Análisis Situacional y Propuestas desde un enfoque de la Medicina General

2. Conceptos y generalidades
3. Antecedentes
4. Situación Actual
5. Panorama en Santa Cruz
6. Plan Nacional
7. Rol del Médico General
8. Formando Ámbitos para la eficiente Promoción de Salud del Adolescente
9. Conclusiones
10. Bibliografía
11. Anexos

I .- Introducción

Si bien la adolescencia es la etapa de la vida en la que se experimenta el más rápido proceso de crecimiento físico, maduración emocional e intelectual, el desarrollo incluye cambios físicos, emocionales y sociales y se establece una nueva forma de relacionarse con el mundo. Al margen de los cambios psicológicos y físicos se indica que en esta etapa se van estableciendo paulatinamente la identidad, la maduración emotiva, la asunción de responsabilidades y "derechos", aspectos notablemente influidos por condiciones socioeconómicos, genero, cultura, etnia, religión, leyes y habitad (urbano o rural).

Promover la salud integral en adolescentes implica fortalecer la prevención para generar cambios positivos en los tradicionales estilos de vida, desarrollar hábitos saludables, valorar las inquietudes culturales, proporcionar espacios para la recreación y el propio desarrollo, en los cuales se procure la interacción con el entorno inmediato (familiar, escuela, comunidad), la ayuda mutua y solidaridad entre pares.

El Adolescente como tal , muchas veces acude a los centros de salud para orientación , encontrándose en la disyuntiva de no saber a que medico especialista debe acudir, por un lado ya no se siente niño y el Pediatra no es su primera elección , pero tampoco un "adulto" para que lo vea un "medico de Adulto" exclusivamente. He ahí el rol importante del medico General para esta población tan numerosas, el que debe estar suficientemente informado y capacitado para otorgarle una atención diferencial en sus posibilidades. Esto deberá incluir enseñanza sobre hábitos de vida sana y del ejercicio de derechos , de manera que cada contacto en los establecimientos de salud, con su medico general , se transforme para ellos (as) en una experiencia que refuerce el proceso de toma de decisiones , la capacidad de juicio autocrítico y contribuya a al estructuración de "un proyecto de vida" , es decir , la acción abierta y renovada de superar el presente y abrirse camino hacia el futuro. Estos médicos deberán transformar sus centros hospitalarios en espacios de atención diferenciada, lugares de encuentros con personas que acojan, entiendan, orienten y brinden atención a los (as) adolescentes.

II.- Conceptos y Generalidades

1.- La Adolescencia

La adolescencia -considerada como al etapa de transición entre la niñez y la edad adulta- debe ser entendida como una categoría social y culturalmente constituida que explica y aborda un periodo del desarrollo humano caracterizado por procesos de cambios biológicos , psicológicos , y sociales .

Con fines convencionales se asume que transcurre entre los 10 y 19 años , en función de algunas características generales , como ser la capacidad de pensamiento abstracto , la madurez de las funciones sexuales y reproductivas , la adaptación o no a valores y normas establecidos , la construcción de valores propio , la búsqueda de identidad personal y social , la necesidad de asociación con el grupo de pares , la aproximación sexual y la explotación corporal , entre otras.

2.- Promoción de la Salud

El concepto de salud y enfermedad es un continuo que ha sufrido diversos enfoques conceptuales a lo largo de los tiempos.

El concepto social de la salud y su relación con determinantes biológicos, sociales, económicos y culturales están presente desde los comienzos de la historia.

El pensamiento de Galeno es una de las primeras evidencias escritas acerca de la relación entre "estilos de vida " y salud. El historiador Henry Sigerist es el primero en usar la palabra promoción de la salud " La salud se promueve proporcionando un nivel de vida decente, buenas condiciones de trabajo, educación, ejercicio físico y los medios de descanso y recreación"

Años mas tarde bajo el concepto de Medicina Preventiva se identifica a la promoción como el nivel más inespecífico y general de prevención de la enfermedad. Su ámbito de acción es para Leavell y Clark, teóricos de la medicina preventiva, el período prepatogénico de la historia natural de la enfermedad.

El descubrimiento del germen como agente causal de las plagas que azolaron al mundo en aquéllas épocas generaron una reduccionista mirada de los problemas de salud con un enfoque unicausal, que ha persistido hasta el presente y que ha direccionado los modelos de atención de salud hacia lo curativo con escaso énfasis en lo preventivo y promocional..

Las tendencias demográficas, como la urbanización, el aumento del número de ancianos y la prevalencia de enfermedades crónicas, los hábitos de vida sedentaria cada vez más arraigados, la resistencia a los antibióticos y otros medicamentos comunes, la propagación del abuso de drogas y de la violencia civil y doméstica, amenazan la salud y el bienestar de centenares de millones de personas. Varios factores transnacionales tienen también un importante efecto en la salud. Entre ellos cabe citar la integración de la economía mundial, los mercados financieros y el comercio, el acceso a los medios de información y a la tecnología de comunicación y la degradación del medio ambiente por causa del uso irresponsable de recursos.

Estos cambios determinan los valores, los modos de vida durante el ciclo de vida y las condiciones de vida en todo el mundo. Algunos, como el desarrollo de la tecnología de comunicaciones, tienen mucho potencial para la salud; otros, como el comercio internacional de tabaco, acarrean un importante efecto desfavorable.

Estos períodos de transición demográfica y epidemiológica son complejos porque coexisten problemas asociados al subdesarrollo como las enfermedades infecciosas aunque en mucha menor cuantía y emergen problemas asociados al desarrollo y estilos de vida cuya etiología es mucho más compleja y multicausal tal es el caso de las enfermedades crónicas no transmisibles (cardiovasculares, accidentes, salud mental etc.).

Por otra parte la definición de salud vigente hoy ya no se reduce a la ausencia de enfermedad sino a un estado de bienestar cuyo logro por lo tanto tiene mecanismos distintos a la prevención específica de una enfermedad puntual.

Existe acuerdo internacional en identificar distintos niveles de relación entre la salud y la enfermedad identificándose una amplia gama de determinantes globales, condicionantes directos y factores de riesgo específicos.

3.- Promoción de la Salud en la Adolescencia.

La adolescencia es probablemente la etapa de la vida en donde somos menos susceptibles a enfermedades cuyo mecanismo etiopatogénico es esencialmente biológico, sin embargo es el período donde impactan fuertemente los determinantes psicosociales de la salud generándose a partir de ellos elementos de protección y de riesgo que conllevan un correlato muy directo con los perfiles de daño físico, psíquico y social que caracterizan a los adolescentes

En Latinoamérica los adolescentes representan el 21% de la población y sobre el 30% vive en condiciones de pobreza lo cual se traduce en graves problemas psicosociales, de acceso a los bienes básicos de consumo así como los sistemas de educación, salud, recreación, etc.

La Promoción de la Salud en La Adolescencia debe al menos considerar las siguientes líneas estratégicas:

Generación de políticas Públicas que permitan crear las condiciones mas adecuadas al desarrollo integral de las potencialidades de los jóvenes en los aspectos físicos, psíquicos y sociales. Esto requiere de un nivel de información y toma de conciencia de la sociedad en su conjunto sobre los determinantes de la salud y los compromisos que a los distintos sectores del desarrollo deben asumir.

Fortalecimiento de la participación social y comunitaria: el ejercicio de la ciudadanía, el control social, la generación y fortalecimiento de las redes sociales y del tejido social son fundamentales para el desarrollo de condiciones que promuevan la salud de los individuos y comunidades. Las redes de apoyo se constituyen en un determinante positivo de salud y en los jóvenes es un factor protector por la potencialidad en generar aumento de autoestima, autoeficacia y sentido de sentirse útil, capacidad de liderazgo, entre otros elementos. Los entornos de participación parten desde el hogar y la dinámica democrática que allí impere, los hogares en donde se combina en equilibrio armónico la autoridad y la identificación de normas y límites claros con la posibilidad de comunicarse, expresar opiniones y capacidad de negociar con los adultos responsables constituyen elementos predictores en disminuir las conductas de riesgo.

La pertenencia a grupos u organizaciones sociales con objetivos y metas constituye un nivel extra hogar de participación.

Desarrollo de habilidades personales: la información y la adquisición de habilidades y competencias sociales para el autocuidado y el uso adecuado de los recursos es un factor de gran potencia en la promoción de la salud. Para el logro de cambios reales actitudinales y valóricos en los adolescentes se han trabajado variados modelos teóricos educativos.

Creación de ambientes saludables: la salud es un producto social que se genera en los espacios de vida familiar, del trabajo, la escuela, el barrio, etc. No basta estar informado sobre lo que es bueno o malo para la salud deben existir ambientes propicios para adoptar las conductas mas adecuadas, difícilmente los adolescentes podrán recrearse, hacer ejercicios o deportes para el uso positivo del tiempo libre si no hay áreas específicas destinadas y facilitadores ambientales que lo sustenten tales como: seguridad, instrumentos, recursos básicos.

Reorientar los Servicios de Salud: los perfiles demográficos y epidemiológicos del siglo veinte y principalmente a partir de la era microbiana generaron servicios de salud con un fuerte predominio de asistencia maternoinfantil como son las leyes del SUMI , biomédico y curativo sin dejar de considerar los grandes avances en prevención específica. Los adolescentes por lo tanto al no demandar atención por problemas prevalentes infectocontagiosos quedaron marginados de los programas nacionales, que solo han elaborado un manual de normas para atención en centros públicos , que muy escasamente se están cumpliendo en nuestro medio – ver encuesta a los centros de la red norte de Santa Cruz.- los problemas de salud y calidad de vida de los jóvenes requieren de adecuaciones específicas no solo de infraestructura y orientación sino de la adquisición de competencias específicas de los equipos de salud lo que incluye nuevos actores y disciplinas.

No se puede entender hoy una política de promoción de la salud para los adolescentes sin una visión intersectorial y multidisciplinaria. Los niveles de intervención alcanzan lo individual, familiar, comunitario, social.

El sector salud debe asumir un rol de liderazgo desde la producción de información necesaria a la propuesta y ejecución de intervenciones pero la mayor responsabilidad radica en poner en la agenda de todos los sectores el tema con la prioridad que corresponde.

Las intervenciones en adolescentes habitualmente se focalizan en grupos identificados por conductas de riesgo o con riesgo claramente identificados: abuso de sustancias, delincuencia juvenil, embarazo, deserción escolar, violencia entre otros. Este enfoque no ha sido capaz de cambiar la situación de los jóvenes además se debe considerar que muchas veces programas de distinto origen y financiamientos tiene comunes poblaciones objetivos y que la gran mayoría de los problemas de la adolescencia en Santa Cruz – y en toda Bolivia – tienen factores comunes en su origen y permanencia.

Los factores comunes más frecuentes son:

• Pobreza extrema
• Conflictos familiares
• Historia familiar de problemas del comportamiento
• Dificultades familiares en el manejo de conflictos
• Características del barrio
• Falta de leyes y normas adecuadas en relación al uso de sustancias, armas, etc.
• Grupos de pares y/o lideres negativos
• Desorganización de la comunidad.

Existen también factores sicosociales que de estar presentes actúan como elementos protectores para los jóvenes:

• Cohesión familiar
• Relación cercana con un adulto significativo.
• Factores individuales tales como: autoestima, autoeficacia, locus interno
• Redes sociales de apoyo

La existencia de estos factores favorece la resiliencia en los jóvenes.

Cuando tenemos escasas posibilidades desde el sector salud de intervenir en los determinantes macro como la pobreza pareciera ser de mayor costo efectividad fortalecer aquellos factores protectores sicosociales que favorezcan el desarrollo de resiliencia en los jóvenes y en las comunidades.

Las estrategias de promoción por lo tanto deben orientarse no solo a disminuir los factores de riesgo sino a fortalecer aquellos elementos identificados como protectores

El Ministerio de Salud y Deportes (MSD) , como ente regulador y potencializador de la salud , tiene el compromiso y la responsabilidad respecto a los y las adolescentes de fomentar su participación como agentes de cambio en la toma de decisiones y acciones para su propio desarrollo integral , reconociendo que son sujetos sociales con identidad , con demandas propias y con particularidades especificas . Así mismo el MSD, como normador de las prestaciones de salud, debe garantizar la atención integral con énfasis en aspectos preventivos y que se extiendan fuera del ámbito de los servicios, a través del establecimiento de alianzas estratégicas con los sectores de educación, justicia y otros necesarios para satisfacer las necesidades particulares de este sector poblacional.

Para lograr estos propósitos , el modelo de atención a los y las adolescentes deberá enmarcarse en la gestión compartida y participativa de base municipal , representada por los Directorio Local de Salud (DILOS) ; conformando redes de servicios médicos y con el concurso de otros sectores del Estado , organizaciones de la sociedad civil , principalmente organizaciones juveniles, constituyendo de esta manera redes sociales que interactúen con los servicios de salud , de tal modo que conjuguen los dos componentes indispensables de la construcción de la salud : por un lado , la oferta o la atención de calidad y , por otro, educación e información en la escuela y la comunidad.

III.- Antecedentes

En Bolivia, trabajar con adolescentes en forma programática ha sido posible gracias a que esta necesidad fue visibilizad en los diferentes encuentros y reuniones –internacionales y nacionales- que luego se tradujeron en políticas, programas, planes y proyectos.

Entre estos eventos se encuentran:

1. A nivel Internacional:

• En 1989: la 42ava. Asamblea de la OMS , recalca la necesidad de enfocar la salud de los y las adolescentes desde una perspectiva integral . Durante el mismo año en la Convención Internacional por los Derechos del Niño , se elige como nuevo paradigma la protección integral de la niñez y se articula en n solo cuerpo legal los derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales. Así mismo , se asignan roles a la cooperación internacional , al Estado y a la sociedad civil.
• En 1990: La Cumbre Mundial por la Infancia, suscrita por la mayoría de los estados, entre ellos Bolivia, implico compromisos políticos que se tradujeron en planes para mejorar la situación de la niñez y la adolescencia, ratificados por la Cumbre Interamericana de jefes de Estado en 1992 y la Cumbre de Esposas de jefes de Estado , que manifiestan su preocupación por los problemas que genera el embarazo en las adolescentes.
• En 1994: La Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (CIPD), realizada en El Cairo, abordo la problemática de la niñez y de la adolescencia desde una perspectiva integral , brindando la posibilidad para que los gobiernos reconocieran la importancia de los problemas y la demanda de servicios y oportunidades para este grupo poblacional (Capitulo IV: Crecimiento y Estructura de la Población) ; así mismo para que se reconocieran los aspectos relacionados a la salud sexual y reproductiva (SSR) de los y las adolescentes ( Capitulo VII: Derechos Reproductivos y Salud Reproductiva). Como resultado en 1994 la Organización Iberoamericana de la juventud aprueba el Programa Regional de Acciones par el Desarrollo de la juventud, a ser desarrollado en el quinquenio 1995-200 (PRADJAL).
• En 1995: La IV Conferencia Mundial sobre la Mujer, efectuada en Beijing , profundizo las recomendaciones realizadas a favor de los derechos sexuales y reproductivos de los y las adolescentes señalando que : "El asesoramiento y el acceso a la información y a los servicios relativos a la SSR de los y las adolescentes siguen siendo insuficientes o inexistentes…" A partir de este evento los gobiernos y organismos de cooperación internacional priorizaron las intervenciones y acciones a favor de la juventud, con énfasis en la SSR.
• En 2003 : La Reunión de Primeras Damas realizadas en la Republica Dominicana y la Cumbre Iberoamericana de jefes de Estado abogan mas bien por un enfoque prioritario "Niñez , Juventud y Pobreza" . Esta tendencia actual aborda integralmente los derechos sexuales y reproductivos y propone la identificación de unas críticas y de metas específicas que permitan un mejor balance al final del decenio.

2. A nivel Nacional

La voluntad política de los diferentes gobiernos para apoyar el desarrollo y la implementación de programas para adolescentes ha sido importante. Siguiendo los mandatos y líneas políticas de las gestiones de gobierno, se dieron:

• En 1988: el Plan Nacional de Prevención y Uso Indebido de Drogas del Consejo Nacional de Prevención (CONAPRE), que planteaba la importancia de articular la información preventiva con un programa de formación integral del joven boliviano. En 1990 , con el Decreto Supremo No. 22407 de fecha 11 de enero , se constituye el Programa del Escolar y Adolescente , pero la falta de recursos no permite su avance , de modo que se comienza a desarrollar acciones a través del Plan Nacional de Reducción de la Demanda , de la Dirección Nacional de Prevención (DINAPRE).
• Posteriormente, los sectores gubernamentales y no gubernamentales participaron con campañas de concientizacion a nivel educativo institucional, tendientes a establecer políticas nacionales de prevención del uso de psicotrópicos y sus derivados. En 1992, las acciones tienen cierta continuidad a través de actividades educativas formales y alternativas , inscritas en el Plan Nacional de Prevención "Control Ilícito de Drogas y Desarrollo Alternativo" . El DINAPRE , a través de los Centros de Orientación y Prevención (COPRE) juveniles , inicio los primeros movimientos juveniles de co-voluntariado institucional , que desarrollaban actividades encaminadas principalmente a formar a los jóvenes como agentes educativos en prevención.
• En 1996 , el interior de la Dirección Nacional de Salud de la Madre y el Niño, de la Secretaria Nacional de Salud , se conforma el Comité Técnico de la Atención Integral del Adolescente que contó con la participación de organizaciones gubernamentales y no gubernamentales , con el objetivo de impulsar acciones del PNSIA con una lógica mas integral y que además elabora el Modulo Educativo de Atención Integral a la Salud de Escolares y Adolescentes, que incluye políticas nacionales estrategias y programas , normas técnicas de atención y algunos elementos de organización de los servicios en el marco de la participación popular.
• En el marco de la intersectorialidad en 1997 el Plan Nacional de Prevención y Rehabilitación de la Estrategia Nacional de lucha contra el Narcotráfico y por la Dignidad , resalta la preocupación por la situación de los jóvenes y los adolescentes de las zonas productoras de coca , e identifica como edad critica al de 18 a 24 años . Es a partir de ese momento que el Viceministerio de Prevención y Rehabilitación inicia su participación en el Comité Técnico Interinstitucional del proyecto de Defensoria de la Niñez y Adolescencia.
• En 1997, el Despacho de la Primera Dama impulsa la formación de un comité de alto nivel por la adolescencia y la juventud para la formulación de políticas publicas intersectoriales. Durante esa etapa, se elabora el "Diagnostico de la juventud", un documento que a través de encuestas estructuradas y de la revisión de estadísticas, identifica los ámbitos de potencial intervención intersectorial.
• Sobre la base de ese documento, entre 1997 y 1998, el Ministerio de Desarrollo Sostenible elabora el Plan Nacional Concertado de Desarrollo Sostenible de la Adolescencia y la juventud, en el cual el Ministerio de Salud tiene una participación muy activa. Tomando como referente dicho documento, en 1998 el Ministerio de Salud y Previsión Social (MSPS) elabora el Programa Nacional de Salud Integral de los y las Adolescentes (1998-2002) , documento que contiene los lineamientos programáticos para la organización de la atención integral con el enfoque multisectorial, sustentándose en las políticas del Plan Estratégico de Salud(PES).
• En 1999, el MSPS pone a disposición del personal de salud el anual de capacitación "servicios Amigables y de Calidad para Adolescentes "que responde a uno de los objetivos del PNSIA, que es el de formar recursos humanos en salud para la atención integral. Durante el mismo año , y con el aporte del Comité de Salud de Adolescentes , y la contratación de médicos especialistas se elabora la norma nacional "Reglas y Protocolos Clínicos para la atención Integral a la Salud de Adolescentes" , que constituye un instrumento fundamental para estandarizar la atención a la salud de los y las adolescentes del país en la red de establecimientos resguardando los aspectos de calidad en la oferta de servicios de salud
• En el año 2000, se formula la estrategia de comunicación educativa "De igual a igual 2000-2005) , plan bien estructurado que contribuirá al desarrollo de la adolescencia ; ese documento presenta una variedad de acciones operativas para producir y distribuir mensajes a la población adolescente.
• También en el año 2000 se conformo la Red de Servicios Amigables y Diferenciados de Atención al Adolescente, con capacidad instalada a nivel nacional . En estos servicios diferenciados se brinda atención exclusiva al adolescente con personal capacitado. Contando con un servicio diferenciado por departamento se amplio la atención de adolescentes a través de los servicios amigables en centros de primer, segundo y tercer nivel. En torno a estos servicios los grupos de adolescentes líderes participan activamente en actividades preventivas y promocionales con sus pares.
• Durante el periodo 1998-2003 , se desarrollo un proyecto de SSR destinado a la población adolescente de los municipios de Santa Cruz , El Alto y La Paz; en el marco de ese proyecto se desarrollo un modelo de atención a los y las adolescentes con enfoque de genero integrando la oferta y la demanda con el Ministerio de Educación. Con relacion a la demanda se trabajo a través de la educación para la sexualidad con énfasis en los derechos sexuales reproductivos, equidad de género e internalizcion de procesos reflexivos, tendientes a reforzar la autoestima y el auto cuidado. En relacion a la oferta se apoyo la organización de servicios de atención diferenciada, tomando como base las normas ministeriales y se trabajaron algunas experiencias piloto en el registro, interpretación y uso de la información generadas por los servicios.
• Al finalizar la gestión 1998-2002, el PNSIA fue analizado y evaluado por responsables regionales como por agencias de cooperación y las ONG; los resultados de la encuesta aplicada reflejan un 35% de cumplimiento de objetivos de implementación del programa.

A partir de la gestión 2003 , el Viceministerio de Deportes fue asignado al Ministerio de Salud; sin embargo estuvo desarrollando acciones a favor de los y las adolescentes desde 1996 , a partir de la Conferencia Internacional Food Council , sobre nutrición , salud y actividad física , en la cual se advierte sobre el sedentarismo y el ritmo de ascenso del sobrepeso en las poblaciones jóvenes.

Los y las adolescentes desarrollan y mantienen su propia identidad y el modo de relacionarse con sus padres; al mismo tiempo consolidan nuevas destrezas y relaciones extra familiares. Desde esta perspectiva, los y las adolescentes que experimentan trastornos y que reiteradamente se involucran en comportamientos problemáticos tienen dificultades en su vida cotidiana y muchas probabilidades de tener mayores problemas mas adelante (Hamburg y Takanishi ,1989).

Por tanto, las intervenciones propuestas para los y las adolescentes se dirigen a prevenir futuros problemas de salud y a promover una vida saludable y productiva. Invertir en la población adolescente es altamente importante para el desarrollo de los países, tanto para prevenir las potenciales conductas de riesgo como para promover un desarrollo integral. La forma mas adecuada es pensar y actuar de forma integral, y desde un enfoque preventivo y de desarrollo (Buró 1998).

En lo que se refiere a las políticas y a la oferta sectorial a favor de la salud integral de los y las adolescentes , vale la pena recordar que el MSD dispone de un Programa Nacional de Salud Integral del/a Adolescente , vigente desde 1998, año en el que se crearon las bases normativas y las orientaciones programáticas . El Plan Nacional para la Salud y el Desarrollo Integral de los y las Adolescentes (2004-2008) procura recuperar las lecciones aprendidas en el proceso anterior e introducir algunos enfoques transversales. Así mismo, pretende adecuarse a las necesidades de cada municipio (por esta razón plantea, un modelo de atención integral diferenciado de base municipal) e invita a otros sectores aliados, como el Viceministerio de Deportes y otros ministerios, a consolidar la oferta programática a nivel local , que haga posible la sostenibilidad y la extensión de la cobertura.

IV.- Situación Actual en Bolivia

1.- Situación Demográfica

La población adolescente de 10 a 19 años, según el Censo 2001 del INE , representa el 23% de la población total del país (1.900.021) de los cuales el 49.3% son mujeres y el 50.7% son hombres , el 65% vive en el área Urbana y el 35% en el área rural (CNPV 2001).

El proceso migratorio creciente -sobre todo campo-ciudad – ha tomado a la adolescencia en un fenómeno urbano; el elativo descenso de las tasas de fecundidad y la paulatina reducción de la mortalidad en los primeros años de vida , han posibilitado que existan casi medio millón mas de adolescentes que en el decenio pasado (CNPV 1992).

En función del crecimiento poblacional y de la tasa promedio de migración, se hace notoria la extensión de la pobreza ; es decir, existe mayor número de hogares con necesidades básicas insatisfechas que hace 10 años, debido al asentamiento urbano desordenado , no planificado , carente de servicios básicos y frecuentemente agravado por los desastres naturales . Pero además , la pobreza se acentúa por la falta de fuentes de trabajo, la creciente informalidad y el escaso acceso a la oferta educativa de tecnificación mayormente disponible en el sector privado (Ver cuadro No.1)

2.- Situación Educativa

Según el CNPV 2001 , la tasa de analfabetismo en adolescentes es menor al 3% sin embargo , las mujeres adolescentes mantienen tasas que en promedio alcanzan el 3.5% . Si bien el acceso a la escuela primaria es equitativo para hombres y mujeres, con una tasa de matriculación de 93% , el índice de retención en el sistema es de 92% para hombre y 90% para las mujeres , con variaciones entre área urbana y rural y con brechas mucho más amplias en los municipios. La deserción escolar en áreas rurales obedece muchas veces a la calidad de la oferta educativa , pero en los municipios de extrema pobreza la migración en búsqueda de oportunidades de empleo es la causa mas importante por otro lado la retención dentro del sistema educativo se ve también interrumpida por el embarazo precoz (las tasas de fecundidad en adolescentes de ámbitos rurales son mayores al promedio nacional) pues en general una de cada tres mujeres ha tenido al menos un hijo antes de los 19 años, lo que impide el acceso a mayores niveles de escolaridad hecho que tiene una trascendencia directa en el desarrollo integral de sus niños y niños (Ver cuadro No.2)

3.- Situación de Empleo

Del total de la población que trabaja en el país, el 39.3% corresponde a los y las niños/as y adolescentes entre los 7 y 19 años. Las ramas en las que consiguen trabajo los y las adolescentes son : comercio y servicios (24.1%) servicios a los hogares (22.9%) , . Mas de la mitad de ellos (65.5%) están en actividades no productivas como son los servicios del sector terciario, donde las mujeres predominan como empleadas del hogar . En resumen , cerca del 90% de los y las adolescentes que trabajan se encuentran en el sector informal . Las áreas de trabajo y explotación más evidentes se dan en el área agro-forestal y en la minera , bajo un régimen de trabajo familiar y eventual.

El diagnostico situacional de 1998 indica que los y las adolescentes reciben en promedio cerca del 45% del salario mínimo cuando efectúan trabajo renumerado y es mas , muchos de ellos /ellas no reciben salario ya que al estar insertos/as en actividades técnicas el aprendizaje del oficio es una suerte de pago por sus servicios (Ver cuadro No.3)

4.- Situación de salud

La mortalidad en adolescentes constituye el 3.7% de la mortalidad general en Bolivia. Se considera que las principales causas son accidentes , suicidios y homicidios , seguidas de infecciones , complicaciones en el proceso reproductivo (embarazo , parto y puerperio) , enfermedades infecciosas crónicas (tuberculosis) , auto inmunes y malignas en menor porcentaje.

En relación a la oferta de servicios en la actualidad existe una red de alrededor de 18 servicios públicos de atención diferenciada , que ofertan servicios de consulta y hospitalización , básicamente en salud sexual y medicina general . Además , existe en el municipio de El Alto un seguro escolar que subsidia el costo de las prestaciones en las cuatro especialidades básicas y que asegura la retención dentro del sistema escolar.

Las adolescentes gestantes y puérperas reciben atención integral gratuita a través del Seguro Universal Infantil (SUMI) . No existe oferta de servicios subsidiados para los adolescentes no gestantes y los adolescentes varones.

En el sistema de salud, existen otros prestadores : ONG que proporcionan servicios de salud reproductivas de bajo costo . En todo caso la cobertura de servicios a la población adolescente es mínima en relacion al volumen poblacional ; la demanda de consulta espontánea observada en los servicios generales se produce mayormente por problemas infecciosos , embarazo , parto , puerperio y accidentes , y en menor grado por enfermedades crónicas y degenerativas.

Con referencia a la nutrición , existen evidencias de que las poblaciones sujetas a procesos de desnutrición en los primeros años de vida tienden a la obesidad , es evidente que a pesar de que las investigaciones muestran que la población adolescente tiene una brecha calórico promedio de 27% (es decir de aporte calórico respecto a sus requerimientos) , los hombres consumen un promedio de 1.997 calorías y tienen una brecha calórico de 33.1% mientras que las mujeres consumen 1.756 calorías con una brecha calorica de 23.4% , el índice de masa corporal muestra promedios superiores al 23% , sobre todo en ámbitos urbanos donde la falta de actividad física y el sedentarismo a edades tempranas pudiera, paulatinamente , poner en evidencia problemas cardiovasculares y enfermedades metabólicas.

5 .- Situación de la salud Sexual y Reproductiva

Producto de la falta de orientación en temas de sexualidad en edades tempranas (niños y niñas en edad escolar) , en la adolescencia pueden producirse diversos problemas de salud vinculados a la actividad sexual precoz sin protección : embarazo precoz y complicaciones durante la misma gestación , parto y puerperio , Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) y VIH/SIDA.

El perfil de la SSR en las adolescentes bolivianas es muy crítico. Las adolescentes bolivianas mantienen las tasas de fecundidad global mas altas de la región (4.4% , para menores de 19 años , en relacion al 3.8% de las mujeres en edad fértil del país) constituyen el 21% de los embarazos esperados por tanto 14 de cada 100 mujeres ente estas edades ya son madres o están embarazadas de us primer hijo ; a partir de los 19 años la cifra se eleva a 30 de cada 100 mujeres.

El 19.7% de las adolescentes de 15 a 19 años entrevistadas por el INE declararon haber tenido relaciones sexuales . El 13% de las adolescentes estuvieron embarazadas alguna vez .Del 21% de las adolescentes de 15 a 19 años que son sexualmente activas , el 1.6% usa algún método anticonceptivo moderno y el 3.5% algún método tradicional , lo que representa apenas el 5.1% de practica anticonceptiva.

El 86.2% de las mujeres y el 90.7% de los hombres conocen algún método anticonceptivo moderno y el mas conocido es la píldora . Sol el 9.6% de las mujeres utiliza algún método anticonceptivo : el 4.7% usa métodos modernos y el 7.3% usa métodos tradicionales.

De acuerdo a una investigación realizada en Oruro , donde se pregunto sobre si conocen formas para evitar las ITS , el 40% no tuvo relaciones sexuales , de los que tuvieron el 53% uso el condón y el 19% evito las ITS no teniendo relaciones . (De igual a igual , Plan Estratégico de IEC , 2000) , no existe un registro de consultas de ITS referidas a Adolescentes en los servicios de salud.

Hasta junio de 1998 se habían registrado en el país 297 personas seropositivas al VIH , de las cuales 144 correspondieron a casos de SIDA y 153 a portadores del VIH . El 52% de los casos se registraron en personas de entre 20 a 24 años , predominando en el sexo masculino ; en los casos correspondientes a mujeres el mayor porcentaje se dio entre los 15 y 19 años. Un año después , a principios de 2000 , el entonces MSPS, registro un acumulado de 480 casos en todo el país según el registro oficial 271 infectados desarrollaron la enfermedad y 263 personas son portadoras de VIH.

Pese a todos los esfuerzos realizados, todavía la realidad muestra que esa población requiere contar con la información y el acceso a servicios de SSR ; el no contar con ellos los coloca en una situación de vulnerabilidad.

6.- Situación de consumo de Sustancias peligrosas

El programa Nacional de Abuso de Sustancias Psicotrópicas de la Dirección de Salud Mental , Prevención y Rehabilitación, tiene como objetivo general disminuir el abuso de sustancias psicoactivas en la población comprendida entre 10 y 40 años . Comprende además objetivos específicos como fortalecer las relaciones interinstitucionales , promover hábitos saludables , mejorar el tratamiento, rehabilitación y reintegración social del drogodependiente , y contar con un sistema de vigilancia epidemiológica del daño y factores de riesgo del consumo. De acuerdo a los datos actuales sobre la prevalencia del consumo y el uso indebido de drogas , se alberga un alarmante incremento en la sociedad del consumo , sobre todo en la población adolescente , en quienes la edad de inicio de consumo es cada vez más precoz independientemente de la condición social y/o cultural.

Estudios realizados entre 1992 y el año 2000 muestran que se ha incrementado el consumo de bebidas alcohólicas, tabaco , inhalantes y otras sustancias psicotrópicas en la población general. Lo alarmante es que cada vez es mas precoz la iniciación del consumo de estas sustancias (ver cuadro No. 4)

7.- Situación de la violencia

La Encuesta de juventudes Boliva , 2003, muestra que solo el 5.7% de los adolescentes y jóvenes identifican " la no violencia" como un derecho ; sin embargo , un 32.1% admiten que son o han sido victimas de violencia o participaron de ella . Además , no existe una identificación clara de las categorías y topologías que tiene la violencia, la misma se asocia a maltrato físico inducido por terceras personas.

Los datos procesados a partir del Sistema de Información de las Defensorias (SID) , permiten identificar un total de 3468 atenciones efectuadas en el año 2003 , de las cuales cerca del 34% corresponden a adolescentes. Respecto al sexo , existe un similar porcentaje de atenciones tanto para varones como mujeres..

El SID caracteriza 10 categorías generales de violencia, cada una de las cuales tiene topologías y definiciones concordantes con el código Niño y Adolescente . Según estas categorías , cera del 30% de las atenciones corresponden a diversos tipos de maltrato, 16% a irresponsabilidad paterna o materna , el 10% a legalidad familiar , 28% a identidad y protección , 7% a problemas de conducta y conflictos con la ley , 4% a abuso sexual y 1% se relacionan con la actividad laboral.

Al margen de la estigmatización que se tiene de los y las adolescentes en cuanto a la utilización del tiempo libre y su vinculación con conductas de riesgo , los datos reflejan un elevado porcentaje de casos relacionados con la violencia generacional , ámbito en el cual la jerarquía y el uso de la fuerza conforman valores y actitudes sociales muy acentuadas en la familia , la escuela y la comunidad . La violencia entre pares , asociada a la competitividad, pertenencia de grupo o ritos de iniciación es frecuente.

En un estudio realizado en las ciudades de La Paz , Cochabamba , Santa Cruz y E l Alto , se demuestra que siete de cada diez adolescentes sufren violencia psicológica en el hogar a través de la reprimenda , el grito , el insulto, la indiferencia , el silencio y la prohibición de salir de casa .

Según datos de este estudio, el 62% de las adolescentes fueron golpeadas , en el 10% fueron castigadas en la escuela y el 8% expulsadas. En cuanto a los varones , el 39% fueron pegados , el 47% castigados el 17% expulsados y el 15% abusados.

La violencia sexual se produce en diferentes espacios y bajo una diversidad de formas y mecanismos. La misma investigación, cuando señala este aspecto, señala que el 34% de los hombres y las mujeres de los ciclos intermedio y medio de establecimientos fiscales fueron violadas y el 6% abusadas. La situación de los adolescentes varones violentados, según este tipo de agresión revela que el 9% fue violado y el 15% abusado. La investigación permitió establecer que , en general , la violencia de la son objeto los y las adolescentes es un asunto del que solo se habla a escondidas en los pasillos de la escuela (Luisa Rada, 1999).

8.- Situación de Deportes y Actividad Física

La conferencia Internacional Food Council, sobre nutrición, salud y actividad física de 1996 , advierte sobre el sedentarismo y el ritmo de ascenso del sobrepeso en las poblaciones jóvenes . Durante la segunda mitad del siglo XX se ha comprobado fehacientemente que el bajo nivel de actividad física es un factor preponderante en el desarrollo de las diferentes enfermedades degenerativas que afectan la calidad de vida de la población.

La educación física es un proceso pedagógico especial, encargado de la formación multilateral y armónica de la personalidad de niños y jóvenes a través del desarrollo de sus capacidades físicas , intelectuales , así como de sus habilidades motrices, conjuntamente con la formación de valores auténticos y morales en favor de una buena educación u optimo comportamiento social. La misma , forma parte de la educación , pero no existen suficientes incentivos para la practica rutinaria de actividades físicas , deportes fuera de los horarios escolares.

La actividad física utilizada con fines terapéuticos motiva al individuo a realizar actividades que le permiten ser lo mas autosuficiente posible , integrarlo a la sociedad y adquirir un sentido de si mismo. Si se practica en forma continua es beneficiosa para la salud en general , mejora la calidad de vida del individuo y ayuda a retrasar el deterioro del buen estado físico.

La incorporación del concepto actividad físico como componente preventivo de salud es un concepto que viene a formar parte de las actuales políticas de salud . En los adolescentes que se encuentran dentro del sistema educativo se incentiva el desarrollo de campeonatos deportivos intercolegiales , para lo cual se cuenta con 13 versiones de escenarios deportivos , existe un programa piloto de escuelas de iniciación deportiva en 50 municipios , distintas iniciativas para la identificación de talentos deportivos , gecas de estudio y escuelas deportivas en los nueve departamentos de Bolivia. Las escuelas abiertas procuran espacios de recreación y desarrollo de prácticas saludables en los niños y los adolescentes que se realizan fuera del aula o en periodos de vacaciones , por tanto tienen una cobertura mayor. Por ello , se habilitan las canchas de las escuelas para la práctica deportiva o la actividad física con la guía de un profesor.

V.- Panorama en Santa Cruz

En la capital oriental de Bolivia , la realidad no es ajena a la de otros departamentos , con algunos matices que en su contexto se gestan actitudes y conductas propios de la cultura "camba" que es rica en costumbres y valores

La población es de 1,135,526 en todo el Departamento según el Censo 2001 . De estos corresponde 34.6% dentro de los 10 a 24 años (censo 2001) Para el año 2004 será de 34.7% por presentar una tasa de Crecimiento Anual de 5.08 %

Es decir, según la tasa de crecimiento Nacional, en promedio por cada año se ha incrementado 2.74 por cada 100 personas.

Según la distribución por su sexo, la población cruceña tiene:

Hombres Mujeres Total

Censo 2001

Esta población según cálculos por formula y de acuerdo al comportamiento de la tasa de crecimiento anual y el efecto migratorio se necesitara para su duplicación un tiempo de 14 años. Es decir en 14 años aproximadamente Santa Cruz tendrá más de 2 millones de habitantes, y en su gran porcentaje adolescentes-jóvenes.

1.- Morbimortalidad de los adolescentes en Santa Cruz

No contamos con estadísticas generales y completas que nos muestren cuales son las patologías mas frecuentes en este grupo etéreo , sin embargo como ejemplo presentamos una investigación realizada en uno de los hospitales públicos mas concurridos de nuestra ciudad, como es el Hospital Universitario Japonés. Sin duda nos refleja un aproximado a la realidad de los demás centros de salud en nuestra ciudad.

Para este estudio de investigación realizado en el año 2003, se lo realizo a través de la consulta de historias clínicas, registros y otros que el Hospital cuenta en su departamento de estadísticas, con estos datos realizamos gráficos y cuadros que puedan ilustrar de manera más clara y sencilla nuestro objetivo.

Se estudiaron a los pacientes internados, en la gestión del 2003 (primer semestre) dándonos como resultados de nuestras variables empleadas los siguientes resultados:

Tabla de Distribución según la frecuencia del sexo de los pacientes.

H.U.J – Elaboración propia

De los 1624 pacientes internados en el Hospital Universitario Japonés durante la Gestión del año 2003, se encontró que un 80% eran del sexo Femenino y un 20% pertenecían al Sexo Masculino.

Tabla de distribución de las internaciones de los pacientes en los diferentes servicios del Hospital.

H.U.J – Elaboración propia

El servicio donde se internaron una mayor cantidad fue Ginecología y Obstetricia llegando a contener el 66% del total de adolescentes durante todo el año 2003. El Servicio de Cirugía se interno un 17% y en tercer lugar Medicina Interna con un 9% del total de adolescentes.

Tabla de frecuencia de los grupos de edad (exceptuando Obstetricia)

H.U.J – Elaboración propia

Se exceptuó las pacientes de con diagnósticos Obstétricos , donde se verifico que el grupo de edad que mayor internacion en el año 2003 en el Hospital Universitario Japonés se encontró entre los años 17 a 19 de edad (38%) .

Tabla de Frecuencia de los Diagnósticos de internacion en los adolescentes del Hospital Universitario Japonés

H.U.J – Elaboración propia

Se representaron los 7 diagnósticos mas frecuentes encontrados en los diferentes servicios del Hospital Japonés, exceptuando los Obstétricos. Se encontró que el diagnostico con mayor frecuencia fue el de Trauma Músculo esquelético /Fracturas con un 71% del total.

Tabla de Frecuencia de Internaciones de Adolescentes por grupo de Edad y de acuerdo a los meses del año 2003 en el Hospital Universitario Japonés

H.U.J – Elaboración propia

Durante el año 2003 el mes donde mayor afluencia de internaciones de adolescente se registró fue el mes de Julio con 61 pacientes. El mes donde existieron un menor número de internaciones de adolescentes fue el mes de Abril con 36 pacientes.

Tabla de las Altas realizadas a los pacientes adolescentes que se internaron en el Hospital Universitario Japonés durante todo el año 2003

H.U.J – Elaboración propia

Durante todo el año 2003 se realizaron 1624 Altas Hospitalarias, de las cuales en su gran mayoría fueron Altas Medicas, por encontrarse con buena evolución el paciente. Se solicitaron Altas en un 1% a pedido del paciente o familiar. Existió un 2% de Óbitos en toda la Gestión.

Tabla de Frecuencia de Mortalidad (Óbitos) en cada servicio de Internacion del Hospital Japonés , durante el año 2003

H.U.J – Elaboración propia

De los 30 Óbitos que se registraron en el año 2003 , se encontró que en el Servicio de Medicina Interna se registro el porcentaje mas elevado (47%) y en el Servicio de Ginecología y Obstetricia no existieron ningún óbito , probablemente por derivar sus pacientes graves al servicio de UTI.(40%).