Caracterización bioética en la organización de la unidad coronaria de Provincia Habana (página 2)

Es cierto que el propio desarrollo de la moral, de sus principios, normas, ideales, valores e incluso de la propia ética, comprendida como disciplina filosófica, "lleva consigo necesariamente, de modo paralelo, un desarrollo intelectual, mental, conceptual, lógico, como ingrediente necesario pero nunca suficiente (…), aunque se han producido cambios de enfoque epistemológicos en este saber, la ética está llamada cada vez más a medida que los pueblos adquieren un nivel de conciencia crítica más desarrollado, a convertirse en el núcleo en torno al cual ha de gravitar todo el proceso de producción cultural, científica y educativa, todo el proceso de ordenamiento político y jurídico".

El ser humano no nace como ente moral y axiológico, sino que es necesario formarlo. No por gusto, la finalidad del proceso educativo es mucho más que desarrollar la información. Es la unidad de lo instructivo y lo educativo, pues al hombre hay que comprenderlo en su estrecha unidad de lo racional y lo emocional. No por gusto, la tarea suprema de la educación es la humanización del hombre, la apropiación de los valores, de las costumbres, de las tradiciones, que en última instancia se produce por medio de la aprehensión de la cultura nacional y universal.

Este es un proceso que se produce en la misma medida que las políticas educativas son incorporadas por las nuevas generaciones. De ahí también el valor de educar de acuerdo con los patrones de personalidad deseables para cada sociedad. A su vez, cuando los valores que aporta el profesor son legítimos, auténticos, los alumnos se sienten identificados con el educador. Si el profesor es genuino, en el están expresados los valores de la sociedad a que aspiramos.

La ética, comprendida como disciplina filosófica, cumple una importante función de síntesis teórica, pues sistematiza los principios, normas cualidades y valores morales. Explica su origen, necesidad y papel en la vida social; contribuye a la formación de una posición activa del hombre y cumple una labor teórica con respecto al proceso de educación moral. ([3])

En la formación de los conceptos morales ha influido la práctica social y la experiencia moral atesorada por múltiples generaciones desde los tiempos pretéritos. Desde su surgimiento histórico, la moral aparece con el sentido de atenuar la contradicción individuo-sociedad, quizás una de sus funciones principales de este imprescindible vínculo humano.

Es cierto que el tiempo y el propio desarrollo de las nuevas concepciones y enfoques transforman costumbres, usos e ideas. Pero, a su vez, es de vital importancia crear una conciencia crítica con respecto a los valores y acciones depredadoras que hoy se expresan a escala planetaria; de aquí la importancia de conservar la memoria colectiva y proyectarla hacia el futuro, pues de lo que se trata es de contextualizar el pasado para poder anticipar el futuro.

El filósofo Hans Jonas nos hace ver que, en general, "la reflexión ética ha girado alrededor de cómo debo comportarme yo, ahora y aquí". Ello permite comprender cómo a la teoría ética le interesa no solo el ámbito de lo social y lo colectivo, sino también la esfera de lo individual, el ámbito del comportamiento moral efectivo. ([4])

En la actualidad vivimos en un mundo que tiene capacidad para hacer que el espacio que nos acoge sea inhabitable dentro de unos años. Por eso la reflexión sobre la ética ha de abarcar otra dimensión, que tenga en cuenta a quienes vendrán después de nosotros. Según como actuemos, podemos destruir o mejorar el mundo. Por lo tanto, debemos entender que los que aún no han nacido tienen derecho a recibir un entorno natural que pueda habitarse de manera digna.

La ética en el siglo XX se divide en dos corrientes opuestas: el irracionalismo y el formalismo.

Para encontrar una solución epistemológica entre la ciencia y moral, verdad y moral, ciencia y valores, etc., los neopositivistas crearon una ética científica, la metaética e ética crítica, excluyendo de esta reflexión el ámbito de lo normativo, que bien vistas las cosas está en la base misma de toda argumentación ética, aunque esta última no pueda reducirse solo a su aspecto normativo.

En el siglo XVIII, en relación con las cuestiones de fundamentación gnoseológica de la ética (Shaftesbury, Hutcheso, Hume, Kant), y más tarde la filosofía de la religión (Schleiermacher), se perfiló y precisó terminológicamente la noción de sentimiento. Así, algunos autores, en particular Hutcheson, propusieron percibir en el sentimiento moral, el órgano específico y el motivo primario de la moralidad.

Los códigos de la ética de la medicina fueron expresados desde antaño en forma de oraciones y juramentos, con el propósito de garantizar cierto orden moral.

Por medio de las oraciones, los médicos de distintas épocas expresaron su gratitud por la bendición divina y la inspiración necesaria para su buena conducta profesional.

Los códigos médicos mostraron que las oraciones y juramentos no cubrían todas las expectativas posibles. Sobre todo, limitaciones se hicieron evidentes con el avance de la vida urbana, que traía consigo complejas relaciones entre el personal médico que requería de procedimientos detallados para prevenir las controversias éticas en los servicios.

En 1969, en Estados Unidos, en el Instituto Hasting, se estableció que la mejor

comprensión de la ética relacionada con la vida y con las ciencias sociales, para lo profesionales puedan enfrentar dilemas de manera responsable, hacía que las normas tuvieran que cambiar en razón de los cambios de la vida humana. Con ello el enfoque bioético cobró una de sus proyecciones vigentes.

Se perfilaba, de esta forma, las bases para la inclusión de nuevos elementos de carácter bioético en los códigos actuales, al:

• Reconocer que cualquier selección moral tiene repercusión sobre otras.

• Apreciar la importancia de las respuestas inmediatas y sus hipótesis subyacentes.

• Diferenciar los conceptos de justicia, dignidad, virtud, bien y mal.

• Reconocer que la certeza ética es imposible.

• Tolerar diferencias con otras personas o grupos.

• Reconocer que razonar mejor no es igual a conducta moral.

• Reconocer que el médico es agente moral y, por lo tanto, sus responsabilidades y acciones tienen consecuencias éticas y humanas.

La especificidad de la bioética con respecto a los anteriores códigos profesionales, dejaba entrever que era necesario:

• Velar por el cumplimiento de los principios de la ética de la medicina.

• Promover la total o parcial divulgación de esos principios en consonancia con los nuevos problemas que planteaban los avances tecnológicos, entre otras razones culturales, políticas, económicas y de tradición.

• Controlar que los profesionales y los estudiantes de salud que se incorporan a las instituciones conozcan de esos principios, en los cuales la autonomía del paciente, el consentimiento informado para la toma de decisiones y la justicia, presiden todo análisis yunto a los ya tradicionales principios.

La ética de la medicina según Antonio de Armas es un camino demasiado lineal descrito en los últimos años para la civilización occidental, en lo que respecta a las interpretaciones de la ética en la medicina.

De esas tradiciones, lo primero que debemos destacar es lo que de común aportan los llamados Métodos de la ética de la medicina, analizaremos tres vertientes principales:

• 1- Apelación a la autoridad.

Usado como base de la moral. Puede verse, el budismo, el cristianismo, judaísmo, en la antigua Grecia, Egipto, etc., donde la autoridad puede ser humana o sobrenatural.

• 2- Como un acuerdo general entre las personas.

A semejanza del anterior, se cuestiona, primero, si hay alguna razón para creer que las personas citadas están especialmente ilustradas y son éticamente competentes; segundo, si pueden de hecho, suscribir las creencias atribuidas a ellos.

• 3- Intuición, análisis del sentimiento o la autoevidencia.

Los valores se entienden como objeto de la intuición, que se identifica con el sentimiento. (Hartman, Scheler, G. E. Moore).

La bioética se la puede considerar surgida como en un intento por profundizar en la necesaria búsqueda de la verdad, de todo aquello relacionado con el bien integral del paciente, es decir con las esferas psicológicas, biológicas y sociales de éste; así posibilitar la potenciación y expresión, con la mayor fuerza posible de todos los elementos de la persona. Las novedades científicas han alterado la conducta humana y los criterios según los cuales se juzgaba que las cosas fueran buenos o malos. ([5])

En la medida en que se incrementa el conocimiento científico, aumenta la necesidad de que se impregne de contenido ético y humanista, por lo que el científico tiene que implicarse en juicios morales que van desde la selección del sujeto de investigación y el tratamiento o ambos, hasta la ejecución y generalización de los resultados que emanan de su trabajo, debe tener, por tanto un sólido contenido ético.

Cuando se habla de ética, se adentra en el análisis de la naturaleza y los mecanismos de acción de la moral, la ética es una ciencia de carácter filosófico, que logra tener una relativa independencia de la filosofía, para abordar como ciencia el estudio de la moral.

Su objeto de estudio se dirige a revelar las leyes que rigen el desarrollo de la moral y su esencia como expresión del desarrollo social.

Los fundamentos teóricos y metodológicos con que se abordan los problemas de lo moral se encuentran en la Ética Marxista – Leninista, a partir de la aplicación de los principios, leyes y categorías que aportan el materialismo dialéctico e histórico.

La ética como ciencia se estructura en:

• Ética teórica: Se dedica al estudio de la moral desde una concepción materialista dialéctica, incluyendo la teoría axiológica de la ética.

• Ética aplicada: Parte de la ciencia que aborda la moral en sus nexos y relaciones con la actividad humana y las relaciones sociales. De ello se derivan las relaciones entre la ética y la economía, la política, la pedagogía, la medicina, entre otras, para llegar a la ética profesional.

Cabe precisar la caracterización de la moral como el reflejo de las condiciones materiales en que vive el hombre, a partir de las condiciones históricas de relacionarse entre sí, de las actitudes y conductas que ha asumido en el transcurso de su vida en forma de principios, normas, sentimientos y representaciones sobre el bien, el mal, el deber.

Los principios en su conjunto regulan y orientan la elección moral y el comportamiento humano.

Cada formación económica social, como parte de su superestructura, tiene una ideología en la que se ubica la moral. Es un fenómeno de la vida espiritual e ideológica de la sociedad y del mundo interno del hombre.

Las Unidades de Cuidados Intensivos Cardiológico (UCIC) han ido modificando su orientación inicial con el transcurso del tiempo. Hay que tener en cuenta distintos factores para entender este proceso evolutivo, a saber: a) los nuevos conceptos adquiridos en la fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares; b)las innovaciones en los procedimientos diagnósticos; c) los importantes avances en los métodos de tratamiento; d) los criterios de organización sanitaria de la Cardiología en cada país, área poblacional, localidad e incluso hospital; e) la oferta y demanda asistenciales y los recursos técnicos y humanos (médicos y de enfermería) para atenderlas; y f) el impacto clínico causado por estas Unidades desde su creación en 1962 .Como acertadamente afirma Meltzer, «el concepto de cuidado intensivo coronario nació de la desesperación, no del ingenio».

La creación del área de asistencia hospitalaria denominada «Unidad Coronaria» (UC) es, históricamente, el resultado del desarrollo de dos líneas de trabajo e investigación netamente cardiológicas. La primera fue la del tratamiento del paro cardíaco por fibrilación ventricular, y la segunda la identificación de los mecanismos de muerte en el infarto agudo de miocardio (IAM). El reconocimiento de que las arritmias ventriculares constituían la principal causa de muerte en la fase precoz del IAM y que el corazón podía desfibrilarse con éxito durante los primeros instantes de la fibrilación ventricular, animó a concentrar en una zona del hospital a los enfermos susceptibles de sufrir este tipo de problemas para poder aplicar de inmediato el tratamiento del paro cardíaco. ([6])

La descripción primaria de lo que más tarde se conocerá como Unidad de Cuidados Coronarios (UCC) fue presentada por Julián en 1961 en la British Thoracic Society. ([7])Sin embargo, las primeras publicaciones que hacen referencia a su creación proceden de los EE.UU. y de Australia. Fueron Brown y Mc Millán, del Toronto General Hospital, los primeros en utilizar la monitorización continuada del ECG para investigar la presencia de arritmias en el IAM. Al observar la alta incidencia de éstas, decidieron agrupar a esos pacientes en una área del hospital especialmente preparada para identificar arritmias y tratar el paro cardíaco, inaugurando así la primera UC en marzo de 1962. ([8]) Casi simultáneamente, Day, en el Bethany Hospital de Kansas, observó que el porcentaje de éxito obtenido aplicando la desfibrilación en las salas de hospitalización convencional era muy bajo, a pesar de disponer de un carro móvil de parada cardíaca provista de desfibrilador y transportada a la cabecera del paciente ante la señal de alarma correspondiente.

A la vista de estos pobres resultados, decidió reunir a este tipo de enfermos y creó un «área de cuidados intensivos coronarios», que se abrió en mayo de 1962. Finalmente, Meltzer y Kitchell, durante un estudio diseñado para valorar la eficacia del tratamiento anticoagulante en el IAM, observaron que un porcentaje elevado de estos pacientes fallecían súbitamente, posiblemente por arritmias ventriculares. Este hecho les llevó a crear una unidad para vigilancia permanente de pacientes con IAM, en el Pennsylvania Medical Center, en noviembre de 1962. En torno a la misma fecha Julián, con el apoyo de Whyte y Bauer, inauguró la UC del Sydney Hospital.

La evolución histórica – conceptual y cronológica del as UC ha sido bien descrita por diversos autores. No obstante, interesa destacar algunos puntos:

1. Las UC de primera generación (1962-1964) surgen con la idea de asistencia al paro cardíaco. Entre 1965 y 1968 quedó bien establecido que la alta incidencia de arritmias es la causa de mortalidad precoz en el IAM, y que el tratamiento rápido y enérgico de las mismas era beneficioso.

2. A partir de 1968 se destacó la importancia de crear un «área de cuidados coronarios progresivos o inter-medios» en el hospital, para prestar la asistencia adecuada a los cardiópatas de mayor riesgo una vez sean dados de alta de la UC.

3. En 1969 la OMS dio como definición de la Unidad de Cuidados Coronarios: «un servicio específicamente concebido y equipado para la vigilancia continua e intensiva de los enfermos en los que se sospecha un infarto de miocardio, con la finalidad de prevenir y tratar las complicaciones eventuales y, sobre todo, los trastornos del ritmo cardíaco»

4. En 1971 la American Heart Association (AHA), en su Study Group on Coronary Heart Disease, plantea como fin de la UC: «la vigilancia y tratamiento de las arritmias y otras complicaciones del IAM», propugnando además «un sistema de cuidados coronarios con tres niveles de actuación: unidades de soporte vital, unidades de cuidados coronarios propiamente dichas y centros regionales de referencia».

5. En 1970, 1974 y 1976 la OMS reconoce que «las UC han ido aumentando su eficacia en la detección precoz y tratamiento de las arritmias y del fallo cardíaco», y perfila con más precisión «la organización de los cuidados coronarios en la comunidad».

6. En 1978 el Coronary Research Group, avalado por la Comunidad Económica Europea (CEE), contemplaba como objetivos de la UC: «el tratamiento del IAM,

de la angina inestable y de otras cardiopatías». Asimismo, señaló la «conveniencia de establecer dos niveles de equipamiento y complejidad en estas unidades: tipo A, de investigación, y tipo B, asistenciales».

7. En España se inauguran las tres primeras UC en 1969. Desde la creación en 1975 de la Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias hasta la actualidad, se insiste con énfasis en que «el concepto inicial de la UC se ha expandido para denominarse con mayor propiedad Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos, posibilitando la asistencia en ella a toda cardiopatía aguda, grave y potencialmente recuperable».

8. En 1979 la OMS, a través de la Regional Office for Europe, valoró en los pacientes con un ataque cardíaco agudo «la efectividad del tratamiento en las Unidades de Cuidados Coronarios comparándolo con el realizado en los Servicios de Urgencia de los hospitales generales o en el domicilio», aconsejando finalmente el ingreso de dichos enfermos en unidades especializadas; orientó sobre la duración adecuada de la estancia hospitalaria de dichos pacientes y efectuó diversas recomendaciones para mejorar los programas de rehabilitación del enfermo coronario.

9. En 1980 la CEE, mediante la European Union of Medical Specialists, aconsejó sobre cuál debería ser la formación cardiológica de los médicos que trabajan en las UC.

10. En 1982 la AHA, en colaboración con el American College of Cardiology (ACC), emitió un nuevo informe del Coronary Heart Disease Study Group, en donde se establece que «la Unidad de Cuidados Cardiológicos (UCC) proporciona en el ambiente hospitalario cuidados continuos a los pacientes con infarto de miocardio o con sospecha de isquemia miocárdica aguda, angina inestable, arritmias severas, insuficiencia cardíaca refractaria y otros estados circulatorios inestables ».

11. En 1983 el National Institute of Health, en su Consensus Development Conference sobre Critical Care Medicine, afirmó que «las UCC han mejorado la supervivencia de los enfermos hospitalizados con IAM, proporcionando un conocimiento considerable acerca de la historia natural y la fisiopatología de dicho proceso».

12. Durante la década de los 80 se publican por vez primera datos epidemiológicos relevantes, referidos a los años precedentes, que atribuyen a las UCIC un importante descenso en la mortalidad por cardiopatía isquémica.

13. En 1986, la Sociedad Europea de Cardiología expresó en un comunicado «las diferencias existentes entre las Unidades de Cuidados Intensivos Generales y las Unidades Coronarias o de Cuidados Cardíacos», con el fin de clarificar varios aspectos que estaban siendo objeto de controversia .

14. En 1988 y 1989, en el contexto de las reuniones sobre Unidades Coronarias llevadas a cabo en Madrid, se insiste en la conveniencia de adoptar la terminología de Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos (UCIC), más acorde con la realidad. Ello implica «la concepción de unidades más abiertas y dinámicas, admitiendo a pacientes con patología cardiológica aguda más variada, estancias más cortas y relaciones más fluidas con las plantas de cardiología, incrementando con ello el rendimiento de estas modernas Unidades».

15. En 1989, el Consejo de las Comunidades Europeas aprobó algunas directivas orientadas a la «acreditación de médicos especialistas» y al «reconocimiento de las titulaciones reglamentarias» entre sus Estados miembros. Estos hechos pueden tener repercusiones para algunos facultativos que trabajan en las UCIC.

16. En 1990 la ACC y la AHA, en un informe especial sobre la asistencia precoz al paciente con IAM, afirman que «debe ser iniciado rápidamente el tratamiento, incluyendo la terapia trombolítica», y que «los enfermos deben ser evaluados con prontitud y trasladados al hospital más próximo que esté debidamente equipado para atender a pacientes con IAM». Se justifica, pues, la necesidad de unidades específicas para el tratamiento del infarto agudo, la pronta valoración del riesgo y la evitación de las demoras excesivas.

17. En 1994, la Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) reafirma que se ha intensificado el dinamismo de las UCIC en España. Hoy en día se establecen relaciones funcionales cada vez más fluidas de dichas Unidades con las salas de Cardiología, con los Servicios de Urgencia intra y extrahospitalarios incluyendo las Unidades de transporte medicalizadas y con el laboratorio de Hemodinámica (para la realización de técnicas de intervencionismo coronario). ([9])

La creación de las UC tuvo su fundamento en el tratamiento más apropiado y específico del IAM, en especial de las complicaciones eléctricas de las primeras horas y del fallo de bomba. Si bien la mortalidad se redujo y otros cuadros como la Angina Inestable ganaron lugar en los ingresos, el IAM todavía constituye una de las causas más frecuentes de admisiones a las áreas de cuidados intensivos y es responsable de gran parte de las muertes de causa cardiovascular, ya que su prevalencia esta alrededor del 0,5% de la población general. Aunque en forma cada vez mayor existe más responsabilidad en las manos de los médicos de atención primaria, estos han comenzado a expresar su preocupación por el potencial impacto adverso que supone un incremento excesivo de la extensión de los cuidados que deben proporcionar. La práctica del cuidado coronario se encuentra mejor equipada que otras áreas de cardiología para hacer frente a la transición, desde la toma de decisiones basada en la fisiopatología a la toma de decisiones basada en la evidencia.

Las nuevas terapias para el IAM han sido evaluadas no sólo por la evidencia de seguridad y eficacia, sino también por rentabilidad de los cuidados de estos pacientes, así como por el impacto sobre la calidad de vida.

La cardiopatía isquémica genera una gran demanda asistencial en España. Como ejemplo de la magnitud del problema del síndrome coronario agudo (SCA), se estima que cada año ingresan en nuestros hospitales más de 70.000 pacientes con SCA con elevación del segmento ST y su número crece desde 1997 a razón de un 2,28% anual. Este incremento es consecuencia, principalmente, de la mayor esperanza de vida y el envejecimiento de la población. ([10])

Así pues, aunque algunos estudios epidemiológicos indican que la mortalidad por enfermedad coronaria está disminuyendo el consumo de recursos sanitarios, en especial hospitalarios, dedicados a esta enfermedad crece continuamente. Por otra parte, y al igual que sucede en otras especialidades, el perfil del paciente cardiópata que en la actualidad ingresa en el hospital es cada vez de mayor gravedad y dependencia, por lo que requiere salas de hospitalización más tecnificadas y con mayor dotación de personal de enfermería.

El diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares han experimentado avances importantes en las últimas décadas, especialmente en el tratamiento de los pacientes más graves.

Los protocolos y las guías clínicas se han adaptado rápidamente y han incorporado las nuevas estrategias terapéuticas. No ha ocurrido lo mismo con los recursos asistenciales dedicados a estos pacientes, que se han mantenido sin cambios en los últimos 25 años.

En el mismo sentido, la organización de la asistencia al paciente coronario grave ha permanecido ajena a estos avances. Con frecuencia, el esfuerzo terapéutico que se dedica a un paciente grave guarda más relación con la dotación y la estructura del hospital donde ingresa que con las necesidades del propio paciente.

De esta forma, muchos pacientes graves permanecen en salas inadecuadas por falta de espacio en unidades de cuidados cardiológicos especiales, mientras que otros reciben cuidados excesivos en detrimento de la equidad y la eficiencia.

Esta última situación es particularmente frecuente cuando el paciente, que ha superado el período más crítico de su enfermedad, permanece en la unidad coronaria (UC), bien sea por falta de camas en la sala de hospitalización convencional o porque su riesgo, aunque no justifica el ingreso en la UC, sobrepasa la capacidad de cuidados de una sala convencional.

Los registros de enfermos con SCA realizados en España indican que una proporción importante de pacientes de alto riesgo recibe una atención no óptima y permanece varios días en urgencias o ingresa en salas sin el equipamiento adecuado.

En Cuba se creó la primera Unidad de Cuidados Coronarios en 1973 en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de Ciudad de la Habana; en el 2003 el gobierno haciendo gran sacrificio se propone la tarea de expandir las salas de UC, las que en estos momentos están en todas las provincias del país, ofertando sus servicios especializados y elevando así el nivel de atención a los pacientes con Síndrome Coronario Agudo. En nuestra provincia, La Habana, se encuentra ubicada en el Hospital IVÁN Portuondo situado en el municipio San Antonio de los Baños, su inauguración se realizó en octubre de 2003. Asistiendo desde entonces a los diez municipios del oeste de la provincia. La Unidad cuenta con una Sala de Cuidados Intensivos Coronarios de 5 camas y una Sala de Cuidados Intermedios de 6 camas.

A Pesar de que la Organización Mundial de la Salud, la Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón han establecido unas normas orientativas útiles para la organización y funcionamiento de las UCIC. En la práctica no existe uniformidad estricta entre los diversos países, ni dentro de cada uno en sus diferentes regiones, así como tampoco son del todo homologables los niveles asistenciales entre las Unidades de las respectivas naciones.

Desde la inauguración de la unidad coronaria en San Antonio de los Baños ha existido preocupación por el funcionamiento óptimo de la misma, que en alguna medida está relacionada con la organización, esto motivó a la autora a realizar un estudio que permita una mejor planificación de la atención especializada al paciente con afección coronaria, permitiendo mejorar los índices de salud y la calidad de vida de nuestra población. Existe la factibilidad económica y la dedición política administrativa para realizarlo.

Lo anteriormente reflejado demuestra que existe un recorrido histórico en el estudio del IAM y las Unidades de Cuidados Intensivos Coronarios, que presupone que el problema que se resolverá por la vía de la ciencia es objetivo, real, en consecuencia con ello, las leyes de la dialéctica materialista posibilitan alcanzar una mejor comprensión de ese proceso, ya que se explicitan relaciones causales, en el comportamiento del IAM, de enfermería y la diversidad de respuestas ante un mismo fenómeno que demuestra el proceso que se lleva a cabo y su atención.

Planteamiento del Problema Científico:

¿Cómo se comportan las características organizativas en el Servicio de Cuidados Coronarios de la Provincia Habana. Según Manual de Organización Internacional, desde el 2003 hasta el 2007?

Preguntas científicas:

1-¿Cuáles son los antecedentes históricos que han dado lugar al surgimiento de las unidades coronarias?

2 ¿Cuál es el estado organizativo actual del Servicio de Cuidados Coronarios de la Provincia de la Habana?

3¿Qué sistema organizativo permitirá la mejor calidad de la Unidad Coronaria de la Provincia de la Habana?

Tareas Científicas:

1-Búsqueda bibliográfica de los antecedentes del surgimiento de las unidades coronarias.

2-Diagnóstico del estado actual de la organización del Servicio de Cuidados Coronarios.

3-Descripción del estado organizativo del la Unidad Coronaria que permite la calidad de los servicios.

Objetivos:

General:

• Evaluar el comportamiento organizacional en el Servicio de Cuidados Coronarios de la Provincia Habana, según Manual de Organización Internacional, desde el 2003 hasta el 2007.

Específicos:

• 1. Profundizar acerca del concepto de bioética y ética.

• 2. Aplicar principios, leyes y categorías filosóficas que rigen la bioética.

• 3. Relacionar la bioética con el personal de enfermería en la Unidad Coronaria.

CAPÍTULO II.

Desarrollo

La bioética es, por definición, un conjunto de conceptos, normas y argumentos que valoran y legitiman éticamente los actos humanos que eventualmente podrían tener efectos negativos irreversibles sobre fenómenos vitales. Es más vasta que la ética médica porque incluye situaciones, actos y consecuencias que ocurren fueran del que hacer médico; aborda además, cuestiones sociales relativas a la salud pública y amplía su marco hasta la experimentación animal y los problemas del medio ambiente incluyendo materias como la ética ecológica, la ética de las futuras generaciones, la ética del conocimiento biológico, la ética bioindustrial, la ética de la naturaleza, entre otras. ([11])

La ética, comprendida como disciplina filosófica, cumple una importante función de síntesis teórica, pues sistematiza los principios, normas, cualidades y valores morales. Explica su origen, necesidad y papel en la vida social; contribuye a la formación de una posición activa en la vida del hombre y cumple una labor teórica con respecto al proceso de educación moral.

La bioética toma y considera al ser humano en su relación estrecha con sus factores ambientales, como naturaleza, cultura, religión, política y sociedad, entre otros. Su campo es mucho más amplio y, sobre todo más interdisciplinario que el de la ética biomédica, la cual se circunscribe más a los temas relacionados con los pacientes y el personal de la salud que los atiende.

La bioética no es sólo un código de derechos y obligaciones, sino una imprescindible herramienta que posibilita la ayuda a nuestros semejantes a realizarse a plenitud como personas, sobre la base de las leyes que rigen el movimiento y desarrollo de las ciencias de la salud.

De la ética y la moral de la bioética se ha dicho que es una especie de ética aplicada a los problemas de la ciencia biológica. Pero ya vimos que la preocupación bioética trasciende el campo de la biología y de la competencia de los biólogos profesionales. Por eso, la bioética no debe ser entendida tampoco como especie de ética profesional. Además, los problemas de la actitud del hombre ante la naturaleza siempre han preocupado a los cultivadores de la ética en todos los tiempos.

De más está decir la importancia que ha tenido para el ser humano las cuestiones que tienen que ver con las megas demandas biológicas: alimentación, salud, equilibrio demográfico y ambiental.

La bioética surgió como resultado de la conciencia de que la ética puede dar contribución importante a los problemas de la conservación, la salud, el bienestar y la calidad de la vida, es decir que resulta un recurso indispensable para asegurar estas demandas. De hecho, se invoca a la ética y a la moral para fomentar en las personas un sentimiento de responsabilidad individual ante los demás, un tipo de regulación de la conducta que proviene del interior del individuo y que se asume voluntariamente, La ética es un factor potenciador de un obrar autónomo, consciente y responsable, donde es el mismo individuo su juez principal, aunque se trate de evaluar (censurar o alabar) la conducta de otros. ([12])

De todas formas, suele verse a la ética como una instancia que juzga la rectitud de los actos, que principalmente los censura y dice que se debe hacer desde el punto de vista moral y qué norma el comportamiento, ya sea desde el interior o desde el exterior de la subjetividad de las personas. Se dice que la bioética se preocupa tanto por la vida humana como no humana y atiende demandas ambientales conflictivas, con una conducta que se examina a la luz de valores y principios morales.

La bioética: enfoque imprescindible según Eduardo Freyre Rooach, nos plantea que es un término que hoy alude a un campo de reflexión (filosófica o teológica), estudio científico (multidisciplinario), de debate (académico y público) y de trabajo de consultoría que atiende la problemática del encauzamiento ético de los actos humanos de intervención en los procesos biológicos, en la medida que esos actos puedan beneficiar o perjudicar la salud, el bienestar y la calidad de la vida humana y no humana, o comprometer los valores morales de las personas.

El término de bioética fue concebido por el biólogo y oncólogo norteamericano V. R. Potter para nombrar un campo de reflexión y estudio que atendiera el problema de asegurar a los seres humanos una forma más ética de vida.

No es difícil notar que todos estos problemas están interrelacionados, pues apuntan a la demanda de aseguramiento de la salud, el bienestar y la calidad de la vida. Si bien resolver estos problemas resulta una demanda ética, tenemos que la bioética se preocupa también por evaluar, desde el punto de vista ético, los actos de intervención en los procesos biológicos encaminados o no a resolver esta demanda.

La bioética como doctrina ética alude también a una concepción, teórica, doctrina, o, simplemente, un posicionamiento o toma de partido ético ante la problemática de la intervención humana en los procesos biológicos. Se debe considerar que la bioética tal y como se conoce hoy, fue promovida en contextos de tradición cultural anglosajona.

Por cuanto esta doctrina pone énfasis en la necesidad de establecer principios que aporten pautas para proceder en la toma de decisiones, se le conoce con el término de principialismo.

De acuerdo con este se proponen cuatro principios.

• El respeto por la persona, que hoy se le conoce como el principio de autonomía.

• La beneficencia o principio de beneficencia.

• La no maleficencia o principio de la no maleficencia.

• La justicia o principio de justicia.

Para la aplicación de estos principios se proponen los siguientes requisitos:

• El consentimiento informado.

• Ponderación de costos y beneficios.

• Selección (equitativa) de los sujetos.

Según el informe, el asumir el respeto por la persona se basa en dos convicciones básicas:

• El reconocimiento de su autonomía.

• La protección de aquellos cuya autonomía se encuentra disminuida, es decir, que no están aptos para tomar una autodeterminación.

PRINCIPIOS BIOÉTICOS

La ética es un conjunto de principios de buena conducta que gobiernan y regulan las acciones de un individuo o de un grupo de profesional. La ética médica trata de los principios éticos por los que se rige la conducta profesional en la práctica de la medicina, tanto en la relación y obligaciones del médico como en las relaciones entre médicos. ([13])

La bioética abarca la ética médica, pero no se limita a ella. La ética médica, en su sentido tradicional, trata de los problemas relacionados con valores que surgen de la relación entre el médico y el paciente. La bioética constituye un concepto más amplio, en el que se destacan cuatro cuestiones importantes:

• 1. Comprende los problemas relacionados con valores que surgen en todas las profesiones de salud, incluso en las profesiones afines y las vinculadas con la salud mental.

• 2. Se aplica a las investigaciones biomédicas.

• 3. Abarca una amplia gama de cuestiones sociales, como las que se relacionan con la salud pública, la salud ocupacional e internacional y la ética del control de la natalidad.

• 4.  Va más allá de la vista y la salud humanas, en cuanto comprende cuestiones relativas a la vida de los animales y las plantas.

El enfermo actúa guiado por el principio moral de autonomía; el médico, por el de beneficencia y la sociedad por el de justicia.

• Principio de la Autonomía o el respeto de las personas.

El principio de autonomía y respeto por las personas tiene su base en la concepción moderna acerca de que el individuo como un ser autónomo es capaz de dar forma y sentido a su vida. Salvo la excepciones previstas por la ley, en principio, no existe justificación para negarle a un individuo la posibilidad de escoger y decidir lo que va a hacer con su persona.

La autonomía, pese a su uso universal en la ética médica, a menudo es objeto de interpretaciones simplistas. Por otro lado, la gran importancia dada a la autodeterminación también minimiza las obligaciones del médico respecto a la beneficencia y la renuncia al propio interés.

En este principio se toma en consideración, por lo menos, dos vertientes ético-morales fundamentales: El respeto por la autonomía del individuo, que se sustenta, esencialmente, en el respeto de la capacidad que tienen las personas para su autodeterminación en relación con las determinadas opciones individuales de que disponen y la protección de los individuos con deficiencias o disminución de su autonomía en el que se plantea y exige que todas aquellas personas que sean vulnerables o dependientes resulten debidamente protegidas contra cualquier intención de daño o abuso por otras partes.

• Principio de la Beneficencia.

El ejercicio de la medicina está orientado por principios éticos que tienen sus raíces en conceptos filosóficos, el no causar daños y hacer el bien al paciente. En la mayoría de los textos clásicos de medicina también se establecen limitaciones, claras y precisas, en cuanto al empleo de los conocimientos médicos para determinados objetivos. Los actos como la eutanasia, el aborto, la tortura, el ejercicio del poder o incluso la manipulación de las personas por medio de una intervención médica completa pueden ser excluidas de la práctica, no sólo idónea sino también hábil de la medicina por esas restricciones de la conducta profesional.

Del principio bioético de la beneficencia se derivan normas que exigen el establecimiento de los riesgos de la investigación, que éstos sean del todo razonables, tomando en consideración los beneficios que se esperan obtener, que la concepción de la investigación que se pretende realizar sea sensata y atinada y que los investigadores que habrán de intervenir en la misma tengan el grado de idoneidad requerido para llevar a cabo debidamente sus tareas, al tiempo que salvaguarden el bienestar de los sujetos de la investigación. De ahí que una acción será éticamente más adecuada cuando beneficie al más necesitado y cuando ese beneficio sea más abundante y menos oneroso en término de riesgos y costos. Entre los posibles beneficios que él médico pretende proporcionar a su paciente se encuentra la curación de una lesión o una enfermedad.

• Principio de no Maleficencia.

El principio de la no maleficencia se sustenta sobre la base de aunque un acto no beneficie, puede ser éticamente positivo en la medida en que evite daños. Desde los escritos de hipocráticos ha sido precepto fundamental del médico ayudar, o al menos no dañar. Aunque evitar daños es un postulado fundamental para ser discutido, este principio cobra importancia especial cuando el riesgo de lesionar es inseparable de un acto moralmente prescrito según otro principio, cuando hay discrepancia sobre lo que es dañino o no.

Este doble carácter del principio de beneficencia/no maleficencia puede generar un conflicto en situaciones complicadas en la que la acción de un beneficio se contrapone a la de no comisión de un prejuicio. En estos casos el médico debe decidir entre evitar una daño o prestar su ayuda al paciente, a menos que tal daño esté intrínsecamente relacionado con el beneficio por alcanzar.

• Principio de la Justicia.

El principio de justicia en bioética ha sido tal vez el menos atendido debido a que la beneficencia, no maleficencia y autonomía suelen tener una preponderancia en la relación interpersonal médico/paciente, lo cual indudablemente opaca el enfoque social de la justicia.

Este principio responde principalmente a la pregunta de quién debe recibir los beneficios de la investigación y sufrir sus perjuicios, de manera que una persona sea tratada de acuerdo con el principio de justicia si se le ofrece un trato justo, debido o merecido. Cualquier negativa de ofrecer un bien, un servicio o una información a quién tiene derecho a ella, sería injusta.

La aplicación consecuente de este principio puede suscitar el surgimiento de problemas éticos, que últimamente se presentan con gran frecuencia en la práctica médica y que están en relación directa con los adelantos tecnológicos de carácter diagnóstico y terapéutico. En los últimos años se han incrementado y arreciado las críticas por el indebido uso de esas tecnologías y las repercusiones negativas que ello puede tener entre los costos y los beneficios obtenidos. Es indudablemente una desgracia que su empleo tienda a aumentar de manera sostenida, en forma indiscriminada y, como resultado, se encarezca significativamente la atención de salud, lo cual reduce el número de personas que reciben lo correcto y apropiado en un momento determinado.

Lo anteriormente expuesto en esta investigación lleva implícito la aplicación de las leyes de la dialéctica:

• Ley de la Negación de la Negación: a través de la contextualización de la teoría analizada sobre algunas consideraciones éticas y bioéticas de la actuación de enfermería en el infarto agudo del miocardio, el diagnóstico clínico-terapéutico que existe y se emplea, en Cuba y en el mundo, se produce una primera negación de la ética clásica basada en diversas posiciones de búsqueda de la verdad por la cristianizada por los teólogos medievales en que se esa ética se ponía en función de la justificación de los dogmas religiosos, de su verdad, sin posibilidad de debate, llegando hasta el Tribunal de la Santa Inquisición en su defensa, al ser la filosofía sierva de la teología, en la segunda negación se niega ese dogmatismo en tanto paraliza el proceso y retoma de la primera negación lo positivo que en ella se encontraba de búsqueda de la verdad

• Ley en la Unidad y Lucha de Contrarios: se analiza por las propias contradicciones que genera el diagnóstico reflejado en las opiniones de aceptación de las personas que han sufrido un IAM y que mantienen hábitos tóxicos, lo más importante es el entendimiento de la eliminación de los mismos y de esta forma lograr la incorporación a la sociedad de los individuos implicados en la lucha por la eliminación de lo que lo daña, hábitos que por su carácter práctico constituyen las costumbres difíciles de eliminar, a pesar del conocimiento que ese daño ocasiona.

• En esta investigación se aplica una ley de la lógica (Ley de Identidad): es decir que los razonamientos que se expresan producto de la investigación tiene un solo sentido identificar el mal y erradicarlo. En las memorias escritas en esta investigación se deja claro con que concepción se trabaja y cuál es la expresión comprendida como concepto o juicio.

Además se trabaja con la categoría filosófica de la libertad y la necesidad, pues se expresa la relación entre la actividad del hombre y las leyes objetivas de la naturaleza ya que en esta investigación se declara cual es la necesidad objetiva con relación al uso de los hábitos tóxicos y estilo de vida dentro de los factores de riesgos cardiovasculares modificables y no modificables y se da la posibilidad de analizar cuál será la conducta más razonable según las relaciones de producción que establece la sociedad, la ética y el desarrollo de los valores, el sentido de pertenencia hacia la ideología que se defienden mientras más el hombre conoce las verdades mejor será su tránsito por el camino de su propia actividad.

ASPECTOS BIOETICOS QUE POSEE EL PERSONAL DE ENFERMERÍA EN EL MODO DE ACTUACIÓN EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO.

Las nuevas tecnologías en el sector de la salud permiten una mayor preparación para enfrentar y contrarrestar brotes de enfermedades, epidemias o desastres naturales, en el caso de las técnicas de amplificación génica y secuenciación permiten abordar de forma nueva y más clara la comprensión de los mecanismos de las enfermedades, proporcionan datos más precisos en el diagnóstico, efectividad de la terapéutica, la patogenia y otros estudios básicos. Se brindan los datos necesarios para darle frente a los problemas que se presentan en el sector y que es en definitiva requerida y necesaria para la recuperación, curación y rehabilitación de los enfermos en sentido general. La Bioética tiene que ver con el punto de contacto entre la ética y la tecnología médica moderna en lo que afecta el control de la vida humana.

El cuidado de enfermería constituye la piedra angular sobre la cual se construye la interacción entre el equipo de salud y el paciente, a través de este se operacionalizan los tratamientos, desde el convencional hasta el intervencionista más avanzado. Pero esencialmente siendo el fundamento de enfermería el cuidado de la salud humana, su interacción se orientará hacia la protección de la vida y específicamente de la calidad de vida del paciente.

La enfermería a través del tiempo, ha demostrado ser la que imprime el detalle de garantía a la medicina, ella constituye el cuerpo humano perseverante durante las 24 horas para favorecer los cuidados de prevención, promoción y recuperación de la salud, al mismo tiempo es, acompañante fiel en los momentos de duelo.

En primer lugar se debe resaltar el elevado nivel de preparación y capacidad, así como de responsabilidad clínica que la enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios (UCIC en lo adelante) debe tener, a fin de resolver con prontitud diversas situaciones agudas con las que se va a enfrentar en su actividad asistencial.

La interpretación correcta de las arritmias más comunes y la toma rápida de decisiones frente a situaciones graves, como el inicio de las maniobras de resucitación cardiopulmonar y la aplicación de desfibrilación eléctrica, serán requisitos imprescindibles para su eficaz labor en la unidad.

Los enfermeros de la UC deben tener un especial entrenamiento en el cuidado de enfermos agudos y críticos, reanimación cardiopulmonar, identificación de arritmias, control de marcapasos, monitorización hemodinámica, utilización de respiradores, manipulación de catéteres y manejo de aparatos de asistencia mecánica cardiocirculatoria. Además, deberán tener suficiente experiencia clínica para el adecuado reconocimiento de la sintomatología de la cardiopatía isquémica y de la insuficiencia cardiaca, así como una ágil administración de los tratamientos más habituales en los pacientes ingresados en la unidad. Su capacidad para prestar apoyo psicológico a los enfermos y sus familiares es otra cualidad muy necesaria en estos profesionales.

PLANIFICACIÓN DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS CORONARIOS.

Condiciones para su creación y necesidades de camas:

Los criterios asistenciales, en principio, parecen ser los más convincentes a la hora de tomar la decisión de crear una nueva UCIC. A partir de este punto de vista, y desde 1969, no se ha cuestionado la propuesta de la OMS de que en los países industrializados las necesidades asistenciales por cardiopatía isquémica y sus complicaciones, para núcleos de población de 250.000 habitantes, podrían quedar satisfechas con una UC de 8 a 10 camas.

Teniendo en cuenta la prevalencia de enfermedad coronaria en nuestro entorno y el nuevo concepto de UCIC, hoy se podría aceptar que en los hospitales de ámbito provincial que acrediten un mínimo de 100 enfermos al año con infarto de miocardio, estaría plenamente justificada la planificación y dotación de una UCIC. En ésta se atenderían no sólo los casos de infarto de miocardio ya previstos con anterioridad, sino toda aquella patología susceptible de ingreso y tratamiento en una UCIC tal como la concebimos hoy (incluyendo el manejo de la angina inestable y de otras cardiopatías en fase aguda).

Además, otros factores deberían contemplarse para la instalación de una nueva UCIC: a) la existencia de otras unidades dentro de la misma área sanitaria, su eficacia asistencias y el nivel de equipamiento, y b) las disponibilidades de personal médico y de enfermería con la debida cualificación y dedicación.

La estimación inicial de la necesidad de camas para cardiópatas agudos se podría obtener mediante la fórmula general Nº ingresos estimados/año xx Promedio de estancia (días) Nº teórico de camas =365. Este número teórico (Nt) de camas correspondería a una ocupación, programada previamente, del 100 %.

Ahora bien, como los ingresos en las UCIC no están predeterminados hay que garantizar, con una alta probabilidad, que los pacientes que reúnen criterios para ingresar puedan ser admitidos en ellas. Según esto, la ocupación habitual ideal estaría en torno al 75 % y dicha fórmula se debe multiplicar por un factor de corrección equivalente a 1,33. Por tanto: Número real de camas = Nt x 1,33. Algunos cálculos efectuados hace varios años, estimando las necesidades de camas de UCIC en un mínimo de tres por 100.000 habitantes, parecen razonables en hospitales sin cirugía cardíaca ni laboratorio de hemodinámica. La dotación mínima en este tipo de unidades sería de cuatro camas, aunque en términos de rentabilidad costes mantenimiento sería más recomendable elevar su número a seis.

Sin embargo hay que tener en cuenta que en las UCIC a las que se remiten casos complicados, o que actúan como referencia de otras, las estancias suelen superar los cuatro días por infarto. Como, además, la realización de técnicas intervencionistas de riesgo (angioplastia coronaria, valvuloplastia, implantación de dispositivos intracardiacos e intravasculares) obliga probablemente a disponer de un número mayor de camas para estancias breves en la Unidad Coronaria, se deberían añadir, finalmente, una o dos camas más al cálculo previo.

Organización de las Unidades de Cuidados Coronarios Intensivas.

Recursos Humanos:

El personal de la UCIC es, evidentemente, el factor fundamental para el rendimiento de la Unidad. El buen funcionamiento de la misma dependerá de la adecuada cualificación de aquél, de un equipamiento suficiente y de que se consiga un trabajo en equipo coordinado y eficaz. La cuantía del personal dependerá de dos factores: el número de camas y de las características del hospital.

Personal Médico:

a) El médico jefe de la UCIC deberá ser especialista en Cardiología. Será responsable de la organización, funcionamiento y administración de la Unidad, y sería deseable que interviniera en la selección y entrenamiento del personal de la misma.

b) Médicos adjuntos. Debería ser especialistas en Cardiología y su número dependerá de la estructura del hospital y del número de camas de la UCIC. Es recomendable la rotación periódica por la UCIC de los médicos integrantes del Servicio de Cardiología. El número de facultativos de plantilla con dedicación completa en estas Unidades no deberá ser, en ningún caso, inferior a dos personas.

c) Médicos residentes. La importancia de la UCIC dentro de la formación en Cardiología no se corresponde con el corto período de tiempo que a veces destinan a la rotación por ella los residentes de la citada especialidad. Durante los 5 años de especialización en Cardiología, los médicos residentes deben estar al menos 6 meses en la UCIC.

d) Guardias médicas. En las UCIC que dependen del Servicio de Cardiología las guardias deberían ser realizadas por el personal médico de dicho Servicio. La servidumbre de las guardias, para los médicos que las hacen, conlleva cierta sobrecarga física y psíquica; por tanto, es aconsejable buscar soluciones imaginativas y variadas según los hospitales, áreas geográficas, población atendida, estructura de los Servicios, cuantía del personal y justa incentivación para no provocar la desmotivación de los profesionales y el menoscabo de la calidad asistencias.

Personal de Enfermería:

En lo referente a los cuidados de enfermería en las UCIC, hay que resaltar el elevado nivel de preparación que debe poseer dicho personal por la gran responsabilidad en la toma de decisiones frente a situaciones agudas y graves. Su importancia en la evolución y desarrollo de estas unidades ha sido crucial.

Las enfermeras de la UCIC deben tener un especial entrenamiento en: cuidado de enfermos agudos y críticos; reanimación cardiopulmonar; identificación de arritmias; control de marcapasos; monitorización hemodinámica; utilización de respiradores, catéteres y aparatos de asistencia mecánica cardiocirculatoria; re conocimiento de la sintomatología de la cardiopatía isquémica y de la insuficiencia cardíaca; administración de los tratamientos habituales a los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos Cardiológicos, y finalmente, apoyo psicológico a los enfermos y sus familiares.

Se estima conveniente la creación de la especialidad de enfermería en cardiología, con los programas de formación adecuados. Es deseable que las enfermeras adscritas a la UCIC roten por otras dependencias del Servicio de Cardiología.

La proporción habitual en la UCIC suele ser una enfermera, por turno, cada dos camas de agudos. Es imprescindible contar con una supervisora en la UCIC, que aúne gran preparación y experiencia clínica con la capacidad para la gestión y organización de recursos.

Criterios para ingreso y alta de enfermos:

Los criterios de ingreso en la UCIC no son los mismos en todos los centros. En principio vienen condicionados por las características del hospital, el grado de equipamiento, el tipo de UCIC considerada y, sobre todo, la presión asistencias; y ésta, a su vez, determinada por la relación entre el tamaño de la Unidad, la demanda que genera el área sanitaria adscrita al hospital, y la incidencia de cardiopatía isquémica en el entorno poblacional considerado. En general, la admisión de enfermos en dichas Unidades incluye toda cardiopatía aguda, grave y potencialmente recuperable que pueda beneficiarse, oportuna y previsiblemente, de los cuidados médicos y de enfermería propios de una UCIC. No obstante, deben respetarse ciertas prioridades de ingreso:

1. Diagnóstico de IAM de menos de 24 horas de evolución.

2. IAM de más de 24 horas de evolución con complicaciones.

3. Angina inestable o sospecha de IAM.

4. Arritmias graves.

5. Insuficiencia cardíaca aguda.

6. Complicaciones del cateterismo cardíaco diagnóstico terapéutico.

7. En algunas UCIC deben considerarse también las líneas de investigación clínica en curso.

Existe otra serie de situaciones clínicas en las que el ingreso en la UCIC viene condicionado por las características y dotación del citado Servicio o la organización del hospital. Éstas pueden ser:

• Taponamiento cardíaco.

• Crisis hipertensiva con repercusión cardíaca.

• Disfunción protésica aguda.

• Intoxicación digitálica o por otros fármacos arritmogénicos.

• Disección aórtica (grupo no quirúrgico).

• Tromboembolismo pulmonar.

También deben ser tenidas en cuenta las circunstancias que contraindican o mediatizan la admisión en la UCIC:

• Enfermos cardiópatas en estadío terminal que se consideran irrecuperables.

• Enfermos con procesos avanzados no cardiovasculares que no sean curables (neoplasias, etc.), aunque tengan fallo cardíaco.

• Infección aguda que requiera aislamiento.

• Psicosis grave.

La edad avanzada, por sí misma, no debe constituir un impedimento para la admisión, siendo necesario considerar la situación biológica general del paciente.

La gestión de las camas de la UCIC debe asegurar al menos un 90 por 100 de probabilidad para el ingreso de los enfermos de máxima prioridad, por lo cual se admite que el índice de ocupación no debe ser superior al 75 por 100.

Podrían ser dados de alta de la UCIC, a partir del segundo día de estancia, los pacientes que no hayan pre-sentado complicaciones y sean de bajo riesgo (40). Sin embargo, hay enfermos considerados de mayor riesgo que deberían tener especial vigilancia durante el resto de su estancia hospitalaria. Ello ocurre en los pacientes con:

– IAM anterior extenso complicado con bloqueo agudo de rama.

– IAM complicado en la fase precoz con insuficiencia cardíaca congestivo o shock.

– IAM complicado con arritmias o angina recurrente a pesar del tratamiento, o taquicardia sinusal persistente.

– IAM y diabetes grave o bronconeumopatía crónica severa.

– Reinfarto.

En cualquier caso, la estratificación precoz del riesgo individualizando a los pacientes es una pauta de actuación obligada en la UCIC con el fin de optimizar sus recursos y establecer racionalidad en la toma de decisiones clínicas.

Persisten actualmente en España algunos problemas organizativos y asistenciales en relación con las UCIC, para los cuales se debiera encontrar soluciones apropiadas.

Es necesario ofrecer alternativas a la actual falta de uniformidad de criterios en cuanto a la creación y dependencia orgánica y funcional de las UCIC en los centros sanitarios del Estado español. Desde hace algún tiempo la Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias, avalada por la Sociedad Española de Cardiología, ha concretado sus propuestas del siguiente modo:

1. Se considera necesario que la asistencia a los cardiópatas, en cualquier fase de su enfermedad, se realice por especialistas en Cardiología.

2. Como principio general, las UCIC deben ser llevadas por cardiólogos. Ahora bien, las diversas categorías hospitalarias obligan a establecer algunas consideraciones:

a) Los hospitales de referencia y universitarios (tercer nivel), así como los provinciales y de áreas sanitarias menores (segundo nivel), dispondrán de UCIC dirigidas por cardiólogos e integradas en las unidades de Cardiología (servicio o sección) de los centros respectivos.

b) Los hospitales comarcales (primer nivel) podrían contar con personal médico multidisciplinar (especialistas en Cardiología, Medicina Intensiva, Anestesia y

Reanimación, Medicina Interna) para atender las guardias de las UCIC. Sería deseable, no obstante, que los cardiópatas agudos se sitúen en zonas físicamente diferenciadas del resto de los pacientes que precisen cuidados intensivos, quedando siempre bajo el control de los cardiólogos. Es fundamental la valoración precoz del riesgo del cardiópata, para derivar hacia hospitales de mayor nivel a los enfermos que lo necesiten.

c) Para ayudar a resolver posibles conflictos de competencias en la asistencia al cardiópata agudo, debería fomentarse la creación de Unidades Funcionales o Interservicios en aquellos lugares donde las circunstancias lo requieran.

3. La idoneidad de la asistencia cardiológica debe contemplar también otras facetas:

a) Perfeccionar los sistemas de ayuda extrahospitalaria y los servicios de urgencia de los hospitales, con el fin de disminuir todo lo posible los retrasos que se producen en la atención a los cardiópatas agudos.

b) Fomentar la colaboración con el cardiólogo del ámbito extrahospitalario, y con el médico de familia y atención comunitaria, ya que el cardiópata es un paciente crónico que temporalmente precisa cuidados agudos.

c) Mejorar la educación sanitaria de la población, debiendo responsabilizarse de ello de manera compartida las Instituciones, Sociedades Científicas, Fundaciones de interés sanitario, Medios de Comunicación, Asociaciones de usuarios y los propios profesionales de la salud.

4. Resulta imprescindible clarificar definitivamente la situación administrativa de las UCIC en España, siendo necesaria la colaboración de la SEC y la SEMIUC, y la coordinación de éstas con los Ministerios de Sanidad y de Educación y Ciencia ([14])

Se considera que esta revisión aborda de una forma muy completa las características organizativas estructurales y funcionales de las Unidades Coronarias, la cual sería de gran utilidad para aplicarla a las nuevas Unidades Coronarias, con el objetivo de garantizar una mejor funcionalidad de las mismas.

DEFINICIÓN Y CONCEPTO DE UNIDAD DE CUIDADOS CARDIOLÓGICOS INTERMEDIOS

Las UCCI constituyen una parte esencial del servicio de cardiología y están destinadas a la atención de enfermos cardiológicos que requieren monitorización, cuidados de enfermería y capacidad de respuesta médica superiores a los disponibles en una planta de hospitalización convencional de cardiología, pero cuyo riesgo no justifica la utilización de los recursos técnicos y humanos de una UC.

Esto implica que estas unidades deben disponer de equipamiento (sistema de monitorización continua y tecnología para la atención cardiológica de urgencia), personal (dotación de enfermería entrenada en cardiología con un cociente enfermera por cama adecuado) y una organización que permita prestar de manera temporal, y en situaciones de urgencia, cuidados médicos y de enfermería semejantes a los de la UC mediante protocolos asistenciales específicamente definidos.

ORGANIZACIÓN Y COORDINACIÓN DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS CARDIOLÓGICOS INTERMEDIOS.

Las nuevas tendencias en la organización hospitalaria y la introducción de la gestión clínica aconsejan adaptar la práctica médica en los hospitales sobre la base de los procesos asistenciales. La toma de decisiones en el cuidado de los pacientes coronarios requiere la integración de información obtenida de la clínica y de técnicas diagnósticas y tratamientos cardiológicos. Así pues, lo ideal es que el proceso asistencial, desde los cuidados intensivos hasta la hospitalización convencional, se desarrolle en el servicio de cardiología.

Es esencial que el responsable de todo el proceso sea un cardiólogo con una formación adecuada. Si se respetan estos principios, la dotación, la organización y la dependencia funcional de las unidades de cuidados intermedios cardiológicos dependerán del tipo y la complejidad del hospital.

Se han descrito diferentes modelos estructurales: las unidades de cuidados intermedios multidisciplinarios o polivalentes y las especializadas. Las primeras pueden acoger distintos tipos de enfermedades y están justificadas sólo en los hospitales pequeños, en los que, por su tamaño o volumen de actividad, no es eficiente la creación de unidades especializadas. Como se ha mencionado previamente, también en estas unidades el cardiólogo debe participar en la responsabilidad de la atención a los cardiópatas. Entre las unidades especializadas, dedicadas a una especialidad concreta, se encuentran las unidades de cuidados cardiológicos intermedios que, al formar parte del servicio de cardiología, pueden responder a distintos modelos organizativos, que se describen a continuación.

La medicina de hoy aborda los conflictos e insuficiencias que surgen en un contexto dado, con el fin de observas, conocer, definir, y así controlar a las personas mientras al mismo tiempo intenta curarlas y así ayudarlas. La ciencia médica se alza como ciencia del ser humano, tanto en cuerpo como en psique, y por ello se considera en el centro del esfuerzo por comprender a los seres humanos. No obstante, esta misma objetivación, este tratamiento de personas como objetos que estudiamos y manipulamos, conduce a los problemas prácticos que interfieren con el éxito de la atención a la salud. Como veremos, la objetivación en sí es una forma de poder o control sobre otros que induce a problemas en la relación médico-paciente.

Los médicos, doctores, enfermeros, y estudiantes, frecuentemente, notan el efecto deshumanizante tanto de su práctica y de la tecnología que se utiliza como de la educación que ellos reciben y dispensan, deshumanizante tanto para ellos como doctores como para sus pacientes

Por lo que la ética médica ha tenido consecuencias. Puesto que tratamos con cuestiones de cómo respetar a los pacientes en tanto personas y como lograr el éxito médico, debemos tener en cuenta que cualquier explicación asume cierto nivel de razonamiento, cierto tipo de respuesta que satisfaga adecuadamente la pregunta hecha.

Aunque el actual proyecto de medicina humanizante puede fracasas, nuestras perspectivas no son desesperanzadoras. Nosotros necesitamos evaluar de modo más crítico nuestras suposiciones y objetivos filosóficos y ser más modestos sobre nuestros logros. La medicina ha desempeñado un papel central en la totalización de la sociedad, dispensando las normas y objetivos de una sociedad saludable. Pero la medicina trabaja en conjunción con las necesidades de un aparato productivo y con otros mecanismos disciplinarios; cambios significativos en uno requiere cambios en otros. Es este mayor entramado social el que necesitamos comprender y con el que necesitamos trabajar.

Una medicina con un mayor grado de desarrollo en su tecnología de aplicación es, desde luego, más precisa pero también resulta mucho más costosa y se le observa así mismo incidir todos los días, negativamente, en el binomio del que cura con el que padece, como si atentara con la aplicación en la práctica del principio bioético de la justicia, el cual se sustenta en la obligación ética de dar a cada una de las personas lo que verdaderamente necesita o corresponde, en consecuencia con lo que se considera correcto y apropiado desde el punto de vista moral. Si tenemos en cuenta que el principio bioético de beneficencia o no maleficencia es en esencia la obligación ética de aumentar, tanto como ello sea posible, los beneficios de reducir al mínimo los daños y prejuicios que el individuo pueda recibir, el no poder dar al paciente el apoyo tecnológico para aliviar o curar su enfermedad, pone en detrimento dicho principio.

La asignación de prioridades a las necesidades urgentes de cada paciente, por encima de las consideraciones generales de justicia para todos o de la estructura del sistema general de atención de salud, permite que el médico pueda distinguir sus obligaciones médicas como profesional de sus deberes cívicos como ciudadano. Por otra parte, las aspiraciones del paciente, que desea ser examinado con la tecnología más avanzada, no siempre coinciden con las del médico, lo cual es también fuente potencial de conflictos éticos. En la mayoría de los países pobres los sistemas de salud privados se enfrentan frecuentemente a conflictos bioéticos, pues estas instituciones, en su afán de ganancias, propician soluciones a conflictos sobre a quién atender y con qué tratamiento, que no son bioéticamente válidas, pues no ponen al paciente en el centro del problema.

La medicina de hoy aborda los conflictos e insuficiencias que surgen en un contexto dado, con el fin de observas, conocer, definir, y así controlar a las personas mientras al mismo tiempo intenta curarlas y así ayudarlas. La ciencia médica se alza como ciencia del ser humano, tanto en cuerpo como en psique, y por ello se considera en el centro del esfuerzo por comprender a los seres humanos. No obstante, esta misma objetivación, este tratamiento de personas como objetos que estudiamos y manipulamos, conduce a los problemas prácticos que interfieren con el éxito de la atención a la salud. Como veremos, la objetivación en sí es una forma de poder o control sobre otros que induce a problemas en la relación médico-paciente. ([15])

Los médicos, doctores, enfermeros, y estudiantes, frecuentemente, notan el efecto deshumanizante tanto de su práctica y de la tecnología que se utiliza como de la educación que ellos reciben y dispensan, deshumanizante tanto para ellos como doctores como para sus pacientes

Por lo que la ética médica ha tenido consecuencias. Puesto que tratamos con cuestiones de cómo respetar a los pacientes en tanto personas y como lograr el éxito médico, debemos tener en cuenta que cualquier explicación asume cierto nivel de razonamiento, cierto tipo de respuesta que satisfaga adecuadamente la pregunta hecha. Un campo de posibilidades se encuentra implícitamente delineado en la misma composición de una pregunta y en los mismos términos que utilizamos. En el campo de la ética médica, hemos limitado nuestras interrogantes y nuestras suposiciones en formas que correspondan con el orden social prevaleciente; al hacerlo, nos hemos separado de la posibilidad de hacer a la medicina más humana. Tomamos a un determinado objeto de investigación (un paciente no saludable) y lo juzgamos contra el modelo o norma ideal. Suponemos que una explicación adecuada del problema médico debe hacerse en términos de la fisiología del organismo aislado, individual. Tomamos como nuestros objetivos médicos la erradicación del tejido enfermo y el control del estilo de vida del paciente (desviante). Damos, entonces, por sentado, relaciones de poder desiguales entre doctor y paciente. En estas suposiciones ocultas, nos constreñimos a ciertos parámetros y posibilidades. Estas suposiciones, y otras, son parte de la dimensión subyacente o fundamental de la ética médica. Ellas son las condiciones de cierre que provienen del contexto social y raíces históricas de la práctica contemporánea, con su alcance, la posibilidad de cambio significativo es improbable

CAPÍTULO III.

Conclusiones

• Como parte de la ética la bioética también se dirige a revelar las leyes que rigen el desarrollo de la moral y su esencia como expresión del desarrollo social. toma y considera al ser humano en su relación estrecha con sus factores ambientales, como naturaleza, cultura, religión, política y sociedad

• Los principios éticos y bioéticos, las leyes de la dialéctica, de la lógica, y las categorías filosóficas fueron aplicadas en el comportamiento organizacional del Servicio de Cuidados Coronarios de la Provincia Habana, según Manual de Organización Internacional.

• La relación de la bioética con el personal de enfermería permitió el estudio de la evolución de los pacientes hospitalizados en la UCC incrementando los datos evolutivos de los mismos, así como la utilidad del tratamiento, asistencia médica y atención de enfermería brindada en la UC, teniendo en cuenta los principios de bioéticos.

CAPÍTULO IV.

Bibliografía consultada

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Autor:

Josefina Barbón Clemente

Licenciada en Enfermería y MSc. En Urgencias Médicas.

Profesor Principal Instructor.

Enviado por:

Caridad Reyes Morales

Trabajo de Filosofía para optar por la categoría de Profesor Auxiliar.

San Antonio De Los Baños.

2010.

HOSPITAL GENERAL DOCENTE IVÁN PORTUONDO

FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS OESTE HABANA.

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[12] – José Acosta Sariego (editor): Bioética desde una perspectiva cubana, Edt. Félix Varela, La Habana, 1997, pp 177-182.

[13] – M. Segre: Consideracoes sobre o Principles of the biomedical ethics, Oxford University Press, Nuw York, 19983.

[14] – Cabadés A, Marrugat J, Arós F, Lopez-Bescos L, Pereferrer D, De Los RM, et al. Bases para un registro hospitalario de infartos agudos de miocardio en España. El estudio PRIAMHO. Rev Espironolactona (25mg) 1tab 8am Cardiol. 1996; 49:393-404.

[15] – M. Segre; Consideraciones sobre la bioética en medicina, vol, 28, n, 1, janeiro-marco de 1995.