Salud laboral (página 2)

• 4. Riesgos Psicosociales: se incluyen aquí aspectos globales de la organización y contenido del trabajo. Entre ellos destacamos: tiempo de trabajo (jornadas y horarios), ritmos de trabajo, nivel de automatización, comunicación, estilos de conducción o gestión de la fuerza de trabajo, etc.

La importancia del enfoque de riesgos y factores de riesgos radica en el correlato preventivo que de ello resulta.

Para ello es necesario efectuar una evaluación de riesgos que implica el reconocimiento de su existencia en el medio ambiente de trabajo, su ubicación y distribución, la identificación de su peligrosidad, la evaluación de sus efectos sobre la salud y la valoración de la exposición.

Respecto de las condiciones de exposición a riesgos, sabemos que la presencia de un factor (agente) de riesgo requiere que se cumplan condiciones de exposición al mismo suficientes para determinar la aparición de alteraciones del estado de salud. Entre esas condiciones encontramos la concentración del agente en el medio ambiente de trabajo y el tiempo de exposición.

Pero es bien sabido que no todos los individuos sufren consecuencias de igual modo frente a una determinada exposición. Existen cuestiones referidas a la variabilidad biológica propia de los seres humanos que hacen que lo que para unos resulte relativamente inocuo para otros sea altamente nocivo. Existen numerosos ejemplos en salud laboral tales como las sustancias químicas, el ruido, las radiaciones, etc., que actuando de igual manera para un colectivo de trabajadores, afecta de manera particular a algunos y no a otros.

Cuando se identifica un factor de riesgo debe intentar eliminarse (reemplazando materiales, modificando procesos, etc.). Si ello no fuera posible, se deberá intentar evitar la exposición de las personas ya sea quitando la operación humana de los procesos riesgosos (automatización) o bloqueando la fuente productora del riesgo (ej.: aislando) .

Si nada de ello fuera posible se procederá al uso de elementos de protección personal que limiten la exposición del trabajador a ese agente (ej. Guantes, protección auditiva, antiparras, barbijos, etc.) .

Como puede advertirse la identificación, cuantificación y control de los riesgos para la salud de los trabajadores es una tarea compleja que requiere del aporte de todas las disciplinas que integran el equipo de salud ocupacional (médicos del trabajo, especialistas en higiene y seguridad, sociólogos, antropólogos, ergónomos, psicólogos, especialistas en derecho, epidemiólogos, enfermeros y economistas) actuando en forma mancomunada.

La metodología de construir mapas de riesgos con la participación de los propios trabajadores puede resultar muy eficaz como instrumento para el conocimiento y control.

La epidemiología resulta aquí el instrumento por excelencia para el logro de los objetivos.

Instrumentos para la acción en salud laboral

Como venimos expresando, el abordaje de los problemas de la salud de los trabajadores requiere de un aporte multidisciplinario. En este apartado nos dedicaremos a presentar los instrumentos que universalmente son considerados básicos para un adecuado tratamiento de esa problemática, fundamentalmente, aquellos con los que la medicina del trabajo hace su aporte en este campo.

• La historia clínica ocupacional:

Tal vez el instrumento básico para el diagnóstico de las alteraciones del estado de salud .

Su utilización no solo forma parte del campo de acción del especialista en Medicina del Trabajo, sino que su aplicación debería incluirse en toda historia clínica de cualquier especialidad ya que, tal como fuera expresado más arriba, las enfermedades profesionales o relacionadas con el trabajo encuentran aquí el método más idóneo para su diagnóstico.

Existen diversos modelos de historia clínica ocupacional, en este capitulo se muestra a manera de ejemplo ilustrativo un resumen de la historia clínica utilizada en un servicio publico de medicina del trabajo (Htal. P. Piñero Ciudad de Buenos Aires. Ver figura 1).

El modelo a utilizar deberá adaptarse a las necesidades del servicio y debe contemplar siempre los aspectos referidos al trabajador y a su medio ambiente de trabajo.

La anamnesis deviene en el aspecto más importante de la historia clínica ocupacional

Deberá registrarse, además de los consabidos datos personales, acerca de la calificación profesional y puesto de trabajo que ocupa el trabajador actualmente.

Una capacitación adecuada disminuye el riesgo de enfermar por las condiciones de trabajo, no sólo porque el trabajo conlleve mejores CyMAT sino porque el conocimiento de los riesgos por parte del trabajador además de un derecho es un instrumento para prevenir potenciales daños. Una calificación que supera los requerimientos del puesto de trabajo resulta en una carga psíquica adicional en tanto el trabajador siente frustradas sus expectativas ( Ej.: arquitecto taxista).

Resulta de gran valor solicitar que el trabajador describa su ambiente de trabajo ya que esto permitirá además de identificar riesgos, conocer la percepción y conocimiento que de ellos tiene el propio trabajador.

Indagar y registrar la antigüedad que tiene el trabajador en el puesto de trabajo y en la empresa / organización es también un dato relevante ya que permitirá conocer el tiempo durante el cual incidieron los factores de riesgo presentes en el medio ambiente de trabajo.

La investigación acerca de la duración de la jornada, turnos de trabajo y régimen de pausas (si es posible, diaria, mensual y anual) posibilitará el conocimiento de los tiempos de trabajo y descanso, permitiendo inferir la conservación o no de los ritmos fisiológicos, la presencia de fatiga y el tiempo de exposición a riesgos. El registro de actividades complementarias tanto laborales (segundo empleo, changas, labores domésticas), como recreativas (deportes, pasatiempos) es de utilidad para detectar otras posibles exposiciones y sumar esa actividad a los tiempos de trabajo.

Registrar el empleador actual (en el caso de servicios externos) permite un registro con criterio epidemiológico y obliga al médico actuante a la tarea no siempre posible de conocer los riesgos presentes en esa empresa. Igual criterio es aplicable para el registro de las ocupaciones anteriores en el que se recomienda seguir un orden cronológico indagando acerca de los riesgos conocidos que pueden ser acumulativos con los actuales (igual tarea en distintas empresas) o cuyos efectos expresarse tardíamente (cancerígenos).

Antes de indagar respecto de las condiciones de exposición profesional actual sugerimos incluir los datos comunes a cualquier anamnesis: motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes de enfermedad / accidente actual, antecedentes heredofamiliares, hábitos, antecedentes económicos sociales y antecedentes ambientales no laborales.

Se llega de este modo al registro de las exposiciones profesionales especificas del trabajo actual. Muchas de ellas deberían ser conocidas por el servicio de salud interno, otras son aportadas por el trabajador quien siempre tiene un conocimiento exquisito, aunque no siempre científico y completo, en cuanto a riesgos de su trabajo.

Se investigarán, por medio de la anamnesis, entonces, contaminantes ambientales presentes en el medio ambiente de trabajo (ruido, polvos, humos, iluminación, temperatura, etc.). Es imprescindible solicitarle al trabajador una descripción detallada de su trabajo ya que de ese relato se obtienen importantes datos referidos a factores de riesgo y si es posible analizar, in situ, por parte del especialista la tarea ejercida (no siempre igual a la prescrita).

Muchas veces los trabajadores conocen los riesgos a los que están expuestos y por tanto su registro es de gran utilidad. Lo mismo sucede con la utilización de elementos de protección personal, aunque en este caso conviene averiguar si ha recibido instrucciones acerca del uso y mantenimiento correcto del mismo, (debe considerarse al respecto que los elementos de protección personal en muchos casos implican una carga adicional cuando no un fastidio para el trabajo aunque su utilización puede reducir significativamente el impacto de algunos riesgos).

Investigar si el trabajador ha debido ausentarse o cambiar de trabajo por razones de salud permitirá conocer sobre incidencias del trabajo en su estado de salud o susceptibilidades predisponentes. Es muy interesante conocer si existen compañeros de trabajo con enfermedades o síntomas similares ya que eso habla de la epidemiología en el lugar de trabajo.

Fumar o comer en el puesto de trabajo puede aumentar la absorción tóxicos, indagar ese aspecto es también importante, así como la presencia de comedor, tipo de comida y pausa para comida.

La investigación respecto de si trabaja con sustancias que le provocan alteraciones dérmicas, respiratorias o cardiovasculares es otro dato importante, al igual que pedirle al trabajador que enumere las sustancias químicas con las que trabaja.

En este aspecto debemos decir que se dan situaciones muy graves ya que es muy alto el número de productos químicos utilizados cuyas características de composición química y de riesgos para la salud son absolutamente desconocidas para el trabajador y muchas incluso para los propios especialistas.

Es asimismo interesante determinar si los signos o síntomas presentan mejoría cuando el trabajador se aleja de sus tareas (fines de semana, vacaciones). Conocer los medios de ventilación presentes en el medio ambiente de trabajo puede dar una noción de la concentración de sustancias.

Algunos de los contaminantes pueden ser incluso transportados por el trabajador en su ropa de trabajo y por tanto sus efectos manifestados por el grupo familiar (ej.: fibras de asbestos o microbios en la ropa de trabajo de los trabajadores del equipo de salud), de tal manera que conocer si existe vestuario en el lugar de trabajo o dónde lavan sus ropas resulta de valor diagnóstico.

El conocimiento de la presencia de animales sueltos en el lugar de trabajo puede ser indicativo de otros riesgos.

Por fin, conocer en que trabajan sus convivientes posibilita confirmar o descartar otras posibles vías de exposición.

La historia clínica debe completarse con un examen físico dirigido a la búsqueda de signos característicos, basados en los datos recogidos durante la anamnesis.

Este procedimiento artesanal, facilita en gran medida el diagnóstico de enfermedades profesionales o relacionadas con el trabajo. Es además el único método aceptable para determinar la presencia de factores de riesgo propios de la persona para una determinada actividad.

Su registro debe asegurar la confidencialidad de los datos recogidos y la consulta y comparaciones en los sucesivos exámenes permitirá evaluar el impacto de las condiciones de trabajo en la salud de los trabajadores en etapas precoces .

• Vigilancia del medio ambiente de trabajo:

Tiene por objeto la identificación y evaluación de los factores del medio ambiente de trabajo que junto con las condiciones de higiene y organización puedan afectar la salud de los trabajadores.

Comprende además la evaluación de los medios de protección, colectiva o individual así como la evaluación de la exposición de los trabajadores a los agentes nocivos.

La metodología empleada consiste en la medición de la concentración de los contaminantes del ambiente de trabajo con el objetivo de valorar la exposición del trabajador a ellos de manera cuali – cuantitativa.

Vale decir permite determinar la presencia y la cantidad de un agente determinado (físico, químico o biológico).

Este método es de gran valor para establecer ambientes de trabajo sanos y seguros.

Por su intermedio y junto con la epidemiología pueden determinarse los efectos que determinadas concentraciones de contaminantes ejercen sobre la salud de las poblaciones expuestas. Es decir con el monitoreo ambiental se conoce la presencia y cantidad de un determinado contaminante en un momento o período dado, la epidemiología determina a partir de la correlación entre exposición y efectos sobre la salud (estudios de cohorte y casos – controles) el nivel de peligrosidad de un contaminante.

Desde un punto de vista científico debiera decirse que identificado un contaminante que implica un riesgo no debiera existir exposición alguna al mismo.

La práctica indica que ese concepto no siempre puede aplicarse y entonces se intentan conocer los niveles de exposición seguros. Es claro que estos niveles varían de un contaminante a otro ya que sus efectos son diferentes con distintas concentraciones.

Estos niveles de exposición seguros suponen concentraciones tan bajas como para no causar efectos en la mayoría de los expuestos. Pero se debe considerar aquí que tal límite no es absoluto ya que, como fue dicho al hablar de riesgos, existen individuos vulnerables aún a concentraciones muy bajas.

Desde el punto de vista práctico y jurídico (ver más adelante Ley 19587 dtos. 351 y 444) se establecen las concentraciones máximas permisibles (CMP. en inglés TLV theresolves limits values) que quedan definidas como aquella concentración media ponderada en el tiempo, para una jornada normal (8hs diarias, 40 semanales), a la cual la mayoría de los trabajadores puede estar expuesta repetidamente, día tras día sin sufrir efectos adversos.

La misión fundamental entonces de la vigilancia del ambiente de trabajo es, mediante la medición frecuente de los contaminantes presentes en el ambiente de trabajo, lograr la menor presencia posible de factores de riesgo propios del medio ambiente de trabajo.

Si bien esta tarea recae mayoritariamente sobre los especialistas en higiene ambiental, como en todas las acciones de salud laboral, es en el trabajo interdisciplinario donde se logran los mayores éxitos.

Los conceptos modernos de vigilancia del medio ambiente de trabajo incluyen además de la tradicional medición de contaminantes y sus efectos sobre la salud , el uso de las tasas de frecuencia y gravedad de accidentes como indicador de condiciones de trabajo y con el aporte de las Ciencias Sociales, a partir de encuestas sobre motivación y satisfacción laboral, se obtienen interesantes datos y estrategias de intervención acerca de las CyMAT(23).

• Vigilancia de la salud de los trabajadores:

Tiene por objetivo identificar las alteraciones en la salud en fase precoz y reversible, reduciendo la morbimortalidad de las enfermedades relacionadas con el trabajo.

Corrientemente se utilizan con ese fin los exámenes de salud y el monitoreo biológico.

Los exámenes de salud se indican:

• 1. Previo al ingreso de un trabajador a una actividad determinada (examen preocupacional). Tiene por objeto conocer el estado de salud previo a las exposiciones y determinar situaciones de vulnerabilidad individual (edad, genero, embarazo, lactancia, habito tabáquico, estado nutricional, desórdenes genéticos ó inmunológicos) que podrían hacer que esas exposiciones impactaran de manera más importante en él que en el resto del colectivo expuesto.

Nunca un examen preocupacional debe ser un factor de discriminación sino un instrumento al servicio de la prevención.

• 2. Exámenes periódicos: Tienen como objetivo detectar alteraciones del estado de salud, en fase preclínica o al menos en fase precoz y reversible, inducidas por agentes de riesgo presentes en el medio ambiente de trabajo.

La periodicidad con la cual un trabajador deberá ser sometido a un examen periódico estará determinada por el tipo y la intensidad de la exposición. Nuestra legislación (ver más adelante) fija esos períodos e incluso el tipo de examen indicado para cada caso.

Los métodos utilizados para estos exámenes deben asegurar la confidencialidad de los resultados y poseer la sensibilidad y especificidad necesarias para un correcto diagnóstico.

Los hallazgos patológicos deberán servir para modificar condiciones de exposición ya sea eliminando o controlando el riesgo o alejando al trabajador de la fuente.

• 3.  Con igual fin se realizan exámenes de salud de adaptación (a una tarea recientemente asignada), previos a una transferencia de actividad, posteriores a una ausencia prolongada, y previos al cese de la relación laboral (de egreso).

El monitoreo biológico puede definirse como la valoración cuali-cuantitativa de la exposición, la cual se efectúa midiendo un agente tóxico y/o sus metabolitos sobre material representativo del organismo expuesto como sangre, orina, aire espirado, etc.

Las variables que se miden son conocidas como indicadores biológicos. Estos indicadores biológicos de exposición pueden indicar dosis internas, exposición o acumulación.

El monitoreo biológico nos informa de la absorción de un tóxico por todas las vías (respiratoria, digestiva, dérmica, etc.) y puede identificar y valorar efectos, lamentablemente la cantidad de indicadores es escasa en relación a la cantidad de agentes existentes o muchas veces carecen de suficiente especificidad. No obstante su utilización representa un gran avance en el camino de la prevención.

• Los Servicios de Salud en el trabajo :

Según el convenio 161 de OIT, los servicios de salud en el trabajo son aquellos

"…investidos de funciones esencialmente preventivas y encargados de asesorar al empleador, a los trabajadores y a sus representantes en la empresa acerca de:

• 1. Los requisitos necesarios para establecer y conservar un medio ambiente de trabajo seguro y sano que favorezca una salud física y mental óptima en relación con el trabajo,

• 2. La adaptación del trabajo a las capacidades de los trabajadores, habida cuenta de su estado de salud física y mental,…."

Las funciones a que hace referencia el convenio 161 están detalladas además en la recomendación 171 de OIT y pueden sintetizarse de la siguiente forma:

• a) Vigilancia del medio ambiente de trabajo

• b) Vigilancia de la salud de los trabajadores

• c) Información, educación, formación y asesoramiento sobre cuestiones de salud, seguridad e higiene relacionadas con el trabajo tanto a los trabajadores como a los empleadores. Todo trabajador debe ser informado acerca de los riesgos para la salud que entraña su trabajo así como de los resultados de los exámenes de salud a que haya sido sometido.

• d) Primeros auxilios, tratamientos y programas de salud. Ello implica proporcionar primeros auxilios y atención de urgencia a los trabajadores víctimas de accidentes o enfermedades adquiridas en el trabajo, proceder a inmunizaciones frente a riesgos biológicos, participar en campañas de protección de la salud u colaborar en los programas de salud pública.

• e) Analizar los resultados de la vigilancia del medio ambiente y de la salud de los trabajadores a fin de evaluar las posibles relaciones entre exposición y perjuicios para la salud, y proponer medidas tendientes a mejorar las CyMAT.

• f) Elaborar planes e informes sobre las condiciones de salud en la empresa.

• g) Contribuir a la investigación epidemiológica

• h) Participar con otros servicios en el cuidado y la protección de medio ambiente.

Estos servicios deben ubicarse en lo posible en el lugar de trabajo o en las proximidades de este. Pueden estar organizados como servicios para una sola empresa o como servicios comunes a varias.

De acuerdo con las condiciones y prácticas de cada región pueden ser organizados por empresas, poderes públicos o instituciones de la seguridad social.

Los servicios de salud en el trabajo deben estar formados por equipos multidisciplinarios y disponer de personal técnico en numero suficiente con formación especializada en medicina del trabajo, higiene del trabajo, ergonomía, enfermería del trabajo y otras conexas y actuar mancomunadamente con los servicios de seguridad, con el departamento de personal con los representantes de los trabajadores y si lo hubiere con el comité de seguridad e higiene.

Es fundamental la independencia profesional del personal que presta servicios en materia de salud en el trabajo, única garantía de que su función no encuentre sesgos determinados por las distintas relaciones de dependencia. Este hecho es además destacado como punto fundamental en el Código Internacional de Ética para los profesionales en salud ocupacional promulgado en 1992 por la Comisión Internacional en Salud Ocupacional (ICOH) junto con la confidencialidad de los datos obtenidos de los trabajadores en el ejercicio de las tareas encomendadas.

Salud ocupacional y atención primaria de la salud

Si bien, como ha sido escrito, muchas y diversas son las herramientas con que cuenta la salud ocupacional para el logro de sus objetivos, es bien conocido que la cobertura de la demanda especifica en este tema dista mucho de ser la ideal.

En América latina en general y en Argentina en particular se estima que solamente el 10 % de la población económicamente activa accede a servicios especializados en salud ocupacional (21).

Es por esa razón que se hace indispensable el abordaje del problema de las enfermedades profesionales o relacionadas con el trabajo mediante estrategias que permitan una mejor cobertura.

Las estrategias de atención primaria de la salud deben incluir el concepto de salud ocupacional y al menos conocer sus instrumentos básicos, es decir historia ocupacional, vigilancia del medio ambiente de trabajo y de la salud de los trabajadores.

Para simplificar esta tarea al equipo de salud no especializado Rutstein y col. (25) han desarrollado el concepto de Evento Centinela Ocupacional, que es definido como aquel caso de enfermedad, invalidez o muerte anticipada, relacionada con la actividad laboral y que pudiera ser evitada con adecuadas y practicables medidas de prevención.

Con este objetivo elaboró una lista de enfermedades algunas necesariamente ocupacionales (como las neumoconiosis) y otras que pueden no ser de origen ocupacional (ej. Leucemias, Neuropatías, etc.).

El reconocimiento de un caso de evento centinela debe llevar a la pregunta de que ha pasado e inducir a buscar remedio a la situación ya que de no modificarse podría dar origen a otros casos similares.

El reconocimiento de estas por el médico práctico puede resultar de gran impacto en la salud publica por lo que se recomienda forme parte de todo diagnóstico diferencial en cualquier caso de enfermedad, invalidez o muerte innecesaria.

A manera de ejemplo, se adjunta listado de eventos centinelas ocupacionales abreviado:

TABLA 1: Ejemplos de Enfermedades profesionales1

Agente causal

Arsénico y sus compuestos

Berilio y sus compuestos

Manganeso y sus compuestos

Mercurio y sus compuestos

Plomo y sus compuestos

Benceno

Aminas Aromáticas y sus derivados

Nitroglicerina

Cloruro de Vinilo

Formol

Ruido

Presión superior a la presión atmosférica estándar

Radiaciones ionizantes

Radiaciones Ultravioletas

Vibraciones

Ocupación (exposición)

Fabricación de pesticidas – preservante de maderas – Industria del cuero, vidrio etc.

Fabricación de productos que contienen Berilio etc.

Curtido de pieles – extracción de minerales – Fabricación de pilas o vidrio etc.

Fabricación de compuestos de mercurio, fulminantes, termómetros etc.

Extracción, preparación o empleo del plomo Ej. Pinturas, baterías etc.

Empleo del benceno como solvente, fabricación y uso de barnices, esmaltes, adhesivos etc.

Preparación de colorantes, productos farmacéuticos etc.

Fabricación de explosivos

Industria del PVC

Uso como desinfectante, fabricación de materias plásticas, seda artificial, etc.

Todo trabajo con exposición a más de 85 db de NSCE.

Cámaras submarinas hiperbáricas

Buzos, etc.

Todos los trabajos que exponen a radiaciones, ej. RX, Radioterapia centrales nucleares, etc.

Trabajos a la intemperie, soldadura de arco, laboratorios bacteriológicos, etc.

Uso de herramientas que vibran

Enfermedad

Polineuritis – Disqueratosis palmoplantar- Cáncer piel, bronquial, hígado

Beriliosis

Parkinsonismo, Síndrome. Psiquiátrico

Daño orgánico cerebral crónico Ataxia cerebelosa – Nefritis etc.

Neuropatías, Insuficiencia renal crónica, anemias, hipertensión (Saturnismo – cólico saturnino)

Aplasia medular, Leucemias, mielodisplasias, etc.

Tumores de vejiga, Asma Metahemoglobinemia, etc.

Angor, Infarto de miocardio

Cáncer de Hígado, etc.

Dermatitis, Rinitis, Asma, Cáncer?

Hipoacusia perceptiva

Daño neurológico por acc. por descompresión. Hipoacusia Etc.

Anemias, Leucemias, radiodermitis, cáncer de piel, óseo, broncopulmonar, etc.

Queratitis crónica. Cáncer de piel.

Artrosis. Fenómeno de Raynaud Sme angineurótico de la mano

Posiciones forzadas y gestos repetitivos

Sílice

Asbesto

Plaguicidas

Brucella

Virus Hepatitis A,B y C

Mycobacterium TBC

V.I.H.

Trabajos que requieren movimientos repetidos o sostenidos de las extremidades

Trabajos de minería y obras que implican perforación. Chorro de arena. Pulido de rocas, etc.

Inhalación de fibras de asbesto en minería, fabricación de fibrocemento, aislantes, cintas y pastillas de freno, etc.

Trabajos de síntesis, transporte, envasado y almacenamiento de pesticidas. Uso agrícola. Uso sanitario para desinfección, etc.

Trabajos pecuarios. Trabajos en laboratorios microbiológicos. Veterinarios. etc.

Trabajadores de salud, etc.

Trabajadores de Salud

Trabajadores de Salud

Hombro doloroso, epicondilitis, epitrocleitis, Sme túnel carpiano tendinitis y tenosinovitis, etc.

Silicosis

Asbestosis. Cáncer bronco- pulmonar, Mesoteliomas.

Intoxicación aguda. Intoxicación crónica.

Brucelosis

Hepatitis. Cirrosis

Tuberculosis

SIDA

Bibliografía

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• 28. Superintendencia de Riesgos de Trabajo. MTSS. Rep. Argentina. Informe Anual 1996 / 1997

SALUD LABORAL

AUTOR: DR. HÉCTOR A. NIETO

Enviado por:

Ing.+Lic. Yunior Andrés Castillo S.

"NO A LA CULTURA DEL SECRETO, SI A LA LIBERTAD DE INFORMACION"®

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Santiago de los Caballeros,

República Dominicana,

2015.

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