El envejecimiento poblacional representa un problema de magnitud diferente en los países de la región: mientras que las personas mayores de 65 años constituyen menos del 5% de la población en Perú, Paraguay y Brasil, llegan al 12% en Uruguay. Al aumentar la población añosa, aumenta el número de hipertensos, con predominio de la hipertensión sistólica, de mayor riesgo cardiovascular y más difícil control. Además, el envejecimiento se asocia a un incremento de la comorbilidad general y cardiovascular. El bajo nivel socioeconómico y educacional favorece el desarrollo de la hipertensión, y contribuye a que se la reconozca y se la trate menos. Así, en Chile, la hipertensión y la obesidad tienen tasas de prevalencia del 12,1% y el 21,5%, respectivamente, en el estrato socioeconómico superior y del 21% y 40,1% en el inferior. Además, los años de escolaridad se correlacionan inversamente con la mortalidad cardiovascular y cerebrovascular, correlación más evidente en las mujeres. En Argentina, la prevalencia de la hipertensión aumenta del 19% entre las personas más instruidas, al 50% entre las carentes de instrucción. Factores socioculturales parecen incidir en la diferente prevalencia de la hipertensión en determinados grupos étnicos, como la población negra de Cuba y de Brasil.(5,7)
Del mismo modo, la baja PA y su falta de aumento con la edad en poblaciones indígenas que viven aisladas de la civilización parecen relacionarse con modos de vida, más que con factores raciales. Diferentes estilos de vida también contribuyen a la menor prevalencia de hipertensión en poblaciones andinas de Chile. En Venezuela, la prevalencia de la hipertensión es del 21% en la región andina y del 36% en la región oriental. En el litoral del Perú, el 18% de la población tiene hipertensión, mientras que en el Cuzco o región andina, la prevalencia es del 7%.El proceso de aculturación se asocia a una mayor prevalencia de hipertensión y otros factores de riesgo. La transición de las poblaciones indígenas al sedentarismo y a hábitos alimentarios urbanos, así como la incorporación de alcohol y tabaco, determina un aumento del promedio de PA y su elevación con la edad, característica de las sociedades occidentales.(2,8)
La hipertensión arterial se define como el nivel de presión arterial sistólica (PAS) mayor o igual a 140 mm Hg, o como el nivel de presión arterial diastólica (PAD) mayor o igual a 90 mm Hg. Cuando la presión arterial sistólica (PAS) es igual o mayor a 160 mmHg, generalmente en personas mayores de 60 años, se considera hipertensión sistólica y es un factor de riesgo para enfermedad cardiocerebrovascular. La hipertensión arterial es una enfermedad silenciosa y lentamente progresiva que se presenta en todas las edades con énfasis en personas entre 30 y 50 años, generalmente asintomática, que después de 10 o 20 años ocasiona daños significativos en órganos blancos.(9)
Antecedentes históricos: A lo largo del siglo XIX, la toma de tensión arterial fue mediante un método de registro directo y cruento, fue paulatinamente modificado y ampliamente aplicado por AE Chauveau y por JLM Poiseuille, aunque se cree que se debe al fisiólogo alemán Karl von Vierordt de Tübingen. El diseño de un sofisticado y complejo sistema de palancas y contrapesos que, tras posteriores y continuas modificaciones, permitió la medición de la presión arterial de una manera práctica. Su medidor de presión arterial se basaba en el pensamiento de que la presión arterial podría medirse estableciendo la presión externa que habría que ejercer, sobre la arteria, para detener el flujo de sangre circulante. Probablemente nos encontramos con lo que pudo ser, de forma eficaz, la base del tensiómetro moderno. Esta novedosa versión fue presentada en el año 1905 y permitió que los médicos de principio de siglo XX pudiesen establecer y correlacionar contracción/dilatación de los vasos, con el aumento/disminución de las cifras de presión arterial.(7)
Pero además de la búsqueda de un medidor no cruento de la presión arterial que permitiese su práctica rutinaria, comienzan a sentarse las bases científicas que, a la postre, constituirían los principios generales de hemodinámica y se debe a Jean-Louis Marie Poiseuille (1799-1869) la teoría de la filtración, estudio de la viscosidad de los fluidos y correlación con su conocida ecuación, permitiendo predecir el efecto de la disminución del capilar en la obtención del flujo de filtrado. En el año 1847, el más reconocido de los fisiólogos alemanes Carl F.W. Ludwig, presentó a la comunidad científica su mimógrafo, un medidor complejo de funciones vitales entre las que se encontraba la presión arterial. (7)
Fue K.von Vierordt quien primero aplicó, en el año 1855, un esfigmógrafo, registrando tanto el pulso como la presión arterial y desarrollando su hipótesis de que la presión sanguínea podía medirse de forma incruenta, siempre y cuando se ejerciese una contrapresión suficiente para hacer desaparecer la onda del pulso. Es por esta época cuando además se descubre la auscultación por métodos más modernos, siendo a partir de este momento, el estetoscopio, el símbolo que mejor ha representado a la profesión médica. Renato Teófilo Jacinto Laennec (1781-1820), médico del Hospital Necker de París, inventó en el año 1816 un aparato, al cual denominó estetoscopio, compuesto por un tubo de madera que aplicado al tórax le permitía auscultar a sus pacientes. Tanto su nuevo invento como sus detalladas descripciones auscultatorias suponen una de las más grandes contribuciones a la medicina del siglo XIX. El binomio estetoscopio-esfigmógrafo comienza a ser ampliamente utilizado por los médicos de la época y a partir de estos momentos comienzan a aparecer una serie de inventos, modificaciones, materiales y técnicas que conducirían a la técnica actual de toma de la presión arterial. Hacia la última mitad de XIX, tras múltiples tentativas, Samuel von Basch, nacido en Praga, logró fabricar un manguito que se inflaba con agua y que conseguía comprimir de forma gradual la arteria radiar hasta llegar a obliterarla totalmente, sus distintos modelos con columna de mercurio llegaron a ser los más utilizados. Pocos años más tarde, Potain (1825-1901), sustituyó el agua por aire y tras aplicar una especie de "ventosa" de caucho comprimía la arteria radial, permitiéndole con la otra mano palpar el pulso, disponiendo además de un manómetro que le permitía leer la cifra de presión. (7)
En el siglo XVIII, el naturista inglés Stephen Hales (1677-1761) inició el procedimiento de la esfigmomanometría cruenta en animales al canalizar la arteria de una yegua con un tubo de vidrio y observó cómo la columna de sangre ascendía con cada latido del corazón así ideó su piesímetro (del griego piesis presión y metron, medida ). Este método de registro directo de la presión sanguínea fue ampliamente aplicado en el siglo siguiente por AE Chauveau y por JLM Poiseuille. Pero sólo en 1856 fue posible obtener la determinación directa de la presión sanguínea en el hombre mediante un dispositivo diseñado por Faivre. Los primeros esfigmomanómetros aparecieron hacia fines del siglo XIX. El médico Samuel von Basch, originario de Praga y durante unos años radicado en México, construyó tres modelos sucesivos de esfigmomanómetro. (7)
El primero (1881), de columna de mercurio, resultó ser el más práctico y el más utilizado. En éste se inspiró el médico italiano Scipione Riva-Rocci (1873-1937), al inventar el esfigmomanómetro (del griego, sphygmos pulso), brindó un instrumento que permitió medir la presión sanguínea en las arterias, que presentó en 1896. Desarrolló un artefacto con un brazalete elástico que se inflaba de aire gracias a una pera de goma y unido a un manómetro que permitía leer los valores de presión correspondientes a la pérdida y recuperación del latido arterial. Describió con todo detalle su funcionamiento, como era y dónde debía colocarse la banda tubular, afirmó que el brazo debería estar sin ropa, describió las limitaciones de la nueva técnica, las situaciones, tanto del observador como del paciente, que podían influir negativamente en el resultado. Comparó resultados, en animales de experimentación, de medidas intraarteriales con su técnica e incluso estudió el comportamiento que determinados fármacos podían tener sobre la presión arterial. Se comienzan a describir clínicamente los valores de las lecturas "máximas" y "mínimas" y sus interpretaciones y se comienzan a manejar términos como "hipertensión" o "hipotensión", identificando estos términos con determinadas patologías, aunque de una forma muy imprecisa.(7)
En sus propias palabras, este instrumento, que se fundamenta en el principio de Vierordt, puede medir en forma manométrica la fuerza necesaria para impedir la progresión de la onda del pulso. (7)
El esfigmómetro de Riva-Rocci: gracias a las investigaciones del médico ruso Nicolai-Sergievic Korotkoff, se agregó el método auscultatorio a la esfigmomanometría. Korotkoff estudió y describió los sonidos que se escuchan durante la auscultación de la tensión arterial producidas por la distensión súbita de las arterias cuyas paredes, en virtud del brazalete neumático colocado a su alrededor, han estado previamente relajadas. Así son los ruidos de Korotkoff, vibraciones de baja frecuencia que se originan en la sangre y en las paredes de los vasos. N.KOROTKOFF en el siglo XX, se construyeron otros aparatos para realizar mediciones tensionales, p. ej. los oscilómetros de Pachon y de Plesch, así como el manómetro aneroide. Por otro lado, se ha continuado la práctica de los registros directos, que han permitido documentar la amplia oscilación de los niveles de presión arterial durante el día. De todos modos, el esfigmomanómetro de columna de mercurio ha persistido hasta ahora y se seguirá usando por mucho tiempo. Una nueva metodología en evolución es la esfigmomanometría ambulatoria contínua. (7)
Prevalencia de la HTA en el anciano
Un estudio (NHANES III) determinó que en España, aproximadamente el 60 % de los blancos no hispanos, el 71 % de los negros no hispanos y el 61 % de los americanos mexicanos con 60 años o más eran hipertensos. Se supone que en la actualidad la HTA se encuentra en más de la mitad de la población de 60 años o más. A partir de dicha edad aumenta también la prevalencia de la HTA sistólica aislada (15 %), o sea, pacientes con PAS de 140 mmHg o más y cifras de PAD menores de 90 mmHg que representan un factor de riesgo independiente para coronariopatía, apoplejía (Stroke) y enfermedad cardiovascular.(6,9)
FACTORES DE RIESGOS:
Se han identificado factores de riesgo genéticos, comportamentales, biológicos, sociales y psicológicos en la aparición de la hipertensión arterial, estos han sido clasificados de acuerdo a su posibilidad de intervención, en factores de riesgo modificables y no modificables para facilitar su identificación e intervención. Los factores de riesgo no modificables son inherentes al individuo (sexo, raza, edad, herencia), y los factores de riesgo modificables pueden ser evitados, disminuidos o eliminados. Factores de riesgos no modificables: la edad, las personas mayores de 65 años tienen mayor riesgo de presentar hipertensión sistólica. La edad de riesgo se disminuye cuando se asocian dos o más factores de riesgos. El sexo: la hipertensión y el accidente cerebrovascular hemorrágico es más frecuente en mujeres menopáusicas. La enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular de tipo arterioesclerótico oclusivo se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino. Origen étnico, la hipertensión arterial se presenta de manera más frecuente y agresiva en la raza negra. La herencia: la presencia de enfermedad cardiovascular en un familiar hasta 2ª grado de consanguinidad antes de la sexta década de vida, definitivamente influye en la presencia de enfermedad cardiovascular.(2,3,9)
Factores de riesgos modificables: el tabaquismo, el tabaco es responsable de la muerte anual de más o menos 3.000.000 de personas en el mundo. El tabaco es responsable del 25% de las enfermedades crónicas. Los fumadores tienen el doble de probabilidades de padecer Hipertensión, el alcohol, el consumo de una copa de alcohol aumenta la PAS en 1 mmHg, y la PAD en 0.5 mmHg. Se ha demostrado que el consumo de alcohol diariamente presenta niveles de PAS de 6.6 mmHg y PAD de 4.7 mmHg, más elevados que los que lo hacen una vez por semana, independiente del consumo semanal total. El sedentarismo: la vida sedentaria aumenta de la masa muscular (sobrepeso), aumenta el colesterol. Una persona sedentaria tiene un riesgo mayor (20 a 50%) de contraer hipertensión. Nutricional: el elevado consumo de sodio presente en la sal y el bajo consumo de potasio se han asociado a la hipertensión arterial. El consumo de grasas, especialmente saturadas de origen animal, es un factor de riesgo en hipercolesterolemia debido al poder aterogénico que incrementa los niveles de colesterol .Psicológico: el estrés es un factor de riesgo mayor para la hipertensión. Asociado aly sociales estrés se encuentra el patrón de comportamiento tipo A (competitividad, hostilidad, impaciencia, verbalización y movimientos rápidos).Factores biológicos: la obesidad: El exceso de peso, está asociado con riesgo seis veces mayor de padecer hipertensión arterial, al igual que un IMC > de 27. Por cada 10 Kg. de aumento de peso la PAS aumenta de 2-3 mmHg y la PAD de 1-3 mmHg. La circunferencia abdominal de 85 cm en mujeres y de 9.8 cm en hombres está asociada a mayor riesgo de Hipertensión y a dislipidemia. La dislipidemias: El estudio de Framingham demostró que el aumento de los lípidos conduce a enfermedad coronaria e hipertensión. La diabetes mellitus aumenta de dos a tres veces el riesgo de Hipertensión. El trastorno del metabolismo conlleva a un cambio en el manejo de los lípidos además del daño vascular que produce la enfermedad.(2,3)
Las personas con hipertensión tienen de dos a cuatro veces más riesgo de presentar enfermedad coronaria (EC), así mismo la reducción de 5-6 mm Hg en la presión arterial disminuye de 20 -25% el riesgo de EC. Sin embargo cuando aumenta en 7.5 mm Hg la presión diastólica, se incrementa de 10 a 20 veces el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y el control de la presión arterial disminuye en 30-50% la incidencia de ACV.(4)
Controlar la Hipertensión Arterial significa controlar el riesgo de Enfermedad Coronaria, Accidente Cerebrovascular, mejorar la expectativa de vida en la edad adulta, con énfasis en la calidad de la misma, y sobre todo, una ganancia efectiva de años de vida saludables, lo que permitirá acercarnos en este campo a los países desarrollados. El control de la Hipertensión es sin embargo un proceso complejo y multidimensional cuyo objetivo debe ser la prevención primaria, la detección temprana y un tratamiento adecuado y oportuno que prevenga la aparición de complicaciones. La detección temprana se fundamenta en la posibilidad de la población de acceder a la toma de presión arterial, a la intervención no farmacológica de los factores de riesgo y farmacología de la Hipertensión Arterial, que según los grandes estudios han demostrado un mayor beneficio en la reducción de accidentes cerebrovasculares, y cardiopatías coronarias.(5)
En la actualidad, el manejo de la hipertensión arterial (HTA) en el anciano no debería ser muy diferente al de los hipertensos en la edad media de la vida. La clasificación, el diagnóstico, las estrategias y los beneficios del tratamiento son similares. La hipertensión arterial aumenta notoriamente con la edad; en los pacientes mayores de 65 años su prevalencia se ubica entre el 60% y el 70%, en diversas series. (2)
A su vez, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en personas mayores de 65 años, de allí que éstas sean grandes consumidoras de medicación con efectos cardiovasculares. En España, por ejemplo, con una población algo superior a los ocho millones de habitantes, se calcula que un 25% de todas las personas mayores de 65 años son tratadas con medicación antihipertensiva y que hasta un 50% de la población mayor de 75 años recibe algún tipo de medicación cardiovascular.(4,5,6)
Los datos anteriores, a los que se agrega el alargamiento progresivo de la expectativa de vida en el entorno occidental, con el consiguiente envejecimiento de la población, explican que los pacientes cardiovasculares, y concretamente los pacientes hipertensos mayores, sean una realidad diaria y continua en nuestros consultorios médicos, con todo lo que ello representa en el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. (5)
Debido a la progresiva disminución de la "complacencia" arterial con la edad, predominan las formas clínicas de hipertensión arterial sistólica y disminuye en forma paralela la hipertensión arterial diastólica. Así, en los próximos años se espera un marcado incremento en el número de pacientes con hipertensión arterial sistólica, forma de hipertensión arterial que se convertirá en la situación clínica más frecuente en la práctica médica cotidiana. (2,3)
En general, los ancianos hipertensos saben que son hipertensos, mucho más que los sujetos jóvenes. Sin embargo, el problema epidemiológico y clínico más importante es conseguir un adecuado control de la hipertensión arterial en el grupo de los mayores. Datos procedentes de diversos sistemas de atención médica muestran un pobre control de la hipertensión arterial, aun en los mejores centros universitarios europeos o estadounidenses.(2)
La presión que con mayor frecuencia se encuentra elevada es la sistólica. Es posible que esto refleje un fenómeno de arrastre de la creencia, explicitada en los textos de fisiología, de que es "normal" un aumento de la presión arterial sistólica con la edad, lo mismo que el hecho de que la clasificación de la gravedad de la hipertensión arterial se haya basado por décadas casi exclusivamente en la presión arterial diastólica. Es decir que también existe un fenómeno de arrastre en el campo del conocimiento, dado que las primeras evidencias se obtuvieron con la presión arterial diastólica, y sólo veinte años después se consideró como objetivo el tratamiento de la hipertensión arterial en los ancianos. Finalmente, es también evidente existe una tendencia al subtratamiento de las necesidades de salud de la población mundial en todo el mundo(5,7). Es posible que la conjunción de estos y otros factores haya permitido, de manera particular en este campo, la amplia divulgación y sostenimiento de mitos o creencias con supuestas raíces científicas. Hoy existen sobradas evidencias de que la definición de hipertensión arterial debe basarse tanto en la sistólica como en la diastólica a todas las edades, y de que el tratamiento de la hipertensión arterial en el anciano, aun con pequeños descensos de la presión sistólica, se asocia a un beneficio clínico cuando se evalúa una cantidad adecuada de pacientes (número necesario a tratar). El desafío es obtener este resultado en el paciente individual, debido a que no siempre es fácil lograr presión normal en muchos pacientes ancianos. En otros, en cambio, se observa una notoria adherencia a medidas no farmacológicas y se puede obtener un gran beneficio con medidas simples. (5,7)
Prevalencia, conocimiento y control
La Encuesta Nacional de Residentes de Hipertensión Arterial, realizada por la Mesa Nacional de Residentes en 1993 sobre una muestra de 10.461 sujetos adultos no institucionalizados en todo el país, aportó datos de gran interés. La prevalencia de hipertensión arterial en la población general fue del 26%.(5) En los individuos mayores de 60 años la prevalencia de hipertensión arterial es del 64,7%. El grado de conocimiento de la hipertensión arterial en este grupo etario es alto (> 58%), a diferencia de lo que sucede con los jóvenes menores de 30 años, entre los cuales el grado de conocimiento es muy bajo. El porcentaje de individuos bajo tratamiento hipotensor es elevado entre los ancianos (88%), pero su efectividad, evaluada a través del grado de control, es bastante pobre: llega a cifras cercanas al 14% .(3)
La prevalencia de la hipertensión arterial en Buenos Aires llega casi al 50% entre los mayores de 60 años. Esta cifra es similar a la comunicada por la mayoría de los países para este grupo de edad. En las mujeres, la prevalencia aumenta del 21% entre los 40 y los 60 años, al 48% en las de más de 60 años, sobrepasando a los hombres en este último rango etario.(7)
Normas de HTA
Se define HTA cuando los valores de la PA son > de 140/90 mmHg a partir de los 18 años en adelante (JNC VI 2). En el paciente geronte el objetivo de valor de PA es el mismo que para los sujetos más jóvenes. Se considera aceptable el valor más bajo que tolere el paciente y presente buena calidad de vida. La Asociación Americana de DBT3 en sus últimas normas ha sugerido que un valor < de 130/80 mmHg sería apropiado en los hipertensos con DBT. Ante la presencia de proteinuria (1 g/24 Hs) o insuficiencia renal, el objetivo debería ser menor de 125/75 mmHg. En los últimos tiempos la PA sistólica se considera un factor más importante para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la HTA, sobre todo en el adulto de edad media y mayor.(9)
Presión de Pulso
Más recientemente la Presión de Pulso (PP), diferencia entre la PAS y la PAD, ha comenzado a recibir más atención como factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria, Insuficiencia Cardiaca y Accidente Cerebro Vascular (ACV). Se considera una PP normal a un valor menor de 40 mmHg. PP mayores de HTA adulto Mayor Dra Weissman CEP ARI SAC 2003 2 50 mmHg se asocian con un incremento del riesgo vascular. Estudios como el Framinghan han demostrado que con valores superiores a 160 mmHg, cuanto menor la PAD mayor el riesgo. El aumento de la PP no hace más que reflejar una elevación de la PAS y reducción de la PAD. Esto es el resultado hemodinámico de la interacción entre la eyección ventricular y las propiedades viscoelásticas de las paredes de las grandes arterias, debido a un aumento de la rigidez arterial asociada al envejecimiento y la onda de pulsoreflejada proveniente de la periferia.(9)
Hipertensión Sistólica Aislada
Se define HTAS cuando la PAS = 140 y la PAD < de 90 mmHg (OMS -JNC VI), se encuentra en un 65% de los individuos hipertensos mayores de 60 años.
Durante años se consideró un proceso benigno y natural propio del envejecimiento. Actualmente se sabe que la HTAS juega un importante rol como factor de riesgo cardiovascular y quedó claramente demostrado luego de los estudios SHEP (4), Syst-Eur (5) y Syst-China (6) en los cuales se observa que con el tratamiento antihipertensivo se obtiene una significativa reducción en la incidencia de ACV, IAM fatal y no fatal acompañado de una disminución de mortalidad por todas las causas en el SHEP y en el Syst-China en los que recibieron tratamiento activo.(9,10)
Diagnóstico:
Para la detección de HTA, es vital el uso de técnicas apropiadas de medición de la PA que involucran condiciones estándares del paciente, del observador y del instrumental con el cual se realiza la medición aparte de las condiciones ambientales. En los ancianos la presencia de arterias esclerosadas y/o calcificadas hace más probable que se sobreestime la PAS (pseudohipertensión). Se debe registrar la PA en las tres posiciones acostado, de pie y sentado para detectar hipotensión ortostática. Es característico en el adulto mayor una gran variabilidad de la PA asociada a disminución de la sensibilidad del barorreflejo junto con una mayor reacción de alerta ante la toma de PA. (9,10)
En ocasiones se dificulta el diagnóstico, aunque pueden presentarse algunos síntomas que son muy inespecíficos tales como: cefalea, epistáxis, tinitus, palpitaciones, mareo, alteraciones visuales, nerviosismo, insomnio, fatiga fácil. La hipertensión arterial va acompañada de alteraciones funcionales, algunos de los mecanismos fisiopatológicos que intervienen en la hipertensión arterial son:
. Cambios estructurales en el sistema cardiovascular
. Disfunción endotelial.
. El sistema nervioso simpático.
. Sistema renina-angiotensina.
. Mecanismos renales.
El Electrocardiograma (ECG): Se ha demostrado que pocos cambios significativos en la suma de voltajes del ECG se encuentran relacionados con eventos cardiovasculares en pacientes ancianos con Hipertensión Sistólica. En grandes estudios de cohorte de pacientes ancianos e hipertensos, con un seguimiento a largo plazo, se analizó varias puntos finales relacionados con eventos cardiovasculares. Luego de un seguimiento de 2 años y posterior análisis a 6 años de extensión de diversos estudios, se demostró que un predominio de la hipertrofia del ventrículo Izquierdo, a pesar que los pacientes recibieron tratamiento farmacológico. El ECG basal se tomó anualmente y se determinó masa ventricular por la suma de los voltajes en el ECG: RaVL+ SV1 + RV5, se promediaron de 3.1 ±1.0 mV. La tasa de riesgo relativa ajustada asociada con 1mV de suma al ECG basal aconteció para 1.10 a 1.15 de todas las causa y muerte cardiovasculares (respectivamente) y a 1.21 a 1.18 para ACV y eventos cardíacos P< 0.01(respectivamente). Pero además se observó que un decremento en 1mv menor al basal en el seguimiento, esto fue un predictor independiente de menor número de eventos cardiovasculares (tasa de riesgo relativa:0.86 p<0.05), pero no para ACV o mortalidad, se ha concluido que el valor del voltaje basal y sus cambios en el seguimiento predicen eventos cardiovasculares en hipertensos añosos.(11-51)
La ecocardiografía bidimensional es excelente para el diagnóstico de la función sistólica, y la ecocardiografía-doppler se ha convertido en un método aceptado, confiable y reproducible para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con alteraciones de la función diastólica. En 1982, Kitabatake y otros describieron las curvas de velocidad del flujo transmitral con ecocardiografía-doppler en diferentes estados patológicos. Subsecuentes investigaciones han mostrado que las curvas de velocidad de flujo transmitral tienen una buena correlación con los grados de flujo volumétrico diastólico obtenido por otros aceptados métodos, como la ventriculografía, angiografía y la ecocardiografía digitalizada del modo M. El flujograma mitral tiene 2 ondas habitualmente. La primera o temprana denominada E (de Early) y la otra más tardía (si existe ritmo sinusal) que separada por la diastasis representa la contracción auricular denominada A. Comúnmente se miden además la velocidad máxima de la onda E (VME), la de la onda A (VMA), el tiempo de desaceleración de la onda E y la relación E/A, además del tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV). Estos son los índices más utilizados de los múltiples existentes.(52-75)
Por medio del análisis de las alteraciones de estas curvas de flujo de diversos estados patológicos y en la hipertensión que es el que nos ocupa, se han descrito patrones básicos de disfunción diastólica que se exponen a continuación:
Patrón tipo I o de relajación prolongada caracterizada por:
Velocidad de la onda E reducida (onda E disminuye).
Índice E/A < 1.
Tiempo de relajación isovolumétrica prolongada (> 110 ms).
Tiempo de desaceleración prolongada ( > 275 ms).
Aumento del llenado auricular ( > 35 %) onda A grande.
Causas de relajación ventricular retardada:
Hipertrofia del ventrículo izquierdo.
Hipertensión arterial.
Cardiopatía isquémica.
Ancianos.
Deshidratación.
Miocardiopatías.
Hipertensión pulmonar primaria.
Patrón tipo II o restrictivo
Aparece en las fases más avanzadas de la enfermedad.
Significa mal pronóstico.
Hay gran elevación de la presión auricular y telediastólica.
El flujograma mitral se caracteriza por:
Velocidad de la onda E aumentada.
Índice E/A > 1,5.
Tiempo de relajación isovolumétrica acortada (< 90 ms).
Tiempo de desaceleración acordada (< 110 ms).
Causas:
Congestión pulmonar grave.
Pericarditis constrictiva.
Cardiomiopatías restrictivas. Ejemplo: amiloidosis.
Patrón intermedio o "pseudonormal"
Es un estado intermedio entre el patrón I y el patrón II.
Es similar al patrón normal pero se diferencia de este en que tiene un más rápido tiempo de desaceleración (TD reducido < 190 ms) habitualmente.
Onda A reducida.
Esto nos indica que además de una alteración de la relajación comienza a serlo de la distensibilidad.
Debe obtenerse información adicional en el flujo de venas pulmonares tal como la aparición de una grande y prolongada onda de flujo regurgitante durante la contracción auricular (AR), con una velocidad de flujo con pico mayor de 35 cm/s.
Se demostraron diferencias significativas entre los pacientes normotensos y los hipertensos en la media de la masa ventricular izquierda (MVI) (165,3 ± 72,7 frente a 224,5 ± 86; p < 0,0005), el índice de MVI (MVI/superficie corporal) (99,5 ± 36,8 frente a 130,9 ± 47,4; p < 0,0005) y el índice de MVI (MVI/ estatura) (102 ± 40 frente a 140 ± 51,8; p < 0,0005).
La prevalencia de HVI fue significativamente mayor en los pacientes hipertensos que en los normotensos aplicando los criterios de Devereaux (el 51,8 frente al 14%; p < 0,005), de Framingham (el 57,6 frente al 22,0%; p < 0,005) y de Cornell-Penn (el 61,8 frente al 30%; p < 0,005).(71-75)
En los ancianos normotensos, la prevalencia de Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo (HVI) varios estudios analizados estuvo comprendida entre el 30% (criterio de Cornell-Penn) y el 14% (criterio de Devereaux) aproximadamente. En varios revisados se conservó una morfología normal del VI el 22,3% de los ancianos hipertensos; un 26,1% de los pacientes tenían hipertrofia concéntrica (índice de MVI con criterios de hipertrofia y grosor parietal relativo > 0,44) y un 25,5%, hipertrofia excéntrica (índice de MVI con criterios de hipertrofia y grosor parietal relativo < 0,44).El estudio Doppler de la función diastólica del VI (ventrículo izquierdo) fue analizada. La prevalencia de signos ecocardiográficos de VI en normotensos y en los pacientes hipertensos la prevalencia no fue estadísticamente significativa en las investigaciones revisadas.(74)
Marco teórico:
Sabemos que la HTA constituye un factor de riesgo, el más importante en el anciano, para la prevalencia de accidentes cerebrovasculares y cardiovasculares y que factores como hiperlipidemias, obesidad, sedentarismo, consumo de alcohol y hábito de fumar no contribuyen en el mismo grado a la presentación de estas complicaciones. (34)
En la actualidad se despejan incógnitas sobre la «benignidad» de la HTA sistólica aislada que acompaña al anciano y se desechan las ideas confusas de su pobre capacidad patogénica pues existen elementos que sustentan que la misma es un marcador de daño de órgano diana, la relacionan con la aparición de hipertrofia ventricular izquierda que predispone a la isquemia miocárdica y con microproteinuria como expresión de daño de corazón y riñón, respectivamente. Los efectos del envejecimiento y de la HTA están interrelacionados y tienden a potenciarse uno a otro, ambos procesos aumentan la rigidez de las grandes arterias por un mecanismo multifactorial y ambos se acompañan de proliferación de las células endoteliales, formación de placas y lesiones aterotrombóticas, éstas aparecen con mayor frecuencia en puntos concretos del árbol arterial, probablemente en relación con las turbulencias y la presión originada en las curvaturas y bifurcaciones del sistema. Estos fenómenos pueden verse potenciados por la exageración de las ondas de presión y flujo inducidos por la rigidez arterial. La amplitud de las variaciones de la presión en el hipertenso anciano, especialmente en la HTA sistólica aislada (HTASA), constituye un importante factor pronóstico de las principales complicaciones cardiovasculares. (12,38)
Se ha intentado establecer una diferenciación entre las secuelas de la HTA propiamente y las asociadas con la aterosclerosis como consecuencia indirecta e inespecífica de la HTA. No obstante, una distinción de este tipo resulta artificial. Por ejemplo, la insuficiencia coronaria y su síntoma principal, la angina de pecho, no son atribuibles exclusivamente a las lesiones aterotrombóticas sino también a la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) inducida por la HTA y su repercusión final sobre la reserva del flujo coronario. Todo esto no es una mera cuestión semántica, sino que refleja un cambio fundamental en la actitud terapéutica ante la HTA, sobre todo en el anciano. Esto dificulta el correcto funcionamiento del sistema nervioso autonómico y el sistema renina-angiotensina (SRA) lo que origina como resultado de la disfunción de estos mecanismos de retroalimentación, el desequilibrio de la PA como por ejemplo ante la influencia de la fuerza de gravedad (hipotensión ortostática) o la pérdida de volumen. (53-55)
El proceso fisiológico del envejecimiento
Envejecimiento cardíaco: se acompaña de hipertrofia de pared posterior del ventrículo izquierdo relacionada con el aumento de la postcarga, además se producen calcificaciones en el aparato valvular, acúmulos grasos en torno al nódulo sinusal así como en fibras específicas del haz de His.
. Envejecimiento del árbol vascular: condiciona aumento del grosor de la capa íntima, aumento progresivo y fisiológico del contenido de ésteres de colesterol y de fosfolípidos, desdoblamiento y fragmentación de la capa elástica que provoca endurecimiento, rigidez y disminución de la luz arterial.
. Envejecimiento del sistema nervioso autónomo: determina menor sensibilidad de los receptores betaadrenérgicos y alteraciones del sistema colinérgico con disminución de la respuesta cronotropa a la estimulación vagal.
. Envejecimiento renal: supone la caída del filtrado glomerular y del flujo sanguíneo renal, dificultad para adaptarse a restricción sódica, merma de la capacidad de concentración y dilución, tasas bajas de renina y aldosterona y disminución de la dotación corporal de potasio.
. Modificaciones bioquímicas: consisten en cierto grado de intolerancia a la glucosa, tendencia a la hipercolesterolemia e hiperuricemia, disminución de calcio, magnesio y fosfatos, aumento de la concentración plasmática de angiotensina II, noradrenalina y disminución de oligoelementos como el Zinc por disminución de la masa muscular. También el cobre disminuye con la edad lo cual favorece la aparición de intolerancia a la glucosa, pues este elemento forma parte del complejo circulante conocido como factor de tolerancia a la glucosa.
Se debe recordar que el anciano presenta mayor variabilidad tensional y que es posible la aparición de hipotensión postpandrial y que pueden existir vacios o gap auscultatorios y, sobre todo, descartar la posibilidad de una seudohipertensión. Esta última forma hace recomendable practicar en el anciano la maniobra de Osler rutinariamente.(30-37,47-57)
Características biológicas de la hipertensión arterial con implicaciones clínicas:
-Los mecanismos mediantes los que el anciano alcanza cifras de hipertensión arterial son un poco diferentes de los de los jóvenes. Su comprensión facilita la evaluación clínica del paciente.
-La circulación: el árbol circulatorio se caracteriza por arterias elongadas, más tortuosas y mecánicamente más rígidas (con menor complacencia). A nivel histológico tienen disminución del componente elástico y aumento de la matriz colágena. Es frecuente que exista disfunción endotelial, ateroesclerosis y calcificación vascular agregada.(9)
-Son muy frecuentes la hipertrofia ventricular izquierda (50% a 60%) y la disfunción diastólica del corazón (10, 11, 12). Es posible que esta dificultad en el llenado cardíaco sea la principal responsable del bajo volumen minuto/cardíaco (disminución de la función de bomba), que es más frecuente en los ancianos que en los jóvenes (aunque también existen ancianos con este parámetro normal o aumentado). A menores valores de presión diastólica tienen mayor resistencia vascular, por disminución del número de capilares y disminución del radio arteriolar. En general esto se expresa en los diferentes órganos como una disminución de la reserva funcional.(13)
– Hemodinamia y edad: una alteración clave en la circulación es la disminución de la función de buffer o amortiguador que tienen las grandes arterias. Esta función permite que cuando el corazón expulsa sangre al árbol arterial, la sangre se acumule en la aorta proximal, y luego, durante la diástole, cuando el corazón descansa, la sangre circule desde la aorta hacia la periferia. Esto disminuye la pulsatilidad, es decir, las variaciones de la presión durante el ciclo cardíaco. Si no existiera esta propiedad elástica de la aorta, la presión subiría hasta 200 mmHg o más en cada contracción cardíaca, y luego bajaría a cero mmHg cuando el corazón está en diástole. Así, esta función de segundo corazón que tiene la aorta le permite amortiguar las grandes oscilaciones (consecuencia de que el corazón es un bomba pulsátil) permitiendo que a los tejidos llegue un flujo más continuo. (9)
En los ancianos existe en general una marcada disminución de la elasticidad o complacencia arterial, que es progresiva y comienza hacia los 50 años. La consecuencia es que la presión sube más en sístole (mayor sistólica) y luego baja más en diástole (menor diastólica). Es decir, conforme la aorta está más disfuncionante, la diastólica baja. Por lo tanto, la presión diastólica no es un buen indicador de riesgo en ancianos. Si está elevada es importante, pero si es normal o baja el paciente puede tener una severa alteración circulatoria.(9)
Así, aunque tengan elevada la resistencia vascular, una fuerza que hace directamente subir la presión arterial diastólica en los jóvenes, los ancianos pueden tener la presión arterial diastólica normal o baja. Del mismo modo, y a pesar de tener bajo gasto cardíaco, pueden tener una sistólica elevada. Estos principios son conocidos de antaño, y en un estudio que abarcó a 635 hipertensos hemos confirmado la validez de estas teorías. (9,14,15)
El conocimiento fisiológico tiene una expresión en la epidemiología. En mayores de 45 años, la sistólica es más predictiva que la diastólica (salvo que ésta sea de 100 mmHg o más). Los pacientes de peor pronóstico son los que tienen hipertensión sistólica aislada. (16)
En la actualidad, sin embargo, existe evidencia de que los médicos somos más renuentes a tratar la hipertensión sistólica, y estos pacientes todavía son subtratados, quizá en parte porque su diastólica no constituye señal de alerta La importancia de reconocer los determinantes de la presión radica en que podamos cambiar el paradigma de la hipertensión arterial esencial, que estaba centrado en la presión arterial diastólica, sin ninguna evidencia que lo sostuviera (el origen de este paradigma no tiene justificación, no puede ser rastreado en la literatura, y por lo menos desde 1960 se conoce que la sistólica es tanto o más importante que la diastólica). (5,17-19)
-Los barorreceptores y un aumento de las variaciones de la presión arterial.Unos de los problemas típicos de la consulta es que el anciano presenta valores de presión arterial muy diversos. Esto influye tanto en el diagnóstico como en el seguimiento, cuando queremos saber si el paciente ya está normotenso con el tratamiento. (9)
Es habitual en el hipertenso, y más aún en el anciano hipertenso, que los barorreceptores funcionen peor. Éste es un mecanismo fundamental de regulación y estabilización de la presión arterial en el corto plazo (por ejemplo al pararse, al caminar o comer permiten que la presión arterial varíe poco pese a una intensa disminución del caudal o vasodilatación). Junto con la mayor rigidez arterial, la disfunción de los barorreceptores es la responsable de un aumento notorio de la variabilidad de la presión arterial en los ancianos.(9)
Los ancianos suelen manifestar grandes variaciones entre distintas tomas de presión arterial, que a veces son tan diferentes que creemos que dependen de errores en las tomas (9). El reconocimiento de estos mecanismos se puede hacer indicando frecuentes tomas de la presión arterial fuera del consultorio, que nos informarán de una variación de la presión arterial que en general es característica de cada sujeto. Para eso necesitamos que se anoten las tomas de presión arterial sin hacer redondeos. De tal manera que con algunos ancianos tendremos que acostumbrarnos a utilizar el concepto de "rango" de presión arterial, además del valor promedio. Del mismo modo hemos de indicar un rango de presión arterial que queremos alcanzar con el tratamiento. Si los pacientes desconocen estos mecanismos de variación creen que son "picos" y se constituyen en motivo de frecuentes angustias y consultas de reaseguro. (8, 9, 19, 20)
Por otra parte, cuanto más alta sea la presión, más rígidas se ponen las arterias y más varía la presión arterial. Si conseguimos bajar la presión arterial, las variaciones van a disminuir, y eso nos facilitará asegurarnos de haber alcanzado un objetivo concreto.(20,21-13)
-Mayor sensibilidad al sodio: Una menor habilidad para desembarazarse del sodio consumido hace que éste juegue un rol importante tanto en la génesis de la hipertensión como en su tratamiento. Se considera que la respuesta presora a la sobrecarga o la deprivación de sodio es muy alta. Este dato es alentador, y se correlaciona con los ensayos clínicos que muestran un notorio descenso de la presión arterial al disminuir una pequeña cantidad de sodio (40 mEq/día) . Si lo unimos a la mayor adherencia a largo plazo que tienen los ancianos a esta estrategia (en relación con los jóvenes), esta intervención resulta una pieza clave en el tratamiento.(7,8,20,21,22)
-Características epidemiológicas de la hipertensión arterial con implicaciones clínicas: uno de los mitos más difundidos es el concepto de que un aumento de la presión arterial es normal en los ancianos. Esta confusión se origina en la consideración de que lo más frecuente es también lo normal. Pero sabemos que un aumento de la presión arterial no es normal por distintos motivos. En primer lugar el aumento de la presión arterial con la edad no es característico del ser humano. No ocurre así, por ejemplo, en poblaciones que aún hoy viven según un estilo de vida "no occidental" o preindustrial. Sólo ocurre en las poblaciones expuestas a las causas de la hipertensión arterial: exceso de sal, de grasas saturadas y harinas refinadas, poca ingesta de potasio y poca actividad física.(23,24,25)
Otra cuestión epidemiológica que debe ser considerada es que si comparamos a los ancianos con los jóvenes, a igual hipertensión los ancianos tienen mucho mayor riesgo absoluto. Durante décadas este concepto fue confuso porque se utilizaba el riesgo relativo. En los ancianos no sirve el riesgo relativo para sopesar la importancia de un factor de riesgo.(24,25),la tercera cuestión a considerar es que cuando se baja la presión arterial disminuye el riesgo. La evidencia ha mostrado claramente que el tratamiento de la hipertensión arterial en los ancianos no sólo es altamente efectivo, sino que además es más beneficioso que el tratamiento en los jóvenes con hipertensión arterial. (25,26)
El concepto de que en los pacientes mayores "pueden tolerarse valores más altos de tensión arterial que en los pacientes jóvenes" es erróneo. La evidencia ha mostrado que la hipertensión arterial es un problema muy prevalente en los ancianos y que éstos se benefician considerablemente con su tratamiento. La presión arterial sistólica está relacionada con el riesgo de eventos cardiovasculares. La relación entre categorías crecientes de presión arterial sistólica y accidente cerebral vascular es aún más fuerte que con la presión arterial diastólica. Contrariamente a la creencia médica general, la presión arterial sistólica es un mejor predictor de riesgo cardiovascular que la presión arterial diastólica en sujetos ancianos (26-30). Se calcula que disminuir de 10 a 12 mm Hg la presión arterial sistólica y de 5 a 6 mm Hg la presión arterial diastólica en los pacientes hipertensos reduce el riesgo relativo de accidente cerebral vascular en aproximadamente un 40%, el de enfermedad cardíaca en aproximadamente un 20% y la mortalidad global en aproximadamente un 15%. La disminución del riesgo relativo es independiente de la tensión arterial antes de iniciar el tratamiento, y del riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular. Esto quiere decir que más allá del valor de la tensión arterial antes de iniciar el tratamiento, el efecto relativo del tratamiento es el mismo y que, a mayor presión arterial inicial, mayor es el beneficio en términos absolutos. (26-30)
Los ensayos clínicos indican que el tiempo promedio entre el inicio del tratamiento y el impacto en la disminución de las complicaciones cardiovasculares es de sólo alrededor de dos años y medio. (27)
Conceptos generales acerca del manejo del hipertenso:
El sostenimiento del tratamiento se asienta en una adecuada relación médico-paciente y en otros factores que modifican la adherencia. Durante el tratamiento cuidaremos la confianza y buscaremos optimizar la adherencia al tratamiento. Para eso necesitamos otra vez considerar que tenemos tiempo, es decir: la enfermedad es crónica y el tratamiento también. Puede resultar de particular utilidad evaluar que la prescripción no farmacológica pueda ser cumplida, e iniciar el tratamiento paso a paso.(5,25,30,31)
Cuando se usan fármacos, comenzar con dosis bajas, y aumentar lentamente a lo largo de varias semanas o meses. Integrar la toma del medicamento a la rutina habitual, y anticiparnos y evitar efectos colaterales por dosis altas de entrada o combinación de medicamentos más dieta de entrada (en general ocurren en pacientes asustados o internados, o que tuvieron una complicación y hacen una dieta muy intensa en forma aguda). Si el paciente tiene síntomas, tratar de relacionar sus síntomas con los mecanismos de acción de los fármacos y la fisiología, así como de conocer la verdadera presión arterial que estamos tratando. El tratamiento de la hipertensión arterial consta de tres estrategias: 1) la educación del paciente y su familia; 2) el tratamiento no farmacológico, basado en la modificación de estilos de vida, y 3) el tratamiento farmacológico. El éxito en conseguir que el paciente cambie sus hábitos en la dirección deseada es uno de los desafíos más difíciles para el médico que encara el manejo de cualquier condición crónica. Esto implica sintonizar sus juicios, actitudes y valores con los de su paciente. Para el médico, además, implica destinar mayor tiempo de la consulta a explicarle al paciente cómo realizar los cambios y comprometerlo en su manejo. .(5,7,8,17)
Debido a que es más fácil y requiere invertir menos tiempo, muchas veces se intenta reemplazar con el tratamiento farmacológico el no farmacológico, dándosele a este último una importancia sólo convencional. Es importante aclarar que en los casos en los que se utiliza tratamiento farmacológico también debe enfatizarse sobre el tratamiento no farmacológico.(5,10,13,20,21)
Tratamiento farmacológico
Las guías de tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial han sido diseñadas teniendo en cuenta los riesgos de esta condición y los beneficios de reducir la tensión arterial. El abordaje inicial tradicional del paciente hipertenso desde fines de la década del setenta se basó en los llamados "cuidados escalonados", utilizando betabloqueantes y diuréticos como fármacos de primera línea, y otros fármacos sólo en los casos en los que la respuesta inicial no fuera satisfactoria. La aparición de nuevos grupos farmacológicos en la década del ochenta, especialmente los bloqueantes cálcicos y los inhibidores de la enzima de conversión (IECA), y el resurgimiento de los alfabloqueantes, en la década del noventa, modificaron la pauta de tratamiento, pasando a los "cuidados ajustados" para el paciente individual, dándosele igual prioridad como fármaco de primera línea a cualquiera de las mencionadas. (7, 8, 17, 25, 31)
Cuando se revisó la evidencia científica obtenida de 18 estudios aleatorizados, meta-análisis y estudios observacionales en relación con la efectividad y la seguridad de distintos grupos de drogas respecto de la disminución del riesgo de eventos clínicos, los betabloqueantes redujeron 30% el riesgo de accidente cerebral vascular y 40% el riesgo de insuficiencia cardíaca, mientras que los diuréticos en dosis bajas (25 mg de tiazidas), además de reducir el riesgo relativo (RR) de accidente vascular cerebral y de insuficiencia cardíaca, disminuyeron el RR de enfermedad coronaria en casi un 30%.(5,31,36)
Hasta ahora, la reducción de la presión arterial fue considerada un buen marcador del efecto sobre la salud de los fármacos antihipertensivos y, de hecho, la aprobación de ellas estaba determinada por la capacidad hipotensora que tuvieran. Todos estos trabajos sugieren que los fármacos hipotensores actúan por otros mecanismos además de bajar la presión. Estas observaciones podrían impactar en el marco regulatorio de la aprobación de fármacos antihipertensivos, así como en las guías de tratamiento y la selección del fármaco adecuado para cada paciente. Se podría concluir que no todas los fármacos son iguales a pesar de que su poder antihipertensivo sea similar. (8,37-40)
Cuando se elige un fármaco para iniciar el tratamiento en un hipertenso no complicado, los criterios de selección debieran basarse en evidencias de estudios bien diseñados, como los controlados aleatorizados que hayan demostrado, en orden decreciente de importancia: 1) reducción de eventos cardiovasculares; 2) reducción de la presión arterial; 3) ausencia de efectos adversos sobre la calidad de vida; 4) posología conveniente, y 5) bajo costo.(8)
Individualización de la terapia farmacológica
La individualización de la terapia farmacológica implica recordar el tiempo que el paciente tardó en ponerse hipertenso, habitualmente décadas. Todo su sistema circulatorio está funcional y estructuralmente adaptado a esta presión alta (desplazamiento hacia la derecha de las curvas de autorregulación). No necesitamos entonces ni es conveniente que esté normotenso en tres días. Debemos plantearnos el tratamiento por meses, buscando la normotensión quizá en seis meses o más. No hay demostraciones científicas de que bajar rápido la presión disminuya las complicaciones. Un tema especial, en el que no se aplica lo anterior, son por supuesto las emergencias y urgencias hipertensivas.(8)
En resumen, para determinar la velocidad de descenso necesitamos reconocer y seguir los síntomas. En pacientes asintomáticos, valores altos aislados no generan premura. La proporción de personas mayores de 60 años está creciendo más rápido que cualquier otro grupo etario aproximadamente 2% por año y continuará así durante los próximos 25 años. A su vez el grupo que más está creciendo es el de los mayores de 80años. En el 2050, 1 de cada 5 ciudadanos se encontrarán en este grupo poblacional. El envejecimiento de la población es motivo de gran preocupación a nivel mundial no solo por los aspectos económicos, sino también por los costos sociales y políticos, sobre todo en los países en desarrollo en los cuales el gasto por salud comienza mucho antes de la llegada a la adultez mayor. Por otra parte, se sabe que la prevalencia de hipertensión arterial (HTA) está estrechamente relacionada con el progresivo envejecimiento de la población. No sólo juega un papel fundamental en la patogénesis de la enfermedad coronaria y cerebrovascular, si no que a su vez contribuyen como primeras causas de aumento en la cantidad de años vividos con incapacidades, o años perdidos en forma prematura por mortalidad (DALYS). Por lo cual el problema no es envejecer sino llegar con discapacidades. (28,40,41)
Se ha planteado que las cifras de presión arterial (PA) se elevan con la edad y que los valores de presión arterial sistólica (PAS) continúan incrementándose de forma constante, al menos hasta los 75 años, mientras las cifras de presión arterial diastólica (PAD) apenas aumentan a partir de los 50 años. Si bien es cierto que en nuestro entorno la PA aumenta con la edad, esto no ocurre en otras latitudes, como por ejemplo en algunas comunidades tribales lo cual pone en evidencia que factores dependientes del estilo de vida, como la ingestión de sal, influyen en la tendencia a presentarse la HTA con mayor frecuencia en pacientes mayores de 60 años. Para definir a un anciano como hipertenso se utilizan los mismos criterios señalados para los adultos de 18 años o más, según la clasificación del quinto reporte del Comité Nacional Conjunto Norteamericano (JNC). (9,41-43)
Tratamiento del anciano hipertenso: Riesgos y beneficios
Cualquier intento de tratar a un anciano hipertenso debe contemplarse como un ejercicio fisiopatológico. Durante mucho tiempo se puso en duda si el tratamiento antihipertensivo podía mejorar el pronóstico de la HTA en el anciano y muchos médicos eran poco propensos incluso a intentar reducir la presión arterial. La publicación de ensayos clínicos controlados y aleatorizados parece haber resuelto por fin el dilema.(9)
Los estudios recientes en hipertensos de más de 60 años, diseñados expresamente para valorar el tratamiento en los ancianos y algunos a la HTASA en los cuales se eligió un diurético tiazídico como tratamiento farmacológico de primera línea comparado con placebo indican resultados francamente beneficiosos con una reducción evidente de morbilidad y mortalidad de causa cardiovascular y cerebrovascular que muestra una disminución significativa de 36 % en la incidencia de Stroke, tanto fatal como no fatal, y de 27 % para el infarto del miocardio fatal y no fatal y de 54 % para la insuficiencia ventricular izquierda en los tratados. Estos beneficios abarcan a todos los pacientes mayores de 60 años independientemente del sexo, raza y subgrupos de presión arterial, en general se señala una buena tolerancia al medicamento. A pesar de las reservas que pueden tenerse de un ensayo clínico en concreto el estudio abre un nuevo camino en el horizonte del tratamiento terapéutico, del anciano hipertenso enseñando que la HTASA reúne las condiciones para intentar un tratamiento hipotensor. (31,45,55-64)
Es necesario contrapesar los efectos beneficiosos del tratamiento hipotensor con sus efectos adversos, que hasta ahora son poco conocidos y que más bien están restringidos a los diuréticos; se considera que aún las manifestaciones subjetivas dependientes de las drogas no son en absoluto despreciables, aunque parecen disminuir conforme se prolonga el tratamiento.(9,31,45)
Tratamiento. Aspectos prácticos
Se debe insistir en el tratamiento no farmacológico (pérdida de peso, ejercicios moderados, restricción de sal, eliminación de alcohol y tabaco) como coadyuvante que potencializa la acción de las drogas antihipertensivas y quizás puede constituir el único tratamiento de pacientes con HTASA con cifras de PAS entre 140 y 160 mmHg. La idea estereotipada del anciano como una persona empeñada en sus costumbres e incapaz de modificar sus hábitos de vida debe ir desapareciendo mediante el consejo de forma conceptual e individualizada. El objetivo inicial, una vez que se ha recurrido al tratamiento farmacológico, es reducir la PA a menos de 160 mmHg para aquéllos con PAS superior a 180 mmHg y bajar la PA en 20 mmHg para aquéllos con PAS entre 160 y 179 mmHg. Algunos autores prefieren mantener una PA menor de 140/90 mmHg (135/85 mmHg) en bipedestación, aunque generalmente esta PA se obtiene en posición sentada. El tratamiento debe iniciarse de forma cautelosa pues los ancianos son más sensibles a la depleción de volumen y a la inhibición simpática que los jóvenes, además sus reflejos cardiovasculares están atenuados, esto los hace más susceptibles a la hipotensión por lo cual siempre la PA debe ser medida en la posición de pie, sentado y acostado. Se debe comenzar con bajas dosis en comparación a las habituales e incrementar paulatinamente espaciando los intervalos al mayor tiempo posible.(9)
Las drogas que producen hipotensión ortostática (guanetidina, guanadil, bloqueadores alfa y labelotol) deben ser reservadas para formas más severas de HTA y ser utilizadas con precaución. En lo que respecta a la elección del fármaco más adecuado, en general, podemos decir que todas las clases de drogas antihipertensivas han demostrado ser efectivas en descender la PA en ancianos pero las de reconocida eficacia con reducción de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en ensayos prospectivos son los diuréticos y betabloqueadores. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (I-ECA) y anticálcicos presentan ventajas en cuanto a su mecanismo de acción y tolerancia que la convierten en una opción atractiva para el tratamiento de ancianos hipertensos. A pesar de todo lo que se ha escrito sobre el tema, ningún grupo farmacológico resulta superior a los demás cuando se trata de elegir el fármaco más apropiado, por cuanto la elección debe basarse en las condiciones clínicas de cada paciente en concreto, hay que ajustar cuidadosamente la dosis y retirar el fármaco en caso de ineficacia o toxicidad.(9)
Parece legítimo considerar el descenso de la morbilidad cardiovascular y cerebrovascular y, por tanto, de la incapacidad y la dependencia como un éxito social y humano, mayor incluso que una «simple» disminución de la mortalidad. Investigaciones futuras deberán abordar la valoración de su repercusión sobre la calidad de vida de los pacientes y corresponde al médico realizar un cuidadoso análisis de cada sujeto para prevenir las complicaciones incapacitantes de la HTA no tratadas. (9,64-69)
Tratamiento de la hipertensión actuales en el anciano:
Al igual que en el resto de los grupos etarios, se deben motivar las modificaciones del estilo de vida. Esto incluye dieta, ejercicio físico controlado, técnicas de relajación, no fumar, moderación con el alcohol, la sal y reducción del sobrepeso En los pacientes que a pesar de estas medidas continúan con valores elevados se recomienda comenzar el tratamiento farmacológico.
Cuando se decide el inicio del tratamiento farmacológico es necesario considerar las enfermedades asociadas frecuentes, ya que la múltiple variedad de fármacos que recibe este grupo de la población aumenta el riesgo de interacciones medicamentosas. El tratamiento se debe iniciar en forma lenta y progresiva, con dosis bajas que se deben titular cada 4 a 6 semanas para controlar efectos adversos y descartar hipotensión ortostática. Basado en los estudios clínicos y metaanálisis reportados hasta 1997, el JNC VI recomienda, para hipertensos no complicados, iniciar tratamiento con diuréticos y B bloqueantes, ya que se logra una reducción aproximada del 34% en el ACV y del 19% en la enfermedad coronaria en mayores de 60 años. Estudios posteriores al JNC VI, sugirieron que el uso de Inhibidores de la enzima de Conversión (IECA) y bloqueantes cálcicos eran tan eficaces Hipertensión arterial adulto Mayor Dra Weissman CEP ARI SAC 2003 3como los diuréticos y los B bloqueantes en la reducción de eventos cardiovasculares en pacientes en un rango etario de 70 a 84 años (L Hansson 1999). Izzo (2000) encontró que los pacientes con HTAS que habían recibido diuréticos tiazídico habían presentado una reducción del 27% de IAM, del 55% de insuficiencia cardiaca y del 37% de ACV. (5)
Muchos expertos recomiendan que si un diurético no es la droga de primera elección, debería ser la de segunda opción con el beneficio de una reducción en la pérdida de calcio urinario y del riesgo de fractura ósea; y sin observarse las alteraciones metabólicas debido a las bajas dosis recomendadas. Con respecto a los B Bloqueantes, el temor que enmascararían los cuadros de hipoglucemia en los pacientes con DBT, el tratamiento con Atenolol y captopril alcanzó similares resultados en la evolución de las complicaciones microvasculares de la DBT en el reciente estudio UKPDS. La monoterapia es efectiva solo en un 50% de los pacientes, por lo cual para el manejo actual de la HTA el JNC VI avala la terapia de asociación basado en que la causa de la HTA es multifactorial. El uso de tratamiento combinado permite compartir mecanismos de acción diferentes con el empleo de dosis más bajas que si se utilizara cada uno de los agentes por separado y con menor incidencia de efectos adversos. Las asociaciones más frecuentes incluyen un diurético con otra clase de agente como los IECA o los Bloqueantes cálcicos.(5)
El estudio PROGRESS recientemente publicado, demostró que el tratamiento antihipertensivo con un IECA (perindopril) y un diurético (indapamida) redujeron el ACV recurrente en un 28% (p<0.0001) tanto en los pacientes hipertensos como en los normotensos y en pacientes con antecedentes de TIA o ACV menor.(9)
Problema práctico: La hipertensión en los pacientes con más de 65 años constituyen unas de las principales causas de morbimortalidad, se desconoce el comportamiento de la hipertensión arterial con más de 65 años en el CDI del 23 de agosto del 2004 al 2006 pues no se ha descrito.
Problema científico: ¿Cuáles serán los factores de riesgos, síntomas, signos, alteraciones eléctricas y ecocardiográficas encontrados con los hipertensos mayores de 65 años?
Contamos con los recursos humanos y materiales para la realización de esta investigación y tenemos el interés de caracterizar el comportamiento de los hipertensos con más de 65 años para su mejor evaluación integral por ser esta una patología frecuente en los pacientes que acuden al centro diagnóstico teniendo en cuenta que ellos son un caudal valioso de conocimientos y experiencia, y así garantizarles una mejor calidad de vida.
OBJETIVOS
Objetivo General:
Caracterizar el comportamiento de la Hipertensión Arterial en mayores de 65 años en el Centro Diagnóstico Cardiovascular Libertador I en Caracas desde agosto del 2004 a agosto 2006.
Específicos.
Ø Distribuir demográficamente los pacientes estudiados según edad y sexo.
Ø Precisar las características clínico-epidemiológicas de los pacientes con HTA asi como los factores de riesgo más frecuentes.
Ø Identificar las complicaciones más frecuentes en los pacientes estudiados y las principales causas de ingreso.
DISEÑO METODOLÓGICO
Se realizó un estudio Descriptivo, retrospectivo, observacional y de corte Transversal con los pacientes con HTA que se atendieron en el Centro Diagnóstico Cardiovascular Libertador 1 de la parroquia 23 de enero del municipio Libertador en el Distrito Metropolitano de Caracas durante el período comprendido entre Agosto del 2004 al 2006 con el objetivo de caracterizar el comportamiento de la Hipertensión Arterial en la población atendida en dicho centro con más de 65 años.
TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS
A- Selección de la Muestra:
Universo: Estuvo conformado por todos los pacientes hipertensos mayores de 65 años que asistieron a la consulta del Centro Diagnóstico Cardiovascular Libertador 1 de la Parroquia 23 de enero en el período comprendido del Agosto del 2004 al 2006 (N = 6158)
Muestra: Estuvo conformada por todos los pacientes con Hipertensión Arterial que fueron atendidos en dicho centro durante el período en estudio teniendo en cuenta los siguientes criterios de inclusión: (N =1737)
Criterios de inclusión:
Todos los pacientes con Hipertensión Arterial mayores de 65 Años que acudieron a la consulta de cardiología al Centro Diagnóstico Integral.
Pacientes sin trastornos psiquiátricos.
Pacientes sin otras enfermedades asociadas como: Miocardiopatía Hipertrófica, Estenosis Aórtica Severa y Arritmias.
B- Obtención de la información:
La información se recogió en una ficha individual que fue elaborada por la autora y se tuvieron en cuenta las variables en estudio. (Anexo 2)
C- Para dar salida al objetivo de esta investigación se incluyeron las siguientes variables:
Variables para caracterizar sociodemográficamente a los pacientes
Para dar salida al objetivo 1:
Edad: variable cuantitativa continua pero que fue llevada a discontinua expresándose en años cumplidos a partir del último cumpleaños. Además se dividió en grupos de edades con un rango de clase de 14, dejando la última clase abierta sin cota superior.
De 65 a 69 Años:
De 70 y más Años:
Sexo: variable cualitativa nominal dicotómica. Se operacionalizó de la siguiente forma:
Femenino.
Masculino.
Para dar salida al objetivo 2 y 3:
Historia familiar de primera línea de enfermedad cardiovascular: Cualitativa nominal dicotómica Se operacionalizó de la siguiente forma:
Con antecedentes de historia de enfermedad cardiovascular: paciente con madre o padre que padecen de enfermedad cardiovascular.
Sin antecedentes de historia de enfermedad cardiovascular: paciente sin antecedentes de historia de enfermedad cardiovascular: paciente con madre o padre que padecen de enfermedad cardiovascular.
Motivo de consulta: variable politómica nominal que se operacionalizó en:
Disnea: Cuando el paciente refirió como principal motivo de consulta la falta de aire.
Dolor Precordial: Cuando el paciente refirió dolor en el pecho como motivo de consulta.
Edemas en miembros inferiores: Cuando el paciente refirió como principal motivo de consulta la inflamación en los miembros inferiores.
Cansancio o fatiga: Cuando el paciente los refirió como principal motivo de consulta.
Palpitaciones: Cuando el paciente refirió las palpitaciones como principal motivo de consulta
Factores de riesgo cardiovasculares mayores: Se tuvieron en cuenta los factores de riesgo cardiovascular mayores modificables o no modificables según Programa Nacional de Hipertensión Arterial.
Hábito de Fumar: Variable cualitativa nominal dicotómica. Se operacionalizó de la siguiente forma:
Tabaquismo: Fuma: Paciente que fuma cigarrillos cualquiera que sea su frecuencia.
No Fuma: Paciente que hace más de un año no fuma ningún cigarrillo.
Dislipidemia: Variable cualitativa nominal dicotómica.
Se operacionalizó de la siguiente forma: (Tendiendo en cuenta los rasgos de valores normales según el reactivo de laboratorio usado, en caso de los nuestros los valores de colesterol son entre 3.8 a 6.7 y los triglicéridos en el sexo femenino de 0.4 a 1.66 moml/l y en el masculino de 0.6 a 1.88 moml/l)
Con Dislipidemia: Paciente que tuvo valores altos de colesterol total y/o triglicéridos
Sin Dislipidemia: Paciente que no tuvo valores altos de colesterol total y/o triglicéridos
Diabetes Mellitus: Cualitativa Nominal Dicotómica. Se operacionalizó de la siguiente forma: (Teniendo en cuenta los valores de glicemia cuyo rango normal es de 4.2 a 6. 11 moml)
Diabético: Paciente que acudió a consulta con el diagnóstico de la enfermedad o se le diagnosticó durante la misma.
No Diabético: Paciente que no cumplió el criterio anterior.
Alteraciones electrocardiográficas:
Se realiza 12 derivaciones con equipo BB automático a una velocidad de 25 mm/seg a dos complejos por derivaciones sin valorar informe del equipo se tuvo en cuenta:
1-Ritmo cardíaco:
-Ritmo sinusal: presencia de onda P que precede a los complejos QRS
2-HVI (hipertrofia ventricular izquierda): Índice de Sokolov mayor de 35 mm, la autora consideró de valor solo este por ser de mas utilidad y uso en la práctica médica.
3-Sobrecarga de presión: la autora tuvo en consideración la sobrecarga diastólica (Bloqueo de rama derecha), Hipertrofia de ventrículo Izquierdo y derecho.
4-Arritmias:
Si: cualquiera de las arritmias presentadas.
No: no presentó ninguna de las arritmias
5-Otras: cambios isquémicos, la autora tuvo en consideración el supradesnivel del ST, onda Q y ondas T
Alteraciones ecocardiográficas:
Se realiza ecocardiografía transtorácica con equipo Aloca 4000 Japonés con Modo M, Bidimensional, Doppler continuo y pulsado con transductor 2,5 MHZ.
1-Hipertrofia ventricular izquierda (la autora consideró criterios de según la Sociedad española de cardiología)
DdVI (Volumen diastólico del ventrículo izquierdo),PP( pared posterior), SIV(Septum intraventricular) La autora consideró hipertrofia del septum interventricular teniendo en cuenta a la edad mayor e igual a 50 años.
2-Masa miocárdica/Índice de masa miocárdica:
3-Fracción de eyección:
-Deprimida: por debajo de 50%
-Conservada: mayor igual a 50%
4-Disfunción Diastólica:
VTDVI( Volumen telediastólico final del ventrículo izquierdo)
VTSVI(( Volumen telesistólico final del ventrículo izquierdo)
Grado I: Patrón prolongado.
Grado II: Seudonormalizado.
Grado III: Restrictiva.
Principales complicaciones:
Pacientes con complicaciones: paciente que presentaron cualquiera de las siguientes:
1-Urgencia Hipertensiva: cuando la reducción de la presión arterial puede hacerse en horas y usualmente con agentes orales, no se afectan órganos dianas. (presión arterial diastólica 120mmHg)
2-Emergencia Hipertensiva: paciente con tensión arterial diastólica 120 mmHg y con lesión en órganos dianas, cuando la situación requiere una reducción inmediata (en minutos), no necesariamente a cifras normales y debe usarse medicación parenteral.
3-Infarto Agudo del miocardio
Pacientes sin complicaciones: paciente que presentaron ninguna complicación al ingreso:
Fallecido: paciente que falleció por cualquier complicación
D- Procesamiento de la información:
Los datos que se recolectaron en la ficha individual se procesaron a través de métodos estadísticos descriptivos calculando valores de frecuencia absoluta y relativa y auxiliándonos de una microcomputadora para realizar los cálculos y expresar los resultados de una forma textual y tabular.
E- Aspectos Bioéticos:
Se cumplieron con los principios éticos y bioéticos y como el trabajo no fue de tipo experimental solo se tuvo en cuenta el consentimiento informado, con previa comunicación al paciente (Anexo 1). Se respetó el principio de la autonomía del paciente, y se utilizaron los datos con fines confidenciales para la investigación.
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS
La hipertensión arterial aumenta notoriamente con la edad; en los pacientes mayores de 65 años su prevalencia se ubica entre el 60% y el 70%, en diversas series. La Hipertensión Arterial Sistémica afecta aproximadamente al 20% de la población adulta de la mayoría de los países, es la primera causa de morbilidad y motiva el mayor número de consultas dentro de las afecciones del aparato circulatorio. La Hipertensión Arterial es el factor de riesgo más importante para la enfermedad cardiocerebrovascular y a menudo se asocia con otros factores de riesgo bien conocidos tales como dieta, elevación de lípidos sanguíneos, obesidad, tabaquismo, Diabetes Mellitus e inactividad física (sedentarismo).(1,2)
Como podemos apreciar en la tabla 1 en nuestra investigación existió un predominio del sexo femenino 52 % y el 52.4 % de nuestros hipertensos estudiados tenían más de 70 años, resultados similares obtuvieron Wember A(2) sin embargo, Consuegra L y Colaboradores mostraron un predominio de sexo masculino, pero ambos coinciden en señalar esta afección en estos grupos etáreos.(16)
La Factores de riesgos modificables: el tabaquismo, es el responsable de la muerte anual de más o menos 3.000.000 de personas en el mundo. El tabaco es responsable del 25% de las enfermedades crónicas. Los fumadores tienen el doble de probabilidades de padecer Hipertensión, el alcohol, el consumo de una copa de alcohol aumenta la PAS en 1 mmHg, y la PAD en 0.5 mmHg. Se ha demostrado que el consumo de alcohol diariamente presenta niveles de PAS de 6.6 mmHg y PAD de 4.7 mmHg, más elevados que los que lo hacen una vez por semana. El sedentarismo: la vida sedentaria aumenta de la masa muscular (sobrepeso), aumenta el colesterol. Una persona sedentaria tiene un riesgo mayor (20 a 50%) de contraer hipertensión. Nutricional: el elevado consumo de sodio presente en la sal y el bajo consumo de potasio se han asociado a la hipertensión arterial. El consumo de grasas, especialmente saturadas de origen animal, es un factor de riesgo en hipercolesterolemia. La tabla 2 señala la distribución de hipertensos según factores de riesgos y dentro de estos el tabaquismo ocupó el 51.3 %, seguido de las dislipidemias y solo el 6.3% de cardiopatía isquémica, resultados como estos mostraron Ferreira I (28), sin embargo Sainz González y Colaboradores encontraron las dislipidemias como principal factor de riesgos en sus estudios(51), Alberto Calderon Monteroaño(53) demostró que el tabaquismo estaba presente en los enfermos de cardiopatía hipertensiva, Chobanian, coincidieron en los que los factores bioquímicos habían predominado. (54)
La hipertensión arterial es una enfermedad silenciosa y lentamente progresiva que se presenta en todas las edades con énfasis en personas entre 30 y 50 años, generalmente asintomática, que después de 10 o 20 años ocasiona daños significativos en órganos blancos.(1,2). En ocasiones se dificulta el diagnóstico, aunque pueden presentarse algunos síntomas que son muy inespecíficos tales como: cefalea, epistáxis, tinitus, palpitaciones, mareo, alteraciones visuales, nerviosismo, insomnio, fatiga fácil. La Tabla 3 refiere el comportamiento de los motivos de consulta de los hipertensos con más de 65 años, donde el dolor precordial ocupó el síntoma principal,46.1 % y el menor grado e las palpitaciones, el 6.4 %, Schillaci G coinciden con este resultado(65), otros como Okin obtuvieron como principal queja las palpitaciones.(63)
Se realizó electrocardiograma al 100% de nuestros pacientes, el 57.4 % reveló alteraciones en este estudio fundamentalmente mostrando signos de hipertrofia ventricular Izquierda (Índice de SoKolov mayor de 35mm), estos datos coinciden con Framingham y Col(42), otros como Nuñez J (45) sostuvieron no encontrar alteraciones en el electrocardiograma en la mayoría de su serie investigada en contraste con el 20.6% de nuestros hipertensos que mostraron signos de isquemia del miocardio. Tabla 4
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