El miedo en la infancia (página 2)

Entre 4 y 8 años resultan frecuentes los miedos relacionados con seres imaginarios y fantásticos en actitud amenazante. Se considera que alrededor del 20% de los miedos infantiles no tienen base real (criaturas imaginarias, fantasmas, brujas). El niño a esta edad tiene una gran creatividad respecto a seres extraños, monstruos, ogros… unidos a que, como ya hemos apuntado, no tiene todavía muy clara la distinción entre objetos y hechos reales e imaginarios. Tales miedos son fomentados en ocasiones por películas, cuentos e historias productoras y estimuladoras de situaciones de miedo (Valles Arángida, 1991). Otros miedos están más relacionados con objetos reales que se viven como amenazantes: perros, arañas, agua, fuego.

En niños pequeños es rara la existencia de un solo miedo, resulta más frecuente que el niño presente varios a la vez. Más allá de los 6 años la frecuencia de los miedos disminuye según han mostrado numerosas investigaciones.

DESCRIPCIÓN Y EVOLUCIÓN DE MIEDOS EN LAS DISTINTAS ETAPAS

Miedos durante los 2 primeros años de vida.

Los miedos se producen más frecuentemente en respuestas a acontecimientos como caídas, o desplazamientos repentinos e inesperados, fogonazos de luz, así como también a objetos animales, que han sido previamente asociados por el infante con miedo (Mussen, 1982). El aprendizaje de estos miedos puede explicarse por condicionamiento clásico en que se tienen inicialmente dos estímulos, (EN y EI), uno neutro y otro incondicionado (perro y fuerte ladrido, respectivamente), que produce una respuesta neutra (RN) y otra incondicionada (RI). (ej: curiosidad y miedo, respectivamente), tras un emparejamiento del EN y del EI, el EN puede desencadenar la RI (perro- miedo) cuando sucede esto el EN pasa a llamarse Estímulo condicionado y la respuesta RI pasa a llamarse Respuesta condicionada (Klein, 1994). En el segundo año, los miedos anteriormente señalados persisten, aunque el miedo a persona animales u objetos asociados a dolor aumenta (Mussen ,1982)

Miedos en la edad preescolar (2 a 5 años).

A esta edad muchos de los miedos anteriormente mencionados desaparecen, y según estudios solo un tercio de ellos persisten en la forma original, detectándose numerosos casos de la modificación de la forma como la generalización de estímulos. Es importante señalar que los miedos a peligros previsto, imaginarios o sobrenaturales aumentan; al parecer, esto se explica por el desarrollo cognitivo del niño (su mayor comprensión del mundo y su uso mayor de representaciones y símbolos) lo que influye en sus reacciones emocionales. Además, parece ser que los niños más inteligentes son capaces de reconocer el peligro potencial en comparación con otros niños, por lo que experimentan miedo a mayor cantidad de estímulos (Mussen, 1982). Existe una notable tendencia a que los niños adopten los temores de uno de los padres, esto a través de la identificación o del aprendizaje por observación (Mussen, 1982) el que consiste en la adquisición, a través de la observación, de la capacidad de un EC para provocar una RC. Un ejemplo de esto es el miedo hacia las arañas, donde el niño percibe las reacciones de miedo hacia ésta y aprende a temerles (Klein, 1994).

Miedos y fobias en la niñez intermedia (6 a 10 años)

Muchos de los miedos a esta edad son "irrealistas" y tienen por objeto motivos imaginarios, la oscuridad y quedarse solos. El miedo "irrealista" puede ser simbólico de una previsión de castigo o del rechazo de los padres, miedos que el niño no puede reconocer ante sí mismo directamente (Mussen, 1982). En esta edad las pesadillas tienen su punto culminante y se explican en base a las teorías psicodinámicas. Los "malos sueños" pueden deberse a que los niños no tienen bien desarrollados los sistemas de defensa y por lo tanto se derrumban fácilmente ante tensión. En la oscuridad y somnolencia el niño puede ser más vulnerable a los deseos y preocupaciones de ansiedad que cuando están despiertos, por lo tanto estos temores reprimidos aparecen en pesadillas (Mussen, 1982)

En este periodo los niños aprenden a leer y pueden centrar su atención a las noticias que difunden los medios de comunicación, por lo cual se desarrolla un miedo en relación a los desastres naturales, ladrones, terroristas etc. (Papalia, 1998)

Miedos en la pre-adolescencia (11 a 14 años aprox.)

La pre-adolescencia lleva asociada la aparición de temores comprometidos con el ámbito de relaciones interpersonales, competencias personales, porvenir profesional y obesidad como también miedo al fracaso escolar (Moreno, 1992). Estos temores pueden explicarse por aprendizaje observacional y condicionamiento operante en el que al ejecutar una respuesta se recibe un refuerzo que tiende a mantener la conducta – si fumo me aceptarán en el grupo – o un castigo que tiende a disminuir la tasa de respuesta – si me sigo vistiendo como niñita jamás se fijarán en mí. (Klein, 1994)

Capítulo 3

Fobias

INTRODUCCION

Las fobias son un problema que sufren muchos miembros de la sociedad, y muy pocos se atreven a expresarlo, por temor a ser rechazados y catalogados como "Locos", pudiendo ser este uno de los tantos mitos que existen dentro de nuestro entorno social.

El término de fobia, puede ser una palabra no muy conocida en su significado, es muy importante saber diferenciar entre el miedo y la fobia ya que se pueden confundir estos conceptos. Hay gente que expresa este término por el simple hecho de temerle a un objeto, situación o animal, entre otras cosas, lo cual pudiera llevar a que las personas por si solas se diagnostiquen con este trastorno.

Una fobia no es cualquier temor. Es normal que los niños sientan temor frente a determinadas situaciones: rendir una prueba difícil en la escuela, pasar junto a un perro que está gruñendo en la calle o escuchar un trueno ensordecedor.

Una fobia es diferente, porque es un temor extremadamente intenso frente a una situación o algo determinado. Es también un tipo de temor que no desaparece. Un niño que sufre una fobia sentirá temor de algo cada vez que vea o experimente eso. No sentirá ese temor sólo una o dos veces. Los niños que padecen fobias suelen evitar la situación o aquello que los atemoriza. En ocasiones, cuando un niño padece una fobia y se ve obligado a enfrentarse con aquello que le produce temor, puede ponerse muy nervioso y sufrir un ataque de pánico.

Cabe destacar algunas fobias  restringidas a situaciones muy específicas tales como a la proximidad de animales determinados, las alturas, los truenos, la oscuridad, a viajar en avión, a los espacios cerrados, a tener que utilizar urinarios públicos, a ingerir ciertos alimentos, a acudir al dentista, a la visión de sangre o de heridas o al contagio de enfermedades concretas, etc. Estas fobias suelen presentarse por primera vez en la infancia o al comienzo de la vida adulta. El grado de incapacidad funcional que producen depende de lo posible que resulte para el enfermo evitar la situación fóbica. El temor a la situación fóbica tiende a ser estable, al contrario de lo que sucede en la agorafobia.

HISTORIA

Las fobias no son heredadas ni innatas, sino más bien expresiones de tendencias sexuales. Simplemente las fobias son aprendidas. Todos nacemos con la capacidad de sentir miedo, pero esos miedos que se desarrollan son puramente una manera de cómo y qué aprendemos.

Las fobias, miedos irracionales, en este sentido no son diferentes de los miedos normales adaptativos. Durante el curso de desarrollo y maduración cada quien aprende a tenerle miedo a ciertas cosas u objetos, tal vez por instinto natural. La única diferencia entre el desarrollo de un miedo normal y el desarrollo de una fobia es irracional e inapropiada.

Las fobias han sido estudiadas en la psicología desde sus inicios. Freud (1929) maneja las fobias desde dos fases del proceso neurótico. "La primera es la represión de la libido y su transformación en angustia, fase que queda ligada a un peligro exterior. Durante la segunda se van constituyendo todos los medios de defensa destinados a impedir un contacto con este peligro, que queda como un hecho exterior.

La fobia es un tipo de miedo que es desproporcionado respecto al peligro de la situación, es involuntario, y lleva a evitar la situación temida. Las reacciones fóbicas persisten a lo largo de un periodo de tiempo considerable, son desadaptativas y no corresponde a la edad o al estado evolutivo.

El miedo es considerado una conducta psicológica normal para el ser humano y especialmente en los niños. De esta manera se ve normal que los niños tengan miedo a ciertas situaciones y objetos. Durante la infancia se dan muy pocas reacciones de miedo, probablemente por razones adaptativas, ya que los pequeños todavía no tienen las habilidades motoras para protegerse de las situaciones peligrosas, ya que confían en las personas adultas para que los cuiden.

En resumen, "las primeras reacciones de miedo son el resultado combinado de varios factores interactuantes, la adaptabilidad de la respuesta del miedo, el contexto situacional y las capacidades cognoscitivas que se estén desarrollando en el niño". También se puede decir que se trata de un grupo de padecimientos caracterizados por la presencia de un temor irracional provocado por ciertos objetos, animales, actividades o situaciones, la cual va a ser que la persona presente una conducta de evitación. El temor es injustificable dado el tipo de objeto, actividad o situación que se está evitando.

El temor irracional se acompaña de una ansiedad cuando se está frente al estímulo fóbico. De esta manera, "las personas que sufren de algunas fobias se dan cuenta que sus respuestas son irracionales".

Por lo tanto, podemos decir que la fobia es un miedo intenso y persistente hacia un objeto, situación o actividad específica, debido al cual el individuo lleva una vida limitada. La ansiedad que se sufre suele ser desproporcionada con las situaciones reales, y las víctimas son conscientes de que su miedo es irracional.

Sin embargo, las fobias a los espacios (abiertos, cerrados, etc.) y a ciertas situaciones (multitudes, calles, plazas, etc.) no terminan de ligar la angustia. Las fobias amplían pues los límites del campo analítico y, por lo mismo, las operaciones posibles en el marco de la transferencia.

Por último la diferencia principal entre una fobia y un miedo común es: Aunque su raíz psicológica es semejante, se diferencian fundamentalmente en su intensidad y sus repercusiones. El miedo común guarda relación con el peligro que se corre. Por el contrario la persona que sufre fobias además de sentir un miedo más intenso, se caracteriza por la incongruencia de sus temores.

CAUSAS Y SINTOMAS

Para poder entender el gran problema que son las fobias, primero hay que entender las causas de estas. Es importante mencionar que las fobias no son heredadas, sino que son aprendidas. Como humano, se tiene la capacidad de sentir miedo, mas sin embargo este miedo desarrolla una manera de cómo y que se aprende. Un miedo y una fobia no difieren en mucho, pero si hay una diferencia importante, y es que las fobias son irracionales. La fobia es un tipo de miedo que "…es desproporcionado con respecto al peligro de la situación, es involuntario y lleva a evitar la situación temida. El miedo siempre está acompañado de algo concreto, mientras que la fobia no se puede reconocer el objeto temido, es un miedo indefinido".

Se puede decir que una fobia puede ser adquirida, y para que esto suceda se necesitan ciertos factores. Una fobia o miedo irracional, se puede adquirir por medio de la asociación de una experiencia temerosa con un objeto o situación en particular. También se puede adquirir por evitar constantemente el miedo irracional, para no enfrentarse con un objeto o situación temida.

Las causas que originan las fobias están asociadas a altos niveles de estrés los cuales están acompañados de cierta vulnerabilidad biológica. Hay individuos más resistentes a la angustia que otros. En estos casos también es determinante un umbral de ansiedad más bajo. Las fobias son muy frecuentes en personas con muchas responsabilidades, preocupadas sólo por la productividad o que tienen obsesión con la fama y el éxito y dejan de lado la vida. Junto con la presión económica y profesional están las demandas típicas, familiares, de tiempo, etcétera.

Las fobias tienen motivaciones profundas más lejos que el objeto mismo de miedo. "En la mayoría de los casos, la fobia no es más que la punta del iceberg de algún problema que arrastra el individuo desde su infancia". También puede tratarse de aprendizajes erróneos que ha sufrido el individuo y que en un momento determinado se activan. Si el modelo de vida de la persona ha estado marcado por el deseo de agradar a cualquier precio o ha sido sometida a la desaprobación de las figuras de autoridad, es casi natural que transpole eso al organigrama de la empresa. Sin embargo, cada caso tiene motivaciones diferentes.

Los pacientes fóbicos sienten como un sudor frío recorre su espalda, y en pocos minutos todo su cuerpo está empapado, las manos comienzan a temblarles y no hay forma de controlarlas. De repente un tic nervioso no cesa de molestarlos y sienten una punzada en el estómago. La mirada se nubla, el individuo tiene problemas para respirar, su ritmo cardíaco aumenta considerablemente; está fuera de control. Se trata de los síntomas reales de angustia que experimenta una persona frente a un estímulo fóbico.

La vida de un paciente fóbico es muy difícil, ya que su comportamiento es desproporcionado y todos los pensamientos que se le atribuyen así como los que tiene no lo ayudan a confrontar su situación. El paciente fóbico siempre tiene miedo a que el medio no lo comprenda ya que este no experimenta el mismo estado emocional que él ante situaciones fobógenas. Así mismo la falta de armonía entre la razón y la emoción es fuente de dificultades.

Todo el comportamiento familiar, social, de relaciones interpersonales, al igual que el desempeño profesional se adaptará a la fobia padecida. Algunos pacientes llegan incluso a cambiar su modo de vida para adaptarse mejor a su fobia. Así, un paciente que tenía fobia a conducir su automóvil, se cambió de la casa que ocupaba con su familia después de haber pedido un cambio de puesto en una empresa a fin de poder disfrutar de un alojamiento dentro de la misma, lo que le evitaba todo desplazamiento en automóvil.

Ante el temor de enfrentarse a la incomprensión de su problema por parte de su familia y de sus compañeros de trabajo o amigos, el paciente fóbico se verá obligado a esconder sus dificultades. En ocasiones, el paciente adopta una actitud falsa para ocultar su fobia (actitud incorrecta, agresiva), otros pacientes adoptan una actitud manipuladora a fin de incluir a quienes los rodean en su propio sistema fóbico.

Como los pacientes fóbicos se sienten anormales piensan que son culpables de ser diferentes y creen que causan un perjuicio a su medio. Para evitar burlas, regaños o conductas desagradables, el paciente fóbico se verá obligado a recurrir al mecanismo de defensa, racionalización que consiste en buscar pretextos o excusas para justificar la conducta de manera socialmente aceptable.

La característica del paciente fóbico consiste en la gran capacidad que tiene para prever todas las situaciones que pudiesen interferir con su fobia. Así el fóbico tendrá sus pertenencias organizadas a manera que aminoren sus temores.

Las situaciones que resultan triviales para una persona normal, para el fóbico pueden ser muy problemáticas y debido a esto el individuo jamás podrá aceptar de golpe una proposición sin estar seguro de que todos los elementos contra fóbicos estén reunidos.

El comportamiento fóbico es variable en un mismo paciente dependiendo de su estado de ánimo, pero esta variación tiende a perturbar más al paciente, ya que éste no comprende la razón por la cual algunas veces puede soportar la situación y otras no, lo que causa una sensación de desequilibrio y pérdida de confianza en sí mismo. A causa de todo esto, el paciente sufrirá por sus fracasos al no poder afrontar ciertas situaciones y por su incapacidad de razonar con el medio, estos fracasos provocarán depresión y será más difícil encontrar la solución a su problema. Es necesario indicar que esta situación depresiva se encuentra en los agorafóbicos o en los fóbicos sociales y es mucho más rara en las fobias simples.

Cabe mencionar que los hombres tienen más dificultades con su fobia pues se sienten muy opacados con relación al ideal masculino, fuerte, viril, valeroso, que no teme a nada, etc., y las mujeres, aunque les afecte mucho su fobia, se sentirán protegidas por el estereotipo cultural según el cual ellas son más frágiles, necesitan estar protegidas y necesitan ayuda, etc.

En cuanto a la vida familiar, la familia del fóbico hará todo lo posible por evitarle las situaciones que puedan incomodarlo y en ocasiones toda esta gentileza puede hacerlo sumamente dependiente y no se atreverá a rechazar o pedir tal o cual favor o tal actitud. Además, debido a su fobia, el paciente evitará muchas situaciones de relaciones interpersonales y verá que su campo de acción será limitado.

Algunos de los síntomas que presentan los pacientes fóbicos consisten en ansiedad, fatiga, ataques de pánico, crisis encubiertas de ansiedad, insomnio, palidez, sudoración, taquicardia, ganas de evacuar, tartamudez, entre otros.

CATEGORÍAS DE LAS FOBIAS

Las fobias se dividen en categorías según la causa de la reacción y de la evitación, las más frecuentes son:

Crisis de angustia:

Se caracteriza por la aparición súbita de síntomas de aprensión, el miedo pavoroso o terror acompañados habitualmente de sensación de muerte inminente. Durante estas crisis también aparecen síntomas como falta de aliento, palpitaciones, opresión o malestar torácico sensación de atragantamiento o asfixia y miedo a "volverse loco" o perder el control. Para diagnosticar a una persona de crisis de angustia se deben cumplir una serie de criterios.

Criterios para el diagnóstico de la crisis de angustia: La persona siente palpitaciones y sacudidas del corazón, se presenta sudoración, temblores, sensación de ahogo, sensación de atragantamiento, opresión o malestar torácico, náuseas o molestias abdominales, inestabilidad o desmayo, sensación de irrealidad, miedo a perder el control, miedo a morir, sensación de entumecimiento u hormigueo, y escalofríos o sofocaciones.

La aparición temporal y aislada de miedo o malestar intenso acompañada de 4 ó más de los anteriores síntomas que se inician bruscamente y alcanzan su máximo apogeo en los primeros 10 minutos, será diagnosticado como crisis de angustia.

Agorafobia:

Se caracteriza por la aparición de ansiedad o comportamiento de evitación en lugares o situaciones donde escapar resulte difícil o embarazoso o bien donde sea imposible encontrar ayuda en el caso en el que aparezca en ese momento una crisis de angustia o síntomas similares.

Criterios para el diagnóstico de agorafobia: Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones sea especialmente difícil escapar o en el caso de que aparezca una crisis de ansiedad inesperada que esté relacionada con una situación entre las que podemos destacar: estar solo fuera de casa, mezclarse con la gente o hacer colapsar por un puente, viajar en autobús, tren o coche. Estas situaciones se evitan (limitación de numero de viajes) se resisten a costa de un malestar por temor a que aparezca una crisis de angustia o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportar los síntomas. Esta ansiedad o comportamientos de evitación no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental como fobia social (evitación limitada a situaciones sociales por miedo a ruborizarse), fobia específica (evitación limitada a situaciones aisladas como los ascensores).

Fobia específica:

Se caracteriza por la presencia de ansiedad muy marcada como respuesta a la presencia de situaciones u objetos concretos temidos por la persona que pueden dar lugar a comportamientos de huida.

Criterios para el diagnóstico de fobia específica: Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional que aparece por la presencia o anticipación de un objeto o situación concreta (volar, precipicios, animales o sangre.) La exposición al objeto o situación fóbica provoca casi siempre una respuesta inmediata de ansiedad que puede tomar la forma de crisis de angustia situacional relacionada con una situación determinada. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. La situación fóbica se evita o se soporta a costa de una gran ansiedad. Los comportamientos de evitación, anticipación ansiosa o malestar provocado por el objeto o situación temida interfieren acusadamente con la vida cotidiana de la persona. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo. La ansiedad, la crisis de angustia, los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones concretas no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como la fobia social (evitar comer en público) o agorafobia (evitar las salidas del hogar).

Para saber si una persona padece fobia específica es necesario diferenciar entre los siguientes subtipos que indican el objeto del miedo o evitación:

• Tipo animal.- El miedo hace referencia a insectos o animales.

• Tipo ambiental.- El miedo hace referencia a situaciones relacionadas con la naturaleza y los fenómenos atmosféricos, como tormentas, precipicios o agua.

• Tipo sangre-inyecciones-daño.- El miedo hace referencia a la visión de la sangre o heridas, o a recibir inyecciones u otras intervenciones médicas.

• Tipo situacional.- El miedo hace referencia a situaciones concretas como a vehículos, túneles, ascensores, aviones o recintos cerrados.

• Otros tipos.- El miedo hace referencia a otro tipo de situación entre las que se incluyen aquellas que pueden llevar al atragantamiento, vómito o la adquisición de una enfermedad.

Fobia social:

La fobia social es un miedo intenso de llegar a sentirse humillado en situaciones sociales, especialmente de actuar de tal modo que se coloque uno en una situación vergonzosa frente a las demás personas. Comienza al principio de la adolescencia o aún antes.

La Fobia Social es un problema de ansiedad que presenta entre el 3 y el 13 % de la población aunque es probable que estas cifras sean más elevadas ya que se trata de un problema por el que las personas no suelen acudir a la consulta de un psicólogo.

Consiste en un miedo persistente y acusado (que la persona reconoce como irracional o inapropiado) a situaciones sociales o actuaciones en público por temor a que resulten embarazosas. Cuando la persona con fobia social se encuentra en las situaciones sociales temidas experimenta una preocupación constante y teme que los demás la vean como una persona ansiosa, débil, rara o tonta. Además, estas personas pueden tener miedo a realizar cualquier tipo de actividad ante los demás (p. ej., hablar en público, escribir, comer, beber, o incluso cruzar una sala) porque creen que éstos se darán cuenta de su nerviosismo (p. ej., que les tiemblan la voz o las manos), y/o porque harán algo tonto o inapropiado (como equivocarse al hablar, tropezarse, o no saber qué decir).

Las personas con fobia social experimentan casi siempre síntomas de ansiedad en las situaciones que temen. Los más corrientes son palpitaciones, temblores, sudoración, sentir el estómago revuelto, falta de aire, rubor y confusión.

En muchas ocasiones, el temor es tan intenso que las personas evitan completamente las situaciones sociales que temen. En otras, las soportan pero con considerable angustia y malestar. En cualquier caso, tanto el miedo como la evitación limitan las posibilidades de desarrollo personal y afectan a la calidad de vida en general, al interferir en las distintas áreas (laboral, ocio, relaciones con los demás, rendimiento académico, etc.) del funcionamiento cotidiano de la persona.

Generalmente, la fobia social suele aparecer a mediados de la adolescencia y no es raro que la persona diga tener durante años una gran timidez o inhibición social. Algunas personas, no obstante, indican que el problema lo presentan desde niños, la fobia social puede aparecer a consecuencia de una experiencia estresante, humillante, o de ridículo, o bien puede haber ido consolidándose de forma lenta e insidiosa.

Que el problema se manifieste o no puede depender, además, de las demandas que se le presentan a la persona a lo largo de su vida. Es decir, la fobia social puede pasar inadvertida hasta que se produce un cambio en la situación vital (p. ej., un divorcio o un traslado que supongan tener que conocer gente nueva) laboral (p. ej., un ascenso que implique asistir a reuniones) o académica (p. ej., hacer presentaciones orales ante la clase) de la persona.

Como se ha comentado anteriormente, muchas personas creen que "son así" y que no hay nada que puedan hacer además de resignarse a vivir con este problema y adaptarse a las limitaciones que supone.

Una fobia social es un tipo especial de miedo. Todos tenemos miedos a cosas como las serpientes venenosas, los perros rabiosos, las infecciones, los accidentes, aunque este miedo se traduce en un comportamiento de simple cautela frente a las situaciones de peligro y además el miedo ayuda a estar alerta en la vida cotidiana en vez de interferir en ella de forma limitante y negativa.

Hablamos de fobias cuando la intensidad con la que experimentamos el miedo frente a los distintos peligros es:

• injustificado por la objetividad del peligro

• inoportuno (no lo sentimos en el momento apropiado)

• desmesurado (sentimos más de lo que deberíamos)

• interfiere nuestra vida normal de forma innecesaria, y nos reduce nuestra capacidad de acción y goce.

Aunque algunas fobias son muy conocidas, como el miedo irracional a coger el ascensor, nadar, las ratas y cucarachas, por ejemplo, en cambio en la fobia social el miedo se centra en situaciones más complejas y sorprendentes, y además altera totalmente nuestra vida ya que nos vemos obligados a vivir en sociedad.

Todos solemos experimentar incertidumbre, ansiedad e inseguridad al conocer a personas nuevas, pero una vez roto el hielo, la mayoría logra convertir esos encuentros en una experiencia agradable.

En cambio las personas con fobia social experimentan un grado de ansiedad mucho más elevado en estas situaciones.

Puede ser tanto el grado de ansiedad o vergüenza que se produzcan señales físicas delatadoras (sudor, temblor muscular y de voz, rubor, etc.) que nos hacen más vulnerables e inseguros y la situación social, en vez de convertirse en un tiempo aceptable en algo agradable se transforma en algo cada vez más desagradable, con lo que nos desanima a pasar esos malos tragos y utilizar subterfugios de evitación y control de estas penosas situaciones. El deseo que solemos tener todos de formar parte de los grupos sociales, ser valorados y apreciados se ve gravemente disminuido, con la consiguiente baja autoestima y complejo de inferioridad.

Elementos más importantes de la fobia social:

• Preocupación por llegar a ser el centro de atención cada vez que nos encontramos con alguien.

• Temor a propósito de que alguien nos mire y observe lo que estamos haciendo.

• Temor a que nos presenten.

• Temor a propósito de comer o beber en público.

• Dificultad para manejarse en comercios y relaciones administrativas.

• Terror a dirigirse a un público o grupo de amigos.

• Aversión a realizar llamadas telefónicas y realizar gestiones.

• Dificultad para confrontarse en el trabajo o hacer reclamaciones (incluso si se tiene la razón y el derecho de hacerlo).

• Las fiestas y reuniones son una pesadilla y el comportamiento de la persona que tiene fobia social consiste en ponerse cerca de la puerta o encargarse de discretas tareas que le permitan huir de la situación.

• Tendencia a rehuir espacios cerrados donde hay gente.

• Sensación de que todos nos miran y nos desvalorizan.

• Temor a que nuestras intervenciones parezcan ridículas, pobres o inadecuadas. Miedo a "quedarnos en blanco".

Algunas personas con fobia social tienden a beber alcohol para ganar así valor y desinhibición.

La fobia social puede ser algo que -a diferencia de la fobia a las serpientes- se nos haga presente cada vez que nos vemos obligados a ser el centro de atención, o si nuestra profesión implica estar expuestos a personas desconocidas con frecuencia (vendedores, actores, músicos, maestros, etc.)

También nos podemos ver obligados a hablar en público (en la escuela, reuniones de trabajo, amigos -cuando son un grupo grande-).

Algunas fobias sociales acentúan el miedo a tratar con el otro sexo a extremos que producen graves dificultades para conseguir pareja.

El miedo no es un estado emocional inmóvil, como un estado de tristeza o alegría. Se alimenta de:

• Los estímulos temidos (estar en algún tipo de situación social que nos produce miedo)

• La anticipación (imaginar las situaciones que podrían suceder y sentir el miedo "como si" estuvieran sucediendo los acontecimientos temidos)

• los mecanismos de evitación (aunque sea una paradoja el alivio de subir por las escaleras aumenta el miedo a coger el ascensor de una persona con fobia al ascensor). Por lo tanto las conductas de precaución como ponerse en un rincón, hablar poco, cruzar la acera, etc. hacen que sintamos más miedo la próxima vez.

• Los pensamientos auto-críticos (del estilo "pareceré tonto/a", "debería hablar pero no se me ocurre nada". "estoy haciendo el ridículo", "parezco torpe", "me consideran inferior", etc.).

• La falta de práctica en expresión verbal (igual que la falta de ejercicio nos entumece) el expresarse demasiado poco, dificulta la facilidad y creatividad de comunicación.

• El circulo vicioso que producen las experiencias negativas: como lo hemos pasado mal una vez tememos que la siguiente será igual o peor, con lo esta creencia hace de profecía que se auto-cumple y nos induce a estar más amedrentados e ansiosos la próxima vez, con lo que de nuevo alimentamos el temor para la siguiente ocasión.

• La costumbre de "repasar" y "rumiar" lo sucedido: el no haber sido capaces de actuar con la soltura de los demás (el fóbico puede fijarse en la persona más popular y maravillosa para compararse con ella) nos genera desasosiego y ácida incomodidad personal, recordando cada uno de los pequeños detalles de impotencia y comportamiento penoso con la precisión de un latigazo, y de pronto aparecen iluminadas como por un foco las palabras y las cosas que deberíamos haber dicho o hecho.

• La propaganda negativa que hacemos sobre la imagen de nuestro Yo. A base de vernos torpes, inseguros, empobrecidos, poco interesantes, etc. un número elevado de veces, entramos en la "secta" de los "no valgo nada", con lo que ya ni nos atrevemos a aspirar a las cosas sanas y bonitas que los demás nos parece que sí tienen derecho a tener (amor, admiración, amistad). Esto puede influir poderosamente en nuestras decisiones (aspiraciones laborales, proyectos, el tipo de pareja que nos parece adecuada, los derechos que creemos que nos merecemos, etc.). 

• Nos angustiamos por la posibilidad de sentir angustia y al percibir que nos estamos angustiando sólo por pensarlo sentimos que es una angustia incontrolable. La angustia se convierte por sí misma en el peor enemigo -más allá incluso de las situaciones que empezaron a provocar. Tenemos miedo de tener miedo, y que además ese miedo sea visible y nos delate como miedosos dignos de desprecio.

SÍNTOMAS FÍSICOS

Los síntomas de la ansiedad que aparecen en la persona que tiene fobia social cuando se expone a lo temido pueden llegar a ser el símbolo de "lo peor" que le sucede:

• Sequedad de boca (junto a la idea de que uno se atrabancará, tartamudeará, toserá, no podrá hablar, etc.)

• Palpitaciones (el corazón parece correr demasiado deprisa o irregularmente y eso producir desmayos, ataques cardíacos, mareos, o algún tipo de colapso)

• Temblores de manos, pies o voz que pueden ser rápidamente observados y delatarnos como inferiores o penosos o impresentables.

• Sudor (en las manos que luego puede que tengamos que presentar en un saludo; sudor corporal que traspasa la ropa y nos avergüenza haciendo nos aparecer como indeseables o repugnantes)

• Rubor (angustia + sentimientos intensos de vergüenza)

• Falta de concentración (que nos haga olvidar datos que queríamos decir o desorganice el curso del pensamiento de modo que no sepamos de dónde veníamos o a donde queríamos llegar)

¿Cómo afecta nuestras vidas la fobia social?

Nos empobrece reduciendo a la mitad nuestra vida social, nuestras posibilidades de ocio y progreso profesional.

La frustración que todo ello implica puede reflejarse indirectamente en forma de desánimo general (a veces es causa de caer en un depresión tras un larga etapa vital de sufrimiento) e irritación descontrolada con el círculo familiar íntimo.

Las relaciones que exigen iniciativa, sostén y aportación por nuestra parte se pueden llegar a ver gravemente resentidas y romperse.

Elimina aquellas oportunidades que suelen provenir de la actividad social (hacer amigos en el colegio o en el trabajo, participar en los equipos, promocionarse en el trabajo, etc.). Puede ocurrirle a un fóbico social que rechace un buen trabajo solamente por el miedo que tiene a las nuevas responsabilidades, especialmente si tiene que tratar con muchas personas y hacer reuniones.

Trastorno de ansiedad generalizada:

Se caracteriza por la presencia de ansiedad o preocupaciones excesivas y persistentes al menos durante 6 meses.

Criterios para el diagnóstico de ansiedad generalizada: Ansiedad y preocupaciones excesivas sobre una amplia gama de acontecimientos que se prolongan durante al menos 6 meses. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación. La ansiedad o preocupación se asocia a 3 ó más de los siguientes síntomas:

• Inquietud o impaciencia

• Se fatiga con facilidad

• Dificultad para concentrarse

• Irritabilidad

• Tensión muscular

• Alteraciones del sueño

La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar médico o un deterioro importante en áreas importantes de la actividad del individuo (trabajo, familia, aficiones). Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (fármaco, droga), o por una enfermedad médica, y no aparecen exclusivamente en un trastorno del estado de ánimo o un trastorno de carácter sicótico.

Fobias más comunes

Existen alrededor de 248 fobias reconocidas y algunas de ellas fueron recogidas en 1942 por Henry Jay, semiólogo francés. Las más comunes son las siguientes:

• Temor a los animales (zoofobia).

Cinofobia: miedo a los perros.Entomofobia: miedo a los insectos.Gelofobia: miedo a los gatos.Ofidiofobia: miedo a las serpientes.Muridofobia: miedo a los ratones.

• Temor a elementos o situaciones de la naturaleza

Acrofobia: miedo a lugares altos.Agorafobia: miedo a lugares abiertos.Aigmofobia: miedo a objetos puntiagudos.Brontofobia: miedo a los truenos.Claustrofobia: miedo a lugares encerrados.Criptofobia: miedo a espacios pequeños.Neofobia: miedo a lo nuevo.Nictalofobia: miedo a la noche.Tanatofobia: miedo a la muerte.

• Temor a las enfermedades (Nosofobia)

Algofobia: miedo al dolor.Bacteriofobia: miedo a los insectos.Cardiopatofobia: miedo a los infartos.Fobofobia: miedo a la angustia.Hematofobia: miedo a la sangre.Misofobia: miedo al contagio.Traumatofobia: miedo a los accidentes. 

Capítulo 4

Técnicas para la eliminación del miedo basado en las teorías del aprendizaje

MODELOS CONDUCTISTAS

Conceptos fundamentales

La terapia de conducta asume una serie de supuestos fundamentales que podemos agrupar en los cinco siguientes: (1º) La terapia de conducta se centra en los procesos conductuales más cercanos a la conducta manifiesta (salvo en el caso de los conductistas cognitivos); (2º) La terapia de conducta se centra en el aquí y ahora y presta menos atención a los sucesos históricos; (3º) La terapia de conducta asume que la conducta anormal es adquirida en gran parte a través del aprendizaje (clásico, operante y por moldeamiento).

El paradigma del condicionamiento clásico se refiere al aprendizaje basado en la asociación de un estimulo neutro, que posteriormente adquirirá poder para felicitar la conducta (estimulo condicionado) al asociarse con un estimulo incondicionado. Aunque el condicionamiento clásico supone que el estimulo condicionado antecede por lo general al incondicionado; también existe el caso inverso donde el estimulo condicionado sigue al estimulo incondicionado, es el llamado condicionamiento hacia atrás.

El condicionamiento clásico ha sido propuesto para explicar y tratar diversos fenómenos neuróticos. La llamada Teoría de los dos factores (Mowrer, 1946) propone que la respuesta de ansiedad se condiciona a un estimulo neutro (primer factor) y que la respuesta de escape o evitación es reforzada por la reducción de la ansiedad, como respuesta operante (segundo factor). Eisenach (1982) desarrolla su teoría de incubación del miedo donde el estimulo condicionado de carácter fuerte puede adquirir las características del incondicionado, aunque este no termine presentándose, manteniéndose la respuesta ansiosa sin extinguirse (la llamada paradoja neurótica).

El paradigma del condicionamiento operante se basa en que una conducta en presencia de un estimulo particular (estimulo discriminativo) se hace más probable si es seguida de una consecuencia o contingencia reforzante. En este paradigma la conducta no está controlada por sus antecedentes (no es una E- R) sino por sus consecuencias (R-C).Si una conducta aumenta su probabilidad de producirse si es seguida por una determinada consecuencia se denomina a este proceso reforzamiento positivo. Si esa conducta aumenta su probabilidad de producción si es seguida por la retirada de un estimulo aversivo, se denomina a ese proceso como reforzamiento negativo. Si la probabilidad de esa conducta se reduce como consecuencia de la presentación de un estimulo aversivo o la retirada de uno positivo, se denomina al proceso como castigo. Si esa conducta deja de producirse como consecuencia de la no presentación de sus consecuencias re forzantes (positivas o negativas) se denomina al proceso como extinción.

Los principios del condicionamiento operante han sido propuestos para explicar y modificar diversas conductas anormales como la depresión (Lewinsohn, 1974), evitación o "defensas" de los trastornos neuróticos (Mowrer, 1949), conducta histriónica (Ulmén y Krasner, 1969), esquizofrenia (Ulmén y Krasner, 1975), problemas de la pareja (Lineman y Rosenthal, 1979), toxicomanías (Kepner, 1964), etc.

El tercer paradigma es el llamado condicionamiento vicario o aprendizaje por moldeamiento o imitación. Las personas no solo adquieren su conducta por la asociación de experiencias o los resultados de sus acciones sino también por observación de cómo actúan otras personas reales o actores simbólicos (historias, relatos, etc.). Gran parte de la conducta humana es mediada culturalmente por diversidad de modelos familiares y sociales en el llamado proceso de socialización o aprendizaje social. Las habilidades sociales para relacionarse con los demás y muchos temores y prejuicios que dan lugar a conductas patológicas están mediados por este proceso.

También los conductistas más actuales han destacado no solo el papel del aprendizaje y la cultura social en la conducta humana sino también la importancia de los factores biológicos. Por ejemplo, tanto Eisenach (1967) como Gray (1975) postulan bases biológicas para las diferencias de personalidad entre los sujetos; y Solimán (1971) desarrolla su teoría de las fobias preparadas biológicamente.

Otro aspecto destacable son las teorías del autocontrol y el interaccionadme reciproco. Aunque la persona está en gran parte controlada por sus contingencias ambientales y su historia de aprendizaje, su propio repertorio conductual le permite ejercer cierto autocontrol sobre su propia conducta y sobre el entorno, de modo que este y ella (la persona y el entorno) se modifican recíprocamente (Skinner, 1975; Bandura, 1984).

Queda claro que el conductismo actual está lejos de ser una simple teoría Estimulo – Respuesta.

Método terapéutico

Básicamente la terapia de conducta comienza mediante un proceso de diagnostico denominado Análisis Funcional o Conductual. Consiste en "traducir" el problema presentado a categorías conductuales operativas (conductas manifiestas y encubiertas por lo general clasificadas como "cogniciones", "emociones" y "conductas") y en determinar las variables que las mantienen (organismicas-mediacionales, antecedentes estimulares y contingencias de refuerzo) (Cónfer y Saslow, 1967).

El anterior proceso determina de qué variables es función la conducta estudiada y guía el proceso de selección de las técnicas terapéuticas. En la mayoría de los casos el terapeuta comparte con su cliente o paciente los resultados de tal análisis y como a partir del mismo es deseable intervenir.

También hay que destacar que la misma Relación Terapéutica puede ser analizada por el mismo procedimiento, cuando esta es relevante para la terapia en curso (colaboración del paciente). Cuando la conducta del paciente presenta una escasa colaboración para la terapia, se puede intentar modificarla para lograr niveles mejores de relación terapéutica analizando su función (Edelstein y Yoman, 1991).

El terapeuta de conducta suele manejar un amplio abanico de Técnicas terapéuticas para diversidad de problemas. El empleo de las mismas más adecuado es cuando deriva en análisis funcional del problema en cuestión. De manera resumida podemos agrupar estas técnicas mediante el paradigma de aprendizaje en el que se basan:

• 1. Técnicas basadas en el condicionamiento clásico: La más conocidas y utilizadas son los métodos de Exposición y de De sensibilización Sistemática que consisten en enseñar al sujeto a enfrentarse más o menos gradualmente a las fuentes estimulares de su ansiedad, miedos, vergüenzas y otras emociones de modo que dejen de responder con ansiedad ante las mismas. La de sensibilización conlleva el aprendizaje previo de habilidades de relajación.

• 2. Técnicas basadas en el condicionamiento operante: Básicamente se dividen en procedimientos encaminados a aumentar conductas adecuadas(Reforzamiento, Moldeamiento por aproximaciones sucesivas, etc.) y aquellos otros encaminados a reducir conductas inadecuadas(Extinción y Castigo), así como aquellos que combinan las dos finalidades anteriores (Reforzamiento diferencial, Contrato de conducta, Control de estímulos, etc.).

• 3. Técnicas basadas en el modelamiento: A través del modelado del terapeuta o grupo se presenta al paciente diversos procedimientos de manejo de problemas relacionales, el paciente las observa e imita el modelo y el terapeuta le proporciona información correctora. También se utilizan como técnicas para expresar no solo nuevas conductas, sino también para expresar deseos y emociones diversas. Las técnicas más conocidas en este terreno son el Entrenamiento en Habilidades Sociales y el Entrenamiento en Afectividad.

• 4. Técnicas basadas en los principios del autocontrol: Se suele utilizar en combinación con las anteriores, y en cierto sentido las intervenciones anteriores se proponen al paciente como vías de autocontrol o aprendizaje de manejo de problemas. Las más utilizadas son el autor registros a través de los cuales el paciente aprende a observar su propia conducta y a modificarla y las técnicas cognitivas mediante las que se aprende a manejar la relación entre los acontecimientos, su interpretación– Valoración subjetiva y sus efectos emocionales y conductuales. Estos procedimientos se utilizan con mayor énfasis y extensión por los terapeutas cognitivos y de una manera más particularizada por los terapeutas cognitivos-Conductuales o conductistas cognitivos.

Un aspecto a resaltar es que para el terapeuta conductual la terapia es mucho más que la utilización de un determinado elenco de técnicas sino un modo de entender a la persona y su conducta basado en los principios del Conductismo clásico (Pavlov, Watson), moderno (Skinner, Bandura) y actual (Eysenck, Staats, Ardila, Meichenbaum).

Los desarrollos actuales del conductismo y la terapia de conducta se mueven entre dos polaridades más o menos extremas, los que defienden los principios conductistas más radicales (Conductismo Radical de Skinner), los que combinan principios conductistas y cognitivos (Psicólogos Cognitivos-Conductuales (Beck, Ellis) y aquellos que se consideran ajenos al conductismo, aunque conectados históricamente al mismo (Psicólogos Cognitivos-Constructivistas como Mahoney y Guidano). Estos tres grupos a su vez suelen ser denominados en la psicoterapia como pertenecientes a la Modificación de Conducta. Aunque sus objetivos filosofías y métodos suelen ser diversos, por lo general son complementarios, al intervenir sobre distintos niveles, áreas o dominios conductuales.

Desensibilización sistemática

INTRODUCCION

La desensibilización sistemática es uno de los métodos para contrarrestar gradualmente los hábitos neuróticos de la respuesta de ansiedad. Se induce en el paciente un estado fisiológico inhibidor de la respuesta de ansiedad por medio de la relajación muscular y, luego es expuesto a un débil estimulo excitador de la respuesta de ansiedad. Luego se van presentado estímulos sucesivamente más "fuertes", que son tratados en forma semejante, este método nos ha dado el poder de superar un gran número de hábitos neuróticos, a menudo en un poco tiempo. Nos ha capacitado para tratar estos hábitos en cualquier orden que queramos. El empleo de una emoción contractuante para superar paso por paso un habito emocional indeseable tiene un precedente en un método milenario: a un niño se le acostumbra gradualmente a una situación que teme exponiéndolo a pequeñas dosis de la situación en circunstancias en que también están presentes otras situaciones, por ejemplo cuando un niño teme bañarse en una piscina, el padre lo lleva primero hasta el borde del mismo, lo hace sentar en la orilla de la piscina, cuando el niño se habitúa cómodamente a esto, el padre lo alienta para que meta uno de sus pies, luego los dos pies, luego que empiece a jugar con sus dos manos en la piscina, luego se pare y así sucesivamente. Después de haber vencido gradualmente su miedo, el niño llega a ser capaz de jugar dentro de la piscina con alegría. Además de ser agentes inadvertidos en esta terapia espontánea, muchas veces los padres tratan "instintivamente" los miedos establecidos de sus niños de un modo esencialmente semejante, (deliberada y muy sistemáticamente). El primer ejemplo conocido en que se usaron deliberadamente respuestas contractuantes para superar las respuestas neuróticas de ansiedad acercando gradualmente él estimulo.

ANALISIS FORMAL DE LA DESENSIBILIZACION SISTEMATICA

Tiene sus raíces en el laboratorio experimental, (Wolpe, 1948, 1952, 1958), el trabajo con gatos, creándoles una neurosis experimental, encerrados en una pequeña jaula mediante el proceso de administración de choques eléctricos de alto voltaje, y un estimulo auditivo que les precedía, se vio que las respuestas de ansiedad se daban ante estos estímulos y otros relativos, y que eran extremadamente resistentes al proceso de extinción normal, ni la exposición prolongada ni repetida disminuían la respuesta neurótica, aunque nunca se les volviera a suministrar los choques a los animales, además por muy hambrientos que estuvieran, no era posible incitarlos a comer pedazos de carne fresca que regaban en el piso de la jaula, o sea la respuesta de ansiedad era capaz de inhibir totalmente una respuesta tan básica y adaptativa como la de comer en un animal muy hambriento. Por supuesto esta falta de extinción se presenta regularmente en las neurosis humanas, ahora bien los animales presentaban menos respuesta de ansiedad en el laboratorio experimental y aun menos en otros lugares, de acuerdo con el grado de semejanza del laboratorio, hasta que las manifestaciones de ansiedad desaparecían y el gato comía, ahora en forma ascendente con un cuarto que se asemejara cada vez al laboratorio experimental hasta que la conducta de comer llegaba a restablecerse en la propia jaula experimental, eliminando totalmente la respuesta de ansiedad.

Estas observaciones llevaron a la búsqueda de métodos que pudieran conducir a eliminar los hábitos neuróticos de los humanos, Jacobson (1938), describía una respuesta inhibitoria de la respuesta de ansiedad que no le pedía al paciente ningún tipo de actividad motora hacia la fuente de su respuesta de ansiedad. Se empezó a dar entrenamiento de relajación a los pacientes que padecían neurosis y que no se les podía aplicar asertividad. Sin embargo era necesario un enorme potencial de relajación para inhibir la respuesta de ansiedad provocada por un estimulo fóbico de la vida real, Paul (1969), ha demostrado que la relajación muscular produce efectos opuestos a los de la respuesta de ansiedad en el ritmo cardiaco, la frecuencia respiratoria y la contundencia de la piel, estudios similares son los que hicieron posible el avance hacia la aplicación de la terapia de desensibilizacion sistemática.

Una vez que un estimulo productor de una respuesta de ansiedad débil a cesado de excitar la respuesta de ansiedad, es posible presentar otro estimulo un poco "más fuerte" al paciente totalmente relajado, y este estimulo "más fuerte" provocara ahora menos respuesta de ansiedad de la que habría provocado antes.

TÉCNICA DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

Como terapeuta siempre hay que estudiar cuidadosamente los problemas planteados por el paciente antes de decidirse por alguna técnica en particular, la primera tarea es la corrección de los errores de concepto, luego si se requiere un cambio de conducta en situaciones sociales, sexuales u otras de la vida diaria, será lo que atacara enseguida, la mayor parte de las veces por medio del entrenamiento asertivo, si la desensibilización sistemática es lo adecuado, se inicia tan pronto sea posible y puede llevarse a cabo al mismo tiempo que se aplican otras medidas que puedan haberse prescrito para la situación de la vida diaria. La técnica implica 4 conjuntos de operaciones diferentes:

• 1. Adiestramiento en relajación muscular profunda.

• 2. Establecimiento del uso de una escala que mida la respuesta de ansiedad subjetiva en métodos cuantitativos.

• 3. Construcción de jerarquías de los estímulos provocadores de respuestas de ansiedad.

• 4. Contraposición de la relajación y los estímulos provocadores de respuesta de ansiedad que constituyen las jerarquías.

ADIESTRAMIENTO EN RELAJACION MUSCULAR PROFUNDA

No hay ninguna secuencia necesaria para entrenar a los diversos grupos musculares en la relajación, pero la secuencia adoptada debe ser ordenada. Se debe comenzar con los brazos ya que es conveniente para hacer una demostración y porque es fácil revisar la relajación lograda, después se procede con la región de la cabeza, porque generalmente los efectos inhibidores de la respuesta de ansiedad más notables se obtienen relajando esa zona. Las sensaciones comunes son hormigueos, entumecimiento o calor, principalmente en las manos, el terapeuta debe palpar los músculos relajados, con la práctica se aprende a distinguir diversos grados gruesos de tensión muscular. La tercera lección corresponde a los maceteros y temporales, lengua, músculos faringeos, globo ocular. En la cuarta lección nos dedicamos al cuello y los hombros, donde lo principal lo constituyen los músculos posteriores que normalmente mantienen la postura erecta de la cabeza. La quinta lección se ocupa de los músculos de la espalda, abdomen y tórax. La sexta lección toca la relajación a los músculos inferiores.

CONSTRUCCION DE JERARQUIAS

Una jerarquía de respuesta de ansiedad es una lista de estímulos referentes a un tema, ordenados de acuerdo con la intensidad de la respuesta de ansiedad que provocan, ya sea en forma ascendente o descendente, la construcción de las jerarquías empieza al mismo tiempo que el entrenamiento de relajación, y está sujeta a alteraciones o adiciones en cualquier momento, el periodo de recolección de datos y la organización se hacen en la entrevista y no en el periodo de relajación, se deben de clasificar por temas.

Jerarquía descendente a un examen:

• 1. Camino a la universidad en el día de examen.

• 2. Mientras esta contestando una hoja de examen.

• 3. Esta ante las puertas cerradas del cuarto de examen.

• 4. Espera a que se distribuyan las hojas de examen.

• 5. Las hojas del examen se encuentran cara abajo ante el paciente.

• 6. La noche anterior al examen.

• 7. Un día antes del examen.

• 8. Dos días antes del examen.

• 9. Tres días antes del examen.

• 10. Cuatro días antes del examen.

• 11. Cinco días antes del examen.

• 12. Una semana antes del examen.

• 13. Dos semanas antes del día del examen.

• 14. Un mes antes del examen.

Escala de ansiedad subjetiva: La escala se presenta al paciente diciéndole lo siguiente: piense en la peor respuesta de ansiedad y asígnele el número 100, ahora piense en la calma absoluta y llame a esto cero, ahora como se evalúa en este momento.

Es posible emplear la escala para pedir al paciente que evalué los ítems de la jerarquía de acuerdo con la cantidad de respuesta de ansiedad que sentiría al ser expuesto a ellos.

PROCEDIMIENTO DE DESENSIBILIZACION

CONTRARRESTAR LA RESPUESTA DE ANSIEDAD MEDIANTE RELAJACION

La escena esta lista para aplicar el procedimiento de desensibilización cuando el paciente a adquirido la capacidad de calmarse mediante la relajación, muchos de los pacientes se calman adecuadamente cuando el entrenamiento de relajación esta a la mitad, o antes, aunque para el programa de desensibilización es muy aconsejable que el paciente logre un sentimiento de calma, por ejemplo, una negativa respuesta de ansiedad, no es obligatorio y uno puede darse por satisfecho con cero unidades subjetivas de ansiedad.

Mientras que el paciente está sentado o acostado cómodamente con los ojos cerrados, el terapeuta procede a producir un estado de relajación tan profundo, como sea posible usando palabras como: "Ahora todo su cuerpo se hace cada vez más pesado, y todos sus músculos se relajan. Relájelos más y más, daremos a sus músculos atención individual, relaje los músculos de la frente, (pausa) 5- 10 segundos, relaje los músculos de maxilares y lengua, (pausa), relaje los músculos de los globos oculares, mientras más relajados más tranquilo estará, (pausa), relaje los músculos del cuello, (pausa), que todos los músculos de sus hombros se relajen, simplemente déjese ir, (pausa). Ahora relaje sus brazos, (pausa), relaje todos sus músculos del tronco, (pausa). Relaje los músculos de los miembros inferiores. Déjese ir más y más. Se siente cada vez más relajado y más cómodo."

En la primera sesión de desensibilización, que siempre, es en parte exploratoria, el terapeuta procura tener alguna retroalimentación sobre el estado del paciente y le pide que declare con la escala subjetiva cuanta respuesta de ansiedad presenta. Si el paciente continua teniendo alguna respuesta de ansiedad a pesar de sus mejores esfuerzos de relajación directa, pueden utilizarse diversas escenas particularmente relajantes, las que se emplean comúnmente son las siguientes:

• 1. "Imagine que en un tranquilo día de verano usted yace boca arriba sobre un prado mullido y mira a las nubes moverse lentamente hacia usted".

• 2. "Imagine un punto luminoso brillante e intenso que se encuentra frente a usted, a unos 50 cm.

• 3. "Imagine que junto a la orilla de un río se ve una hoja que se mueve erráticamente formando pequeñas ondas".

Hay unas manera sistemática de llevar a cabo la presentación de las escenas en la primera sesión de desensibilización las observaciones que hace el terapeuta en esta sesión llevan a menudo a modificar la técnica para que encaje con los requisitos particulares del paciente. La primera escena es un control es neutro en el sentido de que no se espera que el paciente tenga alguna respuesta de ansiedad ante ella. Hay dos razones para utilizar la escena de control, primero proporciona información general sobre la capacidad del paciente para visualizar material desprovisto de ansiedad, segundo: da indicaciones sobre ciertos factores contaminantes: el paciente puede sentir ansiedad por abandonar el control de sí mismo o por lo desconocido, de cualquier modo hay una ansiedad presente que no tiene nada que ver con el objetivo, de la desensibilización y esto tiene que ser abordado si la terapia ha de tener éxito.

CONSIDERACIONES CUANTIATIVAS

Hay grandes variaciones respecto a cuantos temas, cuantas escenas de cada uno, y cuantas presentaciones se hacen en una sesión de desensibilización, generalmente se tratan de hasta cuatro jerarquías en una sesión individua, y no muchos pacientes tienen más de cuatro. Es común hacer tres o cuatro presentaciones de una escena para llevar a cabo la respuesta, pero pueden necesitarse diez o más. El número total de escenas está limitado principalmente por el tiempo disponible.

Usar solamente estímulos provocadores de respuesta de ansiedad débiles ha sido hasta ahora él principió aceptado en la desensibilización sistemática. Aunque evidentemente, esto es prudente cuando uno depende de la inhibición reciproca para producir el cambio, no necesariamente es siempre lo más económico.

ALGUNOS OBSTACULOS O FALLAS

• 1. Dificultad en la relación: Se puede tratar de mejorarla administrando dosis de meprobanato, cloropromacina o codeina, u otro tranquilizante, una hora antes de la entrevista.

• 2. jerarquías erróneas o no pertinentes: Aun cuando las jerarquías que el terapeuta ha obtenido no tengan ninguna de las fallas de concepción o de construcción que pueden imputarse a errores elementales hay ocasiones en que el terapeuta encuentra que no está haciendo ningún progreso.

• 3. Imaginación inadecuada: La mayoría de los pacientes puede proyectarse a situaciones imaginarias provocadoras de respuesta de ansiedad de una manera que evoca algo de la realidad de las situaciones, y una cantidad correspondiente de respuesta de ansiedad.

El modelado

INTRODUCCIÓN

El estudio de la imitación en Psicología se omitió casi totalmente hasta la aparición del trabajo pionero de Miller y Dollard (1941). Estos autores revisaron las teorías que existían por entonces y formularon su propio concepto de imitación utilizando un contexto básicamente conductista. Tuvieron que pasar veinte años antes de que la importancia del aprendizaje por imitación para el desarrollo de la personalidad y el aprendizaje social se pusiera claramente de manifiesto en un libro de Bandura y Walters (1963). Desde entonces el nombre de Bandura se ha convertido casi en sinónimo del estudio del aprendizaje por observación y sus efectos en la conducta social. El término "modelado" ha sustituido al de imitación como expresión genérica que engloba a una variedad de procesos de aprendizaje por observación. A pesar de que existen diversas teorías sobre la naturaleza y los procesos que tienes lugar en el modelado, la postura defendida por Bandura parece ser la que goza de mayor aceptación en la actualidad (Kanfer y Goldstein, 1987).

FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA

Cormier y Cormier (1994) definen el modelado como "el proceso de aprendizaje observacional donde la conducta de un individuo o grupo -el modelo- actúa como estímulo para los pensamientos, actitudes o conductas de otro individuo o grupo que observa la ejecución del modelo".

Los rasgos básicos de la fundamentación teórica del modelado, propuestos por el propio Bandura, son presentados de forma concisa y concreta por Olivares y Méndez (1998) en los siguientes términos:

• 1. Supuesto Básico: La mayor parte de la conducta humana se aprende por observación mediante modelado.

• 2. Premisa Fundamental: Cualquier comportamiento que se pueda adquirir o modificar por medio de una experiencia directa es, en principio, susceptible de aprenderse o modificarse por la observación de la conducta de los demás y de las consecuencias que se derivan.

• 3. Procesos de Mediación Simbólica: El sujeto adquiere representaciones simbólicas de la conducta modelada y no meras asociaciones específicas E-R.

• 4. Procedimiento General de Aplicación y Efectos del Modelado: El sujeto observa la conducta del modelo y la imita con el objetivo de:

• a) Adquirir nuevos patrones de respuesta.-

• Efecto de Adquisición: Aprendizaje de nuevas conductas o patrones de conductas que no constaban inicialmente en el repertorio conductual de la persona.

• b) Fortalecer o debilitar respuestas.-

• Efecto Inhibitorio: El observador constata la carencia de consecuencias positivas o la contingencia de consecuencias negativas tras la realización de la conducta por parte del modelo.

• Efecto Desinhibitorio: Desinhibición de una conducta del observador después de constatar que el modelo la realiza sin experimentar consecuencia negativa alguna.

• c) Facilitar la ejecución de respuestas ya existentes en el repertorio del sujeto.-

• Efecto de Facilitación: Facilita la ejecución de patrones conductuales aprendidos con anterioridad como consecuencia de la observación de un modelo.

PROCESOS BÁSICOS IMPLICADOS EN EL MODELADO

Bandura y Jeffery (1973) distinguen cuatro procesos básicos implicados en cualquier proceso de modelado:

• 1. La Atención. La actividad del observador consiste en concentrarse en lo que se modela.

• 2. La Retención. Hace referencia a la codificación simbólica o lingüística, organización cognitiva y ensayo encubierto del modelo presentado.

• 3. La Reproducción. La capacidad del observador para reproducir, ensayar o practicar la conducta cuyo modelo se ha observado.

• 4. La Motivación. Predisposición favorable del observador para asumir como propios los objetivos propuestos a través del uso de las técnicas de modelado.

Todos y cada uno de estos procesos básicos, comunes en todos los procedimientos de modelado, se encuentran profundamente interrelacionados y son factores esenciales (prerrequisitos) para el éxito de cualquier proceso terapéutico que utilice el modelado como estrategia básica de intervención.

PROCEDIMIENTO GENERAL PARA LA APLICACIÓN DEL MODELADO

Si bien, el modelado es susceptible de ser utilizado a través de múltiples variantes técnicas, es posible ofrecer a partir del trabajo de diversos autores (Cruzado, 1995; Olivares y Méndez, 1998) una secuencia básica en su aplicación que incluiría los siguientes nueve pasos elementales:

• 1) Establecimiento de los objetivos terapéuticos, a corto, medio y largo plazo.

• 2) Jerarquización (dificultad progresiva), en caso necesario, de las conductas a modelar.

• 3) El terapeuta proporciona instrucciones específicas al cliente sobre los aspectos clave a los que debe atender durante el proceso de modelado:

3.1 Estímulos situacionales presentes.

3.2 Dimensiones relevantes de la conducta del modelo.3.3 Consecuencias que se derivan tras la realización de la conducta.

• 4) El modelo ejecuta las conductas previamente establecidas y describe verbalmente qué está haciendo y las consecuencias anticipadas de su comportamiento.

• 5) El terapeuta solicita al cliente que describa la conducta realizada por el modelo, sus antecedentes y sus consecuentes.

• 6) Instruir al cliente para que lleve a la práctica lo observado en la sesión.

• 7) Apoyar al cliente durante la realización (señales verbales o guías físicas) y proporcionar feedback positivo.

• 8) Realizar los ensayos de conducta necesarios hasta la consolidación de la conducta.

• 9) Planificación de tareas terapéuticas entre las sesiones.

CLASIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE MODELADO

El modelado presenta un gran número de variantes técnicas, clasificables en función de una serie de dimensiones básicas:

1. La conducta del observador:

• Modelado Pasivo.- El sujeto únicamente observa la conducta del modelo, sin reproducirla durante la sesión de entrenamiento.

• Modelado Activo.- El sujeto observa la ejecución del modelo y a continuación reproduce la conducta modelada en la misma sesión de tratamiento.

• La presentación del modelo:

• Modelado Simbólico.- El modelado es realizado a través de una grabación en video, película, casete o en cualquier otro soporte audiovisual.

• Modelado en Vivo.- El modelo lleva a cabo la conducta en presencia del observador.

• Modelado Encubierto.- El sujeto debe imaginar la conducta del modelo.

• La adecuación de la conducta del modelo:

• Modelado Positivo.-Modelar la conducta apropiada o conducta-meta.

• Modelado Negativo.- Modelar las conductas no deseadas.

• Modelado Mixto.-Utilización del modelado negativo seguido del modelado positivo.

• El grado dificultad de la conducta a modelar:

• Modelado de Conductas Intermedias.-La conducta terminal es descompuesta en conductas intermedias que van siendo modeladas y asimiladas por el sujeto de forma progresiva.

• Modelado Conductas-Objetivo.-En los casos en que la conducta-objetivo no sea excesivamente compleja, es modelada directamente.

• El número de observadores:

• Modelado Individual.-El modelado se realiza ante un único observador, generalmente en contextos terapéuticos.

• Modelado Grupal.-El modelado se produce ante un grupo, generalmente en contextos educativos.

• El número de modelos:

• Modelado Simple.-Presentación de un único modelo.

• Modelado Múltiple.-Se utilizan diversos modelos, diferentes y semejantes al observador.

• La identidad del modelo:

• Auto modelado.-El modelo es el propio observador. Utilización de medios audiovisuales.

• Modelado.-Modelo y observador son personas diferentes. La estrategia más habitual.

• La naturaleza del modelo:

• Modelado Humano.-El modelo es una persona que debe poseer características de semejanza y/o prestigio para el observador.

• Modelado no Humano.-Dibujos animados, marionetas, muñecos o seres fantásticos son utilizados como modelos, preferentemente (aunque no en exclusiva) con niños.

• La competencia mostrada por el modelo:

• Modelado Mastery.-El modelo dispone de las habilidades y recursos necesarios para manejar de forma efectiva la situación desde un principio.

• Modelado de Afrontamiento.-El modelo muestra en un comienzo habilidades similares al observador y va demostrando progresivamente las habilidades necesarias para resolver la situación de una manera satisfactoria.

FACTORES CLAVE DE LA EFICACIA DEL MODELADO

La simple observación de la conducta de un tercero no garantiza necesariamente la obtención de resultados psicoterapéuticos significativos. Existen una serie de factores y variables clave que son necesarios tener en cuenta a la hora de planificar, por parte del psicoterapeuta, un procedimiento de modelado con ciertas garantías de éxito:

A) Factores que mejoran la adquisición (atención y retención)

A.1. Características del Modelo:

• Semejanza (sexo, edad, raza y actitudes).

• Competencia.

• Cordialidad.

• Prestigio.

A.2. Características del Observador:

• Capacidad procesamiento y retención de información.

• Incertidumbre.

• Nivel de ansiedad.

• Factores de personalidad.

A.3. Características de la forma en la que el modelo es presentado:

• Modelo real o simbólico.

• Varios modelos.

• Modelo de habilidades progresivas (afrontamiento)

• Procedimientos graduados.

• Instrucciones.

• Comentario de características y reglas.

• Resumen realizado por el observador.

• Ensayo.

• Minimización de estímulos distractores.

B) Factores que mejoran la ejecución (reproducción y motivación)

B.1. Factores que suponen un incentivo:

• Reforzamiento Vicario.

• Extinción vicaria del miedo a responder.

• Reforzamiento directo.

• Imitación.

B.2. Factores que afectan a la calidad de la puesta en práctica de la conducta:

• Ensayo de conducta.

• Modelado participativo.

B.3. Factores que afectan al transfer y la generalización de los resultados:

• Semejanza situación entrenamiento-ambiente natural sujeto.

• Práctica de respuestas.

• Incentivos en el medio natural.

• Principios de aprendizaje.

• Variaciones en la situación de entrenamiento.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL MODELADO EFECTIVO

Tomando como referencia lo expuesto anteriormente y a partir de las aportaciones realizadas por diversos autores (Cormier y Cormier, 1994; Gavino 1997; Kanfer y Goldstein 1987; Muñoz y Bermejo, 2001; Olivares y Méndez,1998) en relación a la aplicación efectiva del modelado en un contexto psicoterapéutico, es posible extraer una serie de principios-guía, tanto con respecto al modelado en sí mismo como al propio proceso de ensayo de conducta y a la retroalimentación, necesarios en todo proceso de modelado efectivo:

• a) Principios del Modelado.

• Optimización del modelo utilizado en el proceso. Características similares al observador, prestigio, competencia similar – competencia de afrontamiento o énfasis en los componentes afectivos.

Partes: 1, 2, 3