transmisión digestiva

En Haití, no hay Cólera, al igual que en otros países del Caribe, no obstante se mantiene el riesgo de introducción

Son frecuentes las EDA adquiridas por agua de mala calidad sanitaria y alimentos que no tienen la adecuada manipulación y conservación. No hay reportes de los brotes de intoxicación alimentaria o de enfermedades transmitidas por alimentos pero debe ser alta por los elementos señalados anteriormente

Las enfermedades ligadas al agua causan cada año la muerte de 30.000 niños menores de cinco años (49)

La construcción desordenada de casas inundó zonas de drenaje, y áreas de aprovechamiento de recursos hídricos, además de provocar hacinamiento en Puerto Príncipe sobre la bahía, en especial en los barrios Bel-Air, Cité Soleil y Carrefour, Ninguna ciudad tiene sistema de alcantarillado en buenas condiciones, y sólo hay plantas aisladas de tratamiento de aguas servidas. La deficiente evacuación de excretas contaminó casi todas las fuentes de abastecimiento de la capital

Casi 30% del volumen de residuos sólidos producidos en Puerto Príncipe es recogido. El servicio es más seguro en las ciudades pequeñas, donde la recolección esta garantizada por servicios locales. El manejo de los residuos sólidos es un grave problema; las prácticas deficientes de evacuación de excretas han contaminado casi todas las 18 fuentes de abastecimiento de Puerto Príncipe. La evacuación de los desechos de los hospitales también es deficiente. En Gonaïves, por ejemplo, más del 70% de los hogares carecen de letrinas (49)

Las condiciones inadecuadas del saneamiento ambiental favorecen la proliferación de vectores. Hay altas densidades de mosquitos. los vectores de importancia médica son el Anopheles albimanus, Aedes aegypti, y Culex los cuales se encuentran diseminados en todo el país. (50)

Agua potable y saneamiento ambiental (32)

Fuente UNICEF 2006 (32)

(32)

La fiebre tifoidea

Es endémica en el país, En 1991 se confirmó una epidemia de grandes proporciones en varias comunidades de bajos ingresos de Puerto Príncipe.

Hubo una epidemia en 1992, con más de 50 defunciones

En 1992–1993 se notificaron varios focos epidémicos, predominantemente en el Sur. De julio a diciembre de 1995 la fiebre tifoidea ocupó el quinto lugar entre las causas de hospitalización. por no existir una política de vacunación y por la mala manipulación de alimentos y las dificultades del saneamiento ambiental (51)

Se notifico en el 2003 un brote de 200 casos con 40 fallecidos, de ellos tres casos confirmados por el laboratorio. El brote se inicio en Abril había una intensa sequía, comenzó en remotas localidades Grand Bois Área, los cuales tienen frontera con Republica Domininica Esas localidades tiene bajo acceso a las estructuras de salud y una gran contaminación del agua de consumo , la cual se determino mediante la determinación de coniformes fecales (52)

Epidemia de Fiebre Tifoidea en Ca Pierre. El 30 junio 2004: La Representación de la OPS/OMS en Haití recibió una alerta el 16 de junio de 2004 sobre una epidemia probable de tifoidea, por la cual 84 personas habían recibido atención médica y habían ocurrido 11 defunciones durante los primeros días de la semana del 14 de junio. Esto representó un incremento radical en comparación con el número promedio de 20 consultas bajo condiciones normales. Se envió un equipo de investigación in situ en la parte occidental del país, en la comuna de Arcachaie, localidad de Ca Pierre, situada a 100 kilómetros de la capital, Puerto Príncipe. El equipo de investigación consistió de un epidemiólogo del Ministerio de Salud de Haití, una enfermera de la organización no gubernamental (ONG) SADA (Service and Development Agency, o Agencia de Servicio y Desarrollo, basada en Washington, Estados Unidos) y el Coordinador de Vigilancia Centinela de la OPS/OMS.

El equipo confirmó que durante la semana del 14 de junio, se atendieron a casi 150 personas para dolor de cabeza y fiebre, seguidos por dolor de estómago, diarrea y vómitos en la mayoría de los casos. Casi todos eran de pueblos cercanos, sobre todo Ti Plas. Ocurrieron 14 defunciones entre 2 y 60 años de edad. (53)

Lepra

Entre 1977 y 1996, los dos establecimientos de referencia del país, el Hospital Providence de Gonaïves (Artibonite) y el Instituto Fame Pereo de Puerto Príncipe, atendieron a 1.998 pacientes de lepra, de los cuales 80,5 % eran casos paucibacilares y 19,5%, multibacilares. La división de los pacientes con lepra por grupo de edad revelo que 21% eran niños menores de 15 años, de los cuales 12,6% eran casos multibacilares. De los 521 casos de lepra diagnosticados entre 1993 y 1996, se notificaron 22 casos de discapacidad del grado 2 y superiores. (54)

Situación de la Lepra Haití año 2000 (55)

Situación de la Lepra en la Región de las América 2000 (55)

La Asociación valenciana de Lucha contra la Lepra Fontilles realiza en Haití un programa para la prevención y tratamiento de enfermos que contempla la creación de una red de promotores de salud en la región de Carice ubicada al noreste del país, en la frontera con la República Dominicana. Además, coopera también el Centro para la Cultura y Desarrollo de Carice; el Instituto Fame Pereo, que coordina el programa haitiano de lucha contra la Lepra; y el Instituto de Dermatología y Cirugía de la Piel de Barahona de la República Dominicana. Asimismo, colabora la cooperante española Rosa Parés, afincada en Haití desde 1994 (56)

Micosis en Haití,

Las informaciones son escasas. Hay publicaciones de las micosis oportunistas señaladas en pacientes con SIDA tales como Criptococosis, Histoplasmosis, Candidiasis. Hay reportes de Histoplasma capsulatum vinculados a personas que han entrado a cuevas (57 y 58)

Zoonosis Haití

Las reportadas son la Rabia, Ántrax, Teniosis- Cisticercosis, por Taenia saginata, Taenia solium) Tularemia. Brucelosis, Leptospirosis, Miaisis (Cochlomia hominovorax el gusano barrrenador).No esta reportada Leishmaniosis pero esta presente en la Republica Dominicana lo cual debe vigilarse En el país no hay Fiebre amarilla, ni Peste Bubónica (39)

Para este grupo de enfermedades el subregistro es mucho mayor que para las entidades donde el hombre es el reservorio y existe poca coordinación entre los Ministerios de la Agricultura y de la Sante y la Población en la prevención y control de estas entidades

Rabia

En Haití esta presente la mangosta ( Herpestes auropunctatus auropunctatus) principal reservorio de la Rabia terrestre en el Caribe. En el país no hay murciélagos vampiros y no hay reportes en murciélagos insectívoros y frugívoros. Otros países del Caribe que tienen las mismas especies tienen casos de Rabia (59 y 60)

Al igual que para otros enfermedades se estima que hay un subregistro de mordeduras y de casos animales y humanos

( 61 y 62)

Si comparamos el reporte de mordeduras de Cuba con el de Haití, nos percatamos del importante subregistro que debe existir ya que el accidente mordeduras es frecuente, sobre en todos los niños que molestan a los perros y estos defensivamente agraden. En pequeñas observaciones hemos visto como los niños tienen tendencias a agredir a los perros. Este animal parece no tener una gran aceptación en la población haitiana, en esto pudiera influir varios factores 1) se uso para perseguir a los esclavos 2)En la situación de pobreza los animales mascotas son una carga para la familia

Los casos de Rabia humana han predominado en niños sobre adultos, predominando en los menores de 4 años Entre el 1995 y el 2000 se notificaron 22 casos de rabia humana y 44 de rabia canina (61 y 62 )

Hay varios factores que predisponen la situación de la enfermedad en el país 1) la presencia de la mangosta 2) la presencia de perros callejeros 3) alta concentración personas viviendo en zonas urbanas 4) alta movilidad de la población 5) personas viviendo en zonas marginales 6) inaccesibilidad a los servicios de salud

Mordeduras de animales

Casos de Rabia humana periodo 2001 al 2004

En un artículo publicado en la OPS se efectuó la siguiente reflexión sobre la Rabia en Haití (63)

Aun considerando la posibilidad de subregistro en la información principalmente la del interior del país, la tasa de mortalidad por Rabia en el año 2001 fue de 0,1 por 100.000 habitantes con 9 muertes. Ésta fue 10 veces mayor que la tasa de toda la Región para el mismo año, es decir de 0,011 por 100.000 habitantes con un total de 58 casos.

Para el año 2003, la tasa de mortalidad fue de 0,04 por 100.000 habitantes con 3 personas fallecidas. Innegablemente, las graves crisis socioeconómicas y la inestabilidad política desde hace varios años han afectado la ejecución de las políticas públicas, incluidas las de salud. En consecuencia, se han agrandado los obstáculos para todas las acciones de vigilancia y control de enfermedades en el país. Esto explica la centralización de esfuerzos en un área limitada y el hecho de que la mayoría de los datos existentes sobre Rabia provienen de los registros de la capital, Port-au-Prince y alrededores.

En el período de 1990 a 2003, la tendencia de la Rabia humana transmitida por perros se mantuvo en 2 a 3 casos al año. Sin embargo, hubo tres valores más altos de promedio de : 7 casos en 1996; 9 casos en 2001; y 5 casos en 2002. En 2003 la cifra de casos registrados bajó nuevamente a 3

La Rabia en Haití es transmitida esencialmente por perros, con los casos concentrados en la zona metropolitana de las grandes ciudades, como ocurre en la capital.

El análisis de la aparición de casos de Rabia humana transmitidos por perros, desglosados por unidades geopolíticas de primero y segundo nivel, indica 17 casos en total durante el último período de 2001 a 2003. En 2001, del total de 9 casos, 5 ocurrieron en el departamento Oeste, en los municipios de Port-au-Prince, Petionville y Carrefour; 2 casos en el departamento Sur-Este, en el

municipio de Jacmel y 2 casos en el departamento de Artibonite, en el municipio de Gonaïves. Para el año 2002, se reportaron 5 casos, todos ellos en el departamento Oeste, en Port-au-Prince, así como en el último año estudiado 2003, cuando se reportaron 3 (figura 2).

El virus sigue circulando entre la población canina, pero como los casos de Rabia Canina reportados se limitan a la capital y alrededores, no es posible evaluar la realidad del país. Entre 1990 y 2003, se informó de 506 casos de Rabia Canina. . Se sospecha que la rabia afecta a otras especies, como por ejemplo los

murciélagos, pero los casos reportados en el año 2002 no se confirmaron mediante exámenes de laboratorio. Hasta el momento no se conoce la transmisión por mangostas en el país.

El Ántrax

La enfermedad es conocida en Haití desde el siglo 17, en el siglo 18 Francia envió expertos al país para estudiar la enfermedad, la entidad estaba presente en algunos departamentos, pero la falta de medidas de prevención y control favorecieron la propagación de la enfermedad por todo el país. (64)

En 1974, la estadounidense Oficina de Protección al Consumidor advirtió el riesgo de importar productos de cuero desde Haití, pues podrían estar contaminadas con Ántrax.

El organismo instó a colocar esos productos en recipientes de plástico y entregarlos a autoridades sanitarias. La advertencia indicaba que los turistas estadounidenses se expusieron al Ántrax por haber comprado tambores fabricados con cuero contaminado en Haití.

Varios productos examinados resultaron infectados. Ese mismo año, el Centro de Control de Enfermedades Infecciosas prohibió la importación de tales bienes, y ordenó a los comerciantes que los retiraran de la venta al público. (65)

El Ántrax fue reportado oficialmente en 1973 en Les Cayes, 1975 y en Jeremie. 1976 (66)

En 1977, en una zona rural de Haití, Carrefour Sanon, donde no se registraban casos de esta zoonosis se presentó una epidemia de ántrax. En tal circunstancia, además de la atención por médicos, se utilizaron métodos folklóricos En 1986, el ántrax se manifestaba sólo en el sur y el norte del país,

En 1988 se detectaron 164 casos en la comuna de Jeremie de ellos 115 fueron tratados en la clínica rural de Carrefour Sanon (67)

En 1989 en periodo del 24 de Julio al 4 de agosto se atendieron 5 pacientes en la clínica de Carrefour Sanon de la comuna de Jeremie (68)

En 1993 se detectaron 183 casos humanos notificados en el departamento Norte. En ese mismo año se notificaron 100 casos y 12 fallecidos en la Brillere (69)

En 1994 se evidencio un fuerte aumento con 600 casos solamente en el Norte. En 1995 se notificaron 768 casos humanos, entre ellos el 70.5 % (541) en el Sureste. En 1997 1165 casos, de los cuales 403 en el Norte y 365 en Artibonite. Estos dos departamentos representan focos muy activos (70)

En el último cuatrimestre de 2000, la septentrional isla Tortuga padeció un brote epidémico. Veinticuatro personas contrajeron la infección, tres de las cuales murieron. También se perdieron 60 animales. En enero, las autoridades realizaron una campaña de vacunación en la isla Tortuga, En un brote en el año 1999 , seis personas y 30 animales murieron en la zona noroccidental (71)

En el país han existido brotes de Ántrax posterior a inundaciones, ocurriendo fallecidos, como los presentado Mapu y Gonaives.

La situación actual de la enfermedad predomina en los departamentos del Sur del país, se señaló que pudiera estar vinculado con mayores precipitaciones

Comunas más afectadas:

Sur———-Chatalan y Torbeck.

Sudeste—-Thiotte.

Nippes——Payan.

Grand Anse en todas las comunas.

Artibonite—Grande Saline

Norte———Limbe, por la existencia del Hospital Bone Maritex que tiene un buen sistema de reporte.

Las comunas con altas densidades de animales tienen mayor riesgo por el movimiento de ellos.

. Programa de control de Ántrax se elaboró en el 2004, no incluye la parte humana, y ha tenido dificultades para su sostenibilidad por falta de financiamiento.

En el período 1996-1997 se financiaron 1 000 000 de dosis de vacunas para animales, la mayor de la historia, posteriormente se han reducido la disponibilidad de las mismas. Existe la voluntad del Ministerio de la Agricultura de incrementar la vacunación en el país. No se vacunan a las personas expuestas al Ántrax, solo a aquellas que tienen riesgo de contraer Rabia.

Se realizó en el 2002 un seminario conjunto Salud Pública, Salud Animal auspiciado por la OPS donde se presentó un documento para establecer estrategias de trabajo el cual fue elaborado por Salud Animal, no materializándose posteriormente (64)

En el período de Junio a Agosto del 2006, se notificaron 25 muertes en animales, desglosados de la siguiente manera: 10 bovinos, 5 ovinos, 3 equinos y 7 caprinos en las Comunas de Pestel, Corail, Jeremie (Carrefour Sanon) y en Rexeaux.

En humanos se notificaron 35 casos desglosados de la siguiente manera 10 en Pestel, 1 en Beamont, 6 en Corail, 14 en Jeremie (Carrefour Sanon) y 4 casos en Rexeaux.

En el 2006 se vacunaron 2697 animales (bovinos, ovinos, caprinos, equinos), lo que representa un 0.8 % de la población animal estimada, según censo del año 2003. Por la vacunación, los propietarios deben pagar 10 gourdas por equinos y bovinos y 5 gourdas por ovino-caprino. (72)

En el 2007 se presento un brote en la comuna de Jeremie en el departamento de la Grand Anse con 5 fallecidos (73)

En el país están reportada Tenia solium, Cisticercos cellluloseae Tenia saginata- Cisticercus bovis no se conoce su prevalencia, pero estudios previos han demostrado su alta, prevalencia lo cual se explica por dificultades en el control de los animales que se sacrifican, la inaccesibilidad de las personas a los medicamentos y la falta de educación sanitaria.(64 ) Es de resaltar que en otros países de la región la Cisticercosis por Cisticercos celluloseae constituye un problema de salud siendo causa importante de lesiones cerebrales y problemas oftalmológicos (74)

Brucelosis se han realizado estudios pilotos en animales y la enfermedad es frecuente (75 )

Leptospirosis

El primer caso de leptospirosis confirmado en Haití fue por . Laroche in 1959 (76)

En 1995 se identificaron 64 casos de leptospirosis y en los cuatro primeros meses de 1996, 32 casos. La razón hombre/mujer es de 2:1 y 35% de los casos afectaron a los hombres de 20 a 39 años. La enfermedad fue mortal en 33% de los casos (33 )

No hay medios de diagnostico sistemático para la confirmación de la enfermedad , pero la entidad debe ser frecuente en áreas rurales y sobre todo en el departamento de Artibonite, además de estar presentes en áreas urbanas y presentarse posterior a inundaciones con o sin vinculación a huracanes o tormentas tropicales

MiasisLa incidencia de gusano barrenador (Clochomia hominovorax) es elevada en todo Haití y ocasiona pérdidas considerables en la ganadería doméstica. Esta Miasis también es un problema en la población humana, afectando a personas de todas las edades.(77)

La situación de la Fasciolosis hepática humana es desconocida pero estudios de prevalencias puntuales en animales han detectado un 10.67 % de afectación de hígados de bovinos y en cabras el 1.56 % (78 ).

Tularemia

Hay casos reportados en el país, se adquiere al a ingerir carne infectada (conejo la mayoría de las veces), beber agua contaminada o picadura por insecto vector. ( 79 )

Otras enfermedades infecciosas y parasitarias

El Yaws es una enfermedad producida por Treponema la cual no se trasmite por vía sexual, su desarrollo se ve favorecido por la alta humedad e intensas precipitaciones. La pobreza y la ignorancia y la falta de atención medica favorecen su diseminación la entidad comienza con una erupción, ulcera y en avanzadas etapas puede haber perdida de tejidos en dedos, nariz, etc formándose escaras, con intenso dolor produciendo importantes discapacidades. Antes de 1950 se calculaba que Haití tenia 1 millón de cases de los 3 millones de habitantes del país

fue un importante problema de salud en Haití, que se erradico en 1955 con la colaboración internacional y la voluntad de las autoridades de salud mediante la aplicación masiva de una dosis de penicilina (80 )

En el país no hay Oncocercosis, ni Schistosomiasis (81 y 82)

En Haití esta presente el Tracoma no existiendo publicaciones del tema en la base de datos buscada, no obstante según informaciones personales de oftalmólogos cubanos que trabajan en el departamento Grandance (83) y en la operación milagro en el hospital Renacence (84) tiene baja frecuencia, en esa institución la mayor frecuencia observada ha sido en niños y adultos jóvenes,

La escabiosis tiene una alta frecuencia, según las estadísticas de la brigada médica cubana.(85). También se ha observado en desastres naturales la alta morbilidad de esta ectoparasitosis (86)

No hay información disponible sobre la frecuencia de la pediculosis No hay reportes publicados de brotes de conjuntivitis hemorrágica en Haití

Enfermedades producidas por toxinas de animales venenosos y plantas

En Haití no hay serpientes venenosas al igual que en otros países del Caribe Ingles o Latino (87)

Hay reporte de la Culebra Alsophis cantherigerus la cual se ha reportado en varios países del Caribe produciendo enfermedades, inflamatorias edematosas en los lesionados (88)

Hay reportes de arañas venenosas como la viuda negra (89)

En una visita de trabajo al departamento Grand Anse observe una araña compatible con el genero Loxosceles, esta araña es toxica y produce en otros países lesiones necroticas según imágenes que poseo en un CD de imágenes (90)

En Haití no hay escorpiones grandes, el de mayor importancia epidemiológica es el Centruroides gracilis, el cual esta reportado en otros países del Caribe que produce cuadros tóxicos menores en pacientes lesionados  (91)

Hay reporte de Ciguatera al igual que en otros países del Caribe, no conociéndose la extensión del problema, hay varias publicaciones donde se han afectado turistas franceses y canadienses. (92 y 93)

En la década del 90 se reporto el siguiente brote El 24 de febrero de 1995, seis soldados de los E.E.U.U. que servían con la fuerza multinacional en Haití enfermaron después de comer un pescado localmente identificado como el mayor dumerili de Seriola del amberjack. Los enfermos presentaron náusea, vómitos, diarrea acuosa y calambres abdominales 5-8 hora después de consumir el pescado. . También algunas presentaron entumecimiento en las extremidades o parestesia peri oral de la región, bradicardia Una porción de los pescados cocinados fue obtenida para el análisis y se estudio por cromatografía de gases y se confirmo la presencia de ciguatoxinas (94)

No se ha reportado la marea roja como en otros países de Centroamérica vinculada al consumo de almejas y otros bivalvos (95)

Plantas venenosas

Intoxicación por Consumo de Ackee (Blighia sapida) en el Departamento del Norte, Haití 2001

Entre el mes de noviembre del 2000 y marzo del 2001, se registraron en dos comunas del departamento del Norte en Haití, al menos 80 casos de un fenómeno agudo caracterizado por vómitos continuos, dolores abdominales, pérdida de la conciencia, convulsiones y, en los casos graves, la muerte.

Por la característica de los síntomas y los antecedentes de cuadros similares en la misma región en los años 1988 y 1991, se sugirió que el fenómeno en cuestión era debido al consumo de ackee (Blighia sapida), fruta común en la región, pero que al ser consumida aún no madura produce efectos graves en la salud.

El ackee es la fruta nacional de Jamaica, traída de África del Oeste en el siglo 18. El fruto se produce dos veces al año, entre enero y marzo y luego entre junio y agosto. La fruta, de color amarillo, tiene la forma de una cápsula oblonga y contiene tres arilos de color crema (Figura 1). Se pueden consumir los arilos sin riesgo para la salud cuando la fruta se vuelve roja y se abre ante la exposición de los rayos del sol. De manera común se hierve en agua o leche y se come solo o incluido en platos de carne o pescado. En algunos países de Africa, se consume crudo. Su consumo cuando no está maduro produce vómitos y casos de intoxicación fatales.

Figura 1: Fruta del árbol del ackee

Los efectos tóxicos en la salud son producidos por las hipoglicinas A y B, que tienen un efecto potente hipoglicemiante responsable del cuadro clínico y de la muerte. La más tóxica es la hipoglicina A, contenida en los arilos no maduros. Es una toxina soluble en agua que induce hipoglicemia mediante la inhibición de la gluconeogénesis, secundaria a la limitación de cofactores (CoA y carnitina) esenciales para la oxidación de ácidos grasos de cadena larga. En la fruta inmadura la concentración de hipoglicina A es 20 veces mayor que en la fruta madura, sin embargo el nivel de concentración de la toxina baja rápidamente después de su exposición al sol. Las semillas de la fruta contienen hipoglicina B y siempre son venenosas. El estado nutricional de la persona que ingiera la fruta no madura también parece ser un factor importante de la intoxicación, ya que pacientes diagnosticados muchas veces presentan malnutrición crónica y deficiencias de vitaminas.

El árbol del ackee prolifera en Haití, especialmente en el departamento del Norte, Los casos de intoxicación por consumo de ackee se registraron en las comunas de Milot y Plaine du Nord, que fueron afectadas en noviembre del 2000 por intensas lluvias durante 10 días, resultando en inundaciones que afectaron a más de 25 mil familias y produjeron pérdidas considerables en la agricultura del maíz y de la caña de azúcar, productos de los cuales depende la economía de la región. Este fenómeno natural empeoró las condiciones de vida de la población que se ubica en los niveles de extrema pobreza.

Es importante señalar que por las características del sistema de vigilancia epidemiológica en el país, que no es representativo, sensible ni oportuno, no se realizó un adecuado registro de los casos, especialmente entre noviembre y enero. La alarma epidemiológica se inició en febrero, fecha en la que un equipo central del Ministerio de Salud Pública y de la Población (MSPP) efectuó una visita de evaluación e intervención.

El informe señalaba que solo en el mes de febrero se habían registrado 73 defunciones en las dos comunas, siendo afectados principalmente los niños menores de 15 años (90%) con un cuadro clínico agudo caracterizado por inicio brusco, dolores abdominales, vómitos incoercibles, pérdida del conocimiento, convulsiones y muerte, antes de las 24 horas de iniciado los síntomas. El antecedente de consumo de ackee se encontró en algunos de los casos en los que fue posible realizar la investigación, pero al revisar las historias clínicas del hospital se identificaron otras enfermedades asociadas como, diabetes y tuberculosis entre otras, por lo que no se pudo afirmar con certeza que las 73 defunciones se debieron al consumo de la fruta. El informe indicaba también que durante las visitas al terreno se observaron en la población signos de estomatitis y lesiones en piel, principalmente en los menores de edad, situación que señala que la población – especialmente la infantil – se encontraba con signos de malnutrición y avitaminosis.

.Un segundo equipo de investigación, compuesto por representantes del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, epidemiólogos del MSPP y por profesionales de la Organización Panamericana de la Salud, fue enviado al departamento del norte durante la primera semana de marzo.

En esta oportunidad un total de 46 casos fueron identificados retrospectivamente utilizando una definición de caso bastante sensible, y aplicando un cuestionario para identificar los factores de riesgo. Cuando fue posible se tomaron muestras de sangre, de orina y muestras de órganos a un caso al que se le practicó necropsia.

De estos 46 casos, en 69% se identificó el antecedente de consumo de Ackee. El rango de edad fluctuó entre 6 meses y 88 años, con una mediana de 7 y un promedio de 16. Los hombres representan el 38%. La letalidad fue de 52%. Aunque no se puede precisar con exactitud cuantos son los casos, es muy sugestivo que estas muertes en menos de 12 a 24 horas y que afectaron especialmente a niños menores de 10 años se debieron al consumo del Ackee, en poblaciones pobres y con falta de alimentos debido a las inundaciones. (96 y 97)

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Autor:

Dr. Miguel Suárez Hernández

Master en Epidemiología, Master en Salud Pública, Grupo de Gestión de la Información y Epidemiología coordinación nacional

Coordinación General de la Brigada Médica Cubana Internacionalista en Haití.