Principios bioéticos y su aplicación en la atención según opinión del paciente adulto hospitalizado

Introducción

La razón de enfermería es la persona en estado de salud o de enfermedad, es así que al colegiarse la enfermera asume la responsabilidad de cuidar, prevenir y ayudar a las personas con limitaciones a salvaguardar su dignidad y brindarle soporte espiritual.8 Este compromiso exige al profesional una capacitación permanente y sensibilidad ética para la adecuada toma de decisiones en su desempeño.

La enfermera tiene una relación humana con la persona enferma, familia y comunidad por ello la confianza y respeto hacia él es el resultado del conocimiento que tiene del cuidado que brinda, que es un cuidado integral y holístico, basado en una relación de confianza entre paciente, familia y enfermera.4 Sin embargo, la ética médica tradicional coloca a la enfermera en una posición de paternalista con respecto al paciente, y este último se transforma en un receptor pasivo de los cuidados y se le limita la expresión de su autonomía, y está aseveración es corroborada por un estudio donde se identifica que los pacientes perciben que los profesionales de salud, les brindan una atención con postura materno-paternales y no se les reconoce como personas autónomas, es decir, no se les informo adecuadamente sobre su enfermedad y no se les permitió participar en las decisiones para su tratamiento. 14

Por ello, podemos señalar que la opinión de los pacientes sobre los cuidados que le brinda la enfermera, viene a ser una unidad de medida de la calidad del cuidado12, más aun si la cambiante filosofía sobre los cuidados para la salud y la filosofía de la enfermería conceden cada vez mayor énfasis al principio de autonomía y hacia unos cuidados orientados al paciente, lo cual permite un rechazo al concepto de paternalismo sin perder la esencia de hacer el bien y no causar daño. 14

Por tanto, corresponde al enfermero crear un ambiente en el que los valores, costumbres y creencias del individuo sean respetados, también, su deber es, ayudar al paciente a mantener su autonomía y algo muy importante es poner un límite a nuestras decisiones, ese límite implica el respeto a la libre decisión del paciente.11Como enfermeros debemos ayudar y aconsejar a los pacientes y no a forzar sus decisiones. El paciente tiene derecho de rehusar que se le realice un procedimiento, como enfermeros sólo debemos explicar y justificar la necesidad que se le practique dicho procedimiento, si el caso lo requiere advertirle los riesgos de no hacerlo, pero nada más. El paciente es el único dueño de su vida y decisiones.11

El enfermero(a) debe aplicar en su ejercicio profesional los principios bioéticos: autonomía, justicia, beneficencia y no maleficencia como base para orientar sus acciones.7 De esa forma, el profesional estará garantizando la calidad del cuidado, donde la participación del paciente sea primordial en las etapas de planeamiento, ejecución y evaluación de las acciones de enfermería.12 Si no se logrará ello, los pacientes seguirán pensando que nuestra profesión es sólo mecanicista y no con base científica o seguirán realizando demandas judiciales como lo están haciendo contra aquellos profesionales que efectúan mal su labor.6

La presente monografía pretende identificar si laatención que brindan las enfermeras a pacientes hospitalizados se basa según los principios bioéticos. No obstante, el paciente al ser ente de la atención de enfermería su opinión y decisión sobre la conducta que asume la enfermera en su cuidado es valioso en este estudio. Todo lo anteriormente señalado permitirá que planteen estrategias para fomentar una atención de enfermería donde se motive y respete la autonomía del paciente con la esencia de hacer el bien y no causar daño

Principios bioéticos y atención de enfermería

Estamos ante una nueva situación de la medicina donde existe avances biotecnológicos que amplia el horizonte para la resolución de problemas de salud, hasta ahora irresolutos. Sin embargo, dichos avances conlleva a la generación de tecnócratas de la salud que saben mucho de moléculas, pero se han olvidado de la persona a quien se debe ayudar, curar, cuidar o al menos consolar.33

En ese sentido, los enfermeros, tienen el gran compromiso con la sociedad de ejercer la profesión con calidad humana, científica y ética. Por ello, no basta que el enfermero conozca los principios bioéticos en los cuales debe sustentar el ejercicio de su profesión, sino que resulta imprescindibles que dedique su mejor esfuerzo en aplicarlos y cumpla con su cometido social. 25

Este compromiso exige a las Enfermeras, capacitación permanente, sensibilidad bioética y capacidad de razonamiento moral para la adecuada toma de decisiones en su desempeño profesional y brindar una atención de calidad, donde se considere al paciente como eje primordial para proporcionarle un cuidado humanista, oportuno, seguro e individualizado. Y quien mejor evaluador de nuestras acciones que los pacientes a quienes brindamos la atención personalizada 30

En los últimos años el incremento de las demandas judiciales contra enfermeras refleja que el compromiso de enfermería no esta siendo asumido en forma integra. Casos como los de negligencia cometidos en instituciones de salud, surgida por la mala praxis de procedimientos, la tendencia a la deshumanización en el trabajo. Así mismo, la deficiente aplicación de los principios bioéticos en el cuidado del paciente puede conllevar al incremento de las demandas contra las enfermeras.6

En estudios recientes, se han identificado que la deshumanización en la atención de enfermería sigue siendo latente y la relación paciente – enfermera muchas veces es asimétrica, donde la ignorancia del paciente se encuentra con la seguridad y la ciencia del profesional, que guiado por sus conocimientos, decide el tratamiento a realizar con el confiado beneplácito del paciente.12 Si ha ello agregamos "el poco cumplimiento del Código de ética y las deficientes relaciones paciente-enfermera" son los principales problemas éticos que atraviesa la enfermera peruana.4

Por otro lado, las enfermeras se encuentran preparadas para brindar una atención óptima, puesto que en su mayoría reciben cursos de actualización en diversas áreas entre ellos los relacionados a principios éticos y bioéticos. Sin embargo el número de pacientes que se encuentran a su cargo y complejidad de casos (patologías diversas, diferentes grados de dependencia y edades de los pacientes) a los que tiene que atender en muchas ocasiones hacen que la atención que brinda este orientado a resolver primordialmente el problema de salud con el que vino el paciente, dejando postergado la atención en otras áreas como es el psicoespiritual. Ello estaría corroborado por la opinión de algunos pacientes que señalan que la atención de la enfermera ayudó a recuperar su salud. Sin embargo era corto el tiempo que les dedicaba para conversar con ellos.

Finalmente, nos lleva a plantearnos la siguiente pregunta

¿En que medida las enfermeras aplican los principios bioéticos en la atención de enfermería según la opinión del paciente?

Marco teórico

1. CONOCIMIENTO

1.1. CONCEPTO

Para Marriner, A. El conocimiento es la conciencia o la percepción de la realidad que se adquiere por medio del aprendizaje o la investigación 20

Para Wiedenbach E. el conocimiento comprende todo lo que se ha percibido y recogido en la mente humana; su contexto y alcance son infinitos".20

Para Fogel Keck el conocimiento se basa en datos objetivos. Un hecho se obtiene mediante la aplicación de análisis sólidos lógicos o empíricos. 20

Según J. Hessen, el conocimiento "es una habilidad humana en la que se relaciona un sujeto que conoce con un objeto por conocer"3

Para Balderas, el conocimiento es un proceso en el que se encuentran un sujeto y un objeto, una relación dinámica y un contexto ambiental que ejercen determinada influencia al obtener el conocimiento.3

1.2. FUENTES DE CONOCIMIENTO

Se encontró en la literatura dos clasificaciones en cuanto a fuentes del conocimiento uno dado por Polit-Hungler y el otro por Peralta de Núñez Reyna

Según Polit-Hungler clasifica a las fuentes de conocimiento en cinco formas 24

a. Tradición: La tradición tiene algunas ventajas como fuente de conocimiento, es eficiente en el sentido de que evita que todos tengamos que partir de cero para comprender el mundo. Si bien facilita la comunicación al ofrecer una base común de verdades aceptadas obstaculiza el desarrollo de la capacidad humana de indagación además de que son muchas las costumbres cuya validez jamás ha sido corroborada.

b. Autoridad: En nuestra sociedad hay "autoridades" en todos los campos, personas con conocimientos especializados. Constantemente el profesional de salud necesita tomar decisiones sobre aspectos en que jamás ha tenido experiencia directa, de manera que le parece natural depositar su confianza en la opinión de quienes por su capacitación o experiencia representan una autoridad en el tema. Sin embargo, como fuente de conocimiento, las autoridades tienen determinadas desventajas, son infalibles, en especial si su experiencia se sustenta principalmente en vivencias personales, pero como sucede con la tradición, su conocimiento pocas veces son puestos en duda

c. Experiencia y ensayo: El método de ensayo y error esta muy ligado a la experiencia, consiste en probar sucesivamente distintas alternativas hasta hallar una que responda a las interrogantes o resuelva el problema en cuestión. Aunque este método de ensayo y error puede ser una manera práctica de obtener conocimientos. Es falible e ineficiente además de que el conocimiento adquirido rara vez se registra y resulta inaccesible para quienes llegan a enfrentar problemas similares.

d. Razonamiento lógico: La solución de gran número de problemas deriva de procesos lógicos de pensamiento. Como método de conocimiento, el razonamiento lógico combina la experiencia personal, las facultades intectuales y los sistemas formales de pensamiento. El razonamiento inductivo es el proceso de establecer generaciones a partir de observaciones particulares. El razonamiento deductivo es, por el contrario, el proceso de llegar a predicciones particulares a partir de principios generales.

e. Investigación disciplinada: El método más complejo desarrollado por el ser humano para la adquisición de conocimientos es la investigación disciplinada. La investigación combina características importantes de inducción y deducción, además de varias otras, para crear sistemas encaminados a la obtención de conocimientos los cuales tienden a ser más confiables que la tradición, la autoridad, la experiencia o el razonamiento inductivo o deductivo por sí solos.

Para Peralta de Núñez Reyna las fuentes de conocimiento se dividen en dos: 22

• a. El conocimiento que procede de uno mismo: Conformado por 6 aspectos:

• La experiencia: La experiencia constituye el patrón por el cual se mide la utilidad de los errores que se puedan cometer en la adquisición de experiencias, no pueden corregirse sino mediante la comparación con otras experiencias.

• La razón: Es el proceso por el cual se pasa del conocimiento de unas verdades al conocimiento de otros. Cuando no se conoce por experiencia la verdad de la proposición que se enuncia pero si se conoce por experiencia la verdad de otras proposiciones referidas a casos semejantes.

• La intuición: O comprensión profunda de algo por una especie de visión rápida intelectual, sin necesidad de razonamiento deductivo. Hay tres clases:

• Intuición sensible; consiste en la aprehensión de los objetos reales mediante los sentidos por lo que se reduce a la experiencia

• Intuición intelectual; Permite conocer ciertas realidades no sensibles o metafísicas como las esencias.

• Intuición emocional; Permite distinguir lo bueno de lo malo, lo justo de lo injusto.

• Racionalismo: Se denomina a la doctrina epistemológica que sostiene que la causa principal de conocimiento reside en el pensamiento y la razón. Afirma que un conocimiento solo es realmente tal, cuando posee necesidad lógica y validez universal

• Empirismo: Según el empirismo no existe un patrimonio a priori de la razón. La conciencia cognoscente no obtiene sus conceptos de la razón, sino exclusivamente de la experiencia.

• Apriorismo: es la intermediación entre el racionalismo y el empirismo el cual considera que la razón y la experiencia son una causa del conocimiento. Sostiene que nuestros conocimientos posee algunos elementos a priori que son independientes de la experiencia.

• b. El conocimiento que procede de la tradición

El conocimiento que procede de la tradición, se designa globalmente al conocimiento recibido de otros. Puesto que, la mayor parte del saber de los sujetos el conocimiento procede de lo leído u oído, la tradición constituye como la fuente más importante del conocimiento humano individual según Ppoper en 1967.

Se caracteriza porque en ella el conocimiento se recibe de una persona calificada por su sabiduría y experiencia.

1.3. TIPOS DE CONOCIMIENTO:

Para Wiedenbach Ernestina, el conocimiento puede ser objetivo, especulativo o práctico.20

• a. Conocimiento Objetivo: "El conocimiento objetivo es algo que puede ser aceptado como existente o real"

• b. Conocimiento Especulativo: "En cambio, el conocimiento práctico incluye teorías, principios generales utilizados para explicar fenómenos, creencias o conceptos, y el contexto de estás áreas concretas de las ciencias naturales, las ciencias sociales y las humanidades"

• c. Conocimiento Práctico: "El conocimiento práctico es saber cómo aplicar el conocimiento objetivo o el especulativo en una situación de la vida real"

Según la Dra.Peralta de Núñez Reyna Y., existen 6 tipos de conocimientos y son22:

• a. Conocimiento como actividad:

Según la facultad lo divide en conocimiento sensible, discursivo e intuitivo, el conocimiento sensible se deriva inmediatamente de los sentidos. El discursivo se basa principalmente en la actividad directa de la razón sobre conceptos y enunciados conocidos previamente. El intuitivo es consecuencia no del razonamiento sino de una comprensión intelectual inmediata, rápida y profunda de lo conocido.

Según el objeto el conocimiento puede ser de la cosa de sus aspectos y del ser al tratar de los tipos de conceptos concretos, que engloban todas las determinaciones o características de la cosa, mientras que el segundo produce conceptos abstractos que refieren genéricamente a una característica o determinación de la cosa.

Según la relación cognoscitiva se tiene el conocimiento cierto y el erróneo y el evidente y el no evidente. Los conocimientos cierto y erróneo se refieren al problema

• b. Conocimiento como resultado

Es el conocimiento vulgar, empírico o espontáneo; se adquiere de manera cotidiana, sin una planeación. En el coexisten elementos racionales e irracionales. La finalidad del sujeto en relación del conocimiento no es conocer al objeto sino solo satisfacer necesidades. Para Marriner, A. "El conocimiento vulgar, adquirido por los hombres en el desarrollo de su vida diaria, se puede caracterizar por ser espontáneo, superficial, no sistemático, subjetivo y particular

Según Rodríguez, F.J. el proceso empírico –espontáneo del conocimiento surge la práctica y se forma históricamente junto a la actividad laboral de los hombres. En dicho proceso, la obtención de conocimientos está vinculada con las distintas acciones prácticas que realiza el hombre y su objetivo esencial radica en solucionar las diferentes dificultades que aparecen en el desarrollo de la actividad laboral o relación. En otras palabras el hombre propone conscientemente, obtener algún conocimiento sobre los objetos que reciben su acción, sino que los alcanza indirectamente, es decir, de manera espontánea. El conocimiento empírico espontáneo es realizado por todos los hombres que participan en la practica social.

• c. Conocimiento científico

El conocimiento científico pretende eliminar la división entre teoría y práctica que en el fondo entraña la división del trabajo físico y práctica que entraña la división del trabajo físico e intelectual. Busca respuestas que beneficien a un sector cada vez más amplio de personas.

A diferencia del conocimiento espontáneo, el conocimiento científico exige mayor rigor, que trata de encontrar las regularidades en los acontecimientos para explicarlos, conocerlos y predecirlos. Se genera mediante la aplicación del método científico en los diseños de la investigación. Aún en nuestros días la investigación científica la realizan las personas con una preparación especial. Esto constituye una diferencia esencial del proceso empírico-espontáneo del conocimiento.

• d. Conocimiento filosófico

El conocimiento filosófico reflexiona los productos de la ciencia, su trascendencia, su valoración general. Así mismo considera los hallazgos de todas las disciplinas científicas y busca síntesis generales que permitan a las ciencias nuevos avances.

La filosofía tiene como fin ante el conocimiento presentar una explicación más general y profundo que partirá de las ciencias particulares que investigan un determinado fenómeno social o natural. También deberá plantear las incongruencias entre los distintos modelos teóricos que se presenten para explicar un determinado hecho.

• e. Conocimiento técnico

Se materializa en definiciones, normas, leyes y en general reglas y parece recogido en cuerpos legales, manuales de instrucción de un arte u oficio.

• f. Conocimiento práctico

Es un conocimiento que surge del resultado del conocimiento técnico y vivencial, derivado del ejercicio habitual, de las reglas, leyes y su aplicación.

1.4 Niveles de conocimiento

Existen tres niveles de conocimientos 22:

• a. Conocimiento sensible: Consiste en captar un objeto por medio de los sentidos; tal es el caso de las imágenes captadas por medio de la vista. Gracias a ella podemos almacenar en nuestra mente las imágenes de las cosas, con color figura y dimensiones. Los ojos y los oídos son los principales sentidos utilizados por el ser humano.

• b. Conocimiento Conceptual: Consiste en representaciones invisibles, inmateriales, pero universales y esenciales. La principal diferencia entre el nivel sensible y el conceptual reside en la singularidad y universalidad que caracteriza respectivamente a estos dos tipos de conocimiento. El conocimiento sensible es singular y el conceptual es universal.

• c. Conocimiento Holístico: También llamado intuitivo, intuir un objeto significa captarlo dentro de un amplio contexto, como electo de una totalidad, sin estructuras ni limites. La principal diferencia entre el conocimiento holistico y conceptual reside en las estructuras. El primero carece de estructuras, o por lo menos, tiende a prescindir de ellas. El concepto en cambio, es un conocimiento estructurado. Debido a esto, lo percibido a nivel intuitivo no se puede definir, se capta como un elemento de una totalidad, se tiene una vivencia de una presencia, pero sin poder expresarla adecuadamente.

En 1999 se realizo una encuesta a enfermeras en ejercicio profesional quienes en un mayor porcentaje indicaron que la falta de actualización de conocimientos era uno de los principales problemas de la enfermera y cuya probable solución era que debería tenerse en cuenta para la habilitación profesional. Nelly Garzón Alarcón que fuera presidenta del CIE señaló que la enfermera necesita revisar constantemente sus valores personales, principios éticos y profundizar en el estudio de la ética y bioética y desarrollar habilidades en la toma de decisiones éticas.8 Más aún, si en estas últimas décadas se ha caracterizado por grandes cambios tecnológicos y sociales, por ello, la enfermera debe tener un profundo conocimiento de la ciencia ética para llevarla a la práctica y enfatizar la necesidad de reconocer al paciente como un sujeto autónomo, que tiene derecho a saber, opinar y decidir sobre la conducta que pretenden asumir los profesionales de la salud, en la intención de evitar y tratar enfermedades. 7

Los principios bioéticos son parte del proceso formativo de la vida y exige esfuerzos permanentes de estudio y la aplicación en la práctica diaria con el fin de proteger los derechos de paciente a quienes se cuida con un trato humanizado, digno y eficiente. Por ello, se exige una evaluación de la eficacia de la práctica del profesional de enfermería en la aplicación de conocimientos científicos y técnicos y especialmente en la calidez, el respeto, la compasión y la empatía que pone en su servicio al relacionarse con el enfermo o su familia25

Principios bioéticos

2.1. HISTORIA DE LA BIOETICA

El objetivo de la bioética, tal como la fundaron el Hastings Center de New York (1969) y el Instituto de Kennedy (1972) era animar al debate y al dialogo interdisciplinario entre la medicina, la filosofía y la ética, y puso una notable renovación de la ética médica tradicional. Actualmente la bioética según Potter "es una ciencia de supervivencia"31

El desarrollo de la bioética fue en sus primeros años un fenómeno casi exclusivamente americano. Algunos de los más importantes bioeticistas eran teólogos o creyentes luego los análisis dejaron de lado a la religión, para centrarse en una bioética laica que pudiera ser operativa en un mundo pluralista. El discurso bioético se sustentaba principalmente en los derechos cívicos, el pluralismo ideológico y se buscaba un consenso y estrategias ante esa diversidad cultural.31

En la post modernidad, la razón con la tecnología se ha vuelto un instrumento de amenaza para el mundo y la vida, pero no fue hasta el holocausto de Hiroshima y Nagasaki y los crímenes de los campos de concentración Nazi cuando dejo de mirar a la ciencia como éticamente neutral 29

En el área de la medicina, uno de los factores principales en la transición hacia la bioética fue la crisis del concepto paternalista de beneficencia médica heredado de la tradición hipocrática. Actualmente, el médico ya no puede imponer al paciente como se hacia años anteriores, sino que el paciente debe ser informado para que pueda ejercer sus irrenunciables derechos de autonomía y pueda conceder el consentimiento a los tratamientos que le indiquen. Los derechos de los pacientes tenían que ser defendidas con fuerza, sobre todo ante el avance tecnológico, a razón de ello se promulga en 1972 la carta de los derechos del enfermo.31

Esto implica que las enfermeras deben estar preparadas para adoptar un enfoque más integrado respecto al cuidado que otorgan, el que debe estar sustentado en bases éticas, tener amplias habilidades de comunicación y mostrar en sus intervenciones un balance entre inteligencia, confianza, comprensión y compasión. 30

2.2. DEFINICIÓN DE LA BIOETICA

El término bioética tiene un origen etimológico bios-ethos, traducido como ética de la vida. Potter llamó a la bioética wisdom of science, sabiduría de la ciencia, intuyendo que la dimensión técnicoinstrumental debía ir unida a la filosófico-sapiencial y que todo científico debía recuperar la dimensión sapiencial como algo intrínseco a su profesión29

Otros lo definen como "conjunto de conceptos, argumentos y normas que valoran y legitiman éticamente los actos humanos que eventualmente tendrán efectos irreversibles sobre fenómenos vitales".18

2.3. OBJETIVO DE LA BIOETICA

La finalidad de la bioética no es sólo reflexionar sino fundamentalmente encontrar criterios, normas o principios que guíen el obrar del hombre respecto a la vida y elaborar leyes adecuadas que permitan el desarrollo y el progreso de la humanidad. Es contribuir al fortalecimiento de la identidad profesional, modificando ideas, hábitos y conductas éticas relacionadas con la necesidad de perfeccionar la asistencia, docencia e investigación, así como también la administración en Enfermería. 2

La bioética constituye una disciplina que ha cobrado gran importancia en el mundo actual, donde la ciencia se conjunta con la alta tecnología ofreciendo nuevos métodos y técnicas de conservación de vida, pero que en ocasiones priva al paciente del calor humano y de su derecho propio a la vida, así como a la muerte. Los profesionales que conforman el equipo multidisciplinario de salud constituyen el centro medular para la preservación de los derechos y calidad de vida de los pacientes.11 El personal de enfermería juega un papel muy importante en la aplicación de principios bioéticos debido al contacto cercano que tiene con los pacientes y su capacidad para entrelazar la ciencia con la dimensión humana.26

2.4. EL CUIDADO DE ENFERMERÍA Y LA APLICACIÓN DE PRINCIPIOS BIOÉTICOS

El código deontológico internacional indica que la enfermera tiene la responsabilidad de conservar la vida, aliviar el sufrimiento y fomentar la salud, para lo cual debe aplicar los principios bioéticos en la atención que brinda a sus pacientes. 4 Uno de los objetivos del código bioético del enfermero es que todos los pacientes sean tratados por igual cuidando su intimidad y protegiéndolos de actos no éticos.7 Por ello, "La ética no es algo que se añade al desarrollo profesional, sino que lo fundamenta y le da sentido". No es posible hablar de ética y de enfermería como conceptos aislados que se superponen. La ética en enfermería se plantea desde el cuidado cotidiano de los aspectos que ayudan a las personas a mantener su salud, desde sus costumbres y creencias.6

Al ser la persona el punto focal de la atención de enfermería, el profesional debe estar conciente de que en la práctica todas las decisiones caen dentro de la dimensión ética. La Organización Mundial de la Salud (1978) señala "los hombres tienen el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y realización de las medidas de protección sanitarias"por ello, el cuidado de enfermería ha de ser un recurso que ayude a los usuarios a encontrar sus propios elementos de respuesta en la satisfacción de sus necesidades.17

Los cuatro principios extraídos de los postulados de Beauchamp y Childress son "autonomy, non maleficence, beneficence y justice" se consideran validos y constituyen principios Bioéticos universales. Por ello, el Código Ético y Deontológico, indica que la enfermera debe aplicar en su ejercicio profesional los principios bioéticos autonomía, justicia, beneficencia y no maleficencia ya que constituyen las directrices generales que gobiernan su conducta proporcionándole una base para el razonamiento y orientación de sus acciones.17 Estos principios bioéticos están presentes en toda relación Enfermera-paciente, y no deben considerarseles como imposiciones para el profesional, sino como ayuda para dirigir nuestros cuidados de enfermería aportando los conceptos básicos en la relación enfermera-paciente evitando posturas paternalistas para así fomentar y mantener el auto cuidado25

• a. AUTONOMÍA

Si bien la ética médica tradicional coloca a la enfermera en la posición de progenitora con respecto al paciente, y este último se transforma en un receptor pasivo de los cuidados y se le niega la expresión de su autonomía. Negar a las personas dicha expresión es lo mismo que tratarlas como si no fueran personas integras. Por ello la autonomía se define como "capacidad para pensar, decidir y actuar basándose en razonamientos y decisiones que se tomen de manera libre e independiente, sin influencias o impedimentos" (Guillon, 1986). La autonomía no significa libertad para hacer todo lo que uno desee o para actuar según sus caprichos14.

Una decisión autónoma es aquella que se basa en pensamientos racionales y se lleva voluntariamente y no bajo un elemento de engaño o coacción y para ello debe poseer una información adecuada y compresible de acuerdo con el nivel cultural del paciente17. Una mejor práctica del principio de autonomía será cuando los cuidados de enfermería se centren en el paciente. Ello implica dar información con lenguaje comprensible, saber escuchar, adoptar actitud empática intentando comprender su situación, expectativas y deseos. Implica también proporcionarle información veraz y ajustada a las demandas de información del propio paciente. 32

Un paciente es capaz de tomar una decisión autónoma cuando tiene capacidad de comprender la información relevante, las consecuencias de su decisión, elaborar razonamientos a partir de la información que se le transmite y tenga la capacidad de comunicar la decisión que haya tomado. 17

Los recién nacidos, deficientes mentales severos, pacientes en coma que no hayan expresado directrices anticipadas, o pacientes con demencia. Son personas que les es difícil discernir el grado de autonomía, por ello, los familiares son depositarios de su autonomía. 33

Finalmente, si bien Beauchamp y Childress atribuyeron igual valor a cada principio, el principio de a autonomía a sobresalido como una reacción contra el paternalismo en el ámbito de salud17

• b. JUSTICIA

El principio de la justicia, en el marco de la atención de salud, se refiere generalmente a lo que los filósofos denominan "justicia distributiva", es decir, dar a cada quien lo necesario, en el momento preciso, con independencia de su status social, ideología, raza, edad y sin reparar en los costos14.

Todos los seres humanos tienen los mismos derechos, independientemente de su desarrollo e integridad física o psíquica; de sus condiciones raciales, sociales, políticas, económicas o religiosas. Es decir, tiene los mismos derechos humanos el niño que está por nacer que el adulto y el anciano; el oligofrenico que el genio; el de raza amarilla que el de raza blanca; el pobre que el rico; el que vive en un país del norte que el del sur. 33

La enfermera actúa bajo el principio de justicia cuando entrega y/o recibe su turno, coloca al paciente como prioridad antes que realizar tramites administrativos, cuando la enfermera suministra tratamiento de manera correcta teniendo en cuenta las necesidades del paciente o ante una urgencia, atiende al más necesitado de los posibles a recuperar; cuando valora las necesidades de un paciente y los jerarquiza para la satisfacción de las mismas. 17 Sin embargo el ser deshonesto con el paciente, no decirle la verdad, no permitirle que ejerza su autonomía, no hacer que participe en la toma de decisiones con respecto a sus cuidados; es tratarlo de manera injusta, ya que no se le respeta como persona 15

Es una injusticia no ofrecer a los pacientes más información ni darles la oportunidad de que participen en el proceso de toma de decisiones. Se dejan de tratar como seres humanos racionales, se reduce su dignidad y, tal vez, se les quite más independencia que su propia enfermedad; en consecuencia, les estamos causando daño. Si bien nuestra no es perjudicarlos, y probablemente estemos intentando lo contrario. En ocasiones se argumenta que al revelar más a los pacientes sobre su enfermedad y tratamiento, aumenta su ansiedad. No obstante, es probable que ocurra todo lo contrario. Ya que la ansiedad aumenta más por la incertidumbre y se alivia al recibir información. Por tanto, al no revelar información al paciente, le estamos causando daño. 28

Justicia significa también no derrochar escasos recursos en un paciente, a sabiendas que esos recursos no variarán un ápice el curso de la evolución de su estadio terminal, dejando por ello desprotegidos a otros pacientes necesitados y con posibilidades de recuperación. 17

• c. BENEFICENCIA

El principio de beneficencia es la obligación moral que tiene todo ser humano de hacer bien a los otros. Es decir que ningún ser humano puede hacer daño a otro intencionalmente, en la práctica de la enfermería, significa hacer el bien en todas y cada una de las acciones que realiza la enfermera. Es por ello que uno de los criterios para que enfermería sea una profesión es que los profesionales estén comprometidos con su trabajo y motivados a hacer el bien. Pues dañar no puede estar presente de manera consciente, ni en la idea, de un profesional de la salud. La idea de no hacer daño se aplica a no perjudicar intencionalmente al paciente, ni exponerlo a riesgos innecesarios. 14

La idea de beneficencia implica que se debe actuar beneficiando a otro, a favor de sus intereses. Este principio se extiende a lo médicamente beneficioso (mejoría física y/o psíquica del paciente), lo que es beneficioso para los seres humanos como seres humanos y espirituales. 12

Una enfermera aplica el principio de beneficencia a partir del momento en que se preocupa y dedica a la atención preferente de su auto superación para mantener una competencia y desempeño profesional, que le permita brindar una atención de calidad. Así mismo, cuando se esfuerza por establecer correctos diagnósticos de enfermería, al brindar cuidados de enfermería eficaces y cuando ajusta el horario de la administración de medicamentos no a su comodidad, sino a las necesidades del paciente. 17

• d. NO MALEFICENCIA

El principio de no maleficencia, sinónimo del "No dañar", de la ética médica tradicional, es considerado por algunos eticistas como el otro elemento del par dialéctico beneficencia y no maleficencia. En cualquier caso, se reconoce la obligatoriedad de hacer el bien y no hacer el mal. 17

La No maleficencia se basa en el principio hipocrático "Primum non nocere", es decir ante todo, no hacer daño al paciente. Se trata de respetar la integridad física y psicológica del paciente en la practica de enfermería se refiere a evitar el daño deliberado durante la realización de las intervenciones de enfermería. 14

Es así que la enfermera al incorporarse al Colegio de Enfermeros jura brindar un cuidado humano, cálido, continuo, oportuno y seguro. En el articulo 14 del código deontológico indica "es deber de la enfermera fomentar una cultura de auto cuidado de la salud con un enfoque de prevención del daño y propiciar un entrono seguro y libre de riesgos" 12

Dentro de este contexto lo dañino no es solo aquello que causa daño, sino las cosas que se dejan de hacer. 25

2.5. FUNCIONES DE LA ENFERMERA: Según GAUN BEARE Y MYERS las

funciones de enfermería son:

A. FUNCIÓN ASISTENCIAL.

Es la que va encaminada a apoyar al individuo en la conservación de su salud y le ayuda a incrementar esa salud y se encarga de apoyarle en la recuperación de los procesos patológicos.

Benner y Wrubel (1989) afirman que "el cuidado es esencial para el ejercicio eficaz de la enfermería. La enfermería nunca puede reducirse a la mera técnica y al conocimiento científico, porque el humor, el enojo, el cariño, la administración de medicamentos e incluso la enseñanza del paciente tienen distintas consecuencias en un contexto cuidador frente a otro que no lo es"20

El modelo de Maslow de Jerarquía de las necesidades que fuera desarrollado entre 1943-1954, nos permite conocer con mayor precisión las necesidades de una persona y como podemos actuar para que siempre se encuentren satisfechas. 20

Jerarquía de necesidades fisiológicas: se refieren a las necesidades muy básicas tales como aire, alimento, agua y sueño. Cuando estas necesidades no están satisfechas el paciente puede presentar una enfermedad, irritación, dolor y/o malestar. Estas sensaciones deben ser aliviadas cuanto antes para establecer el equilibrio, una vez satisfechas se pueden pasar a otras necesidades.

Jerarquía de necesidades de seguridad: estas necesidades se ocupan de lograr la estabilidad, son sobre todo psicológicas por naturaleza el paciente necesita un ambiente seguro y confiable como lo tiene en su hogar. En este aspecto la enfermera tiene que brindarle al paciente un ambiente seguro y de confianza para que su estadía en el hospital sea grata y su recuperación pronta.

Jerarquía de necesidades de amor y de pertenencia: En esta área los seres humanos tiene el deseo de pertenecer a grupos, clubs, grupos de trabajo o religioso. Desean sentirse amados (no sexual) por otros, ser aceptados. Por ello en la atención de enfermería no debe de existir ningún tipo de discriminación, es más debe de hacerles sentir parte de la institución y se debe de fomentar el diálogo continuo.

Jerarquía de necesidades de autoestima: Hay dos tipos de necesidades de estima. La primera es la autoestima que es el resultado de la capacidad o maestría en una tarea. En segundo lugar, esta la atención y el reconocimiento que viene de otros. Esto es similar al nivel de pertenencia, pero el deseo de ser admirado. En este aspecto la enfermera debe reconocer los logros que tiene el paciente.

Jerarquía de necesidades de auto superación: Esta necesidad se refiere al deseo de convertirse en cada vez más de lo que es uno a todo lo que puede ser capaz de ser. Las personas que tiene todo pueden maximizar su potencial, pueden buscar conocimiento, paz, experiencias estéticas, la autosatisfacción, la unidad con Dios. Como enfermeras debemos favorecer dichos logros.

B. FUNCIÓN DOCENTE.

La enfermería como ciencia tiene un cuerpo de conocimientos que le es propia y específica y que le crea la necesidad de transmitirla. Por una parte la formación de los futuros profesionales en los niveles de planificación, ejecución y control de la docencia.

C. FUNCIÓN ADMINISTRATIVA

Por definición administrar es actuar concientemente sobre un sistema social y cada uno de los subsistemas que lo integran, con la finalidad de alcanzar determinados resultados. Es una actividad vinculadota que permite aprovechar la capacidad y esfuerzos de todos los integrantes de una organización dirigiéndolos racionalmente hacia el logro de unos objetivos comunes.

Una enfermera administradora se encarga de la atención a los clientes y de la administración de servicios enfermeros específicos dentro de una institución sanitaria.

D. FUNCIÓN INVESTIGADORA:

En enfermería se realiza función investigadora mediante todas aquellas actividades que van a fomentar el que la enfermería avance mediante investigaciones, estableciendo los campos en que se considera que enfermería desee trabajar (en colaboración con los otros integrantes de salud)

Polit y Hungler (1989) sugieren que aunque "no todas las enfermeras participan en la investigación, se espera que todas ellas aumentarán cada vez más sus aptitudes para evaluar de forma crítica los informes de la investigación y que aprovecharán los resultados de los estudios científicos para tomar decisiones en su trabajo" 20

Opinión del paciente hospitalizado

3.1. DEFINICIÓN DE OPINIÓN

Según el Diccionario de la Lengua española lo define como dictamen o juicio que se forma de algo cuestionable. Sentir o estimación en que coincide la generalidad de las personas acerca de asuntos determinados13

3.2. RELACIÓN ENFERMERA- PACIENTE

Para Joyce Travelbee tenemos que definir primero 20: