Modelo de intervención en los trastornos mentales y del comportamiento (página 2)

Estos medicamentos no se pueden tomar si la persona está embarazada o padece enfermedades. A menudo, es necesario el tratamiento a largo plazo con asesoría o grupos de apoyo. La efectividad de los medicamentos y de la asesoría varía.

Características de la familia del alcohólicoAlgunos autores (FAD, 1993; Zaldívar, 1998; Vacca, 1999 & García, 1999) señalan que en una familia donde existe el problema del alcoholismo, van a ser evidentes ciertas características, propias del desajuste y la desorganización familiar, se mencionan las siguientes:

1. Desintegración familiar.2. Problemas en la comunicación.3. Padres excesivamente permisivos o autoritarios.4. Padres hostiles, rechazantes o poco afectuosos.5. Integrantes con baja autoestima.6. Presencia del maltrato físico y/o psicológico.7. Temor a expresar sus sentimientos.8. Poca capacidad de tomar decisiones para establecer límites claros.9. Padres consumidores de otras drogas.10. Ausencia física y/o emocional de sus miembros.11. Codependencia.

Al respecto Cedeño (1990) refiere que en la dinámica familiar del enfermo alcohólico predomina un contacto inadecuado entre sus miembros, algunos de los familiares establecen contactos insanos con él, lo rechazan, lo agreden y la mayoría de las veces no hacen contacto, se aíslan. Ellos descalifican la presencia del familiar alcohólico, sus palabras, sus órdenes, consejos y recomendaciones terminan por aislarse de él, de sí mismos y de los demás; es decir finalmente no establecen contacto entre sí, ni con el ambiente. Se puede observar que en la forma de relacionarse del grupo familiar de un alcohólico, no se da el fluir del ritmo básico del funcionamiento para un contacto sano. Generalmente no se ofrecen afecto y los estímulos físicos y emocionales que brindan el amor y la aceptación casi no están presentes.Además, el estrés derivado de alojar a un bebedor problemático en la familia puede manifestarse de distintas maneras: a veces, los niños presentan trastornos de comportamiento que revelan dificultades familiares; otras, un esposo o esposa pide ayuda, o experimenta su propia reacción patológica a las dificultades impuestas por la convivencia con una persona con un problema de alcohol; otras, el mismo sistema familiar se derrumba o sus funciones son dañadas hasta el punto de hacerse necesaria la ayuda e intervención profesional; pero raramente acudirá la persona con el problema al especialista en busca de ayuda. Por otro lado, muchas veces, la tolerancia y encubrimiento proporcionado por la familia, con el fin de asegurar la perpetuación de la unidad familiar, retrasan el reconocimiento del problema e inhiben la intervención (FAD, 1993).

También, está claro que la familia entera sufrirá inevitablemente consecuencias crueles y mutilante de incluir un miembro alcohólico, en este contexto se ha apuntado que el sobrio esta enfermo como el bebedor, excepto en lo referente al daño corporal. (Jonson, 1980; citado en Grisham & Estes, 1989).

Expectativas (pronóstico)   

Únicamente el 15% de las personas con dependencia del alcohol busca tratamiento para esta enfermedad. Comenzar a beber de nuevo después del tratamiento es común, por lo que es importante mantener sistemas de apoyo con el fin de hacerle frente a cualquier desliz y asegurarse de que no se conviertan en retrocesos totales.

Los programas de tratamiento tienen tasas de éxito variables, pero muchas personas con dependencia del alcohol se recuperan por completo.

Complicaciones   

• Degeneración cerebral

• Cáncer de laringe, esófago, hígado y colon

• Cirrosis hepática

• Delirium tremens (DT)

• Depresión

• Sangrado esofágico

• Lesión del músculo cardíaco

• Hipertensión arterial

• Insomnio

• Enfermedad hepática (hepatitis alcohólica)

• Náuseas, vómitos

• Daño nervioso

• Pancreatitis

• Desnutrición debido a que las vitaminas no son absorbidas apropiadamente

• Problemas para lograr una erección en los hombres

• Pérdida grave de la memoria

• Suspensión de la menstruación en las mujeres

• Suicidio

• Síndrome de Wernicke-Korsakoff

El consumo de alcohol durante el embarazo puede ocasionar anomalías congénitas severas, de las cuales la más grave es el síndrome de alcoholismo fetal que puede conducir a retardo mental y problemas de comportamiento. Una forma leve de la afección que aún puede producir daño de por vida se denomina efectos del alcoholismo fetal.

Las personas que son dependientes o que abusan del alcohol continúan bebiendo a pesar de los problemas físicos o mentales. Ellos pueden tener problemas con borracheras (beber 6 ó más tragos de una sentada). Aquellos con dependencia tienen problemas más graves y una mayor necesidad de beber.

El alcoholismo es un problema social, económico y de salud pública grave, pues está implicado en más de la mitad de todas las muertes accidentales y casi la mitad de las muertes por accidentes de tránsito. Además, un alto porcentaje de suicidios está relacionado con el consumo de alcohol en combinación con otras sustancias.

Las personas que abusan o son dependientes del alcohol tienen mayor probabilidad de estar desempleadas, involucrarse en violencia doméstica y tener problemas legales (como beber y conducir).

Situaciones que requieren asistencia médica   

La persona debe acudir al servicio de urgencias o llamar al número local de emergencias (el 911 en los Estados Unidos) si ella o alguien conocido tienen dependencia del alcohol y desarrolla confusión, convulsiones, sangrado u otros problemas de salud graves.

Prevención y tratamiento  

Los programas educativos y las recomendaciones médicas acerca del alcoholismo pueden ayudar a disminuir el consumo de alcohol y sus problemas. La dependencia del alcohol requiere un manejo más intensivo.

En el tratamiento del alcoholismo, al igual que cuando hablamos de otro tipo de intervenciones, hemos de prestar atención a los problemas individuales que presenta el sujeto. Estos problemas pueden ser muy variados y diferentes en cada caso, desde insomnio y dificultades de concentración hasta desempleo o problemas de pareja.

El estrés ha sido un factor como antecedente tanto de la bebida como de las recaídas, de modo que el componente de reducción de estrés a través del entrenamiento en relajación y de la desensibilización sistemática se ha incluido dentro de los programas de tratamiento del alcoholismo.

Entrenamiento en conductas alternativas al consumo de alcohol.

El siguiente paso en la evolución del enfoque fue (y es) el entrenamiento en conductas incompatibles con la bebida. Hunt y Azrin (1973) fueron los pioneros al reforzar las conductas operantes que se consideraban adecuadas por medio de un programa de economía de fichas. Se utilizan también técnicas anti-ansiedad a través del entrenamiento en asertividad o habilidades sociales.

Se considera que dejar de consumir alcohol es un objetivo terapéutico insuficiente, siendo necesario enseñar al alcohólico pautas de conducta más adaptadas, fundamentalmente basándonos en dos motivos:

• Esas conductas nuevas han de ser incompatibles con la adicción.

• Ofrecer al sujeto nuevas vías para la obtención de satisfacción.

Con estos objetivos se considera que un programa integrador en el tratamiento de alcoholismo debe prestar atención a los siguientes aspectos:

a) Desarrollar en el sujeto un repertorio de conductas alternativas adecuadas, sobre todo en lo relacionado con las actividades sociales y profesionales y la ocupación del tiempo libre.

• Reorganizar su ambiente social y profesional (desde la perspectiva de situaciones y estímulos que le llevan habitualmente a beber).

• Enseñar al sujeto estrategias de solución de problemas, toma de decisiones y modos de hacer frente a los problemas significativos (sobretodo de manejo de la ansiedad y de depresión).

En general, en la intervención de este tipo de problemas se lleva a cabo mediante procedimientos conductuales que contribuyen a aumentar la autoestima del alcohólico, como en entrenamiento en solución de problemas y toma de decisiones, las técnicas del manejo de la ansiedad, de la depresión, la orientación profesional y las estrategias de planificación de la vida futura. En resumen lo que tratamos es de suscitar un "nuevo yo" proyectado en el futuro inmediato y de replantear los objetivos personales en términos concretos, es decir se trata de planificar los pasos necesarios que hay que dar para alcanzar una meta concreta. Para conseguir este fin será útil que el terapeuta refuerce por medio del condicionamiento verbal, cualquier afirmación de conducta activa y de visión de futuro y a extinguir las referencias al pasado y las conversaciones sobre el alcohol.

Una característica que suelen tener los sujetos alcohólicos es contar con un repertorio de conductas pobre, relacionado, a su vez, con sensaciones de aburrimiento y/o soledad. Esto lleva al terapeuta a considerar la posibilidad de realizar una reorganización horaria del sujeto y a aumentar las actividades de ocio (convirtiéndose estas en reforzadores sustitutivos del alcohol), considerando a su vez, el entrenar al sujeto en técnicas de autogratificación.

Mencionaremos algunas terapias de apoyo que se pueden brindar en estos casos de adicción, a demás contamos con el apoyo de alcohólicos anónimos una ayuda valiosa en la recuperación del individuo para reinserción a la comunidad.

Terapias

Terapias de orientación cognitiva conductual.

Las técnicas cognitivo-conductuales cada vez están más presentes en el tratamiento de las adicciones, y en particular del alcoholismo, como intervención coadyuvante del tratamiento psicofarmacológico. Se trata de intervenciones que analizan tanto los pensamientos como el comportamiento relacionado con el consumo de alcohol. La finalidad de estas técnicas es la de modificar ambos (creencias y conductas) por otros más adecuados o adaptativos. Las más utilizadas son las siguientes: prevención de recaídas, técnicas de autocontrol, entrenamiento en habilidades, desensibilización sistemática y las intervenciones motivacionales.

Prevención de recaídas (PR).

Los programas de prevención de recaídas están orientados a ayudar y enseñar a los pacientes a evitar las recidivas en su consumo problemático de alcohol. Se fundamentan, en su gran mayoría, en las teorías del aprendizaje social y el concepto de autoeficacia de Bandura.

La capacidad de afrontamiento de las situaciones de riesgo es un factor muy importante en la prevención de la recaída y junto al cambio de estilo de vida y a la concienciación constituyen una tríada. Las principales estrategias utilizadas son: discusión de la ambivalencia del paciente, identificación de desencadenantes emocionales y ambientales del deseo y consumo de alcohol, desarrollo de habilidades para afrontar el estrés interno y externo, análisis de las consecuencias del consumo y aprendizaje de los episodios breves de recidiva para que la prevención sea eficaz.

Este tipo de programas ha sido objeto de investigación con el fin de comprobar su eficacia. Así, una reciente revisión apoya la utilización de este tipo de intervención. Las conclusiones de los estudios apuntan lo siguiente:

— una disminución de la frecuencia e intensidad de los episodios de recaída tras el inicio del tratamiento respecto a controles (sin programa PR).

— aunque no se asocia con mayor tiempo de abstinencia, si se compara con otros tratamientos, se observa menor cantidad de alcohol consumido y menos problemas por la bebida que en pacientes con recaídas. (Valladolid, 2006)

Técnicas de autocontrol.

El objetivo es disminuir o suprimir el consumo y los problemas derivados de éste. Los pacientes con dependencia leve o moderada y con rasgos de personalidad con tendencia al control y a la autorresponsabilidad pueden beneficiarse de ellas.

Lo que se pretende con estas técnicas es que los pacientes aprendan a controlar el deseo de beber y a manejar situaciones que puedan provocarlo. Para ello se les entrena en conductas asertivas, en habilidades de autoobservación, autoevaluación y autorrefuerzo, autocastigo y se discriminan situaciones donde es más fácil controlar el consumo.

La controversia sobre su eficacia tiene su origen en el momento mismo de su aparición (años 70) por lo que diversos psiquiatras y psicólogos estudian desde hace años la conveniencia de su aplicación.

Miller y colaboradores revisaron 30 estudios, realizados entre 1984 y 1992, de los cuales casi la mitad obtenía resultados positivos de eficacia, siendo en el resto tan eficaz esta técnica como las otras modalidades con las que se comparó.

La revisión de Rosenberg en 1993 ponía de manifiesto que las variables preeditoras de éxito a largo plazo eran la gravedad de la dependencia, la valoración subjetiva de la meta con relación a su consumo (abstinencia versus moderación) y otras relacionadas con datos sociodemográficos (mejor pronóstico en mujeres, jóvenes y con nivel socioeconómico estable). Al igual que en los programas de Prevención de Recaídas se ha comprobado que la utilización de fármacos para disminuir el deseo de consumo, mejora la efectividad de estos programas.

Entrenamiento en habilidades sociales.

Con este tipo de técnicas se intenta que el paciente desarrolle una serie de habilidades que le ayuden a manejar distintas áreas problemáticas relacionadas con su consumo. En muchas ocasiones el beber está vinculado a determinadas personas y situaciones que lo propician y el paciente carece de la destreza de afrontarlo de una manera más positiva. Por esto, se trabaja en asertividad, en la expresión de sentimientos, en técnicas de comunicación positiva, se entrena en el rechazo de bebidas alcohólicas y se desarrollan conductas alternativas al consumo;

Técnica de remotivación.

Surgen a finales de los años setenta con el objetivo de promover un cambio en el paciente en su consumo de alcohol así como en su percepción de los problemas derivados de éste. Su base teórica es la entrevista motivacional. A través de este tipo de intervención se detectan las resistencias y ambivalencia respecto al tratamiento, teniendo como objetivo la evaluación del consumo, información del riesgo, consejo y la importancia de la responsabilidad en la conducta.

Para ello el terapeuta debe establecer una relación de empatía con el paciente evitando juicios de valor hacia éste utilizando técnicas como la escucha reflexiva y facilitar la verbalización de frases automotivacionales.

Este tipo de abordajes comenzaron a extenderse en la década de los ochenta, principalmente en el ámbito anglosajón de Atención Primaria. Entre las modalidades cabe distinguir el consejo médico, las intervenciones breves.

Están basadas en el modelo transteórico de Prochaska y DiClemente sobre los estadios del cambio. Este tipo de intervenciones son eficaces en sujetos no dependientes, es decir en individuos con consumo de riesgo, uso perjudicial o dependencia leve. (Valladolid, 2006)

Son más eficaces que la no intervención y se ha observado que más de la mitad de los pacientes mantienen una reducción del consumo durante el primer año de seguimiento. Además suelen incrementar la eficacia de tratamientos posteriores.

Desensibilización sistemática.

Los datos sobre la eficacia de la desensibilización sistemática en el tratamiento del alcoholismo no arrojan resultados tan favorables como los encontrados en las intervenciones de los apartados anteriores. Asimismo el entrenamiento en relajación y manejo de estrés no resulta eficaz si no es parte integrante de un conjunto de técnicas aunque está clínicamente indicado en aquellos pacientes con sintomatología de ansiedad.

Terapias conductuales.

Son terapias que se basan en el aprendizaje y que tienen como objetivo sustituir las conductas inadecuadas por otras más adaptadas. La terapia de conducta proviene de los trabajos realizados por el fisiólogo ruso Iván P. Pavlov y de la psicología de la conducta. Desde los años veinte se vienen utilizando técnicas de modificación de conducta aplicadas a diversos trastornos o sintomatología. A partir de los años cuarenta una serie de investigaciones permite consolidar esta modalidad de terapia aplicando los principios clásicos del condicionamiento a problemas como el alcoholismo.

Las más empleadas son la terapia aversiva, el contrato de contingencias y la exposición con prevención de respuesta. La principal crítica que obtienen estas técnicas es su orientación hacia la conducta observable sin prestar atención al análisis de sus causas. En el alcoholismo no son muy utilizadas como terapia de tratamiento.

Terapia aversiva.

En esta técnica se castiga la conducta desadaptativa y consiste en presentar consecutivamente el consumo de alcohol con experiencias aversivas (choque eléctrico o vómitos por haber tomado interdictores). Se emplea muy poco en el tratamiento del alcoholismo, además los estudios sobre su eficacia no arrojan resultados contundentes a la hora de reducir o suprimir el consumo de alcohol en los pacientes.

Contrato de contingencias.

Se utilizan consecuencias positivas o negativas para recompensar o castigar las conductas adaptativa o desadaptativa, respectivamente, y desincentivar el consumo de alcohol. Estas consecuencias se deciden entre terapeuta y paciente.

Miller y cooperadores revisaron la eficacia de los diversos tratamientos del alcoholismo y observaron que ésta es la técnica conductual que mayor eficacia demostró. Aun así, se utiliza escasamente en la actualidad.

Prevención de respuestas a la exposición a estímulos.

Se trata de una técnica de desensibilización que consiste en disminuir el craving (deseo intenso de satisfacer una conducta adictiva), cuando el individuo se expone sistemáticamente a distintos estímulos (ambientes, personas, circunstancias) que anteriormente producían deseo de consumo de alcohol. Se produce un condicionamiento por la secuencia estímulo-deseo-consumo siendo el umbral de respuesta a las señales variada e individualizada. La técnica consiste en exponer al sujeto a aquellos estímulos previniendo la ejecución de respuestas disfuncionales, es decir, de consumo o recaída. En sólo uno de tres estudios se consiguió con éxito un resultado positivo en el tratamiento de pacientes alcohólicos.

Terapias psicodinámicas.

Desde esta perspectiva, se intentan explicar motivaciones inconscientes en las conductas del paciente, así como fijaciones y traumas que acontecieron en el desarrollo de su personalidad. Asimismo intentan promover mecanismos de defensa de talante menos autodestructivos que el consumo de sustancias como el alcohol para el individuo. Se trabaja también en aspectos psicodinámicos relacionados con la pérdida de control (estados afectivos negativos, eventos traumáticos, rasgos de personalidad, negación persistente, aspectos sexuales, problemas de codependencia y aspectos psicodinámicos de la recaída). Son técnicas de escasa efectividad cuando el paciente presenta un trastorno antisocial de la personalidad o deterioro cognitivo. No es eficaz cuando se emplea como modalidad única de tratamiento2.

Terapias familiares.

Los problemas familiares son muy frecuentes en los pacientes con dependencia de alcohol, de ahí la importancia de intervenir en las familias de éstos. Las razones son muchas y entre las más importantes está que la familia motiva al paciente para la adherencia al tratamiento lo que influye positivamente en su eficacia. El núcleo familiar también se resiente de los conflictos originados por el alcoholismo de uno de sus miembros y por esto los familiares necesitan información y ayuda profesional.

Las intervenciones familiares pueden ser de orientación sistémica, psicodinámicas y conductual. Miller y colaboradores observaron la eficacia de las técnicas conductuales.

Terapias grupales.

La técnica grupal como tratamiento del alcoholismo tiene su origen en los años veinte y se utilizan en la mayoría de los centros públicos de nuestro país. Su importancia radica en la posibilidad del paciente de identificarse con otros que tienen su problema, en comprender el trastorno y aprender estrategias para evitar las recaídas. Casi todas las técnicas expuestas arriba, se pueden utilizar en formato grupal. Aunque los resultados sobre la mejoría de los pacientes incluidos en terapia grupal o asistida con psicoterapia individual que son similares, el efecto coste-beneficio indica la preferencia por la primera modalidad, como muestra un estudio sobre la terapia cognitivo-conductual en alcoholismo. Existen estudios que indican la mayor eficacia de esta terapia en mujeres que en hombres. También se propone menor riesgo de abandono en mayores de 35 años durante los dos primeros meses, y la exclusión de pacientes que han tenido alucinaciones o celotipia.

Resultados sobre la selección de la técnica psicoterapéutica.

Existen estudios que evalúan la eficacia de asignar una terapia en beneficio del paciente. Así, los individuos con trastorno antisocial de la personalidad se benefician con las técnicas estructuradas como las de entrenamiento en habilidades sociales. Los pacientes con menos rasgos de sociopatía y buen funcionamiento social se benefician con las terapias centradas en la relación interpersonal y los sujetos ansiosos con las técnicas de entrenamiento en habilidades de comunicación. (Valladolid, 2006)

Proyecto Match.

Uno de los estudios más ambiciosos para evaluar eficacia en la terapia psicosocial ha sido el del Proyecto Match. Se trata de un estudio multicéntrico, aleatorio que comparaba mejoría en pacientes con tratamiento centrado en el método de Doce Pasos (Alcohólicos Anónimos), con terapia de comportamiento cognitivo o con terapia de intensificación motivacional. Se planteaba como hipótesis que determinados subgrupos de dependientes del alcohol responderían de manera diferente a los tratamientos. Los resultados fueron que tras un año de seguimiento el tratamiento de los 12 pasos fue igual de eficaz en conseguir y mantener abstinencia que los otros. Por tanto, no aporta datos concluyentes sobre la indicación de la terapia aunque se observó que el tratamiento cognitivo-conductual funcionaba mejor en pacientes con menos síntomas de dependencia.

Por otro lado, se ha demostrado que la administración de naltrexona (psicofármaco antagonista opiáceo) durante las doce primeras semanas tras la interrupción de la ingesta, mejora la eficacia de la terapia cognitivo-conductual, en la reducción de días continuos de consumo y en el aumento de porcentaje de días de abstinencia.

La bibliografía revela la eficacia de la terapia cognitivo-conductual en el tratamiento del alcoholismo. Desde hace más de dos décadas se utilizan estos programas existiendo diversidad en su aplicación en función de la duración, modalidad, contenido o lugar de terapia, así como su combinación con otro tipo de terapias. Pero es necesario investigar más profundamente sobre sus mecanismos de acción, es decir, cómo actúa en los pacientes. Estudios recientes han fracasado en la identificación de los componentes específicos de la técnica por lo que se debe seguir trabajando en la evaluación de los factores que median en el control de la abstinencia del paciente, sobre todo en la metodología y la conceptualización de las habilidades de afrontamiento en las que se basa esta técnica.

Por tanto, se precisan más estudios y mayor evidencia para poder llegar a la conclusión de que la terapia cognitivo-conductual es más efectiva que otras intervenciones para subgrupos específicos de pacientes.

Grupos de apoyo 

Los grupos de apoyo están disponibles para ayudar a las personas que están enfrentando el alcoholismo. Alcohólicos Anónimos es un grupo de autoayuda de alcohólicos en recuperación que ofrece apoyo emocional y un modelo de abstinencia para las personas que se recuperan de la dependencia del alcohol. Hay capítulos locales a lo largo y ancho de todos los Estados Unidos.

Los miembros de AA:

• Reciben un modelo de recuperación mediante la observación de los logros de los miembros sobrios del grupo.

• Tienen ayuda disponible 24 horas al día.

• Aprenden que es posible participar en actividades sociales sin beber.

Debido a que el alcoholismo también puede afectar a todos aquellos que están en torno a la persona con el problema de alcohol, los miembros de la familia con frecuencia necesitan asesoría. Al-Anon es un grupo de apoyo para las esposas u otras personas que están afectadas por el alcoholismo de alguien, mientras que Alateen brinda apoyo a los adolescentes hijos de padres alcohólicos.

Si a una persona no le gusta el método de los 12 pasos, hay disponibilidad de otros grupos de apoyo diferentes. Es importante saber acerca de estos otros grupos, ya que en el pasado, aquellos que no le encontraban utilidad a AA o tenían problemas con la implicación de un "Poder Superior" no tenían alternativas.

El programa SMART Recovery utiliza métodos cognitivos para ayudar a las personas con la recuperación del alcoholismo. LifeRing Recovery y SOS son otros dos programas laicos. Women for Sobriety es un grupo de autoayuda sólo para mujeres; muchas mujeres con problemas de alcohol tienen preocupaciones diferentes a las de los hombres.

Prevención de recaídas.

Uno de los mayores hitos dentro de los enfoques cognitivo-conductuales ha sido el abordaje de las dificultades de mantenimiento de las metas terapéuticas propuesto por el modelo de prevención de recaídas (Marlatt, 1978; Marlatt y Gordon, 1985).

El abordaje de prevención de recaídas resulta de gran valor heurístico y se presenta prometedor al considerar que los procesos de surgimiento de las conductas adictivas, cambio de las mismas y el mantenimiento del cambio, son distintos y deben abordarse de modos diferentes.

Brownell, Marlatt, Lichtenstein y Wilson (1986) dividen el proceso de cambio en:

• Motivación y compromiso para el cambio.

• Cambio inicial.

• Mantenimiento del cambio.

Todas las recaídas tienen lugar en los tres primeros meses después de finalizado el tratamiento (Echeburúa y Corral, 1986). La probabilidad de recaída es, pues, tanto menor cuanto más tiempo transcurre desde la última ingesta de alcohol. Además, el proceso de recaída, independientemente del problema particular implicado (alcoholismo, tabaquismo o heronomanía), aparece frecuentemente asociado a las mismas tres situaciones de alto riesgo: estados emocionales negativos, conflictos interpersonales y presión social (Marlatt y Gordon, 1985).

Orientaciones y estrategias de utilidad para la terapia familiar

• El primer objetivo de tratamiento ha de ser la abstinencia por parte de los alcohólicos.

• Ha de replantearse el problema del alcoholismo como una cuestión familiar. Se debe apoyar la noción de que la familia es la familia de un alcohólico, sin participar en la negación y en la trivialización del alcoholismo.

• Hay que ayudar a cada miembro de la familia a descubrir en qué medida le ha afectado el alcoholismo y cómo ha influido él mismo en la forma de beber del alcohólico.

• Ayudar a la familia a identificar y movilizar sus posibilidades en un sentido positivo.

• Considerar la importancia de los grupos de ayuda mutua en el proceso de recuperación. Recomendar a la familia que participe en uno de estos grupos como parte del tratamiento.

• Destacar el sentimiento, ya que las familias de los alcohólicos han sobrevivido, por regla general, evitando las emociones, bien mediante represión, bien tomando fármacos. El terapeuta debe ayudar a que la familia vea la naturaleza perjudicial de esta evitación para lograr el bienestar general de toda la familia.

• Por último, el terapeuta debe examinar sinceramente sus propios sentimientos y actitudes con respecto a la bebida, la embriaguez y la familia y ser conscientes de su propia escala de valores y su influencia sobre el proceso terapéutico.

Justificación

Después del análisis de la situación de salud mental en nuestro país, nuestra prioridad la hemos enmarcado en un grupo de individuos con trastorno alcohólico; que desean un cambio de vida, una nueva oportunidad de vivir el día a día, sin tener que estar ligado al alcohol.

Según las estadísticas, el trastorno alcohólico van en incremento, hasta el año 2007 el consumo de alcohol se escatimó en un aumento del 40% a nivel mundial. Se dice que existe un alcohólico por cada 8 personas que han consumido alcohol alguna vez, representando el 70% de la población mundial. Las cifras de consumo en Panamá son alarmantes, trayendo consigo, el maltrato intrafamiliar, perdida de empleo carencia económica y trastorno mental.

Sí, existe un problema que atender en gran magnitud en estos días es el uso de drogas y entre estos el más significativo es el alcohol, es preocupante sobremanera la alta incidencia a nivel mundial, afectando a la población en general, tanto a niños, adolescentes y adultos, sin distinción de razas, sexo o estrato social y tomando en cuenta que la afectada en gran manera es la familia, como núcleo principal de la sociedad.

La adicción al alcohol en el sentido directo de la palabra, implica mecanismos que afectan la salud física, mental y emocional; interfiriendo en el funcionamiento normal de la persona en su vida diaria. Contribuyendo a la despersonalización del sujeto, a la baja autoestima y la pobre valoración de la vida

OBJETIVO.

Como se ha explicado el alcoholismo afecta al ser humano en todas sus formas tanto personal, sociales, familiares y biológica. Por lo tanto se hace necesaria la intervención de implementar un modelo de intervención dirigido a un grupo de individuos con trastorno alcohólico, (que hayan aceptado su enfermedad), con el propósito de enseñarles a hacer frente a su problema de adicción.

Nuestro principal objetivo es el de la reinserción del individuo a la sociedad.

Mantener una relación de pareja sana y por ende la unión familiar.

Concientizar a estos individuos y a la comunidad en general del daño que causa el consumo de alcohol a nivel biológico y psicosocial.

Estimular al individuo a buscar la ayuda idónea para poder salir de la adicción el resto de su vida, sí así se lo propone.

Promover la atención individual y familiar a través de terapias que hagan reflexionar la situación presente.

META.

Nuestra meta es lograr que un 95% de los individuos con trastorno alcohólico acepten su dependencia y hagan frente al problema que presentan, logrando cambios en su vida personal, familiar y espiritual. Que el 95 % de las

personas participantes alcancen la sobriedad el resto del tiempo de vida que les queda y divulguen los beneficios recibidos al resto de la población afectada, motivándolos a salir del problema.

LOCALIZACIÓN FÍSICA Y GRUPO A QUIEN VA DIRIGIDO

Este modelo lo llamaremos: COMUNIDAD NUEVA VIDA. Será aplicado a los individuos diagnosticados con trastorno alcohólico que quieran hacer un cambio radical en su vida aplicada en la sala de Salud Mental, área de dependencia química, en el hospital regional Rafael Hernández L.

Esta institución hospitalaria esta ubicada en el área del cabrero a diez minutos del distrito de David, fue fundada en el año 1974, consta de cinco pisos, con múltiples especialidades en toda la institución. Actualmente presta sus servicios a las provincias de Bocas del Toro y Santiago de Veraguas. El hospital Rafael Hernández, que cumple 32 años de funcionamiento, fue construida para atender las necesidades de una población de 250 mil habitantes, que ha crecido a 450 mil habitantes. Lo que hace prioritario una nueva institución hospitalaria, que brinde estos servicios a la comunidad.

La sala de Salud Mental fue fundada el………………., cuenta con un censo de 16 camas, atendiendo al sexo femenino y masculino, desde los 14 años de edad. Cuenta con la atención de tres médicos especialistas en la rama, dos psicólogas y 3 enfermeras con el pos básico en salud mental y en la actualidad tres de las estudiantes del pos- grado en salud y enfermedad mental laboran en dicha área. Logrando una mayor cobertura de atención para estos pacientes.

La atención de los pacientes con trastornos mentales son atendidos en el cuarto de urgencias y luego estos son admitidos a la sala de salud mental de acuerdo a su condición. Lo que hace que el censo con respecto a estos pacientes sea mayor. Por tal motivo se ha considerado la necesidad de la atención por parte de enfermeras especialistas en la rama, lo que atribuyó la necesidad de llevar acabo la especialidad en salud y enfermedad mental.

ATENCION INDIVIDUALIZADA.

Durante un periodo de treinta días, se aplicarán las diferentes modalidades de intervención con el propósito de dirigir al individuo afectado a participar en grupos de auto ayuda, tratando de dar guía y orientación en las interrogantes que se presenten y reforzar su concepto de autoestima y su espiritualidad.

BENEFICIOS DIRECTOS E INDIRECTOS.

Se verán beneficiado los individuos con trastorno alcohólico y su familia que hayan decidido buscar ayuda para lograr una nueva vida.

ESTRATEGIA METODOLOGICA.

MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL.

• Motivación al tratamiento.

• Terapias individuales.

• Terapia de expresión libre.

• Terapias grupales.

• Terapia de remotivación.

• Reuniones de autoayuda.

ANÁLISIS DE FACTIBILIDAD.

• Disponibilidad del recurso humano, dos de las estudiantes del pos grado de Salud y Enfermedad Mental.

• El tiempo disponible será durante un periodo de trinta días.

• Los gastos serán pagados por las estudiantes en mención.

Programa de estrategia metodológica

En el campo de la medicina, específicamente en el campo de la medicina dedicada a combatir la adicción, es lamentable saber que aún existen confusiones en cuanto al tratamiento, en muchos países los modelos utilizados, son basados en los modelos antiguos de más o menos 20 a 30 años de su utilización y es por ello que los resultados son pobres, hoy día la era moderna en el siglo XXI nos obliga a buscar nuevos cambios que ayudes a los individuos afectados hacer frente a su situación. Es por eso nuestra inquietud, por el cual hemos realizado un modelo de intervención que brinde ayuda al adicto con trastorno alcohólico.

A continuación describimos nuestro modelo de acuerdo a los problemas encontrados en el árbol de problemas que habíamos detallado anteriormente.

De acuerdo a esto encontramos que uno de los mayores problemas en el adicto es su carencia espiritual, que a su vez debilita el pobre concepto de si mismo, creemos firme mente que la base de la recuperación en estos individuos es el fortalecimiento espiritual, es a través de este que el individuo mantendrá la fe y esperanza de que lograra la victoria, a la par de que su autoconcepto será mejorado hasta llegar a valorarse como individuo útil en la sociedad.

El programa esta dirigido a cualquier edad sin distingo de sexo.

Diseño de programa de intervención vida nueva

Dirigido a individuos con síndrome alcohólico.

Diseño de programa de intervención, VIDA NUEVA. Dirigido a individuos con síndrome alcohólico.

–Diseño de programa de intervención, VIDA NUEVA. Dirigido a individuos con síndrome alcohólico.

Diseño de programa de intervención, VIDA NUEVA.

Dirigido a individuos con síndrome alcohólico.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.

Evaluación de procesos, resultados e impactos

La evaluación la realizaremos a través de entrevistas tanto con el cliente como con la familia, utilizaremos entrevistas, cuestionarios, test y terapias que nos digan la condición el individuo afectado.

Nuestro objetivo es promover la salud mental al individuo afectado, por lo tanto es necesario trabajar en equipo, con el médico, trabajadora social y psicólogos, que son miembros importantes en la recuperación del paciente sin olvidar que la familia del individuo adicto es el eje de toda la recuperación.

Los resultados esperados es que el 95% de los participantes logren tener conciencia de su enfermedad y por ende su recuperación manteniéndose en sobriedad el resto de su vida.

El impacto es que sea de gran motivación para el paciente tanto como su familia, logrando que los individuos afectados a través del apoyo de su familia alcancen las metas trazadas.

La reinmersión de estos individuos ala comunidad sea de ejemplo para estimular al resto de las personas con problemas de adiccion a participar en los programas de atención.

RESULTADOS ESPERADOS.

Esperamos que el 95% de los individuos con trastorno alcohólico que han tomado conciencia del problema y elegido participar en el modelo de intervención vida nueva, asistan cada día durante la ejecución del programa en un periodo de un mes

Que el 50% de estos individuos, como mínimo, no presenten recaídas, reintegrándose a la sociedad y por ende que estimulen y transmitan sus vivencias a otras personas afectadas logrando que participen en el programa de intervención.

Esperamos que el 95% de los individuos que participen tengan conocimientos claros de alcoholismo y cuales son los efectos secundarios en el organismo, como también los efectos a nivel mental y social.

Que todo individuo que participe, reciba la ayuda idónea con el propósito de aumentar la fe en un ser supremo que todo lo puede siendo este el punto estratégico para vencer su adicción.

Esperamos que todo miembro participante logre que la familia se integre o viceversa que toda familia unida a través de su apoyo logre que la persona afectada se reintegre primero a su familia y luego a la comunidad.

PRESUPUESTO

Conclusiones

• 1. El alcoholismo es uno de los trastornos más comunes en nuestra sociedad, afecta a toda la población en general, lesionando el eje principal de toda comunidad, la familia.

• 2. El individuo alcohólico tiene la oportunidad de tratar la enfermedad y vencer la adicción sin sentirse humillado, a través de diferentes grupos de auto ayuda.

• 3. Para entrar a un programa de intervención en alcoholismo, la persona primero debe reconocer su problema, luego de aceptado el trastorno, debe someterse a las reglas, para lograr el éxito.

• 4. Es claro que todo individuo que participe en los grupos de autoayuda debe mantenerse en sobriedad el resto de sus días, ingerir bebidas alcohólicas, aún en pequeñas cantidades, sería su recaída y la pérdida del tiempo ya invertido.

• 5. Las personas que reinciden en la ingesta bebidas alcohólicas, tienen el derecho de iniciar un nuevo tratamiento siempre y cuando sea de su propio consentimiento.

• 6. Toda familia de individuos afectados se considera codependientes, por lo tanto presentarán traumas y agresiones procedentes del individuo afectado.

• 7. Todo individuo con adicción presenta alteraciones en su autoestima, pobre concepto de si mismo y carencia espiritual, lo que le lleva a un aumento de consumo de alcohol y por ende la destrucción de su vida.

Recomendaciones

• 1. No podemos eliminar los lugares de expendio de alcohol en nuestra sociedad, pero si podemos eliminar el consumo de alcohol si nos lo proponemos, tener una NUEVA VIDA, la oportunidad de empezar nuevamente.

• 2. Fomento de grupos de autoayuda integrados por un equipo interdisciplinario en salud mental, para brindar ayuda a toda persona con trastorno alcohólico que busca alternativas a la intervención de su adicción.

• 3. Promoción educacional de los efectos del alcohol, a los individuos y sus familiares que presentan problemas de adicción a esta sustancia, con el propósito de brindar orientación y por ende el reconocimiento del trastorno por parte de la persona y así poderlos integrar a grupos de autoayuda, evitando al máximo las recaídas.

• 4. Promoción de la motivación espiritual dentro de los grupos de autoayuda, como uno de los puntos de gran valía, para lograr el éxito, a través de la lectura, la participación en actos de fe, a través de la ayuda de un guía espiritual, con el propósito de aumentar el buen concepto de si mismo y la valoración de la vida.

• 5. Inclusión de los familiares a los programas de autoayuda, con el propósito de brindar un adecuado apoyo al individuo afectado y de igual forma promocionar la integración familiar, con la intención de que el adicto en recuperación, se sienta comprendido y por lo tanto pueda mantener la sobriedad, logrando el éxito en la consecución de sus metas.

Cronograma de la realización del trabajo.

CRONOGRAMA DE LA CONFECCION DEL TRABAJO.

En éste cronograma señalamos los días de reunión de trabajo en nuestro ante proyecto.

Bibliografía

Valladolid Rubio. (2005) GUÍA PRÁCTICA DE INTERVENCIÓN EN EL

ALCOHOLISMO. Nilo Industria Gráfica S.A.

Rebraca Shives Lois (2005) Enfermería Psiquiatrita de la

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Mcgraw-Hill/Interamericana de

España, S.A..

Morris Charles. (2005) Psicología.

Persson Educación.

Toro Ricardo José. (2005) Fundamentos de Medicina,

Psiquiatría.

Editorial colombiana S.A.

Cuevas. J, Sanchís, M. (2000) Psicoterapia del alcoholismo.

Editorial Ventura S.A.

Consenso de la Sociedad Española. (2000) DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DEL ALCOHOLISMO Y OTRAS

DEPENDENCIAS.

Aula Médica Ediciones.

http://www.psicoadic.org/monografias2.php COMUNIDAD TERAPÉUTICA, EL

CASTILLO

Anexos

DEFINICIÓN SEGÚN EL DSM IV

• 1. Trastornos por consumo de alcohol:

• Dependencia del alcohol

• Abuso de alcohol

• Dependencia de sustancias (alcohol)

Un patrón desadaptativo de consuno de la sustancia (alcohol) que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un periodo continuado de 12 meses:

• Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

• Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado.

• El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.

• Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

• El síndrome de abstinencia característico del alcohol

• Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para evitar o aliviar los síndromes de abstinencia.

• ? La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo más largo de lo que inicialmente se pretendía.

• Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.

• Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia, en el consumo de la sustancia o en la recuperación de los efectos de la sustancia. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia (alcohol).

• Se continua tomando la sustancia (bebiendo) a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (Ej. continua ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera)

• 2. Abuso de sustancias (alcohol)

• Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresados por uno (o más) de los siguientes ítems por un periodo de 12 meses:

• Consumo recurrente de sustancias (alcohol) que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa.

• Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (Ej. conducir un automóvil bajo los efectos del alcohol).

• Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia

• Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia.

• Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancias (alcohol).

• 3. Intoxicación por alcohol

A. Ingestión reciente de alcohol.

B. Cambios psicológicos comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan durante la intoxicación o pocos minutos después de la ingesta de alcohol.

C. Uno o más de los siguientes síntomas que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de alcohol:

• lenguaje farfullante

• incoordinación

• marcha inestable

• nistagmo

• deterioro de la atención o de la memoria

• estupor o coma

D. los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Abstinencia de alcohol

• 1. Interrupción (o disminución) del consumo de alcohol después de su consumo prolongado y en grandes cantidades.

• 2. Dos o más de los siguientes síntomas desarrollados horas o días después de cumplirse el criterio A:

• hiperactividad autonómica (ej. sudoración o más de 100 pulsaciones)

• temblor distal de las manos

• insomnio

• náuseas o vómitos

• alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones.

• agitación psicomotora

• ansiedad

• crisis comiciales de gran mal (crisis epilépticas)

Los síntomas del criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad social laboral, ó de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.

Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Un programa para bebedores problema que busca moderar su consumo y que recomienda la abstinencia para aquellos que no tienen éxito con la moderación.

A continuación denotaremos las 12 preguntas para determinar si una persona tiene problemas con el alcoholismo.

• 1. ¿Bebes porque tienes problemas para relajarte?

• 2. ¿Bebes cuando te enojas con otros, con tus amigos o tus padres?

• 3. ¿Prefieres beber a solas, en lugar de hacerlo con otros?

• 4. ¿Están empezando a bajar tus calificaciones? ¿Estás chapuceando en tu trabajo?

• 5. ¿Has tratado alguna vez de dejar de beber o beber menos y fracasaste?

• 6. ¿Has empezado a beber por la mañana, antes de la escuela o trabajo?

• 7. ¿Te tragas las bebidas de un golpe?

• 8. ¿Has experimentado alguna vez una pérdida de memoria debido a tu forma de beber?

• 9. ¿Mientes acerca de tu forma de beber?

• 10. ¿Te has metido alguna vez en problemas cuando bebes?

• 11. ¿Te emborrachas cuando bebes, aunque no sea esa tu intención?

• 12. ¿Te parece una gran hazaña poder aguantar mucho bebiendo?

12 PASOS DE ALCOHOLICOS ANONIMOS.

• Admitimos que éramos impotentes ante el alcohol, que nuestras vidas se habían vuelto ingobernables.

• Llegamos al convencimiento de que un Poder Superior podría devolvernos el sano juicio.

• Decidimos poner nuestras voluntades y nuestras vidas al cuidado de Dios, como nosotros lo concebimos.

• Sin miedo hicimos un minucioso inventario moral de nosotros mismos.

• Admitimos ante Dios, ante nosotros mismos y ante otro ser humano, la naturaleza exacta de nuestros defectos.

• Estuvimos enteramente dispuestos a dejar que Dios nos liberase de todos estos defectos de carácter.

• Humildemente le pedimos que nos liberase de nuestros defectos.

• Hicimos una lista de todas aquellas personas a quienes habíamos ofendido y estuvimos dispuestos a reparar el daño que les causamos.

• Reparamos directamente a cuantos nos fue posible el daño causado, excepto cuando el hacerlo implicaba perjuicio para ellos o para otros.

• Continuamos haciendo nuestro inventario personal y cuando nos equivocábamos lo admitíamos inmediatamente.

• Buscamos a través de la oración y la meditación mejorar nuestro contacto consciente con Dios, como nosotros lo concebimos, pidiéndole solamente que nos dejase conocer su voluntad para con nosotros y nos diese la fortaleza para cumplirla.

• Habiendo obtenido un despertar espiritual como resultado de estos pasos, tratamos de llevar este mensaje a los alcohólicos y de practicar estos principios en todos nuestros asuntos.

A continuación presentamos un caso de alcoholismo.

"Seguramente es una tontería hablar aquí en esta revista de lo que voy a hablar, pero espero que sea al menos una tontería interesante. Rara vez las tonterías son aburridas.     Voy a hablar de una oración, es decir, una especie de rezo, pero un rezo singular. Se trata de una petición muy breve, una jaculatoria, especie de avioncito de papel, rápido, ligero, que echamos a volar con nuestro ruego.     Su mérito está en la universalidad, pues recoge algo que todos y cada uno de nosotros, con independencia de nuestra confesión religiosa, si es que profesamos alguna, y también de nuestras peculiaridades y características personales, convendría que solicitáramos en toda ocasión. Se llama Oración de la Serenidad y se dice a coro, como especie de mantra, al final de las juntas de Alcohólicos Anónimos.     La primera vez que la escuché fue dentro de la clínica Monte Fénix, hace ya más de veintiún años, donde me hallaba interno tratando de rehabilitarme del alcoholismo del que era víctima. Era un lunes en la noche, lo recuerdo muy bien porque era la primera junta de Doble A la que asistía. Tenía muy mala idea de Alcohólicos Anónimos y me había resistido con energía a asistir siquiera a una junta: vaya, no quería ni oír hablar de eso. No eran prejuicios de mi parte, era más bien el miedo que sentía a mirarme a mí mismo extrapolado en AA. Pero recluido ahí, en la clínica, no tenía adónde escapar y hube de asistir; a regañadientes, claro. Pero la junta me pareció llena de vitalidad, hasta divertida. Y muy instructiva. Cualquiera que tenga pasión por comprender las sutilezas y contradicciones del corazón humano sentirá, creo, el mismo interés que yo sentí despertar dentro de mí en esa junta.

 Fui muy afortunado, estoy seguro, porque, al aceptar con mansedumbre y entusiasmo las juntas de doble AA, me puse en camino para mi rehabilitación. Al final de la junta apareció la Oración de la Serenidad, que dice:

Señor, concédenos serenidadpara aceptar las cosas que no podemos cambiar,valor para cambiar las que sí podemos,y sabiduría para discernir la diferencia.

Me asombró su lacónica sensatez y pregunté, desde luego, quién era su autor, pero no supieron decirme nada. No estaba bien visto en doble A que te dispersaras en indagaciones intelectuales, porque tu energía debía concentrarse entera en tu rehabilitación, cuyo primer y decisivo paso consiste en admitir que el alcohol te ha derrotado. De manera un tanto paradójica —que fascinaba a Gregory Betson—, al aceptar que no puedes con él, que siempre te va a vencer, nace la certidumbre de que tienes que apartarte del alcohol, y con ese convencimiento da inicio tu liberación. Es como un divorcio.     

Pasaron los años y ya no me importaba averiguar quién había escrito la Oración de la Serenidad, cuando he aquí que, hace poco, topé de pronto con el nombre del autor de la oración. Se trata del famoso teólogo estadounidense Reynold Niebuhr (1892-1971), como revela Elizabeth Sifton, hija de Niebuhr, en un libro recién publicado con el título Fe y política en tiempos de paz y de guerra.    

 La oración fue compuesta un domingo de 1943, durante las ansias de la Guerra Mundial (su autor era teólogo de izquierda, socialista en su juventud, antifascista y antiestalinista enconado). Observa su hija que a Niebuhr no le molestó que una versión abreviada de su oración fuera empleada por Doble A, ni que se ignorara no sólo que él era el autor, sino hasta que la Oración tenía un autor. Actitud que, desde luego, lo honra —Ya quisiera yo, Hugo —me dijo una vez Cardoza y Aragón—, que quedara de mí, no un libro ni un poema, sino siquiera universo.    

 ¿Y qué más puede querer un teólogo sino que quede de él una oración? Y es lo de menos, pienso, que no se supiera que él era el autor de eso que ha sobrevivido con tanta vitalidad."

Enviado por:

Ing.+Lic. Yunior Andrés Castillo S.

"NO A LA CULTURA DEL SECRETO, SI A LA LIBERTAD DE INFORMACION"®

www.monografias.com/usuario/perfiles/ing_lic_yunior_andra_s_castillo_s/monografias

Santiago de los Caballeros,

República Dominicana,

2015.

"DIOS, JUAN PABLO DUARTE Y JUAN BOSCH – POR SIEMPRE"®