Salud publica. Protocolo de ECNT

INTRODUCCIÓN

Entendiendo que la práctica de la formación médica debe identificar los desafíos del nuevo milenio procurando armonizar las características de la demanda de profesionales a las demandas de salud de la población , para tal efecto la oferta de profesionales de la Universidad Simón Bolívar se centra en la importancia de integrar la formación en atencion primaria con un currículo donde diferentes disciplinas en forma conjunta aportan para el aprendizaje del estudiante y la relevancia del trabajo interdisciplinario en planificación para que esto se Refleje luego en el aprendizaje conceptual de los estudiantes ,el programa de medicina con el departamento de extensión de de la Universidad establece en su currículo la transversalidad el Área de la Salud Pública , estudios de la Universidad de la Sabana (Colombia) realizo una presentación de la educación médica en Colombia destacando que los currículos deben de tener el entorno como escenario de aprendizaje , el aprendizaje basados en proyectos y la utilización de nuevas tecnologías. Se señala la importancia de promover la investigación en atencion primaria en salud APS para darle visibilidad a las actividades de los profesionales involucrados en docencia provenientes de la APS, Francisco Lemus julio del 2008 de tal manera que un enfoque opcional integra lista de atención en salud, ha cobrado real vigencia e importancia durante los últimos treinta años y que por que tanto es aun mucho lo que hay por descubrir en torno a su accionar.

Consideramos convenientes luego del estudio profesional de ella, plantear por intermedio del programa los diferentes mecanismos que garanticen el ejercicio práctico y ameno de la misma, así como fundamental el cuerpo de la ciencia con nuevas estrategias que garanticen este y otros nuevos objetivos que resulten.

Los cierto es que su implementación produce modificaciones positivas en la forma contenido y la práctica de la atención en salud, consecuentemente en la calidad de vida de los intervenidos.

Abriendo esta intenciones entre otras nos decidimos efectuar el ejercicio práctico de implementar un programa dirigido al adulto mayor entendiendo que el proceso de envejecimiento genera implicaciones que se traducen en ciertos declives a nivel estructural , que disminuyen la viabilidad funcional del organismo, pero que no corresponden necesariamente a un deterioro que involucre alteraciones de índole patológica .

Por lo tanto, no sería correcto considerar las alteraciones de la salud como inherentes a la vejez, ya que la vejez, no es una condición patológica.

En espera de lograr, mediante este ejercicio las bases para consolidar hacia el futuro los elementos necesarios que garanticen luego de su implementación el sostenimiento y continuidad del mismo de un programa dirigido al adulto mayor enfocado en enfermedades crónicas no trasmisibles ECNT.

Se Estima que en América latina cada año las enfermedades cardiovasculares son la causa de muerte de 800.000 personas, de allí la importancia de hacer frente a este flagelo y de estudiar los factores de riesgo relacionados con estas patologías.

En América Latina Se desarrollo el estudio Carmela ( Cardiovascular Risk Factors

Múltiple Evaluation in Latin América ), el cual no sólo busca confeccionar un estado de situación de los factores de riesgo vascular habituales (hipertensión arterial, diabetes, dislipemias, obesidad, tabaquismo, sedentarismo), sino que también indagará sobre el impacto de ciertos factores socioeconómicos sobre la salud cardiovascular y el nivel de consulta, de tratamiento y de adherencia a los tratamientos de los males que la ponen en jaque.

Los altos índices de Hipertensión Arterial, Colesterol y Tabaquismo observados entre los latinos del estudio epidemiológico más grande realizado hasta hoy en América latina identifican a Buenos Aires como la ciudad de la región cuyos habitantes presentan un riesgo más elevado de sufrir un infarto u otro trauma vascular. El alerta surge del estudio Carmela que evaluó la predominancia de los factores de riesgo cardiovascular en un total de 11.550 adultos de siete ciudades

de América latina: Barquisimeto, Bogotá, Buenos Aires, Lima, México DF, Quito y Santiago de Chile.

Resultados preliminares arrojan estos datos:"En Buenos Aires, el 12,1% de las personas de entre 25 y 64 años presentaron un riesgo cardiovascular elevado según el score de Framingham [escala internacional para valorar ese riesgo], lo que significa que tienen un riesgo superior al 20% de padecer un infarto o un accidente cerebrovasculares en los próximos 10 años.

"Tenemos el riesgo más alto de aterosclerosis, medido por el espesor de las paredes de la arteria carótida, que fue el más grueso de todas las ciudades – agregó-. Teniendo en cuenta que la aterosclerosis empeora con el tiempo, es preocupante descubrir que nuestros jóvenes tienen un riesgo semejante al de personas mayores de las otras ciudades del estudio." 1

De esta manera, uno de los efectos colaterales no esperados de ese transito epidemiológico del país aunado al estilo de vida al problema ambiental se constituye la ECNT la epidemia del siglo XXI: las Enfermedades Crónicas no Transmisibles en el Adulto (ECNT): obesidad, diabetes, hipertensión, dislipidemia, cáncer, patologías cardiovasculares, respiratorias, trastornos Neuropsiquiátricos lesiones músculo-esqueléticas (osteoporosis, tendinitis y lumbago). Se trata de enfermedades de larga gestación (entre 20 a 30 años). Sus principales causas son hábitos 17 no saludables: alimentación desequilibrada, inactividad física, falta de rutinas de higiene de sueño, bajo control del estrés y abuso de drogas lícitas e ilícitas.

Ellas no sólo merman la calidad de vida de los individuos afectados, sino que aumentan la incidencia de muertes prematuras y tienen efectos económicos importantes y subestimados por las familias, las comunidades y la sociedad en general.

Constituyen una epidemia mundial que afecta a hombres y mujeres por igual. Sin embargo, sólo un 20%18 de las muertes por ECNT se producen en los países de altos ingresos, mientras el 80% se registran en los países de ingresos bajos y medios, donde vive la mayor parte de la población mundial, constituyendo una causa subestimada de pobreza y dificultad en el desarrollo económicos de esos países, como es el caso de Colombia.

Se calcula que cada año, como mínimo, 2,6 millones de personas mueren a consecuencia de su sobrepeso u obesidad, 4,4 millones mueren como resultado de niveles de colesterol total elevados, 7,1 millones mueren por una tensión arterial elevada y 4,9 millones mueren debido al tabaquismo. Asimismo, el sedentarismo es responsable de un 10 a 16% de los casos de cáncer de pecho y colon, y del 22% de las enfermedades cardiovasculares19. Si a la inactividad se suma una mala alimentación, un sueño y descanso insuficiente, síntomas de estrés y uso de drogas, el individuo aumenta 1,5 veces el riesgo de sufrir accidentes vasculares y duplica sus posibilidades de contraer cualquier tipo de cáncer.

Esto permite proyectar que 388 millones de personas morirán en los próximos 10 años a causa de ECNT y que si no se toman medidas urgentes al respecto, de los 64 millones de personas que se estima fallecerán en 2015, 41 millones lo harán por ECNT. Las repercusiones macroeconómicas serán sustanciales. Países como China, Rusia e India podrían ver recortada su renta nacional en una cantidad situada entre los $ 200.000 millones y los $ 550.000 millones durante los próximos 10 años de resultante de cardiopatías, accidentes cerebrovasculares y diabetes. China sola perderá $558.000 millones durante la próxima década por concepto de ECNT.

Los resultados de la Encuesta Nacional de Salud en Colombia muestran los siguientes resultados dados por la mortalidad y distribución de las patologías descritas dentro de las cardiovasculares.

CAUSA DE MORTALIDAD DE ORIGEN CARDIOVASCULAR EN HOMBRES, COLOMBIA

2005. Tasa por 100.000 habitantes.

1. POBLACIÓN OBJETO:

Pacientes pertenecientes al área de influencia donde la Universidad a través del programa de extensión ejerce el compromiso y el ideal de proyectar los servicios de educación con articulación de servicios y comunidad en la población adulto mayor en ECNT con los siguientes factores de inclusión : dos o más factores de riesgo cardiovasculares y/o la presencia de estas patologías de Base: Diabetes, Hipertensión Arterial, Enfermedad Arterial Coronaria, Enfermedad Cerebrovasculares, Enfermedad arterial periférica, Dislipidemia e Índice de Masa Corporal mayor o igual a 25 Kg. /m2 , Cáncer, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GENERAL

Reducir la Morbimortalidad derivada de las ECNT Enfermedades Crónicas no Trasmisibles mas prevalentes en nuestro medio a saber : Hipertensión arterial, Diabetes, Enfermedad arterial coronaria, Enfermedad cerebrovascular, Dislipidemia y las relacionadas con el sobrepeso, la obesidad y el Cáncer.

2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

2.2.1 Disminuir los factores de riesgo asociados a las principales causas de morbimortalidad encontradas.

2.2.2 Establecer un programa continuo en acciones de promoción y prevención a la comunidad en general, teniendo en cuenta el perfil epidemiológico encontrado y los factores de riesgos ambientales.

2.2.3 Fomentar la participación intersectorial en torno a las acciones del programa de ECNT.

2.2.4 Implementar un programa, con misión integral y Multidisciplinaria.

2.2.5 Proporcionar las herramientas necesarias a las familias intervenidas bajo un enfoque de riesgo y un enfoque poblacional las cuales se adoptan e implementan de acuerdo a las competencias de formación del programa de Salud Pública, a las líneas políticas establecidas por el Ministerio de la Protección Social, como principal responsable y gestor de las acciones dirigidas a mejorar las condiciones de salud en la población.

2.2.6 Disminuir la mortalidad en los pacientes con patologías y factores de riesgo cardiovasculares.

2.2.7 Aumentar la adherencia en los pacientes a la terapéutica instaurada por parte del programa de Riesgo Cardiovascular

2.2.8Vincular a los pacientes y sus familias en un proceso de compromiso para el cuidado de su salud

2.2.9 Controlar los factores de riesgo cardiovascular modificables (Peso, Hipertensión arterial, Hemoglobina Glicosilada, Colesterol LDL, Colesterol HDL y Colesterol total, triglicéridos)

3. CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DE LOS PACIENTES

3.1 Patologías de Base como Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Enfermedad coronaria, Dislipidemia, Enfermedad Cerebrovascular, Síndrome Metabólico, Enfermedad arterial periférica, Sobrepeso, Cáncer, Obesidad y Enfermedades Obstructivas Crónicas.

3.2 La presencia de factores de riesgo modificables, de determinantes de salud alterados y condicionantes de salud que permitan mejorar el estado de salud de las comunidades intervenidas con ECNT para evitar la progresión y los desenlaces adversos de la enfermedad:

a- Tabaquismo

b- Historia Familiar de enfermedad cardiovascular prematura Hombres menores de 55 años y mujeres menores de 65 años.

c- Edad: Hombres > de 45 años y Mujeres > de 55 años.

d- Colesterol HDL menor de 40 mg /dl. e- Sedentarismo

f- Circunferencia Abdominal. Hombres mayores de 90cm y mujeres mayores de 80 cm.

g- Dieta rica en grasa sodio y rica en azucares refinados

4. JUSTIFICACIÓN

Durante los últimos años por diferentes motivos, se han gestado múltiples movimientos encaminados a mejorar las prácticas de asistencia en salud y en general la conceptualización de la salud.

A nivel mundial, a consecuencia de esta situación se han elaborado documentos como la carta de Ottawa y la Agenda 21 que han definido los lineamientos en Salud Pública que permitan alcanzar hacia el futuro un espacio de bienestar general amplio para los habitantes de este mundo.

En Colombia gracias al respaldo de estas entidades y a consecuencia también de varios ajustes legales, tales como la Ley 10,60 y 100 se han ido trazando las pautas a seguir para el mejoramiento de la calidad de vida, a través de estrategias de prevención y promoción primordialmente con énfasis integral y a través del respaldo intersectorial.

Pero para cumplir con estos propósitos debe ser incluido un nuevo enfoque para considerar, entre otros la integralidad en la atención y en la cobertura familiar. La integralidad en sus variados ejes además de considerar a la persona como un ser bio-psicosocial, cultural, espiritual, lo contempla en su interacción con la familia, la sociedad y el entorno en el cual vive. La integralidad incluye el promover la salud, en mantenerla, en recuperarla y rehabilitarla cuando se ha resquebrajado y cuando se ha perdido, y cuando llega la muerte se debe ayudar a los familiares para superar esa pérdida.

La Unidad Familiar, cualquiera que sea su conformación como unidad social básica tiene un rol sustancial en la conservación de la salud o en la generación de la enfermedad según la dinámica que maneja su interior, además cada individuo como ser perteneciente a un grupo familiar, tiene responsabilidad de su propio cuidado y potencia de manera positiva o negativa los recursos que ese grupo como colectivo tiene a su interior y generar con su comunicación y contacto al exterior de su núcleo.

En este marco, la Salud Familiar, entra a jugar un rol fundamental el tener la Ley 100 un enfoque hacia la salud dentro del proceso vital humano, el cual incluye la vida, la muerte, la salud y la enfermedad.

Los cambios con la Ley 100 deben buscarse más allá del elemento cuantitativo, aunque la cobertura del nuevo régimen de Seguridad Social en virtud de la familia deberá incrementarse substancialmente.

Los cambios cualitativos toman tiempo, pero requieren intervenciones más tempranas y planificadas para percibir su impacto de una manera tangible. Estos cambios están estrechamente relacionado con los procesos educativo, que buscan variar hábitos, costumbres, actitudes que en un momento dado pueden actuar como factores de riesgo en el proceso salud- enfermedad.

Por todo lo antes expuesto es más que justificado establecer los lineamientos técnicos administrativos que garantice hacia el futuro una proyección en salud familiar dentro de nuestra comunidad con un enfoque en APS implementando el programa de ECNT de nuestras comunidades.2

5. PROPÓSITO

Apuntado a la realidad institucional, social y comunitaria que nos atañe en la actualidad, mediante la estructuración y operativizacion del presente programa de ECNT, pretendemos ser ejemplo demostrativos que corrobore el hecho de que en la suma de esfuerzos organizados, intersectoriales; es posible de mejor forma, mejorar las condiciones y calidad de vida de los habitantes de una comunidad, donde la familia sea el elemento en torno al cual jueguen todos los aspectos del sistema.

Misión:

Ser un Programa que desarrolla esquemas de prevención, detección oportuna, tratamiento y control para la atención, la modificación de los factores de riesgo asociados a las Enfermedades Crónicas no Trasmisible en la comunidad en el marco de la Estrategia del plan decenal de salud publica 2012-2021 del Ministerio de Salud y Protección social de la República de Colombia

Visión:

Ser un Programa que desarrolla esquemas de prevención, detección oportuna, tratamiento y control para la atención de las Enfermedades Crónicas no Trasmisible mejorando el estado de salud de las comunidades intervenidas, evitando la progresión de y los desenlaces adversos de las enfermedades crónicas no trasmisible, enfrentar los retos del envejecimiento poblacional y la transición demográfica al año 2021

VARIABLES DEFINIDAS PARA EL PROGRAMA DE (ECNT) ENFERMEDADES CRONICAS NO TRASMISIBLES

6. CRITERIOS DE DEFINICIÓN:

• TABAQUISMO:

Según la Organización Mundial de la Salud, es la persona que ha consumido cigarrillo diariamente Se Incluyen tanto los individuos que consumen tabaco de forma habitual como los que lo hacen de forma esporádica durante el ultimo mes y cualquier cantidad de cigarrillos.

• SEDENTARISMO

Falta de actividad física con el consiguiente bajo costo energético diario. Lo cual equivale a menos de 30 minutos tres veces por semana.

• SOBREPESO y OBESIDAD

Trastorno metabólico caracterizado por aumento en el índice de masa corporal mayor o igual a 25 Kg/m2 para definir sobrepeso y mayor o igual a 30 Kg/m2 para definir Obesidad. Además

• CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL

Mayor a 90 cm. en hombres y mayor a 80 cm. en mujeres.

• HIPERTENSION ARTERIAL

Tomado del Séptimo Reporte del Comité Nacional Conjunto (Joint Nacional Comité –JNC 7) Sobre la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la Hipertensión arterial, mayo de 2003. Se define como un nivel de presión arterial sistólica (PAS) mayor o igual a 140 mmHg, y/o presión arterial diastólica (PAD) mayor o igual a 90 mm Hg El diagnostico de hipertensión arterial debe basarse en la comprobación de cifras elevadas en dos o más mediciones efectuadas con procedimientos adecuados en cada una de las tomas.

Para los pacientes que presenten Diabetes y/o enfermedad renal el límite es de 130/80.

• DISLIPIDEMIA

Se considera hipocolesterolemia cuando se presenten cifras por encima de los valores establecidos por el ATP III. De acuerdo a la estratificación del riesgo cardiovascular

Para LDL el cual es la meta principal

Colesterol LDL

Muy alto riesgo Mayor de 70 mg/dl

Alto riesgo Mayor de 100 mg /dl

Riesgo moderado Mayor de 130 mg /dl

Riesgo bajo o latente Mayor de 160 mg /dl

Colesterol Total

Muy alto riesgo Mayor de 170 mg/dl

Alto riesgo Mayor de 170 mg /dl

Riesgo moderado Mayor de 200 mg /dl

Riesgo bajo o latente Mayor de 240 mg /dl

Colesterol HDL

En todas las categorías de riesgo Menor de 40 mg/dl

Factor de protección Mayor de 60 mg /dl

Triglicéridos

Muy alto riesgo Mayor de 150 mg/dl

Riesgo moderado Mayor de 150 mg /dl

Riesgo bajo o latente Mayor de 150 mg /dl

• DIABETES.

Se define como un síndrome heterogéneo, de origen multifactorial y poli génico que se caracteriza por hiperglucemia crónica. Según la ADA (American Diabetes Asociation) Estándar of medical care in Diabetes 2008.

Se considera diabetes cuando:

1- Glucemia basal en plasma venoso igual o superior a 126 mg/dl acompañado de síntomas

2- Glucemia en plasma venoso igual o superior a 200mg/dl a las dos horas después de una sobrecarga oral de 75gr de glucosa, acompañado de síntomas.

3- Glucemia al azar en plasma venosos igual o superior a 200mg/dl, en presencia de síndrome diabético (poliuria, polifagia, polidipsia, perdida inexplicable de peso)

Si los resultados de 1 y 2 no se acompañan de síntomas se debe confirmar con una glucosa al azar.

FACTORES DE RIESGO

Se han identificado factores de riesgo genéticos, comportamentales, biológicos, sociales y psicológicos en la aparición de ECNT, estos han sido clasificados de acuerdo a su posibilidad de intervención, en factores de riesgo modificables y no modificables para facilitar su identificación e intervención. Los factores de riesgo no modificables son inherentes al individuo (sexo, raza, edad, herencia), y los

factores de riesgo modificables pueden ser evitados, disminuidos o eliminados intervención por parte de los estudiantes.

FACTORES DE RIESGOS

INTERVENCION DE LOS FACTORES DE RIESGO

IMC=Índice de masa corporal c/c=Índice cintura-cadera 3

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS

7. METAS ESTABLECIDAS PARA EL PROGRAMA DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Riesgo PA LDL mg/dl C-HDL mg/dl Triglicéridos mg/dl Glucosa ayunas

Hb. Glicosilada Microalbuminuria

Latente <140/90 < 160 > 40 < 150 < 100 < 7% Negativo

Intermedio <140/90 < 130 > 40 < 150 < 100 < 7% Negativo

Alto <140/90 < 100 > 40 < 150 < 100 < 7% Negativo Muy Alto <130/80 < 70 > 40 < 150 < 100 < 7% Negativo

8- PROCESO DE DETECCION TEMPRANA Y DIRECCIONAMIENTO

Este proceso es la puerta de ingreso al programa y esta dado por:

Proceso para el direccionamiento y la asignación de citas para el programa, para esto, se debe tener en cuenta los siguientes aspectos:

1- Desde la consulta por parte de los estudiantes y su docente del programa de Medicina Médica general y/o o por el equipo interdisciplinario estudiantes de otros programas que trabajen en el área de influencia.

2- Por demanda espontanea en la consulta externa de pacientes en los cuales se sospecha algún riesgo cardiovascular, de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica o Cáncer

3- Por demanda inducida a usuarios que han sido identificados como polimedicados o post hospitalizados.

4- Para la asignación de una cita en el programa es requisito indispensable la referencia del (anexo) con visto bueno del docente y de conocimiento del jefe del área de Salud Pública y el coordinador de extensión.

5- Es importante que el médico o docente asegure que el paciente tiene todos los exámenes de laboratorio dependiendo de su patología para enviarlo al programa respectivo.

7-Se enviara al programa todo paciente con más de un factor de riesgo cardiovascular y/o patologías de base como Hipertensión, Diabetes, Dislipidemia, Enfermedad arterial coronaria, Enfermedad arterial periférica, obesidad.

8- Una vez identificado es enviado al programa y el estudiante será el responsable, para que se le asigne una consulta con su EPS.

9- todos los estudiantes de las diferentes disciplinas que rotan por el área de influencia participaran en el programa

10- Cada grupo de estudiantes no mayor de seis tiene un programa asignado.

11- El estudiante diligencia el formato de evaluación de riesgo y al final hace la clasificación del riesgo y recomendaciones generales de plan y manejo.

12- Este usuario es remitido al programa respectivo para que se inscriba en los talleres de controles de riesgos personal, familiar y ambiental modificables.

13- En el caso de los pacientes controlados seguirán siendo evaluados de acuerdo a los flujogramas de atención con relación a las guías, cada semestre, por los estudiante asignados grupal e interdisciplinariamente

14- Los pacientes que no están controlados, serán enviado a su respectiva EPS para hacerles seguimiento y el estudiante estará en la obligación de hacer seguimiento telefónico, Visita domiciliaria semanalmente el día de su rotación mientras se controlan rindiendo un informe y anotándolo en la respectiva carpeta donde incluirá copia de la epicrisis y ordenes farmacológicas y no farmacológicas encargadas por parte de estos estudiantes.

15- Cumplimiento y dificultades con relación a la dieta y al ejercicio

16- Eventos intercurrentes y su impacto sobre el control metabólico, Uso de otros medicamentos

17-Frecuencia de hipoglucemias severas, causas, frecuencia, presencia o no de síntomas de alerta, manejo.

18- Esquema de insulinoterapia

19- Frecuencia y resultados del auto monitoreo

20- Control semanal durante la rotación comunitaria

En tanto el paciente se encuentre compensado, éste control puede ser realizado por el estudiante bajo la supervisión de su tutor.

El propósito de este control es la detección temprana de las complicaciones crónicas. Es mandatario en todo paciente que haya alcanzado la pubertad y en toda persona que haya alcanzado más de cinco años de evolución con diabetes, Hipertension, obesidad y dislipidemia.

Contenidos adicionales:

Además de los contenidos descritos en el control semanal, se debe profundizar en los siguientes aspectos:

Síntomas de enfermedades intercurrentes y de complicaciones crónicas. Es importante interrogar sobre síntomas sugestivos de complicaciones crónicas como disestesias o parestesias de miembros inferiores, disfunción eréctil, llenura post- prandial, diarreas de predominio nocturno, pérdida de agudeza visual, etc.

ELEMENTOS NECESARIOS PARA LA ATENCION DE LOS PACIENTES

1. Metro

2. Tensiómetro

3. Fonendoscopio

4. Equipo de órganos de los sentidos

5. Balanza.

6. Carpeta

7. Bolígrafo

8. Marcadores

9. Guías de manejo medico para enfermedades Crónicas no Trasmisibles