Salud laboral

Desde su aparición sobre la tierra, el hombre debe utilizar parte de su energía en actividades tendientes a modificar la naturaleza circundante con el fin de satisfacer sus necesidades y las de la sociedad en la que vive. Es decir el hombre necesita trabajar para alcanzar una vida sana, productiva y feliz.

Ese trabajo, que al permitirle alcanzar sus objetivos se transforma en un medio indispensable para la realización individual y grupal, no siempre está exento de riesgos para la propia existencia. Fácil es visualizarlos si nos imaginamos al hombre primitivo que, en busca de su sustento debía enfrentar un sinnúmero de peligros que hasta le costaban su vida en no pocas ocasiones, ya sea por las características del medio o de la actividad mediante la cual con rudimentarias herramientas procuraba su alimento

La evolución humana (antropológica y social) fue transformando esa primitiva actividad, y en la medida que el hombre aprendió a dominar los elementos de la naturaleza aparecieron nuevas formas de trabajo y nuevas herramientas que si bien por una parte mejoraron la capacidad de producción, no lo liberaron absolutamente de los sufrimientos propios de la tarea desempeñada sino que a veces, por el contrario lo expusieron a nuevos y mayores peligros.

La urbanización, la industrialización, las nuevas formas de gestión de los medios de producción, la ciencia y la tecnología, trajo aparejado mejoras en la producción de bienes y servicios que permitió a las poblaciones un acceso más fácil a ellos, generando, aunque todavía hoy con profundas desigualdades, una mejora en la expectativa y calidad de vida, pero los riesgos presentes en el trabajo para la salud de las personas, si bien con distinta incidencia, continúan en nuestros días.

Según la Organización Internacional del Trabajo (9)

"…se producen en el mundo, únicamente en la industria unos 50 millones de accidentes cada año, es decir una media de 160.000 al día. Por ellos se estima mueren aproximadamente 100.000 personas por año y muy probablemente estas cifras estén por debajo de la realidad. Cada año 1.500.000 trabajadores quedan inválidos para el resto de su vida. A estas cifras se debe añadir los millones de trabajadores víctimas de enfermedades contraídas en los lugares de trabajo. Se debería asimismo agregar, si se conociera su cifra, los accidentes graves y numerosos que se producen en la agricultura, los trabajos forestales y las plantaciones. En los países industrializados en promedio anual, uno de cada 10 trabajadores de la industria sufre heridas en el trabajo y se estima que en algunas ramas de actividad esa relación es en todo el mundo de uno cada 3. Se trata de tragedias humanas que podrían evitarse, pero que ocurren en el mundo cada día…."

Nos encontramos así frente a una doble posibilidad: el trabajo, en cualquiera de sus formas, ya sea este remunerado o no, es necesario para la vida humana saludable pero en muchos casos es, ese trabajo, capaz de dañar la propia salud de quienes lo realizan en forma individual o colectiva. Aparece de esta forma el trabajo como uno de los determinantes del estado de salud.

Una fuerza de trabajo saludable es uno de los bienes más preciados con que cuenta cualquier país o comunidad. No solo contribuye a la productividad y riqueza del país sino a la motivación, satisfacción y calidad de vida de la población. De esto trata la Salud Laboral.

Este capítulo tiene por objeto presentar las bases teóricas y prácticas en las que se sustenta la salud laboral. Lejos de constituir un tratado especializado, nos hemos propuesto mostrar como y porque la salud laboral es salud pública.

Definición

De acuerdo con la OMS, la salud ocupacional es una actividad multidisciplinaria dirigida a promover y proteger la salud de los trabajadores mediante la prevención y el control de enfermedades y accidentes y la eliminación de los factores y condiciones que ponen en peligro la salud y la seguridad en el trabajo. Además procura generar y promover el trabajo seguro y sano, así como buenos ambientes y organizaciones de trabajo realzando el bienestar físico mental y social de los trabajadores y respaldar el perfeccionamiento y el mantenimiento de su capacidad de trabajo. A la vez que busca habilitar a los trabajadores para que lleven vidas social y económicamente productivas y contribuyan efectivamente al desarrollo sostenible, la salud ocupacional permite su enriquecimiento humano y profesional en el trabajo.

Como vemos la salud laboral (término castellano para nombrar la salud ocupacional del inglés occupational health) tiene implicancia tanto en los efectos positivos como negativos que el trabajo puede tener sobre la salud y también con los efectos que la salud de las personas o su alteración pueden tener en su capacidad para trabajar.

En este enunciado se pone de manifiesto el carácter esencialmente preventivo que la salud laboral tiene, ubicándola sin lugar a dudas dentro del campo de la salud pública y de la medicina social con todas las implicancias que ello posee.

Semejante propósito requiere de la intervención de distintas disciplinas y es así como convergen en el campo de la salud laboral diversas áreas de conocimiento tales como la Medicina del Trabajo, la Higiene y Seguridad, la Sociología, la Antropología, la Ergonomía, la Psicología, el Derecho, la Epidemiología, la Enfermería y la Economía.

Con el concurso de estas especialidades se integra el equipo de Salud Laboral, única forma posible de abordar la difícil y compleja tarea de comprender al hombre en situación de trabajo.

Objetivo

El comité mixto OIT/OMS en su reunión de 1950 delineó los objetivos de la salud ocupacional de la siguiente manera:

"Promover y mantener el más alto grado posible de bienestar físico psíquico y social de los trabajadores en todas las profesiones, prevenir todo daño causado a la salud de estos por las condiciones de trabajo; protegerlos en su empleo contra los riesgos resultantes de la presencia de agentes perjudiciales a su salud; colocar y mantener al trabajador en un empleo adecuado a sus aptitudes fisiológicas y psicológicas y en suma adaptar el trabajo al hombre y el hombre al trabajo". En 1985 y bajo el marco de convenio internacional (161) la OIT revisa sobretodo esta última parte y propone en cambio la "adaptación del trabajo a las capacidades de los trabajadores habida cuenta de su estado de salud física y mental" colocando de esa manera al individuo por sobre la tarea y superando el concepto de adaptar el hombre al trabajo.

Historia

El concepto de salud ocupacional es relativamente reciente, llegar a él implicó un proceso de evolución histórica que resumiremos a continuación:

La observación de que las condiciones de trabajo determinan procesos de salud enfermedad data desde la antigüedad. Aristóteles y Platón en Grecia, Lucrecio, Ovidio, Plutarco y Galeno en Roma recuerdan los sufrimientos de los trabajadores. Los médicos de la época se ocuparon de las lesiones y enfermedades que los artesanos y obreros contraían en el ejercicio de sus funciones tal como se lee en las obras de Hipócrates, Aulo, Cornelio Celso, Galeno y otros.

En el medioevo se perfila una especie de medicina referible a la clase trabajadora, vinculada con la medicina monástica de entonces de acuerdo a las peculiaridades laborativas de las distintas órdenes religiosas de la época.

Recién en el renacimiento se observa la evolución de lo individual a lo corporativo y se asiste al origen de una embrionaria medicina del trabajo. Los escritos de Ellemborg (1483) y posteriormente Teofrasto Paracelso (1530) dan cuenta de ello, sobretodo este último en su "De morbis metalicis" en el que, aunque en forma fragmentaria y desordenada, refiere a las enfermedades de los obreros que trabajan con metales. De la misma época son los escritos de Pansa (1614) sobre enfermedades de los mineros y los de Michaelis (1652), Stokhausen (1656), Diemerbroek (1664) y Hoffman (1695).

En 1700 el médico italiano Bernardino Ramazzini (22) publica la obra considerada fundacional de la actual medicina de trabajo " De morbis artificum diatriba" (Disertación en torno a las enfermedades de los artesanos) y por la cual se lo considera el padre de la Medicina del Trabajo, en ella vuelca los conocimientos adquiridos en años de estudio de los diferentes trabajadores y los ambientes en los que ejecutaban su trabajo desarrollando un método que comprendía: 1) la observación de la supuesta causa de daño profesional, 2) examen clínico del trabajador para determinar la influencia del trabajo sobre la salud 3) documentación sobre el tema y 4) normas higiénicas y medidas de prevención individuales y colectivas.

La importancia que Ramazzini atribuye al trabajo en la patogenia de las enfermedades se puede sintetizar en la pregunta que sugiere hacer a todo enfermo: "¿de qué trabaja usted?" cuya vigencia permanece inalterable hasta hoy y la influencia de esta obra se extiende hasta nuestros días.

En 1775 Percival Pott describe el cáncer de los deshollinadores por primera vez. En 1779 las Memorias de la Academia de Medicina de Francia contienen referencias en torno a los accidentes de los obreros del sebo. En el mismo año en Italia, Frank pide amplia protección para la mujer embarazada y que se la exima de todo trabajo en el último trimestre del embarazo.

En la era moderna, el advenimiento del maquinismo que por un lado produjo adelantos definitivos, trajo aparejados serios peligros para la salud de los obreros. Stassen describe que en algunas regiones de Inglaterra de esa época el promedio de vida de los obreros bajó a 22 años frente a los 44 de las clases pudientes.

Los hombres de ciencia se preocupan por estudiar los medios de prevención y terapéutica de las enfermedades y accidentes del trabajo y aparecen numerosos estudios sobre Medicina del Trabajo que aplican el método científico en forma más rigurosa. Numerosas publicaciones aparecen en varios países, vale destacarse a comienzos del siglo 20 el tratado de Devoto quien además funda en Milán la primera clínica del Trabajo. En Inglaterra Sir Th. Oliver publica la primera edición de Diseases of Occupation en 1908 . En Alemania se publican importantes trabajos por parte de funcionarios médicos del Servicio de Higiene del Imperio y de inspectores de fábricas y médicos industriales. En Francia se publican Maladies Professionelles (1903) y Traité d´Hygiene Industrielle (1927). En Estados Unidos aparece en 1918 la primer escuela (Harvard) que otorga un diploma de higiene industrial.

Para esa época en nuestro país se conocen los trabajos de Juan Bialet Massé (1846-1907) quien describe en un informe memorable (3) (1904) el estado de las clases obreras a principios de siglo. En la década del 20 comienza a introducirse en Argentina, el consultorio de fábrica encontrando en Salta los antecedentes del primero de ellos a manos de una empresa privada. Los trabajos y el desarrollo de la especialidad se incrementan con el aporte de figuras tales como Feinmann, Bosio, Coni, Wilde, Ingenieros, Palacios, Urbandt, Boccia (considerado el primer profesor de Medicina del Trabajo del país), Reggi, Francone, Kaplan y Antoni. En 1934 se fundó la Sociedad Argentina de Medicina del Deporte y del Trabajo. En nuestra Facultad de Medicina el Instituto de Higiene y Medicina Social cumplió con la tarea de formar especialistas con muy alto nivel académico.

Con el incremento del conocimiento y la complejidad de los factores intervinientes en la salud de los trabajadores, asistimos al desarrollo de las otras especialidades que contribuyen al campo de la Salud Laboral para llegar a la actualidad donde, como se dijo, la comprensión de la problemática requiere de la concurrencia de diversos especialistas. La medicina aporta lo suyo desde la Medicina del Trabajo.

Debe mencionarse por fin la aparición en 1919 de la Organización Internacional del Trabajo quien aúna la acción de gobiernos, empleadores y trabajadores de los países miembros (actualmente 170) con el objetivo de impulsar la justicia social y mejorar las condiciones de vida y de trabajo en el mundo.

Población objetivo

Así como las diferentes edades de la vida cuentan con especialidades que se ocupan del estudio y tratamiento de los problemas propios de ellas, la salud laboral dirige su accionar principal hacia todos los trabajadores independientemente de su actividad, oficio o profesión, del sitio de trabajo, de su ubicación urbana o rural, de su edad, sexo o forma de vinculación contractual al trabajo.

Su principal destinatario es entonces, la población que trabaja y que constituye el núcleo productor de riqueza de una sociedad

La población económicamente activa está constituida por adultos de ambos sexos, incluyendo mujeres en edad reproductiva, personas de edad avanzada y enfermos, así como jóvenes y algunos menores que realicen trabajos remunerados o no o que no reporten ganancias y que tengan un sitio fijo, permanente o cambiante de trabajo y representan aproximadamente el 35% de una población.

A los fines estadísticos en Argentina ese grupo poblacional incluye a las personas de entre 15 y 65 años, edades que legalmente marcan el ingreso y egreso al empleo remunerado. Las estimaciones para 1998 ubican esa cifra en alrededor de 14 millones de personas.

Pero no escapará al lector advertido que por debajo y por encima de esos límites encontramos un importante número de personas trabajando.

También los desempleados forman parte de la población objetivo de la Salud Laboral toda vez que la imposibilidad de acceder a un empleo remunerado produce alteraciones del estado de salud cuando no exposiciones profesionales más peligrosas al desempeñar estas personas tareas por fuera del mercado formal de empleo (trabajo informal o "negro").

A su vez dentro de la población objetivo encontramos grupos vulnerables que requieren de un enfoque particular tal cual acontece con el trabajo durante el embarazo, o con discapacidades. La salud laboral incluye también el estudio y tratamiento de los problemas del trabajo infantil y del envejecimiento y trabajo.

A los fines de la salud laboral, no interesa que el trabajo sea remunerado (empleo) o no. De igual forma, aunque con distinto impacto, sufre por las condiciones de trabajo un obrero en una mina, un alto ejecutivo, un niño que limpia vidrios en un semáforo o que trabaja en un taller familiar, un profesional o un ama de casa.

En todos los casos el trabajo actúa como determinante del estado de salud y de los procesos de salud enfermedad.

Importancia de la salud de los trabajadores

El mas alto grado posible de salud de los trabajadores es un objetivo social de suma importancia que contribuirá y facilitará que los grupos restantes de las poblaciones alcancen un nivel de salud satisfactorio y consigan sus metas de desarrollo social.

El impacto de la salud de los trabajadores sobre su calidad de vida, la de su familia y de la comunidad constituye éticamente el valor principal y la justificación social más trascendente para el desarrollo de la salud ocupacional, adquiriendo así el carácter de derecho humano.

Desde el punto de vista económico, la salud de los trabajadores adquiere especial relevancia en el marco del progreso y desarrollo de la sociedad que componen.

La buena salud del trabajador influye directamente en la capacidad de producción individual y nacional. Dado el hecho de que más de la mitad de los habitantes de los países dependen económicamente en forma directa de la población trabajadora un deterioro en la salud de estos daña también el bienestar familiar. Esta situación adquiere mayor relevancia en el caso de los trabajadores independientes o del sector informal ya que su capacidad de ingresos depende de su propia salud.

Otro aspecto a considerar es el impacto que sobre las economías nacionales tienen las secuelas de invalidez adquiridas por causa del trabajo, ya que estas personas deben recibir asistencia médica y financiera de los estados, con lo cual se originan gastos en asistencia curativa, de rehabilitación e indemnizaciones generalmente cuantiosos que incrementan el costo del sistema de seguridad social.

Todas estas razones sustentan otra que tal vez resulta la más significativa desde el punto de vista médico es decir el sufrimiento humano que debe y puede disminuirse previniendo los daños a la salud potencialmente originados por el trabajo y utilizando el principio de equidad para asegurar no solo prestaciones curativas asistenciales iguales para los trabajadores que para otros grupos sino además acciones preventivas del mismo alcance (21).

En la cumbre de la Tierra (Río de Janeiro 1992), se definió el desarrollo sostenible como una estrategia para satisfacer las necesidades de la población mundial sin ocasionar efectos adversos a la salud ni al ambiente. Este tipo de desarrollo se relaciona con la salud laboral en que implica satisfacer necesidades por medio del trabajo sin poner en peligro ni a corto no a largo plazo la salud humana.

La Declaración Universal de Derechos del Ser Humano (1948) dice en su articulo 23 que "Toda persona tiene derecho al trabajo, a la libre elección de su trabajo, a condiciones equitativas y satisfactorias de trabajo y a la protección contra el desempleo" y en su articulo 25 afirma que " Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad" lo cual hace de la salud y el trabajo derechos humanos.

La Organización Mundial de la Salud ha producido importantes resoluciones al respecto de la importancia de la salud de los trabajadores, de estas mencionaremos:

La reafirmación de que la Salud Ocupacional debe estar estrechamente coordinada o integrada en los programas nacionales de salud y de desarrollo industrial (Asamblea Mundial de la Salud. AMS. 1976).

La petición de dar apoyo decisivo a la promoción de mejoramiento de las condiciones de trabajo y la mención de que para establecer e implementar las estrategias de salud para todos en el año 2000 se hace necesario promover servicios de salud ocupacional y fortalecer las instituciones, el entrenamiento y la investigación en este campo (AMS 1980).

Recientemente la formulación de la Estrategia mundial en salud ocupacional para todos que plantea entre su objetivos principales impulsar prácticas laborales seguras y sanas, fortificar servicios de salud ocupacional y formar recursos en salud ocupacional.

La Organización Panamericana de la Salud incluye el área de salud de los trabajadores en su Plan de acción para la instrumentación de estrategias regionales para salud para todos en el año 2000.

La Organización Internacional del Trabajo desde su creación ha dado una preferente atención a la protección de los trabajadores lo cual se refleja en el importante número de instrumentos internacionales (convenios y recomendaciones) dirigidos a la salud de los trabajadores. Entre ellos merece destacarse el convenio 161 y la recomendación 171.

El convenio 161, que Argentina a la fecha no ratificó, obliga a los países miembros a establecer servicios de salud en el trabajo para todos los trabajadores cuyas funciones sean esencialmente preventivas y entre las cuales se destaca la vigilancia del medio ambiente de trabajo, la vigilancia de la salud de los trabajadores en relación al trabajo, información, educación y asesoramiento en materia de salud de los trabajadores, higiene del trabajo y primeros auxilios y asistencia médica de urgencia.

La recomendación 171, sobre los servicios de salud en el trabajo como se verá más adelante, fija las funciones, deberes y obligaciones de estos servicios.

Salud y trabajo

Desde el inicio de este capítulo se afirma que el trabajo tal como se lo considera en la actualidad resulta imprescindible para una vida saludable, tanto por la retribución económica que comporta, como por hecho social que contribuye a la realización de la persona y al progreso de la comunidad.

Pero este aspecto positivo puede acompañarse de otro negativo tal cual son las alteraciones del estado de salud derivadas de las condiciones y medio ambiente de trabajo en las que se desarrolla .

El ambiente de trabajo es el medio más exigente en el que se mueve el hombre en función de la intensidad de exposiciones ya sean físicas, químicas, biológicas, ergonómicas o psicológicas, de modo que sirve a veces de sistema de alerta e incluso de modelo para actividades preventivas que posteriormente incluyan al resto de la población definiendo asía a los trabajadores como grupos en riesgo.

Es interesante destacar que muchos de los riesgos que han afectado a poblaciones enteras se han detectado primero en grupos de trabajadores (ej.: cancerígenos).

Desde la antigüedad se conocen enfermedades propias de las profesiones tales como el cólico saturnino (intoxicación crónica por plomo), el pulmón del minero (neumoconiosis), la locura de los sombrereros (intoxicación por mercurio), el cáncer de los deshollinadores (por exposición a derivados de hidrocarburos) o la sordera de los herreros (por exposición a ruidos). Ya decía a propósito Ramazzini (1701) (24):

"Deberé confesar que ocasionan no poco daño a los obreros ciertos oficios que desempeñan: Donde esperaban obtener recursos para el propio mantenimiento y sostén familiar, hallan a menudo gravísimas enfermedades y maldicen el arte al que se habían dedicado mientras se alejan del mundo de los vivos"

Numerosas investigaciones demuestran la relación existente entre trabajo y salud, solo por citar algunas de las más relevantes comentaremos el informe Black (1982)4 que presentó datos de la Office of population censuses and surveys del reino Unido (OPCS) mostrando, con registros que abarcan gran parte del siglo XX, diferencias grandes y persistentes de mortalidad según clase socioeconómica en la totalidad de la población británica, poniendo de manifiesto un claro efecto negativo conforme desciende la categoría profesional. Iguales conclusiones obtienen en sus trabajos Marmot y col (1986) (14).

Lógicamente la categoría laboral a la que pertenece un individuo determina no solo la exposición a condiciones de trabajo particulares sino también otras circunstancias como nivel de ingresos, lugar de residencia o comportamientos relacionados con la salud (dieta, consumo de alcohol, tabaco o drogas) que afectan igualmente su estado de salud y el de su familia.

Las alteraciones en la salud relacionadas con el trabajo pueden agruparse en las siguientes categorías:

• Accidente de trabajo:

En términos científicos y con el objetivo de la prevención se entiende como accidente de trabajo a la ruptura en el equilibrio necesario entre el hombre y sus condiciones de trabajo.

Es un evento no planeado, dado en la relación compleja del individuo y su ambiente de actividad productiva que da como resultado un deterioro de esa relación.

Representa un daño físico y un sufrimiento para el trabajador y daños para el proceso productivo (pérdidas de tiempo y productividad, rotura de equipos, pérdida de materiales, etc.).

Un accidente de trabajo es siempre el resultado de la interacción de múltiples factores entre los que se destacan los propios del medio ambiente de trabajo (condiciones físicas ambientales de trabajo, equipos de trabajo, organización de trabajo, ritmos de trabajo, relaciones de trabajo, etc.) y los del individuo (características antropológicas, carga, fatiga, calificación, nutrición, estado de salud, etc.). Para una comprensión más acabada de esos factores se explicará más adelante el concepto de Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (CyMAT) y el marco jurídico en el que se ubica el problema.

El subregistro de accidentes de trabajo es un hecho sumamente grave, entre las razones que explican este fenómeno encontramos desde trabajadores que muchas veces prefieren no denunciarlos por temor al despido o para continuar percibiendo la totalidad de su salario o porque no identifican el hecho como accidente de trabajo (Ej.: heridas punzantes en el personal sanitario) o porque los trámites para formalizar tal denuncia implican procedimientos burocráticos de alta complejidad, hasta empresarios que evaden su responsabilidad no considerando al trabajador como en relación de dependencia (trabajo tercerizado o en negro) o eludiendo el pago de primas más costosas por su siniestralidad. Otro hecho que aumenta el subregistro se encuentra entre los trabajadores autónomos que atendidos en los servicios públicos o privados no son encuadrados bajo el concepto de accidente de trabajo y por tanto no denunciados.

Con base en los trabajos de OPS (20), se calcula que el subregistro alcanza por lo menos el 50%.

Las tasas de mortalidad por accidente son hasta 62 veces mayores que las tasas de mortalidad por complicaciones del embarazo, parto y puerperio. (las mujeres trabajadoras son víctimas de ambas situaciones).

En 26 países de América Latina y el Caribe la mortalidad por accidentes se encuentra entre las 5 principales causas de muerte según la OPS (20).

De acuerdo con las tasa de incidencia de accidentes sobre la población trabajadora para esta región puede estimarse que cada trabajador sufre más de 4 accidentes en su vida laboral (OPS csp 23/4 1990).

La desigualdad entre países desarrollados y en desarrollo es también aquí manifiesta, ya que las tasas de incidencia de accidentes de trabajo resultan hasta 10 veces mayores en estos que en los países desarrollados y las de mortalidad por igual causa hasta 4 veces (21).

La frecuencia de accidentes de trabajo mortales en algunas ramas de actividad muestra una desigualdad es aún mayor, por ejemplo la agricultura, caza y pesca registra valores hasta 28 veces mayores, en minas y canteras hasta 18 veces y en la construcción hasta 11 veces mayores (21).

Debe considerarse, que los accidentes de tránsito son en muchos casos accidentes de trabajo cuando ocurren como resultado de una actividad laboral (choferes, vendedores, etc.) o los llamados "in itinere" cuando ocurren en desplazamientos desde el hogar al sitio de trabajo.

Muchos de los accidentes en el hogar deben ser también considerados accidentes de trabajo, no sólo por el ejercicio de tareas domésticas sino también por la modalidad de trabajo en el hogar en el que toda una familia realiza labores para terceros (confección de prendas, cepillos, juguetes, pelotas, etc.) y en las que el trabajo infantil adquiere dimensiones mayores.

En la Argentina según cifras de la Superintendencia de Riesgos del Trabajo (28) para 1997, se denuncian alrededor de 1000 accidentes de trabajo por día, de los cuales 3 son mortales, es decir más de 350.000 accidentes por año y alrededor de 1000 muertos por año. Pero estas cifras que de por si demuestran un grave problema de salud pública se refieren únicamente a la población cubierta por el sistema de riesgos del trabajo, es decir la población económicamente activa empleada en relación de dependencia en empresas que contratan un seguro de riesgos del trabajo aprox. 5.000.000 de trabajadores y no están exentas del subregistro explicado más arriba. La población económicamente activa en Argentina se estima en alrededor de 14.000.000, por lo tanto poco se sabe respecto de los accidentes de trabajo sufridos por los 9.000.000 de trabajadores que trabajan en el marco de la economía informal (en negro), o son cuentapropistas o trabajan para empleadores que violando la ley no se incluyen en el sistema de riesgos del trabajo. Estos trabajadores muchas veces están expuestos a riesgos mayores toda vez que sus condiciones de trabajo suelen ser aún más precarias y peligrosas que en el resto de la población. Esta situación de desigualdad se magnifica aún más al carecer estos trabajadores de cualquier tipo de enfoque específico tanto para el diagnóstico y tratamiento de su dolencia, como para la prevención de accidentes de trabajo habida cuenta de la carencia de servicios especializados tanto en el sector público como privado.

• Enfermedades Profesionales:

Las enfermedades profesionales, desde una concepción preventiva, se definen como cualquier condición anatomopatológica debida a la acción específica de las condiciones de trabajo y medio ambiente laboral, es decir son aquellas causadas directa y exclusivamente por un agente de riesgo propio del medio ambiente de trabajo.

Tienen consecuencias directas sobre el expuesto causando alteraciones reversibles, irreversibles (incapacidad) o muerte y algunas veces repercusiones sobre sus descendientes.

Ejemplos de ellas pueden observarse en la tabla adjunta. (ver Tabla 1).

Esta concepción de enfermedad profesional, de corte sanitarista, en la que el criterio para definir una patología como profesional se basa en la presencia en el medio ambiente de trabajo de un agente de riesgo reconocido científicamente como tal, condiciones de exposición determinadas por las características de la actividad desarrollada y entidad nosológica definida, unidos por una relación de causalidad basada en criterios anatomoclínicos y epidemiológicos que demuestren mayor incidencia en la población expuesta que en la población general , confronta con el criterio legislativo de listas cerradas que hacen que lo que en un país resulta enfermedad profesional no lo sea para otro.

En la Argentina desde 1996 existe un listado de Enfermedades Profesionales que forma parte de la Ley de Riesgos de trabajo (24557), que como se explicará más adelante, es cerrado a un grupo de agentes, enfermedades y trabajadores expuestos, y que es el instrumento legal que define una patología presente en un trabajador como de origen profesional o no a los fines de la responsabilidad por parte del empleador y al derecho a la reparación del daño al trabajador.

Las enfermedades profesionales son un problema prioritario de salud pública, no sólo por su elevada morbilidad y por la alta incidencia de casos graves sino además porque afectan a personas en edad productiva, a sus descendientes y a sus convivientes.

El reconocimiento de ellas es lento, costoso y conflictivo, especialmente en el caso de nuevas materias primas, procesos o productos. El subregistro es todavía más grave que en los accidentes de trabajo.

Entre las razones que explican el limitado conocimiento y denuncia de las enfermedades profesionales podemos citar:

a) su naturaleza insidiosa que dificulta su identificación y detección precoz,

b) la falta de especificidad en la semiología de algunas de ellas que las confunde con otras enfermedades no profesionales,

c)tal vez la principal razón, radique en la escasa preparación que el personal de salud tiene sobre la etiopatogenia y diagnóstico de las enfermedades profesionales.

Excepcionalmente en nuestro medio se encuentra en una historia clínica, de cualquier centro asistencial y de cualquier especialidad, el registro de la historia ocupacional del paciente, o se plantea entre los diagnósticos diferenciales la patología ocupacional. Ni siquiera la simple y antigua pregunta que proponía Hipócrates : De qué trabaja Ud.?.

Como ya se sabe, no se diagnostica aquello que no se sospecha o no se conoce.

El problema adquiere mayor envergadura si se considera que no existen datos sobre toxicidad para el 80% de las aprox. 48000 sustancias químicas de uso comercial y los trabajadores desconocen los compuestos químicos con los que trabajan o los efectos que pueden tener sobre su salud.

A pesar de estas dificultades en el diagnóstico, registro y cuantificación de las enfermedades profesionales, en los países industrializados con buenos sistemas de registros se estima (OMS Europa) la incidencia de estas es de 2,9/1000 trabajadores, alcanzando en algunas actividades de alto riesgo un 3,4/1000 (en la industria manufacturera) y hasta un 5/1000 (en la construcción). Como dato comparativo vemos que la incidencia de todos los cánceres es de 2,5/1000 y la de enfermedades coronarias es entre 6 y 9/1000 en los grupos etáreos de alto riesgo de la población general (23).

En los Estados Unidos se estima que 350.000 nuevos casos de enfermedades profesionales se diagnostican cada año, entre 50 y 70.000 son mortales (11).

Según Gennart y col. (en 17) más del 10% de los ingresos a un hospital general reconocen factores de origen ocupacional. Esta proporción se incrementa cuando el motivo de consulta se refiere a patologías respiratorias o musculoesqueléticas.

Todas las enfermedades profesionales son prevenibles y cada caso debiera ser considerado siguiendo a Rutstein (25) como "evento centinela ocupacional" ya que está expresando las consecuencias de condiciones de trabajo peligrosas para todo el colectivo de trabajadores de esa misma actividad.

• Enfermedades y lesiones relacionadas con el trabajo:

Un comité de expertos de la OMS recomendó que además de las enfermedades profesionales reconocidas se introdujera e término "enfermedad relacionada con el trabajo", para aquellas enfermedades en las cuales las condiciones y medio ambiente de trabajo influyen considerablemente.

Se constituye así un grupo muy amplio de enfermedades que si bien no reconocen como único agente causal al trabajo, pueden verse desencadenadas, agravadas o aceleradas por factores de riesgo presentes en el medio ambiente de trabajo.

Para ilustrar al lector citaremos algunos ejemplos:

Enfermedades infecciosas: tales como el paludismo o las parasitosis, que si bien se encuentran en el resto de la población no trabajadora, presentan alta incidencia entre trabajadores que carecen en sus lugares de trabajo (agricultura, minería, construcción, sector informal urbano, etc.) de las condiciones de saneamiento básico.

Enfermedades cardiovasculares: La hipertensión arterial y la enfermedad coronaria son dos ejemplos de enfermedades de alta incidencia en la población que pueden desencadenarse, agravarse o acelerar su evolución en condiciones de trabajo que expongan al individuo a situaciones de estrés térmico, sobrecarga física, turnos rotativos o estrés mental por sobrecarga psíquica de trabajo además de la exposición a sustancias químicas como monóxido de carbono, nitroglicerina etc.

Enfermedades músculo-esqueléticas: Los dolores de la región lumbar, de los hombros o de la nuca se ven con mucha más frecuencia entre trabajadores cuyas condiciones de trabajo les exigen una sobrecarga mayor a dichos segmentos corporales ej.: estibadores, choferes, enfermeros, y toda otra actividad que implique trabajo manual pesado, posturas incómodas o estáticas por períodos de tiempo prolongado inclinaciones o torsiones frecuentes y el deficiente diseño ergonómico de los lugares de trabajo.

La exposición a vibraciones (ej.: conductores de máquinas viales, etc.) se vincula entre otras cosas con la aparición de artrosis.

Enfermedades psicosomáticas : Las inadecuadas condiciones y medio ambiente de trabajo se relacionan en forma directa, aunque no monocausal, con la aparición de enfermedades como el consumo y dependencia de alcohol, tabaco o drogas de abuso y afectan a trabajadores expuestos a situaciones de alto estrés ya sea por sobrecarga física o psíquica, migración, ansiedad o temor.

El trabajo en turnos rotativos se vincula a la presencia de úlceras, perturbaciones del sueño, apetito y trastornos gastrointestinales.

Envejecimiento precoz, alteraciones de la reproducción y cáncer: Son otros de los problemas de salud que sabemos se desencadenan, aceleran o agravan por las condiciones de trabajo.

El simple análisis de estos ejemplos demuestra la dimensión de la problemática de la salud relacionada con el trabajo.

La cuantificación del impacto de estas enfermedades relacionadas con el trabajo en la salud de la población excede el objetivo de este capítulo ya que deberíamos citar aquí la incidencia que tiene cada una de las patologías mencionadas, si es que pudiéramos conocer certeramente cuantas de ellas encuentran en el trabajo un factor de aceleración, agravación o desencadenante de la presencia de las mismas.

Para concluir este apartado, debemos decir que en nuestro país, pese a la importancia que la salud de los trabajadores tiene para el desarrollo saludable de cualquier sociedad y al impacto que sobre la salud pública adquieren los aspectos negativos de la relación salud – trabajo, la elaboración y ejecución de programas preventivos a estos efectos es prácticamente inexistente, así como servicios públicos de salud laboral.

Riesgos para la salud de los trabajadores

En toda situación de trabajo existen variables, características de la misma, capaces de producir o contribuir a producir entre otros, daños a la salud de los trabajadores.

Para comprender la interacción de esas variables con el sujeto es necesario conocer el concepto de Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo.

Esta concepción, impulsada por la OIT(9) (Programa Internacional para el Mejoramiento de las Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo- PIACT), propone una visión integral de la situación vivida por el trabajador en situación de trabajo, que abarca por un lado la seguridad e higiene del trabajo y por otro las condiciones generales de trabajo.

A modo de definición podemos, siguiendo a Julio Neffa (16), definirlas como las constituídas por los factores sociotécnicos del proceso de producción implantado y por los factores de riesgo del medio ambiente de trabajo, o como dicen Vasilachis – Novik (en 24) como el conjunto de propiedades que caracterizan la situación de trabajo, influyen en la prestación del mismo y pueden afectar la salud del trabajador.

Desde esta concepción se estudian las siguientes variables:

• El tiempo de trabajo: Jornada de trabajo, horas extras, turnos rotativos, vacaciones y descansos.

• Las formas de remuneración: Salario mínimo, formas de fijación del salario, premios por producción, ausentismo o insalubridad, remuneración por tiempo, etc.

• Organización y contenido del trabajo: Monotonía, altos ritmos de producción, parcelamiento, etc.

• Higiene y seguridad en el trabajo y ergonomía: riesgos físicos, químicos, mecánicos, biológicos, ergonómicos, etc.

• Servicios de bienestar y sociales: Servicios de alimentación, de transporte, de salud, etc.

• El sistema de relaciones laborales: Participación, régimen de premios y castigos, desarrollo de carrera laboral, capacitación.

• Factores del trabajador y su entorno: Edad, sexo, estado de salud, calificación, expectativas personales, necesidades, antecedentes culturales, etc.

• Contexto económico político y social:

• Situación práctica y jurídica del trabajador como empleado

• Condiciones de vida

Al decir de la propia OIT, esta concepción global no reemplaza las técnicas y disciplinas particulares que abordan acciones limitadas sobre aspectos específicos. Se trata de una actitud mental, un método de trabajo que permita comprender el problema de manera abarcativa.

Los riesgos ocupacionales del medio ambiente de trabajo y las condiciones de trabajo pueden analizarse y evaluarse objetivamente.

En salud laboral definimos riesgo como la probabilidad estadística de ocurrencia de un daño y factor de riesgo como aquel atributo o exposición que aumenta la probabilidad de ocurrencia de un daño a la salud.

Un aspecto de interés resulta la velocidad de acción de un factor de riesgo sobre la salud del trabajador expuesto a él. Mientras que en algunas ocasiones estos actúan muy lentamente produciendo enfermedades a largo plazo (tal el caso de la exposición a sustancias químicas potencialmente cancerígenas como el benceno, el cloruro de vinilo o las radiaciones o de la organización y contenido del trabajo en la salud mental), en otras su acción es inmediata como se puede observar en los accidentes de trabajo (ejemplo: caídas por andamios defectuosos, choque eléctrico por inadecuada instalación o aislación, etc.). No siempre esta cronología se cumple: por caso citamos un pinchazo accidental con una aguja contaminada con sangre infectada por el virus de la Hepatitis B en el que el efecto se pone de manifiesto una vez transcurrido el tiempo necesario para el desarrollo de la enfermedad.

Veamos a continuación una clasificación de riesgos para la salud de los trabajadores que como toda clasificación puede ser perfectible, pero que consideramos puede contribuir al proceso de identificación y control de los mismos:

• 1. Condiciones de Seguridad: se agrupan aquí todos los factores ligados las instalaciones, las máquinas y herramientas y a las características estructurales constructivas de edificios y locales.

Ejemplos de ellos son los riesgos de incendio, eléctrico, protección de maquinas y herramientas, pisos, escaleras, aberturas. etc.

• 2. Riesgos ambientales: denominados también contaminantes y que de acuerdo a su naturaleza pueden ser:

• a.) Químicos: gases, vapores, polvos, nieblas, humos, fibras

• b.) Físicos: ruido, frío, calor, presión, radiaciones ionizantes

• c.) Biológicos: Virus, bacterias, hongos, etc.

• 3. Carga de trabajo: determinados por los requerimientos físicos o psíquicos que el trabajo exige a quien lo efectúa. Pueden clasificarse en :

• a.) Carga física: que a su vez puede ser estática (posturas forzadas sostenidas en el tiempo ej.: permanecer sentado, agachado o en posiciones incómodas) o dinámica (carga y descarga, caminar, ascenso y descenso de escaleras).

• b.) Carga mental: definida como el conjunto de elementos perceptivos, cognitivos y afectivos involucrados en el desarrollo de una actividad.