La obesidad dentro del programa de adelgazamiento en el sector de la salud (Primera Parte) (página 2)

El Índice cintura/cadera: es igual al perímetro de la cintura en (cm) dividido entre el perímetro de la cadera (cm). Según la Organización Mundial de Salud la cintura se mide a nivel del punto medio entre el reborde costal y la cresta iliaca, y la cadera a nivel del trocánter mayor.

Una vez que el paciente asiste al centro de salud y es diagnosticado por el clínico, obeso se hace necesario recolectar una serie de datos útiles como:

• 1. Sexo.

• 2. Peso: paciente de pie en la balanza con ropa interior o una prenda inferior y una inferior liviana, descalzo, el resultado es en Kg.

• 3.  Edad: en años.

• 4. Talla de pie o estatura: paciente de pié descalzo con el cuerpo erguido y extensión máxima y la cabeza erecta mirando al frente en plano Francfort. Se le ubica de espalda al altímetro con los talones tocando el plano de éste y los pies y las rodillas juntas, se desciende la pieza superior del altímetro o la escala sobre la cinta métrica hasta tocar la cabeza en un punto más elevado y el resultado se da en m.

• 5. Cintura: paciente de pié con los brazos ligeramente separados del cuerpo, zona libre de ropas, se examina de frente la forma de la cintura y se rodea con la cinta métrica a la altura donde se observe el diámetro más estrecho y el resultado se da en cm.

• 6. Cadera: paciente de pié con los brazos ligeramente separados del cuerpo, zona libre de ropas, se examina de frente la forma de la cadera y se rodea con la cinta métrica a la altura donde se observe el diámetro más voluminoso y el resultado se da en cm.

Posteriormente se realizan las mediciones antropométricas para determinar la composición corporal que a nuestro juicio podemos utilizar de manera precisa y con un fácil acceso para los profesionales y pacientes.

El por ciento de grasa (% G) se determina a través de la suma de los pliegues cutáneos siguientes:

• 1. Pliegue cutáneo Bicipital: ubicado en el punto medio entre el acromio y el olécranon, en la parte anterior del brazo y se toma horizontal.

• 2. Pliegue cutáneo Tricipital: ubicado en el punto medio entre el acromio y el olécranon, en la parte posterior del brazo y se toma horizontal.

• 3. Pliegue cutáneo subescapular: ubicado debajo de la región inferior de la escápula y se toma transversalmente.

• 4. Pliegue cutáneo supra ilíaco: se localiza encima de la cresta ilíaca en la línea axilar anterior y se toma transversalmente.

Los resultados obtenidos se llevan a la escala evaluativa según sexo:

Posteriormente se realiza una prueba de esfuerzo de moderada intensidad para valorar el estado funcional cardiorrespiratorio a través del Test de RUFFIER para medir índice cardiaco y no correr riesgos a la hora de la realización de las actividades físicas, que en estos casos se convierte en intensa.

Observaciones:

• 1. Medición de la frecuencia cardiaca en reposo en 10´´ segundos, tres (3) veces y se acepta la cifra del medio.

• 2. Se aplica la carga Física que consiste en realizar 30 cuclillas en 30 segundos (1 por segundo).

• 3. Medición de la frecuencia cardiaca al terminar el esfuerzo y al minuto de recuperación.

• 4. La calificación de la prueba consiste en la suma de la frecuencia cardiaca en reposo, al término del esfuerzo y al minuto de recuperación y el resultado se busca en la tabla.

Las evaluaciones según tabla de calificaciones.

Obviamente, antes de realizar cualquier programa de ejercicios, se tendrá en cuenta que la actividad elegida será preferentemente aeróbica, como caminata a paso vivo y enérgico, marcha-trote, trote aeróbico, bicicleta y gimnasia. El nivel de complejidad estará dado según el rendimiento alcanzado en los controles y por la utilización fundamentalmente del test de recuperación de Bhomen, fisiólogo alemán que plantea dicha evaluación a través de la siguiente tabla.

Para tener eficiencia aeróbica las actividades deberán realizarse diariamente o como mínimo tres veces por semanas.

Para analizar los resultados de la composición corporal, realizaremos los cálculos siguientes:

• Lo primero que se determina es el índice de masa corporal, para comparar el resultado con la relación del % de grasa y el AKS.

• 

  • El por ciento de grasa se busca en la tabla de Rahaman y Durnin, una vez sumados los pliegues antropométricos.

  • Posteriormente para poder determinar el índice de AKS, debemos calcular Kg de Grasa, Kg masa corporal activa a través de las siguientes formulas.

Kg Grasa = %Grasa * Peso Actual (Kg) /100

Kg MCA = Peso Actual (Kg) – Kg Grasa

AKS = Kg MCA * 100 / Talla 3

Hay técnicos y profesores no solo de la especialidad, sino de otras manifestaciones de la salud, que limitan el trabajo con pacientes obesos al cumplimiento de un programa colectivo, utilizando el peso corporal empíricamente como único criterio. Reducen su trabajo a la tabla de peso ideal con relación a la edad y estatura, sin tener en cuenta la individualización que debe tener un programa de ejercicios, que a largo plazo contribuyen al mantenimiento y control de los niveles de % G, AKS e IMC; es decir, realizar los cálculos adecuadamente de manera periodica, para que cada paciente pueda realizar los ejercicios y actividades que le corresponden, sin provocar alteraciones en los sistemas de entrenamiento y su contribución relativa con los sistemas energéticos, así como la buena planificación y utilización del volumen y la intensidad de forma individual.

Por lo que este trabajo puede servir para determinar la composición corporal, la aptitud física y los sistemas de entrenamiento de un paciente obeso en la altura.

Una de las tareas fundamentales que deben tener los técnicos y profesores del gimnasio terapéutico, es la planificación individual del entrenamiento físico derivado del análisis del fisiatra y del control inicial. Que debe hacerse basado en el análisis objetivo de una serie de factores que intervienen y determinan la calidad y el desarrollo progresivo del paciente y así darle la importancia que posee el análisis científico y profundo de las características individuales de un paciente, a la hora de hacer las selecciones necesarias de manera que éstas no se encuentren afectadas por criterios empíricos que inciden negativamente en el nivel que deben alcanzar los obesos.

Con esta investigación no serán aclaradas todas las interrogantes acerca del tema, pero puede servir para llamar la atención de trabajadores competentes para la apertura de iniciativas e ideas, que influya en una efectiva preparación, teniendo en cuenta la individualización y la selección de métodos y procedimientos de entrenamiento más asequibles en el tratamiento de la obesidad en la altura.

Definiciones de obesidad

La Organización Mundial de Salud la ha considerado a la obesidad como la enfermedad del siglo XXI. Definir la obesidad no es tarea sencilla, lo heterogéneo y complejo de esta entidad, a partir de su carácter poligénico, hace necesario reunir criterios clínicos y epidemiológicos para su caracterización. Desde un punto de vista práctico bastaría con definirla como un "exceso de tejido adiposo", aunque es sabido que en la mayoría de los casos existe también incremento en tejido no graso.

La definición que da F. Grande Covián como el "acumulo de energía sobrante" es un punto que debemos tener en cuenta, ya que se trata de un trastorno metabólico crónico caracterizado por un balance energético positivo a lo largo del tiempo que conduce a un depósito graso excesivo.

Esta definición de Daniel H. De Girolami, alcanza para enmarcar pragmáticamente y ayudar a situar su eje en el compartimiento corporal adecuado; pero no es completa. El autor del presente trabajo comparte el criterio de que, si bien alguien bien entrenado podría descubrirla y hasta clasificarla a través de una simple observación y evaluar científicamente el exceso de tejido adiposo de un individuo presupone al menos dos cosas: la posibilidad de medirlo en forma precisa y la necesidad de contar con valores normales frente a los cuales cotejar la medición.

Al ser esta una definición poco exacta debido a la dificultad de medir la grasa corporal y por tanto su exceso, en la practica se considera obesidad al exceso de peso referido a una edad, sexo y talla determinado.

La definición de obesidad debe completarse con criterios que tomen en cuenta el riesgo de morbilidad y mortalidad precoz que en cada individuo tiene el exceso de peso. El profesor Reinol Hernández en un resumen del curso de postgrado en el Instituto Superior de Cultura Física de Ciudad de la Habana, plantea el siguiente concepto de obesidad: "es el exceso de grasa corporal en relación a índices y desbalances entre el ingreso y el gasto de energía", criterio que el autor de esta tesis comparte, además, debe agregarse los hábitos de la práctica de ejercicios físicos regularmente.

En términos clásicos la obesidad según el autor del libro "Obesidad, patogenia, clínica y tratamiento" es todo aumento de peso corporal a expensas del tejido adiposo, criterio que el autor de la tesis no comparte, debido a que sí se usa el peso corporal como único criterio, usando las tablas de altura y edad, se puede concluir que un individuo está pasado de peso sin realmente serlo así; jugadores de fútbol, fisiculturístas, pesistas y otros de deportistas con alto peso magro son ejemplos típicos, aunque parecen tener unas 20 o 30 libras de sobrepeso, en realidad tienen un porcentaje de grasa muy bajo.

Otros a lo que todos consideramos muy delgados o bajos de peso pueden clasificarse en la categoría de obesidad, debido al alto contenido de grasa corporal, más del 30% de grasa, una tercera parte de su peso corporal. Esta gente o es sedentaria o están en dieta casi todo el tiempo.

Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, podemos intentar llegar a la definición de la obesidad incluyendo su proporción y factor de riesgo, digamos que puede considerarse como un incremento en el Por Ciento de Grasa Corporal (%G) por encima de los niveles normales, frecuentemente acompañado de un ligero aumento de peso, cuya magnitud y distribución condicionan la salud del paciente, es decir, la acumulación excesiva de grasa corporal.

Se suele hacer una incorrecta referencia a la grasa corporal como sinónimo o equivalente de tejido adiposo, pero debemos recordar que éste comprende además tejido conectivo, vascular y citoplasmático.

La medición del tejido adiposo no es posible en la práctica, pero existen diferentes métodos indirectos desarrollados, que permitirán aproximarnos a resultados muy cercanos a la realidad. Así se acepta que para el diagnostico de la obesidad se pueden tomar diversos criterios: por encima del 20% de la tabla de peso normal, del 27,3 para mujeres y del 27,8 para hombres, el Índice de Masa Corporal (IMC), y el Porcentaje de Grasa Corporal (PG) por encima del 25% en hombres y 30% en mujeres.

La obesidad se ha venido definiendo como un peso corporal >30% del peso ideal o deseable según las tablas estatura-peso estándar (v. tabla 1-5). Hoy suele definirse en términos de índice de masa corporal (IMC): peso (en kilogramos) dividido por el cuadrado de la estatura (en metros). Para la determinación de este índice se utiliza la fórmula:

Peso (Kg.)

IMC= —————–

Talla2 (m)

El índice ponderal se viene evaluando en este tipo de estudio, y aunque existen otros índices simples de relación peso-talla para evaluar el desarrollo físico y estado nutricional.

Este instrumento resulta muy práctico para estimar el bajopeso y el sobrepeso que como se conoce es uno de los factores de riesgo de enfermedades cardiorrespiratorias y cardiovasculares, como el infarto del miocardio.

En cuanto a procedimientos, estamos convencidos que existen otros componentes como la diferenciación de indicadores de la composición corporal que junto a esta resultan también muy eficaces, como el análisis de la composición corporal a partir de los panículos adiposos y su distribución en el cuerpo, el cual como se conoce se determina a partir de la aplicación de ecuaciones de regresión para definir el por ciento de grasa estimada; también resultan muy útiles la toma de circunferencias, diámetros e incluso análisis radiológicos del carpo, la ecuación de Lohman, el sistema O-Scale, etc. No obstante como ya hemos dicho la utilización del IMC ha sido muy generalizada a escala universal.

La composición corporal estudia los diferentes componentes del cuerpo humano, como los músculos, viseras, partes óseas, contenido de grasa; líquido intra y extracelular.

La inactividad física y un balance calórico negativo, contribuyen a la pérdida de peso magro y aumento del porcentaje de la grasa corporal, que comprende la parte del organismo que no se utiliza en la actividad física y cumple las funciones de: reserva energética, aislante térmico, protección contra traumatismos, y flotabilidad en el agua. Cuando es excesiva limita el trabajo físico del hombre, pues constituye un peso añadido sin función al respecto.

También se puede determinar por la relación por ciento de grasa y el índice de masa corporal activa o útil en el trabajo físico (AKS), es el más fácil indicador que existe para analizar el desarrollo muscular.

El por ciento de grasa (% G) se determina a través de la suma de los pliegues cutáneos siguientes: pliegue cutáneo bicipital, Tricipital, subescapular y Suprailiaco, y la suma de estos se busca en la tabla de Rahaman y Durnin.

La obesidad es una de las razones que con mayor frecuencia llevan a las personas a la consulta del médico. Casi todos los casos se deben a que el paciente come más de lo que necesita. Las influencias genéticas son evidentes y en la actualidad se están identificando los genes responsables. Las causas endocrinas, como el hiperadrenocorticalismo o el hipotiroidismo, y las metabólicas son raras, aunque siempre es necesario descartar el hipotiroidismo; por ejemplo si un niño tiene una talla baja e hipertensión, deberá sospecharse de un síndrome de Cushing. A menudo, un niño con un ligero sobrepeso experimenta una rápida ganancia ponderal durante la adolescencia y se hace claramente obeso. Los adolescentes obesos suelen desarrollar una mala autoimagen y se desinteresan por el ejercicio, son más sedentarios y, posiblemente, retraídos. Entre los problemas médicos secundarios frecuentes se encuentran la hipertensión y los trastornos de rodillas y espalda. Si no se trata, la obesidad puede persistir durante toda la vida adulta; a menudo, los padres no se sienten capaces de ayudar a solucionar el problema.

A pesar de las muchas medidas terapéuticas, la obesidad es uno de los problemas de tratamiento más difícil y desalentador de tratar y, a largo plazo, los resultados son escasamente satisfactorios. La escuela es un lugar adecuado para establecer programas especializados de nutrición y ejercicio, pero son pocos los programas de este tipo que existen. Las intervenciones quirúrgicas encaminadas a reducir el tamaño del estómago se reservan para los casos de obesidad grave. La reducción de la ingesta calórica con una dieta bien equilibrada y un aumento de la actividad física (caminar, montar en bicicleta, nadar, bailar) pueden ser útiles. Es necesario estimular el cambio de los hábitos dietéticos, manteniendo un apoyo psicológico continuado.

Orígenes, antecedentes y evolución de la obesidad

La obesidad es la enfermedad metabólica más frecuente del mundo occidental o pone de manifiesto múltiples patologías, como diabetes mellitus, HTA, dislipidemías, síndrome de adnea del sueño, incapacidades derivadas de la artrosis, etc.

Los antropometristas de la década de 1920, entre ellos Sheldon, distinguían diferentes biotipos de obesidades: ectomórficos (no obesos), endomórficos y mesomórficos, y el mesoendomórfico era el relacionado con la obesidad androide y sus riesgos.

Un clínico llamado Gregorio Marañón, describió la obesidad hiperadrenal, subrayando el predominio de la grasa en la mitad superior del cuerpo.

Cushing en su magistral descripción del basofilismo hipofisario (1932), remarcó la importancia del tejido adiposo, desde los puntos de vista fisiopatológico y clínico. Esto fue señalado con más precisión en 1947 por Jean Vague, quien al describir las obesidades androide y ginoide demostró que sus diferencias clínicas estaban determinadas en gran medida por los esteroides sexuales y por la hiperfunción adrenal.

En 1963 Schtingart y Conn describieron hiperfunción adrenal, aun sin precisar su tipo clínico. En 1965 Margaret Albrink, aparentemente sin conocer los trabajos de Vague, demostró que las obesidades centrales se asociaban con la hipertrigliceridemia. A partir de 1980 aparece la nueva descripción de los riesgos de la localización abdominal de la grasa.

El tejido adiposo representa la reserva energética principal del organismo, aunque no es la única función: tiene un papel como aislante térmico, y como se conoce actualmente su papel como órgano endocrino, como tejido autorregulado y por su influencia en los niveles de ciertas lipoproteínas. La masa grasa corporal representa el 85 % de la reserva energética. A su vez el exceso de masa grasa corporal define clínicamente a la obesidad.

La tabla muestra el total de energía disponible en el organismo.

Tabla. (1) Total de energía disponible en diferentes depósitos.

En presencia de un balance calórico positivo, producido por el mayor ingreso alimentario y/o disminución de la actividad física, predomina la lipogénesis, con la formación de triglicéridos dentro de la célula grasa. Es un mecanismo de almacenamiento de energía con aumento del tamaño celular. Si este se excede (hipertrofia) puede determinar una resistencia a la acción de la insulina con aumento de la secreción hormonal y disminución del número de receptores celulares, originándose una inhibición de la actividad antilipolítica. La lipólisis, por su parte, es hormonodependiente e irreversible y como consecuencia se desdoblan los triglicéridos en ácidos grasos y glicerol.

Existen dos tipos de tejido adiposo: el blanco, que sus células poseen una sola vacuola lipídica de almacenamiento en el interior y son por lo tanto unicelulares y el tejido adiposo pardo que sus células poseen numerosas vacuolas multiloculares pequeñas en su interior, con una mayor riqueza mitocondrial y de gran interés metabólico.

La unidad anatómica y funcional del tejido adiposo es el adipocito o célula grasa. Estas células son las más grandes del organismo y su volumen puede tener gran variabilidad: durante un periodo de un balance calórico positivo pueden alcanzar un diámetro 10 veces superior a su tamaño normal; de hecho esto no ocurre con ningún otro tipo de células.

La célula adiposa está compuesta principalmente por una gota única de grasa citoplasmática, constituida por triglicéridos y un núcleo periférico que le da el aspecto característico de célula. El núcleo carece de nucleolo. En el citoplasma se observan mitocondrias con sustancia densa, el aparato de golgi y el retículo endoplasmático rugoso. Además se encuentran vesículas que corresponden al retículo liso.

La función principal del tejido adiposo, es el metabolismo de los triglicéridos, a partir de la utilización de la glucosa y ácidos grasos, provenientes de los hidratos de carbonos y de lípidos de la alimentación.

La diferencia que hay entre la masa grasa y el tejido adiposo, es que la masa grasa corporal se relaciona con los procesos metabólicos y el tejido adiposo está formado, por la masa grasa y el tejido de sostén muy significativo y vascularizado.

En él se encuentran los polimorfonucleares (mastositos), que tienen una gran concentración de heparina, la cual actúa como cofactor de la enzima lipoproteinlipasa. Cada célula está en contacto directo con un capilar, y esto reviste importancia en cuanto al intercambio recíproco de nutrientes.

El tejido adiposo pardo es más vascularizado aún, y de ahí su importancia metabólica y termogénica. En el ser humano adulto joven el tejido adiposo es de entre un 12 y un 20 %.

Hay tres etapas de desarrollo adipocitario: gestación, infantojuvenil donde ocurre un rebote adipocitario con posible proyección hacia la adultez, y la adolescencia.

El número de adipositos permanece constante en la vida adulta, pero el tamaño celular se modifica con la edad. El volumen de los adipositos varia según las regiones, en estos procesos la actividad hormonal desempeña un importante papel; así, la somatotropina activa la multiplicación y el número de células; y el cortisol y la insulina actúan sobre el volumen adipocitario y por tanto existe un hiperinsulinismo proporcional a la hipertrofia celular.

La obesidad iniciada en la adultez se caracteriza por predominantemente hipertrófica y actualmente se discute si origina aumento del número de adipositos (hiperplasia). En este grupo de edades no solo se produce hipertrofia adipocitaria, sino también multiplicación considerable de células, correspondiendo al crecimiento prepuberal mediado por la somatotropina.

Existen entre otros, cuatro factores causales de la obesidad: el aumento del consumo de alimentos, particularmente denso en calorías y en grasas. Dentro de este aspecto hay que tener presente el consumo de alcohol, que contribuye con el 5 – 7 % del ingreso energético total. También encontramos la disminución notable del gasto energético por actividad física. El número creciente de artefactos que ahorran el trabajo personal, así como el tiempo que se usa frente al televisor y otros entretenimientos que han llevado al sedentarismo como modo de vida. Otro de los factores es el consumo del tabaco. Algunos criterios atribuyen tal importancia, pues dejar de fumar contribuye en forma moderada al aumento generalizado del peso corporal. Y en último caso tendríamos en cuenta las razones culturales que pueden determinar que no existe hábitos de conducta de realizar actividad física y esto conlleva al aumento de peso.

Tipos de obesidad (formas clínicas)

Es indiscutible la influencia de la obesidad sobre la salud y la expectativa de vida de un individuo. Hoy resulta imprescindible considerar a la obesidad como una entidad heterogénea y multideterminada. Ya no podemos referirnos a la obesidad sino a diferentes formas clínicas de la obesidad, con distintas características correspondientes a determinados trastornos metabólicos y clínicos asociados que pueden incrementar el riesgo de morbimortalidad. Aunque existe un elemento común entre las diferentes formas, que es el exceso de grasa corporal. Su heterogeneidad es considerada indiscutible, ya que se hace necesario para su diagnóstico intentar clasificar los tipos de obesidades.

Es fundamental que las clasificaciones aporten elementos útiles, para que en cada caso sirvan para optimizar la evaluación y el tratamiento del paciente obeso, así como también para prever su pronóstico.

Existen diversas formas de a las obesidades: de acuerdo con el exceso de peso corporal, de acuerdo con distribución de grasa, de acuerdo con la edad de comienzo y de acuerdo con la celularidad.

El peso corporal tiene buena correlación con la grasa corporal total, por lo que es una medición adecuada para evaluar el grado de obesidad. Esto ha sido y continúa siendo el primer método que el clínico utiliza en su consulta para valorar el grado de sobre peso.

Para conocer cuál debería ser el peso de un individuo se recurre al uso de las tablas de peso para la talla, sexo y constitución física. Estas tablas fueron elaboradas con el objetivo de evaluar el riesgo de mortalidad en relación con el peso de un individuo.

El peso ideal expresa la mayor expectativa de vida, pero debemos considerar que no se llega a un diagnostico definitivo, si tomamos este aspecto como único criterio.

Tanto el sobrepeso como la obesidad ejercen una influencia negativa sobre las concentraciones en el plasma del colesterol malo (LDL-colesterol) y de los triglicéridos, porque en tales condiciones, ambos se encuentran elevados, así como disminuido el colesterol bueno (HDL-colesterol). No obstante la reducción del peso en la persona obesa, conduce a una disminución del LDL-colesterol y de los triglicéridos, así como de un aumento del HDL-colesterol, lo cual contribuye a prevenir la aterosclerosis y sus fatales consecuencias clínicas, de donde se deduce que las personas obesas, pueden mejorar su calidad y esperanza de vida, si modifican su estilo de vida.

La obesidad también se clasifica de acuerdo con la distribución de grasa. Investigaciones han demostrado que el depósito de tejido adiposo en determinados sitios del organismo se asocia con un aumento de riesgo de mortalidad; los hombres con mayor circunferencia abdominal tenían un incremento de este riesgo.

En tal sentido se estableció diferencias en la distribución de grasa subcutánea entre mujeres y hombres, entre las que encontramos:

La obesidad de tipo masculino androide, se caracteriza por el predominio de tejido adiposo en la mitad superior del cuerpo: cuello, hombros y mitad superior del abdomen; y la de tipo femenino ginoide, por presentar adiposidad en glúteos, caderas, muslos y mitad inferior del cuerpo.

La obesidad androide puede estar presente en ambos sexos y se asocia frecuentemente con un aumento de riesgo de desarrollar diabetes no insulinodependiente, aterosclerosis e hiperuricemia. La ginoide no presenta complicaciones cardiovasculares o metabólicas.

Actualmente se utilizan diferentes términos para referirse a los patrones de distribución de grasa, que en el orden de riesgo de morbimortalidad son: obesidad viceroportal, obesidad subcutánea central, obesidad difusa y obesidad femoroglútea.

La grasa viceroportal es el compartimiento crítico de la masa grasa abdominal.

La grasa intraabdominal posee más pronunciadamente los tejidos adiposos en zonas que drenan en la circulación portal, como los tejidos omentales y mesentéricos. Éstos tejidos adiposos portales tienen un sistema de alta sensibilidad para la movilización de los ácidos grasos libres.

La distribución de grasa depende fuertemente del perfil hormonal, que difiere en ambos sexos. La grasa en la mujer será apreciadamente mayor y predominará en la parte inferior del cuerpo. Mientras que en sexo masculino ocurrirá lo opuesto. El sexo es una variable de gran impacto, porque a pesar de que en la mujer existe una mayor presencia de tejido adiposo presenta un menor riesgo de morbimortalidad en razón de la localización de la masa grasa.

El efecto de las hormonas esteroides en el tejido adiposo es el siguiente: Andrógenos, hay un mayor número y volumen de adipositos en la mitad superior del cuerpo. Estrógenos, hay un mayor número de adipositos en la mitad superior del cuerpo. Cortisol, hay un mayor número y volumen en la mitad superior del cuerpo.

Se considera obesidad abdominovisceral a un valor mayor de 0.80 en la mujer y 1 en el hombre, cuando realizamos la prueba cintura-cadera.

La obesidad también se clasifica de acuerdo con la edad de comienzo, pues la edad es un indicador tanto para el tratamiento como para el pronóstico.

Teniendo en cuenta este factor existen dos tipos: Obesidad infantojuvenil, comienzo anterior a los 18 años y Obesidad del adulto, comienzo posterior a los 18 años.

Es importante valorar la obesidad desde la niñez, es predictiva de obesidad en la edad adulta, los niños con sobrepeso tienen mayor probabilidad de ser obesos en la adultez. Y en el caso de esta investigación, los adultos obesos que fueron niños obesos tendrán una obesidad más prolongada, y esto puede tener consecuencias clínicas y terapéuticas importantes.

En la obesidad del adulto predomina el mecanismo de hipertrofia celular y se asocia más frecuentemente a obesidad abdominovisceral y complicaciones metabólicas. Muchos estudios demuestran que los factores de riesgo asociados al sobrepeso tienen mayor incidencia en la población adulta, pero menor de 40 años, a partir de esa edad hay una disminución notoria del riesgo estadístico.

La obesidad también se clasifica de acuerdo con la celularidad. En el adulto con obesidades moderadas o cambios ponderales de corta duración (semanas o meses), el sobrepeso se asocia a cambios en el volumen adipocitario (hipertrofia), en tanto en obesidades más significativas o en periodos de ingesta hipercalórica, se produce un aumento en el número de adipositos (hiperplasia).

Por los que podemos clasificar a las obesidades de acuerdo con el mecanismo fisiopatológico que produce el incremento de peso en Obesidad hipertrófica, que en general se observa en el adulto, hay un incremento en el tamaño celular del adiposito, se asocia a complicaciones metabólicas y cardiovasculares, tiene un patrón de tipo androide y predomina el depósito de grasa abdominovisceral y la Obesidad hiperplásica, en general se observa en la niñez, existe un aumento en el número total de adipositos y el patrón de distribución de grasa es de tipo ginoide. Puede darse el caso que las obesidades puedan tener un patrón mixto, hipertrófico/hiperplásico; es decir que si el primer cambio observado se deba a un mecanismo hipertrófico y existe un desequilibrio calórico prolongado puede asociarse con un patrón hiperplásico.

Posteriormente se pasa a la evaluación del paciente, presenta un problema clínico complejo, ya que la obesidad sigue siendo una patología con numerosas incógnitas e interrogantes y no responde a una respuesta definitiva y universal de los pacientes.

El papel del médico en el tratamiento de la obesidad

En la primera consulta se debe determinar si es un problema crónico el que lo motiva a consultarse, la solución no es demasiado fácil ni rápida. Si siempre su finalidad ha sido solucionar su obesidad bajando solamente de peso, se debe aclarar que la obesidad está multideterminada, y aunque muchas de las causas no han sido debidamente aclaradas, no se está curado cuando solo se haya logrado bajar de peso, sino cuando se haya adquirido el mejor peso posible en el contexto de una salud mejorada.

La actitud del médico debe ser cuidadosa, comprensiva y contenedora. Del interrogatorio inicial se debe intentar obtener información suficiente si se trata de un tratamiento médico o cosmético. Se puede realizar una entrevista libre en la cual el profesional formula preguntas guiadas por su experiencia y por la demanda del paciente, o bien una entrevista preprogramada en un formulario diseñado para tal fin o teniendo el médico una serie de preguntas clasificadas con anterioridad para no dejar a un lado ningún tema importante en el primer encuentro médico-paciente.

¿Por qué desea bajar de peso?

¿Qué peso desea lograr?

¿Estas realizando alguna dieta actualmente? ¿Cuál es el tipo?

¿Es el peso actual su peso máximo? Si lo es ¿Cuánto hace que está en ese peso?

¿Cuál es el tiempo máximo durante el cual logró mantenerse en un buen peso? ¿En cuánto tiempo lo logró, de qué manera y con qué ritmo de descenso?

¿Podría referirse a su familia y a su trabajo?

¿Cree que puede descender de peso sin un compromiso concreto y continuo?

¿Cómo se observa a sí mismo con respecto a su sobrepeso?

De los antecedentes personales tendremos en cuenta los antecedentes familiares de obesidad. Es conocida la importancia de los factores genéticos en el desarrollo de la obesidad.

Otro aspecto es la edad de comienzo, pues se implica con el tratamiento y pronóstico del paciente. Se deben investigar experiencias traumáticas que pudieron haber coincidido con el inicio de la patología. Son significativos algunos traumas psíquicos como la muerte del padre asociada con cambios en el nivel de regulación del peso. También importa indagar acerca de ciertos momentos biológicos de riesgo, como pubertad, ingreso en la escuela secundaria, embarazo, casamiento, periodos de reposo prolongado de diferente causa y retiro laboral.

Es importante conocer los antecedentes de tratamiento, éxitos, fracasos y abandonos terapéuticos anteriores. Se debe investigar siempre la presencia de episodios anteriores de bulimia y anorexia nerviosa.

Se pueden conocer por lo menos tres tipos de pacientes entre quienes concurren a la consulta: Aquellos que nunca pudieron seguir un tratamiento: tienen poca motivación, predomina la idea de permanecer en el peso actual. Aquellos que pudieron seguir un tratamiento, pero al que abandonaron por inconformidad, para esto el porcentaje y la velocidad de descenso de peso son esenciales. Y aquellos que realizan tratamiento pero casi no descienden de peso, es el grupo más difícil de tratar.

Entre los aspectos más importantes en la primera consulta se encuentra el sexo, es totalmente por distintas razones; en general los hombres buscan tratamiento sin estar tan expuesto a la presión cultural hacia la delgadez. Desde el punto de vista biológico al hombre le es más fácil eliminar masa grasa. Por su mayor masa magra y por su facilidad para la lipólisis, además, su motivación se debe a razones médicas y no cosméticas, no está frecuentemente en contacto con la manipulación de alimentos durante periodos prolongados.

Los factores de riesgo también es difícil de abordar con el paciente, debido a la comprensión de que una patología puede ser evitada con determinados elementos. Se debe hablar de peso saludable no de peso ideal.

En cuanto a la actividad física es necesario informar la doble función de la misma, además de ser un elemento importante de tratamiento, importa para reconocer y disfrutar el propio cuerpo.

En cuanto a la medicación debemos hacer énfasis en el consumo de drogas que pueden predisponer a la obesidad como son: corticoides, medroxiprogesterona, insulina, trimipramina, fenotiazinas, marihuana, antidepresivos tricíclicos, litio, clorpromazina, etc.

Entre los hábitos alimentario se investigará el patrón promedio del paciente, que tipo de ingesta realiza, con qué frecuencia, donde, si existe picoteo, compulsividad, síndrome de comedor nocturno, restricción alimentaria, ayuno o hiperingesta social.

Es conveniente investigar la curva de peso, además de sus propias referencias, se pueden usar fotos.

En el interrogatorio se precisará sobre la posible presencia de trastornos clínicos asociados. En el aparato digestivo indagar sobre trastornos dispépticos, intolerancia a las grasas, cólicos biliares, pirosis, reflujo esofágico. En el aparato cardiovascular, sobre las dislipemias, antecedentes de hipertensión arterial, infarto agudo del miocardio, angor, tromboembolismo. En el aparto respiratorio, la disnea de reposo o de esfuerzo, apnea del sueño, somnolencia diurna, insomnio nocturno. En el aparato osteoarticular, las artralgias, hiperuricemia, artrosis, edemas. En el aparato ginecológico, infertilidad, alteraciones del ciclo menstrual, hipertricosis.

Posteriormente se realiza un examen físico que puede ser dificultoso, pero no debe dejar de realizarse cuidadosamente. Se estudiará el tipo de distribución de grasa. Se verificará su presencia en la piel y faneras de micosis, sobre todo en pliegues cutáneos, acantosis nigricans, estrías, flacidez, la celulitis, zonas de atrofia cutánea y zonas de fragilidad vascular. También los índices antropométricos a través del peso, la talla, los pliegues cutáneos. Las circunferencias de cintura/cadera. Se determina la tensión arterial.

Múltiples han sido los estudios realizados para investigar la relación positiva o negativa entre la obesidad y la morbimortalidad. Tal es así que existen diferentes patologías asociadas que hay que tener en cuenta para su diagnostico y tratamiento.

El comportamiento de la dieta y los alimentos en la enfermedad

Una gran ingesta de alimentos se asocia con obesidad. Durante muchos años se creía que la obesidad estaba causada por oscuras perturbaciones metabólicas y que la ingesta de alimento era normal. Sin embargo, el método del agua doblemente marcada, que emplea isótopos estables del hidrógeno y el oxígeno, muestra que las personas obesas tienen un gran consumo de energía, lo cual a su vez exige una ingesta de alimentos grande. Además, esta gran ingesta de alimento suele incluir una gran ingesta de grasa, la cual predispone por sí misma a la obesidad.

El agua tiene beneficios para el organismo, en primer lugar el agua suprime el apetito y ayuda al cuerpo a metabolizar la grasa acumulada. Los estudios recientes nos demuestran que al ingerir menos agua los depósitos de grasa aumentan y viceversa. Esto sucede porque los riñones, encargados de filtrar el contenido de la sangre y eliminarla por la orina, no pueden funcionar debidamente sin suficiente agua. Cuando no trabajan con eficiencia, parte de su tarea pasa al hígado. Una de las funciones principales del hígado es metabolizar la grasa y convertirla en energía, que el cuerpo puede utilizar fácilmente, pero si este tiene que hacer parte del trabajo de los riñones, no puede hacer su propio trabajo con eficiencia y como resultado metaboliza menos grasa.

En los obesos hay resistencia a la insulina, o sea que es lento el proceso de liberación de energía. La insulina es producida por el páncreas y es la encargada de convertir la glucosa o los carbohidratos en energía.

La enfermedad vesicular se incrementa con la edad, el sobrepeso y l paridad. En la obesidad se produce un aumento en la síntesis de colesterol, un incremento de la secreción biliar de colesterol y una elevación del índice de saturación biliar de colesterol. Son frecuentes las anomalías en la función hepática del paciente. La función respiratoria en ciertos obesos presenta numerosas anomalías, la actividad diafragmática está compensatoriamente aumentada, hay un incremento en la frecuencia respiratoria en tratar de mantener la ventilación en los niveles normales, el volumen de reserva inspiratoria, en obesidades masivas, pero es típico observar la reducción del volumen de reserva espiratoria, que es proporcional al sobrepeso y que se incrementa en la posición decúbito.

El síndrome de apnea del sueño, frecuentemente se caracteriza por la interrupción del flujo de aire nasobucal de por lo menos 10 segundos. También la osteoartritis en las articulaciones padecen una sobrecarga de peso acelerada, por lo tanto aparece un incremento de riesgo de la aparición de enfermedades articulares. Existe una correlación positiva con el nivel de ácido úrico, sobre todo en edades entre 35 a 44 años (la gota). Se observa una un aumento de la fragilidad de la piel y de las micosis cutáneas, frecuentemente se observa la acantosis nigricans.

La obesidad puede estar asociada con el cáncer, en el hombre se presentan en el colon, el recto y próstata; en la mujer en el útero, ovarios, mamas y vesícula. En la posmenopausia puede aparecer con mayor fuerza el cáncer.

La diabetes mellitus es la patología mas comúnmente asociada.

Se reconoce que la obesidad constituye un factor de riesgo independiente de la aterosclerosis y se asocia con trastornos de los lípidos plasmáticos, o sea, con dislipidemias.

Tratamientos de la obesidad

Epidemiología de la obesidad:

La prevalencia de la obesidad es alta y sigue en aumento. La prevalencia varía significativamente según la edad, el sexo, el nivel socioeconómico y la raza (Los problemas sanitarios más frecuentes de la adolescencia se relacionan con el crecimiento y desarrollo, las enfermedades infantiles que persisten durante esta época de la vida y la experimentación, reflejados en situaciones como el embarazo, los accidentes y la violencia, incluido el suicidio). Entre las mujeres, la obesidad está fuertemente asociada con el nivel socioeconómico, y es dos veces más frecuente entre las que tienen un nivel socioeconómico más bajo que entre las que tienen un nivel más alto.

Etiología de la obesidad:

En cierto sentido, la causa de la obesidad es simple: gastar menos energía de la que se ingiere. Pero en otro sentido es ambigua por afectar a la regulación del peso corporal, principalmente de la grasa corporal. Todavía no se comprende del todo cómo se logra esa regulación.

El peso está regulado con gran precisión. Por ejemplo, durante toda la vida una persona media consume como mínimo 60 millones de kcal. Una ganancia o pérdida de 50 kg, que representa 72.000 kcal, implica un error en el peso no superior al 0,001%. Se cree que la regulación del peso corporal no sólo tiene lugar en personas de peso normal, sino también entre muchas personas obesas, en quienes la obesidad se atribuye a una elevación del punto de ajuste alrededor del cual el peso resulta regulado. Los determinantes de la obesidad pueden dividirse en genéticos, ambientales y reguladores.

Determinantes genéticos de la obesidad:

Descubrimientos recientes han contribuido a explicar cómo los genes pueden determinar la obesidad e influir en la regulación del peso corporal. Por ejemplo, las mutaciones del gen ob han llevado a una obesidad masiva en ratones. La clonación del gen ob condujo a la identificación de la leptina, una proteína codificada por este gen; la leptina es producida por las células del tejido adiposo y actúa en el control de la grasa corporal. La existencia de la leptina apoya la idea de que el peso corporal es regulado, porque la leptina sirve de señal entre el tejido adiposo y las áreas del encéfalo que controlan el metabolismo de la energía, el cual influye sobre el peso corporal.

Existen en estos momentos entre el 25% al 35%. Lo niños de padres no obesos tienen aproximadamente el 28% de probabilidades de padecer la obesidad. Cuando la madre es obesa aumenta el %, pero cuando el padre es el obeso, este % aumenta mucho más, y cuando el padre y la madre son obesos sobrepasa el 80% de probabilidades.

La medida de las influencias genéticas sobre la obesidad humana se ha valorado mediante estudios en gemelos, en individuos adoptados y en familias. En los primeros estudios sobre gemelos, se calculó que la heredabilidad del IMC era muy alta. Los resultados en individuos adoptados y los estudios en familias, la cual en general se considera más razonable que la de los estudios en gemelos. Las influencias genéticas pueden ser más importantes en la determinación de la distribución regional de la grasa que en la grasa corporal total, especialmente el crítico depósito de grasa visceral.

Determinantes ambientales: El hecho de que las influencias genéticas expliquen de la variación en el peso corporal significa que el ambiente ejerce una influencia enorme. Esta influencia está ilustrada espectacularmente por el notable aumento en la prevalencia de la obesidad en la última década.

El nivel socioeconómico tiene una importante influencia sobre la obesidad, particularmente entre las mujeres. La correlación negativa entre nivel socioeconómico y obesidad refleja una causa subyacente. Los estudios longitudinales han mostrado que educarse con un nivel socioeconómico más bajo es un poderoso factor de riesgo de obesidad. Los factores socioeconómicos tienen importantes influencias tanto sobre la ingesta de energía como sobre el consumo energético.

El estilo de vida sedentario, es otra influencia ambiental importante promotora de obesidad. La actividad física no sólo consume energía sino que también controla la ingesta de alimento. Los estudios en animales indican que la inactividad física contribuye a la obesidad por un efecto paradójico sobre la ingesta de alimento. Aunque éste aumenta con el consumo de energía, la ingesta de alimento puede no reducirse en proporción cuando la actividad física cae por debajo de un nivel mínimo; de hecho, la restricción de la actividad puede aumentar la ingesta de alimento en algunas personas.

Determinantes reguladores: El embarazo es el principal determinante de la obesidad en algunas mujeres. Aunque la mayoría pesan sólo un poco más un año después del parto, que pesan unos 5 kg más con cada embarazo.

Un aumento de células adiposas y de la masa de tejido adiposo durante la lactancia y la niñez, y para algunas personas gravemente obesas incluso durante la edad adulta, predispone a la obesidad. Este aumento puede dar como resultado cinco veces más células adiposas en personas obesas que en personas con peso normal. Ponerse a dieta reduce sólo el tamaño de la célula adiposa, no el número de éstas. En consecuencia, las personas con tejido adiposo hipercelular pueden bajar a un peso normal solamente por depleción intensa del contenido lipídico de cada célula. La dificultad de esta depleción y los procesos asociados en la membrana celular pueden poner un límite biológico a su capacidad para perder peso y pueden explicar sus dificultades para descender a un peso normal.

Una lesión cerebral causada por un tumor (especialmente el craneofaringioma) o una infección (particularmente las que afectan al hipotálamo) conducen a obesidad en un número de personas muy pequeño. Cualesquiera que sean los demás determinantes de la obesidad, la vía común final para el equilibrio calórico reside en la conducta mediada por el SNC.

Los fármacos se han sumado hace poco tiempo a la lista de determinantes de la obesidad a causa del uso creciente de la farmacoterapia. Puede producirse ganancia de peso por las hormonas esteroides y las cuatro clases principales de fármacos psicoactivos: antidepresivos tradicionales (tricíclicos, tetracíclicos, inhibidores de monoaminooxidasa), benzodiacepinas, litio y fármacos antipsicóticos. Limitar el uso del tratamiento farmacológico para prevenir la ganancia de peso puede constituir un dilema terapéutico importante.

Los factores endocrinos han sido clásicamente considerados como importantes determinantes de obesidad. El hiperinsulinismo por neoplasias pancreáticas, el hipercortisolismo de la enfermedad de Cushing, la disfunción ovárica del síndrome del ovario poliquístico y el hipotiroidismo han sido implicados en algunas causas de obesidad, pero los determinantes endocrinos afectan sólo a un pequeño número de personas obesas.

Actualmente se cree que los factores psicológicos, antes considerados como importantes determinantes de obesidad, se limitan principalmente a patrones alimentarios desviados. El trastorno de la bulimia se caracteriza por el consumo de grandes cantidades de alimento en poco tiempo con una sensación subjetiva de pérdida de control durante la comida excesiva y sufrimiento después de ella (anorexia nerviosa) Trastorno caracterizado por una alteración del sentimiento de la propia imagen, un temor morboso a la obesidad, rechazo a mantener un peso corporal normal y, en las mujeres, amenorrea.

La etiología es desconocida, pero los factores sociales parecen ser importantes. La sociedad occidental está totalmente imbuida de la noción de que estar delgado es lo deseable, mientras que la obesidad se considera poco atractiva, insalubre y desagradable. Cerca del 80 al 90% de los niños prepúberes tienen conciencia de esta actitud social, y más del 50% de las muchachas prepúberes siguen una dieta o adoptan otras medidas de control del peso. Sin embargo, visto que sólo un pequeño porcentaje desarrolla anorexia nerviosa, puede que también sean importantes otros factores. Algunas personas probablemente tienen una predisposición de tipo psicológico, genético o metabólico. La anorexia nerviosa es muy rara en zonas donde realmente hay escasez de alimentos.

Síntomas y Signos de la obesidad

Los síntomas y los signos de la obesidad consisten en las consecuencias inmediatas de una gran masa de tejido adiposo. Destaca entre ellos la apnea del sueño, un trastorno gravemente infradiagnosticado que se caracteriza por momentos durante el sueño en que la ventilación cesa, a menudo hasta cien veces en una noche (Síndromes de apnea del sueño) Alteraciones que afectan a la capacidad de conciliar o mantener el sueño, que incluyen el sueño excesivo, o que producen una conducta anormal relacionada con el sueño. Aunque el sueño es necesario para la supervivencia, su contribución precisa a la homeostasis del organismo es desconocida. Los requerimientos individuales varían ampliamente, desde 4 hasta 10 h al día en personas sanas. Existen varios factores, incluyendo el estado emocional y la edad, que influyen en la duración y la satisfacción que proporciona el sueño. Las dos fases del sueño, sin movimientos oculares rápidos (NREM) y con movimientos oculares rápidos (REM) presentan un trazado EEG característico y otros cambios, que incluyen los movimientos oculares. El tono muscular, la presión arterial y la frecuencia cardíaca y respiratoria disminuyen. La mayor parte de las ensoñaciones tienen lugar durante el sueño REM; los terrores nocturnos, el sonambulismo y el parloteo durante el sueño ocurren en los estadios 3 y 4 del sueño NREM.

En el síndrome de obesidad-hipoventilación (síndrome de Pickwick), la disminución de la ventilación conduce a hipercapnia, un efecto reducido del CO2 en el estímulo de la respiración, hipoxia, cor pulmonares y riesgo de muerte prematura.

La obesidad puede conducir a alteraciones ortopédicas de las articulaciones que soportan el peso y de las que no lo soportan. Los trastornos cutáneos son particularmente frecuentes; el aumento de sudor y secreciones cutáneas, atrapadas en los gruesos pliegues de la piel, produce un medio de cultivo propenso a la proliferación de hongos y bacterias y a infecciones.

El nivel de psicopatología general, valorado mediante pruebas psicológicas, no difiere entre las personas que son obesas y las que no lo son. Sin embargo, en algunas mujeres jóvenes que están en los grupos socioeconómicos medio y alto, los problemas psicológicos están relacionados con la obesidad. El punto de vista actual es que el intenso prejuicio y la discriminación a que están sometidas las personas obesas es el origen de esos problemas. Además de los trastornos del patrón alimentario señalados antes, estos problemas incluyen el menosprecio de la propia imagen corporal, situación en que las personas sienten que su cuerpo es grotesco y asqueroso. Estas mujeres creen que los demás las contemplan con hostilidad y desprecio, lo que las hace cohibidas y deteriora las relaciones sociales.

Conclusiones

Con la construcción del marco teórico referencial de la investigación se arribo a las siguientes conclusiones:

• 1. Se llegó a una conceptualización de las principales definiciones, elementos y tendencias sobre la obesidad en el programa de adelgazamiento, con el objetivo de aplicar este método de forma creativa y eficiente para los gimnasios e instalaciones de la salud publica cubana, la cual se sustenta sobre la base de la revisión de diferentes fuentes bibliográficas nacionales e internacionales, lo que permitió el análisis, reflexión y toma de posición del la autor para abordar la temática objeto de estudio y plantear la estrategia a seguir.

• 2.  Los trabajos realizados por otros estudiosos del tema han permitido al autor construir una perspectiva teórica centrada en los aspectos mas importantes para el diagnostico y tratamiento de la obesidad, basados en la concepción del sistema de salud cubano coherente con las características de nuestra población y de los recursos que disponemos para tener un criterio mas asequible en manos de los técnicos y profesionales.

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Autor:

Lic. Nielsis Edgardo Zuleta Díaz

Licenciado en Cultura Fisica y Deporte, doce años de experiencia; de ellos siete en el Alto rendimiento del INDER y cinco en el sector de la salud.

Cuba, Junio de 2009