Análisis Situacional y Propuestas desde un enfoque de la Medicina General (página 2)

2.- Embarazo en Adolescentes de Santa Cruz

Existe hoy en nuestro medio una creciente población de adolescentes, y muchos de ellos toman decisiones a su corta edad, que determinara si no es completamente, es en gran parte el futuro de sus vidas.

Pero, una situación particular es la que enfrenta la mujer adolescente, en el marco de la discriminación de género y la desvalorización de la mujer.

Debido a que la sociedad ofrece menor oportunidad de participación y equidad en el trato con la mujer muchas adolescentes perciben en el matrimonio o la formación de facto de pareja, la única opción posible y visible. Esto constituye uno de los puntos más bajos de su nivel de autoestima, con repercusiones en su vida futura, como mujer y como madre.

Las consecuencias sociales, educativas y económicas del embarazo en adolescentes son conocidas, por cuanto una niña que es madre a los 16 años, tiene decidido el 90% de su vida futura. La posibilidad de permanecer pobre, con déficit educativo y muchas veces denigrada por la familia y la sociedad, y también por el compañero, son situaciones que se dan casi con seguridad.

A esto debemos sumar la poca información que la población adolescente maneja sobre el uso de su sexualidad , y el inicio de la procreación . En lo referente al trabajo de parto y el parto en si , son nociones que a su corta edad la gestante poco conoce por la falta de una fuente fidedigna y responsable de información .

La deficiencia de los servicios de salud a orientar a la población joven acentúa aún más el poco interés que la sociedad demuestra hacia este grupo poblacional. Por tanto, a pesar de que la población adulta es en gran parte responsable de la confusión, desorientación y desconfianza que experimentan muchos jóvenes, hay una obligación moral para abrir nuevos horizontes hacia los que las nuevas generaciones puedan canalizar sus esfuerzos y energías.

En un trabajo que realizamos el año 2002 en la Maternidad Percy Boland , que por hoy es el centro de referencia mas concurrido de nuestra ciudad y donde se atienden a las gestantes de modo gratuito por medio de la ley del SUMI.

El objetivo del estudio fue conocer la prevalencia de adolescentes primigestas y el nivel de conocimiento que tenían ellas sobre el parto , atendidas en el Instituto Municipal Maternológico Dr. Percy Boland en un periodo de un mes.

Se entrevistaron a 150 pacientes , con edades comprendidas entre los 13 y 19 años (media de 16 años). Durante el mes de mayo se atendió un total de 777 pacientes que tuvieron su parto por vía vaginal , de las cuales hubo 155 primigestas adolescentes que representan un 20% del total de pacientes . Las adolescente con mas de una gesta represento el 8% del total de pacientes en estudio ; las multigestas alcanzaron una cantidad mayor haciendo un total de 563 pacientes lo que significa el 72 % del total de pacientes que tuvieron su parto vaginal en este nosocomio , en lo que corresponde al mes de mayo del presente año. Del total de pacientes atendidas el 37% fueron adolescentes (primigestas , y no primigestas) .

El estado civil que con mayor frecuencia se presento en las adolescentes primigestas en estudio , fue de Unión Estable (juntados) en un total de 80 de ellas (52%) .El nivel de escolaridad con mayor frecuencia fue el grado de primaria (primero básico a tercero intermedio) , en 80 pacientes (52%) La mayoría de las adolescentes primigestas vinieron de barrios y/o zonas mas allá del quinto anillo , 84 pacientes (54.2%). Fueron atendidas en este nosocomio por decisión de la madre o familiar de la paciente , 68 de ellas (44%) . Lo notorio es que apenas 8 de ellas (5.2%) fue por una decisión unánime de pareja. La gran mayoría de las pacientes 88 de ellas (57%) fueron acompañadas a la maternidad con sus madres o algún familiar de ella , quien la acompaño también en el puerperio  En un porcentaje muy pequeño de 4 pacientes (2.6%) llegaron solas a la maternidad .

En un porcentaje de 46% son las pacientes adolescentes primigestas que no recibieron la información adecuada ni fidedigna de lo que es el desarrollo del parto , durante su embarazo. De todas un 47% recibieron una información insuficiente en el momento de proceder en la atención de su parto por el personal de salud que la atendió en el IMMPB.

A modo de ilustración, presentamos la representación grafica y en cuadros los hallazgos mas importantes en esta pesquisa.

Tabla n° 1 Cuadro comparativo de la incidencia de primigestas adolescentes y otras gestantes , todas atendidas en el IMMPB durante el mes de mayo del año 2002

I.M.M.P.B. – Elaboración propia

Además, nos intereso buscar por grupos de edades , cuales según su frecuencia y proporción fueron las mas prevalentes.

Tabla no 2 : Primigestas adolescentes según sus edades atendidas en el IMMPB en el mes de mayo del año 2002

I.M.M.P.B. – Elaboración propia

Es muy conocida la gran fertilidad de la mujer cruceña y la pronta iniciación en la procreación de hijos . Asi también la lamentable existencia de un antiparalelismo a esta realidad , demostrado en las escasas condiciones socioeducativas que tienen en su nivel de vida y estas muchas veces se ven agravadas por el papel nuevo que les toca vivir , ahora como madres.

Esta afirmación , fue confirmada por el trabajo que presentamos , además de señalar algunas otras verdades encontradas en nuestro estudio

Un segundo Trabajo que realizamos en el año 2003 para conocer de un modo total la cantidad de partos de gestantes adolescentes, sus diferentes grupos de edades y cuales fueron las complicaciones mas frecuentemente encontrados nos proporcionaron los siguientes resultados:

Tabla de Frecuencia de Parto Espontáneo y Parto Cesárea en adolescentes internadas en el Instituto Municipal Maternologico Percy Boland durante el año 2003

I.M.M.P.B. – Elaboración propia

Se atendieron durante todo el año, 2824 partos, entre ellos se encuentran los partos espontáneos (2.033) y los que tuvieron cesáreas (791)

Las edades de mayor frecuencia de partos espontáneos como cesáreas se encontró entre los 17 a 19 años (75%). El grupo de 10 a 13 años tuvo un mayor número de partos cesáreas.

Tabla de frecuencia de Hemorragias durante el Primer Trimestre en Adolescentes internadas en el Instituto Maternologico Percy Boland durante el año 2003

I.M.M.P.B. – Elaboración propia

Entre las complicaciones que se presentaron las pacientes adolescentes durante su embarazo en el año 2003 y que necesitaron internacion, fue la Hemorragia en el Primer Trimestre del Embarazo (733).

La edad que tuvo esta complicación en mayor porcentaje fueron las adolescentes entre las edades de 17 a 19 años (599) coincidiendo con el grupo donde se registraron la mayor cantidad de partos, durante ese mismo año.

Es evidente que las altas tasas de fecundidad que muestran las mujeres tanto Bolivianas , como las cruceñas, a inicios de su vida reproductiva se asocia con un comienzo temprano de la actividad sexual que notablemente representa un problema de salud pública, antes de que ocurra el embarazo Y después de éste. Antes, porque es evidente que las nuevas actitudes ante la sexualidad y el comportamiento reproductivo de nuestros jóvenes es riesgoso, y el embarazo es sólo una de las posibles consecuencias. Después, por las condiciones de inmadurez física y psicológica en que se encuentra la madre, así como los problemas de tipo económico y familiar que se le suman si no recibe apoyo.

Para los estudiosos en la materia, la postergación de la procreación beneficia a las mujeres jóvenes porque les permite tener más tiempo para dedicarse a su formación académica y capacitarse para mejorar sus posibilidades de atender a sus familias y competir en el mercado de trabajo.

Por otra parte, la condición marital de una mujer es una variable crucial en el análisis de la fecundidad, ya que como es lógico, la continuidad y el mayor tiempo de exposición de las mujeres unidas lleva a una familia más numerosa.

Hay aquí, otro asunto importante de mencionar: "el embarazo en la adolescente es una crisis que se sobre impone a la crisis de la adolescencia" (Quesada, Rojas y Woodley, 1994). De manera que a temprana edad deberá resolver, por un lado, las tareas que le demandan cada una de las fases de la adolescencia y, por otro lado, los cambios corporales y en el proyecto de vida, que le sobrevendrán con el embarazo.

Frente a estas realidades Nacionales como de nuestra Ciudad, existen sacrificados esfuerzos para realizar estrategias de apoyo a la adolescencia Boliviana, desde los centros de atención medico, acompañado de otras instituciones que coadyuvan con esta desafiante tarea, a si mismo gratificante en su gran mayoría.

VI.- Plan Actual Nacional

El plan ha sido formulado con énfasis en actividades preventivo – promocionales, sin embargo también propone el fortalecimiento de la capacidad técnica del personal de salud, del primer nivel de atención, capacitándolo en atención integral del adolescente y en identificación de sus necesidades biológicas, psicológicas y sociales, procurando la participación activa de los propios adolescentes en pro de su auto cuidado y toma de decisiones. Para ello, se plantea:

• Fortalecimiento de la oferta de servicios de SSR , con énfasis en la promoción de los derechos sexuales y reproductivos, en la prevención del embarazo no deseado de las ITS y VIH/SIDA , y el acceso a servicios de orientación con anticoncepción.
• Desarrollo de propuestas que viabilicen la creación de seguros de salud o paquetes de prestaciones mínimas subsidiadas pro los municipios, que cubran las necesidades más urgentes de consulta externa y de hospitalización.
• Diseño de un paquete de educación sobre sexualidad diferenciado por edades que pueda ser reproducido en establecimientos educativos y en otras instituciones formadoras de recursos humanos.
• Promoción de la participación juvenil a través de la identificación de lideres o grupos organizados que puedan insertarse en la estructuras de gestión del sistema de salud y posibilitar la asignación de recursos para actividades a favor de la adolescencia
• Diseño de estrategias de abogacía y de difusión de los derechos de los y las adolescentes , dirigidas a las familias , las comunidades , los y las maestros/as y los centros laborales
• Conformación de redes que articulen las escuelas como fuente principal de detección y prevención de la violencia intrafamiliar y maltrato contra niños , niñas y adolescentes , con las defensorias y servicios legales integrales a mejoren la efectividad de los servicios médicos en la certificación , resolución y/p referencia; sensibilizando a las familias y autoridades en el derecho a la no violencia e involucrando a grupos organizados de la comunidad y pares adolescentes en la cadena de detección , resolución/sanción y prevención de la violencia.
• Desarrollo intersectorial de una plataforma a favor de la equidad de género, procurando eliminar la discriminación opresión y marginación por cuestión de género en las adolescentes y previniendo cualquier acción o conducta , basada en género.
• Coordinación con el Programa de Salud Mental y Rehabilitación (PSMR) para incentivar la adopción de estilos de vida y comportamientos saludables.

VII.- El rol del Médico General

1.- Algunas actividades competentes

El rol de los médicos generales y profesionales no especialistas es, a nuestro juicio este rol central:

Evaluación de los cambios conductuales. Muchas veces el medico General está en las mejores condiciones para evaluar un cambio en conductas o estados emocionales del adolescente, dado que lo conoce a él y a su familia por periodos prolongados. Puede así determinar si los cambios corresponden a las fluctuaciones anímicas normales antes descritas, o representan la aparición de un desarrollo mórbido nuevo y por lo tanto alarmante;

Detección de patología incipiente. La labor de Prevención Secundaria, dado lo anterior, que puede realizar el profesional de atención primaria es por lo tanto clave. Cuando estos son detectados precozmente, y se puede establecer el tratamiento farmacológico adecuado desde temprano, mejora el pronóstico en mayor o menor medida;

Orientación a la familia. En muchos casos en que la familia se alarma sobremanera por alguna conducta del joven, el Medico puede tranquilizar y sugerir dejar pasar el tiempo solo observando que sucede. Muchas veces esta sola maniobra disminuye el nivel de preocupación familiar y permite al joven elaborar su situación con un profesional ajeno a las tensiones intrafamiliares.

Prevención primaria. Muchas veces el médico de familia puede tener un rol protagónico en las actividades de prevención primaria del abuso de sustancias químicas por ejemplo. Estas actividades pueden involucrar acciones educativas en colegios, o participación en comisiones o grupos de trabajo que diseñen una campaña comunitaria para crear conciencia acerca del problema y organizar programas de detección y tratamiento. En un nivel mas individual, el medico hace prevención primaria cada vez que informa al pre-adolescente o a su familia acerca de los cambios fisiológicos y psicosociales que se avecinan, y los prepara para enfrentar constructivamente estos.

2.- Aspecto Sexual: Abordaje diferencial, Programas promocionales.

Lo primero es asegurar la confidencialidad de la atención.

Durante el primer contacto con el adolescente, en toda consulta de supervisión de salud, se le debe asegurar que la atención será confidencial, a menos que peligre su vida o la de otros.

Los Médicos Generales deben tener interés y motivación en la atención de adolescentes y entrenamiento en el abordaje de los problemas de salud en esta etapa.

El sexo del profesional de salud no es una barrera para obtener una historia confidencial. Es mucho más importante establecer adecuada empatía y una buena relación profesional de salud-paciente.

En todo control de supervisión de salud de adolescentes se debe realizar una historia psicosocial completa y la sexualidad siempre debe ser parte de ella. La manera de formular las preguntas es determinante en la calidad de información que se obtendrá:

No preguntar:

"¿Has tenido relaciones sexuales?"

"¿Tienes alguna duda respecto a tu sexualidad?"

Respuesta inevitable: "No"

Preguntar:

"¿Crees que algunos de tus amigos tienen relaciones con sus parejas?"

"¿Cuándo tuviste relaciones sexuales la última vez?"

En todo control de supervisión de salud del adolescente se debe realizar consejería en sexualidad. No hay evidencia que una adecuada educación sexual aumente la frecuencia de actividad sexual precoz.

La consejería en sexualidad debe ser acorde a la etapa del desarrollo del adolescente.

La educación sexual se debe basar en la abstinencia. En caso de adolescentes sexualmente activos se debe entregar información de los distintos métodos anticonceptivos existentes, sus ventajas y desventajas y precauciones en su uso. La adolescente, idealmente junto a su familia o algún adulto referente, deberá tomar la decisión del uso o no de algún método y el profesional de salud debe facilitar su disponibilidad. La disponibilidad de métodos anticonceptivos no aumenta la conducta sexual precoz.

 Existen numerosas experiencias con programas de educación sexual para prevenir la ocurrencia embarazos en adolescentes. La gran mayoría basan su estrategia en la entrega de información sobre la fisiología de la reproducción humana, promoviendo el uso de métodos anticonceptivos; ellos no han tenido resultados muy impactantes, de modo que las tendencias en las tasas de fecundidad en adolescentes o de abortos en este grupo etario no se han reducido en la magnitud esperada.

Existe consenso entre los expertos que una adecuada educación sexual contribuye positivamente y que no aumenta la frecuencia de actividad sexual precoz. Ello confirma la necesidad de desarrollar programas destinados a fortalecer las habilidades y capacidades de los adolescentes para resistir la presión de los pares

Se basa en una educación sexual que "permita al joven integrar su capacidad biológica de ser padre a su persona, y ayudarlo a comprender que la sexualidad manifiesta su verdadero significado al entenderse como un sincero don de sí mismo en el amor, buscando la felicidad en el darse más que en el recibir".

El programa se centra en el trabajo con los jóvenes en tres áreas: mejorando la propia identidad y autoestima, valorando su libertad y capacidad de decisión y desarrollando el respeto por el don de la vida. Los temas se abordan en los hogares, con los padres, dirigidos por médicos Generales especialmente capacitados; así, los aspectos biológicos quedan insertos en un marco valórico que orienta y da sentido a los temas analizados.

3.-  Características deseables en los Médicos Generales

El personal que atiende adolescentes debe ser gente respetuosa, comprometida y confiable, que haya tenido capacitación en habilidades para el diseño, implementación, supervisión y evaluación de programas y servicios para adolescentes, además de saber otorgar oportunidades de crecimiento y desarrollo personal.

Entre estas habilidades el Medico General deberá poseer y otorgar:

• Competencia técnica, conocimientos crecimiento y desarrollo integral.
• Competencia técnica, manejo de técnicas de comunicación y orientación.
• Sabe que la consulta principal es con el mismo adolescente.
• Ofrece confidencialidad, siempre y cuando no corra peligro la vida del adolescente.
• No renuncia a sus propios valores, si, comprende, el punto de vista del adolescente, la situación
• Buen humor, no jocosidad ni bromas.
• Ha resuelto sus propios problemas relacionados con los temas sexuales, de drogas, familiares, de pareja y otros.
• Sabe que muchos comportamientos de los adolescentes son manifestación del proceso de aprendizaje y maduración que están viviendo.
• Facilita la comunicación entre los padres y el adolescente
• Empodera al adolescente: le informa, fortalece su autoestima y auto confianza, autonomía, facilita la resolución de problemas y la toma de decisiones.

Para consolidar un equipo y servicios para adolescentes y jóvenes se irá requiriendo también de profesionales de distintas disciplinas que puedan interactuar en la atención de salud de este grupo etario con un enfoque multidisciplinario e interdisciplinario. Un equipo multidisciplinario está formado por miembros de varias disciplinas, que trabajan en forma separada para una misma población, a través de ínter consultas y referencias; un equipo interdisciplinario está compuesto por profesionales de disciplinas diferentes que abordan el estudio de la situación o persona en forma conjunta. Esta última modalidad es altamente deseable en la atención de adolescentes y jóvenes.

VIII.- Formando Ámbitos para la eficiente Promoción de Salud del Adolescente

Los ámbitos son:

1. Redes sociales: Tanto dentro como fuera de la familia, el contar con adultos interesados en el niño es de suma importancia. La sensación de poder conversar con alguien, es un tema de importancia para todo joven. Dentro de esto, se ha visto que el ser aceptado incondicionalmente por alguien, no por sus rendimientos o logros académicos, deportivos, o por su aspecto o belleza física externos, es muchas veces crucial. Un niño de la calle nos decía: "Si acabé saliendo de la calle fue porque básicamente un día, conocí a alguien que realmente creyó en mi".

Los grupos informales de amigos ofrecen generalmente a los adolescentes esta experiencia, lo que explica el poder tanto para bien como para mal que estos grupos tienen sobre el. La familia que funciona bien proporciona a sus miembros esa sensación de apoyo y aceptación incondicional. Al revés, cuando la familia no muestra preocupación por el niño, la carencia emocional puede llevar a múltiples desarrollos psicopatológicos en la vida adulta. Nuevamente, queda claro aquí que la red social más cercana al niño es su familia.

2. Sentido de la vida. El hombre es un ser que busca significado: desde los filósofos pre-socráticos la pregunta por el sentido surge una y otra vez, y preocupa a toda persona en algún momento. Esta pregunta es especialmente acuciante durante la adolescencia, y uno de los temas que más motiva a los adolescentes es la búsqueda de trascendencia.

Desde ese punto de vista, uno de los roles más importantes que pueden jugar la familia, la escuela y el mundo adulto, es proporcionar caminos para responder a preguntas tales como: ¿Para que estamos acá? ¿Cuál es el propósito de la vida? La búsqueda de modelos, orden y belleza es al fin y al cabo una de las tareas centrales del sujeto a lo largo de la vida. La fe religiosa es una manera de enfrentar y contestar estas preguntas, así como la adopción de una actitud científica e inquisitiva.

Ambas posiciones, la de la fe y la de la ciencia, se presentan a veces como antitéticas, sin serlo necesariamente: la iluminación de la ciencia desde la fe es uno de los temas que se hace cada vez más relevante para muchos jóvenes en nuestros días. En el tema específico de la resiliencia, la búsqueda de sentido es uno de los aspectos más demostradamente importantes para sostener a las personas en momentos difíciles.

3. El desarrollo de aptitudes sociales y destrezas de resolución de problemas. La adquisición de capacidades de desempeño, no solo laborales, sino interpersonales, es otro de los caminos importantes para el poder resolver situaciones críticas.

Cada cultura tiene distintos modos de enfrentar la relación entre las personas, y la adecuación del adolescente hacia estas diversas posibilidades se ha mostrado de gran importancia para poder enfrentar situaciones complejas, sea académica, sean sentimentales, sean familiares.

El tema del locus de control interno esta ligado a esto: el contar con la sensación de que se puede iniciar el cambio, y que una actitud proactiva es mejor que una reactiva frente a las situaciones, es uno de los elementos más centrales en las personas resilientes. La entrega progresiva de responsabilidades a los adolescentes, así como el que estos reconozcan y acepten normas y valores externos a ellos, son modos de desarrollar un sentido ético y moral que nuevamente, ayuda a enfrentar mejor las dificultades que trae la vida consigo.

4. La auto-estima . Es una de las áreas que más interés ha producido en relación a su rol central en muchas conductas de riesgo. La actitud positiva de los padres, así como los logros sucesivos y adecuados al desarrollo de cada niño según su edad y capacidades es uno de los elementos más cruciales en éste respecto. Muchos padres tienen dificultad en evitar una actitud crítica de tipo destructivo, y una de las áreas en las que más se puede ayudar en las así llamadas escuelas de padres es en la práctica de habilidades de crítica positiva y constructiva.

Principios simples, tales como el rechazar la conducta, pero aceptar al adolescente como persona, o bien buscar primero las cualidades positivas detrás del hecho, para luego señalar los problemas, y el mantener un respeto incondicional por la auto-estima del joven, pueden ayudar mucho a corregir esta tendencia frecuente.

5. Finalmente, el sentido del humor. Es un elemento necesario para poder recuperarse de muchos problemas y fracasos. El poder aceptar éstos maduramente, y tomar la suficiente distancia para poder reírse de las propias dificultades, muestran un camino hacia la sabiduría personal, y a la posibilidad de tomar una adecuada perspectiva y distancia.

Se ha señalado como una de las formas transformacionales del narcisismo es el sentido del humor, junto a la empatía y al desarrollo de una sabiduría de vida.

 Conclusiones

 La complejidad de las actitudes propias de los adolescentes frente a sus dilemas e inmerso en una sociedad Boliviana con crisis social y fuga de valores cada día en mayor escala, producirán adolescente de alto riesgo de salud bio-psico-social, por tanto se amerita de una acción que va más allá de las directamente relacionadas con el sector salud, por lo que se requiere de una acción social decidida y permanente

La realidad situacional de nuestros adolescentes comparte en muchos de sus aspectos la realidad Latinoamérica, con todas sus limitaciones, pero toda su oportunidad de ser agentes de cambios para sus propias ciudades, países y la humanidad. Por ello debemos dar a los adolescentes competencia social, es decir, la capacidad de integrar afecto, conocimiento y conductas para lograr un adecuado desarrollo en su cultura. Esto implica aprender habilidades sociales, tales como, autocontrol de emociones y conductas, manejo del stress, resolver problemas, tomar decisiones, aprender a comunicarse, saber dar y recibir retroalimentación a través de una escucha activa y a resistir a la presión de los pares: decir que NO, con razones fundamentadas del porqué, a la vez de sugerir acciones alternativas.

Ir hasta donde está el adolescente. Dado que es en el sistema escolar donde permanecen la gran mayoría de los jóvenes por mayor tiempo, las escuelas son lugares ideales para aplicar intervenciones grupales.

Sin duda el medico General, como medico de la familia puede brindar servicios coherentes y de fácil acceso, sin embargo este desafío deberá llevarlo a ampliar su formación y capacitación para ser un PROFESIONAL AMIGO, aliado, dispuesto a brindar: ORIENTACIÓN, AYUDA Y APOYO.

X. BIBLIOGRAFIA

1. Manual sobre Enfoque de Riesgo en la Atención Materno Infantil. Serie Palle No 2. Publicación O.P.S.

2. Censo 2001 Bolivia. INE (Instituto Nacional de Estadística).

3. Friedman, H. Los Adolescentes en la Sociedad. XIX Congreso de Pediatría. París (Francia). Julio 1989.

4. Barrera M. G. El Adolescente y sus Problemas en la Práctica. Monte Avila Editores. 1987. Caracas (Venezuela).

5. Friedman, H. La Salud Adolescente: Promesa y Paradoja O.M.S. Ginebra (Suiza)

6. Friedman, H. Salud del Adolescente ¿De quién es la responsabilidad? V Congreso de Sociedades y Asociaciones Pediátricas de África Marzo 1990. Kenia.

7. Mullor,J. Juventud y Salud: Dimensión Moral. Foro Mundial de la Salud. O.M.S. Vol.10, No 3. 1989. Ginebra (Suiza).

8. Neuhaus, S. Fracaso Adolescente y Sometimiento Familiar. Editorial Universidad Simón Bolívar. 1986. Caracas (Venezuela).

9. Recagno, Y. Hábitos de Crianza y Marginalidad. Ediciones de la Facultad de Humanidades. U.C.V. 1982. Caracas (Venezuela).

10. Jaimes, Y. La reeducación: Diseño del Problema Juvenil. Facultad de Ciencias Económicas y Sociales. U.C.V. 1974. Caracas (Venezuela).

11. Serrano, C. Marco Conceptual de la Salud Integral del Adolescente. O.P.S. 1990. Washington (U.S.A.)

12. Knobel, M. Síndrome de Adolescencia Normal. VIII Congreso Internacional de Pediatría. 1987. Caracas (Venezuela)

13. Osorio, L. Adolescente Hoje. Artes Médicas. 1989. Porto Alegre (Brasil).

14. La Salud del Adolescente y el Plan de las Américas. O.M.S./O.P.S. Publicación 489.1985. Washington (U.S.A.)

15. Noguera, C. El Adolescente Caraqueño. Fondo Editorial de Humanidades y Educación. U.C.V. 1989. Caracas (Venezuela).

16. Sáez García, I. La Salud del Adolescente y la Acción en la Comunidad. Publicación M.S.A.S./O.M.S./O.P.S. Noviembre 1991. Caracas (Venezuela).

17. Normas y Funciones del Programa de Atención en Salud Integral para el Adolescentes. M.S.A.S. Marzo 1991.

18. Sáez García, I. Atención Integral del Adolescente en los SILOS. Desarrollo y Fortalecimiento de los SILOS en Venezuela Material de Apoyo No 5. M.S.A.S./O.P.S./ O.M.S. Noviembre 1990. Caracas (Venezuela).

19. Monroy, A. Pubertad. Adolescencia y Cultura. Sexualidad Humana. Publicación O.P.S./ O.M.S. Febrero 1990. Montevideo (Uruguar).

20. Urzúa, F. Documento para la Reunión de Consulta sobre Salud Adolescente. O.P.S./O.M.S. Enero 1989. Washington (U.S.A.)

21. Neinsten, L. Psychosocial Development in Normal Adolescents. Adolescents Health Care. Urban y Schwargenberg. 1986. Baltimore – Munich.

22. Adolescent at Risk. J Adolescent Health Care. 1991. Elsevier Science Publishing Co INC. U.S.A.

XI. Anexos

1. Marco para la programación a nivel de los países en favor a la salud de los adolescentes*

MARCO PARA LA PROGRAMACIÓN A NIVEL DE PAÍS A FAVOR DE LA SALUD DE LOS ADOLESCENTES. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. 1997.

* OMS, FNUAP, UNICEF, 1997

Autor:

Dr. Antonio Arnez

Medico General, Trabajo como medico provincial en Cotoca, y en programas de prevención-promoción de una vida saludable a jóvenes en Colegios y en comunidades.

En la parte asistencial como de apoyo y conserjería a adolescentes de alto riesgo de nuestra Ciudad (chicos de la calle, drogadictos) para la organización JUCUM.

Apoyo y atención medica a Hogares de Adolescentes, varones y mujeres en el distrito del Torno. (Santa Cruz)

Santa Cruz 2005